Der schwierige Patient: Phänomen oder Konstrukt?

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INHALTSVERZEICHNIS

1.  ZUSAMMENFASSUNG  1

2.  EINFÜHRUNG  2

2.1.  Prospekt  2

2.2.  Motivation  3

2.3.  Ziel und Absicht  4

2.4.  Forschungsfragen  4

3.  PHILOSOPHISCHER HINTERGRUND  5

3.1.  Einführung  5

3.2.  Radikaler Konstruktivismus  6

3.3.  Radikaler Konstruktivismus und Psychiatrie  7

3.4.  Radikaler Konstruktivismus in der Forschung  9

4.  METHODOLOGIE  12

4.1.  Phänomenologie  12

4.2.  Qualitativ - induktiver Ansatz  14

4.3.  Ethische Kriterien  16

5.  DATENERHEBUNG  18

5.1.  Auswahl der Probanden  18

5.2.  Charakteristik der Probanden  18

5.3.  Setting und Ablauf der Interviews  19

5.4.  Methodik der Interviews  19

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6.  DATENANALYSE  22

6.1.  Transkription der Interviews  22

6.2.  Inhaltsanalyse  22

6.3.  Kategorienbildungsprozeß  24

7.  ERGEBNISSE DER FORSCHUNG  28

7.1.  Überblick der gebildeten Kategorien  28

7.2.  Beschreibende Kategorien mit Interviewbeispielen  29

8.  DISKUSSION UND INTERPRETATION DER ERGEBNISSE  39

8.1.  Diskussion der einzelnen Kategorien  41

8.2.  Wechselwirkungen der gebildeten Kategorien  63

8.3.  Illustration der Interpretation und Diskussion durch graphische Modelle  76

9.  SCHLUßFOLGERUNG  82

9.1.  Zusammenfassung der Befunde  82

9.2.  Kritik und Grenzen der Arbeit  84

9.3.  Empfehlungen  86

10.  PERSÖNLICHE SCHLUßBEMERKUNG  88

10.1.  Reflexion  88

10.2.  Danksagung  88

11.  LITERATURVERZEICHNIS  89

11.1.  Bibliographie  89

11.2.  Weiterführende Literatur  95

12.  TABELLE-N UND ABBILDUNGSVERZEICHNIS  97

13.  ANHANG  98

III

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1. Zusammenfassung

Die vorliegende Forschungsarbeit ist eine qualitative Studie, welche phänomenologisch Daten erhebt.

In einer psychiatrischen Klinik werden zehn diplomierte Pflegepersonen zum „schwierigen Patienten“ befragt. Die Absicht ist, Datenmaterial über die Pflegepersonen zu erheben. Die erhaltenen Aussagen werden dazu verwendet, aus der Sicht psychiatrischer Pflegepersonen den Begriff selbst, dessen Verwendung im Pflegealltag wie auch das Erleben vom „schwierigen Patienten“ zu erforschen. Die Erkenntnistheorie des „Radikalen Konstruktivismus“ ist durch den ganzen Forschungsprozeß bestimmend. Die Grundannahme der Theorie ist, daß Wahrnehmung von Phänomenen ein konstruktiver Prozeß des Wahrnehmenden ist, so daß keine Aussagen über eine „wirkliche Wirklichkeit“ möglich sind. Für die Psychiatrie bedeutet das, daß die Annahme, ein Patient habe eine „falsche“, eine pathologische Realität, nicht haltbar und rechtfertigbar ist.

Methodologisch wird die Phänomenologie angewandt. Die Forschung ist induktiv angelegt.

Aus den transkribierten Daten werden mit der Inhaltsanalyse neun Kategorien aus pflegerischer Perspektive gebildet. Dies sind: „Kommunikation“, „emotionale Involviertheit“, „zielorientiertes Arbeiten“, „fehlende Herausforderung“, „Konflikt“, „Beziehung“, „Behandlung“, „System“ und „Gewalt“. In der Interpretation und Diskussion der Kategorien werden im wesentlichen Kommunikations- und Interaktionstheorien, systemtheoretische Ansätze sowie der Radikale Konstruktivismus herangezogen. Die gebildeten Kategorien werden darauffolgend in ihren Wechselwirkungen dargestellt, anschließend illustrieren graphische Modelle die Aussagen. Die Komplexität von menschlicher Kommunikation, dem Arbeitsmittel von psychiatrischen Pflegepersonen, wird durch diese Verknüpfung mit den unterschiedlichen Aspekten des Wahrnehmungsprozesses durchleuchtet. Obwohl die Anzahl der interviewten Pflegepersonen aus den Ergebnissen keine verallgemeinbaren Aussagen erlaubt, zeigen die Resultate, daß der „schwierige Patient“ ein phänomenologisch faßbares, im Wahrnehmungsprozeß jedoch konstruiertes Gegenüber ist. Die abschließenden Empfehlungen richten sich an Pflegende, die ihren alltagsphilosophischen Ansatz hinterfragen möchten, die Verlangen auf eine neue Perspektive der Sicht des „schwierigen Patienten“ verspüren.

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2. Einführung

2.1. Prospekt

Die vorliegende Studie ist die Diplomarbeit zur Weiterbildung HöFa II, SBK ¹ , 1996 bis 1998.

Þ Den philosophischen Hintergrund der Forschung bildet die Erkenntnistheorie des Konstruktivismus“ ² . „Radikalen Diese Philosophie, welche die

Erkenntnisfähigkeit einer wirklichen Welt verneint, ist im gesamten Forschungsprozeß sehr bestimmend und richtungsweisend.

Þ Aufgrund dieser Haltung folgt, daß der heute professionelle Standpunkt gegenüber psychiatrischen Patienten, daß ihre Wirklichkeit falsch sei, nicht haltbar ist, da kein Mensch die reale Welt zu erfassen imstande ist.

Þ Die Studie ist eine induktive, qualitative Forschung.

Þ Die Phänomenologie hat keine philosophische Bedeutung für die Studie, sondern wird als qualitative Technik, im Sinne angewandter Phänomenologie verwendet.

Þ Die Untersuchung wurde in einer psychiatrischen Klinik ³ in der Schweiz durchgeführt. Diese hat 150 Betten und führt Aufnahme sowie Therapie aller psychiatrischen Krankheitsbilder durch.

Þ Das Interesse der Arbeit ist, zu erforschen, wo psychiatrisches Pflegepersonal die Schwierigkeit in der pflegerischen Arbeit mit dem Patienten hauptsächlich ansiedelt: beim Patienten und/oder im System und/oder bei sich selbst.

Þ Der Untersuchungsgegenstand ist also nicht der „schwierige Patient“.

¹ Höheren Fachschule Stufe II des Schweizer Berufsverbandes der Krankenschwestern und Krankenpfleger

² „Radikal“ wird auch im weiteren groß geschrieben, da dies die übliche Schreibform dieser philosophischen Haltung ist

³ Im weiteren Klinik X

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2.2. Motivation

„Das ist aber wirklich ein schwieriger Patient, den ihr da habt.“

„Es ist einer angemeldet, der soll ein besonders schwieriger Patient sein.“

Solche und ähnliche Äußerungen kennt man in der Psychiatrie aus dem Pflegealltag. Sowohl als Empfänger wie auch als Sender.

In der psychiatrischen Pflege, wie im gesamten Gesundheitsversorgungssystem, sind zwei Faktoren zunehmend bestimmend in der Arbeit:

1. Der Kostendruck, welcher personelle Aufstockungen verunmöglicht und Einsparungen in der Therapie verlangt.

2. Die erhöhten Anforderungen an die Rehabilitation durch die sich jährlich steigernden Aufnahmezahlen bei kürzerer Aufenthaltsdauer der Patienten.

Der Leistungsdruck auf die psychiatrisch Pflegenden steigert sich also laufend. Schweitzer und Schumacher ⁴ orten eine Verlagerung der chronifizierenden Verhaltensweisen aus der Psychiatrie in die Sozialpsychiatrie. Dies hat eine Verschiebung hin zur Behandlung von durchwegs akut Kranken in der Psychiatrie zur Folge, was die Praxiserfahrung des Autors bestätigt.

Im Psychiatriearbeitsalltag werden Schwierigkeiten in der direkten Arbeit mit dem Patienten oft personifiziert im Begriff „der schwierige Patient“. Unklar ist, ob mit diesem Alltagsbegriff wirklich der Patient als Person gemeint ist. Wird diese Bezeichnung generell dazu verwendet, Schwierigkeiten verbal auszudrücken, über die Schwierigkeiten zu kommunizieren?

Dem Autor ist wesentlich: Wird der psychisch Kranke von Pflegenden als Problemträger, als der „schwierige Patient“ erlebt und definiert? - oder wird er nicht vielmehr im oberflächlichen Sprachgebrauch als Problemträger bei Schwierigkeiten personifiziert?

⁴ J. Schweitzer; B. Schumacher; Die unendliche und endliche Psychiatrie, 1995

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2.3. Ziel und Absicht

Die Untersuchung beabsichtigt, mehr Klarheit über die Schwierigkeiten von psychiatrischem Pflegepersonal im Arbeitsalltag zu gewinnen.

Ursachen sollen benannt werden, welche für psychiatrisches Pflegepersonals typisch für das Erleben von Schwierigkeiten mit psychisch Kranken sind.

Die Forschung zielt auf folgendes:

Þ Schwierigkeiten in der Arbeit mit Patienten können durch das psychiatrische

Pflegepersonal besser reflektiert werden.

Þ Die sprachliche Verwendung des Begriffes „schwieriger Patient“ wird

hinterfragt.

Þ Ursachen werden erforscht und grundlegende Muster im Erleben des schwierigen

Patienten werden aus der Sicht des psychiatrischen Pflegepersonals beleuchtet. Þ Die Bedeutung des Begriffs „schwieriger Patient“ wird aus der Perspektive des

psychiatrischen Pflegepersonals erforscht.

Þ Definitionen des psychiatrischen Pflegepersonals zum Begriff „schwieriger

Patient“ werden erhoben.

2.4. Forschungsfragen

1. Wie definiert psychiatrisches Pflegepersonal den Begriff „schwieriger Patient“?

2. Welche Bedeutung hat der Begriff für psychiatrisches Pflegepersonal?

3. Wie erlebt psychiatrisches Pflegepersonal den „schwierigen Patienten“?

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3. Philosophischer Hintergrund

3.1. Einführung

Mit Konstruktivismus werden allgemein Richtungen bezeichnet, die den Begriff der Konstruktion in den Mittelpunkt ihrer beabsichtigten Leistungen stellen. Kunst, Mathematik, Wissenschaftstheorie und Philosophie benützen diesen Begriff, wenn sie Strömungen bezeichnen, welche sich mit Aufbau und Zusammenfügen beschäftigen.

Der Mathematiker und Philosoph B. Russell war bestrebt, die gesamte geistige und körperliche Wirklichkeit aus Sinnesdaten logisch zu konstruieren ⁵ . Noch 1946 schrieb er in seiner Philosophie des Abendlandes: Subjektiv glaubt jeder Philosoph sich mit der Erforschung von etwas zu befassen, das sich als „Wahrheit“ bezeichnen läßt. (... ) Kein Mensch würde sich mit Philosophie abgeben, wenn er ernstlich glaubte, die ganze Philosophie sei nichts anderes als der Ausdruck irrationaler Voreingenommenheit ⁶ . Der Konstruktivist Lorenzen ⁷ propagierte, daß (nur) die Sprache nicht der Wirklichkeit entspreche. Um 1950 war dies ein revolutionärer Ansatz.

Mit diesen klassischen, ja antiken Dogmen der Philosophie bricht der Radikale Konstruktivismus eben radikal. Denn er negiert die Möglichkeit, eine Wirklichkeit außerhalb von sich selbst zu erfassen. Es gibt für den Menschen keine Erfahrung der realen Welt.

Für die vorliegende Arbeit ist folgende Konsequenz dieser Prämisse relevant: Wenn ich keine Wirklichkeit außerhalb von mir erkennen kann, ist es mir auch unmöglich, anderen Menschen eine falsche Wirklichkeit zu unterstellen. Oder, im Kontext der Psychiatrie und der psychiatrischen Pflege ausgedrückt: Einem Patienten eine falsche Auffassung der Realität zu diagnostizieren, ist in sich falsch und ausgeschlossen.

⁵ Hügli, A. & Lübcke, P.; Philosophielexikon, Diskettenversion

⁶ Russel, B.; Philosophie des Abendlandes; Seite 794

⁷ Hügli, A. & Lübcke, P.; Philosophielexikon, Diskettenversion

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3.2. Radikaler Konstruktivismus

Der Radikale Konstruktivismus ist teilweise mit der Philosophie der Solipsisten ⁸ vergleichbar. Diese vertreten die Auffassung, daß alleine ich und meine Bewußtseinszustände existieren, oder daß ich und meine Bewußtseinszustände die einzigen Größen sind, die wirklich erkannt werden können ⁹ . Die Erkenntnis der Wirklichkeit wird auf Sinneseindrücke oder Bewußtseinsinhalte reduziert, die nur die einzelne Person haben kann.

Die Hauptfrage, die der Radikale Konstruktivismus stellt und zu beantworten versucht, wurde schon 1710 von Giambattista Vico vorbereitet:

Ebenso wie die Wahrheit Gottes das ist, was Gott erkennt, (...) ist die menschliche Wahrheit das, was der Mensch erkennt, indem er es handelnd aufbaut und durch sein Handeln formt. Darum ist Wissenschaft Kenntnis der Entstehung, der Art und Weise, wie die Dinge hergestellt wurden. 10

Vico formulierte damit den erkenntnistheoretischen Grundsatz, daß der Mensch nur das erkennt, was er selbst geschaffen hat. 11

Die Bezeichnung Radikaler Konstruktivismus ist erst in jüngerer Zeit entstanden. Sie bezieht sich nicht auf die konstruktive Methode zur Erklärung der Welt sondern erfolgt durch Beobachtung 12 . Wir erfinden die Welt, so wie sie ist. Die Wirklichkeit wird als unsere Konstruktion definiert: Wir erzeugen buchstäblich die Welt, in der wir leben, indem wir sie leben, ¹³ schreibt Maturana, und von Foerster hält fest: Die Umwelt, so wie wir sie wahrnehmen, ist unsere Erfindung. 14

Riedl vertritt, daß jedes System - organisch, psychisch oder sozial - seine Umwelt ausschließlich daran „erkennt“, daß es Konstruktionen für sich entwirft, die in die systemimmanenten Strukturen eingepaßt werden. Nur so ist erkennen möglich und es gibt keine erkennbare Realität außerhalb der Konstruktion des erkennenden Systems. 15

⁸ Von lat. solus ipse, ich allein

⁹ Russel, B.; Philosophie des Abendlandes; Seiten 666, 714, 727

¹⁰ Glaserfeld, H.; Wirkung und Ursache; Seite 26 in Watzlawick (Hrsg.); Die erfundene Wirklichkeit

¹¹ Glaserfeld, H.; Wirkung und Ursache; Seite 26; in Watzlawick (Hrsg.); Die erfundene Wirklichkeit

¹² Jensen J.; Im Kerngehäuse; Seite 60; in Rusch, G. & Schmidt, S (Hrsg.); Konstruktivismus und Sozialtheorie

¹³ Maturana, H; Was ist Erkennen; Seite 87

¹⁴ Foerster v., H; Konstruieren einer Wirklichkeit; Seite 40; in Watzlawick (Hrsg.): Die erfundene Wirklichkeit

¹⁵ Riedl, R; Die Folgen des Ursachendenkens; Seite 72; in Watzlawick (Hrsg.): Die erfundene Wirklichkeit

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In der Neurobiologie wird diese Meinung dadurch untermauert, daß Sinneszellen nur die Intensität codieren, aber nicht die Natur der Erregungsursache. 16 Die Neurobiologen Maturana und Varela ¹⁷ kreierten den Begriff der Autopoiese: Dies ist ein System, das zirkulär die Komponenten produziert, aus denen es besteht, das sich also über die Herstellung seiner Bestandteile selbst herstellt und erhält. ¹⁸ Lebende Systeme werden von Hejl als selbsterhaltende Verknüpfungen selbstorganisierender oder selbsterzeugender Prozesse ¹⁹ erklärt. Menschen werden demzufolge in der Art und Weise, wie sie den Nutzen einer Einstellung oder eines Verhaltens wahrnehmen oder bewerten, von Bildern und Vorstellungen über die Welt - eben ihren Konstrukten - geleitet, die ihr Handeln bestimmen.

3.3. Radikaler Konstruktivismus und Psychiatrie

Die Begriffe, mit denen wir die Welt beobachten, ordnen und beschreiben, sind Konstrukte; also sind auch Klassifikationssysteme wie Gesundheit, Krankheit und Pflege konstruiert. Sie sind Erklärungsgrundsätze, die wir konstruiert oder als Überlieferung übernommen haben.

So hat auch die Psychiatrie entsprechend den von ihr angenommenen Notwendigkeiten Schizophrenie, Depression, Manie usw. geschaffen.

Keine Klassifikation ist besser oder schlechter als eine andere, höchstens für eine Sache geeignet oder nicht.

Laut Watzlawick ²⁰ ist die Psychiatrie innerhalb des Gesundheitssystems dahingehend jedoch einzigartig, daß sie den Patienten die Realität ihrer Wirklichkeit abspricht.

Von Foerster drückt dies provokativ und bildlich wie folgt aus:

Unter den Blinden kommt der Einäugige ins Irrenhaus, denn er sieht mehr als die anderen 21 .

Das heißt, die Werte werden anhand der Abweichung von der Norm bestimmt, ohne andere Grundlagen.

¹⁶ Foerster v., H.; Entdecken oder erfinden, wie läßt sich verstehen verstehen; Seite 59 in Gumin, H. & Schmidt, H. (Hrsg.); Einführung in den Konstruktivismus

¹⁷ Varela arbeitet mit Maturana in Chile zusammen

¹⁸ Roth, G.; Autopoiese und Kognition; Seite 258; in S. J. Schmidt (Hrsg.): Der Diskurs des Radikalen Konstruktivismus

¹⁹ Hejl P. M.; Konstruktion der sozialen Konstruktion; Seite 308; in S. J. Schmidt (Hrsg.): Der Diskurs des Radikalen Konstruktivismus

²⁰ Watzlawick, P.; Wie wirklich ist die Wirklichkeit

²¹ Foerster v., H.; Entdecken oder Erfinden; Seite 154; in Gumin, H. & Meier, H. (Hrsg.); Einführung in den Konstruktivismus

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D. Rosenhan veröffentlichte 1973 folgende Studie, welche Watzlawick beschreibt ²² : Er selbst und mehrere Mitarbeiter ließen sich mit dem Symptom, daß sie dumpfe Stimmen hörten und eine Behandlung wünschten, freiwillig in verschiedene nordamerikanischen Nervenkliniken aufnehmen.

Sofort nach der Aufnahme gaben sie an, nun keine Stimmen mehr zu hören und verhielten sich in einer Weise, die außerhalb der Klinik als normal gegolten hätte. Die Dauer ihrer „Behandlung“ schwankte von 7 bis 52 Tagen. Alle wurden mit der Diagnose Schizophrenie in Remmission entlassen. Watzlawick schließt daraus: Statt sich an den beobachtbaren Tatsachen zu orientieren, erschuf die Diagnose also eine Wirklichkeit (...), die dann ihrerseits alle klinischen Maßnahmen notwendig machte und rechtfertigte ²³ . Im Buch Die erfundene Wirklichkeit 24 folgert Watzlawick:

1. Die Diagnose erschafft den Zustand;

2. Der Zustand macht das Bestehen der Institution nötig, in denen er behandelt werden kann;

3. Das Milieu der Institution erzeugt eben jene Hilflosigkeit und Depersonalisation des Patienten, die rückbezüglich die Richtigkeit der Diagnose bestätigt. Das beschriebene Geschehen der Studie wird zu einer sich selbst erfüllenden Prophezeiung, die schließlich auch der Patient glaubt und nach der er sein Leben einrichtet. Die Erkenntnisse des Radikalen Konstruktivismus regen an, für die Pflege Grundlagen zu entwickeln, in denen sich psychisch Kranke besser erkennen und finden können. Die zunehmend - aus verschiedensten Gründen - favorisierte Entwicklung von Pflegediagnosen versucht hier, gegenüber der medizinischen Diagnostik, welche sich im naturwissenschaftlichen Ansatz allein auf objektivierbare Daten stützt, die Reaktionen auf Probleme klinisch zu beurteilen. ²⁵ Aus radikalkonstruktivistischer Sicht ist dies ein erster positiver Ansatz.

Die individuelle Erfahrungswelt der Patienten hat dadurch einen höheren Stellenwert als der „objektive“ Versuch, eine medizinischen Diagnose quantitativ zu verifizieren.

²² Watzlawick, P; Wirklichkeitsanpassung oder angepaßte Wirklichkeit; Seite 89 ff; in Gumin, H. & Meier, H. (Hrsg.) ; Einführung in den Konstruktivismus

²³ Watzlawick, P.; Wirklichkeitsanpassung oder angepaßte Wirklichkeit; Seite 89 ff, in Gumin, H. & Meier, H. (Hrsg.); Einführung in den Konstruktivismus

²⁴ Watzlawick, P. (Hrsg.); Die erfundene Wirklichkeit, Wirkung und Ursache, Seite 65

²⁵ Doenges, M. E. und Mooshause, M. F.; Pflegediagnosen und Maßnahmen; Seite 11: Eine Pflegediagnose ist die klinische Beurteilung der Reaktion von Einzelpersonen, Familien oder sozialen Gemeinschaften auf aktuelle oder potentielle Problem der Gesundheit oder im Lebensprozeß

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3.4. Radikaler Konstruktivismus in der Forschung

Der Neurobiologe Maturana weist in seiner Erkenntnistheorie darauf hin, daß Forschung lediglich Beschreibungen von Natur - nicht objektive Feststellungen - und Erklärungsvorschläge - nicht die Gesetze der Realität - erbringen kann. ²⁶ Ein Phänomen ist für Maturana das, was mir vorkommt ²⁷ ; im selben Buch auf Seite 31 schreibt er dazu: Man sieht nur, was man glaubt.

