Möglichkeiten zur Verbesserung der medizinischen Versorgung von Personen im polizeilichen Gewahrsam

Inhalt

Deckblatt

Abkürzungen

Glossar

Summary

1. Einleitung
1.1. Fallbeispiel
1.2. Problemstellung und Zielsetzung

2. Der polizeiliche Gewahrsam
2.1. Definition des polizeilichen Gewahrsams
2.2. Gründe für eine Gewahrsamnahme
2.3. Die medizinische Problematik der Gewahrsamsuntersuchung
2.4. Medizinische Gründe für eine Arzt Hinzuziehung im Gewahrsam

3. Vorstellung der für das Gewahrsam bedeutenden Substanzen
3.1. Alkohol
3.1.1. Aufnahme des Alkohols
3.1.2. Elimination des Alkohols
3.1.3. Alkoholkinetik
3.1.4. Wirkungen des Alkohols
3.1.4.1. Wirkungen des Alkohols am Gleichgewichtsorgan und Störungen der Motorik
3.1.4.2. Wirkungen des Alkohols auf das Sehorgan und das Hörvermögen
3.1.4.3. Wirkungen des Alkohols auf die Psyche
3.1.4.4. Wirkungen des Alkohols auf den Magen­Darm Trakt
3.1.4.5. Wirkungen des Alkohols auf das Pankreas
3.1.4.6. Wirkungen des Alkohols auf die Herz­Kreislauf Funktion
3.1.4.7. Wirkungen des Alkohols auf den Stoffwechsel und das Endokrinum
3.1.5. Langzeitfolgen des Alkohols
3.1.6. Chronischer Alkoholismus und Schwangerschaft (das fetale Alkoholsyndrom (FAS))
3.1.7. Das Alkoholentzugssyndrom
3.1.7.1. Alkoholentzugssyndrom ohne Delirium tremens
3.1.7.2. Alkoholentzugssyndrom mit Delirium tremens
3.2. Drogen
3.2.1. Cannabis
3.2.1.1. Konsum und Wirkungen
3.2.2. Kokain und „Crack“
3.2.3. Amphetamine und Metamphetamine
3.2.4. MDMA, MDA, DOM und „Ecstasy“
3.2.5. Klassische Halluzinogene
3.2.5.1. Lysergsäurediäthylamid (LSD)
3.2.5.2. Phenylcyclohexylbiperidin (PCP) und Ketamin
3.2.5.3. Magische Pilze und Psilocybin
3.2.6. Schnüffel- und Inhalationsstoffe
3.2.7. Opiate und Opioide
3.2.7.1. Heroin
3.2.7.2. Methadon, L-Methadon und Buprenorphin
3.2.7.3. Kodein
3.2.7.4. Fentanyl
3.3. Medikamente

4. Erkrankungen im Gewahrsam
4.1. Psychiatrische Erkrankungen und Suizidalität
4.1.1. Eigen- und Fremdgefährdung aus juristischer und medizinischer Sicht
4.1.2. Angst- und Panikstörungen (Klaustrophobie)
4.2. Neurologische Erkrankungen
4.2.1. Epilepsie und Absencen
4.3. Internistische Erkrankungen
4.3.1. Diabetes mellitus
4.3.2. Lungenerkrankungen
4.4. Chirurgische Erkrankungen

5. Statistische Analyse der Todesfälle im Gewahrsam

6. Problemfelder einer Gewahrsamsuntersuchung
6.1. Die Person im Gewahrsam
6.1.1. Medizinische Aspekte
6.1.2. Aspekte fehlender oder eingeschränkter Kommunikation
6.1.2.1. durch Intoxikationen oder Erkrankungen
6.1.2.2. durch mangelnde oder nicht vorhandene Mitwirkung
6.1.2.3. durch soziokulturelle Faktoren
6.1.3. Informationsaspekte
6.2. Örtliche Gegebenheiten des Gewahrsams
6.3. Zeitliche Gegebenheiten des Gewahrsams
6.4. Gründe einer Untersuchung im Gewahrsam
6.4.1. Der Arzt als Gutachter
6.4.2. Der Arzt zur medizinischen Behandlung
6.4.3. Der Arztbesuch auf Wunsch der Person im Gewahrsam
6.4.4. Der Arzt als Notarzt im Rettungsdienst

7. Diskussion und Verbesserungsvorschläge
7.1. Einleitung
7.2. Implementierung eines Critical Incident Reporting System
7.3. Kooperationsvertrag zur Gewahrsamsuntersuchung
7.4. Ärztliche Dokumentation
7.4.1. Ärztliche Untersuchungs- und Befunddokumentation
7.4.2. Gutachten zur Gewahrsamsfähigkeit
7.5. Untersuchungen im Gewahrsam
7.5.1. Beurteilung der Vigilanz und der Pupillen
7.5.2. Technische Untersuchungen
7.6. Verbesserung der Untersuchungsbedingungen im Gewahrsam
7.7. Verbesserung der allgemeinen Bedingungen im Gewahrsam

8. Literaturverzeichnis

9. Anhänge
9.1. Merkblatt mit Hinweisen für die ärztliche Untersuchung und Feststellung der Gewahrsamsfähigkeit für den Polizeigewahrsam in Sachsen-Anhalt
9.2. Bescheinigung zur Gewahrsamsfähigkeit für den Polizeigewahrsam Sachsen-Anhalt
9.3. Beurteilungen der Polizeibeamten und Feststellungen des Arztes
9.4. Gewahrsamsfähigkeitsbescheinigung Sachsen-Anhalt
9.5. Ärztl. Begründung für Bild- und Tonüberwachung NRW
9.6. Ärztliches Untersuchungsprotokoll NRW
9.7. Bescheinigung über Gewahrsamsfähigkeit NRW
9.8. Beantragung einer Fortbildung bei der Ärztekammer
9.9. Notarzteinsatzprotokoll 1.Seite
9.10. Mustervorlage Gewahrsamsuntersuchung Teil: Arzt
9.11. Mustervorlage Gewahrsamsuntersuchung Teil: Polizei
9.12. Muster-Kooperationsvertrag Teil 1
9.13. Muster-Kooperationsvertrag Teil 2

10. tabellarischer Kurzauszug des fachlichen Lebenslaufes

Abkürzungen

(Hier nur Abkürzungen, die nicht im Text erklärt sind)

Medizinische Abkürzungen entnommen aus dem klinischen

Wörterbuch für Medizin Pschyrembel 2017¹

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Glossar

(Hier nur Fachbegriffe, die nicht im Text erklärt sind)

Medizinische Begriffe entnommen aus dem klinischen

Wörterbuch für Medizin Pschyrembel 2017²

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Summary

Master Thesis

Ways to improve medical care of persons in police custody

Dr. med. Horst Ische-Kaufholz

For years, deaths arising in police custody have attracted special attenti- on of authorities, media and public. Repeatedly, accusations concerning lack of supervision or failure of assistance are pronounced. To improve future situations under the given circumstances and realities of police custody in Germany, this thesis will introduce the legal framework for cus- tody and the most common causes requiring medical consultation. Con- nected to this work is a summary and analysis of deaths and post-mortem examinations in custody over the last decade.

The main cause of the mentioned deaths and conditions requiring medi­cal consultation are alcohol and drug intoxications. Here, acute intoxicati- ons are as important as their secondary side effects. Initially, the most important acute effects of alcohol on the human body are described to highlight the problem of successfully recognizing emergency situations in custody. Interactions of alcohol on the cardiovascular system as well as their secondary effects such as hypoglycemia, pancreatitis, higher chance of bleeding, anemia and the fetal alcohol syndrome will be described as well as the alcohol withdrawal syndrome with or without delirium tremens, also in regard to recognition of early symptoms.

The most important drug intoxications for custody with their visible and non-visible symptoms will be listed according to the prevalence of abuse. Here, cannabis, cocaine, crack, amphetamines and metamphetamines as well as designer drugs (LSD, PCP, ketamine and psilocybin) are mentio- ned as their (side) effects have to be recognized during a medical consul- tation. Opiates and opioids, especially heroin, often lead to respiratory depression and therefore, their side effects are potentially lethal. Substitu­tion drugs, as methadone and buprenorphine, have to considered during a consultation, as they are widely used and distributed. Mixed intoxicati- ons with other opiates, hallucinogens, designer drugs complicate medical findings further and are discussed in this thesis. The most common illnes- ses, that may lead to complications in police custody such as epilepsy, diabetes, asthma bronchiale, will be explained. Psychiatric diseases such as fear and anxiety disorders (including phobias) and the connected dan- ger of suicide will be discussed regarding a potential institutionalization by german law (PsychKG).

After introducing the most common illnesses and intoxications, different, non-medical problematic issues connected to taking someone into police custody are described. Here, medical factors combined with restricted but essential communication are playing a role, as well as missing environ­mental information. Problematic conditions in the police custody cells, re- stricting medical consultations are recognized as specific problems. Diffe- rences in medical qualifications of attending doctors and supervising poli­ce officers are discussed. The complicated legal relationships concerning medical doctors attending to people in custody and rendering an opinion on the suitability for custody are introduced.

Towards the end, the thesis will offer practical suggestions for the impro- vement of police custody under the current conditions in the federal sys­tem of Germany. These shall make a stay in police custody safer for the affected people.

Central to this thesis is the implementation of a cooperation agreement between the police authorities and doctors, who are directly involved in patient care. This agreement shall be combined with regular training and visitations into the police custody rooms.

The implementation of a medical register for police custody patients and introduction of a CIRS-System are necessary and will be discussed in ac- cordance to their execution.

Connected to this is the demand to public prosecutors offices, that each death in custody must subjected to a post mortem exam.

Furthermore, a practical way of medical documentation orientated on po­lice custody conditions (supervision of changes in vigilance, Glasgow- Coma-Scale, BrAC: breath alcohol concentration and others) are sug- gested. The connections to a possible medical opinion on the suitability to police custody are explained.

Multiple possibilities for examination and surveillance, such as Point of Care laboratory findings (Troponin, D-Dimer, blood glucose, CRP, Hgb and Ery) or video surveillance and alarm systems are suggested. To im- prove the conditions for medical examinations in the police custody cell, the thesis suggests small, inexpensive acquisitions, that could be made in each police station.

The thesis concludes with an urgent plea: Throughout all police stations and custody cells, it is imminent to install AEDs (automated external defi- brillators) as well as smoke detectors and alarm systems, enabling per­sons in custody to make oneself noticeable in an emergency.

1. Einleitung

1.1. Fallbeispiel

Westdeutsche Allgemeine Zeitung regional vom 9.1.2018 01:09 Uhr Zitat:

„IM BERGISCHEN LAND

Binnen weniger Tage ist in Nordrhein-Westfalen erneut ein Mann im Polizeigewahrsam verstorben. Ein 40-Jähriger war gestern Morgen tot in seiner Zelle auf der Wache Gummersbach aufgefunden worden, teilte die Polizei im Oberbergischen Kreis mit. Beamte hatten den Mann tags zuvor alkoholisiert nach einem Einsatz wegen häusli­cher Gewalt mit zur Wache genommen. Die genauen Todesumstände soll eine Obduk­tion klären.

In der Vorwoche war bereits - wie berichtet - ein 37-Jähriger im Essener Gewahrsam verstorben, nachdem er in einem Fernbus randaliert hatte. Ursächlich waren offenbar die Folgen von Alkohol- und Drogenmissbrauch, wie eine Obduktion ergab. Zwischen beiden Fällen gebe es keine Verbindung, wie Adi Plickert, Landeschef der Gewerk­schaft der Polizei gegenüber der NRZ erklärt. Er nennt die Fälle „äußerst bedauerlich“, betont zugleich die korrekte Vorgehensweise der Beamten.

Der zuvor schon polizeibekannte 40-Jährige jetzt sei nach dem Einsatz in Wiehl zur Verhinderung weiterer Straftaten mit zur Wache genommen worden, sollte seinen Rausch da ausschlafen. Ein Arzt habe seine Haftfähigkeit bescheinigt. „Ich gehe davon aus, dass die Kontrollzeiten von 30 Minuten im Gewahrsam eingehalten wurden“, sag­te Plickert.

Ministerium sagt: „Ausnahmefälle“

Nun müsse die Obduktion abgewartet werden, so der Gewerkschafter. Die weiteren Ermittlungen hat die Polizei in Köln übernommen. Hinweise auf einen Selbstmord oder Gewalteinwirkung gebe es nicht.

Wie viele Todesfälle es pro Jahr in Nordrhein-Westfalen im Polizeigewahrsam gibt, dazu liegen im Innenministerium in Düsseldorf aus dem Stand keine Zahlen vor. Es handele sich um „absolute Ausnahmefälle“, sagte eine Sprecherin auf NRZ-Nachfrage. Es gelte, jeweils den Einzelfall zu untersuchen.“ ³

Zitat Ende

1.2. Problemstellung und Zielsetzung

Vor dem Hintergrund immer wieder auftretender Todesfälle von Personen im polizeili­chen Gewahrsam sollen in dieser Arbeit die möglichen medizinischen Gefahren in der Zeit von der zwangsweisen Abgabe der persönlichen Freiheit bis zur Entlassung aus dem Gewahrsam oder einer Überstellung in eine Justizvollzugsanstalt analysiert wer­den.

