Die Entwicklung von Kindern mit ADHS

Ich danke den Menschen, die mich seit Jahren auf meinem Weg unterstützen:

meinen Eltern, meinem Bruder Christian, meinem Lebensgefährten Matthias und meiner Freundin Sylvia.

Mein besonderer Dank gilt Dr. Steffen Taubert, der mich durch sein Engagement als Dozent für das Fach Entwicklungspsychologie begeistert hat und mich während der Entstehung dieser Arbeit unterstützte.

Zusammenfassung

Die vorliegende Arbeit untersucht welche Wechselwirkungen zwischen biopsychosozialen Ursachen und Folgen die Entwicklung von Kindern mit ADHS beeinflussen und welche Empfehlungen für Interventionen sich daraus ergeben.

Die Arbeit liefert zunächst einen Überblick über die Aufmerksamkeitsdefizit- /Hyperaktivitätsstörung bei Kindern und Jugendlichen. Dazu werden das Erscheinungsbild, die Diagnostik, die Epidemiologie und die Ätiologie der Störung dargestellt.

Der Schwerpunkt liegt bei der Beschreibung des Verlaufs dieser chronischen Störung während der Entwicklung vom Kleinkind bis zum Erwachsenen. Es werden die vielfältigen biopsychosozialen Wechselwirkungen sowie die Interaktion zwischen den ADHS-Betroffenen und ihrer sozialen Umwelt umfassend dargestellt, Empfehlungen für Interventionen abgeleitet und aktuelle Therapiekonzepte vorgestellt.

Es ergaben sich folgende Ergebnisse: ADHS ist eine genetisch prädisponierte Störung, auf deren Ausprägung biopsychosoziale Faktoren erheblichen Einfluss haben. Eine unbehandelte ADHS zieht Begleiterscheinungen und Folgeerkrankungen nach sich, die gravierende Auswirkungen auf die psychische, soziale und berufliche Zukunft des Betroffenen haben können. Von der manifesten ADHS ist regelmäßig nicht nur das jeweilige Kind betroffen, sondern sein gesamtes soziales Umfeld. Daraus ergibt sich, dass wirksame Interventionen so früh wie möglich einsetzen müssen. Eine multimodale Therapie erweist sich dabei als sinnvoll. Die pharmakologische Komponente setzt an den biologischen Grundlagen der Störung an. Kontextbezogene verhaltenstherapeutische Maßnahmen tragen den psychosozialen Wechselwirkungen Rechnung.

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Inhaltsverzeichnis

1.  Einleitung 6  

2.  Einführung in die Aufmerksamkeitsdefizit- Hyperaktivitätsstörung 8  

2.1  Beschreibung der Störung 8  

2.1.1  Symptombeschreibung und Klassifikation 8  

2.1.2  Komorbidität und Besonderheiten 11  

2.2  Diagnostik 13  

2.3  Epidemiologie 16  

2.4  Ätiologie 17  

2.5  Wahrnehmung in der Öffentlichkeit 19  

3.  Verlauf 24  

3.1  Kleinkindalter (bis ca 3 Jahre) 24  

3.2  Vorschulkinder (ca 4-5 Jahre) 27  

3.3  Grundschulalter (ca 6-11 Jahre) 28  

3.4  Jugendalter und Adoleszenz (ca 12-20 Jahre) 30  

3.5  Erwachsenalter (ab 21 Jahre) 34  

3.6  Schlussfolgerung aus dem Entwicklungsverlauf 36  

4.  Biopsychosoziale Wechselwirkungen 39  

4.1  ADHS - Manifestation der Anlage-Umwelt-Debatte 39  

4.2  Risiko- und Protektivfaktoren 41  

4.3  Verflechtung biologischer Faktoren und Umweltbedingungen 42  

4.4  Begleiterscheinungen und Folgeerkrankungen 43  

4.5  Das Biopsychosoziale ADHS-Modell 44  

5.  Wechselwirkungen zwischen Kind und sozialer Umwelt 46  

5.1  Das Kind mit ADHS im Kontext der Familie 46  

5.1.1  Eltern 46  

5.1.2  Geschwister 58  

5.1.3  Weitere Personen im familiären Umfeld 60  

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5.2  Lehrer und Erzieher 61  

5.2.1  Probleme der Kinder in der Schule 61  

5.2.2  Lehrer-Kind-Interaktion 63  

5.2.3  Eltern-Lehrer-Interaktion 65  

5.2.4  Schulpolitische Aspekte 66  

5.3  Gleichaltrige 67  

5.4  Das Erleben des Kindes 71  

6.  Multimodale Therapie 74  

6.1  Eltern- Familien- und Lehrerberatung 77  

6.2  Pharmakotherapie 78  

6.3  Verhaltenstherapeutische Ansätze 80  

6.3.1  Patientenzentrierte Verfahren 81  

6.3.2  Eltern- und familienzentrierte Verfahren 82  

6.3.3  Kindergarten- und schulzentrierte Interventionen 83  

6.4  Weitere Maßnahmen und Ansätze 83  

6.5  Multimodale Therapie vs Pharmakotherapie 84  

7.  Fazit 86  

8.  Literaturverzeichnis 92  

9.  Abbildungsverzeichnis 101  

10.  Tabellenverzeichnis 102  

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1. Einleitung

Über keine andere psychische Störung des Kinder- und Jugendalters wird in den Medien so häufig berichtet wie über die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS). An ADHS macht sich Kritik an der Gesellschaft, dem Bildungssystem, der Familienförderung, den Eltern und Erziehungsstilen sowie der Medizin und der Pharmaindustrie fest. Mit Schlagzeilen wie "Modediagnose" und "Ritalinsoldaten" werden die Existenz dieser Störung wie auch eine der Therapiesäulen in Frage gestellt.

