Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis................................................................................   I

Abbildungsverzeichnis.   III

Abk  ürzungsverzeichnis  IV

1.  Einleitung  5

2.  Allgemeine Grundlagen.  7

2.1.  Kardiovaskuläre Erkrankungen  7

2.1.1.  Ursachen, Risikofaktoren.  7

2.1.1.1.  Risikofaktoren 1. Ordnung  9

2.1.1.2.  Risikofaktoren 2. Ordnung  10

2.1.1.3.  Folgen der Arteriosklerose.  12

2.2.  Prävention und Gesundheitsförderung  13

2.2.1.  Prävention  13

2.2.1.1.  Primärprävention  14

2.2.1.2.  Sekundärprävention  15

2.2.1.3.  Tertiärprävention  15

2.2.2.  Gesundheitsförderung.  16

2.2.2.1.  Die Ottawa- Charta zur Gesundheitsförderung der WHO (1986)  16

2.2.3.  Abgrenzung der Begriffe voneinander  18

2.2.4.  Aktueller Stand und gesetzliche Regelungen  18

2.2.5.  Gesundheitsausgaben im internationalen Vergleich.  21

2.2.6.  Änderungen in Gesundheitsberufen.  22

2.2.6.1.  Das Medizinstudium  23

2.2.6.2.  Die Gesundheits- und Krankenpflegeausbildung  23

I

3.  Praktische Beispiele der Gesundheitsförderung von  

kardiovaskul  ären Risikofaktoren  26

3.1.  Die Familie als Interventionsfeld der Gesundheitsförderung.  26

3.1.1.  Die Family Health Nurse  28

3.2.  Schulische Gesundheitsförderung  29

3.2.1.  Standfestigkeitstraining  31

3.2.2.  Lebenskompetenztraining.  31

3.2.3.  Die Gesundheitsfördernde Schule  32

3.3.  Betriebliche Gesundheitsförderung  35

3.3.1.  Das Gesundheitsprogramm „Hab ein Herz für Dein Herz“  38

3.4.  Gesundheitsförderung in Städten und Gemeinden  39

3.4.1.  Die Deutsche Herz- Kreislauf- Präventionsstudie  40

4.  Tätigkeitsfelder von Gesundheits- und KrankenpflegerInnen in  

der  Gesundheitsförderung von kardiovaskulären Erkrankungen  

   42

4.1.  Die Schule als mögliches Handlungsfeld  43

5.  Zusammenfassung / Ausblick  46

6.  Literaturverzeichnis.  49

Anhang   55

II

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Klassifikation von Präventionsmaßnahmen..............................................11 Abb. 2: vereinfachtes Schema des Bedingungsgefüges von

Gesundheit und Krankheit........................................................................18 Abb. 3: Ist- Zustand der einzelnen Versorgungssegmente

des Gesundheitssystems ...........................................................................15 Abb. 4: Soll- Zustand der einzelnen Versorgungssegmente

des Gesundheitssystems ...........................................................................16 Abb. 5: Ausgaben für öffentliche Gesundheit und Prävention

der OECD- Länder, 2003 .........................................................................17 Abb. 6: Anteil der stationären Leistungen an der kurativen und rehabilitativen Pflege der OECD- Länder, 1997 und 2003 ......................18 Abb. 7: Projektaktivitäten in verschiedenen Dimensionen zweier

Modellschulen in Sachsen- Anhalt...........................................................30 Abb. 8: Maßnahmen und Ansatzpunkte in der betrieblichen

Gesundheitsförderung ..............................................................................33

III

Abkürzungsverzeichnis

Abs. Absatz ALF Allgemeine Lebenskompetenzen und Fertigkeiten ÄAppO Ärztliche Approbationsordnung bes. besonders BGF Betriebliche Gesundheitsförderung BMI Body- Mass- Index BMGS Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung BZgA Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung bzw. beziehungsweise DGK Deutsche Gesellschaft für Kardiologie d.h. das heißt DHP Deutsche Herz- Kreislauf- Präventionsstudie evtl. eventuell FHN Family Health Nurse ggf. gegebenfalls KHK Koronare Herzkrankheit KOPS Kieler Adipositaspräventionsstudie KrPflG Krankenpflegegesetz LKP Lebenskompetenzprogramme LÖGD Landesinstitut für den öffentlichen Gesundheitsdienst Mrd. Milliarden OECD Organisation for Economic Co- operation and Development pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit SGB Sozialgesetzbuch u.a. unter anderem u.ä. und ähnliche WHO World Health Organisation z.B. zum Beispiel u.v.m. und vieles mehr