Nach Vorstellung der am häufigsten mit dem Gewahrsam assoziierten Substanzmiss­bräuche, Vergiftungen und Erkrankungen und kritischer Wertung der hiermit verbunde­nen Gefahren, sollen dann Verbesserungsvorschläge medizinische Komplikationen im Gewahrsam in der Zukunft reduzieren.

Dies ist umso wichtiger, da es bisher an einheitlichen medizinisch klar definierten Krite­rien bezüglich einer Gewahrsamstauglichkeit mangelt⁴. Die Problematik der Länderho­heit nach Artikel 30 und Artikel 70 des Grundgesetzes bezüglich der Polizeigesetze und der dort implementierten Gewahrsamsordnungen macht die Einführung eines bundesweit einheitlichen medizinischen Standards für Gewahrsamsuntersuchungen bisher schwer⁵. Komplizierend tritt hinzu, dass häufig zwischen Haft und Gewahrsam weder im allgemeinen Sprachgebrauch noch in der Literatur genügend differenziert wird⁶ und Daten aus den oft viel längeren Haftzeiten auch leichter zu erheben sind⁷. Aktuelle Zahlen bezüglich des Gewahrsams aus den letzten zehn Jahren sind spärlich und kaum nachprüfbar⁸. In einer älteren Studie von 2003 konnte gezeigt werden, dass im Mittel über elf Menschen pro Jahr ihr Leben in einer deutschen Gewahrsamseinheit verloren⁹. Bezogen auf alle Bundesländer ist davon auszugehen, dass auch in den Jahren 2004 bis heute keine gravierende Änderung dieser bedauerlichen Situation eingetreten ist¹⁰.

2. Der polizeiliche Gewahrsam

2.1. Definition des polizeilichen Gewahrsams

In der Öffentlichkeit und in der täglichen Praxis werden die Begriffe „Haftfähigkeit“ und die hier in dieser Arbeit beschriebene „Gewahrsamstauglichkeit“ fälschlich oft synonym gebraucht¹¹. Es bestehen jedoch gravierende juristische Unterschiede. So wird die Haftfähigkeit über § 455 der Strafprozessordnung geregelt. Demnach darf die Vollstre­ckung einer Freiheitsstrafe unterbrochen werden bei Verfall in Geisteskrankheit oder wenn der körperliche Zustand die Unterbringung in einer Vollzugsanstalt nicht erlaubt. Aufgrund der StPO ist die ärztliche Einschätzung hier lediglich ein Ratschlag an die eigentlich entscheidenden juristischen Instanzen. Die hier beauftragten Ärzte sind zu­meist mit der Materie der Gefängnismedizin, den rechtlichen Grundlagen und der StPO vertraut¹².

Grundsätzlich anders ist die Sachlage im Falle des Gewahrsams. Juristisch gesehen ist der Gewahrsam ein hoheitliches Rechtsverhältnis. Hierbei darf einer Person von der Polizei oder den zuständige Ordnungsbehörden die Freiheit in der Weise entzogen werden, dass sie daran gehindert wird sich frei und in Freiheit fortzubewegen. Der je­weilige Zweck dieser Maßnahme ist dabei zu berücksichtigen¹³.

Alle Definitionen des Gewahrsams beinhalten eine Freiheitsentziehung, die in einer entsprechenden Weise oder einem entsprechenden Ort durchgeführt wird. Hintergrund ist ein polizeilicher oder präventiver Zweck im Rahmen der Gefahrenabwehr. Somit kann ein Gewahrsam auch zum Beispiel eine Verwahrung in einem Dienstfahrzeug der Polizei sein¹⁴.

Diese Arbeit bezieht sich im weiteren allerdings nur auf den erheblich häufigere Ge­wahrsam in Polizeigebäuden oder dortige Arrestzellen.

2.2. Gründe für eine Gewahrsamaufnahme

Allen Polizeigesetzen der Bundesländer gemeinsam beziehen sich die Anordnungen von Ingewahrsamnahmen auf eine unmittelbar bevorstehende erhebliche

-Störung der öffentlichen Sicherheit und Ordnung-

also zum Beispiel eine unmittelbar bevorstehende Begehung einer Straftat (oder die Fortsetzung derselben) oder einer gravierenden Ordnungswidrigkeit mit erheblicher Bedeutung für die Allgemeinheit¹⁵. Weiterhin ist eine Ingewahrsamnahme angezeigt zum

-Schutz für Leib und Leben einer Person-.

Hier wäre zu unterscheiden ob die betreffende Person erkennbar um Gewahrsam nachsucht oder sie sich in einem Zustand befindet, der eine freie Willensäußerung ausschließt (Hilflosigkeit, schwere psychische Erkrankung (eventuell mit Suizidgefahr), Alkohol-Drogen Abusus).

Auch ist eine Ingewahrsamnahme möglich um eine

-Identifikation einer Person­

voranzutreiben.

Weiterhin ist es möglich, dass im Rahmen von

-Aufenthaltsverboten und Platzverweisen-

eine Unterbringung im Gewahrsam notwendig wird. Und es kann eine Gewahrsamsun­terbringung übergangsweise notwendig werden bei Personen, die per

-Haftbefehl- gesucht werden oder aus der psychiatrischen forensischen Unterbringung entwichen sind.

In fast allen Gewahrsamsordnungen der verschiedenen Bundesländer sind Kinder und Jugendliche auch übergangsweise nicht im Gewahrsam unterzubringen (einzelne Aus­nahmen möglich). Sie werden dann unter erhöhtem Betreuungsaufwand außerhalb des Gewahrsams beaufsichtigt (hier als Beispiel die Gewahrsamsordnung Sachsen- Anhalt)¹⁶. Die genannte Liste ist nicht abschliessend, da es weitere Einzel-Sonderfälle für Gewahrsamsaufnahmen gibt¹⁷ /¹⁸.

Aufgrund der Häufigkeit der notwendigen Überführungen in ein Gewahrsam handelt es sich in allen Bundesländern um sogenannte Standardmaßnahmen¹⁹. Aus dem Begriff „Standardmaßnahme“ lässt sich ableiten, dass es sich dabei um derart häufige Maß­nahmen im polizeilichen Alltag handeln muss, dass die Gesetzgeber der Länder hierfür abschliessende spezielle Regelungen getroffen haben²⁰ (hier zum Beispiel für Nieder­sachsen).

Um den enormen Grundrechtseingriff gegen Artikel 2 Satz 2 des Grundgesetzes (Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Die Freiheit der Person ist unverletzlich) verfassungsgemäß zu sichern, kann nur bei besonderen Eingriffsvoraus­setzungen zur Maßnahme einer zwangsweisen Gewahrsamsunterbringung gegriffen werden. Alleinige allgemein polizeirechtliche Präventivüberlegungen reichen zum Bei­spiel hierfür nicht aus²¹. Durch Artikel 2 Satz 3 des Grundgesetzes wird allerdings be­stimmt, dass in das oben genannte Grundrecht nur per Gesetz eingegriffen werden darf.

Die Polizeigesetze der Länder stellen mit ihren jeweiligen Gewahrsamsvorschriften solche das Grundrecht auf Freiheit einschränkenden Gesetze dar²². Die Dauer der Freiheitsbeschränkung oder Freiheitsentziehung²³ ist in den jeweiligen Polizeigesetzen festgelegt. Nach Artikel 104 des Grundgesetzes ist allerdings spätestens eine Person aus dem Gewahrsam zu entlassen „am Ende des Tages nach dem Ergreifen“- rein formal somit maximal weniger als 48 Stunden (00:01 Uhr bis 23:59 Uhr am Folgetag). Liegt eine richterliche Entscheidung vor kann zum Beispiel in Niedersachsen bis zu 10 Tagen Gewahrsam angeordnet werden (aktuelle Änderung in Niedersachsen des §21 Nds POG mit Wirkung vom 20.5.19 auf bis zu 35 Tage in bestimmten Fällen²⁴ ). Eine Freiheitsentziehung zum Zweck der Feststellung der Identität zum Beispiel soll in Nie­dersachsen nicht länger als 6 Stunden dauern (§21 Nds POG)²⁵.

Somit ist eine Festsetzung in einem Gewahrsam in der Regel eine relativ kurze Maß­nahme insbesondere im Vergleich zum Vollzug nach §455 StPO. Die sich hieraus er­gebenden medizinischen Erfordernisse fokussieren deshalb auf den akuten Schutz der Person für Leib und Leben innerhalb dieser kurzen Periode und verfolgen keine prä­ventiven medizinischen Langzeiteffekte wie zum Beispiel Impfungen, Zahnprophylaxe und medizinische Vorsorgen und anderes²⁶.

2.3. Die medizinische Problematik der Gewahrsamsuntersuchung

Je tiefer man sich mit dem Thema Gewahrsam und Medizin auseinandersetzt umso deutlicher werden die oft nicht geregelten Begleitstrukturen. Dies ist auch für die Zu­kunft umso bedeutender, da die Polizei hier nicht nur immer mehr besonders im Lichte der Öffentlichkeit steht, sondern zusätzlich auch eine Fürsorge- und Garantenpflicht gegenüber den in Gewahrsam genommenen Personen hat. Sollten medizinische Komplikationen im Gewahrsam auftreten geraten die beteiligten Polizeibeamten als Aufsichtspersonen sehr schnell unter Verdacht einer Pflichtverletzung²⁷.

Die tagtägliche föderale Praxis der Ingewahrsamnahme in den Bundesländern zeigt, dass, ganz im Gegensatz zur oben genannten Haftfähigkeit (geregelt über §455 StPO (Vollzugstauglichkeit)), weder auf Bundesebene noch auf Landesebene exakte medizi­nische Statistiken über den gesundheitlichen Verlauf von Personen im Gewahrsam ge­führt werden²⁸.

Britta Weber konnte in ihrer Dissertation zeigen, dass innerhalb der Bundesländer gra­vierende Unterschiede bestehen zum Beispiel bei der Anzahl der angeforderten und hinzugezogenen Arztkonsultationen für im Gewahrsam festgehaltene Personen²⁹. So forderten zum Beispiel 1999 in Schleswig Holstein die Beamten fast bei jeder zweiten Ingewahrsamnahme einen Arzt zur Untersuchung an und in Niedersachsen nur in je­dem zwanzigsten Fall³⁰.

Hier zeigt sich, dass es entweder keine oder doch deutlich differierende Regelungen in den Ländern gibt. Zusätzlich sind bis heute oft die Zuständigkeiten nicht geklärt für den Fall, dass ein Arzt die Tauglichkeit für eine Aufnahme oder eine Fortsetzung des Ge­wahrsams bei einer dort festgehaltenen Person attestiert soll (Polizeiarzt, Rechtsmedi­ziner, verschiedene Facharztrichtungen, Notarzt, ärztlicher Bereitschaftsdienst, Allge­meinmediziner, Vertragsarzt, Privatarzt)³¹.

Auch ist die medizinrechtliche Einordnung einer durchgeführten Gewahrsamsuntersu­chung bisher nicht geklärt. Welchen Umfang sollte die Untersuchung zum Beispiel ha­ben? Welcher Form sollte sie genügen und wie lange sollten die erhobenen Ergebnis­se und Befunde Gültigkeit haben? Welche Überwachung sollte existieren bei einer Un­tersuchung von renitenten und aggressiven Personen (unter Beachtung der Schweige­pflicht und der Persönlichkeitsrechte)? Wo und unter welchen Bedingungen sollte die Untersuchung durchgeführt werden? (optimale Lichtverhältnisse, welche Uhrzeit, me­dizinische Ausstattung der Untersuchungsräume und vieles andere). Fragen zu denen diese Arbeit im Kapitel 7 Stellung beziehen wird.

2.4. Medizinische Gründe für Arzt Hinzuziehungen im Gewahrsam

Heide et al. haben 1999 und 2000 in Halle/Saale 319 Fälle aus dem Gewahrsam aus­gewertet und das Spektrum der Symptome und Krankheiten statistisch erfasst. Es ging um die Frage welche Krankheiten und Indikationen dazu führten, dass das Aufsichts­personal sich veranlasst sah einen Arzt zur Gewahrsamstauglichkeitsuntersuchung hinzuzuziehen³². Es fand sich folgende Verteilung (gerundet):

38% Alkoholintoxikationen

25% Drogenentzugssyndrom

5 % Alkoholentzugssyndrom

4 % Eigen- und Fremdgefährdung

4 % Traumata

3 % Epilepsie

2 % Diabetes

2 % Claustrophobie

17% Sonstige (Diffuse Beschwerden, Simulation, und andere)

Neuere Daten von internistischen Aufnahmestationen von Krankenhäusern zeigen eine ähnliche Verteilung³³ /³⁴. Insoweit ist davon auszugehen, dass eine heutige Analyse der Arzthinzuziehungen ein im wesentlichen ähnliches Bild zeigen würde, auch wenn Ra­benberg et. al. beim Robert Koch Institut (RKI) 2016 zeigen konnten, dass die stationä­ren Aufnahmen mit Alkoholvergiftung seit 2000 bis 2014 kontinuierlich bei Erwachse­nen -im Gegensatz zu Jugendlichen und Kindern- sogar noch weiter angestiegen sind³⁵.

