Arztbriefe im Gesundheitssystem

Inhaltsverzeichnis

  Inhaltsverzeichnis  2

1.  Kommunikationswissenschaftliche Grundlagen  

  ärztlicher Berichte  5

1.1  Allgemeine Einführung in die Thematik  5

1.1.1  Modell der Kommunikation  6

1.1.1.1  Kodieren und Dekodieren einer Nachricht  6

1.1.1.2  Aspekte einer Nachricht  7

1.1.2  Einordnung der ärztlichen Berichte in das Modell  

  der zwischenmenschlichen Kommunikation  9

1.1.2.1  Sachaspekt im Arztbrief  9

1.1.2.2  Selbstoffenbarungsaspekt im Arztbrief  10

1.1.2.3  Beziehungsaspekt im Arztbrief  11

1.1.2.4  Appellaspekt im Arztbrief  11

1.1.3  Sachlichkeit und Verständlichkeit  11

1.1.3.1  Sachlichkeit  11

1.1.3.2  Verständlichkeit  12

1.2  Gerichtete und ungerichtete Kommunikation  13

1.2.1  Gerichtete Kommunikation  14

1.2.2  Ungerichtete Kommunikation  14

1.3  Arztbrieferstellung und ungelöste  

  Kommunikationsprobleme  14

2.  Arztbriefe im ärztlichen Qualitätsmanagement  18

2.1  Qualitätsmanagement  18

2.1.1  Qualitätsbegriff  18

2.1.1.1  Qualitätsdefinition der Deutschen Gesellschaft  

  für Qualität  19

2.1.1.2  Qualitätsdefinition der EN DIN ISO 9000:2000  20

2.1.2  Qualitätsdimensionen  20

  2  

2.1.2.1 Strukturqualität 20

2.1.2.2 Prozessqualität

2.1.2.3 Ergebnisqualität

2.1.2.4 Ergebnisqualität in der Medizin

2.2 2.2.1 2.2.2

2.2.2.1 Interne Anforderungen und primäre Adressaten

2.2.2.2 Ärztliche Anforderungen

2.2.2.3 Externe Anforderungen und sekundäre Adressaten

2.2.3

2.2.3.1 Arztbrieferstellung als Dienstleistung 29

2.2.3.2 Orientierung an den Interessen der

primären Adressaten 29

2.2.3.3 Orientierung an den Interessen der

sekundären Adressaten 30

2.2.4 ärztliche Berichte 31

2.2.4.1 Übermittlung medizinisch relevanter Informationen

an den primären Empfänger 32

2.2.4.2 Festhalten von Ergebnissen des diagnostischen

und therapeutischen Prozesses 34

2.2.4.3 Dokumentation des Behandlungsprozesses und

Behandlungserfolges gegenüber sekundären

2.2.4.4 Zusammenfassung und Checkliste der allgemeinen

Anforderungen an Arztbriefe und ärztliche Berichte 38

3. Arztbriefgrundtypen und Schnittstellen der

3.1 Grundtypen von Arztbriefen und ärztlichen Berichten 43

3.1.1

3.1.2

3.1.2.1 Entlassungsbriefe an der Schnittstelle von stationärer

und ambulanter Versorgung 47

3.1.2.2 Verlegungsbriefe und Überweisungsschreiben an den

Schnittstellen innerhalb der stationären bzw.

3.1.2.3 Einweisungsschreiben an der Schnittstelle von

3.2

Literaturverzeichnis 51

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1. Kommunikationswissenschaftliche Grundlagen

ärztlicher Berichte

1.1 Allgemeine Einführung in die Thematik

Es mag zunächst überraschend sein, eine Arbeit, welche die Bedeutung der Arztbriefe im Gesundheitswesen zum Gegenstand hat, mit einer Reflexion auf die kommunikationswissenschaftlichen Grundlagen ärztlicher Berichte zu beginnen. Mit Watzlawick und Beaven (1969[1]) ist aber auszuführen, dass man nicht nicht kommunizieren kann, da selbst derjenige, der sich bemüht, nicht zu kommunizieren, eine Botschaft aussendet. Bei näherer Betrachtung zeigt sich zudem, dass ein Blick auf die Grundlagen der menschlichen Kommunikation durchaus lohnenswert ist, kann er doch dazu beitragen, typische Verständigungsprobleme zu vermeiden und die Qualität der Informationsübermittlung zu verbessern. Dass das Verbesserungspotential von Arztbriefen in der Tat beträchtlich ist, zeigen empirische Studien über die Zufriedenheit bzw. Unzufriedenheit der Arztbriefempfänger im angloamerikanischen Raum, auf die hier nicht näher eingegangen werden soll.

