Apoplektischer Insult - Ergotherapie

Bericht

zur praktischen Prüfung im Prüfungsfach "Angewandte Beschäftigungs- und Arbeitstherapie" ( § 6 Abs. 3 BeArbThAPro)

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Gliederung

1.  Allgemeine Beschreibung des Krankheitsbildes  

1.1.  Kurze Erklärung  

1.2.  Allgemeine therapeutische Intervention  

2.  Beschäftigungstherapeutische Behandlungsmöglichkeiten  

3.  Allgemeine Daten des Patienten  

3.1.  Diagnose  

3.2.  Soziale Anamnese  

3.3.  Medizinische Anamnese  

4.  Ergotherapeutischer Befund und Problemstellung  

4.1.1.  Ersteindruck  

4.1.2.  Motorischer Befund  

4.1.3.  Sensibilitätsbefund  

4.1.4.  neuropsychologischer kognitiver Befund  

4.1.5.  psychischer Befund Auffälligkeiten  

4.1.6.  Selbsthilfestatus Hilfsmittel  

4.2.  Ergotherapeutische Problemstellung  

5.  Zielsetzung und therapeutischer Weg  

5.1.1.  Behandlungsziele und Begründung  

5.1.2.  Nahziele  

5.1.3.  Mittelfristige Ziele  

5.2.  Aufzeichnung des therapeutischen Weges  

5.3.  Vorschläge für weiteres therapeutisches Vorgehen  

6.  Sichtstundenplanung  

6.1.  Zielsetzung mit Begründung  

6.2.  Durchführung mit Begründung  

6.2.1.  Verfahren  

6.2.2.  Grundhaltung  

6.2.3.  Sozialform  

6.2.4.  Medien  

6.2.5.  Arbeitsplatzgestaltung  

6.3.  Geplanter Verlauf der Sichtstunde mit Zeiteinteilung  

  V e r w e n d e t e L i t e r a t u r  

  Copyright: Ida Krämer Eine Vervielfältigung Weitergabe Verkauf oder sonstige kommerzielle Vermarktung wird  

  ausdrücklich untersagt Das Urheberrecht des Berichtes verbleibt bei mir  

1. Allgemeine Beschreibung des Krankheitsbildes

1.1. Kurze Erklärung

Der Schlaganfall beruht auf einer umschriebenen cerebralen Durchblutungsstörung, die eine Sauerstoffunterversorgung des Gehirns zur Folge hat. In den betroffenen Hirngebieten kommt es zum Gewebezerfall sowie zum Funktionsausfall, d.h. Erfolgsorgane können nicht mehr oder nur noch teilweise befehligt werden. In Deutschland und anderen Industriestaaten steht der apoplektische Insult an dritter Stelle der Todesursachenstatistik. Die Letalitätsrate nimmt mit zunehmendem Alter rasch zu. Sozialmedizinisch kommt der Erkrankung große Bedeutung zu, da die Hälfte der überlebenden Patienten arbeitsunfähig bleibt.

Synonyme: Apoplex, Apoplexia cerebri, cerebraler Gefäßinsult, Hirninfarkt, Hirnembolie, cerebrovaskuläre Insuffizienz.

Ursachen:

1) In ca. 85 % der Fälle von Apoplexie ist die Ursache eine cerebrale Ischämie = Mangeldurchblutung oder ein Gefäßverschluss eines oder mehrerer Hirngefäße.

- Ischämie durch Arteriosklerose

- Ischämie durch Schädigung der Arteriolen

- Gefäßverschluss durch Embolie

Verlaufsformen:

Einteilung in verschiedene Stadien je nach Schweregrad des Erscheinungsbildes. Sonderform:

TIA = transitorisch ischämische Attacke. = vorübergehende

Minderdurchblutung. Es kommt zu keiner Hirngewebsschädigung, alle Symptome bilden sich innerhalb von 24 Stunden zurück. Die TIA ist ein ernstzunehmendes Warnzeichen, da in 50% der Fälle ein "echter" Hirninfarkt folgt.

Weitere Differenzierungen sind:

RIND = reversibles ischämisches neurologisches Defizit

PRIND = prolongiertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit

Rückbildung über einen längeren Zeitraum

PS = progressive stroke = innerhalb von Wochen sich aufbauende

Symptomatik mit teilweise reversiblen Symptomen.

CS = completed stroke = vollständiger Verschluss mit bleibenden Defekten.

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2) Hirnblutung = primär hämorrhagischer Insult

In 15% der Fälle ist die Ursache eines apoplektischen Insults eine Blutung im Gehirn, entweder als hypertonische Massenblutung oder als subarachnoidale Blutung.

- hypertonische Massenblutung

- subarachnoidale Blutung

Die wichtigsten Symptome:

- Bewusstseinseintrübung oder - verlust bis zum Koma

- Schwindel

- Übelkeit

- Kopfschmerzen

- Unruhe

- Schweißausbrüche.