Solche populärwissenschaftlichen Berichte werden der komplexen Problematik der ADHS- Betroffenen und ihres sozialen Umfeldes nicht gerecht. Sie erleben Beeinträchtigungen in allen Lebensbereichen, die mit Leistungsanforderungen, aber auch sozialer Kompetenz und Anpassung verbunden sind. Soziale Isolation und Schulversagen sind häufige Folgen. Überforderte Eltern, ratlose Lehrer und nicht zuletzt die betroffenen Kinder benötigen wirkungsvolle Hilfsangebote, nicht übersteigertes und polarisierendes Medieninteresse.

Die Mehrdimensionalität der Störung wurde mir während eines psychologischen Praktikums in einer teilstationären Einrichtung der Kinder- und Jugendpsychiatrie bewusst. Dies gab den Anstoß zu der vorliegenden Arbeit. Ich lernte Mütter kennen, die am Verhalten ihrer Kinder zu verzweifeln schienen. Aus meiner Arbeit mit den Kindern, den Gesprächen mit Eltern und Therapeuten wurde mir der Einfluss der sozialen Umwelt auf die Probleme der Kinder deutlich. Auffällig waren auch die problematischen familiären Verhältnisse, in denen überdurchschnittlich viele dieser Kinder lebten.

Aus der Auseinandersetzung mit Ursachen, Zusammenhängen und Interventionen hat sich die Fragestellung meiner Arbeit entwickelt:

Welche Wechselwirkungen zwischen biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren beeinflussen die Entwicklung von Kindern mit ADHS? Welche Empfehlungen für Interventionen ergeben sich daraus?

Die Darstellung des Erscheinungsbildes, der Diagnostik, der Epidemiologie und der Ätiologie der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung führt in das Thema ein.

Den Schwerpunkt der Arbeit bildet die Frage nach den komplexen Wechselwirkungen. Die Grundlage für diese Betrachtungen bietet die Beschreibung des Verlaufs der Störung in den Entwicklungsphasen vom Kleinkindalter bis zum frühen Erwachsenenalter. Es folgt die Darstellung der sich gegenseitig beeinflussenden biologischen und psychosozialen Komponenten der Störung. Mit der Ausführung der Beziehungen zwischen dem Kind und seiner sozialen Umwelt schließt dieser Teil meiner Arbeit.

Der nächste Abschnitt skizziert die multimodale Therapie und diskutiert ihre Wirksamkeit.

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Die Erkenntnisse zu Genese, Verlauf, Wechselwirkungen und Therapiemöglichkeiten werden im Fazit zusammengefasst.

ADHS ist eine chronische Störung, die bei vielen Betroffenen bis ins Erwachsenenalter persistiert, dennoch konzentriert sich diese Arbeit auf Kinder und Jugendliche.

Aufmerksamkeitsstörungen ohne Hyperaktivität lösen weniger auffälliges und störendes Verhalten aus und finden vermutlich deshalb weniger Beachtung in der Forschung und der Fachliteratur. Aus diesem Grund kann diese Form der Störung in dieser Arbeit nicht so differenziert berücksichtigt werden wie die hyperaktive Form.

Es existieren verschiedene Bezeichnungen und Abkürzungen in der Fachliteratur und den Klassifikationssystemen, welche teilweise übereinstimmende Krankheitsbilder beschreiben, teilweise spezielle Ausprägungen bezeichnen. Aktuell sind neben der Bezeichnung ADHS (engl. ADHD – Attention Deficit/Hyperactivity Disorder) auch "Hyperkinetische Störung" und ADS (engl. ADD - Attention Deficit Disorder) verbreitet. Ich verwende die Begriffe im Folgenden weitgehend synonym, werde aber wenn der Subtyp ohne Hyperaktivität (nach DSM-IV) das so genannte "Träumerchen" oder auch der die hypoaktive Form behandelt wird, explizit darauf hinweisen.

Die Literatur zum Thema ADHS ist umfangreich, allerdings besteht sie zu einem Großteil aus Ratgebern für Eltern, Betroffene und Pädagogen. Die Fachliteratur fokussiert die biologischen Ursachen, die Beschreibung der Störung und Interventionsmöglichkeiten. Zu psychosozialen und biopsychosozialen Zusammenhängen existiert relativ wenig Fachliteratur und eine entsprechend dünnere Studienbasis. Ein Rückgriff auch auf älteres Material war daher stellenweise nicht zu vermeiden.

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2. Einführung in die Aufmerksamkeitsdefizit-

/Hyperaktivitätsstörung

In diesem grundlegenden Teil der Arbeit wird beschrieben, wie sich ADHS äußert und wie es diagnostiziert wird. Ferner wird auf die Epidemiologie und die Ätiologie eingegangen.

2.1 Beschreibung der Störung

Die Beschreibung der Störung gliedert sich in Symptombeschreibung und Klassifikation sowie Komorbidität und Besonderheiten. Die Klassifikationssysteme spiegeln die Tatsache wieder, dass es sich um eine der häufigsten Störungen im Kindes- und Jugendalter handelt, indem sie vorwiegend auf kindliche Verhaltensweisen fokussieren.

2.1.1 Symptombeschreibung und Klassifikation

Die Störung ist sowohl in der „Internationalen Klassifikation psychischer Störungen“ (ICD-10) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als auch im „Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen“ (DSM-IV) der Amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung (APA) beschrieben. Da jedes Klassifikationssystem besondere und wichtige Schwerpunkte setzt, beziehe ich mich im Folgenden auf beide. In der Beschreibung der Einzel-Symptome stimmen sie weitgehend überein.

Die Leitsymptome einer Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung (DSM-IV) bzw. einer hyperkinetischen Störung (ICD-10) sind Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität.

