DRG-Dokumentationsinstrumente zur Leistungserfassung pflegerelevanter Nebendiagnosen

Inhaltsverzeichnis

  Inhaltsverzeichnis  

  EINLEITUNG  1

1  DRG AUSGANGSPUNKT UND ZIELSETZUNG  3

1.1  Entwicklung der DRG s  7

1.2  German DRG (G DRG)  12

2  DRG PATIENTENKLASSIFIKATIONSSYSTEME  14

2.1  Ablauf der DRG Zuweisung  16

2.1.1  Beispiel für den Aufbau Bezeichnung einer DRG  19

  Schweregrad Indikatoren: CCL und PCCL 19 2 1  2

2.1.3  Hauptdiagnose  20

2.2  Komponenten der DRG Systematik  25

2.3  Anreize von DRG Systemen  26

2.4  Anforderungen an das Krankenhaus Management  28

3  DOKUMENTATION  30

3.1  Ärztliche Dokumentation  32

3.2  Pflegerische Dokumentation  35

3.3  Leistungserfassung in der Pflege  38

3.3.1  PPR Pflegepersonalregelung  40

Inhaltsverzeichnis

4  PFLEGERELEVANTE NEBENDIAGNOSEN  46

4.1  Dokumentationsinstrumente  50

4.2  Papiergestützte Dokumentation  51

4.3  Computergestützte Dokumentation  54

4.3.1  Beschreibung der computergestützten Dokumentation  55

  Stärken und Schwächen der computergestützten Dokumentation 56 4 3  2

4.4  Personelle Voraussetzungen im DRG-System  58

5  SCHULUNGSBEDARF  60

5.1  Aufbau der Schulung  60

5.2  Leiter und Teilnehmer der Schulung  60

5.3  Inhalte der Schulung  61

  SCHLUSSBETRACHTUNG  62

  LITERATURVERZEICHNIS  64

  DANKSAGUNG  70

ANHANG 71   

III

Abkürzungsverzeichnis

  Abkürzungsverzeichnis  

  ADRG - Adjacent DRG  

  AN-DRG - Australian National Diagnosis Related Groups  

  AP-DRG - All Patient Diagnosis Related Groups  

  APR-DRG - All Patient Refined Diagnosis Related Groups  

  AR-DRG - Australian Refined Diagnosis Related Groups  

  ATL - Aktivitäten des täglichen Lebens  

  BMG - Bundesministerium für Gesundheit  

  BPfIV - Bundespflegesatzverordnung  

  CC - Comorbidity or Complication  

  CCL - Complication and Comorbitity Level  

  CM - Case Mix  

  CMI - Case Mix Index  

  DIMDI - Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Informatik  

  DKG - Deutsche Krankenhausgesellschaft  

  DRG - Diagnosis Related Group  

  D.S. - Disease Staging  

  DTA - Diagnosebezogene Tätigkeitsanalyse  

  DV - Datenverarbeitung  

  EDV - Elektronische Datenverarbeitung  

  G-DRG - German Diagnosis Related Groups  

  GHM - Groupes homogènes de malades  

  GKV - Gesetzliche Krankenversicherung  

  HCFA - Health Care Financing Administration  

  HCFA-DRG - Diagnosis Related Groups der Health Care Financing Administration  

  IAP-DRG - International All Patient Diagnosis Related Groups  

  ICD - International Classification of Disease  

  KHG - Krankenhausfinanzierungsgesetz  

  KIS - Krankenhausinformationssystem  

  LEP - Leistungserfassung in der Pflege  

  MDK - Medizinische Dienst der Krankenkassen  

  MCC - Mayor Comorbidity or Complication  

  MDC - Mayor Diagnostic Category  

  NordDRG - Nordic Diagnosis Related Groups  

  NOMESKO - Nordic Medico-Statistical Commitee  

  OPS 301 - Operationsschlüssel 301  

  PC - Personal-Computer  

  PKV - Private Krankenversicherung  

  PMC - Patient Management Categories  

  PPR - Pflegepersonalregelung  

  RDRG - Refined Diagnosis Related Groups  

  SGB - Sozialgesetzbuch  

  SR-DRG - Severity Refined Diagnosis Related Groups  

  u.a. - unter anderem  

  WHO - Weltgesundheitsorganisation  

  3M-HIS - 3M-Health Information Systems  

Abbildungsverzeichnis

  Abbildungsverzeichnis  

  Abbildung 1: DRG-Familie  7

  Abbildung 2: DRG s und Patientenklassifikationssysteme  8

  Abbildung 3: Bildung einer DRG  15

  Abbildung 4: MDC s  17

  Abbildung 5: später hinzugefügte MDC s  17

  Abbildung 6: Schema der AR-DRG Gruppierung  18

  Abbildung 7: Aufbau der AR-DRG Bezeichnungen  19

  Abbildung 8: Vor und Nachteile einer dezentralen und  

  zentralen Dokumentation  35

  Abbildung 9: Patientengruppen  41

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DRG - Dokumentationsinstrumente zur Leistungserfassung pflegerelevanter Nebendiagnosen

Einleitung

Seit 1996 sind in deutschen Krankenhäusern strukturierte Aktivitäten und Organisationsprozesse unter dem Stichwort Diagnosis Related Groups (DRG`s) bekannt geworden. Hierbei handelt es sich um diagnosebezogene Fallgruppen. Ein gemeinsames Ziel von den DRG-Projekten war und ist es, sich als Krankenhaus auf den Tag vorzubereiten, an dem es heißt: Der Leistung folgt das Geld.