V. Foerster beschreibt den Erkenntnisprozeß folgendermaßen: (...) Kenntnis, Wissen, Verstehen erwächst nicht lediglich aus einem Registrieren von Beobachtung, ohne daß nicht gleichzeitig eine strukturierte Aktivität des Subjekts stattfindet. 28

Hejl zitiert Maturana zum wissenschaftlichen Prozeß folgendermaßen: Þ a) Beobachtung eines Phänomens, das als zu erklärendes Problem angesehen wird;

Þ b) Entwicklung einer Hypothese in Form eines deterministischen Systems, das ein Phänomen erzeugen kann, welches mit dem beobachteten Phänomen isomorph ist;

Þ c) Generierung eines Zustandes oder Prozesses, der entsprechend der vorgelegten Hypothese als vorhergesagtes Phänomen beobachtet werden soll; Þ d) Beobachtung des so vorhergesagten Phänomens; 29

Versteht man Beobachtung als konstruktiven Prozeß, so ist der wissenschaftliche Prozeß eine Form des Problemlösens.

Erklärungen von psychiatrischem Pflegepersonal, Zuordnungen von Bedeutung sowie Definitionen des „schwierigen Patienten“ sind aus der Perspektive des Radikalen Konstruktivismus Versuche, die Beobachtungen zu strukturieren. Sie sagen also viel über das Pflegepersonal, über ihre Art zu konstruieren aus, jedoch nichts über den Patienten.

Nach Maturana wollen wir die Erfahrung erklären 30 .

²⁶ Maturana H.; Was ist erkennen; Seite 16 und ²⁶ Maturana H.; Was ist erkennen, Seite 22

²⁸ von Foerster, H; Entdecken oder erfinden, wie läßt sich verstehen verstehen; Seite 69; in Gumin, H. & Meier, H. (Hrsg.); Einführung in den Konstruktivismus

²⁹ Hejl P. E.; Konstruktion der sozialen Konstruktion: Grundlinien einer konstruktivistischen Sozialtheorie; Seite 304 in Schmidt S. J. (Hrsg.): Der Diskurs des Radikalen Konstruktivismus

³⁰ Maturana, H; Was ist erkennen; Seite 63

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Der umseitige Problemlösungsprozeß tangiert in der vorliegenden Arbeit zwei Ebenen:

Erster Problemlösungsprozeß: Beobachtung von Pflegepersonal à schwieriger Patient:

1. Pflegende nehmen phänomenologisch Erscheinendes wahr auf Grundlage ihrer Erfahrung (anderes ist nicht wahrnehmbar)

2. Sie entwickeln, wiederum auf dieser Erfahrungsgrundlage, eine Hypothese, was ursächlich sein könnte; sie bemühen sich nach Maturana um einen erzeugenden Mechanismus 31

3. Anschließend deduzieren Pflegende Kohärenzen aus den angesprochenen Erfahrungen und leiten davon Prinzipien ab (Pflegediagnose, Verhalten bei ... usw.), welche ihre Reaktion bestimmen

4. Die vorhergesagten und erwarteten Phänomene werden von Pflegenden wahrgenommen

Zweiter Problemlösungsprozeß: Beobachtung Autor der Arbeit à Pflegepersonal

1. Die gemachten Erfahrungen des Autors bestimmen dessen

Kommunikationspotential, als Empfänger auch dessen Wahrnehmung; daraus resultiert eine nicht vermeidbare zielgerichtete Haltung in den Interviews

2. Eine Hypothesenbildung erfolgt: Jede Pflegeperson kennt die Bedeutung, die Definition und das Erleben des Phänomens „schwieriger Patient“ und kann darüber kommunizieren

3. Umgrenzen von Bereichen übereinstimmender Erfahrungen und ableiten von Prinzipien, à Bestätigung der Hypothese

4. Beobachtung des so Vorhergesagten; alles kreist um die Erfahrung des Beobachters! 32

Mit diesen zwei Konstrukten im Forschungsprozeß stellt sich die Frage, ob brauchbare Aussagen überhaupt wissenschaftlich erfaßbar sind?

Zur Bilanz des Prozesses schreibt Maturana: Sind die vier Bedingungen gleichzeitig erfüllt, so avancieren alle anerkannten Erzeugungsmechanismen, die bewußt entworfen wurden, um die betreffende Erfahrung im Rahmen der vier Kriterien kohärent zu begründen, zu „wissenschaftlichen Erklärungen“. 33

³¹ Maturana, H; Was ist erkennen; Seite 64

³² an selber Stelle

³³ ebenda

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Er vertritt also nicht, daß Wissenschaftlichkeit nicht möglich ist, sondern betont die Einschränkungen der vermeintlichen Objektivität.

Ronald Hitzler beschreibt den Forschungsprozeß in den Sozialwissenschaften folgendermaßen: Die Konstruktionen des Sozialwissenschaftlers sind Konstruktionen von Konstruktionen. 34

Weiter unten schreibt er erläuternd: Phänomenologie, die in ihren vielfältigen Verzweigungen eben auch immer wieder dieses Problem der Konstitution des anderen zu klären versucht hat, ist natürlich noch keine verstehende Soziologie. Aber was verstehen sei und wie verstehende Soziologie möglich ist, das ist wohl die epistemologische Grundfrage phänomenologischer Protosoziologie schlechthin.

Mit diesen Annahmen im Blickfeld kann bezweifelt werden, ob ein Verstehen im naturwissenschaftlichen Sinn, also ein Verstehen objektivierbarer Wahrheit der Erkenntnis der Welt, überhaupt möglich ist.

Die angewandte Phänomenologie ist aus der Sicht des Radikalen Konstruktivismus methodisch für die Forschung geeignet, da beide Theorien intersubjektive Erkenntnisse für wahr nehmen.

Beide Theorien verlangen demzufolge aus verschiedenen Gründen einen qualitativen Ansatz im Forschungsprozeß ³⁵ .

³⁴ Hitzler, R.; Verstehen: Alltagspraxis und wissenschaftliches Programm; Seite 231 in Jung, T. und Müller-Doohm, S.; Wirklichkeit im Deutungsprozeß

³⁵ Zur angewandten Phänomenologie siehe im nächsten Abschnitt

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4. Methodologie

4.1. Phänomenologie

Die vom Philosophen Husserl begründete Phänomenologie zielte darauf herauszuarbeiten, was im Bewußtsein an gültigen Strukturen aufweisbar ist 36 . Ob ein Gegenstand tatsächlich existiert oder nicht, ist demzufolge nicht relevant. Das entscheidende ist in allen Fällen die Intentionalität des Bewußtseins (Gerichtetheit) 37 .

Die Phänomenologie in dieser Arbeit hat nicht den Stellenwert einer Philosophie, sondern wird als Forschungsmethodologie angewandt.

Gegenüber dem erkenntnistheoretischen Realismus bestreitet der erkenntnistheoretische Radikale Konstruktivismus die Möglichkeit, mit Wahrnehmungssinnen die Realität so zu erfassen, wie sie wirklich ist.

Kromrey zitiert dazu Meinefeld, der vertritt, daß durch die Erkenntnismöglichkeiten und Grenzen nur gezeigt wird, ob eine Erkenntnis mit der Welt vereinbar ist, ob sie paßt - nicht aber, daß sie wahr ist 38 .

Die vorliegende Studie untersucht die subjektiv erlebte, „phänomenale“ Erfahrungswelt der Probanden hinsichtlich der Forschungsfragen. Die wissenschaftstheoretische Position der Phänomenologie ist hier relevant.

Lamnek schreibt dazu: Die Phänomenologie ist keine einheitliche, klar abgegrenzte Disziplin. Sie reiche von streng philosophischer Phänomenologie (...) bis zur angewandten Phänomenologie in den Geistes- und Sozialwissenschaften 39 . Die angewandte Phänomenologie beschreibt der Wissenschaftstheoretiker Seiffert folgendermaßen: Phänomenologisch nennen (...) wir eine Methode, die die Lebenswelt des Menschen unmittelbar durch „ganzheitliche“ Interpretation alltäglicher Situationen versteht, und weiter, daß der Phänomenologe selbst an dieser Erfahrungswelt durch seine Alltagserfahrungen teilhat ⁴⁰ .

³⁶ Liehr, P. R. & Taft Marcus, M.T.; Qualitative Forschungsansätze; Seite 294, Kapitel 11 in Lo Biondo-Wood/Haber; Pflegeforschung

³⁷ Hügli, A. & Lübcke, P.; Philosophielexikon, Diskettenversion

³⁸ Kromrey, H.; Empirische Sozialforschung; Seite 25

³⁹ Lamnek, S.; Qualitative Sozialforschung, Bnd. 1, Seite 58

⁴⁰ Seiffert H.; Einführung in die Wissenschaftstheorie Bnd. 2; Seite 41

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Damit das Wesen eines Gegenstandes zur Geltung kommen kann, wird dieser so objektiv wie möglich beschrieben, befreit von subjektiven, theoretischen und traditionellen Elementen, schreibt Lamnek sinngemäß ⁴¹ .

Nach Liehr und Taft Marcus ist die phänomenologische Methode ein Prozeß, in dessen Verlauf Informationen gesammelt werden, aus denen die Bedeutung menschlicher Erfahrung herausgefiltert wird; als Grundlage dienen intensive Gespräche mit Menschen, die diese Erfahrung durchleben 42 .

Lamnek ⁴³ stellt die wissenschaftstheoretischen Schritte angewandter Phänomenologie folgendermaßen als Modell dar.

Abbildung 1: Modell angewandter Phänomenologie

Ziel des ersten Schritts ist eine möglichst vorurteilsfreie Einstellung, schreibt Lamnek weiter und zitiert auf Seite 67 Danner: Der Sinn der Forderung nach Vorurteilsfreiheit liegt in einer kritischen und skeptischen Haltung.

Und weiter unten: Dennoch müssen derart gewonnene phänomenologische Ergebnisse in ihrer möglichen Bedingtheit gesehen werden 44 .

Letzteres bezieht sich auf die vielen interpretativen Schritte des Prozesses in der qualitativen Forschung. Jeder Schritt ist ja interpretativ. Mit der Sicht des Radikalen Konstruktivismus ist jedoch auch eine quantitative Forschung Interpretation.

⁴¹ Lamnek S.; Qualitative Sozialforschung, Bnd. 1; Seite 70

⁴² Liehr, P. R. & Taft Marcus, T.; Qualitative Forschungsansätze; Seite 317, Kapitel 11 in Lo Biondo-Wood/Haber; Pflegeforschung

⁴³ Lamnek S.; Qualitative Sozialforschung, Bnd. 1; Seite 65

⁴⁴ Lamnek S.; Qualitative Sozialforschung, Bnd. 1; Seite 65

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Wie auch der Radikale Konstruktivismus vertritt, betont der phänomenologische Ansatz die Bedingtheit möglicher Objektivität und die Notwendigkeit fortlaufender Interpretation im Forschungsprozeß.

Die phänomenologische Methode im Forschungsprozeß wird von Lamnek folgendermaßen in vier Schritten dargestellt:

Þ Alle Elemente und Aspekte eines Untersuchungsgegenstandes werden gesammelt. Þ Diese Bestandteile des Forschungsobjektes werden daraufhin untersucht, ob sie überflüssig oder veränderlich sind; solche werden ausgeschlossen (Einklammerung).

Þ Es verbleiben jene Elemente, die dann für die Konstitution des Untersuchungsgegenstandes notwendig und invariant sein müssen. Þ Die verbliebenen, charakteristischen Elemente bilden eine Struktur, sie konstituieren das typische, das Wesen des Gegenstandes 45 .

4.2. Qualitativ - induktiver Ansatz

Die angewandte Phänomenologie untersucht subjektive Erfahrungen, also einen qualitativen Aspekt von Wissen.

(Forschungs-) Fragen, die die Erforschung einer menschlichen Erfahrung nahelegen, verlangen einen qualitativen Ansatz 46 , schreiben diesbezüglich Liehr/Taft Marcus.

Die vorliegende Arbeit sammelt Daten mittels Interviews, im Gespräch. Der kommunikative - sprich: qualitative - (...) Forscher behandelt das informierende Gesellschaftsmitglied als prinzipiell orientierungs-, deutungs- und theoriemächtiges Subjekt 47 , schreibt Schütze. Der Interviewte ist der Experte.

Der qualitative Forschungsansatz bedingt ein induktives Vorgehen.

Induktion ist ein logischer Gedankenprozeß, in dessen Verlauf aus einzelnen Beobachtungen Verallgemeinerungen abgeleitet werden; induktives Denken geht vom Besonderen hin zum Allgemeinen 48 .

⁴⁵ Lamnek S.; Qualitative Sozialforschung, Bnd. 1; Seite 71

⁴⁶ Liehr, P. R. & Taft Marcus, T.; Qualitative Forschungsansätze; Seite 290, Kapitel 11 in Lo Biondo-Wood/Haber; Pflegeforschung

⁴⁷ Lamnek S.; Qualitative Sozialforschung, Bnd. 1; Seite 23

⁴⁸ Lo Biondo Wood/Haber; Glossar; Seite 570

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Von der Beobachtung zur Theorie: Wir müssen (...) von der Beobachtungssprache der Protokollaussagen zur theoretischen Sprache der Hypothesen, Gesetze und Theorien übergehen 49 .

Das im induktiven Vorgehen wesentliche Kriterium der intersubjektiven Überprüfbarkeit beschreibt Seiffert folgendermaßen:

Jeder, der ein normales Wahrnehmungsvermögen hat (...) kann von einem anderen Forscher gemachte Beobachtungen und daraufhin abgeleitete Theorien auf ihre Richtigkeit überprüfen 50 .

Die phänomenologische Methodik der qualitativen Forschung bedingt 5 grundsätzliche Prozesse ⁵¹ .

Die für die vorliegende Arbeit wesentlichen Aspekte werden kurz angeführt:

1. Die Identifizierung des Phänomens (Erfahrung steht im Mittelpunkt)

2. Die Strukturierung der Studie Þ Forschungsfrage: zielt auf durchlebte Erfahrung Þ Forschungsperspektive: bewußt machen à ausklammern persönlicher Vorurteile

Þ Stichprobenauswahl: haben Erfahrung durchlebt; Geschichte = Dimension der Gegenwart

3. Die Datensammlung: Colaizzi Technik à geringe Interviewanzahl wird transkribiert

4. Die Datenanalyse: verschiedene Techniken möglich (in dieser Arbeit: Qualitative Inhaltsanalyse von Mayring ⁵² )

5. Beschreibung der Ergebnisse: in Form einer beschreibenden Synthese

Aus Sicht des Radikalen Konstruktivismus konstruiert jeder mit „normalem Wahrnehmungsvermögen“, was immer das auch sei, eine durch andere nachvollziehbare „Wirklichkeit“.

Jeder kann davon ausgehen, daß andere Personen, ähnlich ihm selbst, ihre Welt durch Konstruktion zu erfassen versuchen; mit in etwa den gleichen physiologischen, sozialen, und kommunikativen Grundlagen der Konstruktionsfähigkeit.

⁴⁹ Seiffert H.; Einführung in die Wissenschaftstheorie, Bnd. 1; Seite 204

⁵⁰ Seiffert H.; Einführung in die Wissenschaftstheorie, Bnd. 1; Seite 204

⁵¹ Liehr, P. R. & Taft Marcus, T.; Qualitative Forschungsansätze; Seiten 294 - 297, Kapitel 11 in Lo Biondo-Wood/Haber; Pflegeforschung

⁵² Mayring P.; Qualitative Inhaltsanalyse

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4.3. Ethische Kriterien

In der Forschung ist der Schutz der Versuchsperson oberstes Gebot 53 . Dem versucht die

vorliegende Arbeit durch nachfolgende Methoden zu entsprechen.

Alle Probanden unterschrieben einen Informed Consent ⁵⁴ in Form einer

Einverständniserklärung. Der Informed Consent macht Aussagen zu Zweck und Ablauf der Forschung, geht auf den Persönlichkeitsschutz ein und verweist auf die Rechte der Interviewpartner.

Zum Schluß der Interviews wurde nochmals nachgefragt, ob die Daten weiter verwendet werden dürfen.

Ethische Probleme in qualitativen Studien ergeben sich aufgrund dieser Methodik speziell. Besonderheiten, mögliche Problembereiche in qualitativen Forschungen, sind nach Liehr & Taft Marcus ⁵⁵ folgende:

Tabelle 1: Ethische Aspekte in qualitativer Forschung

(in der rechten Spalte Beurteilung vorliegende Forschung)

⁵³ Liehr, P. R. & Taft Marcus, T.; Qualitative Forschungsansätze; Seite 310, Kapitel 11 in Lo Biondo-Wood/Haber; Pflegeforschung

⁵⁴ Siehe Anhang A

⁵⁵ Liehr, P. R. & Taft Marcus, T.; Qualitative Forschungsansätze; Seite 310, Kapitel 11 in Lo Biondo-Wood/Haber; Pflegeforschung

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Insbesondere durch die Frage nach dem Erleben der Probanden ist der Aspekt der Vertraulichkeit wesentlich. Deshalb sind die Originalprotokolle auch nicht der Arbeit beigefügt, zum Schutz der Forschungsteilnehmer.

Die drei ethischen Prinzipien des Belmont Reports von 1979 ⁵⁶ bilden die Grundlage der

Bestimmungen für staatlich geförderte Forschungsarbeiten in den USA. In der rechten Spalte der folgenden Tabelle sind wiederum die entsprechenden Charakteristiken der vorliegenden Arbeit angeführt:

Tabelle 2: Ethische Anforderungen des Belmont Reports

⁵⁶ Jackson, B.S; Rechtliche und ethische Problem; Seite 310, Kapitel 13 in Lo Biondo-Wood/Haber; Pflegeforschung

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5. Datenerhebung

5.1. Auswahl der Probanden

Auf jede der 10 Stationen in der Klinik X wurde ein Informationsschreiben geschickt mit der Bitte, daß sich eine Pflegeperson zur beabsichtigten Forschung zur Verfügung stellt. Das Schreiben zur Probandensuche machte Aussagen zu Rahmen, Absicht und Methodik der Forschung, wie auch zur notwendigen Freiwilligkeit der Probanden. Auf Aspekte des Personen- und Datenschutzes wurde knapp verwiesen, ebenso auch auf die notwendige Mindestqualifikation der Probanden (mindestens 1 Jahr Diplomabschluß in Psychiatriepflege oder allgemeiner Pflege).

5.2. Charakteristik der Probanden

Der Interviewer war mit allen Probanden bekannt. Das „per Du“ ist in der Klinik X interdisziplinär wie auch unter Pflegenden die übliche Kultur. Die erhobenen Variablen der Probanden sind die folgenden:

Tabelle 3: Charakteristik der Probanden

Alter in Jahren

Stationen Berufserfahrung in Jahren

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5.3. Setting und Ablauf der Interviews

Þ Die Probanden erfuhren erst direkt vor den Interviews die Thematik der Forschung Þ Die Interviews fanden in einem Büro außerhalb der Stationen der Probanden statt, in nüchterner Umgebung

Þ Der Informed Consent in Form einer Einverständniserklärung wurde gemeinsam durchgegangen und bei Bedarf erläutert, anschließend vor dem eigentlichen Beginn der Interviews von den Probanden unterschrieben

Þ Das Tonband wurde erst nach ausdrücklichem Einverständnis der Probanden gestartet und nach Wunsch unterbrochen

Þ Am Schluß der Interviews wurde nochmals nachgefragt, ob die Daten verwendet werden dürfen oder der jeweilige Proband die Daten gelöscht haben wollte Þ Die benötigte Zeitspanne der Interviews war ohne Vor- und Nachbereitung zwischen 15 und 60 Minuten

5.4. Methodik der Interviews

Der Interviewer beschränkt sich laut Lamnek auf nur wenige und nur allgemein festgehaltene Fragen 57 . Ein narratives Interview charakterisiert er ⁵⁸ folgendermaßen: Der Interviewer verhalte sich anregend und zurückhaltend zugleich, er könne und solle nachfragen. Er praktiziere eine offene Gesprächsführung. Der Befragte werde gebeten zu erzählen, der Detaillierungsgrad sei ihm überlassen. Es existiere eine non-autoritäre, kollegial-freundschaftliche Vertrauensatmosphäre.

Der Interviewstil der vorliegenden Untersuchung ist halbstrukturiert. Das heißt, daß den Anforderungen an das narrative Interview großteils entsprochen wurde. Da die Forschung jedoch auf spezifische Aussagen abzielt, wurden drei Interviewfragen bei jedem Interview gestellt und bei Bedarf wiederholt, plus einer Zusatzfrage in jedem Interview. Die Fragen lauten:

Þ Was verstehst du unter einem „schwierigen Patienten?“ Þ Welche Bedeutung hat für dich der Begriff „schwieriger Patient?“ Þ Wie erlebst du den „schwierigen Patienten?“ und die Zusatzfrage:

⁵⁷ Lamnek S.; Qualitative Sozialforschung Bnd. II; Seite 68

⁵⁸ Lamnek S.;: Qualitative Sozialforschung Bnd. II; Seite 74

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Þ Wieviele „schwierige Patienten“ habt ihr auf eurer Station?

5.4.1. Pilotinterview

Das erste Interview der Forschung war grob gegliedert in eine Einleitung, die Forschungsfragen selbst und den Ausstieg.

Das Augenmerk des Pilotinterviews war, neben dem eigentlichen Forschungsgegenstand, auch auf das wie der Datensammlung gerichtet.

Ein Konflikt war, daß der Interviewer sich möglichst zurückhaltend zu verhalten hatte ⁵⁹ und doch an einer möglichst umfassenden und aussagekräftigen Datensammlung interessiert war. Es wurde versucht, auch in den späteren Interviews auftretende Stockungen im Gesprächsfluß mit größtmöglicher Vermeidung von Beeinflussung zu überbrücken, wie nachfolgender Abschnitt darstellt: Proband:

Interviewer:

mhm; und das magst du nicht Proband:

nein, ich will nicht ... ich habe das selbst auch nicht gerne ... (das Gespräch stockt) Interviewer:

hast du im Moment konkrete Patienten im Kopf? Proband:

Interviewer:

mhm ...

Die Erkenntnisse des Pilotinterviews wurden systematisch erfaßt und ausgewertet. Wesentliches Kriterium war, daß mögliche Stockungen überwunden werden können, ohne daß

⁵⁹ Lamnek S.; Qualitative Sozialforschung Bnd. II; Seite 68

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die Probanden zu „erwünschten“ Aussagen geleitet wurden. Siehe dazu auch den Abschnitt dieser Arbeit zu Ethik.

