Oneiroide Erlebnisformen bei Schwerstbrandverletzten in Bezug auf eine physiotherapeutische Intervention

HAWK HOCHSCHULE FÜR ANGEWANDTE WISSENSCHAFT UND KUNST

Fachhochschule Hildesheim / Holzminden / Göttingen Fakultät Soziale Arbeit und Gesundheit Bachelor-Studiengang für Absolventinnen und Absolventen der Fachberufe Logopädie, Physiotherapie und Ergotherapie Maike Wolf

Sommersemester 2006

04. Juli 2006

Oneiroide Erlebnisformen bei Schwerstbrandverletzten in Bezug

auf eine physiotherapeutische Intervention

Abstrakt

Zielsetzung: Ziel dieser Arbeit ist es, eine mögliche Einflussnahme auf die Gestal- tung oneiroider Erlebnisformen durch physiotherapeutische Behandlung bei inten- sivpflichtigen schwer brandverletzten Patienten aufzuzeigen.

Methode: Die Datenerhebung erfolgte anhand eines Problemzentrierten Interviews, bei dem eine ehemalige Schwerstbrandverletzte zu ihrem Erleben während der analgosedierten Zeit auf der Intensivstation befragt wurde.

Ergebnisse: Passive Bewegungen und Manipulationen des Körpers waren Gegen- stände in den Traumerlebnissen der befragten Patientin. Man kann jedoch nicht mit Sicherheit behaupten, dass es sich dabei um eine physiotherapeutische Kontrak- turprophylaxe handelte. Es kann aber davon ausgegangen werden, dass im Falle dieser Patientin manche sensorischen Reize im Zusammenhang mit medizinisch- therapeutischen Maßnahmen wahrgenommen und in die oneiroiden Traumwelten mit einbezogen wurden.

Schlussfolgerung: Obwohl sich die Erlebnisse der Interviewpartnerin nicht verall-

gemeinern lassen, geben sie Hinweise darauf, in wieweit aufgenommene Umwelt- reize sich in Oneiroiden widerspiegeln können und diese die Gestaltung der Traum- welten auch teilweise beeinflussen.

Daraus können in einem bestimmten Umfang Verhaltensregeln im Umgang mit a- nalgosedierten Patienten abgeleitet werden.

Schlüsselwörter: Oneiroide Erlebnisform, künstliches Koma, Bewusstsein, Verbrennungen, Intensivtherapie, Kontrakturprophylaxe

UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES AND ARTS HILDESHEIM / HOLZMINDEN / GÖTTINGEN

Faculty of Social Work and Health Undergraduate Course for Occupational Therapists, Speech and Language Therapists and Physiotherapists Maike Wolf

Sommersemester 2006

04. Juli 2006

Oneirism in severe burn injury victims in relation to a physiothera-

peutic intervention

Abstract

Objective: The aim of this thesis is to evince a likely influence of configuration of oneirism by physiotherapeutic prophylaxis of contractures in severe burn injury vic- tims who are reliant on intensive care.

Method: The data was ascertained by a problem-centred interview with a former severe burn injury victim. The patient was asked about the time during sedation and analgesia at an intensive care unit.

Results: Passive movements and manipulations occurred in the oneiric dreams of the queried patient. However, one can not allege that these movements involve physiotherapy intrinsically. Nevertheless, it can be assumed that in this case the patient perceived some sensory stimuli in connection with medical and therapeutic measures, and put them into her oneirism.

Conclusion: Even if the experiences of the interview partner can’t be generalized, they refer to how sensed environmental stimuli can be reflected in oneirism. They also show that these stimuli partially are capable of influencing the configuration of oneiric dreams.

From this it follows that a special code of behaviour with sedated patients can be derived.