Ab 2003 wird das Patientenklassifikationssystem der DRG`s zur Budgetbemessung und Abrechnung in Krankenhäusern in Deutschland eingeführt, die sogenannten German-Diagnosis Related Groups (G-DRG`s). Dabei hat und wird dieses System künftig zu maßgeblichen Veränderungen in den Krankenhäusern führen. Mit den DRG`s wird die Verweildauer in den Kliniken sinken. Dennoch würden die Patienten nicht „blutiger“ entlassen, denn eine Entlassung in schlechterem Zustand werde der Markt nicht respektieren. DRG`s werden die Kostentransparenz in den Kliniken steigern und die Qualität heben.

Neben den medizinischen Grundlagen stellt die Pflege innerhalb des Patienten- klassifikationssystems einen entscheidenden Aspekt dar.

Mit dieser Diplomarbeit wird aufgezeigt, dass pflegerelevante Nebendiagnosen für den Erlös von hoher Intension sind. Durch die vollständige Erfassung ist eine korrekte Abbildung des Falles im Fallpauschalensystem und damit eine adäquate Vergütung des Aufwandes im Krankenhaus zu erreichen.

Gerade in der heutigen Zeit, wo Ärzte sich mit der Dokumentation und Kodierung beschäftigen, darf die Pflege nicht außer Acht gelassen werden und muss mehr denn je integriert werden. Dabei sind die Schulung und die Motivation der Pflegenden bezüglich der Inhalte und Erfassung pflegerelevanter Nebendiagnosen von Bedeutung.

Um diese Thematik näher darzustellen wurde sie Gegenstand dieser Diplomarbeit. Sie kann zur Orientierung für die Erfassung pflegerelevanter Nebendiagnosen genutzt werden.

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Im ersten Teil dieser Diplomarbeit wird das Thema DRG allgemein vorgestellt. Es werden unter anderem folgende Fragen beantwortet:

§ Was beinhalten und welche Ziele haben DRG`s?

§ Wo sind sie entstanden?

Den Mittelpunkt der Arbeit stellt die Dokumentation mit den unterschiedlichen Dokumentationsarten, die Leistungserfassung in der Pflege sowie die Erfassung pflegerelevanter Nebendiagnosen dar.

Nicht zu vergessen ist der Aspekt des Schulungsbedarfs, unter Beachtung des vorhandenen Pflegepersonals, der sich mit der DRG-Einführung ergibt.

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1 DRG - Ausgangspunkt und Zielsetzung

Das zum 1. Januar 2000 in Kraft getretene GKV - Gesundheitsreformgesetz 1 schreibt erstmals die Einführung eines umfassenden pauschalisierenden Vergütungssystems vor. Im § 17 b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) ist festgelegt, dass für die Vergütung der allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalisierendes Vergütungssystem einzuführen ist. Ausgenommen sind Leistunge n, die in psychiatrischen Abteilungen, gemäß § 1 Abs. 2 Psychiatrie-Personalverordnung, erbracht werden 2 . Der Grund für die Einführung einer neuen Vergütung im Krankenhausbereich liegt darin, dass das heutige Krankenhausfinanzierungssystem Fehlanreize schafft. Zu diesen Fehlanreizen sind nach dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) folgende zu zählen:

§ Die Krankenhausverweildauer in Deutschland ist sehr hoch, denn es wird weitgehend nach Tagen bezahlt.

§ Die geltenden Budgets der Krankenhäuser basieren zum Teil auf historischen Kostenstrukturen (Selbstkostendeckung).

§ Es besteht keine Transparenz über das Leistungsgeschehen, da konkrete Behandlungen für die Abrechnung keine Rolle gespielt haben.

Geisen (2002, S.1) schreibt, dass Krankenhäuser ihre Vergütung nicht mehr für belegte oder vorgehaltene Betten bzw. für den jeweils geleisteten medizinischen und pflegerischen Aufwand erhalten sollen, sondern pauschalisiert nach „Fall“ 3 und Diagnose. Der Grund hierfür liegt darin, dass mehr als 80 Prozent aller Krankheiten in gleicher bzw. vergleichbarer Weise therapiert werden, unabhängig davon, um welches Krankenhaus es sich handelt.

1 Gesetz z ur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ab dem Jahr 2000 vom 22.12.1999, BGBl. I, S.2626 2 Hintergrund ist nach BMG, das Vorliegen starker Verweildauerschwankungen bei gleichen Diagnosen. 3 nach Zaiß (2000) ist ein Fall, ein stationärer Aufenthalt eines Patienten im Krankenhaus, in einer Fachabteilung, in einer Tages- und Nachtklinik oder Teilstation, weiterhin bezieht sich der Fall auf die vor- und nachstationäre Behandlung sowie auf Anschlussheilverfahren

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Weiterhin sind die Tage des Krankenhausaufenthalts hochgradig variabel in Bezug auf einen bestimmten Krankheitsfall und die damit verbundenen medizinisch- therapeutischen Maßnahmen. Durch den Vergleich mit anderen Ländern, aber auch durch die Entwicklung in Deutschland wird deutlich, dass die Verweildauer in den Kliniken (in den letzten zehn Jahren) bei stetig steigenden Patientenzahlen fortdauernd gesunken ist.