Häufig auftretende Anzeichen für Unaufmerksamkeit:

1. Ignorieren von Einzelheiten, Flüchtigkeitsfehler bei den Schularbeiten oder bei

anderen Tätigkeiten

2. Schwierigkeiten, die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder beim Spielen längere Zeit

aufrechtzuerhalten

3. Anschein, bei Ansprache oftmals nicht zuzuhören

4. Häufig nicht vollständig ausgeführte Anweisungen, Unfähigkeit Schularbeiten oder

andere Pflichten zu beenden

5. Schwierigkeiten beim Organisieren von Aufgaben und Aktivitäten

6. Vermeidung von oder Abneigung gegen oder widerwillige Beschäftigung mit

Aufgaben, die länger andauernde geistige Anstrengungen erfordern (z.B. Mitarbeit im Unterricht oder Hausaufgaben)

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7. Häufiger Verlust von Gegenständen, die für Aufgaben oder Aktivitäten benötigt werden (z.B. Spielsachen, Hefte)

8. Leichte Ablenkung durch äußere Reize

9. Vergesslichkeit bei Alltagstätigkeiten

Bei Hyperaktivität treten folgende Symptome häufig auf:

1. Zappeln mit Händen oder Füßen, Herumrutschen auf dem Stuhl

2. Aufstehen in der Klasse oder in Situationen, in denen sitzen bleiben erwartet wird

3. Herumlaufen oder exzessives Klettern in unpassenden Situationen (bei Jugendlichen

oder Erwachsenen oft auf subjektives Unruhegefühl beschränkt)

4. Schwierigkeiten, sich ruhig zu beschäftigen

5. Häufiges „auf Achse sein“ oder getriebenes Handeln (nur DSM-IV)

6. Anhaltendes Muster exzessiver motorischer Aktivität, das durch die soziale

Umgebung oder durch Aufforderungen nicht beeinflussbar ist (nur ICD-10) Das Kernsymptom Impulsivität ist bestimmt durch folgende häufig auftretende Verhaltensweisen:

1. Häufiges vorschnelles Herausplatzen von Antworten

2. Nicht abwarten können (z.B. in Gruppensituationen oder beim Spielen)

3. Unterbrechung und Störung anderer (z.B. in Gesprächs- und Spielsituationen)

4. Übermäßiger Redefluss ohne angemessenes Reagieren auf soziale Beschränkungen

(nach ICD-10; im DSM-IV unter Hyperaktivität) (Saß, Wittchen, Zaudig & Houben 2003, S.62f.; Dilling, Mombour & Schmidt, Schulte- Markwort, 2004)

Eine ADHS bzw. eine hyperkinetische Störung kann nur diagnostiziert werden, wenn die Auffälligkeiten bereits vor dem siebten Lebensjahr begonnen haben sowie in einem Zeitraum von mindestens sechs Monaten in einem solchen Ausmaß auftreten, dass sie zu einer Fehlanpassung führen und dem Entwicklungsstand des Kindes nicht entsprechen. Zudem müssen aktuelle Schwierigkeiten in zwei oder mehr Lebensbereichen auftreten, die klinisch bedeutsame Beeinträchtigungen in sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsbereichen bedingen (Saß et al., 2003).

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Ein Unterschied zwischen den beiden Klassifikationssystemen besteht in der unterschiedlichen Kombination und Bezeichnung der diagnostischen Hauptkriterien (s. auch Abb. 1).

Das DSM-IV spezifiziert folgende Subtypen (Saß et al., 2003):

- Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Mischtypus

- Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, vorwiegend unaufmerksamer Typus

- Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, vorwiegend hyperaktiv-impulsiver

Typus

Die ICD-10 unterscheidet folgende Störungsbilder (Dilling et al., 2004):

- Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0)

- Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F90.1)

- Sonstige hyperkinetische Störungen (F90.8)

- Nicht näher bezeichnete hyperkinetische Störung (F90.9)

Die Diagnose "Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens" ist zu stellen, wenn die Merkmale einer Hyperaktivität und der Störung des Sozialverhaltens (u.a. dissoziales, aufsässiges oder aggressives Verhalten) vorhanden sind.

Die ICD-10 berücksichtigt bislang nicht explizit Kinder, die nur Symptome von Überaktivität und Impulsivität bzw. nur Aufmerksamkeitsprobleme zeigen. Diese Kinder zeigen meist noch andere Symptome (z.B. Störungen des Sozialverhaltens) und werden dann in den entsprechenden Kategorien klassifiziert (Dilling et al., 2004). Dies weist auf eine Unterschätzung der Prävalenz bei Verwendung der ICD-10-Kriterien hin.

Die abweichenden Subgruppenbildungen beider Klassifikationssysteme sorgen für kontroverse Diskussionen. Christine Desman und Franz Petermann (2005) untersuchten in einer Überblicksarbeit die Validität der Subtypen beider Klassifikationssysteme und kamen zu dem Schluss, dass ein vorwiegend unaufmerksamer Typus durchaus differenziert werden sollte, eventuell sogar eine eigenständige Störung darstellt. Den Autoren zufolge besteht ein Defizit beider Klassifikationssysteme in der Beschränkung auf die Verhaltensebene, insbesondere die Ergänzung um neurobiologische und neuropsychologische Aspekte wird befürwortet.

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Abb. 1: Kriterien für die Diagnose einer hyperkinetischen Störung nach ICD-10 und einer Aufmerksamkeits- /Hyperaktivitätsstörung nach DSM-IV (Döpfner, Schürmann & Fröhlich, 2002, S. 16)

2.1.2 Komorbidität und Besonderheiten

Die hohen Komorbiditätsraten und die zahlreichen Sekundärkomplikationen (s. auch Kapitel 4.4) begründen einen großen Teil der klinischen Heterogenität. Schätzungsweise 2/3 der Kinder mit gesicherter Diagnose leiden unter mindestens einer weiteren Störung (Döpfner, Fröhlich & Lehmkuhl, 2000).

Internationale epidemiologische Studien zeigten, dass vor allem Störungen des Sozialverhaltens, insbesondere aggressiv-dissoziale Störungen und oppositionelle Verhaltensstörungen (mit jeweils 30-50%), bei hyperkinetischen Kindern sehr häufig auftreten (Petermann & Ruhl, 2006). Dem entspricht, dass die Verbindung von ADHS und Störungen des Sozialverhaltens in der ICD-10 bereits als valider Subtyp angesehen wird.