Wie unter Punkt 5. dieser Arbeit beschrieben wird, ist die Analyse der Todesfälle im Gewahrsam eng korreliert mit den von Heide eben genannten Intoxikationen und Er­krankungen. Um spätere daraus resultierende medizinische Komplikationen im Ge­wahrsam frühzeitig zu erkennen und präventive Maßnahmen einleiten zu können, ist es erforderlich zunächst einen Überblick über die eben angesprochenen Medikamente, Drogen und Erkrankungen zu bekommen.

3. Vorstellung der für das Gewahrsam bedeutsamen Substanzen und Medikamente anhand der oben genannten Arzthinzuziehungen

3.1. Alkohol

( Der Begriff Alkohol ist im weiteren Verlauf hier durchgehend synonym mit der chemi­schen Substanz C2H5OH Ethanol zu verstehen.)

Alkohol ist neben Nikotin seit vielen Jahren die hierzulande am häufigsten konsumierte Droge³⁶. Allein über 20% der präklinischen Notarzteinsätze sind veranlasst durch Missbrauch und die Intoxikation von Alkohol³⁷. Dieses gesellschaftliche Phänomen mit all den möglichen Komplikationen bis hin zum Tod bildet sich auch im Gewahrsam ab und wird deshalb im Folgenden angesprochen.

3.1.1 Aufnahme des Alkohols

Die Zufuhr von Alkohol erfolgt überwiegend mittels oraler Aufnahme. Resorptionen über Alkoholumschläge oder eine intravenöse Applikation sind Ausnahmen. Die Auf­nahme selbst beginnt dann bereits in der Mundschleimhaut und endet im Dickdarm. Sehr hohe prozentuale Alkoholkonzentrationen in Flüssigkeiten von über fünfzig Volu­menprozent können schon in Einzelfällen zu lokalen Schäden und Lähmungen der Speiseröhre und des Magens mit erhöhter Gefahr einer Aspiration (Aufnahme von Ma­geninhalt in die Lunge) führen³⁸.

Für die Alkoholaufnahme ins Blut sind dann Diffusion (per continuitatem), Resorption (Sogwirkung) und Distribution (Verteilung) die entscheidenden Faktoren.

Der ins Blut von Magen und Darm mit den genannten Mechanismen übergetretene Al­kohol wird zunächst über die Pfortader der Leber zugeführt und einem sogenannten first pass Effekt (Entgiftung durch die Leber beim ersten Durchlauf) unterzogen, bevor er im großen Blutkreislauf erscheint und meßbar wird. Dieser erste pass Effekt ist in seiner Entgiftungsleistung abhängig zum einen von der Leberfunktion (ist diese ge­sund?, krank?, zirrhotisch?) und zum anderen von der Menge und der Geschwindigkeit der im Magen- und Darmtrakt aufgenommenen Alkoholmenge.

Dieser erste Entgiftungsprozess bei dem primären Durchgang des Pfortaderblutes durch die Leber ist einer der Gründe für das sogenannte „Resorptionsdefizit“ in Höhe zirka 10-30 Prozent der aufgenommenen Alkoholmenge - also die Tatsache, dass nicht der gesamte konsumierte Alkohol später auch im Körperkreislauf erscheint.

Nach der Leberpassage wird das sauerstoffarme und alkoholhaltige Blut über den klei­nen Herzkreislauf der Lunge zugeführt. Hier verdampft ein kleiner Teil des Alkohols aufgrund seines niedrigen Dampfdruckes (zirka 6kPa) vom Kapillarbett des Gefäßsys­tems in den Lungenalveolarraum. Zwischen den Kapillaren und den Lungenalveolen bildet sich ein Alkoholkonzentrationsgleichgewicht aus (wichtig zum Verständnis der Messungen der Atemalkoholkonzentrationen (AAK) zum Beispiel im Gewahrsam).

Von der Lunge wird der verbliebene Alkohol dann über die Lungenvenen via linken Herzvorhof und linke Herzkammer in den großen Körperkreislauf gepumpt. Hier er­scheint er dann auf der venösen Seite und kann mittels Blutabnahme aus einer Arm­vene in seiner jeweiligen momentanen Konzentrationen bestimmt werden.

Da Alkohol stark hydrophil (sehr gut wasserlöslich) ist, löst es sich schnell und leicht (Öl - Wasser Verteilungsverhältnis 1:30) und ohne zusätzliche Energiezufuhr in allen Wasserkompartimenten des Körpers, also auch dem Blut und dem intravasalen Kör­perwasser. Die Alkoholdiffusion und der Übertritt durch Gewebe (Membrane sind Lipo- phil (fettlöslich)) hingegen sind stark Energieabhängig und benötigen daher höhere Konzentrationsgradienten. Deshalb ist der direkte Alkoholfluss per Diffusion ins Blut bei konsumierten hochprozentigen Alkoholika deutlich höher und schneller als bei nieder- prozentigen³⁹. Somit kann es sogar dazu kommen, dass bei stetigem Zufluss hochpro­zentiger Alkoholika der Zufluss von Alkohol intravasal höher ist (hydrophile Eigen­schaft) als der lipohile somit energieabhängige Abfluss über die Membranen in die nachgeschalteten Wirkgewebe wie zum Beispiel das Gehirn.

Dieser sogenannte „intravasale Alkoholstau“ ist bedeutsam bei forensischen Berech­nungen der Blutalkoholkonzentration. Hierbei interessieren die Konzentrationen am Wirkort Gehirn und weniger die Konzentrationen des Alkohols im Gefäßsystem.

Unabhängig von der Menge des Alkohols ist spätestens zwei Stunden nach der letzten Aufnahme auch der letzte Rest resorbiert und somit ins Blut übergegangen⁴⁰ Dies ist wichtig für das Verständnis der Spätwirkung des Alkohols bei Personen im Gewahrsam (siehe unter 7.5.1. weiter unten).

3.1.2 Elimination des Alkohols

Schon mit der ersten Aufnahme des Alkohols beginnt auch zeitgleich die Elimination. Der Alkohol wird zu 90-95% aus dem Blutraum (intravasal) mittels biochemischem Um­satz eliminiert. Die Enzyme hierfür sind ADH (Alkoholdehydrogenase) und MEOS (Mi- krosomales-Ethanol-oxidierendes-System) und stammen beide aus der Leber. ADH und MEOS verwandeln Alkohol zu Acetaldehyd. Dieser „ alc oholus dehyd rogenatus“ ist für die Leber direkt toxisch. Deshalb wird im Körper der Acetaldehyd nochmals von der ADH zu Kohlendioxid und Wasser abgebaut.

Bei zu starkem Alkoholkonsum ist die Alkoholdehydrogenase allerdings einer Sättigung unterzogen, während das MEOS ohne Sättigungseinschränkung weiter Acetaldehyd produziert. Hierdurch können für die Leber toxische Grenzen überschritten werden. Abhängig von Vorerkrankungen der Leber und genetischen Normvarianten (ADH Man­gel bei Asiaten) bezüglich einer ADH Produktion kann man im Regel-Normalfall unter Vorsicht sagen, dass die toxische Grenze bei Männer bei zirka 40g Alkohol pro Tag (entspricht einem Liter Normal-Bier) liegt und bei Frauen bei 20g Alkohol pro Tag (ent­spricht 220 ml Wein). Frauen haben genetisch bedingt eine deutlich geringere ADH Produktion⁴¹.

Nur ein kleiner Teil (5%) des Alkohols wird unverändert ausgeschieden über die Nieren, die Atemluft und den Urin. Ebenso finden sich geringste Mengen im Schweiß und im Speichel⁴²

3.1.3 Alkoholkinetik

Ist die Resorption von Alkohol pro Zeiteinheit größer als die Elimination kommt es zum Anstieg der Konzentration des Alkohols. Zunächst, wie oben beschrieben, intravasal und kurz danach auch im Wirkgewebe. Komplizierte toxikologische Alkoholberechnun­gen für Beurteilungen von Verhaltensauffälligkeiten im Gewahrsam sind nicht zielfüh­rend und umsetzbar. Für eine erste Einschätzung des alkoholisierten Personenkreises kann stattdessen folgendes zugrunde gelegt werden: (Die Umrechnung der Alkohol­konzentration von Volumenprozent in Massenprozent ist mit Faktor 0,8 berücksichtigt):

1 l Bier (5 Vol%) entsprechen 40g Alkohol

1 l Wein (10 Vol%) entsprechen 80g Alkohol

200 ml Schnaps (40Vol%) entsprechen 64g Alkohol

(10 „Schnaps“ a 2cl pro Getränk)

Die Berechnung ergibt sich dann anhand der Widmarkformel

A=c * p * r hierbei sind

A: Alkoholmenge in Gramm (g)

c: Alkoholkonzentration im Blut in %o

r: Verteilungsfaktor (unterschiedlicher prozentualer Wasseranteil des Körpers bei Män­nern und Frauen)

p: Körpergewicht in kg

Wie oben beschrieben unterliegt die Geschwindigkeit der Elimination des Alkohols mit­tels der Alkoholdehydrogenase (ADH) individuellen Schwankungen. Sie liegt im Mittel bei minimal 0,1%o/Stunde Abbau bis maximal 0,2 %o/Stunde Abbau. Hier genügt es für eine erste Beurteilung im Gewahrsam von einem Mittelwert von 0,15%o/Stunde Abbau auszugehen⁴³.

Somit ergäbe sich für eine aggressive renitente männliche Person mit einem Körper­gewicht von 70kg, die im Gewahrsam untergebracht werden muss und alle oben ge­nannten Beispielmengen kurz hintereinander bis vor 2 Stunden konsumiert hat, fol­gende überschlagsweise Berechnung:

c%o= 184g/ 70kg x 0,8 —> 3,3%o abzüglich 0,3%o (letzte Alkoholaufnahme >2Stunden somit 2 x 0,15%o/Stunde)

Man muss also bei rund 3%o Alkohol im Blut von einer schweren Trunkenheit mit Alko­holvergiftung mit all den damit verbundenen Konsequenzen bei der oben genannten Beispielperson im Gewahrsam rechnen (näheres siehe Kapitel 5 weiter unten). Weiterhin hätte die genannte Person erst nach weiteren zwanzig Stunden den Alkohol vollständig abgebaut und es könnte dann bei vorliegendem chronischem Alkoholismus direkt in das Alkoholentzugssyndrom übergehen (siehe 3.1.7.).

3.1.4 Wirkungen des Alkohols

Alkohol ist medizinisch gesehen grundsätzlich, auch kleinen Dosen, ein Gift und somit toxisch. Die auftretenden Schädigungen nach Inokulation dieses Giftes sind sehr kom­plex und in ihrer Gesamtheit auch für Toxikologen nicht in vollem Umfang überschau- bar⁴⁴.

Um die verschiedenen Wirkungen und Nebenwirkungen von unter dem Einfluss von Alkohol stehenden Personen im Gewahrsam besser zu verstehen, ist es sinnvoll die einzelnen Funktionsbereiche der menschlichen Physiologie getrennt zu betrachten.

3.1.4.1. Wirkung des Alkohol am Gleichgewichtsorgan und Störung der Motorik

In der Bevölkerung am meisten bekannt und am auffälligsten ist sicherlich die Alkohol­wirkung auf das Gleichgewichtsorgan in Kombination mit entsprechenden Ausfällen. Durch Verlängerung der Nervenleitgeschwindigkeit unter der toxischen Alkoholwirkung ist der neuronale Regelungsvorgang gestört bis teilweise sogar komplett ausser Kraft gesetzt.

Bei Fixierung eines Objektes mit den Augen wird bei Veränderung der Körperhaltung nicht mehr nachfixiert - dies bedeutet, dass das betreffende Objekt unter Alkoholein­fluss verrutscht und nicht mehr mit den Augen eingefangen, also fixiert werden kann. Diese fehlende Nachfixation und der gestörte Regelungsvorgang führt dazu, dass das Gehirn die Körperhaltung nicht mehr adäquat regeln kann- es kommt zu den bekann­ten Schwankungen und Unsicherheiten bis hin zum Sturz. Diese Stürze sind beson­ders Problematisch, da die normalen Abstützmechanismen und der reflektorische Schutz des Kopfes außer Kraft gesetzt sind. (siehe unter Kapitel 5. erhöhte Koinzidenz bei Todesfällen Alkohol-Hirnblutung).

Aber auch nicht so bekannte Begleiterscheinungen sind die Folge. Das lange rhythmi­sche Augenschlagen nach mehrfacher Körperdrehung (sogenannter verlängerter Nys­tagmus), das „Puppenkopfphänomen“ (bei Kopfdrehung von außen drehen die Augen ohne Fixierung mit -ähnlich einer Kinderpuppe) also der verminderte oder nicht mehr vorhandene occulozephale (Augen-Hirn) Reflex und Störungen in der Feinmotorik⁴⁵. Alle diese Phänomene sind bei der Gewahrsamstauglichkeitsuntersuchung (7.5.1. und 7.5.2.) zu prüfen.