Bei der Einführung des neuen Vergütungssystems orientiert sich Deutschland an einem international bereits angewandten Vergütungssystem auf Grundlage der DRG`s. Um die gesetzlich vorgegebene und leistungsgerechte Vergütung der Krankenhäuser zu ermöglichen, ist es unerlässlich, dass vergleichbare Krankenhausfälle auch derselben DRG zugeordnet werden. Jedoch kann dies nur erfüllt werden, wenn Diagnosen- und Prozedurenklassifikationen in einheitlicher Weise angewendet werden. D iesen Prozess regeln und unterstützen Kodierrichtlinien 4 , um auch in schwierigen Fällen eine eindeutige Verschlüsselung zu ermöglichen.

Die Einführung, Ausgestaltung und dauerhafte Pflege des neuen Entgeltsystems obliegt der gemeinsamen Selbstverwaltung, welche sich aus der deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) und dem Verband der privaten Krankenversicherung (PKV) zusammensetzt. Gemeinsam treffen die Verbände die Gestaltungsentscheidungen im Rahmen eines festgelegten Zeitplans. Künftig entfallen die einzelnen Pflegesatz- verhandlungen. Die „Fallpauschalen“ 5 werden auf Bundesebene auf Basis der Ist-Kosten der Krankenhäuser von den Spitzenverbänden verhandelt. Angestrebt wird 100 Prozent der Fälle zu verschlüsseln. Mit der Vergütung von 100% der Patienten in 100% der Krankenhäuser hat Deutschland weltweit eine Vorreiterrolle eingenommen. Die Lösung erlaubt eine geringere betriebswirtschaftliche Flexibilität der Budgetgestaltung (da Verluste aus DRG`s nicht aus anderen Patientenbereichen ausgeglichen werden können und umgekehrt).

4 vgl. Zaiß (2001): die Funktion der Kodierrichtlinien liegt darin, Hinweise und Regeln aus verschiedenen Quellen zusammenzuführen. Sie sind ein Regelwerk, das primär die Abrechnung der DRG`s unterstützt. Des Weiteren haben sie Vorrang vor den Hinweisen zur Benutzung des ICD 10 bzw. des OPS 301. Seit Januar 2002 sind sie verbindlich und werden in Zukunft die kontinuierliche Pflege und Weiterentwicklung erfordern. 5 Nach § 17 Abs. 2 a KHG werden mit Fallpauschalen die gesamten Leistungen eines Krankenhauses für einen bestimmten Behandlungsfall vergütet.

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Die Lösung führt einerseits zu Einsparungen an Verwaltungskosten bei Krankenhäusern und Krankenkassen. Andererseits sind erhöhte Planungssicherheit und Schutz der Leistungsanbieter von Preiswettbewerben geboten (vgl. Lüngen/ Lauterbach, 2002, S.35).

Hauptziel der DRG`s ist es, alle stationären Behandlungen in Akutkrankenhäusern, auf Basis von routinemäßig erhobenen Falldaten, nach klinischen Kriterien in Gruppen mit ähnlichen Kosten, zusammenzufassen.

Weitere Ziele liegen in der bereits erwähnten leistungsorientierten und leistungsgerechten Vergütung, der Schaffung von Markttransparenz sowie der Förderung des Wettbewerbs zwischen den einzelnen Krankenhäusern. Durch die damit verbundenen neuen Anreize sollen letztlich die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung verbessert werden (vgl. Klauber/ Schellschmidt, 2002, S.2/21/01). Ein deutlicher Trend liegt sowohl in der Reduzierung der Verweildauer, als auch in der Verringerung der Pflegetage, wobei trotz allem eine optimale Behandlung der Patienten garantiert sein muss. Es ist bekannt, dass in Ländern mit DRG-Vergütung die durchschnittliche Krankenhausverweildauer erheblich gesenkt wurde. Die sich daraus ergebende Folgerung ist, dass zukünftig durch die Straffung des Behandlungsprozesses Gewinne erzielt werden. Weiterhin ist die Qualität der Versorgung zu gewährleisten. Um dieser Optimierung gerecht zu werden, sind sogenannte „Clinical Pathways“ zu entwickeln. Hiermit sind Behandlungspfade gemeint, die den Ablauf einer Behandlung für eine Diagnose in zeitlicher und inhaltlicher Folge vorgeben.