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Dies scheint insofern sinnvoll, als eine Abgrenzung der Einzel-Symptomatiken in der Praxis schwierig ist (Esser, Fischer, Wyschkon, Laucht & Schmidt, 2007a). Weitere relativ oft komorbid auftretende Störungen sind Lernstörungen und Teilleistungsdefizite (20-30%), sowie Tic- oder Sprachstörungen (Petermann & Ruhl, 2006). Ca. 30% der Kinder leiden unter Ängsten oder Depressivität (Simchen, 2003).

Die Form und das Ausmaß der Begleiterscheinungen und Folgeerkrankungen, ist vom sozialen Kontext, dem Schweregrad der Störung und vom jeweiligen Subtyp abhängig (Döpfner et al., 2003). Beim vorwiegend hyperaktiv-impulsiven Typus etwa ist eine höhere Prävalenz von aggressiv-dissozialem Verhalten zu verzeichnen (Lalonde, Turgay & Hudson, 1998).

Die aus der Kernsymptomatik und den komorbiden Störungen resultierenden zahlreichen assoziierten Probleme stellen ein wichtiges Charakteristikum der Störung dar. Diese können so gravierend sein, dass die ICD-10 sie teilweise aufgenommen hat:

Demnach verletzen hyperkinetische Kinder in ihrer Impulsivität oder Unachtsamkeit (meist nicht vorsätzlich) soziale Regeln und werden dann mit den Folgen konfrontiert. Im zwischenmenschlichen Kontakt zu Erwachsen sind sie vielfach distanzlos, bei anderen Kindern sind sie häufig unbeliebt, was bis zur Isolation führen kann. Neben dissozialem Verhalten ist auch ein niedriges Selbstwertgefühl eine häufige Sekundärkomplikation (Dilling et al., 2005).

Barkley (2005) geht davon aus, dass neben der Aufmerksamkeit hauptsächlich die Selbststeuerung beeinträchtigt ist, d.h. die Fähigkeit des Ich, sich v.a. in sozialen Situationen selbst zu "managen". Er schlägt daher vor, ADHS als Entwicklungsstörung der Selbstbeherrschung anzusehen, da "Aufmerksamkeitsstörung" zu kurz greife. Die Kinder seien durch die drei Kernsymptome unfähig, zukünftige Ziele und Konsequenzen ihres Verhaltens zu berücksichtigen, was dazu führt, dass sie immer wieder sozial auffallen.

Zu den negativen Reaktionen und Beurteilungen der sozialen Umwelt kommen bei Kindern mit ADHS häufig Erziehungsschwierigkeiten, Aggressionen und Schulprobleme hinzu. Die Schule spielt eine wesentliche Rolle, wenn es darum geht, dass ADHS als Problem wahrgenommen wird (Puls, 2007a). Im Jugendalter tritt bei den Betroffenen häufiger delinquentes Verhalten oder Drogenmissbrauch auf (Barkley, 2005).

Die so genannten hypoaktiven Kinder, die dem vorwiegend unaufmerksamen Typus (nach DSM-IV) zuzuordnen werden, haben deutlich weniger Schwierigkeiten mit ihrer Umwelt, da sie weniger impulsiv, aggressiv und hyperaktiv sind. Sie leiden demnach auch weniger unter den daraus erwachsenden Problemen (Barkley, 2005). Dennoch sind die Kinder sehr affektlabil und häufig selbstwertschwach, was zu emotionalen Problemen führen kann

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(Neuhaus, 2007). Nach Simchen (2003) ist die Filterung akustischer Reize bei ihnen unzureichend, was zur Folge hat, dass Informationen sie häufig nicht erreichen und somit nicht beachtet werden. Da sich diese Kinder (häufig Mädchen) aber sozial konformer verhalten, wird die Störung bei ihnen auch seltener diagnostiziert und Interventionen bleiben aus.

Döpfner (2002) weist auf die unterschiedliche Ausprägungen der Symptome in den verschiedenen Lebensbereichen (Familie, Kindergarten, Schule) und Situationen hin. Demnach treten die Symptome in solchen Situationen verstärkt auf, die eine längere Aufmerksamkeitsspanne erfordern, in hohem Maße fremdbestimmt sind und zielgerichtete Tätigkeiten erfordern (z.B. im Unterricht, beim Essen, bei Gruppenaktivitäten). In Situationen mit direkter Zuwendung und Anleitung durch einen Erwachsenen sowie in neuen oder interessanten Situationen zeigen viele der betroffenen Kinder kaum Symptome (Lauth & Schlottke, 2002). Auch Neuhaus (2007) berichtet, dass Betroffene sehr reaktionsschnell, präsent, strukturiert und ausdauernd handeln können.

Dass die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung nicht ausschließlich Defizite beinhaltet, belegt die ADHS-Profilstudie, die bundesweit 1.624 Probanden befragte, und in der Eltern ihre hyperkinetischen Kinder häufig als sehr ideenreich, interessiert, ehrlich, einfühlsam, großherzig und tierlieb beschrieben (Huss & Högl, 2003). Bei günstigen Bedingungen können hyperkinetische Menschen herausragende Leistungen vollbringen, da sie, einmal fasziniert von einer Sache, durch die Fähigkeit zum "Hyperfokussieren" eine höhere Intensität und Qualität erreichen können als andere Menschen (Simchen, 2003). Hartmann (2001) spricht in seinem Buch "Die andere Art, die Welt zu sehen" aus eigener Erfahrung u.a. von einer außergewöhnlichen Kreativität, hoher Chaos-Toleranz, Kraft, Mut und andauerndem Neu- und Umdenken.

2.2 Diagnostik

In der Regel ist der erste Ansprechpartner für die Eltern betroffener Kinder der Kinderarzt. Dieser sollte bei nicht vorhandener Spezialisierung auf ADHS zur Diagnostik und Behandlung an einen Kinder- und Jugendpsychiater bzw. – psychotherapeuten oder eine ähnlich spezialisierte Einrichtung verweisen. Pädagogen oder Schulpsychologen können zusätzlich kontaktiert werden. Im Idealfall wirken Ärzte, Psychologen und Pädagogen an der Diagnosestellung mit.