IV

1. Einleitung

Auch in der heutigen Zeit gehören kardiovaskuläre Erkrankungen, Kolip (2002) spricht von einem Anteil von 48,5 % aller Todesfälle, zu den anführenden Erkrankungs- und Todesursachen in den westlichen Industrienationen (Herold, 2006). Die chronische ischämische Herzkrankheit, der akute Myokardinfarkt und die Herzinsuffizienz (in dieser Reihenfolge) stellten nach Angaben des Statistischen Bundesamtes in Deutschland im Jahr 2004 die häufigsten Todesursachen bei Frauen und Männern dar. ¹ Auch die damit verbundenen volkswirtschaftlichen Kosten, welche durch Herz- Kreislauferkrankungen verursacht werden, stehen im Vergleich zu den Kosten anderer Erkrankungen weiterhin an der Spitze der Ausgaben im Gesundheitswesen (Saner, 2001). Allein im Jahr 2002 wurden nach Angaben des Statistischen Bundesamtes Wiesbaden 35,4 Mrd. Euro oder auch 16 % der gesamten Krankheitskosten für Herz- Kreislauf- Erkrankungen ausgegeben. ² „Die hohe Inzidenz und Prävalenz kardiovaskulärer Erkrankungen in den Industrienationen

korrelieren eng mit den Lebensverhältnissen und sozialen und ökonomischen Bedingungen.

Die positive Beeinflussung von kardiovaskulären Risikofaktoren führt zu einer signifikant

verminderten Morbidität und Mortalität insbesondere bei Patienten mit bekannter oder noch

unentdeckter koronarer Herzerkrankung “ (Werner, Böhm, 2004: 131).

Trotz weiterer intensiver und breiter Aufklärungsarbeit in Europa und den Vereinigten Staaten ist kein nennenswerter Rückgang kardiovaskulärer Erkrankungen zu verzeichnen. Altersbezogen ist zwar eine Abnahme des Auftretens der koronaren Herzkrankheit (KHK) festzustellen, die absolute Zahl an Patienten, die daran leiden, nimmt jedoch immer weiter zu (Saner, 2001). Da die Expansion der älteren Menschen (> 70 Jahre) zu einer noch höheren Inzidenz von kardiovaskulären Erkrankungen führen wird, die dann meist nur mit teuren herzchirurgischen Verfahren behandelt werden können, dürfte der Verringerung des Auftretens der KHK in Zukunft eine immer größere Schlüsselrolle zukommen (Haverich, Karck, 2003).

¹ www.destatis.de/basis/d/gesu/gesutab20.php (26.02.06)

² www.destatis.de/presse/deutsch/pm2004/p2880094.htm (02.03.06)

5

Prävention und Gesundheitsförderung sind die Schlagwörter, die in Zukunft zunehmend an Bedeutung gewinnen werden und eine Alternative zur in Deutschland noch immer vorherrschenden kurativen Medizin darstellen. Schon eine alte Weisheit besagte: „Vorbeugen ist besser als heilen“. Während noch zu Beginn des 20. Jahrhunderts akute Erkrankungen (80 % aller Erkrankungen), besonders Infektionskrankheiten das Gesellschaftsbild prägten, sind es heute vor allem chronische Erkrankungen, allen voran die kardiovaskulären Erkrankungen, die den größten Teil des Krankheitsspektrums ausmachen (Kolip, 2002). Hier kann Prävention und Gesundheitsförderung ansetzen und bereits schon im frühen Kindesalter dazu führen, dass Risikofaktoren wie z.B. Alkohol-, Zigaretten-, Drogenkonsum u.a. bei Kindern zur gewissen „Abschreckung“ führen. Aufgrund zahlreicher Faktoren des heutigen gesellschaftlichen Lebens (siehe dazu 2.1.1.) spielen kardiovaskuläre Erkrankungen eine dominierende Rolle und verursachen steigende Kosten in unserem Gesundheitssystem (Lück, 1997). Ziel dieser Arbeit ist es, zu verdeutlichen, wie und wo präventive Gesundheitsförderung einen wichtigen Beitrag zur Senkung kardiovaskulärer Erkrankungen liefern und somit nicht nur zur Steigerung der Lebensqualität in der Bevölkerung beitragen kann.