5.4.2. Leitraster der Interviews

Folgendes Leitraster wurde in den Interviews, nach Reflexion des Pilotinterviews, vom Autor erstellt und nachfolgend angewandt ⁶⁰ :

Tabelle 4: Leitraster der Interviews

⁶⁰ Mayring, P.; Qualitative Inhaltsanalyse; Seite 24 spricht von der Notwendigkeit eines Kommunikationsmodells in der Qualitativen Inhaltsanalyse

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Die Tonbandaufnahmen wurden bei Unklarheiten in der Transkription und im weiteren Forschungsprozeß immer wieder herangezogen.

6. Datenanalyse

6.1. Transkription der Interviews

Die auf Tonband aufgezeichneten Interviews wurden wortwörtlich in hochdeutscher Sprache transkribiert. Ausgenommen davon waren spezielle Dialektausdrücke, welche im Dialekt belassen wurden.

Pausen und Stockungen bei den Interviews wurden im Protokoll festgehalten. Auch Lachen, tiefes Einatmen, Husten und Hüsteln wurden transkribiert, wie auch Besonderheiten in der Stimmung (Angespanntsein, Nervosität, Belustigung usw.).

In drei Fällen wurde aufgrund von Unklarheiten der Aussagen (oder auch durch tonale Verständlichkeitsprobleme) bei den Interviewten nachgefragt und gegebenenfalls die Transkription korrigiert.

6.2. Inhaltsanalyse

Zur Analyse der Daten wurde die Inhaltsanalyse von Mayring ⁶¹ angewandt, die qualitative Technik der Zusammenfassung.

Diese Methode zielt darauf, aus der Fülle erhobener Daten eine überschaubare Menge an Material zu extrahieren, bei größtmöglicher Vermeidung von Verlust inhaltstragenden Datenmaterials. Die Daten werden, vom Ausgangsmaterial ausgehend, in einzelnen Schritten zunehmend auf ein höheres Abstraktionsniveau generiert.

Die nachfolgende, schematische Darstellung des angewandten Ablaufmodells der Qualitativen Inhaltsanalyse ⁶² (von der Transkription an), stellt in der rechten Spalte die erstellten Anweisungen für die vorliegende Arbeit in Anlehnung an die Z-Regeln von Mayring ⁶³ dar:

Tabelle 5: Schritte der Inhaltsanalyse

⁶¹ Mayring P,; Qualitative Inhaltsanalyse; Seiten 55 ff

⁶² Mayring P.; Qualitative Inhaltsanalyse; Seite 54, Schema Seite 56

⁶³ Mayring P.; Qualitative Inhaltsanalyse; Seite 54, Z-Regeln Seite 58

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inhaltstragenden Textstellen inhaltstragender Textbestandteile;

  einheitliche Sprachebene,  

  grammatikalische Kurzform  

  à  

  möglichst allgemeine, aber  

  Bestimmung des angestrebten  

  fallspezifische Äußerungen zu den  

  Abstraktionsniveaus  

Interviewfragen;  à auf einheitliche  

3.  Schritt  

  Generalisierung der Paraphrasen  

  Abstraktionsebene Gegenstände der  

  unter dieses Abstraktionsniveau  

  Paraphrasierung und Satzaussagen  

  à Streichung bedeutungsgleicher und  

1.  Reduktion durch Selektion, nicht inhaltstragender Aussagen, zentrale  

4.  Schritt Paraphrasen übernehmen Streichen bedeutungsgleicher  

  Paraphrasen (Berücksichtigung des Radikalen  

  Konstruktivismus, wenn unklar)  

  à fallübergreifend bündeln von  

  Aussagen mit ähnlichem Gegenstand  

2.  Reduktion durch Bündelung,  

  multiple Aussagen zu einer  

  Konstruktion, Integration von  

5.  Schritt Konstruktion, dann zu ähnlichen  

  Paraphrasen auf dem angestrebten  

  Gegenständen zusammenfassen  

  Abstraktionsniveau  

  (Berücksichtigung Radikaler  

  Konstruktivismus und Psychiatrie)  

  à Kategoriensystem (Berücksichtigung  

  Zusammenstellen der neuen Radikaler Konstruktivismus und der  

6.  Schritt  

  Aussagen als Kategoriensystem Forschungsfragen: Erleben Verstehen,  

  Bedeutung)  

  à Stichproben in allen einzelnen Fällen,  

  Rücküberprüfung des  

  zusammenfassenden Überprüfung der gebildeten Kategorien  

7.  Schritt  

  Kategoriensystems am mit den Fällen wie der Originaldaten mit  

  Ausgangsmaterial den Kategorien  

  Mayring empfiehlt, ab dem fünften Schritt der Datenanalyse in Zweifelsfällen theoretisches  

  Wissen zu Hilfe zu nehmen  

  Dementsprechend wurde bei Bedarf auf nachstehende Inhalte zurückgegriffen:  

  Þ die gestellten Forschungsfragen  

  Þ die theoretischen Annahmen des Radikalen Konstruktivismus  

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Þ Psychiatrisches Wissen 64

Bezüglich des Radikalen Konstruktivismus kamen, wenn die Daten nicht geradlinig weiter abstrahierbar waren, folgende aus der Theorie abgeleitete Leitsätze zur Anwendung:

1. Es gibt keine Wirklichkeit außerhalb von uns selbst, welche wir fähig wären, wahrzunehmen; es bleibt nur die konstruktive Interpretation

2. Demzufolge ist Objektivität das Ergebnis unserer Bemühungen, Sinneseindrücke konstruktivistisch auszuwerten

3. Diese privaten Konstrukte von uns bestimmen unser Bewerten der Welt

4. Unsere Handlungen sind durch diese Werte bestimmt

Das Fach Psychiatrie wurde dazu genutzt, für bestimmte psychiatrische Krankheitsbilder typische, in den Interviews genannte Verhaltensweisen und Eigenschaften, zuzuordnen.

6.3. Kategorienbildungsprozeß

6.3.1. Grundlagen der Kategorienbildung

Aus der Sicht des Radikalen Konstruktivismus ist jede Beobachtung (an welche im Verstehensprozeß eine nachfolgende Analyse gekoppelt ist) die Konstruktion einer vermeintlichen Wirklichkeit.

Somit könnte jede Interviewaussage des Pflegepersonals als interpretative Konstruktion des „schwierigen Patienten“ ausgelegt werden, wie eben auch die Interpretation der Aussagen durch den Forscher. Wie in der angewandten Phänomenologie festgestellt, interessieren die Bewußtseinsinhalte.

Relevant sind in der vorliegenden Studie folgende mögliche Zuordnungen der Aussagen aus Sicht der Pflegepersonen:

Þ ob die erlebte, definierte Schwierigkeit in der Arbeit ursächlich bei sich selbst (den Pflegepersonen) lokalisiert wird, oder Þ das Problem die Person des Patienten ist, oder Þ die Schwierigkeit außerhalb der Pflegenden gesichtet wird im System

⁶⁴ vorwiegend verwendete psychiatrische Literatur (auch im Interpretationsschritt): Böhm, E.; Verwirrt nicht die Verwirrten // Ciompi, L,; Affektlogik // Dörner, D. & Plog, U.; Irren ist menschlich // Möller, H. J. & Laux, G. & Deister, A.; Psychiatrie // Needham, I.; Pflegeplanung in der Psychiatrie // Scharfetter, C.; Schizophrene Menschen // Vetter, B.; Psychiatrie für Pflegeberufe

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Die beiden letzteren Möglichkeiten können als Versuch interpretiert werden, das Problem zu objektivieren.

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6.3.2. Das Problem der Differenzierung der Forschungsfragen

Die Fragen nach Definition, Bedeutung und Erleben in den Interviews legen nahe, daß die Antworten dementsprechend erfolgen. Dem war in der vorliegenden Untersuchung nicht so.

Zwei Aspekte kristallisierten sich dahingehend heraus:

1. Präferenzen der interviewten Probanden: Je nach Eigenart der Probanden und Verlauf der Interviews wurden Fragen nach der Definition mit dem Erleben beantwortet und umgekehrt. Fragen nach der Bedeutung wurden mit Definitionen oder mit Aussagen zum Erleben des schwierigen Patienten beantwortet, usw.

2. Abgrenzung der Begriffe „Bedeutung“, „Verstehen“ wie auch „Definition“ im Sprachgebrauch ⁶⁵ : Bedeutung ist ein Grundbegriff der Semantik. Er bezeichnet dasjenige, was ein sprachlicher Ausdruck oder ein anderes Zeichen zu verstehen gibt bzw. was derjenige, der den Ausdruck oder das Zeichen gebraucht, damit meint. Wie schon der alltägliche Sprachgebrauch zeigt, ist die Verwendung des Begriffs „Bedeutung“ mehrdeutig und meint etwa Sinnhaftigkeit, Bedeutsamkeit oder Wichtigkeit bestimmter Dinge oder Sachverhalte.

Das heißt weiters, daß der „Sinn“ in Definition und/oder im Erleben ausgedrückt werden kann. Auch in theoretischen Bestimmungsversuchen seines Verhältnisses zu Wirklichkeit, Sprache und Bewußtsein hat der Begriff „Bedeutung“ die verschiedensten Interpretationen erfahren. Als Gegenstand sprachanalytischer Untersuchungen werden zum einen seine semantischen Beziehungen zu andern Begriffen wie „Wahrheit“, „Referenz“, „Verstehen“ (d. h. Erkenntnis von Bedeutung), „Kommunikation“ usw. geklärt; zum andern wird er im Umfeld bewußtseins- und handlungstheoretischer Untersuchungen in seinem Verhältnis zum Beispiel zur „Intentionalität“ (Absicht, Bezug), „Verstehen“ (d. h. Erkenntnis von Absicht), „Gedanke“ und „Meinung“ gesehen. Verstehen ist das Erkennen des Sinns (der Bedeutung) von etwas.

Verstehen betrifft beispielsweise die Bedeutung eines Zeichens, etwa eines Wortes oder geschriebenen Textes (im Gegensatz zum bloßen Hören eines Lautes oder Sehen von Farbflecken); den Zweck einer Handlung (im Gegensatz zum bloßen Wahrnehmen physischer Bewegung); den Sinn einer sozialen Institution. Eine „Definition“ wiederum ist nach dem Duden das Erklären und Bestimmen eines Begriffes.

⁶⁵ Annäherungen aus Hügli, A & Lübcke, P; Philosophielexikon, Diskettenversion

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Eine inhaltsanalytische Selektionsgrundlage der Kategorien ist dementsprechend:

1. Erleben (auch: Bedeutung; Sinn im Erleben); aus Sicht der Pflegenden à Innenschau

2. Verstehen (auch: Bedeutung; Sinn semantisch); aus Sicht der Pflegenden à Außenschau

6.3.3. Kontext und Kodiereinheit der Inhaltsanalyse

Folgende, nach Mayring notwendig zu erstellenden Anweisungen, wurden zur Analyse der Daten angewandt ⁶⁶ :

• Kontexteinheit:

à Die Kontexteinheit der vorliegenden Analyse ist bis zur zweiten Reduktion im Schritt 5 der einzelne Fall, um Datenverlust zu vermeiden.

Danach werden die Abstraktionen fallübergreifend gebildet.

• Kodiereinheit:

à Jede Aussage der psychiatrischen Pflegepersonen über Definition, Bedeutung, Verstehen und Erleben des schwierigen Patienten und zu Schwierigkeiten in der Arbeit generell, wie auch Aussagen zu möglichen Hilfen und Erleichterungen bei Schwierigkeiten wird aufgenommen.

Letztere wurden berücksichtigt, da positive Aussagen in ihrer Umkehrung auch inhaltlich relevant für die Forschung sind.

⁶⁶ Mayring, P.; Qualitative Inhaltsanalyse; Seite 54 ff, Z-Regeln Seite 58

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7. Ergebnisse der Forschung

7.1. Überblick der gebildeten Kategorien

Die Forschungsfragen selbst sind abstrakt verfasst und werden in den Interviews in direkter Ansprache formuliert. Auch wurden die Begriffe der Forschungsfragen in den Interviews, je nach Verlauf derselben, in der Ausdrucksweise abgewandelt.

Zum Beispiel wurde bei der Frage nach der Definition nachgefragt, was der Begriff für den Probanden heiße, was er darunter verstehe usw.

Tabelle 6: Gebildete Kategorien

Wie definiert psychiatrisches Pflegepersonal

den Begriff „schwieriger Patient“ oder: was verstehst Du darunter?

Welche Bedeutung hat der Begriff des

„schwierigen Patienten" oder: was gibt er Dir zu verstehen?

Wie erlebt psychiatrisches Pflegepersonal den

„schwierigen Patienten“ oder: was erlebst Du wie schwierig?

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7.2. Beschreibende Kategorien mit Interviewbeispielen

Im nachfolgenden Kategoriensystem werden die einzelnen Aussagen erläuternd (möglichst wenig interpretierend) beschrieben.

Um diese nachvollziehbar zu belegen, ist beispielhaftes Datenmaterial der Interviews in Kursivschrift fortlaufend angeführt.

7.2.1. 1. Kategorie: Kommunikation

Kommunikationsprobleme im weiteren Sinn werden von psychiatrischem Pflegepersonal als schwierig erlebt. Dies betrifft die verbale wie auch die nonverbale Kommunikation.

Eine Störung in der Kommunikation wird von psychiatrischem Pflegepersonal nicht vorrangig als das Problem des Patienten beschrieben, sondern als eigenes Versagen: Þ „das muß man ja können“, war eine dementsprechende Interviewaussage.

Unklarheiten in der Kommunikation verunsichern; eine psychiatrische Pflegeperson formuliert dies folgendermaßen:

Þ „ich weiß nicht, versteht er mich nicht oder will er mich nicht verstehen ...“

Eine gut mögliche Kommunikation wird von psychiatrischen Pflegepersonal demgegenüber als erleichternder Faktor der Arbeit erlebt:

Þ „wenn er weniger Mühe hat, um von der Psychiatrie zu profitieren, er versteht, man kann die Pflegeplanung mit ihm zusammen machen“, wie auch die Aussage: Þ „um so intelligenter, um so einfacher“

auf erleichterte Kommunikation bei Verständnis des Patienten verweist.

Kontaktprobleme, als Folge einer Kommunikationsstörung, werden als schwierig erlebt: Þ „ein schwieriger Patient ist für mich sicher einer, (...) wo ich schlecht Zugang finde“ wie auch:

Þ „wenn ich keinen Kontakt finde, wenn ich nicht reden kann mit ihm“ Þ „daß es mir schlechter gelingt, auf den Patienten einzugehen, mich einzufühlen und Verständnis zu zeigen“

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Informationen über Patienten können problematische Vorurteile bei psychiatrischem Pflegepersonal auslösen:

Þ „habe ich auch schon erlebt, daß einer, ein Patient, vom Pflegeheim kam, und da

hat’s geheißen: das ist ein schwieriger Patient“

Þ „im Altersheim oder Pflegeheim als schwieriger Patient gestempelt, und kommen

dann zu uns“

Vorinformationen werden aber auch geschätzt und als hilfreich empfunden: Þ „die Vorinformationen sind schon sehr wichtig, wenn man jemanden kennt“

Auch Kommunikationsprobleme mit Angehörigen werden als schwierig erlebt: Þ „war sehr schwierig, auch den Angehörigen verstehen zu geben ...“ Þ „Also daß sie (die Angehörigen) kommen: wir bringen da einen Patienten, in sechs

Wochen soll er wieder genau gleich sein, und wenn das nicht so ist, machen wir etwas falsch“

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7.2.2. 2. Kategorie: Emotionale Involviertheit

Fühlt sich psychiatrisches Pflegepersonal emotional betroffen, wird die Arbeit als schwierig erlebt. Betroffen macht zum Beispiel, wenn ein Patient stark depressiv ist, und dies über die eigenen Lebenserfahrungen hinaus geht:

Þ „für mich ist es (...) schwer vorzustellen, wie tief der Punkt eigentlich geht, wo man einfach am Ende ist“

Pflegende empfinden die Arbeit schwierig, wenn sie selbst sich gestreßt fühlen: Þ „(Patienten), welche mich ungeduldig machen, an den Nerven zerren“ Betroffen macht Pflegende, wenn sie selbst das Gefühl haben, nicht zu genügen: Þ „also ich fühle mich einfach hilflos, ratlos, ohnmächtig ein Stück weit“ Þ „ein schwieriger Patient ist nicht an und für sich schwierig, sondern das ist abhängig (...) von deinem Befinden“

Das eigene emotionale Befinden kann sehr schwierig in der Arbeit sein, wenn es in der Situation nicht bewußt ist:

Þ „wo ich merkte, daß es schwierig war, erst als der Druck weg war“ Þ „von mir aus kann ich nicht meine Aggression zum Patienten zeigen, das führt zu ..., innerlich zu Verkrampfung“

Auch empfinden von Aspekten der Sympathie/Antipathie werden als schwierig erlebt: Þ „wo, in Gottes Namen auch, Sympathie vielleicht noch ein wenig mitspielt“ Þ „was habe ich falsch gemacht zum Beispiel, hinterfragen, wenn’s einfach das persönliche ist“

Durch Anforderungen des Systems, welche im Widerspruch zu den Erwartungen von Patienten stehen, kann es für die Pflegeperson selbst zu unangenehmen Zwängen im geforderten pflegerischen Verhalten kommen:

Þ „ja, er zwingt mich dann schon zu einer Haltung, wo ..- ja das geht, das geht nicht, Regeln hervorholen und so weiter“

Þ „das (Autorität) ist etwas, das ich nicht gerne mache, aber das gibt es halt dann“ Bei emotionaler Involviertheit nennt psychiatrisches Pflegepersonal die Notwendigkeit, daß sie ihr eigenes Empfinden überprüfen müssen: Þ „man muß sich immer selbst kontrollieren auch“

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7.2.3. 3. Kategorie: Zielorientiertes Arbeiten

Psychiatrisches Pflegepersonal erlebt die Arbeit als schwierig, wenn sie keine Zukunftsperspektiven, keine Ziele für den Patienten sehen:

Þ „wenn ich keine Perspektive sehe, also das finde ich schon auch schwierig, um damit umzugehen“

Þ „(...) bei welchen es schwierig ist, ein Ziel zu verfolgen“

Die Unmöglichkeit, mit dem Patienten ein Ziel zu planen, wird als schwierig erlebt: Þ „also wenn man nicht konkret arbeiten kann“

Die standardisierte Anforderung, daß heute Patienten nicht mehr hospitalisiert werden sollten, wird als Belastung beschrieben, wenn die Bemühungen erfolglos sind: Þ „haben überall Platz gesucht, das wäre auch im Sinn von Dr. Y. gewesen, er wollte unbedingt, daß wir ihn plazieren“

Þ „einmal, als wir ihn soweit hatten, (...) und dann ist auch der Vormund dagewesen, wir haben auch in O. gesucht, und da ist es auch nicht gegangen“

Keine Perspektiven für den Patienten planen zu können wird auch in bestimmtem Verhalten der Patienten beschrieben:

Þ „ist einer, der nicht dranbleibt, der immer wieder aussteigt aus der Arbeit“ Þ „sie kommt und geht, also ich habe dann das Gefühl, daß sie das absichtlich macht“

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7.2.4. 4. Kategorie: Fehlende Herausforderung

Ist der Alltag eintönig, kann dies für psychiatrisches Pflegepersonal zur Belastung werden.

Daß die Alltagsroutine, das empfinden von Langeweile als schwierig erlebt wird, drücken folgende Aussagen aus:

Þ „ja, es kommt vielleicht dazu, wenn es langweilig wird, wenn jeden Tag die gleiche

Routine ist“

Þ „es wird dort eigentlich schwierig, immer die gleichen Leute um mich zu haben“

Eintönigkeit wird auch bei gewissem Verhalten von Patienten erlebt:

Þ „es ist vielleicht auch ein total angepaßter Patient“

Umgekehrt sagte psychiatrisches Pflegepersonal auch:

Þ „eine Herausforderung, die ist natürlich da“

bei schwierigen Patienten; dies wird als bereichernd empfunden.

Auch die folgende Aussage drückt das, etwas paradox formuliert, aus:

Þ „irgendein schwieriger, oder ein Psychotiker oder so, finde ich irgendwie weniger

schwierig“

Letztere Aussage setzt den „schwierigen Patienten“ mit dem „interessanten Patienten“ gleich, die Herausforderung wird also geschätzt, wie auch die folgende Antwort belegt: Þ „schwierige Patienten sind irgendwie auch eine besondere Herausforderung, es

kann auch das sein, es fordert einen viel mehr in der Arbeit, auch mich selbst, bei schwierigen Patienten, die ich behandle“

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7.2.5. 5. Kategorie: Konflikt

Ist das psychiatrische Pflegepersonal selbst zweifelnd, ob der Patient in der Psychiatrie richtig ist, wird dies als persönlicher Konflikt erlebt:

Þ „welche an der Grenze sind: gehören sie da her, oder gehören sie nicht da her“

Die Ausweglosigkeit der Situation veranschaulicht die folgende Aussage: Þ “man muß wohl pflegen, es ist aber immer ein Zwiespalt dazwischen"

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7.2.6. 6. Kategorie: Beziehung

Beziehungen aufzunehmen, zu gestalten und zu lösen wird von psychiatrischem Pflegepersonal als schwierig erlebt:

Þ „mit ihr eine Beziehung aufzubauen, (...) was der Nachteil ist, ist daß sie sich dann

ein wenig extrem stark auf dich fixieren“

beschreibt ein Jonglieren müssen mit dem rechten Maß.