Zu beachten ist, dass ein vorübergehendes Verhalten, das der Symptomatik einer ADHS gleichen kann, durchaus im Rahmen der kindlichen Entwicklungsvarianz auftreten kann. Die Diagnose sollte erst dann gestellt werden, wenn die Symptomatik länger als sechs Monate

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besteht und bezüglich Schweregrad und Häufigkeit stärker ausgeprägt ist, als bei 93% der Kinder desselben Alters und Geschlechtes (Saß et al., 2003; Barkley, 2005).

Da nur bei ca. 10-15% der betroffenen Kinder Kernsymptome in der Untersuchungssituation direkt beobachtet werden können (Döpfner, 2002), ist eine Exploration der Eltern und des Patienten notwendig. Je älter das Kind ist, umso mehr kann es einbezogen werden.

Die ausführliche Anamnese ist unverzichtbar, um die Kernsymptome der ADHS, die komorbiden Störungen und deren Entwicklung und Auswirkungen in der Biographie zu erkennen. Es werden u.a. Familiensituation, Erkrankungen und Besonderheiten in der Familie, Alkohol-, Nikotin-, Drogenabusus und psychiatrische Erkrankungen erfragt. Von Interesse sind ebenfalls die Schwangerschaft, die Geburt, die Entwicklung, Vorerkrankungen und derzeitige sonstige Beschwerden des Patienten. Ergänzend können Auskünfte von Erzieher oder Lehrer zum Sozial-, Lern- und Leistungsverhalten eingeholt werden. Schulische Leistungen sind u.a. durch Zeugnisse erfassbar und können zu einer abschätzenden Beurteilung der intellektuellen Leistungsfähigkeit beitragen (Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin, 2001). Döpfner (2002) weist darauf hin, dass mehrere Personen zum Verhalten des Kindes befragt werden sollten, da die subjektiven Meinungen stark divergieren können.

Bei der Erhebung des klinischen Untersuchungsbefundes erfolgen eine körperliche, eine neurologische und motoskopische Untersuchung sowie eine Beurteilung des Hör- und Sehvermögens. Daneben können auch eine apparative Diagnostik (u. a. EEG, PET) oder Labor-Tests Aufschluss bringen (Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin, 2001; Steinhausen, 2006).

Wie bei fast allen psychischen Störungen, gibt es keine biologischen Marker oder Tests, die ADHS zweifelsfrei identifizieren. Es handelt sich also bei den beschriebenen Maßnahmen um eine Ausschlussdiagnostik (Krause & Krause, 2004).

Die Testpsychologischen Untersuchungen beinhalten u.a. Entwicklungs-, Intelligenz- und Aufmerksamkeitstests (Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin, 2001). Bei Vorschulkindern empfiehlt sich wegen der hohen Komorbiditätsraten von Entwicklungsstörungen und der meist unzuverlässigen Angaben zum Entwicklungsstand eine ausführliche Entwicklungsdiagnostik. Bei Schulkindern wird eine zumindest orientierende Intelligenzdiagnostik angeraten. Bei Hinweisen auf Leistungsprobleme (Noten, Klassenwiederholung, Sonderbeschulung), Teilleistungsschwächen oder schulische Unterforderung sollten ausführlichere Untersuchungen durchgeführt werden (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 2007). Hier kann ein Rückgriff auf Vorbefunde von Frühfördereinrichtungen, Schulen usw. hilfreich sein. Auch das

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Sichten der Schulmappe und der Hefte kann Hinweise auf Störungen der (visu-)motorischen Koordination (Schrift), Aufmerksamkeit (z.B. anhand von Flüchtigkeitsfehlern) und auf Lese- Rechtschreib-Schwäche geben. Zu beachten ist, dass Kinder, die die Diagnose ADHS erhalten, einen IQ größer als 70 haben sollen, da beim Vorliegen einer geistigen Behinderung ADHS nur als Zusatzkriterium diagnostiziert werden kann und das nur, wenn das Verhalten unangemessen für das Intelligenzalter ist. ADHS-spezifische Fragebögen für den Betroffenen, Eltern und Erzieher wie z.B. der Conners-Fragebogen, der VBV (Verhaltensbeurteilungsbogen im Vorschulalter) und der FBB-HKS (Fremdbeurteilungsbogen Hyperkinetische Störung), können die Diagnose fundieren (Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin, 2001).

Während der Untersuchungen und der Exploration wird eine Verhaltensbeobachtung durchgeführt. Ergänzend kann eine videogestützte Beobachtung in simulierten Situationen hilfreich sein (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 2007).

Neben der Absicherung der Diagnose müssen eine differentialdiagnostische Abgrenzung, eine Erfassung der qualitativen und quantitativen Ausprägung der Symptomatik sowie die Analyse individueller Umgebungsbedingungen (Aggravationsumstände und Ressourcen) erfolgen (Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin, 2001).

Steinhausen (2006) fasst folgende diagnostische Kriterien zur Orientierung zusammen:

- Eltern und Lehrer klagen über mangelnde Aufmerksamkeit, motorische Unruhe,

Impulsivität und fehlende situationsgemäße Verhaltenssteuerung

- Symptome in verschiedenen Lebensbereichen

- Symptomatik dauert bereits mindestens sechs Monate an

- Vorliegen der Symptome seit mindestens dem sechsten Lebensjahr

- Normale Intelligenz (IQ > 70)

- Abweichungen von altersgleichen Kindern auf Skalen zur Verhaltensbeurteilung

- Ausschluss differentialdiagnostischer Alternativen ist erfolgt

Laut Köster et al. (2004) wird bei 54% der Kinder (im Jahre 2001) die Diagnose beim Kinderarzt dokumentiert, es folgen Allgemeinärzte (29%) und Kinder- und Jugendpsychiater (15%). Dies ist angesichts der unfangreichen und spezifischen Diagnostik erstaunlich und lässt Schmid (2007e) vor "schnellen Blickdiagnosen" warnen.