Durch die bereits genannten Ziele ist es möglich Krankenhauskosten zu senken. Dabei wird die Reduzierung der Bettenzahl und auch die Schließung einiger Krankenhäuser nicht ausbleiben. Geisen (2002, S.1) zeigt auf, dass sich nach Erfahrungen nur große Einheiten im Wettbewerb behaupten können. Demzufolge sind Kooperationen und Fusionen unabdingbar. Die Einführung der DRG`s ist für die Krankenhäuser derzeit eine der größten Herausforderungen. Sie ist mehr als ein reines Problem bezüglich der elektronischen Datenverarbeitung (EDV) denn DRG`s verlangen ein Umdenken, eine Reorganisation wesentlicher Prozesse (vgl. Trill 2002, S.61 f).

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Die Wirkung des DRG-Systems geht weit über die Grenzen des Krankenhauses hinaus. Andere Leistungsbereiche und Sektoren werden mit beeinflusst, so z.B. die ambulante und nachstationäre Krankenhausversorgung sowie die stationäre Altenversorgung. Es ist notwendig die sektorenübergreifende Kommunikation und Koordination mit vor- und nachgelagerten Organisationen zu systematisieren und intensivieren.

Des Weiteren wird im § 17 b KHG der Zeitraum der Einführung der DRG`s vorgegeben. Ab dem 1. Januar 2003 soll das n eue Entgeltsystem die bisherigen Entgelte nach § 17 Abs. 2 a KHG ersetzen und erstmals flächendeckend für alle Krankenhäuser eingesetzt werden, die der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) unterliegen. Nach BMG erfolgt die Einführung des Fallpauschalensystems in einem behutsamen und abgestuften Prozess.

Bislang ausstehende Entscheidungen werden durch die Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser getroffen. Somit können die Krankenhäuser ab 1. Januar 2003 auf freiwilliger Basis die neu zu entwickelnden Fallpauschalen abrechnen. Über die Anwendung des Optionsmodells 6 2003 entscheidet jedes Krankenhaus selbst. Der Frühumstieg 7 ermöglicht eine Anwendung des DRG`s- Modells unter Echtbedingungen. So können Krankenhäuser praktische Erfahrungen sammeln (unter geschützten Bedingungen 8 ) sowie mehr Transparenz und Leistungsbezogenheit der Vergütung nutzen. Eine Vielzahl von Krankenhäusern entschied sich aber gegen den Frühumstieg. Gründe dafür liegen u.a. in der nicht ausgezeichneten Kodierqualität, in Defiziten der Leistungsabrechnung und den technischen Voraussetzungen. Weiterhin führten die erschreckenden Ergebnisse der Vorkalkulation zu dieser Entscheidung (vgl. Thiex-Kreye et al., 2002, S.223). Verpflichtend ist die Umstellung für alle Krankenhäuser ab dem Jahr 2004.

6 Optionsmodell: Optionale Einführung des DRG-Systems im Jahr 2003

7 bestimmte gesetzliche Voraussetzungen sind nach § 17b Abs. 4 KHEntgG Grundlage für den Frühumstieg

8 schützende Bedingungen sind nach BMG eine Vielzahl von schützenden Rahmenbedingungen, die eine

Einführung als lernendes System gewährleisten sollen

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1.1 Entwicklung der DRG`s

Die Entwicklung der DRG`s erstreckte sich über den Zeitraum von 1967 bis 1982. Die Forschungsgruppe um R.B. Fetter an der Universität in Yale wurde 1967 von Ärzten des zugehörigen Universitätsspitals beauftragt, ein Instrument zur Erfassung stationärer Patienten sowie zur Unterstützung der Qualitätssicherung zu entwickeln. Die Anforderungen an die Entwicklung des Fallgruppensystems nach Robbers (2000, S.32) waren, die:

§ „Orientierung an den in Krankenhäusern routinemäßig dokumentierten Informationen;

§ Definition einer überschaubaren Anzahl von Fallgruppen;

§ Bildung von homogenen Fallgruppen unter medizinischen Kriterien“. Anfang der 70er Jahre wurde das Instrument der DRG`s als eine Möglichkeit der Vergütung von Krankenhausleistungen ausdifferenziert. Damit war das Konzept der Vergütung der Fallpauschalen geboren, die Yale-DRG`s (vgl. Oppermann, 2002, S.7). Allgemein haben sich DRG-Systeme in großer Vielfalt in den letzten 20 Jahren entwickelt (Abb.1 und 2). Die DRG-Systeme basieren auf einem geringen Austrittsdatensatz mit Hauptdiagnose, Prozeduren und weiteren Diagnosen. Gewöhnlich verwenden sie eine gleichartige Kernstruktur von Hauptkategorien.