Eine bestehende Beziehung wird einerseits als hilfreich empfunden:

Þ „es gibt auch solche, da ist es sogar gut, wenn die Beziehung schon da ist“ Þ „im Zusammenleben mit dem Patienten kennt man seine Eigenarten“

kann aber andererseits auch belastend sein durch negative Vorerfahrung: Þ „wenn ich höre, daß sie kommt, ist sie für mich ein schwieriger Patient schon im

Vorhinein“

Þ „und das ist dann für mich auch schwierig, wie ich das Gefühl habe, daß sie ist“

Die Beziehung wird von psychiatrischem Pflegepersonal als eine von den beteiligten Personen abhängige Interaktion erlebt:

Þ „jemand, der sie nicht kennt, verzweifelt fast, weil er nicht fertig wird“ Þ „kann für die eine Pflegeperson schwierig sein, für die andere kann er ertragbar

sein“

Þ „es kommt auf die Person an; auf sie und auf mich“

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7.2.7. 7. Kategorie: Behandlung

Wenn unklar ist, was der Patient eigentlich bräuchte, um aus seiner Krise herauszukommen, wird dies von psychiatrischem Pflegepersonal als schwierig erlebt, wie folgende Interviewbeispiele ausdrücken: Þ „du weißt nicht was machen, um‘s recht zu machen“

Þ „dadurch hatte man natürlich auch nicht gewußt, was man macht; was man richtig macht oder falsch, wie sich das auswirkt, was man macht“ Þ „wir sprachen davon, was es denn sein könnte, und irgendwann mußten wir dann sagen, es ist ja gleich, wies heißt und was es ist“

Hohe pflegerische Anforderungen bei großen Defiziten der Patienten werden als schwierig erlebt, wie auch Therapieunfähigkeit:

Þ „einer, welche seine Strategien, seine Ressourcen nicht mehr einsetzen kann für seine Gesundheit“

Þ „weil zu einer Arbeit war er ja nie zu haben, daß er wirklich einmal 2 bis 3 Stunden arbeitete. Therapiefähig war er ja nie“

Þ „wenn sie körperlich etwas haben, weil die Psychiatrie sehr auch ein Manko hat“

Ärztlich verordnete Medikamentenwechsel werden von psychiatrischem Pflegepersonal als schwierig erlebt:

Þ „da probiert man vielleicht ein Medikament über 14 Tage aus, und wenn man sieht, daß das Medikament überhaupt nichts genutzt hat muß man wieder von vorne beginnen“

Þ „wenn dann wirklich nur noch die medizinische Behandlung total im Vordergrund steht, oder sie stellen sie dann in den Vordergrund: ah, dem geht’s nicht gut. Noch einmal ein neues Medikament“

Patienten mit bestimmten Krankheitsbildern werden als schwierig erlebt wie Þ Depression, Schizophrenie, Borderline Kranke, Alzheimer, Hirnorganiker, Persönlichkeitsveränderte, Verwirrte, Paranoiker, suizidale Patienten Bestimmte, zum Teil psychiatrischen Krankheitsbildern zuordbare Eigenschaften erlebt Pflegepersonal als schwierig:

Þ Wahnsinnige, chaotische, verrückte, paranoide Patienten, solche, die Narrenfreiheit haben

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7.2.8. 8. Kategorie: System

Die Schwierigkeit beim schwierigen Patienten wird auch ursächlich als ein Problem des Umfeldes beschrieben.

Demnach ist der „schwierige Patient“ ein Produkt des Milieus: Þ „ein schwieriger Patient ist nicht an sich schwierig, sondern das ist abhängig vom Milieu“

Auch kann die Schwierigkeit durch das strukturell bedingte Zusammensein verschiedener Patienten auf der Station verursacht sein: Þ „wenn’s jemand ist, der schwierig ist im Umgang mit Mitpatienten“ Þ „ein Drogensüchtiger unter psychisch Kranken ist schwierig“

Als hilfreich im System wurde von psychiatrischem Pflegepersonal das Pflegeteam benannt; auf die Fragen nach dem „schwierigen Patienten“ wurden Aussagen gemacht, daß dann Schwierigkeit empfunden wird, wenn man alleine nicht mehr weiter kommt und unsicher ist: Þ „(ich) merke, daß ich auf Unterstützung angewiesen bin von Teammitgliedern, daß ich dort irgendwie klären, mich ausreden, mögliche Umgangsformen finden kann“ Þ „wenn’s mir allzu viel wird schaue ich, daß andere kommen und den Patienten machen“

Þ „also wenn das Team stimmt, wenn ich mich wohl fühle beim Arbeiten, dann erlebe ich auch die Patienten nicht so schwierig“

Bestimmte Arbeitsinstrumente können die Arbeit erleichtern, wie die Aussage ausdrückt: Þ „Bezugspersonenarbeit, daß zwei sind, welche Bezugsperson übernehmen, (...) alle schicken ihn zu ihm“

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7.2.9. 9. Kategorie: Gewalt

Gewalt macht psychiatrisches Pflegepersonal betroffen, wird als Ablehnung und Kritik ihrer Person empfunden, wie nachfolgende Beispiele zum Ausdruck bringen: Þ „wenn er in Türen trat, (...) Sachen zusammenschlug“

wurde als schwierige Situation genannt.

Die folgenden Aussagen beschreiben Eigenschaften von Patienten, die in bestimmten Situationen mit Gewalt zu tun haben können:

Þ „schwierig kann es auch werden, wenn der Patient zwei Meter groß und zwei Meter

breit ist und nicht ins Isolierzimmer möchte“

Þ „fremdgefährliche Patienten, welche auch schwierig sind, da muß ich ehrlich sagen,

da habe ich Mühe, weil ich selbst auch Angst vor Gewalt habe“

Þ „ist für mich ein Patient, der sehr aggressiv ist, weil dann kommt bei mir die Frage:

wieso ist er aggressiv?“

Auch Gewalt von Seiten des Pflegepersonals wird als schwierig erlebt:

Þ „dann kommt’s zu Gewaltanwendung (...) von Seiten des Personals her, bis er

isoliert ist“

Weiters wird Gewalt des Patienten gegen sich selbst von psychiatrischem Pflegepersonal als schwierig beschrieben: Þ „suizidale Patienten“

Þ „Borderlinepatienten, (...), welche sich selbst verletzen“

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8. Diskussion und Interpretation der Ergebnisse

Präambel

Zwei grundlegende Annahmen haben für die Diskussion und Interpretation dieser Arbeit Leitcharakter:

1. Es ist unmöglich, Ereignisse in der Wirklichkeit zu beobachten, ohne eine bestimmte Vorstellung davon zu haben, was sie bedeuten, 67 von Chinn/Kramer, oder, wie es Schmidt mit Berufung auf Kant und Vico ausdrückt, wir gehen nicht mit der Wirklichkeit an sich um, sondern stets mit unseren Erfahrungswirklichkeiten. 68

2. Das Bild, das wir uns von der Welt machen, haben wir nicht von ihr „abgezogen“, wir haben es konstruiert, 69 von Seiler.

Damit wird ausgesagt, daß stets die einem Menschen eigenen, erlebten Erfahrungen die Deutungsmuster der Wahrnehmung ausmachen; und ohne eine Bedeutung zu interpretieren, ist der Wahrnehmungsprozeß, welcher eine konstruierende Beobachtung ist, nicht abgeschlossen.

Die wesentlichen Grundlagen bilden in diesem Kapitel, neben den Annahmen des Radikalen Konstruktivismus:

1. kommunikationstheoretische Literatur, besonders der Klassiker Kommunikation, die soziale Matrix der Psychiatrie 70 ;

2. kybernetische und systemtheoretische Ansätze, auf die sich die Konstruktivisten immer wieder beziehen.

Es geht dem Autor der vorliegenden Studie nicht darum, eine einzig richtige Interpretation der Daten festzuhalten, oder, wie Glaser & Strauss zur Glaubwürdigkeit der Grounded Theory schreiben, daß auf Grundlage seiner Daten seine Analyse die einzig mögliche ist, sondern lediglich, daß er sich ihrer Glaubwürdigkeit durch und durch gewiß ist 71 .

Das Ziel dieser Arbeit ist natürlich nicht, eine Grounded Theory zu bilden, doch sind deren Ansätze für die pflegerisch qualitative Forschung relevant.

⁶⁷ Chinn/Kramer, Pflegetheorie; Kapitel 8, Pflegetheorie und Forschung, Seite 153

⁶⁸ Schmidt, S. J.; Der Diskurs des Radikalen Konstruktivismus (Hrsg.); Seite 7

⁶⁹ Seiler, T. B; Ist Jean Piagets strukturgenetische Erklärung des Denkens eine konstruktivistische Theorie?; in Rusch, G und Schmidt, S. J. (Hrsg.): Piaget und der radikale Konstruktivismus, Seite 79

⁷⁰ Ruesch, J. & Bateson, G; Kommunikation, die soziale Matrix der Psychiatrie

⁷¹ Glaser, B. G. & Strauss, A. L; Grounded Theory; Seite 229

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Der Versuch wird unternommen, in der Sprache der Grounded Theory ausgedrückt, versteh-und kontrollierbare, also überprüfbare, Konzepte zu bilden.

Ein grundlegendes Interesse der vorliegenden Arbeit ist, wie schon erwähnt, ob und wie psychiatrisches Pflegepersonal die Schwierigkeit des „schwierigen Patienten“ als ein Problem außerhalb von sich selbst auffaßt oder als einen Konflikt, welcher primär sie selbst betrifft und in ihnen selbst ursächlich ist. Ist der „schwierige Patient“ etwas phänomenologisch Wahrnehmbares oder ein Konstrukt?

Nach den Annahmen des Radikalen Konstruktivismus sind Probleme in der Interaktion das Resultat der unterschiedlich konstruierten Realitäten der beteiligten Personen. Dies ist - wie schon weiter oben theoretisch ausgeführt - begründet in den verschiedenen Erfahrungen der Personen, welche die Werte bestimmen und letztlich wiederum für die Handlungen verantwortlich sind.

Alle gebildeten Kategorien haben Anteile von Interaktion. In der Diskussion wird theoretische Literatur aus den verschiedensten Sachgebieten verwendet, um die Aussagen zu untermauern, jedoch immer in der Sichtweise des theoretischen Rahmens abgehandelt. Das heißt, daß auch Literatur aus Fachrichtungen wie zum Beispiel der Kommunikationstheorie, der Interaktionstheorie oder der Soziologie radikal konstruktivistisch interpretiert werden ⁷² .

Die Radikalen Konstruktivisten greifen, um ihre Theorie zu stützen, im laufenden dynamischen Diskurs immer wieder auf andere Disziplinen zurück, da es ihnen um den erkenntnistheoretischen Aspekt ihrer Philosophie geht.

Eine qualitative Studie ist in allen Schritten interpretativ und offen. Es gibt kein quantifizierbares Ende der Interpretation. Somit muß die Auseinandersetzung auf ein sinnvolles Maß eingeengt werden.

⁷² Verschiedene Autoren des Radikalen Konstruktivismus sprechen auch vom Diskurs des R. K., da diese Richtung noch wenige gefestigte und einheitlich verwendete Wortverwendung und inhaltliche Auffassungen hat. Der Diskurs zieht sich durch alle Fachrichtungen.

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8.1. Diskussion der einzelnen Kategorien

8.1.1. 1. Kategorie: Kommunikation

Kommunikation kann nach Watzlawick/Beavin/Jackson unterschieden werden in eine einzelne Kommunikation oder Mitteilung und in Kommunikation zwischen zwei Personen oder Interaktion. ⁷³ Als „Material“ jeglicher Kommunikation weisen die Autoren darauf hin, daß neben Worten auch alle paralinguistischen Phänomene, Körperhaltung, Körpersprache - also Verhalten jeglicher Art - Kommunikation ist.

Wesentlich ist bei den erhobenen Daten, daß Kommunikationsprobleme des psychiatrischen Pflegepersonals nicht alleine als Probleme des Patienten beschrieben werden, sondern die Ursachen dafür beim Pflegepersonal selbst und/oder dem System geortet werden. Auch bei den Aussagen zu Kontaktproblemen, wenn psychiatrisches Pflegepersonal schlecht Zugang zum Patienten findet, wird dies vorrangig als Problem des Pflegepersonals bezeichnet. Doch werden auch typische Patienteneigenschaften wie Beziehungsstörungen, Autoritätsprobleme usw. genannt, welche die Arbeit erschweren. Varianten einer Kommunikationsstörung können folgendermaßen schematisch dargestellt werden: 74

1. Die Partner sind sich über den Inhalt der Kommunikation einig, nicht aber über die Definition ihrer Beziehung; das kann zu einem sich unwohl fühlen in der Kommunikation führen, dessen Ursache jedoch schwer erkennbar ist, da ja inhaltlich Einigkeit besteht; die Reaktion von Pflegenden kann sein, daß sie den Rollenkonflikt als ein Problem von Antipathie einordnen und dementsprechend reagieren, anstatt die Rollen zu klären.

2. Einigkeit über Beziehungsdefinition und Uneinigkeit über den Inhalt; dies ist der Fall, wenn die Rolle von Pflegenden / Patienten klar sind, doch Auseinandersetzungen inhaltlich zur Belastung werden. Wird diese Auseinandersetzung als dem Pflegen zugehörig erlebt, kann dies nach den Autoren ein reife und fruchtbare Form menschlichen Verhaltens sein.

3. Uneinigkeit in beiden Bereichen; aus dieser Position heraus ist ein therapeutisches Arbeiten unmöglich; die Energie muß auf die Klärung dieser primären Probleme gelenkt werden. Eine tragfähige Beziehung, als Grundbedingung für Kommunikation, muß geschaffen werden.

⁷³ Watzlawick, P., Beavin, J. H., Jackson, D.D.; Menschliche Kommunikation; Seite 51 ff.

⁷⁴ Watzlawick, P., Beavin, JH, Jackson, D.D.; Menschliche Kommunikation; Seite 81

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Unklarheiten in der Kommunikation verunsichern psychiatrische Pflegepersonen, wie die Ergebnisse aufzeigen, generell.

Diese Kommunikationsprobleme werden von Pflegenden als eigenes Versagen, als schlechtes Gelingen der Arbeit aufgefaßt. Das Arbeitsmittel des psychiatrischem Pflegepersonals ist ja gerade die Kommunikation, die „soziale Matrix der Psychiatrie“.

Eine soziale Situation ist etabliert, sobald ein Austausch von Kommunikation stattfindet 75 , schreiben Ruesch und Bateson. Das heißt, daß die jeweilige Situation des Patienten in der Institution Psychiatrie sehr von der möglichen Kommunikation mit den Pflegenden geprägt ist, und umgekehrt.

Liegen Kommunikationsstörungen vor, kann die gegebene Situation nicht etabliert werden, man geht nebeneinander her, der Kontext stimmt nicht.

Auch die Kommunikation mit Angehörigen als Vertreter der Patienten wird als schwierig erlebt, besonders dadurch, daß es anspruchsvoll ist, Laien fachliche Problembereiche zu vermitteln.

Demgegenüber wird eine gut mögliche Kommunikation mit den Patienten von Pflegepersonen als Erleichterung der Arbeit erlebt. Als Kriterium wird hier das Verständnis des Patienten genannt.

Verständnisfähigkeit - präziser: Verstehensfähigkeit - bedingt nach dem Radikalen Konstruktivismus ein gewisses Maß an kognitiver Fähigkeit wie auch Wahrnehmungsfähigkeit des Senders und des Empfängers; eine Übereinstimmung der Möglichkeiten der Beteiligten an der Kommunikation ist das einzige „meßbare“ Kriterium. Um anhand der Kommunikation den Patienten zu beurteilen, was Aufgabe des Pflegepersonals in der psychiatrischen Pflege ist, folglich um beobachtend zu konstruieren, ist weiters eine gewisse Ausdrucksfähigkeit des zu beobachtenden Patienten erforderlich.

In jedem einzelnen Bereich sind Mißinterpretationen und somit Ursachen von Kommunikationsstörungen möglich, und, nach den genannten Kriterien, fast unausbleiblich. Kommunikation, in Form von Informationsweitergabe, das heißt als Mitteilung über den Patienten, kann problematische Vorurteile bei Pflegenden auslösen. Kommunikation kann also auch falsche Aussagen enthalten und die Meinung des Empfängers sehr beeinflussen. Diese Schwierigkeit wird auch in den Aussagen zu Kommunikationsstörungen mit Angehörigen erfaßt, wie auch aus der umgekehrter Sender/Empfänger - Perspektive. Vorinformationen werden andererseits aber auch geschätzt und von psychiatrischem Pflegepersonal als hilfreich empfunden.

⁷⁵ Ruesch, J. & Bateson, G.; Kommunikation, die soziale Matrix der Psychiatrie; Seite 35

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8.1.2. 2. Kategorie: Emotionale Involviertheit

Pflege kann nicht auf technische Hilfsmittel reduziert werden. Benner beschreibt in ihrer in den USA gemachter Untersuchung folgende verschiedene Formen von „Macht“, welche kompetente Pflegende auszeichnen:

Die Macht, Veränderungen zu bewirken, Patienten zu integrieren (sozial), sich zu ihrem Fürsprecher zu machen, zu heilen, sich persönlich zu engagieren und Probleme zu lösen. ⁷⁶ Diese Fähigkeiten zu erlangen bedingt, daß Pflegende Erfahrung sammeln, über erlernbare (wie auch lehrbare) Inhalte hinauswachsen. (Benner macht jedoch auch Vorschläge, welche Konsequenzen ihre Untersuchung auf die Kurrikulae in Pflegeschulen haben müßten.) Betroffenheit ist eine menschliche, eine moralische, eine ethische Qualität; das Ziel kann nicht sein, diese zu überwinden, sondern anders, nämlich annehmend, damit umzugehen. Betroffenheit setzt Gewissen voraus:

Gewissen ist Prüfung der konkreten Handlungsleitung an derem oberstem Prinzip, (...) der vernunftmäßigen Existenz, 77

schrieb Thomas von Aquin in seiner altertümlichen Grammatik, aber, mit überraschend konstruktivistischem Ansatz.

Denn, wenn nach Vico ⁷⁸ die Welt handelnd geschaffen wird und der Mensch nur das erkennt, was er handelnd aufbaut, wird hier die Verantwortung angesprochen. Pflegende haben eine große Verantwortung für die von ihnen betreuten Menschen. Diese befinden sich in einer Krise und sind auf handelnde Hilfe angewiesen sind, um diese überwinden zu können.

Damit ist ausgesagt, daß „emotionale Involviertheit“ ein pflegerisch wesentlicher, im Prinzip positiver Aspekt im Erleben des psychiatrischen Pflegepersonals ist.

In der vorliegenden Arbeit wurde „emotionale Involviertheit“, sofern sie negativ besetzt war, als schwierig erlebt.

Nach Schulz von Thun ist Fühlen einer der drei kommunikativen Empfangsvorgänge: Þ etwas wahrnehmen Þ etwas interpretieren Þ etwas fühlen 79

Wahrnehmung ist konstruktivistische Beobachtung.

⁷⁶ Benner, P.; Stufen zur Pflegekompetenz; Seiten 203 ff

⁷⁷ Honnefelder, L.; Praktische Vernunft und Gewissen, in: Handbuch der christlichen Ethik, Bnd 3; Seite 33

⁷⁸ siehe auch im theoretischen Rahmen

⁷⁹ Schulz von Thun; Miteinander reden 1; Störungen und Klärungen P. E.; Seite 73

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Die Interpretation kann richtig oder falsch sein. Doch es geht nicht darum, Interpretationen zu vermeiden. Dies ist weder möglich noch wünschenswert, schreibt Thun, Interpretation eröffnet die Chance, das „Eigentliche zu verstehen“ 80 .

Beim Fühlen, dem eigentlichen Aspekt dieser Kategorie, ist das eigene seelische Befinden dafür entscheidend, was für ein Gefühl ausgelöst wird. (...) Gefühl unterliegt nicht der Beurteilung richtig oder falsch, sondern ist eine Tatsache, schreibt Thun dahingehend.

Die Befragten der Studie äußerten sich gleichermaßen wiederholt dahingehend, es komme auf sie an, wie sie den Patienten sich selbst gegenüber erleben; ihre innere Aufmerksamkeit sei ausschlaggebend.

Das Bewußtsein dieser inneren Klarheit sei, vertritt von Thun, eine wesentliche Voraussetzung für die zwischenmenschliche Kommunikation und erleichtere, mit Gefühlen, wie Betroffenheit, umgehen zu können.

Psychiatrische Pflegepersonen empfinden es als schwierig, wenn sie selbst sich gestreßt fühlen durch die Beziehungsarbeit; wenn sie ungeduldig werden; sich genervt fühlen und verunsichert werden.

Sie fragen sich, was sie falsch gemacht haben. Sie haben das Gefühl, den Arbeitsanforderungen nicht zu genügen und fühlen sich unter Druck. Sie werten „emotionale Involviertheit“ als persönliche Schwäche und fühlen sich auch hier verunsichert.

Ein verunsichertes Selbst wird eine verstärkte Identität aufbauen, um seine Eigenschaften in Rollenbeziehungen erneut prüfen zu können, schreibt Krappmann in seiner Untersuchung „struktureller Bedingungen für die Teilnahme am Interaktionsprozeß“, und weiter: es gilt als wünschenswert, daß das Bewußtsein der eigenen Identität möglichst unabhängig von der Situation ist 81 .

Eine Reflexion dessen, was passiert, wenn man als Pflegeperson emotional involviert ist, ist demzufolge wesentlich, um damit adäquat - ohne sich zu betroffen zu fühlen - umgehen zu können, und sich nicht hinter einer Identitätsmauer zu verschanzen.

⁸⁰ Schulz von Thun; Miteinander reden 1; Störungen und Klärungen P. E.; Seite 73

⁸¹ Krappmann, L; Soziologische Dimensionen der Identität; Seite 95

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8.1.3. 3. Kategorie: Zielorientiertes Arbeiten

Psychiatrisch Pflegende erleben die Arbeit als schwierig, wenn sie keine Zukunftsperspektiven für den Patienten sehen, und sie nicht zielorientiert arbeiten können. Ein Aspekt dieses Problembereiches ist die Pflegeplanung, ⁸² ein etabliertes

Problemlösungsinstrument. Der Problemlösungsprozeß, welcher dabei zur Anwendung kommt, ist problem- und zielorientiert aufgebaut: Nah- und Fernziele zu setzen und zu planen ist Auftrag an die Pflege. Dokumentiert wird damit auch, daß die Pflege, mit der abschließenden Evaluation, therapeutisch wirksam ist. In der Praxiserfahrung des Autors erfuhr die Pflegeplanung dahingehend eine Richtungsänderung, daß diese Systematik Ende der achtziger Jahre für und über den Patienten angewandt wurde, heute jedoch der Anspruch besteht, daß jegliche Planung mit dem Patienten geschieht. Die Befragten äußerten sich dahingehend, daß die Betrachtungsweisen der Planung bei psychiatrischen Pflegepersonen und Patienten divergieren können, mitunter sogar konträr sind.

Heute wird Pflege zunehmend als ein Teil im Dienstleistungsbetrieb Klinik gesehen. Eine Dienstleistung kann man annehmen, in Anspruch nehmen oder auch ablehnen. In der pflegerischen Praxis heißt das, daß Patienten, welche den fachlich begründeten Leitzielen der Klinik nicht zustimmen, die Dienstleistung abschlagen und frühzeitig entlassen werden.