- Bewusstseinsverlust

- Halbseitenlähmungen (Hemiparesen = inkomplette Lähmungen oder Hemiplegien = komplette Lähmungen) kontralateral zum Ort der Schädigung im Gehirn. Die gesamte Körperhälfte mit Kopf, Hals, Rumpf und Extremitäten ist betroffen.

- Neuropsychologische Ausfälle

- Sensibilitätsausfälle

- Facialisparese

- Sprachstörungen

- Körperschemastörungen

- Gesichtsfeldausfälle

- Neglect

- psychische Veränderungen

1.2. Allgemeine therapeutische Intervention

(einschl. kurze Erläuterung der Behandlungsziele)

a) Medizinische Versorgung mit den Zielen:

- Blutdruckstabilisierung

- Verbesserung der Herzleistung

- Behandlung der Grundkrankheiten wie z. B. Gefäß- und Kreislauferkrankungen

- evtl. Wiederherstellung der Durchgängigkeit von stenosierten Gefäßen durch operativen Maßnahmen

- Senkung der Blutviskosität, d.h. Verbesserung der Fließeigenschaften und Zirkulation des Blutes

- neurologische Diagnostik, Therapie des Hirnödems

- Thromboseprophylaxe

- Beseitigung bzw. Beeinflussung von Risikofaktoren zur Vermeidung eines Reinfarktes

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b) Krankengymnastik

Zur Vorbeugung von Kontrakturen soll die krankengymnastische Behandlung sofort nach der Akutphase beginnen. Dazu gehören passive und aktive Übungen in Rückenlage, Seitenlage sowie im Sitzen und Stehen (je nach Befinden des Patienten). Hinzu kommen Gleichgewichtsübungen und die Lockerung der Spastik. Weiterhin geht es um die Korrektur von Fehlbewegungen und Fehlhaltungen. Zusätzlich dazu gehören Rollstuhltraining und Gehschule.

c) Massagen

Im Akutstadium werden Streichmassagen angewendet, um Thrombosebildung zu vermeiden. Zur Vorbereitung bewegungstherapeutischer Maßnahmen kommen dann lockernde Techniken wie z.B. Streichungen, Vibrationen, Schüttelungen und leichtes Kneten.

d) Elektrotherapie

Die Elektrotherapie dient zur Lockerung der Spastik. Das gestörte Gleichgewicht zwischen Agonisten und Antagonisten soll korrigiert werden. Das Ziel ist, durch Anregung der Durchblutung eine Verbesserung des Stoffwechsels in den Muskeln zu erreichen. Weiterhin soll die Elektrotherapie eine Linderung des Überlastungsschmerzes in den noch aktivierbaren Muskeln bewirken.

Für die pflegerische, krankengymnastische und ergotherapeutische Behandlung hat sich das Konzept nach Bobath bewährt.

e) Sprachtherapie / Logopädie

Eine Aphasie erfordert eine Therapie durch einen Logopäden. Verbesserung der Mundmotorik, die Fähigkeiten des Sprechvermögens und des Sprachverständnisses sowie anderer sprachabhängiger Fähigkeiten müssen gefördert werden.

f) Psychologische Betreuung.

g) Hilfestellung durch Sozialarbeiter in Renten- und Wohnungsangelegenheiten, Rehabilitation sowie in finanziellen Fragen.

h) Maßnahmen zur beruflichen Rehabilitation zur Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit und zur Einleitung einer evtl. notwendigen Umschulung.

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i) Der Patient sollte auf Selbsthilfegruppen hingewiesen werden.

j) Ergotherapie

Hilfe zur Selbsthilfe, d.h. analysiert und beobachtet die noch vorhandenen Fähigkeiten des Patienten und übt die Selbsthilfetechniken und Adaptationen ein. Verbesserung, Erhaltung und Kompensierung von motorischen, sensorischen, neuropsychologischen und anderen Funktionen. (Weitere Beschreibung unter Punkt 2. Beschäftigungstherapeutische Behandlungsmöglichkeiten)

2. Beschäftigungstherapeutische Behandlungsmöglichkeiten

(Behandlungsziele- und Methoden, Beispiele)

Die Ergotherapie wird mit der Erhebung des ergotherapeutischen Befundes begonnen. Hierbei wird die Art und der Umfang der entstandenen Funktionsausfälle festgestellt.

Ziel der ergotherapeutischen Behandlung ist die größtmögliche Selbständigkeit des Patienten. Er soll unabhängig von Hilfsmitteln und fremder Hilfe in seiner gewohnten Umgebung leben können und nach Möglichkeit seinen alten Arbeitsplatz einnehmen können.

Der Therapibeginn muss möglichst früh angesetzt werden, um zusätzlichen Komplikationen, z.B. von Seiten des vegetativen Nervensystems, einer Thrombosierung des plegischen Beines, der Ausbildung von Kontrakturen und Sehnenverkürzungen oder einer Hospitalisierung im psychologischen Sinne vorzubeugen. Direkt nach der Krankenhauseinlieferung müssen entsprechende Lagerungsmaßnahmen zur Vermeidung von Kontrakturen und Fehlstellungen der Extremitäten getroffen werden: bei schlaffen Lähmungen erfolgt die Lagerung in Mittelstellung (physiologische Stellung) der Gelenke; wird eine Spastik erwartet, ist zusätzlich eine Spastikhemmende Lagerung vorzunehmen.