Abb. 1: DRG – Familie (vgl. Fischer, 2001 a, S. 21)

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Abb. 2: DRG`s und verwandte Patientenklassifikationssysteme (vgl. Fischer, 2001 a, S.22)

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Die Abbildungen verdeutlichen, ausgehend von den Studien der Yale- Universität, dass die Diagnosis Related Groups der Health Care Financing Administration (HCFA-DRG`s) das Fallgruppensystem darstellen, auf dem alle weiteren DRG- Entwicklungen aufbauen. Unterschiede liegen vordergründig in der Verfeinerung der Begleiterkrankungen, aber auch im Alter. Die Yale-DRG`s stellen die Basis für die folgenden Ausdifferenzierungen dar. Als Erste setzte sich die staatliche Medicare- Krankenversicherung für Rentner und Behinderte in den USA für DRG`s zur Vergütung von Einzelfällen flächendeckend ein (vgl. Lüngen/ Lauterbach 2002, S.21). Die HCFA, als Träger von Medicare, wendet die Klassifikation jedes Behandlungsfalls durch eine diagnosebezogene Gruppe als Grundlage zur Vergütung der Krankenhäuser mit Fallpauschalen an. Die Anzahl der Behandlungsgruppen 9 lag im Jahr 1983 bei 470, derzeit werden 499 Behandlungsgruppen gezählt. Die HCFA-DRG`s werden jährlich überarbeitet, woraus resultiert, dass die Anzahl der DRG`s im Verlauf der Jahre schwanken kann (vgl. Robbers 2000, S.37 ff).

Eine enge Orientierung an den HCFA-DRG`s zeigen die Nordic Diagnosis Related Groups (NordDRG`s). 1995 wurde das gemeinsame Nordic Medico-Statistical Commitee (NOMESKO) mit der Entwicklung eines eigenständigen Gruppierungs- programms, dem NordDRG Grouper, beauftragt.

Fischer (2000, S.61) schreibt: „Mit dieser Arbeit wurde der Weg geebnet für die Wartung und Weiterentwicklung einer DRG Version, welche den nationalen Bedürfnissen in differenzierter Weise Rechnung tragen kann.“ An der Entwicklung sind die Länder Dänemark, Finnland, Norwegen sowie Schweden beteiligt, wobei Island das System zusätzlich nutzt. Als Instrument der Leistungserfassung und der Vergütung nutzen die Länder die NordDRG`s in unterschiedlichem Umfang. Neben der akutstationären Versorgung wird in Schweden und Dänemark der Einsatz der NordDRG`s für die Psychiatrie erprobt (vgl. Fischer 2000, S.61ff).

9 vgl. Fischer 1997, S. 26: Behandlungsgruppen oder auch Behandlungsfallgruppen sind Beschreibungen von

Produkten des Krankenhauses

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Auch in Anlehnung an die HCFA-DRG`s wurde 1982 in Frankreich das Fallgruppensystem der Groupes homogènes de malades (GHM) im Rahmen des „Programme de mèdicalisation des systèmes d`informations“ entwickelt. Seit 1996 werden die GHM zur Bud getberechnung der öffentlichen Spitäler eingesetzt und seit 1997 auch für private Krankenhäuser. Zu den Besonderheiten der GHM zählt nach Fischer (2000, S.87) u.a., dass medizinische und chirurgische Ein- Tages-Fälle einer separaten Hauptkategorie zugeordnet werden.

Die All Patient Diagnosis Related Groups (AP-DRG`s) wurden schließlich entwickelt, um alle Versicherten im Staat New York über DRG`s vergüten zu können. Die HCFA-DRG`s wurden dazu um Diagnosegruppen erweitert, denn viele Diagnosen sind bei den vorwiegend älteren Medicare Versicherten nicht gesondert berücksichtigt worden oder traten bisher nicht auf. Dazu zählen unter anderem die AIDS-Behandlung, neonatologische 10 und pädiatrische 11 Diagnosen wie auch Transplantationen 12 und Tracheotomien 13 .

Im Zeitraum von 1980 bis 1987 wurde die Weiterentwicklung vom Staat New York und 3M Health Information Systems (3M-HIS) durchgeführt. AP-DRG`s beruhen auf Abrechnungsdaten aus New Yorker Krankenhäusern. Gegenüber den ursprünglichen HCFA-DRG`s ergab sich eine deutliche Erweiterung der Zahl der Fallgruppen von 500 auf 641 sowie eine Verfeinerung der Abbildung der Fallschwere (vgl. Lüngen/ Lauterbach 2002, S.23). Die Systematik der Comorbidity or Complication (CC) der HCFA-DRG`s wurde dahingehend sublimiert, dass neben den gewöhnlichen Begleiterkrankungen noch kostenintensivere Begleiterkrankungen eingeführt wurden, die Major Comorbidity or Complication (MCC). Heute gelten die AP-DRG`s als Kernsystem bei der Frage einer Übernahme von DRG-Systemen. Nach der Beobachtung der DRG-Entwicklung in den USA wurde in Australien an einem eigenen DRG-System gearbeitet (vgl. Oppermann, 2002, S. 9).

10 Neonatologie: Teilgebiet der Kinderheilkunde, das sich mit Diagnose und Therapie von Erkrankungen des

Neugeborenen befasst

11 Pädiatrie: Fachgebiet der Medizin, das sich mit der Diagnose und Therapie von Erkrankungen im Kindes- und

Jugendalter befasst

12 Transplantation: Übertragung von Zellen, Geweben oder Organen auf ein anderes Individuum (oder an eine

andere Körperstelle)

13 Tracheotomie: Luftröhrenschnitt

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1992 wurden die ersten australischen DRG`s vorgestellt, die Australian National Diagnosis Related Groups (AN-DRG`s) welche auf Anpassungen der AP-DRG`s und All Patient Refined Diagnosis Related Groups (APR-DRG`s) beruhen. Ziel der Weiterentwicklung der AN-DRG`s war es, die Änderungen in Behandlungsweisen und die Änderungen im Kodierverhalten der Krankenhäuser zu berücksichtigen.