Key words: Oneirism, chemically-induced coma, consciousness, burn injury, inten- sive care, prophylaxis of contracture

Inhaltsverzeichnis

1.  Einleitung  4

2.  Theoretischer Teil  6

2.1  Begriffsbestimmungen  6

2.2  Einteilung von Verbrennungen  7

2.3  Intensivtherapie bei Schwerstbrandverletzten  8

2.4  Das künstliche Koma  10

2.4.1  Analgosedierung  10

2.4.2  Verwendung von Ketamin bei langfristiger Analgosedierung  11

2.5  Bewusstsein und Wahrnehmung innerhalb der Analgosedierung  12

2.5.1  Bewusstsein und Bewusstlosigkeit  12

2.5.2  Hinweise auf Bewusstsein durch akustisch evozierte Potentiale  15

2.5.3  Beeinflussung der akustischen Wahrnehmung  16

2.6  Die oneiroide Erlebnisform  17

2.6.1  Entstehung von Oneiroiden  19

2.6.2  Inhalte der Traumwelten  21

2.7  Physiotherapeutische Interventionen bei brandverletzten  

  Intensivpatienten  22

2.8  Untersuchungsleitende Fragestellung  24

3.  Praktischer Teil Methode der Datenerhebung  26

3.1  Problemzentriertes Interview  26

3.2  Auswahl der Interviewpartnerin  29

3.3  Entwicklung des Leitfadens  29

3.4  Durchführung des Interviews  31

4.  Auswertung  32

4.1  Interviewtranskription  32

4.2  Methode und Vorgehensweise der Auswertung  32

4.3  Themenfelder  34

  1  

5.  Ergebnisdarstellung  36

5.1  Wahrnehmungen  36

5.2  Traumwelten  38

5.3  Einbezug der körperlichen Situation in die Traumwelten  40

5.4  Prozess des Bewusstwerdens  43

5.5  Intensivstation allgemein  45

6.  Zusammenfassung und Diskussion  47

7.  Fazit und Ausblick  52

  Literaturverzeichnis  55

  Anhang  

  2  

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1:  Tiefeneinteilung thermischer Hautschäden (Krause-Wloch  2004

  S 23) modifiziert  7

Tabelle 2:  Themenfelder und grundlegende Fragen zur Entwicklung des  

  Leitfadens  30

Tabelle 3:  eigene Darstellung des Reduktionsprozesses gemäß der qua  

  litativen Inhaltsanalyse  33

Tabelle 4:  Auszug aus der Auswertungstabelle  34

Tabelle 5:  Themenfelder mit den dazugehörigen Kategorien  35

  Abbildungsverzeichnis  

  Abbildung 1: Neuner Regel nach Wallace aus Steinbreithner Bergmann  1984

  S 630  8

  Abbildung 2: Aufsteigende Hörbahn und Akustisch Evozierte Potentiale  15

  Abkürzungsverzeichnis  

  BAEP (engl ) brainstem auditory evoked potential  

  MLAEP (engl ) mid-latency auditory evoked potential  

  LLAEP (engl ) late-latency auditory evoked potential  

  ARDS (engl ) adult repriratory distress syndrome  

  EEG Elektroenzephalogramm  

  AEP akustisch evozierte Potentiale  

  3  

1. Einleitung

Täglich werden zahlreiche Patienten 1 aufgrund von lebensbedrohlichen Verletzun- gen bzw. Erkrankungen intensivmedizinisch versorgt. Durch die Schwere der Er- krankung und eine evtl. maschinelle Beatmung kann es notwendig sein, die betref- fenden Patienten zu analgosedieren (Wengert, Becker, Eckart & Zeravik, 1989, S.10). Im Sprachgebrauch ist dabei die Rede von einem „künstlichen Koma“.

Obwohl zu den Aufgaben der Analgosedierung die Ausschaltung der bewussten Wahrnehmung zählt, gibt es immer wieder Erlebnisberichte von Patienten aus der Zeit des „Komas“ (Lippert-Grüner, 2002, S.25).

Schwender & Daunderer (2003, S.35) konnten in mehreren Studien nachweisen, dass unter bestimmten Anästhetika akustische Informationen aufgenommen und deren kortikale Verarbeitung nur unzureichend unterdrückt wird. Daraus lässt sich schließen, dass trotz Analgosedierung akustische Wahrnehmungen in einem gewis- sen Umfang möglich sind.