Festzuhalten ist vielmehr, dass nach Kenntnis des Verfassers eine Einordnung ärztlicher Berichte in das Grundgerüst menschlicher Kommunikation bisher nicht stattgefunden hat und somit auch keine entsprechende kommunikationswissenschaftliche Analyse durch- geführt werden konnte. Eine derartige Untersuchung ärztlicher Berichte ist aber aus den oben genannten Gründen dringend geboten und soll deshalb im Folgenden unternommen werden. Hierbei wird im Wesentlichen den Ausführungen von Schulz von Thun gefolgt, der in seinem Werk „Miteinander Reden“ in Band 1 (2000[2]) ausführlich auf die Grundlagen menschlicher Kommunikation und ihrer Störungen eingeht. Nach einer kurzen Darstellung des Grundschemas der Kommunikation wird zu fragen sein, an welcher Stelle dieses Schemas ärztliche Berichte einzuordnen sind. Darüber hinaus wird zu klären sein, welche der von Schulz von Thun

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angeführten Aspekte der Nachrichtenübermittlung unter dem Gesichtspunkt einer Optimierung der ärztlichen Berichterstellung besonders zu berücksichtigen sind.

1.1.1 Modell der Kommunikation

Nachfolgend wird das Modell der Kommunikation in Anlehnung an Schulz von Thun (2000[3]) wiedergegeben. Zwischenmenschliche Kommunikation setzt einen Sender und einen Empfänger einer Nachricht voraus. Man spricht auch vom so genannten „Sender- Empfänger-Schema“. Unter einer Nachricht versteht man dabei diejenige Information, die so unmissverständlich wie möglich vom Sender zum Empfänger transportiert werden soll. Dieser Prozess setzt sowohl vom Sender als auch vom Empfänger eine aktive Leistung voraus, die im Alltag oft nicht bewusst ist.

1.1.1.1 Kodieren und Dekodieren einer Nachricht

Der Sender muss das, was er übermitteln möchte, zunächst in eine adäquate sprachliche Form bringen. Die Kommunikations- wissenschaftler sprechen vom Kodieren der Nachricht. Der Empfänger seinerseits wird in der Regel in der Lage sein, die Nachricht sprachlich zu verstehen. Um ihren Inhalt adäquat zu erfassen, ist jedoch das oberflächliche Verständnis der Sprache des anderen nicht ausreichend. Hierzu muss der Empfänger die tatsächliche Bedeutung der Nachricht realisieren, also auch diejenigen Anteile der Nachricht erkennen, die vielleicht verbal nur angedeutet oder überhaupt nicht explizit ausgesprochen sind, die aber bei genauerem Hinhören implizit zwischen den Zeilen doch vorhanden sind. Der Empfänger muss die Nachricht somit dekodieren (Schulz von Thun 2000[4]). Das Dekodieren ist ein komplexer Vorgang, der sich aus drei verschiedenen Komponenten, die in Abbildung 1 wiedergegeben werden, zusammensetzt (2000[5]).

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1.1.1.2 Aspekte einer Nachricht

Die Nachricht selbst hat nach Schulz von Thun mehrere Seiten, über die sich Sender und Empfänger im Klaren sein sollten, wenn sie Missverständnisse vermeiden wollen. Es handelt sich um insgesamt vier Aspekte (Schulz von Thun 2000[6]), die in Abbildung 2 zusammengestellt sind.

Der Sachaspekt beantwortet die Frage, welche Fakten gesendet bzw. empfangen werden sollen. Der Selbstoffenbarungsaspekt lässt Rückschlüsse auf die Person des Senders oder des Empfängers zu. Im

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Beziehungsaspekt wird erkennbar, wie Sender und Empfänger zueinander stehen. Der Appellaspekt betont, was der Sender mit der übermittelten Nachricht beim Empfänger erreichen will.