Weiters wird von Pflegepersonen der Leistungsdruck, daß heute Patienten nicht mehr hospitalisiert werden sollten (dürfen) als Belastung erlebt, doch ist dies, wie Schweitzer & Schumacher ⁸³ in ihrem Buch belegen, eine Verschiebung der chronifizierenden

Verhaltensweise von der Psychiatrie in extramurale „Versorgungs“-bereiche. Zunehmend bestimmen Standards in der Pflege, wie die Pflegedokumentation zu geschehen hat. Bei aller Schlüssigkeit dieser Standards wird dieser Druck offensichtlich als Belastung empfunden, als rigide Einschränkung; wenn das Arbeitsinstrument das Mittel zum Zweck wird.

Benner ⁸⁴ hat dieser Problematik ein eigenes Kapitel gewidmet, in dem sie zur Aussage kommt,

daß formale Landkarten zwar eine Möglichkeit zum Ausgleich praktischer Defizite dienlich sein können, doch eine zu gewichtige Rolle bei der beruflichen Sozialisierung von Pflegepersonen einnehmen.

⁸² nach Fiechter & Meier, in Needham, I.; Pflegeplanung in der Psychiatrie; 1988

⁸³ Schweitzer, j. & Schumacher, B.; Die unendliche und endliche Psychiatrie

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Der zweite Aspekt betrifft hier wiederum, wie in den meisten erarbeiteten Kategorien, die Interaktion und die Kommunikation.

Das grundlegende Problem ist, daß zur Zukunftsplanung des Patienten unterschiedliche Auffassungen vorliegen.

Diese diskrepanten Haltungen von Pflegeperson und Patient äußern sich in: Þ Kommunikationsstörungen und Þ Beziehungsproblemen

Diesen liegen die folgenden Inhalte zugrunde:

Þ verschiedenartiges Weltbild

Þ unterschiedliches Gesundheits- und Krankheitsverständnis Þ grundverschiedene Vorstellungen der Ziele Þ unterschiedliche Rollenerwartung und -erfüllung

Aus kommunikationstheoretischer Sicht kann die Wurzel dieser Differenzen in den individuellen Abgrenzungen vom Selbst zur Umwelt ursächlich sein.

Bateson und Ruesch haben ein vereinfachtes Modell erstellt zu Selbst und Umwelt: 85

Abbildung 2: Selbst und Umwelt

Umwelt

Jeder Organismus hat innerhalb des Selbst verschiedene Objekte und Ereignisse innerhalb und außerhalb seiner Haut aber eng mit sich verbunden, (...), während er gewisse Teile seines eigenen Körpers oder dessen Funktionen, (...), als Teile der Umwelt bezeichnet.

⁸⁴ Benner, P.; Stufen zur Pflegekompetenz; Seiten 218 ff

⁸⁵ Ruesch, J. & Bateson, G.; Kommunikation, Die soziale Matrix der Psychiatrie; Seite 211 ff.

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Verschiedene Menschen haben verschiedene Formen dieser Abgrenzungen, es gibt da tatsächlich keinen richtigen Weg, schreiben Ruesch und Bateson, Scheitern der Kommunikation, Frustration und schließlich Feindseligkeit und Pathologie können folgen bei gegensätzlichen Prämissen.

Differiert die individuelle Form der Abgrenzung von Pflegepersonal und Patient stark, wirkt sich dies auf die einzelnen Zielvorstellungen aus.

Für Probleme im zielorientierten Arbeiten mit dem Patienten kann aus diesen Annahmen gefolgert werden, daß die Metaebene der Kommunikation reflektiert werden muß. Im Idealfall sollte ein Austausch über die Prämissen des Patienten wie auch der Pflegepersonen darüber stattfinden, inwiefern die Unterschiede der Abgrenzungen die verschiedenen Zielvorstellungen tangieren.

Für die praktische Pflege mag das kritische Reflektieren der eigenen, individuellen Wahrnehmung von sich selbst im Kontext der Umwelt durchführbarer sein.

Mit beiden Perspektiven ist nicht zielorientiertes Arbeiten ein Produkt der Diskrepanz von verschiedenen Sichtweisen verschiedener Personen und/oder Systemanforderungen.

Was als Ausweg bleibt, ist ein konstruktivistisches Bemühen um Verstehen und gegenseitige Toleranz.

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8.1.4. 4. Kategorie: Fehlende Herausforderung

Ist der Alltag eintönig, kann dies für psychiatrisch Pflegende zur Belastung werden. Daß die Alltagsroutine als schwierig erlebt wird, kann auch durch seltene Wechsel der Patienten begründet sein.

Eine fehlende Herausforderung kann als Langeweile empfunden werden. Langeweile ist kein absoluter Begriff, sondern eine qualitative Empfindung einer Pflegeperson, die nicht klar abgrenzbar ist.

Die Kunst ist, über ein ganzes Musikstück nur eine Note gut zu spielen, erinnert sich der Autor der Arbeit an die Aussage seines ehemaligen Bass-Lehrers.

Auch die Pflege spricht von der „Kunst zu pflegen“. Ist es einer psychiatrischen Pflegeperson nicht mehr möglich, ihre Arbeit mit dieser Einstellung zu machen, wie Beispiele der Interviewaussagen ausdrücken, liegen vermutlich Ursachen anderer Art vor, als vordergründig erkannt werden. Herausforderung ist nicht zuletzt eine Frage der Sicht und der eigenen Grundstimmung.

In der Burnoutforschung helfender Berufe definieren Emener et al., 1972 den Begriff „Burnout“ als einen Zustand physischer oder seelischer Erschöpfung, der als Auswirkung lang anhaltender negativer Gefühle entsteht, die sich in Arbeit und Selbstbild des Menschen entwickeln. 86

Als mögliche Ursachen führt Fengler Selbstbelastung, Belastung durch Partnerschaft, Familie, Freundeskreis, sowie Belastung durch Klienten, das Team wie auch die Institution auf. Folgen des Burnouts nennt Fengler Deformationen. Diese tritt in denselben, vorher genannten Bereichen, auf.

Fengler führt im weiteren, zur Bewältigung der Deformationen, Verfahren wie Psychohygiene, Coping, soziale Unterstützung, Supervision und Interventionen auf Team- und Institutionsebene an. Dies entspricht der Einschätzung der Probanden in den Interviews. Aber gerade Stationen in der Psychiatrie, welche mit chronisch Kranken arbeiten, nutzen erfahrungsgemäß solche Bewältigungsstrategien am wenigsten. Die Arbeit wird als einfach eingestuft.

Im pflegeinternen Hierarchiesystem ist der Status von Akutkranken wie auch Akutpflege höher als der Status der Pflege chronisch Kranker, wie dies auch im gesamten Gesundheitssystem der Fall ist.

⁸⁶ in Fengler, J.; Helfen macht müde; Seite 103

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Behandlungspflege hat mehr Prestige als Grundpflege, wie die folgende Tabelle ⁸⁷ darstellt.

Tabelle 7: Zustand des Patienten und Prestige der Pflege

Das Prestige der geleisteten Arbeit ist auch unausgesprochene Anerkennung derselben. Fehlt diese, ist die Gefahr des Rückzugs groß.

Psychiatrisches Pflegepersonal schätzt nach den Aussagen die Herausforderung in der Arbeit. Akut psychotische Patienten werden unter Umständen als sehr interessante Menschen erlebt. Doch interessant ist, was interessiert, nicht was ist. Auch dieser Aspekt hängt direkt mit der Anerkennung zusammen.

Ein Wechsel in dieser Wertigkeit ist notwendig und möglicherweise absehbar, da die Akutmedizin im Gesundheitswesen offensichtlich gut funktioniert und dadurch mehr Routine beinhaltet als die Behandlung chronischer Leiden. Die neue Herausforderung wird zunehmend die Versorgung chronisch Kranker sein. Sie muß politisch notwendig thematisiert und anschließend auch fachlich ausgebaut und höher gewertet werden. Sozialberufe sind heute ganz normale Erwerbsberufe. Ihre Inhaber verbinden damit die üblichen Anforderungen bezüglich Fachlichkeit, Einkommen, Karriere und

Arbeitsplatzgestaltung (...) 88 , heißt es im Buch „Lean Service“ von Biehal. Ein weiteres Zitat aus den Erfahrungen des Unternehmensberaters verdeutlicht mögliche Problembereiche, die ursächlich sind, daß die Arbeit als monoton empfunden wird: Die Mitarbeiter sozialer Organisationen sind bei ihrer Tätigkeit auf Vertrauen angewiesen und brauchen einen eigenständigen Gestaltungs- und Handlungsspielraum. Sie (...) sind ohnedies ganz auf sich gestellt und der Kontrolle ihrer Vorgesetzter entzogen. (...) Niemand kann auf Dauer im Umgang mit Klienten menschliche Wärme, Engagement und Solidarität ausstrahlen, wenn ihm in seiner Organisation mit Mißtrauen, kleinlicher Kontrolle und übertriebener Distanz begegnet wird.

⁸⁷ aus den Arbeitsunterlagen HöFa II, S. Käppeli

⁸⁸ Biehal, F.; Lean Service; Seite 58

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Das Erleben von fehlender Herausforderung durch psychiatrische Pflegepersonen kann verschiedenste Ursachen haben, nicht zuletzt aber ist die Form der Arbeitsorganisation ein wesentlicher auslösender Faktor.

8.1.5. 5. Kategorie: Konflikt

Fürsprecher sein für den Patienten ist ein ethischer Grundsatz der Krankenpflege. Ist man als psychiatrisch Pflegender selbst zweifelnd, ob der Patient in der Psychiatrie richtig ist, wird dies nachvollziehbar als Konflikt erlebt.

Als Angestellter des Systems Psychiatrie, mit all den extramuralen Einrichtungen, hat man einem Auftrag zu genügen, der oft nicht konform mit der eigenen, beruflichen, wie auch persönlichen, Einschätzung ist.

Im Buch Menschliche Kommunikation 89 unterscheiden die Autoren zwischen 1. widersprüchlichen und 2. paradoxen Handlungsvorschriften:

Þ Im ersten Fall muß man eine Alternative wählen und verliert oder erleidet dadurch eine andere Möglichkeit.

Þ Bei einer paradoxen Handlungsvorschrift ist jedoch die Wahl selbst unmöglich: Weder die eine noch die andere Alternative steht tatsächlich offen, und ein selbstverewigender, oszillierender Prozeß wird in Gang gesetzt, schreiben die Autoren weiter.

Letzteres scheint ursächlich dafür zu sein, daß die Situation als Konflikt erlebt wird. Die Doppelbindungstheorie - nebenbei auch ein wesentlicher Ansatz der Schizophrenieforschungnennt drei wichtige Reaktionsmuster:

1. Der Betroffene nimmt an, bedeutsame Anhaltspunkte der Situation oder von Personen übersehen zu haben

2. Versuch, buchstabengetreu allen Anordnungen zu gehorchen

3. Rückzug aus den menschlichen Beziehungen, soweit dies möglich ist

Alle drei Möglichkeiten kommen zu keinem langfristig befriedigenden Ergebnis für den Betroffenen.

Als Moral führen die Autoren am Schluß des entsprechenden Kapitels an: Reine Logik und menschliches Vertrauen vertragen sich nicht.

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Auf die pflegerische Arbeit gemünzt bedeutet dies: Da Konflikte nicht zu vermeiden sind muß gelernt werden, damit umgehen zu können, ohne daß psychiatrische Pflegepersonen sich dabei selbst aufreiben.

Eine klare Zuordnung, welcher Patient stationär psychiatrisch gut behandelt werden kann und welcher nicht, ist offensichtlich oft schwer. Dahingehende Systementscheidungen sind für Pflegepersonen oft kaum nachvollziehbar. Auch ist dieser Gesichtspunkt von der Person des Pflegenden abhängig, von seinem eigenen Weltbild und seinem Erfahrungshintergrund.

Arend hat ein Modell der Verantwortlichkeitsethik ⁹⁰ erstellt, welches auf Konfliktmöglichkeiten verweist, indem es mögliche Gefahren darstellt:

Abbildung 3: Verantwortlichkeitsethik

⁸⁹ Watzlawick, P. & Beavin, J. H. & Jackson, D. D.; Menschliche Kommunikation; Seiten 200 ff.; betrifft alle Zitate dieser Seite

⁹⁰ Arend, A. van der; Ethik für Pflegeberufe; Seite 27 ff

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Der Pflegende befindet sich in einem Zwiespalt der Anforderungen der Institution - er als Angestellter - und die persönliche Einschätzung der Problematik betreffend, welcher nicht endgültig „richtig“ lösbar ist. Konflikte haben oft ethische Aspekte in sich.

Weil die Gesinnung das motivierende Element unseres Handelns ist, bildet sie einen entscheidenden Faktor in der ethischen Evaluation der Handlung insgesamt, schreibt Arend. In der Praxis sind Gesinnung, Handlung und Folgen oft so eng miteinander verbunden, daß das Unterscheiden schwierig wird.

Für eine Analyse des Konflikts (nicht nur für die ethische Analyse) ist jedoch diese Unterscheidung wichtig und hilfreich.

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8.1.6. 6. Kategorie: Beziehung

Zum Spezifischen der therapeutischen Beziehung in der Psychiatrie sei ein sehr treffendes Gedicht vorangestellt: Mit ihm stimmt etwas nicht

Er glaubt nicht, daß mit ihm etwas nicht stimmt

daher

Der (Anti-) Psychiater Laing hat in seinem aphoristischen Buch mit obigem Zitat keine Manifestation eines gestörten Geistes sondern einer gestörte Beziehung - oder: die eigenen Annahmen über die Annahmen des anderen - beschrieben; im Kontext der Psychiatrie. Eine Beziehung ist nach den Ergebnissen der vorliegenden Forschung das Resultat beider beteiligten Personen. Eine Beziehung Patient / Pflegepersonal wird als abhängige Interaktion erlebt. Beziehungen aufzunehmen, zu gestalten und zu lösen wird vom Pflegepersonal in der Psychiatrie als schwierig erlebt.

Beziehungspflege wird heute als pflegerische Grundbedingung massiv propagiert. Der Wert einer tragfähigen Beziehung für die therapeutische Arbeit ist unumstritten. Doch birgt dieser Ansatz der Bezugspflege offensichtlich auch Probleme.

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Laing und auch die Vertreter des Radikalen Konstruktivismus verweisen auf die Problematik, mit den den Zustand erschaffenden Annahmen der Psychiatrie mit den Patienten zu kommunizieren, und davon ableitbar Beziehungen gestalten zu können. Sie provozieren damit eine sich selbst erfüllende Prophezeiung, eine Rückbezüglichkeit der Richtigkeit ihrer Annahme.

Das heißt: Wird nicht die Wirklichkeit des Patienten als seine persönliche Realität, sondern, nach den üblichen Psychiatrieklassifikationen, als seine Pathogenität registriert, ist eine Kommunikation ohne Störungen und sind Beziehungen ohne Beeinträchtigungen nicht möglich.

Mit dem Bewußtsein um diese im System liegenden Kausalitäten der schwierigen Beziehungsgestaltung ist eine fundiertere Problemanalyse möglich.

Psychiatrische Pflegepersonen beschreiben die Gratwanderung in der professionellen Beziehungsgestaltung so, daß daraus möglicherweise resultierende Bindungen der Patienten an sie kontraproduktiv sind und vermieden werden müssen. Diese Befürchtung kann auch durch das System hervorgerufen sein, durch die Arbeitsorganisation und -gestaltung im Turnusdienst usw.

Eine weitere Möglichkeit ist nach dem Thun`schen Modell ⁹² , daß die Frage, ob eine wahrgenommene Aussage Beziehungs- oder Selbstoffenbarungscharakter hat, oft mißinterpretiert wird. Als Beispiel soll hier ein Rückzug eines Patienten in sein Zimmer dargestellt werden:

Abbildung 4: Interpretationsunterschied bei Rückzug eines Patienten

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Von Thun meint, daß es seelisch gesünder sei, die Nachricht als Selbstoffenbarung anzunehmen mit der Frage, was sagt er über dich?

Doch räumt er auch die Gefahr der Immunisierung durch das ausschließlich diagnostische Ohr ein.

Dieser Hinweis scheint auch für die professionelle Beziehungspflege auf der Station wichtig. Aktives Zuhören ist hier eine geeignete Möglichkeit. Diese Kommunikationsform ist weniger diagnostizierend als vielmehr wertschätzend und anteilnehmend ausgerichtet.

Pflegepersonal schätzt eine bestehende Beziehung zu Patienten einerseits als hilfreich ein, erfährt diese jedoch andererseits auch als belastend durch negative Vorerfahrung. In den erhobenen Interviews der Forschung ergaben sich öfter Aussagen, wie dem zu begegnen sei: durch Selbstreflexion; durch Supervision; durch Teamarbeit.

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8.1.7. 7. Kategorie: Behandlung

Wenn unklar ist, was der Patient eigentlich bräuchte, um weiterzukommen, wird dies von Pflegepersonen als schwierig erlebt. Man weiß nicht, wie man reagieren soll und was zu tun ist. Es ist (in der psychiatrischen Pflege) unklar, wie zu kommunizieren ist. Auch Aussagen zu Patienten, die nicht therapiefähig sind im gegebenen System, scheinen in dieser Kategorie auf.

Das Problem ist zum Teil, wie schon in der Kategorie „Konflikt“ und „zielorientiertes Arbeiten“ ausgeführt, in der Diskrepanz der verschiedenen Erwartungen und Zielvorstellungen begründet; das verunsichert.

Weiters verstören nicht nachvollziehbare, unheimliche Krankheiten, da hier jegliche persönliche Erfahrung unzulänglich ist.

Befragte nannten hier zum Beispiel massive Selbstverletzungen von Patienten. Die Unmöglichkeit, solche Verhaltensäußerungen von Patienten zu verhindern, belastet sehr. Das empfundene Problem löst Angst aus. Psychiatrisches Pflegepersonal fühlt sich unter Druck. Die Unmöglichkeit, sich von diesen Aktionen zu distanzieren, beschrieben Befragte gleichfalls als große Belastung: Wenn man Zuhause noch dran denkt.

Hohe pflegerische Anforderungen bei somatischen Krankheiten werden in der Psychiatrie als schwierig erlebt, da hier die fachlichen und die technischen Ressourcen großteils fehlen. Dieser Aspekt scheint als einziger Punkt in den Ergebnissen auf, wo es an rein funktionell technischem, erlernbarem Wissen mangelt und dies als schwierig eingestuft wird.

Die ärztlich verordneten Wechsel der Medikamente werden als schwierig erlebt. Dies erlebt psychiatrisches Pflegepersonal deshalb so, da bestehende Anbahnungen des Kontakts und der Beziehung zum Patienten darunter leiden: Man muß wieder von vorne anfangen. Mitunter liegt das Problem auch daran, daß man in der Behandlungspflege, unter Umständen trotz fachlicher Kompetenz, keine hierarchische Kompetenz hat gegenüber zum Beispiel unerfahrenen, jungen Ärzten.

Behandlungspflege ist in der Psychiatrie, wenn man sie als nicht autonom entscheid- und durchführbare Handlung versteht, jedoch eher ein kleiner Anteil gegenüber anderen pflegerischen Fachrichtungen.

Vielleicht sticht auch deshalb dieser eingeschränkte Bereich der Medikation als Problemträger heraus.

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Die (medizinische) Diagnose erschafft die Wirklichkeit, wie in der Rosenhan`schen Studie belegt wurde! 93

Die Krankheitsbilder sind dementsprechend erfüllte Erwartungen aus der (funktionell medizinisch geschulten) Sicht des psychiatrischen Pflegepersonals und bezeichnen keine individuellen Personen.

Diesbezüglich müßten ganzheitlichere Pflegeansätze, wie zum Beispiel das Pflegemodell von Käppeli ⁹⁴ , dahingehend Erleichterungen für das Pflegepersonal bringen.

Abbildung 5: Käppelis integratives Pflegemodell

⁹³ Siehe dazu Kapitel 2.3.: Radikaler Konstruktivismus und Psychiatrie

⁹⁴ Käppeli, S; Pflegekonzepte

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Das Modell zielt nicht auf eine Überwindung der medizinisch naturwissenschaftlichen Funktionalität, doch auf eine integrative Pflege.

Patienten mit bestimmten Krankheitsbildern wie Depression, Schizophrenie, Borderline, Alzheimer, Hirnorganiker, Persönlichkeitsveränderte, Verwirrte, Paranoiker, suizidale Patienten werden nach Aussagen der Probanden als schwierig erlebt. Diese Aussagen scheinen dem Autor durch die Interviewfragen nach „Definition“ und „Verstehen“ provoziert. Schwierig werden offensichtlich größtenteils das eigene Erleben, nicht ortbare „Fakten“ erfahren.

Hier ist folgender Aspekt interessant: Zwar sind dementsprechende Aussagen der Interviews solche, welche besagen, daß die Person ihnen gegenüber, also der Patient mit diesen Eigenschaften, der Problemträger der Schwierigkeit ist. Doch sind Krankheitsbilder, alle Klassifikationssysteme von Symptomen, ja vom System selbst erstellte Inhalte, nach konstruktivistischer Interpretation. Diese können bestenfalls besser oder schlechter geeignet sein, die Frage von falsch oder richtig stellt sich gar nicht.

Ein anderer interpretativer Ansatz ist, daß Psychopathologie (...) als Kommunikationsstörung definiert (wird) 95 . Rückzug, Halluzination, Illusion, Wahn, Ideenflucht, Hochstimmung,

Dissoziation sind einige typische beschreibende Merkmale verschiedener Psychosen. Die Begriffe implizieren entweder, daß die Wahrnehmung gestört ist, oder, daß die Übermittlung, der Ausdruck, unverständlich ist.

Das, was dem Pflegepersonal in der Psychiatrie Mühe macht, sind also auch hier, wiederum, die erschwerte Kommunikation und/oder die erschwerten Bedingungen der Kommunikation.

⁹⁵ Ruesch, J. & Bateson, G; Kommunikation, die soziale Matrix der Psychiatrie; Seiten 96 ff.

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8.1.8. 8. Kategorie: System

Die Schwierigkeit beim schwierigen Patienten wird auch als ein Problem des Umfeldes beschrieben. Demnach ist der schwierige Patient ein Produkt des Milieus: Sei es, daß er nicht in die spezialisierte Abteilung „paßt“, oder, daß das Milieu selbst krankmachend, unruhig, unsozial, dem Patienten nicht gerecht ist.