Der Verfasser hat der Arbeit drei Schwerpunkte gesetzt und diese in folgende drei Abschnitte gegliedert. Der erste Abschnitt befasst sich dabei mit den allgemeinen Grundlagen. Neben verschiedenen Begriffsdefinitionen, dem Krankheitsbild der kardiovaskulären Erkrankungen und den vom Menschen beeinflussbaren Hauptri-sikofaktoren für deren Entstehung, wird anschließend auf derzeitige Leistungsanbieter von Präventions- und Gesundheitsförderungsmaßnahmen eingegangen. Im zweiten Abschnitt werden anschließend Möglichkeiten der Umsetzung von Präventionsprogrammen zur Verringerung bzw. -vermeidung kardiovaskulärer Risi-kofaktoren in der Praxis vorgestellt. Hier geht es vor allem um wichtige Settings, d.h. soziale Systeme bzw. Lebens- und Handlungsräume, in denen Präventions-und Gesundheitsförderungsmaßnahmen zur Anwendung kommen können und durch die ein Großteil der Bevölkerung erreicht werden kann. Im dritten Abschnitt werden abschließend neue Tätigkeitsfelder speziell für Gesundheits- und KrankenpflegerInnen aus der Sicht des Verfassers vorgestellt, die im Bereich der Prävention und Gesundheitsförderung von Herz- Kreislauf- Erkrankungen, vor allem der noch „gesunden“ Bevölkerung in Zukunft vorstellbar und möglich sind.

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2. Allgemeine Grundlagen

2.1. Kardiovaskuläre Erkrankungen

Unter kardiovaskulären Erkrankungen versteht man Krankheiten, die das Herz und die Gefäße betreffen und mit Störungen des Blutkreislaufes und des Herzens einhergehen (Der Brockhaus, 2004). Dazu zählen vor allem die ischämische Herzkrankheit, der Apoplex (Schlaganfall), aber auch angeborene und erworbene Herzfehler, Entzündungen des Herzens und die Herzinsuffizienz. Die den kardiovaskulären Erkrankungen zugrunde liegende Ursache ist meist die Arteriosklerose (Polte, 2001). Die größte Bedeutung in diesem Zusammenhang hat dabei die KHK, die zu Angina pectoris und zum Myokardinfarkt führen kann. Bei der KHK handelt es sich um eine Durchblutungsstörung in den Koronarien, die das Herz versorgen und für die Leistungsfähigkeit des Herzens verantwortlich sind. Die unzureichende Versorgung des Herzens mit Sauerstoff und Nährstoffen führt zur Einschränkung der Herzleistung und somit zur Reduktion der Leistungsfähigkeit des gesamten Organismus. Bei einem völligen Verschluss eines oder mehrerer Koronargefäße (akuter Myokardinfarkt) durch ein Blutgerinnsel kommt es dann zu einer Störung der Blut- und Sauerstoffversorgung des Herzens, die zu einem Untergang von Herzmuskelgewebe führt, wenn sie nicht so schnell wie möglich, vorzugsweise durch Intervention mittels einer Herzkatheteruntersuchung, behoben wird. Schon nach sechs Stunden kann der Myokardinfarkt zu irreparablen Schäden führen (Zehetgruber, Wallner, 2005).

2.1.1. Ursachen, Risikofaktoren

Häufig liegt den kardiovaskulären Erkrankungen der Prozess der Arteriosklerose zugrunde. Die Arteriosklerose (Gefäßverkalkung) ist eine chronisch fortschreitende Systemerkrankung der Arterien mit degenerativen Veränderungen der Gefä-