Zu den genannten Erfahrungsberichten gehören auch Erzählungen von oneiroiden Erlebnissen. Dabei handelt es sich um einen Zustand zwischen Traum, Bewusstlo- sigkeit und Wachheit, der meistens von albtraumartigen Szenen geprägt ist (Kam- merer, 2006, S.171). Die Patienten sind dabei teilweise in der Lage äußere Reize wahrzunehmen und diese in die Traumwelten mit einzubauen.

Im Anschluss daran stellen sich die Fragen, wie äußere Reize, und somit auch Men- schen, die mit den bewusstlosen Patienten in Kontakt kommen, auf deren Erleben einwirken, und in wieweit besteht die Möglichkeit, dass die thematische Gestaltung oneiroider Erlebnisse dadurch beeinflusst werden kann.

Anlass zur Bearbeitung dieses Themas, war der Bericht einer Kollegin, deren anal- gosedierter Patient während der Atemtherapie mit Erhöhung des Blutdrucks und des Pulses reagierte. Daraus stellte ich mir erstmals die Frage, in wieweit sedierte Pati- enten physiotherapeutische Interventionen wahrnehmen können.

In der Literatur lassen sich nur Angaben dazu finden, wie man mit bewusstlosen Patienten umgehen sollte, nämlich so, als wären sie wach. Als Begründung dafür nennt Lippert-Grüner (2002, S.27) die Unwissenheit darüber, was sedierte Patienten tatsächlich wahrnehmen können. Man findet jedoch keine Angaben über eine mögli-

1 Der Einfachheit halber wird in dieser Arbeit die männliche Form des Wortes benutzt, sie schließt die

weibliche Form mit ein.

4

che Verbindung zwischen therapeutischen Maßnahmen und der Wahrnehmungen des Patienten.

Nach der ersten Recherche richtete sich meine Aufmerksamkeit immer mehr auf oneiroide Erlebnisformen, da es durch diese Berichte in gewisser Weise möglich schien, Erleben und Empfindungen von Menschen im „künstlichen Koma“ darzustel- len. Dadurch, dass die geschilderten Erlebnisse teilweise sehr schockierend sind, entstand die Forschungsfrage, ob physiotherapeutische Maßnahmen Einfluss auf die Entwicklung der oneiroiden Erlebnisformen haben können.

Der Schwerpunkt dieser Arbeit liegt auf Schwerstbrandverletzte, da zum einen Onei- roide bei dieser Erkrankung gehäuft vorkommen (Kammerer, 2006, S.173) und ich zum anderen ein persönliches Interesse daran habe. Der Begriff „schwerstbrandver- letzt“ schließt eine intensivmedizinische Behandlung sowie Beatmung und Analgo- sedierung der Patienten mit ein.

Die Wahl der physiotherapeutischen Intervention fiel auf die Kontrakturprophylaxe, da durch diese Maßnahme viele taktile Reize gesetzt werden und sie zusätzlich bei Brandverletzten eine gesonderte Rolle spielt.

Ziel dieser Arbeit ist es, eine mögliche Einflussnahme auf die Gestaltung oneiroider Erlebnisformen durch physiotherapeutische Behandlung bei intensivpflichtigen schwer brandverletzten Patienten aufzuzeigen.

Zu diesem Zweck wurde neben einer umfassenden Literaturbearbeitung ein Inter- view mit einer ehemaligen schwer brandverletzten Patientin zu ihren Erlebnissen während der Analgosedierung geführt.

Demnach besteht die Arbeit aus einem theoretischen und einem praktischen Teil. Im nachfolgenden theoretischen Teil werden alle notwendigen Grundlagen be- schrieben, die zur Beantwortung der Forschungsfrage wichtig sind. Dazu gehören die Inhalte Verbrennungen, Intensivtherapie, Analgosedierung, Bewusstsein und oneiroide Erlebnisformen. Im letzten Kapitel des theoretischen Teils wird eine Zu- sammenfassung gegeben, die zur Untersuchungsleitenden Fragestellung führen wird.