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2.3 Epidemiologie

Auch wenn es derzeit keine einheitlichen Zahlen zur Prävalenz von ADHS gibt, gehen Experten davon aus, dass die hyperkinetische Störung zusammen mit den Störungen des Sozialverhaltens zu den häufigsten psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter zählen (Köster et al., 2004). Lauth und Schlottke (2002) konnten in einer Übersicht aus 14 Studien (1989-2000) aus verschiedenen Ländern Prävalenzraten von 3,5 bis 18% ermitteln. Die große Schwankungsbreite begründet sich aus mangelnder Operationalisierung der definierten Kriterien, abweichenden Falldefinitionen und ungenügender Standardisierung von Messmethoden (Steinhausen, 2006). Dazu kommen die Differenzen durch die Verwendung unterschiedlicher Diagnosekriterien. Prävalenzraten nach DSM-IV fallen insgesamt höher aus, da die Zuordnung zu den Subtypen (vorwiegend hyperaktiv-impulsiv, vorwiegend unaufmerksam und dem Mischtypus) eine Diagnose häufiger zulässt. Ferner beeinflussen die befragten Informationsquellen (Eltern vs. Lehrer) und auch die jeweiligen ätiologischen Vorstellungen die Schätzungen (Puls, 2007a).

Neuere internationale epidemiologische Studien gehen im Mittel von einer Prävalenz von 3 bis 5% aus (vgl. Steinhausen, 2006; Lauth & Schlottke, 2002, Döpfner, 2002). Puls (2007a) postuliert eine Prävalenz von ca. 5% bei Schulkindern, im ärztlichen Alltag geht er von administrativen Prävalenzraten in Höhe von 2,4% aus. In der Population, die kinder- und jugendpsychiatrische oder neuropsychologische Leistungen beansprucht, sind es rund 20% (Döpfner, 2002).

Köster et al. (2004) ermittelten für die Jahre 1998 bis 2001 wie häufig der Behandlungsanlass "Hyperkinetische Störung" bei Kindern und Jugendlichen in der ambulanten Versorgung als Abrechnungsdiagnose dokumentiert wurde, basierend auf Daten einer Versichertenstichprobe der AOK Hessen. Im Ergebnis konnte festgestellt werden, dass in der Altersgruppe der drei- bis 15-jährigen der Anteil einer ADHS-Diagnose von 1,6% (1998) auf 2,4% (2001) anstieg. Weiterhin bestätigte sich die verbreitete Annahme, dass Jungen ca. viermal häufiger diese Diagnose erhalten als Mädchen (2001: 3,8% vs. 1,0%). Betrachtet man die Altersgruppen, so liegt die höchste administrative Prävalenz sowohl für Jungen (2001: 5,8%) als auch für Mädchen (2001: 1,4%) in der Altersgruppe 7 bis 10 Jahre.

Das Missverhältnis zwischen den Geschlechtern kann genetischen Ursprungs sein oder aber die Folge davon, dass nach ICD-10 eine Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität nicht erfasst wird. Nach Altherr (2000) wird dieser Subtyp, an dem 5-10 Mal mehr Mädchen als Jungen leiden, in Europa weder in der Forschung noch in der Praxis gebührend beachtet. Eine Berücksichtigung dieses Subtyps könnte das Missverhältnis zwischen Mädchen und Jungen ausgleichen.

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Schätzungsweise 30-80% der Kinder mit der Diagnose ADHS haben auch im Erwachsenenalter noch mehr oder weniger starke Symptome. Somit kann die weit verbreitete Vorstellung, dass sich ADHS in der Adoleszenz "auswächst", nicht aufrecht erhalten werden (Bundesärztekammer, 2005; Schäfer & Gerber, 2007; Barkley, 2005; s. auch Kapitel 5.5).

2.4 Ätiologie

Die Ursachen von ADHS sind noch immer nicht vollständig geklärt. Nach Steinhausen (2006) kann angesichts des Syndrom- und Spektrumcharakters der Diagnose nicht von einer spezifischen und allgemeingültigen Ätiopathogenese ausgegangen werden. Aktuell werden genetische, biochemische, neurophysiologische und neuropsychologische Faktoren zusammen mit Umwelteinflüssen in einem multifaktoriellen Entstehungsmodell diskutiert.

Zumeist wird davon ausgegangen, dass genetischen Faktoren die biologische Vulnerabilität für neurologischen Veränderungen bzw. Funktionsdefizite erhöhen. Psychosoziale Faktoren beeinflussen den Verlauf und den Ausprägungsgrad der Symptomatik (Schmid, 2007a, Barkley, 2005, Döpfner et al., 2000a).

Bei der hyperkinetischen Störung wird eine genetische Beteiligung von 70-95% angenommen (Schmid, 2007a). Diese Erkenntnisse stützen sich u.a. auf Studien mit eineiigen Zwillingen. Demnach leidet der Zwilling eines Kindes mit ADHS zu 79 % ebenfalls unter der Störung. In Familienstudien wurde eine Wahrscheinlichkeit von 25% für Verwandte ersten Grades ermittelt (Kontrollgruppe: 5% - entspricht der Häufigkeit in der Bevölkerung). Die Wahrscheinlichkeit für eine Familie mit einem ADHS-Kind, ein weiteres Kind mit dieser Störung zu bekommen, liegt für Mädchen bei 13-17% und für Jungen bei 27-35%, unabhängig vom Geschlecht des bereits betroffenen Geschwisterkindes (Barkley, 2005). Dies legt nach Barkley (2005) eine Weitervererbung durch beide Geschlechter nahe, aber einen verstärkte Ausprägung der Störung bei Jungen. Außerdem wird angenommen, dass Verwandte von hyperkinetischen Kindern häufiger psychische Störungen wie Depressionen, Alkoholsucht, Verhaltensauffälligkeiten, antisoziales Verhalten aufweisen (Barkley, 2005) und auch Patienten mit ADHS mit einem erhöhten Risiko für psychische Störungen belastet sind (Schmid, 2007a). Humangenetische Analysen legen die Vermutung nahe, dass bei ADHS unterschiedliche Genotypen zugrunde liegen und es sich um einen polygenetischen Erbgang handelt, was sowohl den divergenten Verlauf, als auch das breite Spektrum der Komorbiditäten, das unterschiedliche Ansprechen auf Medikamente und die Subgruppen erklären könnte (Schmid, 2007a; Schimmelmann et al., 2006, Lehmkuhl, Fröhlich, Sevecke & Döpfner, 2007).