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ßinnenwand, die Jahrzehnte lang dauern kann und die meist schon im zweiten oder dritten Lebensjahrzehnt beginnt, sich aber oft erst in der zweiten Lebenshälfte manifestiert. Sie führt durch Ablagerung u.a. von Lipiden und inflammatorischen Zellen, insbesondere Makrophagen, an der Gefäßinnenwand zum sogenannten arteriosklerotischen Plaque, welches zum einen eine Wandverhärtung und -deformierung mit Elastizitätsverlust als Folge hat und zum anderen immer mehr zur Verengung des Gefäßlumens führt. Durch Einreißen dieser Plaques, welches spontan und insbesondere bei hohem Blutdruck entsteht, kommt es häufig zum Verschluß des Gefäßes. Dies führt zur Ischämie des Myokards, das durch den Gefäßverschluß nicht ausreichend mit Sauerstoff versorgt wird. Neben den nicht beeinflussbaren Faktoren wie z.B. dem Lebensalter, Geschlecht und der genetischen Disposition gibt es aber auch eine Reihe beeinflussbarer Faktoren wie z.B. Hypertonie, Zigarettenkonsum, Bewegungsmangel oder Übergewicht (Polte, 2001). Meist ist nicht ein Risikofaktor, sondern eine Kette von Faktoren für das Ausmaß der Erkrankung verantwortlich. Dazu wurde eigens der Überbegriff „metabolisches Syndrom“ geprägt, welcher die Risikofaktoren Übergewicht, Fettstoffwechselstörungen, Bluthochdruck, sowie erhöhte Blutzuckerwerte beinhaltet und bei übergewichtigen Patienten nahezu immer vorhanden ist (Herold, 2006). Neben Risikofaktoren, wie übermäßigem Alkoholkonsum bzw. chronischem Alkoholmissbrauch und der Einnahme von Antikonzeptiva bei Frauen (BZgA, 2004), unterscheiden Schwarzer und Höhn - Beste (2004) sowie Herold (2006) die Faktoren in Risikofaktoren der 1. und 2. Ordnung:

Liegen zwei Risikofaktoren der 1. Ordnung vor, ist das Risiko einen Herzinfarkt zu erleiden, gegenüber einer Person ohne Risikofaktoren vierfach, bei drei Risiko-faktoren der 1. Ordnung sogar zehnfach erhöht (Schwarzer, Höhn- Beste, 2004).

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2.1.1.1. Risikofaktoren 1. Ordnung

Rauchen:

Personen, die mehr als 20 Zigaretten am Tag rauchen, haben ein sechsfach höheres Myokardinfarktrisiko gegenüber Nichtrauchern. Außerdem ist die Mortalität bei einem Myokardinfarkt bei Rauchern etwa doppelt so hoch. Vor allem Frauen sind gefährdet, die zusätzlich noch die „Pille“ nehmen (Schwarzer, Höhn- Beste, 2004). Die tägliche Zigarettenmenge und die Anzahl der Jahre korrelieren eng mit dem Risiko für die Entstehung einer Arteriosklerose. Gegenüber Nichtrauchern liegt die kardiale Gesamtmortalität bei Rauchern bei ca. 60- 70 % (Werner, Böhm, 2004). In Deutschland lag der Anteil der täglichen Raucher in der Erwachsenenbevölkerung im Jahr 2003 bei 24 %. Spitzenreiter mit einem Raucheranteil von mehr als 33 % waren Griechenland, Ungarn und Luxemburg, Vorbilder hingegen Kanada, Schweden und die Vereinigten Staaten mit einem Raucheranteil von weniger als 20 % der Gesamtbevölkerung (OECD, 2005).

Wichtigstes präventives Ziel sollte daher die Erreichung einer absoluten Nikotinkarenz des Rauchers sein. Dafür stehen eine Reihe validierter Raucherentwöhnungsprogramme zur Verfügung, die am Anfang durch eine Nikotinersatztherapie (Nikotinpflaster) unterstützt werden können.

Hypertonie:

Von einer Hypertonie (Bluthochdruck) spricht man, wenn der Blutdruck dauerhaft > 140/90 mm Hg ist. Dieser führt u.a. zu Endorganschäden an Herz, Nieren und Gehirn. Personen mit einer dauerhaften Hypertonie haben ein vielfach höheres Risiko für die Entwicklung einer KHK und ein bis zu vierfach höheres Risiko für die Entstehung eines Myokardinfarktes. Höchstens ein Drittel der davon betroffenen Personen befindet sich in Behandlung (Schwarzer, Höhn- Beste, 2004). Die nichtmedikamentöse Basisbehandlung als Form der Primärprävention steht hier im Vordergrund. Dazu zählen genauso Maßnahmen, wie kochsalzarme, kalorien- und fettreduzierte Diät, als auch eine tägliche Ausdauerbelastung und einer gleichzeitigen Reduktion anderer Risikofaktoren (Nikotinabusus, Hypercholesterinämie, Adipositas, wenn nötig auch medikamentös begleitend)(Werner, Böhm, 2004).