So wie also der Sender den Schwerpunkt seiner Mitteilung auf den Sach-, Selbstoffenbarungs-, Beziehungs- oder Appellaspekt legen kann, kann dies der Empfänger analog ebenfalls tun. Setzt der Sender nun in seiner Nachricht den Schwerpunkt auf einen anderen Aspekt als der Empfänger, so besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für gegenseitige Missverständnisse, aus denen handfeste Kommuni- kationsstörungen resultieren können. Abbildung 3 zeigt das Grundschema der zwischenmenschlichen Kommunikation in Anlehnung an Schulz von Thun.

1.1.2 Einordnung der ärztlichen Berichte in das Modell der

zwischenmenschlichen Kommunikation

Ärztliche Berichte lassen sich unter kommunikations- wissenschaftlichen Gesichtspunkten als schriftlich fixierte Nachrichten auffassen, die vom Sender unter Berücksichtigung der individuellen Belange eines Patienten an einen Empfänger gesendet werden, um diesen über die Situation des Patienten zwecks weiterer Diagnostik, Therapie, Begutachtung etc. in Kenntnis zu setzen. Somit stellen ärztliche Berichte einen Sonderfall zwischenmenschlicher Kommunikation dar, in dem der oben an erster Stelle genannte Sachaspekt eindeutig im Vordergrund steht. Arztbriefe und ärztliche Berichte lassen sich unter kommunikationswissenschaftlichen Aspekten also wie in Abbildung 4 definieren.

1.1.2.1 Sachaspekt im Arztbrief

Nach Schulz von Thun ist Sachlichkeit dann erreicht, „wenn die Verständigung auf der Sach-Ebene weiterkommt, ohne dass die Begleitbotschaften auf den anderen drei Seiten der Nachricht störend die Oberhand gewinnen“ (Schulz von Thun 2000[7]). Die Beziehungen zwischen Sender, Empfänger und der einen Patienten betreffenden Sachbotschaft lassen sich in Anlehnung an Ruth Cohns

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Modell eines themenzentrierten interaktionellen Systems (Cohn 1975[8]) in Gestalt eines Dreiecks darstellen (Abbildung 5).

1.1.2.2 Selbstoffenbarungsaspekt im Arztbrief

Trotz des im Vordergrund stehenden Sachaspektes dürfen auch die übrigen Aspekte einer Nachricht, wie sie Schulz von Thun beschrieben hat, nicht völlig vernachlässigt werden. Nicht umsonst werden Arztbriefe gerne als „Visitenkarten“ einer Klinik bezeichnet, lassen sie doch Rückschlüsse auf die Art und Weise der Arbeit in der versendenden Einrichtung zu. Auch der sachlichste ärztliche Bericht kann also den so genannten Selbstoffenbarungsaspekt nicht umgehen.

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1.1.2.3 Beziehungsaspekt im Arztbrief

Aber auch der Beziehungsaspekt spielt in ärztlichen Berichten eine nicht zu unterschätzende Rolle. Der Ton macht, wie es schon in der Alltagssprache heißt, schließlich die Musik. Verfällt der Sender in einen allzu belehrenden Tonfall, wird er, auch wenn er in der Sache Recht hat, beim Empfänger wohl eine emotionale Verstimmung auslösen, die der „Sache“, nämlich den Belangen des Patienten, wenig dienlich ist.

1.1.2.4 Appellaspekt im Arztbrief

Dem Appellaspekt dürfte in ärztlichen Berichten neben dem Sachaspekt sicherlich die größte Bedeutung zukommen. In der Regel gibt der Arztbrief eine Momentaufnahme im Verlauf eines längeren diagnostischen oder therapeutischen Prozesses wieder. Am Ende eines ärztlichen Berichtes taucht deshalb fast zwangsläufig die Frage nach dem weiteren Vorgehen auf, die in entsprechenden Handlungs- empfehlungen beantwortet werden sollte.

1.1.3 Sachlichkeit und Verständlichkeit

Wie oben bereits ausgeführt, steht die Übermittlung relevanter Fakten zum Gesundheitszustand eines bestimmten Patienten eindeutig im Vordergrund jedes ärztlichen Berichtes.

1.1.3.1 Sachlichkeit

Herausragendes Merkmal eines Arztbriefes sollte deshalb die sachlich-nüchterne Betrachtungsweise der zu erörternden individuellen medizinischen Problematik sein. Das Absehen von emotionalen Faktoren und persönlichen Wertungen führt zu der gewünschten Sachlichkeit des Berichts.

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