Der praktische Teil startet mit der Beschreibung der Vorgehensweise der Datener- hebung und der Datenauswertung. Im Anschluss daran werden die Ergebnisse dar- gestellt, nachfolgend zusammengefasst und diskutiert.

Abschließend wird ein Fazit und ein Ausblick gegeben werden.

5

2. Theoretischer Teil

In diesem Kapitel sollen alle theoretischen Grundlagen angesprochen werden, die zur Beantwortung der Forschungsfrage dienen. Darunter fallen die Gebiete Intensiv- station, Verbrennungen, oneiroide Erlebnisform und physiotherapeutische Interven- tionen. Zum besseren Verständnis werden zu Beginn die Begriffe im Zusammen- hang mit Intensivmedizin erläutert.

2.1 Begriffsbestimmungen

Da in der Literatur zum Thema Intensivmedizin die Terminologie teilweise voneinan- der abweicht (Steinbreithner & Bergmann, 1984, S.), werden die wichtigsten Wort- bedeutungen kurz erklärt.

Intensivmedizin

Der Begriff der Intensivmedizin wird für diejenige medizinische Versorgung verwen- det, die weit über den gewöhnlichen Umfang medizinisch-therapeutischer Maßnah- men hinausgeht (Steinbreithner & Bergmann, 1984, S.2). Die Intensivmedizin findet bei schwerstkranken Patienten auf einer Intensivstation oder als Erstversorgung im Notarztwagen statt und dient „dem Zwecke der Aufrechterhaltung und Stabilisierung der wieder gewonnenen Lebensfunktionen“ (ebd.). Diese Definition von Intensivme- dizin beinhaltet „Intensivbeobachtung“ und „Intensivtherapie“, wobei hier nur auf die Bedeutung des letzteren Wortes eingegangen werden soll.

Intensivtherapie und Intensivpatient

Intensivpatienten sind meist durch verschiedene Ursachen so massiv erkrankt, dass sie lebenswichtige Körperfunktionen nicht aus eigener Kraft aufrechterhalten kön- nen. Diese Patienten benötigen daher „über einen längeren Zeitraum eine[r] intensi- ve[n] Beobachtung bzw. Intensivtherapie“ (ebd., S.3).

Zur Intensivtherapie zählen alle medizinischen Maßnahmen, die ungenügende bzw. versagende Organ- und Vitalfunktionen apparativ oder medikamentös unterstützen, aufrechterhalten oder wiederherstellen (ebd.).

6

Verbrennungen stellen eine besonders schwere Art von Verletzung bzw. Erkrankung dar. Die aus der Verbrennung resultierenden Folgen für den Organismus sind viel- fältig und erfordern daher eine spezielle intensive Versorgung (Berger, 1984, S.629). Zum besseren Verständnis wird im nächsten Kapitel dargestellt, wie Verbrennungen eingeteilt werden.

2.2 Einteilung von Verbrennungen

Verbrennungen werden nach ihrem flächigen Ausmaß und nach der Tiefe der Verbrennung eingeteilt (Krause-Wloch, 2004, S.29). Bei der Tiefeneinteilung unter- scheidet man seit Ende der 70er Jahre anstatt vier Grade nur noch drei, unterteilt jedoch den zweiten Grad in zwei Abstufungen, da sich Unterschiede in der Narben- bildung zeigen (ebd., S.22).

Tabelle 1: Tiefeneinteilung thermischer Hautschäden (Krause-Wloch, 2004, S. 23), modifiziert

Laut Krause-Wloch (2004, S.52) sind Verbrennungen zweiten Grades (vollständig dermal) und dritten Grades immer operativ zu behandeln. Die Wundflächen können vorübergehend mit Fremdhaut gedeckt, müssen aber langfristig mit Eigenhauttrans- plantaten behandelt werden (vgl. Kapitel 2.3).