Die Schwierigkeit kann durch das strukturell bedingte Zusammensein von verschiedenen Patienten auf der Station verursacht sein. Durch ihre unterschiedlichen Persönlichkeiten, ihre unterschiedlichen Krankheitsbilder, die unterschiedliche soziale Herkunft etc. Außerhalb einer Psychiatrie ist man ja kaum gezwungen, derart intensiv und eng mit fremden Menschen kommunizieren zu müssen, die zum Beispiel dem sonst im Umgang üblichen Sozialstatus keinesfalls entsprechen.

Der Jahresbericht des Arbeitsortes des Verfassers 1997 und einer Vergleichsklinik untermauert mit einigen Zahlen diese Aussagen psychiatrischer Pflegepersonen bezüglich stationär behandelter Patienten. ⁹⁶ In beiden Kliniken sind ähnliche Tendenzen feststellbar.

Tabelle 8: Austrittsdiagnosen

1999 Patienten

Tabelle 9: Stationärer Aufenthalt: Zivilstand

2438 Patienten

⁹⁶ Die Kliniken müssen im Sinne der Anonymität in der Forschungsarbeit ungenannt bleiben

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Tabelle 10: Stationärer Aufenthalt: Alter

2438 Patienten

Die Daten der drei Tabellen sprechen für sich selbst; die Inhomogenität der Kultur auf den Stationen ist dadurch ausgewiesen.

Die notwendige Toleranz und die persönliche Stärke, welche notwendig ist, um auf einer psychiatrischen Station auch als „Gesunder“ bestehen zu können, beschrieben Rosenhan et al. in ihrer Studie. Der am längsten hospitalisierte „gesunde“ Teilnehmer wurde über 57 Tage in der Psychiatrie verwahrt. Als psychiatrische Pflegeperson in der Praxis kennt der Autor der vorliegenden Studie auch die Problematik, daß man beim Durchgehen durch die Station die therapeutische Haltung - zum Beispiel „fördernd aktivierend“ oder „strukturierend auf Abmachungen pochend“ - zigmal ändern muß, je nach Patient, dem man gerade gegenübertritt.

Die Befragten haben, als hilfreich im Milieu, vermehrt das Pflegeteam benannt. Eine gute Zusammenarbeit, der mögliche Austausch im Team, die Möglichkeit, die Bezugspatienten zu wechseln und Supervision sind hilfreiche Strukturen im System, um mit Problemen umzugehen.

Kommunikation ist dabei als das leitende Instrument eine der wesentlichen Größen. Rosenkranz beschreibt typische Wege von Gruppen folgendermaßen: Þ durch Wahrnehmung zum Bewußtsein Þ Loslassen und offen werden für den Sinn

Þ Widerstand leisten, konfrontieren oder eine angemessene Energie daran setzen Þ Die Umwandlung von Energien 97

⁹⁷ Rosenkranz, H.; Von der Familie zur Gruppe zum Team; Seiten 105 ff.

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Ein Pflegeteam steckt in der Regel, durch die meist große Fluktuation, in einem andauernden Gruppenbildungsprozeß, der nie abgeschlossen ist und deshalb aktiv wahrgenommen werden muß.

8.1.9. 9. Kategorie: Gewalt

Aggressive Stimmungen und besonders tätliche Gewalt belasten psychiatrisches Pflegepersonal. Gewalt macht die Pflegenden betroffen; Gewalt löst Angst und Unsicherheit aus.

Gewalt ist eine Form von Kommunikation, wenn jedes Verhalten Kommunikation ist. Gewalt ist eine Form des Handelns. Esser ⁹⁸ erstellt folgendes Modell einer Kommunikationssequenz:

Abbildung 6: Kommunikationssequenz

Sender

Erwartungen à Information à Mitteilung

Gewalt kann sich entwickeln, wenn Störungen in der Kommunikation nicht überbrückbar sind. Möglich ist dies in allen Schritten des esser`schen Modells.

Die Position eines Patienten, der sich gegen seinen Willen handelnd anpassen muß in einer Verfassung, in der er die Umwelt deutlich anders aufnimmt als seine Umgebung und glauben soll, daß seine Wahrnehmung, wie es Laing beschreibt, gestört ist, ist ein Extremfall im Leben. Dieser hat in demokratischen Systemen an und für sich keine Relevanz. 99

⁹⁸ Esser, H.; Kommunikation und Handlung; Rusch G, Schmidt S.J.; Konstruktivismus u. Sozialtheorie; S. 174 ff

⁹⁹ Demokratische Systeme deshalb, weil z. Bsp. der Schriftsteller Milan Kundera in seinen Aufsätzen zur Literatur über die Erzählungen von Kafka meinte, dies erzeuge nur in Mitteleuropa ein angenehmes Prickeln, in der früheren Tschechoslowakei sei diese Angst real gewesen, eine Alltagsbedrohung

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Psychiatrisch Pflegende beschrieben auch, daß sie eine Ursache, einen Grund suchen, wenn Aggression und Gewalt seitens eines Patienten auftreten: Was habe ich falsch gemacht, suchen und überlegen, war eine dementsprechende Aussage.

„Passiert“ Gewalt seitens der Patienten, empfindet dies psychiatrisches Pflegepersonal möglicherweise als Ablehnung und Kritik ihrer Person.

Die Bereitschaft zur Gewalt ist von Mensch zu Mensch unterschiedlich ausgeprägt und situativ abhängig, wie man immer wieder aus diversen Kriegsgebieten vernimmt, wenn Menschen, welche zivil normal und unauffällig ihr Leben führten, zu Unmenschen werden ¹⁰⁰ . Die Befragten beschreiben dreierlei Formen der Gewalt.

1. Gewalt des Patienten am Pflegepersonal

2. Gewalt des Pflegepersonals am Patienten

3. Gewalt des Patienten gegen sich selbst

Die erste Form wurde behandelt. Das Problem der zweiten Form ist, wie in der Kategorie „Konflikt“ beschrieben, gelagert: Durch Zwänge des Systems ist psychiatrisches Pflegepersonal, auch wenn es anderer Meinung ist, genötigt, Gewalt anzudrohen und aktiv durchzuführen.

Die Befragten äußerten in den Interviews, daß eine bestehende gute Beziehung gewaltmindernd sein kann. Durch dieses Wissen können sie diesen Aspekt aktiv mitgestalten und Gewalt vermeiden helfen.

Autopoietisches Systeme sind solche, die ihre eigenen Strukturen selbst produzieren und zugleich durch eigene Strukturen ihre eigenen Operationen spezifizieren können, 101 schreibt der Soziologe Luhmann konstruktivismuskonform. Kausale Einflüsse der Umwelt würden dadurch keineswegs ausgeschlossen, doch sei die Kommunikationsform „Gewalt“ hier selbstreferentiell organisiert.

Luhmann schreibt, bezogen auf die Kunst, den auch im System Psychiatrie anwendbaren Satz, daß sich die Kunst selbst beobachtet mit Hilfe von realer und fiktionaler Realität. Chance und Zwang, etwas zu tun, greifen ineinander, drückt er diese Metapher aus. Diese grundlegende Struktur nennt er einen Code. Im Beispiel der Gewalt in der Psychiatrie ist diese dem System immanent und produziert sich selbst.

Vom Glauben an die Unfreiheit frei werden heißt frei werden, 102 schreibt Martin Buber in seinem Hauptwerk. Dieses „frei werden“ von der Unfreiheit kann auch die Verneinung der Möglichkeit, eine Realität zu erfassen, als Bedingung einschließen.

¹⁰⁰ Literatur dazu erübrigt sich; man sehe Exjugoslawien, Sudan, Irland, Kongo usw.

¹⁰¹ Luhmann, Niklas: Die Kunst der Gesellschaft; Seite 301

¹⁰² Buber, M.; Ich und Du; Seite 71

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Die dritte Form der Gewalt, die von Patienten gegen sich selbst, ist in anderen Kategorien besprochen. Zur Freiheit des Selbstmörders, welche der empfehlenswerte Klassiker von Alvarez ¹⁰³ eindrucksvoll vertritt, ist die Psychiatrie verpflichtet, eine ablehnende Haltung einzunehmen; was hier jedoch nicht zur Diskussion steht.

8.2. Wechselwirkungen der gebildeten Kategorien

8.2.1. Problemursache und Kategorien

Alle Kategorien sind sehr vom Erleben der Pflegepersonen beeinflußt. Je vier Kategorien sind dazu ursächlich auch beim System und beim Patienten angesiedelt. Die Ergebnisse können folgendermaßen dargestellt werden:

Abbildung 7: Ansiedlung der Probleme bei den Kategorien

Das Problem ist im

Erleben der Pflegeperson angesiedelt

Wie schon weiter oben ausgeführt, ist die Frage nach der „Bedeutung“ nicht klar zuordbar. Über das Erleben von Pflegepersonen sind alle Kategorien erklärbar. Es ist eine Frage der Perspektive, nicht der Unabdingbarkeit.

Die einzelnen Aspekte beeinflussen sich gegenseitig. Schon die obige Einteilung hat in allen gebildeten Konzepten Überschneidungen.

Die Kategorien können nicht abgelöst voneinander verstanden werden, da dies eine künstliche Reduktion der impliziten Komplexität wäre. Im Forschungsprozeß ist dies jedoch notwendig und sinnvoll, da mit den Originaldaten durch die große Datenmenge nicht gearbeitet werden kann.

¹⁰³ Alvarez A.; Der grausame Gott; eine Studie über den Selbstmord

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Im folgenden Abschnitt werden die Beeinflussungskriterien der einzelnen Kategorien herausgearbeitet.

Wie in der Diskussion und Interpretation bisher schon zur Darstellung kam, sind die einzelnen Kategorien theoretisch wie auch im Pflegealltag aufs Engste vernetzt. Sie bedingen sich teilweise gegenseitig. Sie beeinflussen sich mehr oder weniger und sollen deshalb nachfolgend wieder vernetzt werden, um die Komplexität der aus arbeitstechnischen und darstellerischen Gründen analytisch getrennten Dateninhalte wiederherzustellen.

Jede der inhaltsanalytisch gebildeten Kategorien wird im Zusammenhang aller anderen Kategorien interpretiert und die gegenseitige Beeinflussung dargestellt. Die Interpretation verzichtet größtenteils auf das Einbringen weiterer Literatur und stützt sich auf die theoretischen Aussagen des vorhergehenden Abschnitts.

Die einzige Möglichkeit, daß jemandes spezifische Wahrnehmungs- Analyseeigenheit, die von ihm erlebte Welt jemand anderem mitgeteilt werden kann, ist die der Kommunikation. Dies führt deduktiv zur Aussage, daß Störungen höchstens in der Kommunikation diagnostiziert werden können, als einzig empiristisch Wahrnehmbares. Doch auch aus dieser Sicht ist die Ursache der Störung bei der beschriebenen Komplexität von Kommunikation kaum personifizierbar.

Das psychiatrische Pflegepersonal kommuniziert mehr oder weniger professionell. Pflegende sind keine vertieft ausgebildeten Kommunikationsexperten. Aber: Kommunikation ist Arbeitsinstrument, ist Instrument zur Verständigung, zur Diskussion, zur Wahrnehmung, zur Reflexion und zur Beurteilung des Patienten.

Die nachfolgende Beschreibung der Wechselwirkungen zielt darauf ab, eine Gesamtschau der Ergebnisse der Daten interpretativ zu geben.

Dadurch wird wieder vermehrt ein Bezug zur pflegerischen Praxis angestrebt.

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8.2.2. Wechselwirkungen

1. Kommunikation à beeinflußt die Kategorie:

2. Emotionale Involviertheit: Kommunikationsstörungen können die Ursache wie auch das Resultat emotionaler Involviertheit sein; Kommunikation kann ein Hilfsmittel sein, negative Emotionen zu lösen und sich mit anderen auszutauschen. Ist die Kommunikation gestört, kann das Betroffenheit auslösen. Aggressive Kommunikation, mißverständliche Kommunikation und auch die Unmöglichkeit verbaler Kommunikation kann dies bewirken.

3. Zielorientiertes Arbeiten: Eine unklare Kommunikation kann dies verunmöglichen; ist kein kommunikativer Konsens in der Planung möglich, ist diese nicht brauchbar. Funktioniert die Kommunikation zwischen Patient und psychiatrischen Pflegepersonen, ist ein wesentlicher Grundstein zur professionellen Begleitung des Patienten gelegt.

4. Fehlende Herausforderung: Erschwerte Kommunikationsmöglichkeit, verbal wie auch nonverbal, begünstigt das Empfinden von fehlender Herausforderung. Eine rege Kommunikation verhindert dies dementsprechend, fördert das Interesse am Patienten.

5. Konflikt: Das Arbeitsmittel per se, um einen Konflikt zu lösen, ist die aktive Kommunikation. Kommunikationsstörungen sind oft die Ursache eines bestehenden Konfliktes, wie das Modell von Thun darzustellen versucht, mit den vielen Varianten der Ursache der Störung bei Empfänger und Sender in den Bereichen Sache, Beziehung, Selbstoffenbarung und Appell.

6. Beziehung: Ohne Kommunikation ist keine Beziehung möglich. Kommunikation ist das Mittel, eine Beziehung zu gestalten. Der ausschlaggebende Faktor einer Beziehung, ob gut oder schlecht, ist die Kommunikation.

7. Behandlung: In der Psychiatrie steht und fällt die Zweckdienlichkeit einer Behandlung mit der Qualität der Kommunikation; Kommunikation ist Behandlung, in allen Phasen der Krise eines Patienten.

8. System: Die herrschende Kultur der Kommunikation ist sehr prägend auf das Milieu und die Arbeitsorganisation. Durch fehlende Informationen kann der Patient zur Nummer werden.

9. Gewalt: Kommunikation kann sowohl Gewalt provozieren, seien es Störungen oder gezielte verbale Provokationen, wie auch Gewalt verhindern. Sachliches Erklären, eine bewußt beruhigende Haltung, wirkt gewaltmindernd.

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2. Emotionale Involviertheit à beeinflußt die Kategorie:

1. Kommunikation: Bei verschiedenen Grundstimmungen werden verschiedene Qualitäten der Kommunikation ausgelöst. In einer Hochstimmung wird anders kommuniziert als bei angespanntem Befinden, wie auch in den Interviews zum Ausdruck kommt.

3. Zielorientiertes Arbeiten: Ein Ziel zu erkennen, oder nicht zu erkennen, kann die Ursache im Befinden der psychiatrischen Pflegeperson haben. Auch ist der Glaube daran, ob ein Patient noch attraktive Perspektiven in der Zukunft hat, sehr von der eigenen emotionalen Involviertheit abhängig.

4. Fehlende Herausforderung: Eine psychiatrische Pflegeperson, die im Burnout ist, wird der Arbeit kein Interesse mehr abgewinnen können. Eine eher depressive Grundstimmung wird das Gefühl der fehlenden Herausforderung verstärken. Fühlt sich psychiatrisches Pflegepersonal gut, wird auch kaum Langweile empfunden und die Arbeit herausfordernd erlebt.

5. Konflikt: Die Möglichkeit, einen Konflikt zu lösen oder zu bewältigen, ist direkt von der emotionalen Involviertheit abhängig: Hat psychiatrisches Pflegepersonal das Gefühl, selbst gänzlich im Konflikt zu stecken, wird es auch schwierig sein, daraus herauszutreten.

6. Beziehung: Die emotionale Verfassung ist zur Beziehungsgestaltung wesentlich und bestimmend. Ist die Grundstimmung schlecht, ist es sehr schwierig, aus dieser heraus eine tragfähige Beziehung zu bilden.

7. Behandlung: Auch bei funktionellen Handlungen ist die Grundstimmung ausschlaggebend dafür, wie sorgfältig und gut diese durchgeführt werden. Toleranz, Ruhe, Verständnis und Distanz sind bei guter Stimmungslage einfacher möglich. Die Qualität der Behandlung ist direkt von der emotionalen Involviertheit abhängig.

8. System: Die Wahrnehmung und Beurteilung des Umfeldes der Arbeit ist wesentlich an die eigene Verfassung gebunden. Dasselbe System kann, je nach Befinden, als zermürbend, wie auch als stützend erlebt werden.

9. Gewalt: Der Umgang mit Gewalt ist direkt von der emotionalen Involviertheit abhängig; ob man sich distanzieren kann, beruhigend auf das Geschehen einwirkt oder sich mitreißen läßt, ist in der Grundstimmung angelegt. Das Auftreten kann gewaltmindernd wie auch -provozierend wirken. Betroffenheit als Grundstimmung kann die Gewaltbereitschaft erhöhen, als Ersatz anderer Kommunikationsformen.

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3. Zielorientiertes Arbeiten à beeinflußt die Kategorie:

1. Kommunikation: Auf der Sachebene zu kommunizieren ist die klarste und am wenigsten belastende Kommunikationsform in der pflegerischen Arbeit. Besteht eine Divergenz der Zielsetzung bei psychiatrischem Pflegepersonal und Patient, ist jedoch auch die Kommunikation störungsanfällig.

2. Emotionale Involviertheit: Fehlt das Ziel, kann das durch das Mitfühlen der psychiatrischen Pflegeperson diese sehr betroffen machen: wenn man kein Ziel mehr sieht, das Gefühl hat, daß der Patient nie mehr aus dieser Krise heraus kommt, oder auch wenn die Umstände des sozialen Milieus des Patienten dementsprechend komplex destruktiv sind.

Ist ein Ziel in Sicht und erreichbar, beeinflußt dies die Stimmung positiv, da der Arbeitsauftrag gut durchgeführt werden kann.

4. Fehlende Herausforderung: Auf der Stelle treten und keine Visionen haben, kann das Gefühl der Langeweile verstärken, wie auch umgekehrt zielorientiertes Arbeiten interessant sein kann.

5. Konflikt: In einen Konflikt kann psychiatrisches Pflegepersonal bei fehlenden Zielen in der Arbeit kommen. Der Auftrag an die Pflege ist, mit Pflegeplanung zu arbeiten. Ist dies aus verschiedenen Gründen nicht möglich, empfindet man dies als eigenes Versagen oder es stellt sich die Frage, ob denn der Patient in der Psychiatrie richtig ist.

6. Beziehung: Eine therapeutische Beziehung ist zweckorientiert. Dadurch kann diese unter fehlender zielorientierter Zusammenarbeit mit dem Patienten leiden. Eine Beziehung um der Beziehung willen ist für psychiatrisches Pflegepersonal mit ihrer Arbeit nicht vereinbar.

7. Behandlung: Eine Behandlung ohne Ziel ist keine Behandlung. Wobei das Ziel natürlich auch die lebenswerte Begleitung im Alter oder im Sterben sein kann. Ist jedoch kein Ziel benennbar, geschieht keine wirkliche Behandlung.

8. System: Das System der Arbeitsorganisation und das Milieu sind dadurch geprägt, ob zielorientiertes Arbeiten möglich ist. Ziele bewirken ein anregendes, förderndes Milieu. Fehlen diese, ist es höchstens noch erhaltend ausgerichtet.

9. Gewalt: Zielorientiertes Arbeiten kann die Ursache von Gewalt bei unterschiedlicher Auffassung von psychiatrischem Pflegepersonal und Patienten sein. Eine fehlende Perspektive kann durch Frustration Gewalt provozieren. Institutionelle Gewalt kann durch den Auftrag, daß zielorientiert gearbeitet werden muß, ausgelöst werden. Diese

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systematische Anforderung an die Arbeitsweise wirkt aber natürlich auch gewaltverhindernd.

4. Fehlende Herausforderung à beeinflußt die Kategorie:

1. Kommunikation: Fehlt die Herausforderung und fühlt man sich gelangweilt, äußert sich dies in entsprechend desinteressiertem Kommunikationsverhalten. Ist psychiatrisches Pflegepersonal dagegen interessiert, ist auch die Kommunikation eher rege und wertschätzend. Eine erhobene Anamnese des Patienten kann unter Umständen mitreißend und herausfordernd sein, und man sieht als Pflegeperson das Individuum vor sich, welches eine Geschichte hat, auch wenn im Alltag wenige Wechsel stattfinden.

2. Emotionale Involviertheit: Das „falsche Ohr“ nach Thun kann bei fehlender Herausforderung aufgestellt sein und dadurch das eigene Befinden wesentlich prägen. Oder man ist überhaupt nicht empfänglich für Appelle, Selbstoffenbarung und Beziehung. Dann versteckt man sich hinter einer versachlichten diagnostischen Immunität.

3. Zielorientiertes Arbeiten: Das Empfinden von fehlender Herausforderung in der pflegerischen Arbeit verhindert unter Umständen, daß ein mögliches Ziel für den Patienten gesehen wird. Fühlt man sich in der Alltagsroutine gefangen, leidet auch die Kreativität und dadurch die Tiefe der Zukunftsplanung für den Patienten.

5. Konflikt: Besteht bereits ein Konflikt, kann dieser durch Desinteresse bei fehlender Herausforderung verschärft werden. Auch ist möglich, daß dieser einfach übertüncht wird; es ist ja nichts!, was ebenfalls destruktiv und konfliktsteigernd imponiert.

6. Beziehung: Empfindet psychiatrisches Pflegepersonal keine Herausforderung, ist nur eine oberflächliche, mitunter verletzende Beziehung zum Patienten möglich. Beziehungstiefe lebt vom Interesse der beteiligten Personen.

7. Behandlung: Eine hohe Fehlerquote und Abstriche in den Behandlungsstrategien können bei gelangweilter Arbeitsauffassung durch die fehlende Herausforderung die Behandlung prägen. Ein „laissez fair“ Stil in der Umsetzung der Pflege kann in unverantwortlichem Zufügen von Schaden der betreuten Patienten gipfeln.

8. System: Eine Arbeitsorganisation kann noch so überlegt sein, sind die Mitarbeiter nicht interessiert und fehlt die persönliche Herausforderung, fruchtet dies nichts. Langeweile ist eine Form des Entzugs vom Team und kann zermürbende Wirkung auf dieses

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haben. Innovation, Kreativität und individuelles Arbeiten bedingten als Grundlage Interesse an den Aufgaben und das Gefühl von Herausforderung.

9. Gewalt: Ein Erleiden der Gewalt ist eine mögliche Konsequenz bei fehlender Herausforderung, welche unter Umständen lindernd, aber auch verstärkend wirkt. Dies kann als Zeichen von ausgebrannt sein gewertet werden, als Vorstufe eines umfassenden Burnouts.