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Die genetische Prädisposition wird für zahlreiche Entwicklungsanomalien im Gehirn verantwortlich gemacht, die die Hirnchemie, die Hirnanatomie und die Hirnaktivität betreffen. Gegenwärtig wird eine zu niedrige Neurotransmitter-Konzentration (v.a. Dopamin und Noradrenalin) in den Vordergrund gestellt. Die "Katecholaminhypothese" geht davon aus, dass der Dopaminstoffwechsel im frontostriatalen System reduziert ist (Lehmkuhl et al., 2007). Ein Indiz hierfür stellt die Wirkung von Methylphenidat (bekannt als Ritalin®) bei vielen ADHS-Patienten dar (s. Abb. 2). Der Wirkstoff bindet an die präsynaptischen Dopamin-Transporter und blockiert die Wiederaufnahme des Dopamin in die abgebende Zelle, es bleibt so länger im synaptischen Spalt, was einen Konzentrationsanstieg zur Folge hat und den Dopaminmangel vorübergehend aufhebt (Huss, 2002). Dies wirkt sich positiv auf die exekutiven Funktionen und das Aufmerksamkeitssystem der Betroffenen aus (Schmid, 2007a).

Abb. 2: Dopaminerge Synapse ohne und unter Methylphenidat-Einfluss (Huss, 2002, S.54 f.)

Hirnanatomisch konnte gezeigt werden, dass bei einem Teil der Betroffenen eine Volumenminderung im frontostriatalen und cerebellären Bereich vorliegt. Darüber hinaus kann häufig eine fehlende bzw. reduzierte Links-Rechts-Asymmetrie beider Hirnhälften (Schmid, 2007a) sowie eine verminderte Aktivität des Gehirns festgestellt werden. Insbesondere die vorderen Hirnregionen, v.a. der Bereich des Nucleus caudatus und des Striatum, waren bei ADHS-Patienten weniger stark durchblutet. Auch diese Anomalie konnte durch die Gabe von Methylphenidat weitgehend normalisiert werden (Barkley, 2005).

Prä- und perinatalen Einflüssen wird bei der Pathogenese eine untergeordnete Rolle zugeschrieben. Als Risikofaktor wird Alkohol- und Nikotinkonsum während der Schwangerschaft seit längerem diskutiert. Beim Nikotinkonsum scheint sich diese Annahme zu erhärten (Barkley, 2005, Steinhausen, 2006). Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen können das Gehirn des Fötus beeinträchtigen und erhöhen so das

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Risiko einer ADHS. Weiterhin haben Frühgeburten ein 5-7 Mal höheres Risiko (Barkley, 2005).

Psychosoziale Faktoren allein stellen nach bisherigen wissenschaftlichen Erkenntnissen keine hinreichende Ursache für ADHS dar (u.a. Steinhausen, 2006; Schmidt, 2007a). Es wird aber davon ausgegangen, dass Umweltbedingungen die Ausprägung und den Verlauf der Störung beeinflussen sowie bestimmte Sekundärkomplikationen fördern (s. Kapitel 6.2).

Der Schwerpunkt der Forschung liegt bei der Aufmerksamkeitsstörung mit Hyperaktivität. Barkley (2005) merkt an, dass es sich beim vorwiegend unaufmerksamen Typus (nach DSM- IV) um eine eigenständige Störung handeln könnte, die in erster Linie das Gedächtnis, die sensorische Geschwindigkeit und allgemein der Verarbeitungsgeschwindigkeit eingehender Informationen betrifft. Hier stehen eindeutige Ergebnisse aber bislang noch aus.

Barkley (2005) gibt zudem zu bedenken, dass die Annahme der genetischen Verursachung auch die Sichtweise zulässt, dass ADHS in den meisten Fällen eine extreme Ausprägung einer normalen Eigenschaft darstellt. Verhaltenshemmung bzw. Selbstbeherrschung stellen demnach ein Eigenschaftskontinuum dar, auf dem sich jeder Mensch wieder findet. Das was als "normal" bzw. "unnormal" empfunden wird, hängt davon ab, wo wir auf dem Kontinuum die Grenze ziehen.

2.5 Wahrnehmung in der Öffentlichkeit

Bei der Beschäftigung mit dem Thema ADHS kommt man an der öffentlichen Meinung nicht vorbei, die vor allem von Stichworten wie "Modediagnose", "Disziplinierung durch Psychopharmaka" und "Versagen des Schulsystems" geprägt wird. Medienberichte und populärwissenschaftliche Literatur tragen aufgrund ihrer Präsenz und ihrer eingängigen Thesen zur Ausbildung subjektiver Krankheitstheorien bei Betroffenen, Angehörigen, Erziehern und Lehrern bei. Dies hat Auswirkungen darauf, wie vor allem Eltern und Lehrer der Störung begegnen.

Für die Arbeit mit Patienten und Angehörigen ist es wichtig, eine Vorstellung von Widerständen zu haben, die auf diesen subjektiven Krankheitstheorien basieren und zu mangelnder Compliance führen.

Modediagnose ADHS

Medien und Öffentlichkeit greifen ADHS immer wieder auf, wobei der Tenor zwischen der Darstellung von "ADHS" als Modediagnose und der Schilderung einer häufigen behandlungsbedürftigen Störung wechselt.