7

Abbildung 1: Neuner Regel nach

Wallace aus Steinbreithner &

Bergmann, 1984, S.630 Bei kindlichen Verbrennungsopfern wird die „Handflächenregel“ angewandt, wobei „die Handfläche des Patienten 1% der Körperoberfläche entspricht“ (ebd.).

Die Internationale Gesellschaft für Verbrennungsbehandlung (IBA) empfiehlt, Pati- enten mit zweitgradigen Verbrennungen von mehr als 20% sowie Patienten mit drittgradigen Verbrennungen von mehr als 10% der Körperoberfläche intensivmedi- zinisch zu versorgen. Weitere Indikationen zur Intensivtherapie sind Verbrennungen der oberen Atemwege, Trachea und evtl. Lunge sowie Verletzungen durch andere Ursachen, die ebenfalls zu einem Schockgeschehen führen können (Steinbreithner & Bergmann, 1984, S. 629).

Wie sich die Intensivtherapie bei Schwerstbrandverletzten genau gestaltet, wird im Anschluss beschrieben.

2.3 Intensivtherapie bei Schwerstbrandverletzten

Von „Schwerstbrandverletzten“ spricht man bei Verbrennungen 2. und 3. Grades von mehr als 20% der Körperoberfläche. Erfährt eine Person Verbrennungen, die mehr als 15% ihrer Körperoberfläche einnehmen, leidet die Person an der Verbren- nungskrankheit (Pschyrembel, 1997, S.1657). Dabei kommt es neben Verbrennun- gen der Haut zu einem hypovolämischen Schock durch enormen Flüssigkeitsverlust, dem sog. Verbrennungsschock. Weitere Komponenten der Verbrennungskrankheit können sein: Schädigung der Lunge bis zum ARDS, Nierenversagen, Infektionsge- fahr durch fehlende Schutzfunktion der Haut, massive Ödembildung, Katabolie

8

durch enormen Energieverbrauch und Reparationsvorgänge, sowie ein reflektori- scher Ileus (Pschyrembel, 1997, S.1657; Berger, 1984, S.629).

Häufig müssen Schwerstverbrannte aufgrund von Verletzungen der Atemwege, Schwellung der Luftröhre, Inhalationstraumata oder des allgemein sehr kritischen körperlichen Zustandes längere Zeit intubiert und beatmet werden (Berger, 1984, S.632; Krause-Wloch, 2004, S.28). Die Beatmung stellt ein zusätzliches Risiko für die Patienten dar, da der Tubus und die durch die Intubation vermehrte Sekretan- sammlung in den Atemwegen eine weitere Eintrittspforte und Nährboden für Erreger liefern (Berger, 1984, S.632). Die Intubation erfordert außerdem eine spezielle Me- dikation, auf die in Kapitel 2.4 näher eingegangen wird.

Um die Gefahr der Infektionen durch die Hautverletzungen einzudämmen, wird eine sog. „Lokalbehandlung“ durchgeführt (Berger, 1984, S.634). Darunter versteht man die frühzeitige operative Abtragung der verbrannten Hautareale. Diese werden dann entweder mit Eigen- oder mit Fremdhaut, z.B. Schweinehaut in meist mehreren Operationsvorgängen durch verschiedenste Verfahren gedeckt. Die Transplantate sind sehr sensibel und laufen ständig Gefahr bei unsachgemäßem Umgang nicht richtig anzuwachsen (Krause-Wloch, 2004, S.52).

Aus der Summe der Besonderheiten, die Verbrennungen mit sich bringen, wird deutlich, dass eine optimale intensivmedizinische Versorgung von Verbrennungspa- tienten nur in eigens dafür vorgesehenen Einrichtungen geleistet werden kann (Ber- ger, 1984, S.629).

Um die Patienten durch die Abläufe auf der Intensivstation psychisch nicht zu ge- fährden, ist das Ziel nicht nur, ihnen die Schmerzen zu nehmen, sondern auch die bewusste Wahrnehmung um ein Vielfaches zu reduzieren. Zu diesem Zweck wird der Patient in ein „künstliches Koma“ versetzt bzw. analgosediert (Emrich, Klose, Stehen & Büttner, 1989, S.26).