5. Konflikt à beeinflußt die Kategorie:

1. Kommunikation: Steckt man selbst in einem Entscheidungskonflikt, wirkt sich dies negativ auf die Kommunikation aus. Man empfängt falsche Botschaften, ist kaum fähig für sachliche Gespräche. Die Qualität einer Kommunikation ist durch einen nicht angegangenen Konflikt sehr belastet.

2. Emotionale Involviertheit: Ein Konflikt ist oft ursächlich für negative emotionale Involviertheit. Sich zu distanzieren wird erschwert, es ist kaum mehr möglich, auf der sachlichen Ebene zu reagieren, man ignoriert mögliche Appelle.

3. Zielorientiertes Arbeiten: Ein „hinter einem Ziel stehen“ ist durch einen Konflikt mitunter unmöglich. Dieser muß also zuerst geklärt werden, so daß zielorientiertes Arbeiten nicht zu einem oberflächlichen Genügen verkommt.

4. Fehlende Herausforderung: Ein Konflikt kann sich, mitunter, bezüglich fehlenden Herausforderung positiv auswirken, indem er aufrüttelt. Ist das Gefühl des gelangweilt seins ausgeprägt, prallt jedoch auch ein Konflikt ab und betrifft nicht.

6. Beziehung: Ist ein Konflikt vorhanden, ist keine tragfähige Beziehung möglich, diese ist gestört. Ein Konflikt muß deshalb bereinigt oder zumindest erkannt werden, um eine Beziehung gestalten zu können, welche nicht nur auf Kampf aus ist oder resigniert.

7. Behandlung: Während eines Konflikts zu behandeln ist sehr schwer möglich, wenn man als Behandlung ein Begleiten eines Menschen in einer Krise versteht. Doch ist dies auch eine Realität. Eine Lösung des Konflikts ist, wie in den Interviewaussagen erhoben, nicht immer möglich. Somit muß versucht werden, die einzelnen, mitspielenden Faktoren zumindest analytisch zu trennen.

8. System: Besteht ein unausgesprochener Konflikt, leidet das System im Gesamten darunter. Das Arbeitsumfeld wie auch des Milieu der Station werden diesen widerspiegeln. Wiederum ist bei spontaner Unlösbarkeit eine reflektive Analyse hilfreich.

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9. Gewalt: Die Bereitschaft zur Gewalt steigert sich bei einem bestehenden Konflikt. Man neigt dazu, den Konflikt nach außen zu projizieren und kann sich schlecht abgrenzen. Ein Konflikt kann ursächlich für Gewalt sein.

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6. Beziehung à beeinflußt die Kategorie:

1. Kommunikation: Die bestehende Beziehung ist prägend für die Qualität der Kommunikation. Störungen in der Beziehung wirken sich direkt in Form von Kommunikationsstörungen aus.

2. Emotionale Involviertheit: Beziehungsprobleme werden von psychiatrischem Pflegepersonal meist als persönliche Unfähigkeit erlebt und machen somit betroffen: Die Beziehungsfähigkeit wird als Schlüsselqualifikation von Pflegenden erwartet, auch sind tragfähige Beziehungen für die therapeutische Arbeit nach heutigem Dafürhalten unabdingbar, was sich wesentlich auf die Grundstimmung auswirkt.

3. Zielorientiertes Arbeiten: Die Form der Beziehung ist ein wesentlicher Faktor, der das zielorientierte Arbeiten beeinflußt: Sind Störungen vorhanden, wird auch schwerlich eine gemeinsame Perspektive in der Arbeit zwischen psychiatrischen Pflegepersonen und Patienten gefunden, welche über die Dauer der pflegerischen Begleitung hält.

4. Fehlende Herausforderung: Eine Beziehung kann durch offensichtliche Langeweile eines Beteiligten sehr gestört sein. Ohne Interesse an einer Beziehung ist keine Beziehung möglich, welche dieser Bezeichnung gerecht wird.

5. Konflikt: Ein gestörte Beziehung kann einen Konflikt auslösen. Eine tragfähige Beziehung kann helfen, diesen zu lösen. Anders ausgedrückt: eine tragfähige Beziehung erträgt auch einen Konflikt.

7. Behandlung: Die Bezugspflege wie auch die therapeutische Beziehung sind Arbeitsmittel der Behandlung in der Psychiatrie. Der Einfluß derselben auf den Behandlungserfolg wird neben den kommunikativen und therapeutischen Arbeitsmitteln als vorrangig eingestuft.

8. System: Die Beziehungen in einem System sind wesentliche Faktoren, wie gut dieses funktioniert oder nicht funktioniert. Bei tragfähigen Beziehungen wird jegliches System schlecht oder recht funktionieren, bei durchwegs gestörten Beziehungen keines.

Auch das Stationsmilieu ist in der psychiatrischen Pflege wesentlich von den Beziehungen des Behandlungsteams abhängig. Man kann nach außen nur das vermitteln, was man innen lebt.

9. Gewalt: Durch eine bestehende gute Beziehung kann Gewalt in der pflegerischen Arbeit verhindert werden. Umgekehrt können Beziehungsstörungen Gewalt provozieren und

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begünstigen. Erforderliche Gewaltanwendung durch das Personal kann durch eine funktionierende Beziehung zum Patienten in der Auswirkung abgeschwächt werden.

7. Behandlung à beeinflußt die Kategorie:

1. Kommunikation: Die Behandlung beeinflußt die Möglichkeit der Kommunikation unter Umständen stark, wie zum Beispiel Medikamente und Standards. Welcher Patient mit welchem Befinden wie und wo behandelt wird ist wesentlich. Auch können Behandlungsstrategien die Kommunikationsstruktur in Rahmenvorgaben beinhalten.

2. Emotionale Involviertheit: Wird von psychiatrischem Pflegepersonal der verordneten Behandlung zugestimmt, oder lehnt es diese ab? Dies kann sich sehr bestimmend auf die emotionale Involviertheit auswirken.

3. Zielorientiertes Arbeiten: Behandlungsunklarheiten verunmöglichen ein zielgerichtetes Planen der Pflege. Die Grauzone der richtigen Behandlung ist synonym mit der Pflegeplanung. Eine klare Behandlung folgt auf zielorientiertes Arbeiten, wie auch massive Behandlungsprobleme dieses verhindern.

4. Fehlende Herausforderung: Besteht die Behandlung vorwiegend aus Behandlungsroutinen, ist Langeweile möglich. Dies kann auch bei sehr vielen funktionellen Standards der Fall sein, wenn persönliche Kreativität durch diffizile Behandlungsvorschriften unterbunden wird.

5. Konflikt: Die verordnete Behandlung kann bei nicht zustimmen einen Konflikt auslösen: Ist die Behandlung trotz anderer Ansicht doch wie verordnet durchzuführen? Ein anderer Aspekt ist, wenn man als psychiatrische Pflegeperson selbst unschlüssig bezüglich der geeigneten Behandlung ist und sich somit in einem Entscheidungskonflikt befindet.

6. Beziehung: Wie bei der Kommunikation ausgeführt kann auch eine Beziehung unter der verordneten Behandlung leiden. Von psychiatrischen Pflegepersonen selbst erarbeitete Behandlungsstrategien können gleichfalls die Beziehung zum Patienten belasten, etwa eine provokative Psychotherapie und spezielle Rollenzuweisung unter Pflegenden.

8. System: Das System wie auch das Milieu können von der Behandlung der Patienten sehr geprägt sein: Wird im Einverständnis mit dem Patienten behandelt, oder wird er auch gegen seinen Willen behandelt? Wird der Patient medizinisch „richtig“ behandelt?

9. Gewalt: Die Behandlung kann gewaltmindernd, -vermeidend wie auch gewaltfördernd und -provozierend wirken. Medikation, verordnete Therapien und die Station, wo der Patient ist, beeinflussen das Gewaltpotential.

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8. System à beeinflußt die Kategorie:

1. Kommunikation: Die Arbeitsorganisation der Klinik und das Milieu auf der Station sind wesentliche Faktoren dafür, in welchem Stil kommuniziert wird. Arbeitsmittel, Standards und Leitbilder sind prägend dafür, welcher Kommunikationsstil vorherrscht. Ein System ist ein Netz von Beziehungen, in dessen Rahmen ein Austausch - sprich Kommunikation - geschieht.

2. Emotionale Involviertheit: Das System kann die Grundstimmung, in der gearbeitet wird, wesentlich beeinflussen und auch die Ursache dafür sein, daß sachliche Argumentationsweisen nicht möglich sind. Das Milieu auf der Station ist sehr prägend für das Empfinden der Arbeitsorganisation wie auch für das Wohlbefinden psychiatrischen Pflegepersonals.

3. Zielorientiertes Arbeiten: Die herrschenden Gesetze, Arbeitsmittel und andere Rahmenbedingungen beeinflussen die Art und Möglichkeit, zielorientiert zu arbeiten: gibt es ein Behandlungsteam, interdisziplinäre Zusammenarbeit oder wird mehr hierarchisch verordnet, und Pflegende sind nurmehr ausführende Organe „fremder“ Ziele?

4. Fehlende Herausforderung: Durch Kompetenzunklarheiten und rigide, top - down orientierte Arbeitsorganisation kann interessiertes Arbeiten unterbunden und ein Rückzug in die „Lange - Weile“ provoziert werden. Auch ist die Gesamtorganisation der Patientenverteilung, der Status einzelner Stationen ausschlaggebend, ob man gefordert ist.

5. Konflikt: Das System ist der Faktor par excellence, das Entstehen von Konflikten zu begünstigen. Andererseits ist ein tragfähiges Team sehr hilfreich, um bei Konflikten Lösungsmöglichkeiten zu finden, wie die Befragten äußerten.

6. Beziehung: Wie bei der Kommunikation ist auch hier das System diesbezüglich sehr wesentlich, wie tragfähig Beziehungen gestaltet werden können. Auf den Stationen beeinflußt das Milieu den Beziehungsstil, die Beziehungskultur.

7. Behandlung: Dem System immanent sind Richtlinien, Inhalt und Grenzen einer möglichen Behandlung. Als System muß in diesem Bereich über die Klinik hinausgegangen werden, da die extramuralen Einrichtungen wie auch gesellschaftliche Werte die Behandlung in der Psychiatrie prägen.

9. Gewalt: Das System kann so organisiert sein, daß es Gewalt mindert oder fördert. Die Struktur der Stationen, die Behandlungsabläufe und Leitbilder sind für den Umgang

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mit Konflikten wesentlich und bestimmen die Bereitschaft und Anforderung zu Gewaltanwendung seitens des Personals.

9. Gewalt à beeinflußt die Kategorie:

1. Kommunikation: Gewalt ist eine Art der Kommunikation. Als verbale Aggression kündigt sie sich oft an. Gewalt tritt auf, wenn andere kommunikative Mittel nicht mehr möglich sind, sei das seitens der Patienten, der Institution oder des Pflegepersonals. Gewalt seitens der Patienten kann als Appell verstanden werden oder auch als Ablehnung der geplanten Maßnahmen. Durch aktives Zuhören kann die Gewaltbereitschaft vermindert werden. Gewalt von Seiten des psychiatrischen Pflegepersonals kann das letzte mögliche Kommunikationsmittel sein.

2. Emotionale Involviertheit: Gewalt hat die Ursache oft in Emotionen und löst auch negative emotionale Involviertheit aus. Sich von Gewalt gefühlsmäßig zu distanzieren, ist schwierig und oft auch nicht zielführend. Diagnostische Immunität birgt auch Gefahren, wie weiter oben angeführt. Wenn Gewalt passiert sind heute Besprechungen danach ein Standard in der Psychiatrie und psychohygienisch wichtig.

3. Zielorientiertes Arbeiten: Gewalt erschwert durch das Auslösen emotionaler Reaktion das zielorientierte Arbeiten. Sich zu distanzieren und sachlich Perspektiven für den Patienten zu finden, kann schwierig sein nach Erlebnissen mit Gewalt. Andererseits kann auch ein Patient durch erfahrene Gewalt seitens der Institution Probleme haben, mit dem Personal zielgerichtet zu arbeiten, falls er sich nicht davon distanzieren kann und der Notwendigkeit der erfahrenen Gewalt nachträglich nicht zustimmt, was selten ist.

4. Fehlende Herausforderung: Sich zu langweilen ist bei Gewalt in der Situation wohl kaum möglich, außer, auch diese wird zur Routine. Ansonsten bewirkt Gewalt vermutlich eher ein Aufwachen und Beteiligtsein. Gewalt zu vermeiden, ist eine Herausforderung.

5. Konflikt: Die Rollen des Gewalttäters und des Gewaltopfers beinhalten beide äußerst konfliktträchtige Aspekte aus Sicht psychiatrischen Pflegepersonals wie auch der Patienten. Da Gewalt das äußerste Mittel von Kommunikation ist, geht dem ein Konflikt voraus oder folgt ein hohes Konfliktpotential nach.

6. Beziehung: Gewalt stört eine Beziehung. Neben den obengenannten Gründen beim Konflikt wird Gewalt von Patienten wie auch psychiatrischem Pflegepersonal als persönliche Ablehnung empfunden, und eine Beziehung muß anschließend neu geklärt und aufgebaut werden.

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7. Behandlung: Gewalt ist einerseits notwendig in der Behandlung eines psychisch Kranken, oder besser, um teils Behandlungsbedingungen durch Medikation erst zu ermöglichen, kann andererseits aber auch eine symptomatische Äußerung seines Befindens sein. Nach den Erfahrungen des Autors gibt es bei einzelnen Patienten festgelegte Riten beim Eintritt, die Gewalt beinhalten.

8. System: Gewalt beeinflußt das System dahingehend, daß die Stimmung einer Station sehr empfindlich reagiert, wenn es zu Gewalt kommt. Gewalt verunsichert das Milieu mit den einzelnen Personen. Gewalt kann auch ein Parameter für die Güte eines Systems sein. Mitverantwortlich sind hier auch gesellschaftliche Normen und politische Gegebenheiten.

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8.3. Illustration der Interpretation und Diskussion durch graphische Modelle

8.3.1. Kommunikationsmodell

In Gegenwart eines Zweiten ist alles Verhalten kommunikativ 104 . Das ist selbstverständlich, aber keineswegs trivial. Alles Verhalten hat eine Wirkung als Kommunikation, schreiben die Autoren weiter.

Das Kommunikationsmodell von Schulz von Thun ¹⁰⁵ eignet sich, die interpretativen Ergebnisse folgendermaßen darzustellen:

In einer Kommunikation gibt es immer einen Sender und einen Empfänger. 4 verschiedene Aspekte werden bei Sender und Empfänger unterschieden, so daß eine Kommunikation folgendermaßen als Zyklus dargestellt werden kann:

Abbildung 8: Kommunikationsmodell nach Thun:

Störungen sind in jedem der einzelnen Schritte möglich: als Sender, als Empfänger und auch beim Feedback. Der beschriebene Prozeß wiederholt sich dauernd. Abwechselnd nehmen Patienten und psychiatrisches Pflegepersonal die verschiedenen Rollen ein. In einem einzigen Kommunikationsprozeß sind in mindestens 4 Phasen Störungen möglich.

¹⁰⁴ Watzlawick, P. & Beavin, J., Einige formale Aspekte der Kommunikation; Seite 97; in Watzlawick, P. & Weakland, John H.; Interaktion

¹⁰⁵ Thun F. Schulz von; Miteinander reden 1; Störungen und Klärungen und Miteinander reden 2; Stile, Werte und Persönlichkeitsentwicklung

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Da in jeder Phase wiederum grundsätzlich 4 Interpretationen möglich sind, kann die Kommunikationsstörung in 16 verschiedenen Bereichen ursächlich sein. Kommunikation ist ein so komplexer Vorgang, daß es, durch die vielen Interpretationsschritte, erstaunlich ist, daß zwei Personen sich auch nur annähernd verstehen können.

Die Aussagen der Interviews und die Ergebnisse der Interpretation ergaben grundsätzliche Bedingungen der möglichen Störungen in der Kommunikation, bezogen auf die gebildeten Kategorien:

Abbildung 9: Bedingungen von Kommunikationsstörungen

Verschiedene Beeinflussungen werden mit dem Schema dargestellt:

1. Der Kommunikationsstil beeinflußt Punkt zwei; dies ist wesentlich bezüglich der Behandlung.

2. Die Inhalte von Punkt zwei beeinflussen die Kommunikation wie auch die Behandlung.

3. Die Einschätzung der Behandlung, die Zufriedenheit oder Ablehnung desselben, wirken auf die Inhalte von Punkt zwei wie auch auf die Kommunikation. Eine Stabilität kann in einem solchen System nicht als zeitlicher Zustand herrschen. Es herrscht ein andauerndes Bemühen um Ausgleich in den Wechselwirkungen der Kommunikation.

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8.3.2. Systemtheoretisches Modell

Die allgemeine Systemtheorie ist als interdisziplinäre integrierte Wissenschaft entstanden aufgrund der (...) Ähnlichkeiten der Systemprobleme in den verschiedenen Wissenschaften, 106 schreibt Willke, und nennt die moderne Systemtheorie eine soziologische Systemtheorie. Systemtheoretisches Denken bedeutet Denken in Zusammenhängen, 107 wobei, um diese komplexen Zusammenhänge darzustellen, diese vereinfacht werden müssen. Die nachfolgende Tabelle versucht am Modell zu vermitteln, wie sich die 9 gebildeten Kategorien gegenseitig beeinflussen, wie oben beschrieben.

1. Kommunikation 4. Fehlende Herausforderung 7. Behandlung

2. Emotionale Involviertheit 5. Konflikt 8. System

3. Zielorientiertes Arbeiten 6. Beziehung 9. Gewalt

Die Systemtheorie verwendet den kybernetischen Begriff der Rückkoppelung, um Beeinflussungen in der Qualität und Richtung darzustellen. Folgende Zeichen kommen in der Tabelle zur Anwendung: ± = Verstärkung und Abschwächung möglich, wie auch Neutralisation + = Positive Rückkoppelung (Verstärkung)

= Negative Rückkoppelung (Abschwächung)

Tabelle 11: Modell systemtheoretischer Beeinflussung

Die Beeinflussung wird jeweils von der Diagonalen zur Horizontalen dargestellt:

¹⁰⁶ Willke, H.; Systemtheorie I: Grundlagen; Seite 3

¹⁰⁷ Willke, H.; Systemtheorie I: Grundlagen; Seite 207

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Der „Schwachpunkt“ in der obigen Tabelle ist die Kategorie System; dort ist meist unklar, ob eine positive oder negative Rückkoppelung geschieht.

Sehr positiv auf die anderen Kategorien wirken sich die „Kommunikation“ sowie die „Beziehung“ aus. Eine Behandlung, mit der sich psychiatrisches Pflegepersonal identifizieren kann, ermöglicht zielorientiertes Arbeiten und wirkt beruhigend auf die meisten Aspekte. Das nachfolgende Netzwerk versucht denselben Sachverhalt zu veranschaulichen: Das mehr oder weniger geschlossene System wird durch den Rahmen dargestellt, da es alle Kategorien stark beeinflußt und das Umfeld darstellt:

Abbildung 10: Netzwerk der Kategorien

Einflüsse von außen wirken auf das System, wie Angehörige, andere Institutionen, die Gesundheitspolitik, Behörden, Zuweiser, Krankenkassen, Nachfolgeeinrichtungen, Gesellschaft usw., was durch die Pfeile dargestellt wird.

Alle Kategorien haben, wie schon schriftlich dargelegt, zu allen anderen Kategorien Bezugspunkte.

Die 10 Bindungen, welche nach den Ergebnissen der Interpretation am stärksten sind, sind hervorgehoben:

Die „Kommunikation“ hat 5 Verbindungen, wie auch die „Gewalt“; die „Beziehung“ 3 wie auch die „Behandlung“, 2 entfallen je auf „zielorientiertes Arbeiten“, emotionale Involviertheit und „Konflikt“.

Die Kategorie „fehlende Herausforderung“ scheint in dieser Liste nicht auf, sie scheint zwar mit allen Kategorien Wechselwirkungen zu haben, bildet aber keinen Hauptbezugspunkt.

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8.3.3. Radikal konstruktivistisches Modell

Eine Darstellung, die radikal konstruktivistisch ist, muß vom Erleben ausgehen, als einzig intersubjektivem Maßstab der Wahrnehmung. Die Darstellung verdeutlicht die Ergebnisse der Interpretation aus dieser Perspektive und versucht, wesentliche Einflußfaktoren aufzuzeigen: Die Beobachtung und Beurteilung eines „schwierigen Patienten“ hat folgende Rückkoppelungsschleife ¹⁰⁸ :

Abbildung 11: Konstruktive Wahrnehmung im radikalen Konstruktivismus

Unter Referenz wird eine Übereinstimmung dessen verstanden, was ein Organismus wahrnehmen soll oder möchte, und was er an Reizen wahrnimmt.

¹⁰⁸ in Anlehnung an Glaserfeld, E.; Radikaler Konstruktivismus; Ideen, Ergebnisse, Problem; Seiten 237 ff

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Das heißt, daß die Wahrnehmung mit einer darauf folgenden Aktivität immer ein Lernprozeß ist. Reaktion ist eine Folge der Verarbeitung von sensorischen Signalen. Für die Interpretation der Ergebnisse sind aus dem Schema folgende Aussagen ableitbar, wenn man zu beurteilen versucht, wie „radikal konstruktivistisch“ psychiatrisches Pflegepersonal denkt:

Þ Die Kategorie „Kommunikation“ wird primär dem Erleben des Pflegepersonals

zugeordnet; bei Störungen der Kommunikation wird die Ursache nicht außerhalb, sondern bei den Interviewten selbst benannt.

Þ Die Kategorie „Beziehung“, wie auch die Kategorien „Konflikt“ und „Gewalt“

werden als eine in Wechselwirkung von Subjekt und Objekt erlebte Reaktionsschlaufe beschrieben.

Þ Die Kategorie „emotionale Involviertheit“ ist die Basis des Erlebens der Umwelt,

wie auch die Kategorie „fehlende Herausforderung“.

Þ Die Kategorie „zielorientiertes Arbeiten“ und die Kategorie „Behandlung“ sind

wiederum als eine Wechselwirkung von Subjekt und Objekt beschrieben, mit Einflüssen der nicht in der Schlaufe direkt wahrnehmbaren Umwelt. Þ Die Kategorie „System“ wird sowohl als Erleben wie auch als ein Produkt der

Wechselwirkung Subjekt und Umwelt benannt.