Die „Refined“ Versionen Refined Diagnosis Related Groups (R DRG`s) stellen eine methodisch neuere Generation von DRG-Systemen dar. Sie sind ebenfalls eine Weiterentwicklung der HCFA-DRG`s mit 1198 Fallgruppen.

Als Weiterentwicklung der AP-DRG`s zählen die APR-DRG`s mit 1530 Fallgruppen. Das APR-System verwendet durchgehend vier Schweregradstufen. Je nach Klassifikationsziel sind die Schweregradkategorien unterschiedlich definiert (vgl. Fischer, 2001 a, S.23). Um die Schweregradstufe zu bestimmen, werden neben der schwerwiegendsten Nebendiagnose auch noch ausgewählte Kombinationen mit anderen Nebendiagnosen, Kombinationen von Alter und Hauptdiagnosen, von nicht- chirurgischen Prozeduren und Hauptdiagnosen einbezogen.

Zu den weiteren Verfeinerungen zählen die Severity Refined Diagnosis Related Groups (SR-DRG`s), die Australian Refined Diagnosis Related Groups (AR-DRG`s) sowie die International All Patient Diagnosis Related Groups (IAP-DRG`s).

Die Verfeinerungen in den Systemen beziehen sich auf die Sublimierung d er Schweregradberücksichtigung und auf die Erhöhung der medizinischen Transparenz.

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1.2 German DRG (G – DRG)

Die größte Veränderung der Krankenhausfinanzierung seit der formalen Aufhebung des Selbstkostendeckungsprinzips 14 ist in Deutschland die Umstellung auf eine pauschalisierte Vergütung aller stationären Leistungen mit DRG. Bisher sind die Auswirkungen kaum absehbar, aber Änderungen beinhalten die Umstellung interner Organisationen des Krankenhauses, die Krankenhausplanung und auch den eingeführten Krankenhausbetriebsvergleich nach § 5 BPflV.

Am 27. Juni 2000 hat sich die Selbstverwaltung 15 mit den AR-DRG`s (Version 4.1.) in Deutschland für ein DRG-System der jüngsten Generation entschieden, den sogenannten German DRG`s (G-DRG). Warum sich letztendlich für die AR-DRG`s entschieden wurde liegt zum einen daran, dass das AR-DRG-System unter den verfügbaren Systemen die größte innere Logik und medizinische Plausibilität aufweist, die sich in einem vierstelligen, alphanummerischen Kodesystem widerspiegelt. Somit ist die Systempflege, mit Anpassung an medizinische und ökonomische Veränderungen, erleichtert. Zum anderen kennen AR-DRG`s grundsätzlich die Schweregraddifferenzierung der Refined Versionen (vgl. Fritze, 2001, S.5).

Die Selbstverwaltung, welche die Rechte an der deutschen Version der DRG`s erhält, stellt diese den Krankenhäusern in Deutschland unentgeltlich zur Verfügung. Da somit keine Lizenzgebühren anfallen, brauchen die Krankenhäuser auch keine Lizenzgebühren zu zahlen (vgl. Lüngen/ Lauterbach 2002, S.35 f).

Das AR-DRG-System ist jedoch nicht das einzige System gewesen, welches zur Auswahl stand. Das französische GHM-System, wie auch das IAP-DRG-System standen zur Auswahl. Letztlich wurde sich doch gegen diese Systeme entschieden, da das GHM-Sys tem eher zur Budgetierung genutzt wird als zur Einzelfallabrechnung. Des Weiteren plant Frankreich den Übergang zu einem neuen DRG-System.

14 Das Selbstkostendeckungsprinzip wurde 1993 mit dem Gesundheits-Strukturgesetz aufgegeben. Das Prinzip sah eine duale Finanzierung der im Krankenhausplan aufgenommenen Krankenhäuser vor. Die Betriebskosten wurden durch die Krankenhäuser in Form tagesgleicher Pflegesätze erstattet, die Investitionskosten hingegen durch die öffentliche Hand. Die teure Hochleistungsmedizin wurde über eine Verlängerung der Verweildauer refinanziert. Somit waren Kosten- und Leistungstransparenz nicht vorhanden (vgl. Rychlik, 1999, S.25). 15 vgl. Lüngen/ Lauterbach (2002, S.36) – Vereinbarung über die Einführung eines pauschalisierenden Entgeltsystems nach § 17b KHG, vom 27.06.2000

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Die IAP-DRG`s wurden nicht in Betracht gezogen, da sie den Gesetzesangaben nur ungenügend entsprachen und sich auch noch in der Entwicklung befanden. Weiterhin fehlte es an internationaler Erprobung (vgl. Klauber/ Schellschmidt, 2002, S.2/21/04). Die G -DRG`s werden jedoch nicht ganz identisch mit den AR-DRG`s sein. Unterschiede liegen zum Beispiel in den Fallschwereuntergliederungen. Die Zahl der voll- und teilstationär abrechenbaren Fallgruppen soll bis zum 31. Dezember 2005 auf maximal 800 begrenzt sein.