Was man unter den Begriffen Analgosedierung und „künstliches Koma“ versteht, zeigt sich im nächsten Kapitel.

9

2.4 Das „künstliche Koma“

Aufgrund des meist bedrohlichen körperlichen Zustandes und der Notwendigkeit einer langfristigen maschinengestützten Beatmung ist eine spezielle Langzeitanäs- thesie in Form einer Analgosedierung indiziert (Wengert, Becker, Eckart & Zeravik, 1989, S.10). Im allgemeinen Sprachgebrauch spricht man dabei häufig von einem „künstlichen Koma“, um z.B. Angehörigen den veränderten Bewusstseinszustand des Patienten nahe zubringen. Allerdings ist der Grad des Bewusstseins häufig nicht so tief wie bei einem nicht medikamentös induziertem Koma. Es besteht daher die Möglichkeit der Wahrnehmung (vgl. Kapitel 2.5).

Als nächstes wird beschrieben, welchen Anforderungen eine Analgosedierung ge- recht werden muss.

2.4.1 Analgosedierung

Der Begriff „Analgosedierung“ setzt sich aus den Wörtern „Analgesie“ und „Sedie- rung“ zusammen. Analgesie stammt aus dem Griechischen und steht für Ausschal- ten von Schmerzen. „an“ ist die griechische Vorsilbe für „ohne“, „algos“ bedeutet Schmerz. „Sedierung“ leitet sich von dem lateinischen Verb „sedare“ ab, was über- setzt „beruhigen“ heißt. Ein Sedativum ist demnach ein Beruhigungsmittel, das unter anderem in der Intensivmedizin zur Unterbrechung der bewussten Wahrnehmung genutzt wird (Schwender & Daunderer, 2003, S.33f.). Durch die Analgosedierung wird demnach die Schmerzwahrnehmung unterbunden und das Bewusstsein des Patienten ausgeschaltet. Bei Schwerstbrandverletzten muss allerdings beachtet werden, dass deren Schmerzwahrnehmung von chirurgischen Patienten anderer Disziplinen abweicht (Emrich et al., 1989, S.28). Sie benötigen daher oft eine stärke- re Analgesie.

Einen Patienten optimal über einen längeren Zeitraum zu analgosedieren bedeutet für den behandelnden Anästhesisten eine große Herausforderung, da bestimmte Bedingungen erfüllt werden müssen: Die Medikation sollte neben der Schmerzfrei- heit und Bewusstlosigkeit die Vitalfunktionen der Organe gewährleisten, so dass die „Eigenregulationsmöglichkeiten des Organismus ... wiederhergestellt und gefördert werden“ (Wengert et al., 1989, S.10). Die Anwendung einer Allgemeinanästhesie in der langfristigen Intensivtherapie hätte für den Organismus schwerwiegende Folgen, da zentrale Regulationsmechanismen dauerhaft zusammenbrechen würden und so die gewünschte Eigenregulation nicht möglich wäre (Pfenninger, Bruckmooser, Ring-Hägele & Schmitz, 1989, S.1). Emrich et al. (1989, S.26) beschreiben die Auf- gabe der langfristigen Narkose folgendermaßen:

10

Ziel einer Analgosedierung in der Intensivbehandlung ist, den Patienten von dem Umgebungsstreß [sic] der Intensivstation psychosituativ abzuschirmen, ihm unangenehme Erinnerungen zu nehmen und den Schmerz zu dämpfen, den er permanent und besonders bei notwendigen Manipulationen und Phy- siotherapie empfindet.

Eine Möglichkeit der Analgosedierung bietet die Medikamentenkombination aus Ketamin und einem Benzodiazepin 2 , was allerdings aufgrund bestimmter Nebenwir- kungen durch das Ketamin für Diskussionen sorgt. Gerade in punkto psychosituati- ver Abschirmung kann Ketamin seiner Aufgabe nicht gerecht werden, was weitere Probleme nach sich zieht (vgl. Kapitel 2.4.2).