3.1.4.2. Wirkung des Alkohols auf das Seh- und Hörvermögen

Starken Einfluss hat die Alkoholwirkung auf die Hell-Dunkel-Adaptation des Auges. Helligkeitsunterschiede brauchen bis zu 60% Prozent längere Anpassungszeiten so­wohl in die eine, als auch in die andere Richtung (Dunkel zu Hell und umgekehrt). Die Sehschärfe selbst ist bis zu 30% reduziert und dies in Kombination mit der Reduzie­rung peripherer Sinneseindrücke (Blickfeld mit Tunneleffekt)⁴⁶. Dynamisch bewegte Objekte können weder in der Richtung noch in ihrer Geschwindigkeit eingeschätzt werden. Die Blendempfindlichkeit ist deutlich erhöht⁴⁷.

Interessanterweise ist das Hörvermögen kaum eingeschränkt - dies konnte durch Mes­sungen von Eisenmenger schon 1984 gezeigt werden⁴⁸. Nur der Musculus stapedius im Mittelohr zeigt Funktionseinbußen unter Alkoholwirkung, sodass der Schutzmecha­nismus des sogenannten Stapediusreflexes, also das automatische Anspannen des Trommelfells bei eintreffenden Schallwellen mit hoher Intensität, gestört wird. Dies be­deutet, dass Lautheitsunterschiede bis zu zehn Dezibel (dB) höher empfunden werden als im nüchternen Zustand⁴⁹.

Da beim Dezibel eine logarithmische Skala vorliegt bedeutet dies hier eine deutliche exponentielle Erhöhung des Schalldruckes⁵⁰. Somit kommt es unter Alkoholeinfluss zu einer deutlichen Verstärkung akustischer Reize bei gleichzeitiger Verminderung der optischen (Sehvermögen) und taktilen (Stand- und Gangfestigkeit) Fähigkeiten. Dies ist wichtig bei der Frage des medizinischen Managements zur Beruhigung einer agitier­ten Person im Gewahrsam.

3.1.4.3. Wirkungen des Alkohols auf die Psyche

Mit am relevantesten in Bezug zum Gewahrsam sind die Alkoholnebenwirkungen auf die Psyche. Psychiater, Neurologen, Toxikologen, Rechtsmediziner und Psychologen sind sich einig, dass die psychischen Wirkungen des Alkohols weder exakt vorherge­sagt werden können, noch können sie in ihrer Komplexität voll erfasst werden⁵¹ /⁵² /⁵³. Selbst eine Grenzdosis von niedrigen Alkoholaufnahmekonzentrationen kann nicht an­gegeben werden hinsichtlich eventuell auftretender psychischen Wirkungen⁵⁴.

Bekannt ist, dass selbst kleine Blutalkoholkonzentrationen (<0,2%o) vereinzelt zu deut­lichen Verschlechterungen in psychomotorischen verkehrsmedizinischen Leistungs­tests (Wiener Testsystem, Corporal Testsystem)⁵⁵ /⁵⁶ führen können. Dies kann so gra­vierend sein, dass eine sichere Teilnahme am Strassenverkehr nicht mehr möglich ist, obwohl die Blutalkoholkonzentration noch im sehr niedrigschwelligen . Diese mögli­chen Veränderungen der Psychomotorik auch bei noch niedrigen Atemalkoholkonzen- tratinswerten gilt es im Umgang mit dem im Gewahrsam befindlichen Personenkreis zu berücksichtigen.

Die genannten psychomotorischen Fehl-Reaktionen sind nicht zuletzt dadurch begrün­det, dass die in der Hirnrinde lokalisierten Persönlichkeitseigenschaften durch Alkohol angegriffen und gestört werden, während gleichzeitig Enthemmung und gesteigerte Risikobereitschaft zu verzeichnen ist. Dies führt zu einer Kritikminderung. Gesteigertes Machtgefühl und Geltungssucht kombiniert mit Aggressionen sind oftmals die Folgen⁵⁷. Auf der anderen Seite kann beim chronischen Alkoholismus dieser bestehende Erre- gungslevel nicht permanent aufrecht erhalten werden. In auftretenden Phasen der Ruhe und Schwäche und des Nachdenkens entstehen oft Suizidgedanken. Im Ge­wahrsam ist hier besonders darauf zu achten, da Suizidalität bei alkoholkranken Per­sonen etwa zwölf mal häufiger ist, als bei der Normalbevölkerung⁵⁸.

Neben den beschriebenen akuten Auswirkungen auf das Verhalten sind zusätzlich Veränderung im Kurz-und Langzeitgedächtnis zu verzeichnen. Von leichten Erinne­rungslücken bis zum vollständigen Blackout über Stunden ist alles möglich⁵⁹. Dies hat gravierende rechtliche Konsequenzen unter vielem Anderen in Bezug zur Frage einer rechtsverbindlichen Aufklärung oder einer rechtsverbindlichen Entlassung aus einem Gewahrsam⁶⁰.

Auch wenn unter Alkoholeinfluss viele Konsumenten schneller Einschlafen, ist der nö­tige Erholungsschlaf tiefgreifend gestört. Die zur Erholung des Gehirns notwendige Tiefschlafphase (kurz vor der REM-Phase (Rapid-Eye-Movement)) wird nicht oder nur fragmentiert erreicht. Alpträume und schwere Tagesmüdigkeit verbunden mit einem latent aggressiven Grundpegel und häufigem Sekundenschlaf am nächsten Tag sind die Folgen⁶¹.

3.1.4.4. Wirkungen des Alkohols auf den Magen Darm Trakt

Wie beschrieben wird Alkohol oral, also zunächst über den Mund aufgenommen. Hier findet sich oftmals bei chronischen Alkoholikern ein vernachlässigter Zahnstatus mit fehlenden, kariösen und ruinierten Zähnen. Die Gründe liegen neben der Hygienedefi­zite unter anderem in einem Vitamin- und Folsäuremangel nebst massiver Fehlernäh- rung⁶². Häufig ist ein normaler Kauvorgang von festen Speisen kaum mehr möglich.

Der betroffene Personenkreis hat über Jahre ein Großteil seiner Kalorienzufuhr über den Alkohol bestritten (Energiegehalt zum Vergleich: 1g Alkohol hat 29 kJ Energie und 1g Glukose oder Eiweiß 17kJ Energie); dies muss bei der Ernährung im Gewahrsam berücksichtigt werden. Weiterhin muss hier beachtet werden, dass „normales“ Essen erst wieder trainiert werden muss und, da der natürliche Kauvorgang mit Zermahlen der Speisen zwischen den Zähnen nicht mehr möglich ist und sehr grosse Nahrungs­brocken (Bolus) heruntergeschluckt werden. Hier ist ein sogenanntes Bolusgeschehen, also ein akuter Tod durch eine Obstruktion von Ösophagus / Larynx (Speiseröhre / Kehlkopf), möglich.

Der zweite Bereich ist die Speiseröhre, die entweder schon direkt geschädigt ist (Ino­kulation von sehr hochprozentigen Alkoholika über 50 Volumenprozent), oder sekundär durch Reflux (Rückfluss von Magensäure) in die Speiseröhre. Dieses ist die Folge ei­ner Schädigung der normalerweise vorhandenen Schleimbrücke zwischen Magen und Speiseröhre. Hieraus resultiert eine starke Vulnerabilität mit Einrissen und Blutungen⁶³. Da Alkoholkranke oft auch Lebererkrankt sind, finden sich als einer der möglichen Um­gehungswege der Leber oft verdickte Venen in der Speiseröhre (sogenannte Ösopha­gusvarizen) und am Mageneingang. In Kombination mit der Magensäure, den Einris­sen und der beschriebenen erhöhten Vulnerabiltät kann es hier zu fatalen Blutungen spontan innerhalb von Minuten kommen⁶⁴. Hierbei besteht, falls dies ohne Aufsicht ge­schieht, eine sehr hohe Aspirationsgefahr des Blutes in die Lunge mit meist tödlichem Verlauf.

Gesteigert wird dieses Risiko durch eine oft vorliegende Begleitgastritis (Magen­schleimhautentzündung), die durch den chronischen Entzündungsprozess und einem meistens parallel bestehenden Nikotinabusus zu einer vermehrten Magensäure (Ma­gensäure ist überwiegend Salzsäure (chemisch HCl)) Produktion füh rt⁶⁵. Diese hoch­aggressive Säure kann Magengeschwüre und Zwolffingerdarmgeschwüre mit starken akuten oder chronischen Blutungen auslösen oder sogar zu Perforationen führen, die sofort bei schwerer Peritonitis (Bauchfellentzündung) und Schockzustand notfall-ope- riert werden müssen. Diese Gefahren sind bei einer Gewahrsamsuntersuchung (siehe Kapitel 7.4.) zu beachten, zumal durch Aufregung, Stress und fast immer bestehenden Nikotinbegleitabusus die oben genannten Komplikationen in ihrer Wahrscheinlichkeit des Auftretens noch einmal potenziert werden⁶⁶.

3.1.4.5. Wirkungen des Alkohols auf das Pankreas

In Deutschland ist jede dritte Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung) alko- holinduziert⁶⁷. Im Rahmen des Gewahrsams ist bedeutsam, dass neben Übelkeit und Erbrechen viele sogenannte unspezifische Symptome vorliegen. Von leichter Übelkeit bis zu einem schweren Schocksydrom mit akuter Lebensgefahr ist alles möglich.

Bei Alkoholkranken ist der Auslöser einer akuten Pankreatitis fast immer eine erneute Alkoholexposition.

Unter Berücksichtigung, dass fast drei Liter hochenzymatische-hochaggressive Ver­dauungsflüssigkeit im Pankreas täglich gebildet werden, ist erklärbar warum unerkannt und unbehandelt eine akute Entzündung schnell zur Selbstverdauung mit letalem Schock führen kann⁶⁸.

3.1.4.6. Wirkungen des Alkohols auf das Herz-Kreislauf-System

Alkohol wirkt auf das Reizleitungssystem des Herzens. Dadurch finden sich pathologi­sche alkoholtoxische Herzrhythmusstörungen. Hauptsächlich sind dies im Zusammen­hang mit dem Gewahrsam eher unbedeutende Vorhofarrythmien (supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen). Häufig führen diese Vorhofarrythmien jedoch unter Alkoholin­toxikation zur sogenannten supraventrikulären Tachykardie (Vorhofherzrasen). Dies schmerzt nicht und bleibt in Ruhe oft unbemerkt⁶⁹.

In Kombination mit psychischem Stress, wie zum Beispiel im Gewahrsam oder ande­ren belastenden Vorerkrankungen (Herzschwäche) kann diese Herzrythmusstörung aber durchaus zum kardiogenen Schock führen mit fast immer letalem Ausgang⁷⁰. Aus diesem Grund sei hier schon auf die Notwendigkeit der Vorhaltung eines Defibrillators⁷¹ im Gewahrsam hingewiesen (näheres folgt unter Kapitel 7.6.).

Chronischer Alkoholismus ist in Kombination mit schwerem Nikotinabusus (fast alle Al­koholiker sind auch gleichzeitig Nikotinabhängig⁷² ) eine überproportional starker Risi­kofaktor für eine Hypertonie (Bluthochdruck). Während der gesunde Organismus be­stimmte Obergrenzen des Blutdrucks normalerweise nicht überschreitet, ist dieses im Gewahrsam unter den dortigen Bedingungen (Angst, Stress, Panik, Unruhe, Sorgen) und unter chronischem Alkoholmissbrauch nicht mehr der Fall. Es kommt zu maligner (bösartiger) Hypertonie mit hypertoner Krise. Hierbei können Spitzenblutdruckwerte bis über 250mmHg (Normal bis 140mmHg) auftreten⁷³. Dies erhöht das akute Auftreten von hämorrhagischen und ischämischen Apoplexien enorm (platzende und verstopfte Blutgefäße im Gehirn).

Weiterhin können solche Blutdruckkrisen allein und in Zusammenhang mit den oben schon erwähnten tachykarden Herzrhythmusstörungen bei einer vorbestehenden Herzerkrankung (koronare Herzerkrankung (KHK)) direkt zum akuten koronar Syndrom (ACS synonym für Herzinfarkt) führen⁷⁴.

3.1.4.7. Wirkungen des Alkohols auf den Stoffwechsel und das Endokrinum

Die Glukoneogenese in der Leber ist die Umkehrung des Abbaus der Kohlenhydrate im Citratzyklus, also ein körpereigener Stoffwechselweg in den Zellen des menschlichen Körpers. Bis ungefähr sechs Stunden nach der letzten Nahrungsaufnahme mit Kohlen­hydraten und/oder Proteinen erfolgt durch die Gykolyse (Aufspaltung der aufgenom­menen Kohlenhydrate) die Erzeugung von Glukose für den Organismus. Danach muss die interne hepatische Glukoneogese in der Leber diese Aufgabe der Glukoseprodukti­on übernehmen, falls über den oralen Weg weiterhin keine Nahrung zugeführt wird⁷⁵.