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9. Schlußfolgerung

9.1. Zusammenfassung der Befunde

„Wissen“ ist die Konstruktion und Aufrechterhaltung von Invarianzen; und „Lernen“ ist die Zunahme der Fähigkeit des Systems, Sinneseindrücke zu kontrollieren und zu diesem Zweck Referenzsignale zu regulieren. Wissen ist nicht das Wiedererkennen oder die Bewußtheit dieser Invarianzen, und Lernen ist kein passives Aufnehmen. 109

Die Erkenntnistheorie des Radikalen Konstruktivismus hat für die Prozesse des Wahrnehmens und des Denkens folgende Konsequenz: Dem Gegenüber kann keine falsche (pathologische) Auffassung der Welt diagnostiziert werden.

Radikal konstruktivistisch zu denken bedeutet, sich in Toleranz zu üben in Urteilen über andere. Dies ermöglicht nach Ansicht des Autors eine Vertiefung eines humanistischen Modells in der Pflege, indem die Begriffe Wahrheit, Irrealität und Wahnsinn relativiert werden müssen.

Psychiatrisches Pflegepersonal sieht den „schwierigen Patienten“ meist als ein Problem von ihnen selbst an. Fragen nach einer Definition und dem Verstehen provozierten in der Studie ein Bemühen der Probanden, Aufzählungen, psychiatrisches (naturwissenschaftliches) Fachwissen einzubringen. Doch vertreten sie immer wieder, daß es den „schwierigen Patienten“ als absoluten, bedeutungstragenden Begriff eigentlich nicht gibt. Die Studie zeigt, daß psychiatrisches Pflegepersonal den „schwierigen Patienten“ mehrheitlich als oberflächlich personifizierten Begriff von Problemen in der Arbeit gebraucht. Die zu Beginn der Forschung formulierten Ziele wurden folgendermaßen umgesetzt: Þ Die Erkenntnisse der Studie können dazu dienen, daß Schwierigkeiten in der Arbeit

mit Patienten durch das psychiatrische Pflegepersonal besser reflektiert werden. Aus verschiedenen Perspektiven wurde die Interpretation mit unterschiedlichen theoretischen Hintergründen durchgeführt, um ein breites Spektrum von Perspektiven aufzuzeigen, sowie verschiedenen Personen unterschiedliche Zugänge zum Thema zu vermitteln.

Þ Ursachen, welche dem Erleben des „schwierigen Patienten“ zugrunde liegen,

wurden in der Studie erforscht. Es zeigte sich, daß das eigene Befinden, die eigenen Erfahrungen und die persönliche Weltsicht bestimmende Merkmale der

¹⁰⁹ Richards, J. & Glaserfeld, E. v.; Die Kontrolle von Wahrnehmung und die Konstruktion von Realität. Erkenntnistheoretische Aspekte des Rückkoppelungs-Kontroll-Systems; Seite 210

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Wahrnehmung sind. Grundlegende Muster im Erleben des schwierigen Patienten wurden aus der Sicht des psychiatrischen Pflegepersonals beleuchtet. Dies sind Qualitäten wie das Gefühl, selbst nicht den Arbeitsanforderungen zu genügen, im Streß zu sein und emotional in das Geschehen involviert zu sein. Die emotionale Beteiligung wurde aber auch als prinzipielle Stärke in der pflegerischen Arbeit herausgearbeitet, wenn geeignete begleitende Arbeitsmittel vom System her gegeben sind. Ansonsten können Emotionen sehr belastend sein. Þ Mehr Klarheit über Schwierigkeiten im Arbeitsalltag von psychiatrischem

Pflegepersonal wurden gewonnen und die Ursachen des Erlebens von Schwierigkeiten mit psychisch Kranken wurden benannt. Þ Die vorherrschenden Problembereiche haben sich bereits durch die

Kategorienbildung gezeigt; durch die Interpretation und Diskussion wurden die Kommunikation und die Interaktion als besonders wesentliche Faktoren herausgearbeitet.

Þ Die sprachliche Verwendung des Begriffes „schwieriger Patient“ wurde in der

Arbeit dahingehend relativiert, daß die Bezeichnung Schwierigkeiten in ganz verschiedenen Bereichen meint. Jedes Verhalten ist Kommunikation. Þ Die Bedeutung des Begriffs „schwieriger Patient“ wurde aus Sicht des

psychiatrischen Pflegepersonals erforscht. Bedeutung ist Sinngebung, und diese Qualität wird im gesamten Interpretationsprozeß beleuchtet. Für psychiatrisches Pflegepersonal bedeutet die Situation, da sie einen Patienten als schwierig erleben, daß sie sich selbst kritisch reflektieren müssen, um ihrer Arbeit gerecht zu werden. Gefahren wie Burnout, Konflikte und Gewaltanwendung wurden in der Studie kritisch beleuchtet.

Þ Definitionen des psychiatrischen Pflegepersonals zum Begriff „schwieriger Patient“

wurden erhoben. Oft haben die Probanden auch bei dieser Fragestellung ihr Erleben genannt, als im radikal konstruktivistischen Sinn einzig wahrnehmbaren Faktor. Weiters wurden Aufzählungen von medizinischen Krankheitsbildern und dementsprechenden Definitionen gemacht.

Die Ergebnisse sind aus der Sicht des Radikalen Konstruktivismus geeignet, das eigene pflegerische Verhalten besser reflektieren zu können, wie im ersten Ziel der Arbeit formuliert wurde.

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Die erhobenen Daten und die Ergebnisse des Forschungsprozesses sind, aus Sicht des Radikalen Konstruktivismus tendenziell positiv zu werten. Deshalb ist die radikalkonstruktivistische Theorie auch für die Arbeit am Patienten interessant. Phänomen oder Konstrukt? - weder noch, wie auch - sowohl als auch:

• der Begriff „schwieriger Patient“ ist semantisch als Überbegriff konstruiert

• Phänomene werden durch Konstruktion wahrgenommen

9.2. Kritik und Grenzen der Arbeit

Der ganze Forschungsprozeß ist geprägt vom Radikalen Konstruktivismus. Mit einer anderen Philosophie als theoretischen Rahmen wären die Ergebnisse anders ausgefallen. Das Forschungsfeld war bekannt, der Forscher war den Probanden bekannt, was die Sammlung der Daten beeinflußt haben kann.

Die Inhaltsanalyse wurde insgesamt 3 mal vollständig neu gemacht mit diversen Neuerungen bei jedem Versuch, bis daß das Ergebnis befriedigend war. Es wurde versucht, möglichst klare und reduzierte, aber doch die gesamten Daten beschreibende Kategorien zu bilden. Dieses dreimalige inhaltsanalytische Bilden der Kategorien ist nicht unbedingt eine Kritik an Mayring, ein notwendiger Lernprozeß in der Methodik hat stattgefunden. Doch auch die Perspektive des Forschers erfuhr im Verlaufe der Interpretation Änderungen, besonders dahingehend, auf welche Literatur sich der Autor prioritär stützte. Die Ergebnisse der Forschung sind keineswegs abschließend erfaßt. Bei neuerlicher Interpretation würden vermutlich wiederum vertieftere Erkenntnisse gewonnen werden, vergleichbar mit dem Prinzip der hermeneutischen Wissenserweiterung

In der Interpretation ist der Autor teils auf ihn überraschende und positive Ergebnisse gestoßen, besonders die Grundhaltung des psychiatrischen Pflegepersonal betreffend: Ganzheitlichkeit und systemisches Denken scheinen psychiatrischem Pflegepersonal implizit zu sein.

Durch die eigene Tätigkeit auf einer psychiatrischen Station während des Forschungsprozesses ist der Autor selbst eventuell etwas voreingenommen.

Die Ergebnisse der Studie sind natürlich durch die geringe Zahl an Probanden nicht aussagekräftig für Pflegepersonal in der Psychiatrie generell, es lassen sich also keine allgemeingültigen Schlüsse ziehen.

Doch scheinen dem Autor die Aussagen der Interpretation und Diskussion dafür geeignet, daß das Pflegepersonal das eigene Verhalten beim Kontakt mit dem - nun „schwierigen“ oder

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„einfachen“ - Patienten zu reflektieren. Zumindest dem Forscher bereitete dieser Abschnitt besonderen Genuß und viele „aha!“ -Erlebnisse.

Die Geltung der Studie ist auch eingeschränkt aus der Haltung der Radikalen Konstruktivisten. Die Forschung ist eine konstruktive Interpretation. Es gibt im Radikalen Konstruktivismus keine Kriterien für wahr und falsch. Interpretationen können für eine Absicht nur geeigneter oder weniger geeignet sein.

Zum Überdenken der eigenen Haltung von psychiatrischem Pflegepersonal gibt die Studie jedenfalls verschiedenste brauchbare Anregungen.

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9.3. Empfehlungen

9.3.1. Forschung

Arbeiten zum schwierigen Patienten, welche aus der Perspektive der Patienten diesen erforschen, gibt es viele. Doch eine Arbeit mit der Intention und dem Ansatz, welcher in dieser Studie versucht wurde, hat der Autor in der Literatursuche nicht gefunden. Mit dem Versuch dieser Arbeit, die Theorie des Radikalen Konstruktivismus bei der qualitativen Studie von Pflegepersonal anzuwenden, scheinen doch spezifische Ergebnisse erarbeitet worden zu sein, welche sinnvoll sind, in weiteren qualitativen oder auch quantitativen Forschungen zu überprüfen.

• Eine weitere qualitative Forschung mit weiteren Probanden durchzuführen wäre sinnvoll, um die Aussagekraft der Ergebnisse ergänzend zu validieren.

• Aus den Erkenntnissen der vorliegenden Forschung könnte auch ein Fragebogen erstellt werden - was die ursprüngliche Absicht des Autors war, jedoch durch die zeitlichen Vorgaben im Weiterbildungskontext nicht möglich war - um diese zu validieren beziehungsweise zu falsifizieren.

• Auch die prinzipielle Anwendbarkeit des Radikalen Konstruktivismus für Forschungen der Pflege wäre interessant zu überprüfen; mit dem Ansatz einer Phänomenologie zum Quadrat, sozusagen, und den außerordentlichen ethisch - humanistischen und soziologischen Aspekten, welche der Erkenntnistheorie implizit sind.

9.3.2. Praxis

Psychiatrisches Pflegepersonal tendiert offensichtlich dazu, Probleme im Arbeitsumfeld in erster Linie als ein Problem ihres eigenen Verhaltens aufzufassen. Die Patienten und die pflegerische Arbeit sehen sie aus ganzheitlicher Perspektive. Diese Haltung geht mit dem im Objektivieren vorsichtigen Radikalen Konstruktivismus konform, widerspricht jedoch in einigen Bereichen naturwissenschaftlich fundiertem, funktionalistischem und auch medizinischem Denken und Arbeiten. Um der Komplexität der Interaktion zwischen psychiatrisch Pflegenden und Patienten möglichst gerecht zu werden, müßte in der Ausbildung noch mehr Gewichtung auf die Vermittlung von Kommunikationstheorien gelegt werden. In der praktischen Arbeit wäre es nach den Ergebnissen der Studie sinnvoll, sich bewußter mit der Metakommunikation auseinanderzusetzen.

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In ihrer Untersuchung zu Kommunikation zwischen Pflegepersonal und Patienten beschreibt und typologisiert Weinhold ¹¹⁰ im Allgemeinkrankenhaus das Gesprächsverhalten von Pflegepersonal. Die Kommunikation sei für die Pflege wichtig, schreibt sie, aus einem patientenzentrierten Ansatz heraus, die Pflege umfaßt viele verschiedene Tätigkeiten, die sprachlich begleitet werden 111 .

Für die psychiatrische Pflege muß diese Aussage umgekehrt werden, was eine abschließende Empfehlung sein soll:

Die psychiatrische Pflege umfaßt neben der Kommunikation verschiedenste Tätigkeiten, die durch funktionelles Handeln begleitet werden. Dem muß bewußt Rechnung getragen werden, trotz - oder eben weil! - die Pflegepersonen heute in der Schweiz zu Generalisten ausgebildet werden.

¹¹⁰ Weinhold, Ch.; Kommunikation zwischen Patienten und Pflegepersonal

¹¹¹ auf Seite 166

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10. Persönliche Schlußbemerkung

10.1. Reflexion

Die Studie war sehr interessant durchzuführen. Die Philosophie des Radikalen Konstruktivismus faszinierte mich ungemein. Es war schwierig und aufwendig, sie auf die vorliegende Forschungsarbeit im theoretischen Rahmen mit wenigen Sätzen klar zu beschreiben.

Die Diskussion und die Interpretation waren spannend und vergnüglich durchzuführen.

Ich hoffe, für Pflegende, welche die Studie lesen, doch Wissen im radikalkonstruktivistischen Sinn vermittelt zu haben. Und durch dieses Wissen wünsche ich mir, einen für Patienten in der Psychiatrie nützlichen Beitrag geleistet zu haben.

Um nochmals mit Vico de Giambattista zu sprechen: (...) Menschliche Wahrheit (ist) das, was der Mensch erkennt, indem er es handelnd aufbaut und durch sein Handeln formt. Darum ist Wissenschaft Kenntnis der Entstehung, der Art und Weise, wie die Dinge hergestellt wurden. 112

Pflege ist ein kommunikativer und handelnder Beruf und bleibt dies hoffentlich auch. Aber: mit durch Pflegeforschung zunehmend erweitertem Wissen und wachsender Professionalität als Background, hoffe ich.

10.2. Danksagung

Den 10 Pflegepersonen, welche bereit waren, mir ihre Sicht der Dinge in Form von Datenmaterial zur Verfügung zu stellen, bin ich zu Dank verpflichtet für die Vielfalt und Tiefe der Aussagen.

Bei der Kursleiterin und Begleiterin meiner Studie, Irena Anna Frei, möchte ich mich an dieser Stelle bedanken für Kritik, Feedbacks und zweifelnden Fragen.

Dem laufenden Diskurs des Radikalen Konstruktivismus bin ich dankbar, mir im Einsturz des vermeintlich erkennbaren Weltgefüges gedankliche Annäherungen geliefert zu haben, welche mir neue Dimensionen eines möglichen pflegerischen Humanismus eröffneten.

¹¹² Glaserfeld, H: Wirkung und Ursache; Seite 26 in Watzlawick (Hrsg.); Die erfundene Wirklichkeit

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11. Literaturverzeichnis

11.1. Bibliographie Alvarez A. Der grausame Gott

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Lamnek, Siegfried Qualitative Sozialforschung Band 2, Methoden und Techniken

Liehr, Patricia R. & Qualitative Forschungsansätze, Kapitel 11 in Lo Biondo-Taft Marcus, Wood/Haber; Pflegeforschung; Pflegeforschung, Methoden kritische Marianne Einschätzung Anwendung

LoBiondo-Wood, Geri Pflegeforschung, Methoden kritische Einschätzung Anwendung & Haber, Judith Ullstein Mosby GmbH, Berlin Wiesbaden; 1. Auflage 1994, deutsch

1. Auflage 1996 Luhmann, Niklas Die Kunst der Gesellschaft

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Mayring, Philipp Qualitative Inhaltsanalyse; Grundlagen und Techniken;

Needham, Ian Pflegeplanung in der Psychiatrie RECOM Verlag, 1. Auflage 1988 Richards, John & Die Kontrolle von Wahrnehmung und die Konstruktion von Realität. Glaserfeld, Ernst von Erkenntnistheoretische Aspekte des Rückkoppelungs-Konntroll-

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Seiffert, Helmut Einführung in die Wissenschaftstheorie 1; Sprachanalyse - Deduktion

Seiffert, Helmut Einführung in die Wissenschaftstheorie 2; Phänomenologie -

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Schulz von Thun, Miteinander reden 1; Störungen und Klärungen; Allgemeine Friedemann Psychologie der Kommunikation

Schulz von Thun, Miteinander reden 2; Stile, Werte und Persönlichkeitsentwicklung; Friedemann Differentielle Psychologie der Kommunikation

Watzlawick, Paul Wie wirklich ist die Wirklichkeit?, Wahn Täuschung Verstehen

Watzlawick, Paul Wirklichkeitsanpassung oder angepaßte „Wirklichkeit“?,

Watzlawick, Paul Die erfundene Wirklichkeit; Beiträge zum Konstruktivismus (Hrsg.) R. Piper GmbH & Co. KG, München, 1. Auflage 1985; 18. Auflage

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Watzlawick, Paul & Menschliche Kommunikation; Formen, Störungen, Paradoxien Beavin, Janet H. & Verlag Hans Huber, Bern - Göttingen - Toronto - Seattle; 1. Auflage Jackson, Don D. 1969, 8. Auflage 1990 Watzlawick, Paul & Einige formale Aspekte der Kommunikation, in Watzlawick, P. & Beavin, Janet Weakland, John H. (Hrsg.); Interaktion

Weinhold, Christine Kommunikation zwischen Patienten und Pflegepersonal; Eine

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11.2. Weiterführende Literatur

11.2.1. Psychiatrie

Böhm, Erwin Verwirrt nicht die Verwirrten; Neue Ansätze geriatrischer

Ciompi, Luc Affektlogik; Über die Struktur der Psyche und ihrer Entwicklung. Ein

Dörner, Klaus & Plog, Irren ist menschlich; Lehrbuch der Psychiatrie und Psychotherapie Ursula Psychiatrie Verlag, Bonn; 3. Auflage 1986

Möller, Hans-Jürgen Psychiatrie & Laux, Gerd & Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart; 1. Auflage 1996 Deister, Arno (Hrsg.) Needham, Ian Pflegeplanung in der Psychiatrie RECOM Verlag, 1. Auflage 1997

Scharfetter, Christian Schizophrene Menschen

Psychologie Verlags Union, München; 1. Auflage 1990 Thomann, Christoph Klärungshilfe; Handbuch für Therapeuten, Gesprächshelfer und & Schulz, von Thun Moderatoren in schwierigen Gesprächen Friedemann Rohwolt Verlag, Reinbeck bei Hamburg, 1996 Vetter, Birgit Psychiatrie für Pflegeberufe RECOM Verlag, 1. Auflage 1997

11.2.2. Organisation Fisher, Roger & Ury, Das Harvard-Konzept; Sachgerecht verhandeln - erfolgreich William & Patton, verhandeln Bruce Campus Verlag GmbH., Frankfurt/Main; 16. Auflage 1997 Glasl, Friedrich Konfliktmanagement; ein Handbuch für Führungskräfte,

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Gomez, Peter & Die Praxis des ganzheitlichen Problemlösens; Vernetzt Denken, Probst, Gilbert unternehmerisch handeln, persönlich überzeugen Paul Haupt Verlag, Bern-Stuttgart-Wien; 1. Auflage 1995 Masaaki, Imai KAIZEN; der Schlüssel zum Erfolg der Japaner im Wettbewerb Ullstein Verlag, Berlin/Frankfurt a. M.; 7. Auflage 1996 Heintel, Peter & Projekt Management; eine Antwort auf die Hierarchiekrise? Krainz, Ewald E. Gabler Verlag GmbH., Wiesbaden, 4. Auflage 1994 Vester, Frederick Neuland des Denkens

Willke, Helmut Systemtheorie I. Grundlagen

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12.  Tabellen- und Abbildungsverzeichnis  

  Tabellen:  

Tabelle 1  : Ethische Aspekte in qualitativer Forschung  16

Tabelle 2  : Ethische Anforderungen des Belmont Reports  17

Tabelle 3  : Charakteristik der Probanden  18

Tabelle 4  : Leitraster der Interviews  21

Tabelle 5  : Schritte der Inhaltsanalyse  22

Tabelle 6  : Gebildete Kategorien  28

Tabelle 7  : Zustand des Patienten und Prestige der Pflege  49

Tabelle 8  : Austrittsdiagnosen  59

Tabelle 9  : Stationärer Aufenthalt: Zivilstand  59

Tabelle 10  : Stationärer Aufenthalt: Alter  60

Tabelle 11  : Modell systemtheoretischer Beeinflussung  78

  Abbildungen:  

  Abbildung 1 : Modell angewandter Phänomenologie  13

  Abbildung 2 : Selbst und Umwelt  46

  Abbildung 3 : Verantwortlichkeitsethik  51

  Abbildung 4 : Interpretationsunterschied bei Rückzug eines Patienten  54

  Abbildung 5 : Käppelis integratives Pflegemodell  57

  Abbildung 6 : Kommunikationssequenz  61

  Abbildung 7 : Ansiedlung der Probleme bei den Kategorien  63

  Abbildung 8 : Kommunikationsmodell nach Thun:  76

  Abbildung 9 : Bedingungen von Kommunikationsstörungen  77

  Abbildung 10 : Netzwerk der Kategorien  79

  Abbildung 11 : Konstruktive Wahrnehmung im radikalen Konstruktivismus  80

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13. Anhang

Einverständniserklärung

Zur Teilnahme an der Forschungsarbeit von Guntram Fehr

im Zuge der Weiterbildung HöFa II, SBK.

Zweck und Hintergrund der Forschung

Die qualitative Forschung zielt auf Aussagen zu Definition, Bedeutung und Erleben von psychiatrischem Pflegepersonal bezüglich schwierigen Patienten. Die Arbeit wird in Form von Interviews durchgeführt, mit 10 Pflegepersonen.

Der Nutzen der Arbeit könnte in konkreten Erkenntnissen liegen zum Verstehen und dem Erleben von schwierigen Patienten.

Daraus können möglicherweise relevante, den Patienten und/oder dem Pflegepersonal helfende Konsequenzen abgeleitet werden.

Ablauf

• Das Interview wird per Tonband aufgenommen, um einen Verlust von Aussagen möglichst zu vermeiden.

• Anschließend werden die Aussagen von mir schriftlich festgehalten.

• Bei allfälligen Unklarheiten in der Interviewauswertung möchte ich einige Tage nach den Interviews gezielt nachfragen, um Mißverständnisse zu vermeiden.

• Im Forschungsbericht werden aus den gesammelten Aussagen Schlußfolgerungen gezogen.

• Die Arbeit wird möglicherweise veröffentlicht.

Persönlichkeitsschutz

Daten- und Persönlichkeitsschutz haben oberste Priorität.

Alle Daten, aus welchen die interviewte Person oder andere Personen erkennbar sein könnten, werden in der Forschungsarbeit eliminiert bzw. verändert.

Rechte

Das Interview kann jederzeit abgebrochen werden auf Wunsch des Interviewpartners. Falls gewünscht, erhält der Beteiligte eine Kopie der Arbeit.

An das Interview anschließend kann der Beteiligte fordern, die Tonbandaufnahme zu löschen.

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