Die Funktionen der G-DRG`s liegen nach Lehmann (2002) in der Finanzierung (die Abrechnung stationärer Krankenhausleistungen nach DRG`s), in der Bewertung (d.h. die Transparenz der Leistungserbringung, die Vergleichbarkeit verschiedener Einrichtungen sowie der Wettbewerb) und in der Steuerung (die Möglichkeit der Einflussnahme auf den Ort der Leistungserbringung und die Anzahl der Gesamtleistungen).

Unabdingbar ist die regelmäßige Überarbeitung der G -DRG`s. Zukünftig sollen Relativgewichte sowie der Basisfallwert (siehe Kapitel 3.2) in Deutschland immer zum 30. September angepasst werden. Die beschlossenen Änderungen, die bis zu diesem Termin stattfinden, gelten jeweils für das darauffolgende Jahr.

Durch das „DRG-Institut“ 16 erfolgt die Betreuung der G-DRG`s. Die Finanzierung der Entwicklung der G-DRG`s und ihrer Pflege übernehmen die Krankenhäuser. Ab dem Jahr 2003 wird es einen Zuschlag auf alle Patientenfälle über DRG-Vergütung geben (vgl. Lüngen/ Lauterbach 2002, S.39). Bei diesem Zuschlag handelt es sich nach § 17 Abs. 5 KHG um einen DRG-Systemzuschlag 17 , der für jeden abzurechnenden Krankenhausaufenthalt vereinbart wird. Mit diesem Zuschlag soll die Entwicklung, die Einführung und die laufende Pflege des zum 1. Januar 2003 einzuführenden Vergütungssystems finanziert werden. Weiterhin werden mit dem Betrag die laufenden Ausgaben der InEK gGmbH finanziert. Für das Jahr 2003 wurde der Systemzuschlag in Höhe von 0,30 € pro Fall festgelegt. Damit hat die bisherige Höhe des DRG-Systemzuschlags auch im nächsten Jahr Bestand.

16 Am 10.Mai 2001 haben die GKV, PKV und DKG das Institut für das Entgeltsystem in Krankenhäusern gegründet (InEK gGmbH). vgl. Handbuch zur Kalkulation von Fallkosten, 2002, S. 41: Institution, die mit dem Aufbau der Pflege und der Weiterentwicklung des DRG-basierten Vergütungssystems für Krankenhaus- leistungen in Deutschland betraut wird. Weiterhin übernimmt sie auch die Funktion der Datenannahmestelle. 17 vgl. DRG-Systemzuschlag.Gesetz (BGBl. I, Nr. 19, S.772)

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2 DRG – Patientenklassifikationssysteme

Nach Fischer (2000, S.42) unterteilen DRG-Systeme die gesamte a kutstationäre Patientenschaft auf der Basis routinemäßig erhobener Falldaten in klinisch definierte Gruppen mit ähnlichen Kosten.

Ende der 70er Jahre wurden in den USA Systeme zur Patientenklassifikation aus ärztlich-ökonomischer Sicht entwickelt. Zu den entstandenen Systemen zählen u.a. die DRG`s, die Disease Staging (D.S.), die Patient Management Categories (PMC) und der International Classification of Disease (ICD).

Der ICD (10. Revision: Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme) bezieht sich ausschließlich auf die Hauptdiagnose. Für den stationären, wie auch den vertragsärztlichen Bereich gilt seit dem 1. Januar 2000 die gesetzliche Verpflichtung zur Verschlüsselung der Diagnosen auf Grundlage des ICD-10- Sozialgesetzbuch V (SGB V).

Nach Fischer (1997, S.231 ff) sind bei Systemen wie dem D.S. alle Diagnosen gleichwertig. Je Behandlungsfall werden eine oder mehrere Krankheiten und deren Stadien bestimmt.

Des Weiteren wird ein Behandlungsfall pro Gesamtkostengewicht berechnet. Bei den PMC`s handelt es sich hingegen um Patientengruppen, die allein von Krankenhausärzten unter klinisch- medizinischen Gesichtspunkten gebildet werden. Alle Diagnosen und Prozeduren sind gleichwertig. Pro Behandlungsfall werden mehrere PMC`s, ein Gesamtschweregrad und ein Gesamtkostengewicht errechnet. Die Idee der Patientenklassifikationssysteme liegt darin, den Output des Krankenhauses nach der Schwierigkeit der Aufgabenstellung zu beschreiben. In den Systemen werden die Patienten in eine überschaubare Zahl von Gruppen eingeteilt. Die Differenzierung zeigt sich in der Art der Krankheit, der Schwere wie auch in den Komplikationen der Krankheit, den Nebendiagnosen aber auch am Alter oder Geschlecht des Patienten (vgl. Oppermann, 2002, S.4 f).

Weltweit am verbreitetsten sind die DRG`s. Bei den DRG`s wird die Behandlung des Patienten im Krankenhaus insgesamt betrachtet und jeweils einer DRG eindeutig zugeordnet.