Diese körpereigene Zuckerbereitstellung ist in der Phase des Fastens oder Hungerns überlebenswichtig. Hypoglykämien (Unterzuckerungen) können besonders bei alko- holintoxikierten Personen im Gewahrsam auftreten, da die oben beschriebene körper­eigene Glukoneogenese vom Alkohol gehemmt wird⁷⁶. In vielen Fällen äussert sich dann die bestehende Hypoglykämie durch Müdigkeit und Schläfrigkeit und nicht mehr vorhandener Erweckbarkeit. Aber auch paradoxe aggressive Reaktionen sind mög- lich⁷⁷.

Besonders gefährlich und häufig ist die angesprochenen Unterzuckerung bei Personen im Gewahrsam, die als Vorerkrankung zusätzlich auch noch einen Diabetes mellitus haben. Hier sind die Wechselwirkung von Alkohol, verschiedenen antidiabetischen Me­dikamenten und eine Reaktion des Körpers darauf, kaum noch zu überschauen und Unterzuckerungen mit lebenslangen Hirnschäden können die Folgen sein⁷⁸ (siehe Ka­pitel 3.3 und 4.3.1).

3.1.5. Langzeitfolgen des Alkohols

Chronischer Missbrauch von Alkohol führt in zirka 10% aller Fälle über die Jahre zu peripheren Neuropathien⁷⁹ (geschädigte Nervenendigungen führen zu tauben und ge­fühllosen Extremitäten mit Kribbelerscheinungen (oft beschreiben als „Ameisenlaufen“)).

Carl Wernicke (1848-1905) und Sergei Korsakov (1854-1900) haben schon früh die zum Teil schweren chronischen mnestischen (Gedächtnis) Störungen beschrieben⁸⁰. Ursache ist eine alkoholbedingte diffuse kortikale Hirnatrophie. Das in der Medizin sehr bekannte Wernicke-Korsakov Syndrom beschreibt eine tiefgreifende anterograde Amnesie (Unfähigkeit neue Inhalte länger im Gedächtnis zu behalten) in Kombination mit schweren Störungen der visuellen und räumlich-abstrakten Fähigkeiten bei noch normalen Intelligenzquotienten. Begleitet wird dies oft noch mit Gang- und Standstö­rungen, Konfabulationen (Selbstgespräche-Wortsalat) Aufmerksamkeitsstören und Apathie⁸¹.

Bemerkenswert ist hierbei, dass nicht alle chronischen Alkoholmissbrauchsformen zu einem Korsakov-Wernicke Syndrom führen. Laut aktueller Literatur⁸² entwickeln bis zu 20% aller schweren chronischen Alkoholiker eine solches Syndrom. Es gibt fliessende Übergänge in eine dementielle Entwicklung, die sogenannte alkoholbedingte Demenz⁸³.

Die Konsequenzen für eine eventuelle Gewahrsamsaufnahme und -untersuchung wä­ren hier besonders im Bereich der fehlenden oder inkorrekten Kommunikation zu se­hen (siehe unter Kapitel 6.1.2.).

3.1.6. Chronischer Alkoholismus und Schwangerschaft (das fetale Alkoholsyndrom (FAS))

Bis zu 4%o aller neugeborenen Kinder in Deutschland kommen mit einer alkoholbeding­ten Schädigung zur Welt (fetales Alkoholsyndrom (FAS))⁸⁴. In Zusammenhang mit die­ser Arbeit ist dieses Phänomen mit aufzunehmen, da bei diesen späteren Jugendlichen und Erwachsenen Verhaltensauffälligkeiten bestehen, die im Zusammenhang einer Gewahrsamsaufnahme bedeutend sind.

Das FAS betrifft fast jede zweite alkoholkranke Schwangere (deshalb die hohe Präva­lenz der betroffenen Neugeborenen) beziehungsweise ihr Kind und führt bei diesen unter vielem anderen zu schweren sozialen Verhaltensstörungen. Es bestehen deutli­che Ähnlichkeiten mit einem Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS). Zwar sind hier Übergänge fliessend, jedoch zeigen die Daten der letzten Jah­re, dass beim FAS komorbide Störungen wie deutlich erhöhte Aggressivität, noch stär­kere Impulskontrollstörungen, Auffälligkeiten im Sexualverhalten und schwere nicht der gesellschaftlichen Norm entsprechende Entwicklungsstörungen hinzukommen⁸⁵. Das häufig anzutreffende delinquente Verhalten und die nur sehr begrenzte Lernfähigkeit sind relevant für den Umgang mit diesen Personen im Gewahrsam und die Frage ihrer rechtlichen Verantwortlichkeit⁸⁶.

3.1.7. Das Alkoholentzugssyndrom

3.1.7.1. Alkoholentzugssyndrom ohne Delirium tremens

Längerer regelmässiger Alkoholkonsum, insbesondere in höheren Mengen, führt bei vielen zur Gewöhnung. Dies hat zur Folge, dass typische alkoholbedingte Wirkungen einigermaßen gut unterdrückt werden können, obwohl die Blutalkoholkonzentration recht hoch ist und alle beschriebenen Nebenwirkungen vorhanden sind⁸⁷.

Es ist also durchaus möglich, dass eine physische und oder psychische Abhängigkeit bereits vorliegt und die betreffenden Personen oder deren Umfeld nicht mit einer Reak­tion des Organismus jedweder Art auf die verminderte oder fehlende Zufuhr von Alko­hol rechnen. Bei vorliegender alkoholinduzierter Toleranz kann somit jede plötzliche Verminderung der Aufnahme des gewohnten Alkohols sofort zu Entzugssymptomen führen⁸⁸.

Nicht alle vom Alkoholentzug betroffenen Personen reagieren ähnlich oder gleich - das klinische Bild ist hier sehr vielfältig. Oft bestehen Insomnie (Schlaflosigkeit), Tremor (Zittern) und verschiedene Dysfunktionen des vegetativen (unbewussten) Nervensys­tems mit Auftreten von Schwitzen, Herzrasen, Körpertemperaturveränderungen, Angstattacken, Panikattacken, Durchfälle, Appetitlosigkeit und vieles andere⁸⁹.

Die genannten Symptome beginnen im Gewahrsam abhängig von der letzten Zufuhr von Alkohol nach fünf bis zehn Stunden Alkoholkarenz. Hierbei muss der Blutalkohol­spiegel nur stark sinken um Entzugssymptome auszulösen - eine völlige Auswaschung ist nicht erforderlich. Der Höhepunkt der Symptome liegt bei dem zweiten bis dritten Tag und ab dem fünften Tag klingen die vegetativen Erscheinungen wieder langsam ab⁹⁰. Leichte Dysfunktionen und Schlafstörungen sowie Reizbarkeit und vermeintliche geringere Resilenz können über sechs Monate hinaus noch vorhanden sein und sind unter anderem Grundlage des weiter bestehenden Suchtdruckes der Betroffenen.

3.1.7.2. Alkoholentzugssyndrom mit Delirium tremens

Maximal fünf Prozent der Alkoholiker mit langandauerndem Missbrauch zeigen im Ge­wahrsam in ihrem Entzug meistens nach vierundzwanzig Stunden bis zweiundsiebzig Stunden so schwere Symptome, dass von einem psychiatrischen Notfall ausgegangen werden muss⁹¹. Nicht immer war direkt zuvor ein exzessiver Alkoholgenuss zu ver­zeichnen. Es besteht hier absolute Lebensgefahr und die Letalität liegt unbehandelt und unerkannt bei bis zu fünf Prozent⁹².

Die Betroffenen sind örtlich, zeitlich und zur Person nicht mehr orientiert und es liegen schwere Symptome mit Verwirrtheitszuständen und teilweise sogar Halluzinationen vor (Delirium). Diese Halluzinationen können Berührungsreize sein (Krabbelnde Tiere, Spinnen, Ameisen) oder optische Erscheinungen (Sehen von Dingen, die nicht vor­handen sind). Gefühlte Bedrohungen durch Strahlen, Wellen Menschen oder Tiere ver­komplizieren das Untersuchungsbild.

Am häufigsten bei Alkoholikern treten akustische Halluzinationen (Stimmeneingebung und Geräusche) mit teilweise Aufforderungen zu bestimmten Taten auf. Vorläufer die­ses voll ausgeprägten Delirium tremens ist eine stereotype Motorik mit Nesteln, Zupf­und Greifbewegungen und ähnlichem (deshalb Delirium tremens)⁹³.

An dieser Stelle könnte mit qualifizierten Maßnahmen im Gewahrsam noch eingegriffen werden. In der voll ausgeprägten akuten psychiatrischen Notfallphase sind dann die betroffenen Personen nicht mehr steuerungsfähig und auch nicht mehr einsichtsfähig.

Im Falle des Auftretens einer solchen beschriebenen Alkoholpsychose im Gewahrsam ist eine psychiatrische Einweisung in eine geschlossene Abteilung nach dem jeweiligen Unterbringungsgesetz des betroffenen Bundeslandes zu erwirken (in Niedersachsen das Niedersächsisches Gesetz über Hilfen und Schutzmaßnahmen für psychisch Kranke (NPsychKG))⁹⁴.

Allerdings ist zu beachten, dass in seltenen Fällen die Halluzinationen maskiert sein können, so dass sie nicht sofort als solche erkennbar sind. Diese dann eher wahnhaf­ten Zustände sind in bestimmten Umgebungen (und die Gewahrsamsumgebung ge­hört hier dazu) manchmal sehr schwer zu diagnostizieren, da sich die vom Betroffenen vorgetragenen Geschichten sehr real anhören können (Eifersuchtswahn, Verdächti­gungswahn, Verfolgungswahn und vergleichbares)⁹⁵.

In beiden Fällen also Entzugssymptome mit oder ohne Delirium tremens ist eine deutli­che Senkung der zerebralen Krampfschwelle zu konstatieren. Somit ist die Auftritts­wahrscheinlichkeit von generalisierten oder teilweisen Krampfanfällen deutlich erhöht. Ein generalisierter Krampfanfall, noch dazu eventuell unbemerkt, im Gewahrsam ist immer mit der Gefahr von Verletzungen und im schlimmsten Fall mit Asphyxie (Atem­versagen mit Kreislaufdepression) verbunden⁹⁶. Siehe hierzu Kapitel 4.2.1.

3.2. Drogen

Nach der Alkoholintoxikation ist das Drogenentzugssyndrom an zweiter Stelle der Gründe für eine Konsultation durch einen Arzt zur Beurteilung der Gewahrsamsfähig­keit. Laut der neuesten Veröffentlichung des Bundesministeriums für Gesundheit vom 23. Mai 2019 auf der Basis des epidemiologischen Suchtsurvey 2018 ist eigentlich Ni­kotin weiterhin das häufigst konsumierte Suchtmittel in der deutschen Bevölkerung⁹⁷. Ein Entzug oder eine kurzfristige Unterbrechung im Rahmen einer Gewahrsamsauf­nahme hat jedoch allenfalls additive Effekte auf andere Drogen beziehungsweise deren Entzugserscheinungen. Ein Nikotinentzug allein ist hier deshalb nie ein Grund für eine Arztvorstellung.

Nach der (aufgrund der Häufigkeit des Auftretens) großen oben beschriebenen Alko- holintoxikations- und Alkoholentzugssymptomatik und -problematik wäre rein Zahlen­mäßig der allgemeine Medikamentenmissbrauch (siehe Kapitel 3.3.) zu nennen. Hier­unter fallen Schlafmittel, Schmerzmittel, Beruhigungsmittel und verschiedenste Psy­chopharmaka. Verkehrsfähige und verschreibungsfähige Betäubungsmittel (Morphin und ähnliche Substanzen) gehören hier ebenfalls dazu.

An dritter Stelle folgt der Konsum von Cannabis⁹⁸.

Um bei Personen im Gewahrsam auftretende Wirkungen und Nebenwirkungen und Entzugserscheinungen einzelner Drogen zu verstehen ist es hilfreich sich zunächst einen Überblick über die verschiedenen konsumierten Drogen zu verschaffen⁹⁹.

3.2.1. Cannabis

Cannabis ist seit vielen Jahren mit großem Abstand die weltweit und in Deutschland am weitesten verbreitete, konsumierte und illegale Droge. Die Prävalenz nimmt bei Erwachsenen (Männern wie Frauen) und auch bei Kindern und Jugendlichen seit 2012 wieder stetig zu¹⁰⁰. Die gesundheitlichen Folgen für den einzelnen Konsumenten und der damit verbundene volkswirtschaftliche Schaden ist durch diesen steten Anstieg des Konsums der Droge Cannabis enorm¹⁰¹.

Der aus der weibliche Hanfpflanze Cannabis Sativa gewonnene Extrakt ist das psy­choaktive Delta-9-Tetra-Hydro-Cannabinol (THC).

Dieses THC kann sowohl als Haschisch - dies ist ein Extrakt aus dem Harz der Can­nabis Sativa Pflanze - oder auch als Marihuana (überwiegend getrocknete kleinere Pflanzenteile) konsumiert werden. Eine häufige Konsumform ist der Joint, also das In­halieren durch vorheriges Eindrehen der Pflanzenteile in eine Zigarette. Weiterhin ist eine Zufuhr über eine Wasserpfeife oder einer Bong möglich. Eine direkt orale Zufuhr über ein verbacken in Keksen ist seltener anzutreffen¹⁰².