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Fettstoffwechselstörungen:

Fettreiche und einseitige Ernährung, Alkoholmissbrauch und eine erhöhte Kohlenhydratzufuhr führen zu einem Anstieg des Blutfettspiegels und erhöhen somit das Infarktrisiko. Werner und Böhm (2004) berichten von zahlreichen groß angelegten randomisierten, prospektiven Studien zur Primär- und Sekundärprävention (LIPID Study Group 1998; Packard 1998; Pekkanen 1990; Sacks 1996 und 2000; Scandinavian Simvastatin Study Group 1994; Shepherd 1995) die belegten, dass eine Reduktion der Lipide eng mit einer verminderten Mortalität korreliert. Zu den häufigsten Fettstoffwechselstörungen zählen die Hypercholesterinämie und die Hypertriglyceridämie.

Diabetes mellitus:

Die chronisch verlaufende Stoffwechselkrankheit verursacht durch einen dauerhaft zu hohen Blutglucosespiegel (> 6,6 mmol/l) aufgrund von Insulinmangel Störungen im Kohlenhydrat-, Eiweiß- und Fettstoffwechsel. Dies wiederum führt u.a. zu Schädigungen an den Blutgefäßen und zu einer vorzeitigen Arteriosklerose. In Deutschland sind sechs Millionen Menschen von dieser Stoffwechselkrankheit betroffen, bereits jeder Dritte der 55jährigen Personen leidet daran, mit steigender Tendenz. ³ Präventive Maßnahmen basieren hier auf einer Lebenstiländerung mit einer Ernährungsumstellung und ggf. diätetischen Maßnahmen, regelmäßigem Ausdauersport wie Joggen und Walking und einer wenn nötigen Gewichtsreduktion. Auch die gut eingestellte und kontrollierte medikamentöse Therapie zählt hier dazu (Werner, Böhm, 2004).

2.1.1.2. Risikofaktoren 2. Ordnung

Übergewicht:

Von einem Übergewicht spricht man, wenn der Body- Mass- Index > 25 kg/m ² ist. Der BMI berechnet sich wie folgt:

BMI =

³ www.mk3.uniklinikum-dresden.de/Diabetes_Stoffwechsel/index.htm (30.04.06)

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Übergewicht begünstigt nicht nur die Hypertonie, sondern führt meist neben einem gestörten Zucker- und Fettstoffwechsel (Diabetes mellitus, Gicht) zu weiteren Herz- Kreislauferkrankungen. Heute ist jeder zweite Deutsche von Übergewicht betroffen (Polte, 2001). Ab einem BMI > 30 kg/m ² spricht man dann von Adipositas, auch Fettleibigkeit oder Fettsucht genannt. Die Prävalenz dieser Erkrankung bei Erwachsenen reicht von nur 3 % in Japan und Korea bis zu einem Spitzenwert von 31 % in den Vereinigten Staaten. In Deutschland waren im Jahr 2002/2003 insgesamt 12,9 % der Erwachsenen adipös (OECD, 2005). Eine gesunde (mediterrane) Diät, Gewichtsreduktion, Senkung der Hypertonie und verbesserten Stoffwechsellage (Lipide und Glucose) vermindern das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen (Werner, Böhm, 2004). Die durch Nahrungsmittel aufgenommene Energiemenge sollte sich am idealen Körpergewicht (Body-Mass- Index (BMI) zwischen 20- 25 kg/m ² ) orientieren, wobei der Fettanteil maximal 30 % betragen sollte. Ungesättigte Fettsäuren, wie z.B. kaltgepresstes Olivenöl sind genauso, wie die Aufnahme von Obst, Gemüse sowie Vollkornprodukten, Fisch (Omega- III- Fettsäuren) und magerem Fleisch zu bevorzugen und senken dadurch auch die Inzidenz von Malignomen, vor allem des Colon- Karzinoms (Werner, Böhm, 2004).

Bewegungsmangel:

Dieser spielt besonders in Verbindung mit kalorien- und fettreicher Ernährung eine Rolle und begünstigt wiederum die Hypertonie, Übergewicht und damit ver-bundene Folgeerkrankungen.

Nach den heutigen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) sollte vier bis fünf Mal wöchentlich eine physische sportliche Aktivität erfolgen, die die Herzfrequenz um 60- 75 % der normalen Herzfrequenz ansteigen lässt. Eine vorherige ärztliche Abstimmung und ein Belastungs- EKG sind empfehlenswert bei Personen mit einer bereits bestehenden KHK.

Psychosozialer Stress:

Negativer Stress (Distress), bei dem durch ständige Belastung und Anspannung Erholungsphasen ausbleiben, wirkt sich in umgekehrter Richtung auf das körper-

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