Dieses Anästhetikum wird im nächsten Abschnitt näher erläutert werden, da Keta- min bei der Interviewpartnerin zur Analgosedierung angewendet wurde und es in der weiteren Bearbeitung der Fragestellung von Bedeutung sein wird.

2.4.2 Verwendung von Ketamin bei langfristiger Analgosedierung

Wie schon im vorherigen Kapitel erwähnt, hat eine Langzeitanästhesie unter ande- rem die Aufgabe dem Patienten die Schmerzen zu nehmen, ihn von der Umwelt psychisch abzuschirmen und die Tolerierung der Beatmung zu gewährleisten, ohne dabei sämtliche Körperfunktionen auszuschalten. Das übergeordnete Ziel der Anal- gosedierung ist der erweckbare, schmerzfreie Patient (Wengert et al., 1989, S. 23).

Ketamin erfüllt viele dieser Ziele, indem es weder die Atmung des Patienten noch das Kreislaufsystem nachteilig beeinflusst (Emrich et al., S. 28f.). In einer Studie von Wengert et al. (1989, S. 23) war die Entwöhnung vom Respirator bei polytraumati- sierten Patienten unter Ketamingabe im Vergleich zu analgosedierten Patienten mit dem Anästhetikum Piritramid früher möglich. Auch wiesen die Patienten dieser Un- tersuchung eine stärkere Wachheit und Kooperationsfähigkeit als die Piritramid- Patientengruppe auf, was wiederum enorme Vorteile für die Pflege und Therapie des Patienten bedeutete.

Die problematische Seite des Ketamins besteht darin, dass es psychomimetische Nebenwirkungen in Form von Halluzinationen (vgl. Kapitel 2.6) sowie quälende, traumhafte Angst- und Unruhezuständen hervorruft (Emrich et al., 1989, S. 29). Als mögliche Ursache wird die „dissoziative“ anästhetische Wirkung des Ketamins ver- mutet (Klug, 1991, S.21). Diese liegt zum einen in der „Stimulation des limbischen Systems“ und zum anderen in der „teilweise hemmende[n] und teils erregende[n] Wirkung von Ketamin im Thalamus“ (ebd.).

2 Benzodiazepin: Sedativum

11

Wird Ketamin als Monosubstanz verwendet, also ohne Kombination mit einem Ben- zodiazepin, kann es in bis zu 80% der Fälle zu den genannten unangenehmen Er- lebnissen kommen (ebd.), allerdings variieren die Angaben hierzu in der Literatur deutlich (ebd., S.65). Die Häufigkeit dieser Nebenwirkung wird zwar durch die Gabe eines Benzodiazepins nachweislich gesenkt, kann aber nicht mit absoluter Sicher- heit unterbunden werden (Wengert et al., 1989, S. 10).

Dennoch scheinen die positiven Eigenschaften des Ketamins zu überwiegen, so dass die erheblichen Nebenwirkungen in Kauf genommen werden und es in Kombi- nation mit Benzodiazepinen weiterhin Anwendung findet (Emrich et al., 1989; Wen- gert et al., 1989).

Ob es trotz einer Analgosedierung zu Formen des Bewusstseins und zu Wahrneh- mung kommen kann, wird im nächsten Kapitel beschrieben.

2.5 Bewusstsein und Wahrnehmung innerhalb der Analgosedie-

rung

Es gibt immer wieder Berichte von Intensivpatienten, die sich nach der Sedierung an bestimmte Erlebnisse während dieser Zeit erinnern können, sowie Schilderungen von intraoperativer Wachheit (Schwender & Daunderer, 2001; Schwender, Kunze- Kronawitter, Dietrich et al., 1998). Anhand von neurophysiologischen Diagnostikver- fahren konnte nachgewiesen werden, dass von sedierten Patienten bestimmte Um- weltreize aufgenommen und teilweise auch verarbeitet werden können (vgl. Kapitel 2.5.2).