Bei inhalativer Aufnahme werden nach fünfzehn Minuten bis dreißig Minuten maximale Konzentrationen von THC im Blut erreicht. Nach Aussetzen der Aufnahme klingt die Wirkung über vier Stunden bis sechs Stunden langsam ab; falls keine Mischintoxikati­on mit anderen Drogen oder Alkohol vorliegt¹⁰³.

Nach oraler Aufnahme von Cannabisprodukten ist die Wirkung von THC dreimal schwächer und der Wirkungseintritt deutlich später (erst nach zwei bis drei Stunden). Somit verschiebt sich die Abklingquote um diese Zeit nach hinten. Aus diesem Grund ist die Konsumform im Gewahrsam zu erfragen um den Zeitpunkt des eventuellen Wirkmaximums einschätzen zu können.

3.2.1.1. Konsum und Wirkungen von Cannabis

Die Wirkungen von Cannabis als Rauschdroge können vielfältig sein. Die wirksame Einzeldosis an Tetrahydrocannabinol liegt bei zirka 15mg. Es kann allerdings nicht di­rekt von den konsumierten Mengen an THC auf die vom Körper resorbierten Konzen­trationen des THC rückgeschlossen werden. Zum einen liegt dies an dem unterschied­lichen und vielfach nicht bekannten THC-Gehalten von „auf dem Markt“ illegal erhältli­chen Cannabisprodukten, und zum anderen an individuellen Unterschieden bei der THC Resorption selbst¹⁰⁴.

Bewusstseinsverschiebungen im positiven wie negativem Sinn, Beeinträchtigungen des Kurzzeitgedächtnisses, Intensivierung des Gefühlslebens (nicht immer nur positiv), Depersonalisierungen, Angstzustände, Panikattacken, Psychosen und viele weitere Zustände sind möglich und sind im Rahmen einer Gewahrsamsuntersuchung nicht immer leicht zu erkennen.

Im Zusammenhang mit einer akuten Intoxikation mit Cannabisderivaten können akusti­sche optische und taktile Halluzinationen auftreten, ähnlich dem Delirium tremens- wenn auch die Langzeitprognose hier beim Cannabismissbrauch um einiges besser ist. THC kann ein Gefühl der Entspannung bis zur Apathie induzieren. Begleitet wird dies mit geringer Euphorie und der Abmilderung von Alltagsproblemen¹⁰⁵. Diese Wir­kungen sind auch die Hauptkomponenten des bei vielen Konsumenten vorliegenden Suchtdruckes. Konjunktivale Injektionen ähnlich einer Bindehautentzündung und Tachykardie (Herzrasen) sind sowohl kurz nach dem Konsum als auch in der Abkling­phase Stunden danach anzutreffen.

Bei Personen mit anderen Herzerkrankungen, zum Beispiel einer koronaren Herz­krankheit, kann der Konsum einen Angina pectoris Anfall auslösen - deshalb ist bis zum Beweis des Gegenteils hier in Fällen von Brustschmerz oder Thoraxschmerz von einem akuten Koronarsyndrom (Herzinfarkt) auszugehen¹⁰⁶.

Angstzustände und Luftnotattacken mit begleitender Hyperventilation (vermehrter tiefer Atmung) führen unvermittelt dann oft zur Panik mit dem Drang nach „draußen“ laufen zu wollen - im Gewahrsam in mehrfacher Hinsicht problematisch (Panikspirale bei ver­schlossener Tür). Vegetative Symptomatiken (Schwitzen, Zittern, Übelkeit, Erbrechen, Reizbarkeit, Durchfall, Schlafstörungen) verkomplizieren das Bild.

Für Untersuchungen im Gewahrsam aber auch auf Notfallaufnahmestationen sind die Mischintoxikationen ein großes diagnostisches Problem. Cannabis wird häufig kombi­niert mit Alkoholkonsum und Nikotin. In einigen Fällen zusätzlich noch mit anderen Drogen. Hierbei sind die Wechselwirkungen kaum mehr zu durchschauen und erfor­dern eine große medizinische Expertise in Kombination mit erweiterten technischen Untersuchungsmöglichkeiten (spezialisiertes Labor, invasive permanente Überwa­chung von Blutdruck, Herzkreislauffunktion, Laborwerten und anderes)¹⁰⁷.

3.2.2. Kokain und „Crack“

Aktuelle Daten zeigen, dass der Kokainmissbrauch langsam aber kontinuierlich in Eu­ropa ansteigt. Der Reinheitsgrad der Wirksubstanz Cocain-Wasserstoffchlorid (Cocain- HCl) steigt und ebenso steigt parallel die Verfügbarkeit auf der Ebene der Endkonsu- menten¹⁰⁸. Eine Schätzung der Prävalenz ist beim Kokainmissbrauch besonders schwierig, da die Droge etablierten Indikatoren (der Fokus liegt mehr auf Opiaten und Cannabis) nur schwer zugänglich ist.

Aus europäischen Abwasseruntersuchungen und polizeilichen Großfunden geht her­vor, dass mit dieser Droge und den daraus resultierenden Wirkungen und medizini­schen Komplikationen auch in der nächsten Zukunft zu rechnen sein wird¹⁰⁹. Neuere Daten weisen ebenfalls darauf hin, dass auch der Konsum von Crack, eine der rauch­baren Formen von Kokain, ansteigen wird¹¹⁰

Die häufigste Art der Inokulation von Kokain ist nach wie vor das „kalte“ Inhalieren von zirka 20-50mg Cocain-HCl¹¹¹. Hierzu wird Kokainpulver mittels eines Röhrchens oder eines Gegenstandes, der sich zu einer kleinen Röhre formen lässt, in die Nasen­schleimhaut gesaugt.

Bei der intravenösen Applikation sind es im Mittel 10mg Cocain-HCl, die in eine Vene nach Auflösen des Pulvers gespritzt werden.

Da Cocain-HCl als Chloridsalz ein weisses Pulver darstellt, kann es leicht mit anderen Substanzen gemischt werden („gestreckt“). Hierbei kommen sowohl harmlose Sub­stanzen (Ascorbinsäure, Glucose, Stärke, Laktose und viele andere) als auch pharma­kologisch und toxikologisch gefährliche Substanzen zum Einsatz¹¹².

Besonders kritisch sind hier Amphetamine (siehe unten Kapitel 3.2.3.), Ketamine (ein Schmerz und Narkosemittel weiter unten unter Kapitel 3.2.5.2. beschrieben), Atropin, Koffein und viele andere für den Körper potentiell toxische Substanzen. Wenn dazu dann das so „gestreckte“ Kokain statt über die Nase intravenös, unter bestehender Unkenntnis des Streckmittels, appliziert wird, können schwere kardiovaskuläre Sofort- reaktionen bis zu letalen anaphylaktischen Schockreaktionen auftreten.

Die schweren septischen Infektionen bis hin zur Lymphangitis (Blutvergiftung), auf­grund der nicht gewährleisteten Sterilität, sind hierbei dann das geringere Problem¹¹³ und sind später eventuell auch bei der Gewahrsamsuntersuchung zu finden. Die auf­tretenden anaphylaktischen Sofortreaktionen schaffen es in der Regel nicht mehr bis ins Gewahrsam und landen, falls überlebt, auf Intensivstationen.

Drei bis fünf Minuten nach nasaler Inokulation des nicht gestreckten zur Zeit „angebo­tenen“ fast reinen (Reinheitsgrad bis zu 80%) Kokains kommt es zu starken Verände­rungen der Gemüts- und Stimmungslage (Euphorie) in Begleitung mit erhöhter Risiko­bereitschaft und starken positiven Empfindungen. Die Leistung und der Antrieb wird gesteigert ohne Zeichen einer Ermüdung oder einer Erschöpfung. Die Kritikfähigkeit und das Urteilsvermögen sind hierbei deutlich reduziert. Teilweise bestehen Halluzina- tionen¹¹⁴.

Nach ein bis zwei Stunden klingen die Wirkungen dann wieder ab. Diese „euphorische Phase“ ist deshalb meist schon vorüber, wenn die betreffende Person im Gewahrsam gesehen wird. Hier wird dann meist die „Rauschphase“ oder das „depressive Stadium“ sichtbar. Diese Stadien sind gekennzeichnet mit negativen ängstlichen Verkennungen bis hin zu paranoid-halluzinatorischen Zuständen gepaart mit Verfolgungswahn. Am Ende steht dann eine komplette Erschöpfung mit Müdigkeit und schweren depressiven Zügen¹¹⁵.

Als eigentliches ursprüngliches Stimulanzmittel führt Kokain zu Steigerungen der Herz­frequenz, des Blutdrucks und der Körpertemperatur. Kokain hemmt im sympathischen Nervensystem (dies ist der aktivierende Teil des autonomen Nervensystems) die Wie­deraufnahme der Stresshormone Adrenalin und Noradrenalin. Dies erklärt, dass bei zu hoher Dosierung absolute Lebensgefahr besteht durch Hyperpyrexie (Körpertempera­tur steigt über natürliche Grenzen hinaus), maligner Hypertonie (Blutdruck massiv er­höht) und damit verbundenen letalen Folgen (Schock, Herzinfarkt, Schlaganfall).

Da die euphorisierende gewünschte Wirkung durch Tachyphylaxie (nachlassende Wir­kung bei wiederholter Gabe) immer weniger erreicht wird, wird der Abstand zwischen den Drogeneinnahmen immer kürzer.

Wie bei allen anderen Drogen auch, wird die Diagnostik im Notfall durch Mischintoxika­tion mit Alkohol, Nikotin und anderen meist psychotropen (auf die Psyche wirkende) Substanzen erschwert, wenn nicht sogar unmöglich gemacht. Bei gestrecktem Kokain (siehe oben) ist selbst ein toxikologisches Fachlabor mit den verschieden Metaboliten und deren Verstoffwechselung nebst gegenseitiger Wechselwirkungen überfordert¹¹⁶. Ein weiteres Problem ist die Polytoxikomanie, also die gleichzeitige Einnahme mehre­rer Drogen. Diese extrem gefährliche Art der Drogenbeibringung ist besonders bei Ko­kainabhängigen zu beobachten. Bei einer Gewahrsamsuntersuchung ist deshalb be­sonders auf das sogenannte „Speedballing“ zu achten¹¹⁷ - einer Kombination von der intravenösen Gabe von Heroin und Kokain (siehe weiter unten unter Kapitel 3.2.7.1. und 7.4.1.).

Ein Hinweis auf massivem dauerhaften Kokainmissbrauch (bis hin zu zehnminütlichen Abständen und einem Verbrauch von bis zu 30000mg/Tag) durch Inhalation in und über die Nase kann eine Inspektion der Nasengänge bringen¹¹⁸. Aufgrund der stark gefäßkonstringierenden Eigenschaften des Kokains kann es zu Durchblutungsstörun­gen und Ulcerationen in der Nasenscheidewand kommen - diese sind dann makrosko­pisch sichtbar.

Weiterhin ist in der Phase in der noch wirksames Cocain-HCL im Blut ist, die Pupillen­weite deutlich vergrößert und es ist eine erhöhte Lichtempfindlichkeit bei den zu unter­suchenden dieses betroffenen Personenkreises festzustellen¹¹⁹.

Da sich reines Cocainhydrochlorid schlecht zum Rauchen eignet (Siedepunkt zu hoch), wird es oftmals mit Backpulver aufgekocht bis Kokainkörner mit einem knackendem Geräusch (crack) verdampfen. Es entstehen bei diesem Verfahren jedoch auch weit­aus gefährlichere Versionen des Kokains¹²⁰.

Durch den Faktor 1:6 -also pro Anteil Cocain-HCl erhält man sechs Anteile Crack- ist dieses Verfahren finanziell hoch attraktiv¹²¹.

Die Wirkungen von dem dann meistens in kleinen Wasserpfeifen gerauchtem Crack entsprechen denen des Kokains. Der Turnover ist hier allerdings erheblich schneller, sodass das gewünschte Hochgefühl (hält beim Crack maximal 30 Minuten an) extrem schnell von der depressiven Grundstimmung eingeholt wird. Aus diesem Grund versu­chen die Konsumenten das Hochgefühl möglichst schnell wieder herzustellen. Dieser Kreislauf ist kaum zu stoppen und die psychische Abhängigkeit ist enorm¹²².

Im Gewahrsam wird der Betroffene alle Mittel und Wege ausschöpfen um an die nächste Dosis Crack zu kommen. Vielfach ist dies aber umgekehrt auch gerade der Grund der Gewahrsamsaufnahme, da die Süchtigen eine massiv erhöhte Beschaf­fungskriminalität an den Tag legen und hierbei von der Polizei dann aufgegriffen wer- den¹²³.

Es ist durchaus möglich, dass es auch bei langandauerndem Kokain und Crack Miss­brauch zu schweren Entzugserscheinungen mit paranoiden Wahnvorstellungen, erhöh­tem Aggressionspotential und optischen und akustischen Halluzinationen kommen kann¹²⁴. Hier ist dann im Gewahrsam kaum zu unterscheiden, ob eine Alkohol- oder Kokain- oder Mischhalluzination bei Polytoxikomanie vorliegt (siehe Kapitel 7.5.1.).