Das Bobath-Konzept ist ein wesentlicher Bestandteil in der Behandlung der Hemiplegie. Es ist als 24 Stunden-Konzept angelegt, was eine intensive Zusammenarbeit von Pflegepersonal, Krankengymnasten und Ergotherapeuten erfordert. Die richtige Lagerung ist sehr wichtig für die Bemühungen um Mobilisation. Der Patient soll nicht nur auf dem Rücken oder auf der nicht betroffenen Seite liegen, sondern auch auf der plegischen Seite, um die Sensibilität und die Wahrnehmung der betroffenen Seite zu fördern.

Der Kontakt mit dem Patienten sollte über die hemiplegische Seite erfolgen. Es besteht die Gefahr einer völligen Vernachlässigung der gelähmten Seite. Der Arm der plegischen Körperhälfte wird sowohl im Liegen als auch im Sitzen so gelagert, daß das Gewicht getragen wird, er im Blickfeld des Patienten ist, einer Luxation der Schulter entgegengewirkt wird und eine Verletzungsgefahr ausgeschlossen ist.

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Das Hauptproblem des Patienten ist der unterschiedliche Haltetonus der beiden Körperhälften. Wird die Spastizität auf der plegischen Seite zu groß, besteht die Gefahr von Kontrakturen und daraus entstehender Bewegungseinschränkungen. Auch wird die gesunde Seite übermäßig belastet.

Im Bobath-Konzept geht es darum, die pathologischen Haltungs- und Bewegungsmuster des Hemiplegikers abzubauen und physiologische Bewegungsmuster aufzubauen, wobei die normalen Bewegungen und Handlungen des Alltags maßgebend sind. Zur Erreichung dieses Ziels muss der Muskeltonus normalisiert und das Körpergefühl stimuliert werden. Dies erfordert das ständige Einbeziehen der plegischen Seite. Die physiologischen Bewegungen werden zunächst vom Therapeuten geführt, der Patient soll das Gefühl für die Bewegung zurückbekommen.

Das erste Ziel der Bobath- Therapie ist die Verringerung des spastischen Muskeltonus. Dies wird erreicht durch die spastizitätshemmende Lagerung sowie durch die Auflösung der pathologischen Haltungsmuster. Diese werden durch entgegengesetztes Arbeiten aufgelöst: Ist z.B. das Schulterblatt in Retraktions- und Depressionsstellung, muss diese protrahiert und eleviert werden. Erst wenn die Scapula frei beweglich ist, kann die Spastizität des Armes inhibiert werden. Die Inhibition erfolgt immer von proximal nach distal, so dass sie an den Fingerspitzen endet.

Unter Berücksichtigung des psychischen und physischen Gesundheitszustandes des Patienten kann dann mit dem ersten Selbsthilfetraining begonnen werden, z.B. die Bedienung der Klingel, das eigenständige Essen, usw. Um Kontrakturen, Sehnenverkürzungen und Gelenkversteifungen zu vermeiden, sollte die betroffene Seite bzw. Extremität regelmäßig durchbewegt werden (passiv oder aktiv). Dies dient auch der Hemmung der Spastik.

Sobald der Patient am Bettrand sitzen kann, können die Balance- und Gleichgewichtsübungen durchgeführt werden. Hierbei ist zu beachten, dass der Bodenkontakt hergestellt werden muss, z.B. durch eine Fußbank.

Wichtig ist die Kräftigung und Stabilisierung der Rumpf- und Armmuskulatur. Der Therapeut muss auf die physiologische Ausführung der Bewegungen achten und diese eventuell erst führen, um den Patienten das richtige Gefühl für die Bewegung zu geben. Bei eigenen aktiven Bewegungen des Patienten gibt er Rückmeldung über das Ausmaß der Bewegung und korrigiert diese bei Bedarf.

Als erste Bewegungen können eingesetzt werden:

- Übungen mit dem Pezziball (vor und zurückrollen, seitlich wegrollen)

- Wischübungen am Tisch (bilateral, s.u.)

- Puzzle- Spiele, bei denen Teile über den Tisch geschoben werden (bilateral, die Hände zum "Betgriff" gefaltet, die gesunde Hand führt die Gelähmte)

- 15- er Schiebespiel.

In den unterschiedlichen Erholungsstadien werden immer differenziertere Bewegungen des Armes und der Hand nach dem gleichen Prinzip angebahnt: Zunächst assistierende Bewegungsführung durch den Therapeuten bis der Patient die Bewegung allein im normalen Bewegungsmuster ausführen kann.

Da eine gestörte Sensibilität auch immer Störungen der motorischen Funktion zur Folge

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