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Exemplarisch für die These, ADHS sei eine Modediagnose, behandelt Thomas Armstrong (2002) "Das Märchen vom ADHS-Kind". Trotz oder gerade wegen seiner extremen Anschauungen wird er häufig, auch in der Fachliteratur, zitiert. Von einer sachlichen Diskussion kann aber nicht gesprochen werden, da Armstrong mit Aussagen wie der folgenden keine wissenschaftliche Basis bietet:

Durch massive und aggressive Beeinflussung der Öffentlichkeit und mit Unterstützung der

Ärzteschaft ist Millionen von Eltern und Lehrern die Überzeugung angehext worden, daß

eine klar identifizierbare psychische Krankheit mit Namen "Aufmerksamkeitsdefizit-

/Hyperaktivitätsstörung" tatsächlich existiert und Millionen von Kindern befallen hat. (S.17)

Barkley (2005) spricht bezüglich der Darstellung populärwissenschaftlicher Medien von einer Mischung aus Wissen und Scheinwissen, die die Akzeptanz der Diagnose und die Einleitung von Interventionen besonders bei Eltern behindern. Dem Vorwurf einer Überstrapazierung der Diagnose ADHS begegnet er mit dem Argument, dass bei einer konservativ geschätzten Prävalenz unter Schulkindern von 3-7% in jeder Klasse mindestens ein bis zwei betroffene Kinder seien und somit jeder wenigstens einen Betroffenen kennt, die Störung also wirklich häufig auftritt.

Lauth, Schlottke & Naumann (1999) weisen dagegen darauf hin, dass die Bereitschaft, im Verhalten von Kindern Konzentrationsstörungen, motorische Unruhe und Aufmerksamkeitsschwäche zu sehen, zugenommen habe.

Gegen den Vorwurf einer aus den USA übernommenen Modeerscheinung spricht zudem, dass ADHS in allen sozioökonomischen und ethnischen Schichten vorkommt (Freed & Parsons, 2001). Unabhängig vom Kulturkreis seien etwa 4% der Kinder betroffen (Prinzing, 2004). Schäfer und Gerber (2007) berichten von etwa ähnlich hohen Anteilen betroffener Kinder z.B. in Japan (7%), China (6-8%) und Neuseeland (7%). Dies belegt eine relative Kulturunabhängigkeit der Störung. Allerdings wird in manchen Ländern, abhängig von deren medizinischem Entwicklungstand, die Störung nicht als solche angesehen (Barkley, 2005).

ADHS hat mit anderen psychischen Phänomenen gemeinsam, dass es keine medizinischen Tests gibt (Barkley, 2005), mit denen wie bei somatischen Krankheiten ein direkter Nachweis möglich ist. Auch der vermutete Zusammenhang mit einer Hirnschädigung konnte bislang nicht endgültig belegt werden. Diese Tatsache wird häufig als Argument verwendet, um die Existenz von ADHS zu bestreiten. (u. a. Armstrong, 2002). Nach Barkley (2005) müsste man, wenn man auf diese Argumentation einginge, auch die Existenz von Angststörungen, Depressionen, Schizophrenie und anderen psychischen Störungen in Zweifel ziehen, für die es ebenfalls keine klinischen Tests oder eindeutige physiologischen Korrelate gebe, mit

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denen diese Störungen diagnostizierbar seien. Dennoch handle es sich aber um reale Störungen mit Konsequenzen für das Wohlbefinden und die Leistungsfähigkeit der Betroffenen (Barkley, 2005).

Von einigen Kritikern wird auch das Argument vertreten, dass die Popularität von ADHS einen ökonomischen Aspekt hat (Armstrong, 2002). Diese Überlegungen finden ihren extremsten Ausdruck in der Behauptung, ADHS sei eine Erfindung der Ärzte und Pharmakonzerne, um einen Markt für Ritalin® zu schaffen, für Lehrer und Eltern stelle die Diagnose ADHS eine willkommene Entlastung dar (Townson, 2004). In der medizinischen und psychologischen Fachliteratur wird diese Ansicht nicht diskutiert.

Wird von einer Modediagnose gesprochen, impliziert dies mit unter den Vorwurf, dass ADHS die Folge einer misslungenen Erziehung ist. Dies kränkt und verunsichert Eltern (Schäfer & Gerber, 2007), die laut Barkley (2005) ihren Kindern meist strenger und mit mehr Anweisungen begegnen als Eltern unauffälliger Kindern.

Der Eindruck einer Modediagnose könnte darauf beruhen, dass Kinder mit ADHS möglicherweise früher einfach nicht so stark aufgefallen sind, weil sie einerseits ihrem Bewegungsdrang gesellschaftskonform nachkommen konnten (vgl. Freed & Parsons, 2001; Hartmann, 2001), andererseits die Anforderungen an Aufmerksamkeit und Konzentration erheblich geringer waren. Heute ist eine Entwicklung weg von körperlicher Aktivität im Kindesalter, hin zu immer längeren Schulzeiten und überwiegend passiv-medialem Freizeitverhalten zu beobachten. In diesem Zusammenhang steht auch die von mehreren Autoren (u.a. Hollowell, 2007) geäußerte Vermutung, dass es eine kulturinduzierte "Pseudo- ADD", in Abgrenzung zu der biologisch verursachten Störung gibt. Im Medien- Konsumentenverhalten kommen nach Hollowell (2007) Ungeduld, Sprunghaftigkeit, Suche nach Stimulation, Unfähigkeit zu Ruhe und Konzentration zum Ausdruck – Eigenschaften, die den ADHS-Symptomen sehr ähnlich sind.

Medikamente für Kinder mit ADHS

Die Diskussion um ADHS ist eng verknüpft mit der Debatte um den Einsatz von Medikamenten, vor allem Ritalin® (Methylphenidat).

Freed und Parsons (2001) sprechen von "Disziplin und Gehorsam bei Kindern durch Ritalin" (S.36). In "Keine Pillen für den Zappelphilipp" propagieren Voss und Wirtz (2000) die Meinung, dass es sich bei der medikamentösen Therapie um "Anpassung auf Rezept" (S.16) und sogar um eine Art psychischer Bestrafung bei der Auseinandersetzung mit auffälligen Verhaltensweisen handele.

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