3.2.3. Amphetamine und Metamphetamine

Als Beispiel der Gruppe der Psychostimulantien wird im Folgenden exemplarisch das Amphetamin besprochen. In diese Gruppe gehören allerdings auch das Methylpheni­dat (Ritalin®), das Metamphetamin (Pervetin®), das Fenetyllin (Captagon®) und das Ephedrin (Ephetonin®). Im weiteren Sinne fallen hier auch noch das Koffein und das Levopropylhexidrin (Eventin®) als Appetitzügler hinein.

Alle diese Substanzen enthalten keine natürlichen Wirkstoffe sondern sind vollsyntheti­sche Produkte und können somit mit chemischen Kenntnissen und entsprechenden Materialien ohne qualitätsüberwachtes Labor synthetisiert werden¹²⁵. Die genannten Mittel sind trotz unterschiedlicher chemischer Struktur alle antriebssteigernd und psy­chisch leistungssteigernd. Andere Namen hierfür sind „Weckamine“, „Stimulanzien“, „Psychoanaleptika“ oder in der „Szene-Sprache“Speed oder Pep für Amphetamin und Crystal, Crystal Ice, Crystal Speed, Meth, Piko, Perlik, Glass oder Yaba für das lipophi- lere und weit potentere Metamphetamin. Dieses wurde schon als Medikament 1938 mit dem hinweisenden Namen Pervetin® verkauft¹²⁶.

Sowohl dem Amphetamin (weißliches bis gelbliches Pulver), als auch dem Metam- phetamin (helles Pulver manchmal in Tablettenform oder in Kapseln) ist ohne chemi­sche Analyse von außen nicht anzusehen in welcher Konzentration die Substanzen denn tatsächlich vorliegen. Ob und in welcher Konzentration weitere Inhaltsstoffe als Streckmittel verarbeitet wurden, bleibt ebenfalls bis zu einer eventuellen laborchemi­schen Analyse offen. Auch hier ist, wie schon bei dem Kokain beschrieben, eine große Gefahr für hochtoxische Beimengungen als Streckmittel gegeben¹²⁷.

Die übliche Konsumdosis beträgt zirka 20mg. Die Droge wird entweder in die Nase eingesaugt (ähnlich wie bei Kokain) oder intravenös gespritzt. Die Tabletten oder Pillen, sogenannte Thaipillen - Yaba genannt, werden geschluckt. Der Wirkeintritt ist entweder sofort (nasal oder intravenös) oder nach 40 bis 70 Minuten (orale Einnahme). Bei der letztgenannten langsameren Aufnahme ist dafür auch eine deutlich längere Wirkdauer bis zu acht Stunden möglich - bei der nasalen oder intravenösen Applikation sind es nur 1-2 Stunden. Oft besteht bei schnell nachlassender gewünschter Wirkung eine kumulative zusätzliche Einnahme mit dadurch hoher Gefahr einer Überdosierung¹²⁸. Amphetamine und deren Derivate greifen letztlich in das Belohnungssystem des Ge­hirnes ein. Botenstoffe wie Dopamin und Noradrenanlin werden vermehrt freigesetzt. Meist wird der leistungssteigernde und müdigkeitsüberwindende Effekt gesucht. Hier­mit ist ein längeres Durchhalten auf Tanzflächen, in Diskotheken, in stressigen Berufen und in vielen Sportarten möglich¹²⁹.

Als verbotenes stimulierendes und leistungssteigerndes Mittel wurde es von der World Anti Doping Agency (WADA) auf die Liste der verbotenen Substanzen gesetzt¹³⁰.

Durch die erhöhte Wachsamkeit kommt es auch zu einer Verbesserung der Gesprä­chigkeit und damit zur Verbesserung der Integration in verschiedenste soziale Grup- pen¹³¹.

Es bleibt aber zu berücksichtigen, dass die Wirkung dieser Substanzen den Organis­mus letztlich über die eigentlich schützenwerte physiologische Leistungsbereitschaft hinaus führt. Die hier pharmakologisch und nicht physiologisch erzeugte Dopamin- und Noradrenalinausschüttung öffnet die Tür für die eigentlich autonome körpereigene Rest-Leistungsreserve, die normalerweise der willentlichen Anstrengung nicht ohne weiteres zugänglich ist. Diese Leistungsreserve ist geschützt für eine Freisetzung unter Extrembedingungen, wie zum Beispiel dem Versuch des Entweichens aus einer akuten Lebensgefahr. Der Eingriff in diese autonom geschützte Reserve führt nach längerer Anwendung unweigerlich zu schweren Nebenwirkungen¹³².

Für eine Untersuchung im Gewahrsam ist hier wichtig zu beachten, dass kein typi­sches Entzugssyndrom auftritt. Intoxikationen und Wechselwirkungen durch begleiten­den und länger wirkenden Mischkonsum wie LSD (siehe unter Kapitel 3.2.5.1.), Alkohol (Kapitel 3.1.), Cannabis ( Kapitel 3.2.1.1.) und andere sind hier bedeutsamer.

Allerdings ist in der Akutphase, ähnlich dem Kokain, die erhöhte Katecholaminwirkung des Adrenalins am Auge (Mydriasis) und an der Herz- und Atemfrequenz feststellbar­falls noch Amphetaminsubstrat im Blut ist. Auch kann eine erhöhte Temperatur und eine extrem feuchte Haut eventuell noch festgestellt werden (Sympathikusaktivier- ung)¹³³.

Starke körperliche Anstrengung, zum Beispiel der Kampf gegen einfache körperliche Gewalt im Rahmen einer Gewahrsamszuführung, ist in Kombination mit der Einnahme von Amphetaminderivaten hochgradig lebensgefährlich. Hierbei kann es zu Todesfällen durch Überhitzung und akuter kardinaler Dekompensation kommen. Beim Sport sind unter Amphetamindoping Todesfälle beschrieben¹³⁴ /¹³⁵.

Später im Gewahrsam zeigt sich bei reinen Amphetaminabhängigen meist das Ent­zugsstadium mit Müdigkeit, Schlafbedürfnis, Gereiztheit und Depression.

3.2.4. MDMA, MDA, DOM („Ecstasy“)

Neben den Amphetaminderivaten steigt die Häufigkeit des Missbrauches von weiteren synthetisch hergestellten Drogen an¹³⁶. Während Amphetamin und Metamphetamin wie oben beschrieben eher Stimulanzien der Leistung und der Psyche sind, scheint in den letzten Jahren sich ein Trend auszubilden, diese Stimulation zu kombinieren mit halluzinogenen Wirkstoffen. Diese sind stimulierend auf Amphetaminbasis und Be­wusstseinsverändernd mit MDMA-, MDA-, DOM- Basis.

Hierunter fallen MDMA (Methylendioxymethamphetamin), MDA (Methylendioxyam­phetamin) und DOM (Dimethoxymethylamphetamin) um nur einige wenige dieser als „Ecstasy“ im Umlauf befindlichen Substanzen zu nennen.

Medizinisch nennt man die genannten Stoffe „Entaktogene“ - der Name soll herausstel - len, dass die eigene innere Psyche mit dieser Art der Drogen berührt und erreicht wer­den kann. Die chemische Struktur weicht nur geringfügig von der des Amphetamins ab, trotz dessen besitzen sie zu einem erheblichen Anteil zusätzlich zu den Amphetamin­eigenschaften (ausführlich unter Kapitel 3.2.3.) auch halluzinogene Eigenschaften¹³⁷. Es ist nicht möglich ohne pharmakologisch-chemisches Labor, die im Gewahrsam si­cher gestellten Drogen zu analysieren. Und selbst wenn die Analyse vorliegt, ist es fast unmöglich für einen begutachtenden Arzt die Wirkungen und Nebenwirkungen der di­versen Substanzen im Körper den vorhandenen Ausfallserscheinungen und psychi - schen Veränderungen zuzuordnen¹³⁸.

„Ecstasy“ Drogen sind häufig verschieden-farbige kleine bunte Pillen in verschieden Rundungen. Oft werden sie an ihren Eindrücken oder Aufdrucken erkannt und mit ent­sprechenden „Szene-Namen“ weitergegeben („Eule", „Rolex“, „Warner Brothers“, „Moncler“, „Red Bull", „Darth Vader“ und viele andere). Die mittlere effektive Einzeldo­sis liegt deutlich höher als bei Amphetamin allein- hier bei zirka 50-150mg¹³⁹.

Nach mehrfacher kurzfristiger Einnahme entsteht ein Toleranzeffekt. Dieser ist so aus­geprägt, dass die Einnahmeabstände deutlich verkürzt werden und/oder die vermeintli­chen Dosierungen erhöht werden. Da der durch die Droge ausgeschüttete wirksame Neurotransmitter Serotonin aber nicht schnell wieder resynthetisiert werden kann, stei­gert sich die Nebenwirkungsrate deutlich, während die vermeintlich gewünschten Wir­kungen (siehe unten) weiter nachlassen¹⁴⁰.

Die Galenik dieser verkauften Pillen ist je nach Herstellung immer wieder verschieden, so dass auch bei Einnahmen der gleichen Droge mit dem gleichen Aufdruck und der vermeintlich gleichen Konzentration zum Teil völlig unterschiedliche Wirkungen auftre­ten.

Trotz dessen schätzen viele Konsumenten an „Ecstasy“ Pillen die Enthemmung ver­bunden mit einer Steigerung des Selbstwertgefühls und dem Abbau von Kommunikati­onsbarrieren. Diskotheken- und Umwelteffekte mit lauter Musik und Lichteffekten wer­den erheblich intensiver erlebt. Diese maximale Wirkung tritt nach 45 bis 60 Minuten ein und klingt nach drei bis sechs Stunden ab¹⁴¹. Somit ist bei einer Gewahrsamsun­tersuchung nur noch der ausklingende Effekt mit starker Erschöpfung und schwerer Müdigkeit beurteilbar.

3.2.5. Klassische Halluzinogene

3.2.5.1. Lysergsäurediäthlamid (LSD)

Als Paradebeispiel eines klassischen reinen Halluzinogens gilt das Lysergsäurediäth- lamid (LSD). Diese Droge ist die wirksamste unter den halluzinogenen Substanzen und wird (halb)synthetisch hergestellt¹⁴².

Lysergsäure ist ein natürlicher Wirkstoff des Mutterkornalkaloid im Getreide, Diäthyl­amid eine chemische Substanz aus der Gruppe der Amide - deshalb halbnatürlich - halbsynthetisch.

Die Wirkung von Lysergsäurediäthylamid im Gehirn ist massiv. Dies kann man zum einen daran ersehen, dass nur ein sehr geringer Teil des Wirkstoffes der Droge die schützende Blut-Hirn-Schranke überhaupt durchdringt und das Gehirn erreicht, und zum anderen, dass hier trotz dieses Umstandes 1000-fach (pg Angaben beachten) niedrigerer Konzentrationen zum Einsatz kommen, als bei anderen Drogen¹⁴³.

Auch wenn die Hoch-Zeit des Missbrauches dieser Droge in den 60er Jahren (USA) bis 70er Jahren (Deutschland) lag¹⁴⁴, muss man anhand der Sicherstellungen dieser Droge durch die Polizei und den Zoll allein im Jahr 2017 davon ausgehen, dass wei­terhin Personen im Gewahrsam unter diesem halluzinogen Einfluss stehen können¹⁴⁵. Auf dem illegalen Markt wird Lysergsäurediäthylamid in Form von kleinen Pillen oder kleinen Pappscheiben, die mit LSD Lösung getränkt sind, verkauft. Die Pillen nennen sich in der „Szenesprache“ unter anderem Mikros, Trips und Pappen. Die Pappen, die durch Perforation in einzelne saugfähige Bereiche unterteilt sind, enthalten sogenannte Trips. Daneben wird LSD auch auf Zuckerwürfel geträufelt. Nach fast immer oralem Konsum liegt die kleinste wirksame Dosis bei 20pg - die übliche konsumierte Rausch­dosis bei zirka 100pg¹⁴⁶.

Nach 30 Minuten bis 45 Minuten kommt es zu tiefgreifenden Veränderungen der ge­samten Psyche und aller Sinneswahrnehmungen. Veränderungen der Raum- und der Zeitwahrnehmung, Veränderungen des Farbsehens und eine Vielzahl bizarrer und oft widersprüchlicher Wahrnehmungs- und Stimmungsänderungen sind einige der Folgen. Zusätzlich kommt es, wie bei den Amphetaminen auch, zu den bekannten katechola­minartigen Nebenwirkungen mit Tachykardie, Hyperpyrexie, Tremor, Mydriasis und vie­len anderen.

Die Wirkungen können bis zu 18 Stunden und länger andauern, obwohl die Halbwerts­zeit der Droge LSD nur drei Stunden beträgt¹⁴⁷.

Für die Gewahrsamsuntersuchung ist hier zu beachten, dass Panikattacken (soge­nannte „Bad Trips“) so schwer ausgeprägt sein können, dass die Suizidgefahr und die Gefahr schwerer Selbstverletzungen deutlich erhöht ist. Dies ist eine Folge der Disso­ziation - die Betroffenen können sich quasi von außen beobachten und erleben (aus ihrer Sicht bei vollem Bewusstsein) grauenhafte Dinge. Sie versuchen den Rausch und die Situation zu unterbinden, jedoch ist der Rauschablauf nicht aufzuhalten.