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Seit 1983 wird eine der DRG-Varianten von der Medicare-Versicherung als Basis für Fallpauschalen eingesetzt. Primär beziehen sich DRG`s auf die erste angegebene Diagnose als Hauptdiagnose und auf die wichtigste Operation. Das Alter, Geschlecht, Geburtsgewicht, Entlassungsart etc. sind weitere Klassifikationsmerkmale (Abb.3).

Abb. 3: Bildung einer DRG (vgl. Klauber/ Schellschmidt, 2002, S.2/21/06)

Als Patientenklassifikationssystem nimmt DRG eine eindeutige Zuweisung aller akutstationären Fälle in kostenmäßig homogene und zugleich medizinisch sinnvolle Fallgruppen vor.

Demzufolge wird nach Klauber/ Schellschmidt (2002, S.2/21/03) deutlich: „DRGs sind ein System zur Klassifizierung von einzelnen Krankenhausfällen durch eine eindeutige Zuordnung zu Fallgruppen. Auf DRGs basierend kann ein Vergütungssystem entwickelt werden.“

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2.1 Ablauf der DRG - Zuweisung

Jedem Patienten wird pro Krankenhausaufenthalt genau eine DRG zugeordnet. Die Zuordnung unterliegt festgelegten Entscheidungsregeln, die auch als Zuweisungs- algorithmen bezeichnet werden und in Handbüchern dokumentiert sind. Damit die Zuordnung automatisiert erfolgen kann, wird ein Gruppierungsprogramm benötigt, der sogenannte „Grouper“ 18 . Dieser prüft die eingegebenen Daten auf Plausibilität (siehe auch Abb.3), d. h. die fallbezogene DRG wird über den Grouper nach Dokumentation aller aufwandsbestimmten Faktoren errechnet. Demzufolge sind alle diejenigen Diagnosen, Prozeduren und sonstige Daten zu dokumentieren, die sämtliche, tatsächlich erbrachten Anwendungen abbilden. Ein stationärer Aufenthalt des Patienten („Fall“) wird somit der richtigen DRG zugeordnet. Der Grouper klassifiziert jedoch nur so gut, wie die Daten vorher eingegeben wurden.

Ausreißer in DRG-Systemen werden als Behandlungsfälle definiert, deren Aufenthaltsdauer bzw. Kosten länger als die durchschnittliche Aufenthaltsdauer plus zwei bzw. drei Standardabweichungen sind. Die oben genannten Kostengewichte und Ausreißerdefinitionen sind keine Basisbestandteile eines Patientenklassifikationssystems. Die Gruppeneinteilung kann übernommen werden, doch sollten die Kennzahlen auf landeseigenen Daten berechnet werden (vgl. Fischer 2000, S.44).

Die bereits erwähnten Zuweisungsalgorithmen orientieren sich an der Hauptdiagnose sowie der, für den Behandlungsfall ggf. eingesetzten, Hauptprozedur (vgl. Klauber/ Schellschmidt, 2002, S.2/21/05).

Bei der Zuteilung einer DRG zu einem Behandlungsfall wird von der ersten Diagnose, der Hauptdiagnose, ausgegangen. Auf Grundlage der Hauptdiagnose wird der Patient zunächst einer Hauptkategorie (Major Diagnostic Category (MDC) 19 ) zugeordnet. Es gibt 25 MDC`s (Abb. 4 und 5), die primär nach den wichtigsten Organsystemen geordnet sind. Des Weiteren können sie sich auch an Krankheitsursachen orientieren.

18 Grouper: Softwareprogramm zur Gruppierung aller Krankenhausfälle

19 MDC, eine organbezogene Gliederung der DRG zu Hauptdiagnosegruppen

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Abb. 4: MDC`s (vgl. Fischer, 2000, S.45)

Abb. 5: später hinzugefügte MDC`s (vgl. Fischer, 2000, S.46)

Neben den MDC`s erfolgt eine weitere Einordnung der Behandlungsfälle in eine Sondergruppe (Pre-MDC) und in eine Fehlergruppe. Pre-MDC`s beinhalten acht Sondertatbestände. Dazu zählen u.a. Transplantationen und Tracheotomien. Die Fehlergruppe hingegen umfasst sieben Fehler-DRG`s, in die ein Fall eingeordnet wird, wenn z.B. eine Diagnosekombination unakzeptabel ist oder eine neonatale 20 Diagnose nicht zu Alter und/oder Gewicht passt.

20 neonatus: neugeboren

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Die MDC`s werden unterteilt in die chirurgischen, medizinischen und konservativen Teilgebiete, was letztlich zu 60 SUB-MDC`s führt. Schließlich erfolgt innerhalb der SUB-MDC`s die Einordnung in die Basisfallgruppen, von denen das AR-DRG- System insgesamt 409 kennt. Auf Ebene der Basisfallgruppen greift zuletzt das System der Fallschweredifferenzierung. So wird jeder Fall einer von 661 AR-DRG`s zugeordnet (vgl. Klauber/ Schellschmidt, 2002, S.2/21/08). Abbildung 6 soll diese Thematik darstellen.

Abb. 6: Schema der AR-DRG-Gruppierung (vgl. Klauber/ Schellschmidt, 2002, S.2/21/08)