Kammerer (2006, S.276) nimmt dazu folgendermaßen Stellung:

Diese Inseln der Wahrnehmung sind nachweisbar, obwohl klinisch keine An- zeichen für Bewusstsein vorhanden sind und die Patienten nicht im Stande sind, ihr Erleben und ihre Fähigkeiten durch ihr Verhalten auszudrücken. Dies wirft die Frage auf, in wieweit Narkotika in der Lage sind Bewusstsein und Wahrnehmung zu unterbinden. Zur besseren Beantwortung dieser Frage werden zu Beginn die Begriffe Bewusstsein und Bewusstlosigkeit erklärt.

2.5.1 Bewusstsein und Bewusstlosigkeit

Aus anatomischer Sicht wird das Bewusstsein aus dem lateralen und medialen An- teil der Formatio reticularis und den Raphekernen gebildet (Henze, 2003, S. 38). Die Steuerung des Bewusstseins erfolgt über ein Zusammenwirken des Kortex (Frontal-, Parietal- und Occipitallappen), des Thalamus und des limbischen Systems (ebd.).

12

Je nach Blickwinkel und professionellem Standpunkt existieren viele verschiedene Ansätze, die den Begriff des Bewusstseins mit Inhalt füllen (Zimmermann, 1988, S.82). Da aus diesem Grund keine allgemeingültige Definition existiert, werden zum besseren Verständnis verschiedene Erklärungsmodelle angeführt. Die erste Definiti- on verwendet Überlegungen aus der Psychologie, Medizin und Philosophie, wo- durch sie eine breite Anwendung finden kann:

Bewusstsein kann als Zustand der Wachsamkeit und Bewusstheit als ‚aware- ness’ definiert werden, indem die Fähigkeit zur Wahrnehmung und zur Kom- munikation mit der inneren und äußeren Welt erhalten ist. Bewusstsein ist in diesem Sinne graduell entlang einem Kontinuum zwischen Wachheit, Schlaf und Koma. Weiter benutzen wir den Begriff Bewusstsein, um inneres Erleben zu bezeichnen. Bewusstsein steht dann für den Inhalt unserer inneren Wahr- nehmung von einem Augenblick zum anderen. Drittens wird Bewusstsein mit Geist gleichgesetzt oder als Bezeichnung für die Erfahrung der menschlichen Existenz gebraucht. Es beinhaltet kollektive und individuelle Wertvorstellun- gen, Wünsche, Ängste, [sic] und Hoffnungen und bestimmt unsere individuel- le und kollektive Identität (Kammerer, 2006, S.274).

Dieser theologisch-philosophisch geprägte Ansatz macht es dem Leser möglich, sich unter dem Begriff Bewusstsein etwas vorstellen zu können. Kammerer lässt durch seine Definition die doch eher abstrakte Wortbedeutung des Bewusstseins etwas greifbarer werden.

Zimmermann bleibt bei der Erklärung von Bewusstsein und Bewusstseinsstörung auf einer schulmedizinischen Ebene und zitiert in seiner Dissertation (1988, S.39) dazu L. Dettli (1961). Dieser folgert, dass mit der Bezeichnung „Bewusstseinsstö- rung“ im medizinischen Sprachgebrauch tatsächlich meist nicht das Bewusstsein im Sinne der Philosophie, sondern die Störung des normalen Wachzustandes im biolo- gischen Sinne gemeint sei.

Diese Sichtweise von Bewusstsein findet man neben dem medizinischen Sektor auch häufig im allgemeinen Sprachgebrauch wieder.

Da man sich aufgrund der zahlreichen verschiedenen Blickwinkel auf keine einheitli- che Definition einigte, entstanden die sog. Bewusstseins-Kriterien (ebd., S.54). Von R. Werth (1983) stammt das Kriterium „Reaktion“: Nach der Verarbeitung des auf- genommenen Reizes aus der Umwelt erfolgt die Reaktion auf den Reiz durch die betreffende Person entweder verbal oder durch andere Varianten der Verhaltensäu- ßerung, wie z.B. Gestik oder Mimik (ebd.).

13