In dieser Phase ist ein Ausbruch aus der Situation durch Suizid die einzige vermeintli­che Lösung. Schizophrenieähnliche Psychosen und Störungen des abstrakten und konstruktiven Denkens nebst Gedächtnisstörungen komplizieren des Untersuchungs- bild¹⁴⁸.

Andererseits führt eine plötzliche Abstinenz nach häufigem Missbrauch zu keinen kör­perlichen Entzugserscheinungen sondern zu den oben beschrieben psychischen Er­scheinungen. Auch Todesfälle durch direkten Einfluss von LSD auf den Wirkort Gehirn sind nicht beschrieben¹⁴⁹.

Ein LSD Rausch kann durch kumulierte repetitive Aufnahmen auch höherer Dosen nicht beliebig gesteigert und wiederholt werden, da es zu einer kurzfristigen Toleran­zerscheinung ähnlich einer Tachyphylaxie kommt. Nach einigen Tagen bis Wochen bil­det sich diese Toleranz zurück und erneute „Trips“ sind wieder möglich.

Weiterhin ist für eine Gewahrsamsuntersuchung bedeutsam, dass es auch ohne kurz­fristiger vorheriger Einnahme von LSD zu einem sogenannten „Flashback“ kommen kann. Dies sind verzögerte - also unter Umständen noch nach Wochen bis Jahren - auftretende Rauschzustände mit psychotischer Wirkung¹⁵⁰. Diese „Flashbacks“ ähneln der Symptomatik während des eigentlichen LSD Rausches (Farbblitze, sogenannte Halos um Objekte, Halluzinationen und vieles andere) und können durch starke Emo­tionen, wie sie zum Beispiel im Gewahrsam auftreten, aber auch durch einen stattge­habten Cannabiskonsum ausgelöst werden. Sie dauern, anders als bei der akuten LSD Einnahme, allerdings nur wenige Sekunden bis Minuten.

Die Kombination LSD mit einer Cannabiseinnahme und einer Aufnahme in ein Ge­wahrsam ist nicht selten, da gerade unter dem aktuellen ansteigenden Missbrauch von Cannabis auch akute und ehemalige LSD Konsumenten sein dürften¹⁵¹.

Langzeiteffekte und Veränderungen der Psyche, wie sie unter Cannabismissbrauch vorkommen, sind allerdings bisher beim LSD nicht beschrieben¹⁵².

Es ist bis heute auch in der Hirnforschung noch nicht genau bekannt, was exakt mit welchen Einflüssen im Gehirn unter LSD passiert. Der aktuelle Stand ist, dass ver­schiedene Serotonin Rezeptoren im Gehirn aktiviert werden. Da dies aber auch bei Amphetaminen und Methylphenidat (Ritalin®) der Fall ist, aber diese Substanzen bei weitem nicht solche schweren Veränderungen der Sinneswahrnehmungen auslösen, bleibt letztlich unklar warum LSD die genannten halluzinogenen Phänomene in dieser Stärke verursacht¹⁵³ /¹⁵⁴ /¹⁵⁵.

3.2.5.2. Phenylcyclohexylpiperidin (PCP) und Ketamin

Ein weiteres Halluzinogen mit dessen (Neben)Wirkungen im Gewahrsam gerechnet werden muss ist PCP. Eigentlich in den 50er Jahren als Schmerzmittel gedacht, muss­te es wegen schwerer stark angstbesetzter Halluzinationen vom Markt genommen werden.

Es ist leicht zu synthetisieren (zum Beispiel in illegalen Laboren) und wird in erster Li­nie von Jugendlichen und Polytoxikomanen erworben und einsetzt. Es kann nasal ge­schnieft (in die Nasenschleimhaut eingesaugt), geschluckt und in die Vene gespritzt werden. Es wird mit dem „Szenenamen“Angel dust verbreitet und mit Amphetamin, Cannabis, Kokain und LSD kombiniert. Die Dosierungen liegen zwischen 5mg und 10mg reiner ungestreckter Substanz¹⁵⁶.

Nachdem PCP vom Medizinmarkt verschwand wurde daraufhin 1962 Ketamin mit ähn­licher chemischer Struktur synthetisiert und war als Schmerzmittel gedacht. Somit hat es auch ähnliche Wirkungen. In der Medizin ist das Medikament Ketamin unter dem Verkaufsnamen Ketanest® bis heute unverzichtbar in der Notfall- und Katastrophen­medizin. Allerdings wird es wegen der schweren halluzinatorischen Erscheinungen grundsätzlich mit Schlaf- und Narkosemitteln kombiniert um diese Nebenwirkungen (an die sich der Patient später erinnert) abzufangen¹⁵⁷.

In der Drogenszene sind diese „Bad-Trips“ gerade wegen ihrer vielfältigen oben be­schriebenen halluzinogenen Komponenten erwünscht. Es wird unter den „Szene­namen“Vitamin K, Kate oder K gehandelt. Wird es geschluckt liegt die wirksame Dosis bei 300mg; bei der nasalen oder der intravenösen Applikation bei 75mg bis 100mg¹⁵⁸. Die komplexen halluzinatorischen Erscheinungen beider Substanzen, also PCP und Ketamin, ähneln denen beim LSD.

Für eine Untersuchung im Gewahrsam ist jedoch zu bemerken, dass bei diesen beiden Substanzen zusätzlich noch Nah-Tod-Erlebnisse beschrieben werden, und dieser da­bei völlige Verlust der vollständigen Realität (in der Szene bekannt und gesucht als „K- Hole“) aggressive Handlungen gegen andere aber auch und gerade gegen sich selbst nach sich ziehen können. Selbstverstümmelungen mit Todesfolge sind zu beachten, da beide Substanzen zu einer extremen bis vollständigen Analgesie (Schmerzfreiheit) füh­ren.

Im Gegensatz zu LSD sind hier Überdosierungen mit Koma und Tod bedroht und es existieren immer wieder Versuche Ketamin und PCP neben Gammahydroxybuttersäu­re (GHB) als sogenannte „KO-Mittel“ einzusetzen um die Kontrolle über andere Perso­nen zu erhalten¹⁵⁹.

Auch dieser Personenkreis (mehrheitlich Frauen) kann als vermeintlich hilflose Person mit dem Verdacht auf eine Drogenintoxikation letztlich im Gewahrsam landen. Hier ist es dann wichtig im Rahmen der Gewahrsamsuntersuchung unverzüglich eine toxikolo­gische Analyse zu veranlassen.

3.2.5.3. Magische Pilze mit Psilocybin

Auf der Suche nach weiteren halluzinogenen Drogen stößt man auch auf halluzinoge­ne Pilze. Hauptinhaltsstoff zum Beispiel des „Spitzkegeligen Kahlkopfs“ ist das Psilo- cybin. Getrocknet enthält dieser Pilz nur einen Wirkstoffanteil von zirka 1% Psilocybin und die Wirkstärke beträgt nur 1/200 der Wirkung des klassischen LSD. Dennoch sind diese halluzinogen Pilze nach dem LSD die stärksten bekannten Halluzinogene. Ausgehend von einer mittleren Rauschdosis von 10mg benötigt man nur 1g Pilz der Gattungen „Spitzkegeliger Kahlkopf“ (Psilocybe), „Kultur-Träuschling“(Stropharia) oder „Behangener Düngerling“ (Panaeolus)¹⁶⁰.

90 Minuten nach Einnahme erreichen die Halluzinationen ihr Maximum bezüglich der Farbvisionen, der mystisch gefärbten Erlebnisse und der unter dem LSD Trip schon beschriebenen anderen Erscheinungen. Nach über acht Stunden klingen die Erschei­nungen dann ab. Körperliche Langzeitfolgen sind nicht beschrieben - psychische Ab­hängigkeiten durchaus¹⁶¹. Nach Aufgriff durch die Polizei und einer eventuellen Ge­wahrsamzuführung sieht der untersuchende Arzt allenfalls noch Resterscheinungen.

3.2.6. Schnüffel und Inhalationsstoffe

Das hier zu nennende Einatmen von leicht flüchtigen Lösungsmitteln ist in Bezug zum Gewahrsam nicht relevant, da die Wirkungen auf die Psyche und den Körper nur von so kurzer Dauer sind, dass bei einer Untersuchung im Gewahrsam schon eine kom­plette Abflutung erfolgt ist. Sollten bei einer Untersuchungen noch körperliche oder/und psychische Auffälligkeiten bestehen ist nach einer Mischintoxikation zu fahnden¹⁶².

3.2.7. Opiate und Opioide

Eine der geschichtsträchtigsten Drogen überhaupt ist das Opium und seine Abkömm­linge. Opium selbst kann direkt aus dem Milchsaft des Schlafmohns gewonnen werde (Rohopium). Die Anwendung als Rauschdroge unter Nutzung des Schlafmohns reicht vermutlich bis zu den Sumerern und Ägyptern (4000 vor unserer Zeitrechnung) zu- rück¹⁶³.

Die natürlichen Prototypen der Opiate sind das Morphium und das Kodein. Halbsynthe­tische Ableitungen als sogenannte Opioide sind das Heroin (Diacetylmorphin), das Oxycodon und das Hydromorphon. Rein synthetische Herstellungen der Opioide sind das Fentanyl, das Buprenorphin, das Methadon und Pentazorcin. Die letzteren vollsyn­thetisch hergestellten Präparaten sind den Opiaten beziehungsweise den Morphins ähnlich in der Wirkung, weichen aber vom chemischen Grundaufbau des Morphium ab¹⁶⁴.

Allen Opiaten und Opioiden gemeinsam ist allerdings die Wirkung auf spezielle Rezep­toren im Gehirn und Zentralnervensystem. So wirken sie analgetisch und euphorisch. Weiterhin sind sie anxiolytisch (angstlösend) und sehr stark sedativ nebst atemdepres­siv.

Diese letzte genannte Wirkung ist der Grund für die bekannten Todesfälle bei akziden- tiellen oder absichtlichen Überdosierungen von Opiaten oder Opioiden. Es findet sich dann hierbei die bei Notärzten bekannte Trias aus Miosis (Pupillenverengung), Be­wusstlosigkeit und schwerer Atemdepression. Falls überhaupt noch Atmung vorhanden ist, besteht diese aus einer Hypoventilation mit oft begleitender Zyanose.

Dieser Phase folgt dann eine vollständige Atemlähmung mit Hypoxie (Sauerstoffman­gel des Gehirns) und Todesfolge. Eine künstliche Beatmung (Mund-zu-Mund oder mit technischen Hilfsmitteln) wäre hier vor Eintritt der Hirnschädigung lebensrettend, da bei relativ stabilen Kreislaufverhältnissen die alleinige externe Zufuhr von Sauerstoff mit­tels Beatmung vor dem Absterben der Hirnzellen ausreichend wäre.

Allerdings ist der Eigenschutz hier dringend zu beachten. Der betroffenen Heroin-Opiat intoxikierte Personenkreis ist oftmals infiziert mit Hepatitis A, Hepatitis B und Hepatitis C.Auch besteht eine deutlich höhere Rate an aktiven HIV I nfektionen¹⁶⁵.

Im Zusammenhang mit einer Gewahrsamsuntersuchung ist im Vergleich zu anderen Drogen bei den Opiaten allerdings eher der Substanzentzug relevant, da akut aufge­fundene Opiat-Intoxikierte Personen über die notärztliche Versorgung dem Kranken­haus überstellt werden.

Opiat-Abhängigkeiten entwickeln sich sehr schnell und umfassen eine psychische und eine physische Komponente. Dieser enorme Suchtdruck führt dann über die Beschaf­fungskriminalität häufig zu polizeilichem Kontakt. Bei dann übergangsweiser Festset­zung im Gewahrsam bilden sich minütlich steigernd die gravierenden Entzugserschei­nungen aus.

Bei kreislaufgesunden und nicht vorerkrankten Personen ist medizinisch im Rahmen des Entzuges im Gewahrsam keine direkte Lebensgefahr gegeben.

Das akute Entzugssyndrom hat sein Maximum nach zirka einem Tag und dauert bis zu zehn Tagen an. Aufgrund von starkem Erbrechen, Schwitzen und Durchfällen nebst Unruhe, Angst und Panik ist die Betreuung im Gewahrsam allerdings massiv er­schwert. Weiterhin tritt komplizierend hinzu, dass für einen begutachtenden Arzt die angegeben Symptome schwer einordbar sind. Die oft ebenfalls angegeben Bauch und Muskelschmerzen müssen geklärt werden, da weder Mischintoxikationen noch parallel vorliegende andere internistische Erkrankungen wie zum Beispiel eine akute Appendi­zitis (Wurmfortsatzentzündung) oder eine Pankreatitis einfach und ohne weitere Unter­suchungen auszuschliessen sind¹⁶⁶.

3.2.7.1. Heroin

Heroin ist als Diacethylmorphin ein halbsynthetisches Opioid und wurde Anfang des letzten Jahrhunderts als Husten und Schmerzmittel vertrieben. Es wirkt deutlich schneller und stärker als das Morphium und war legal für die verschiedensten Einsatz­bereiche weit verbreitet und beliebt. Als legales Medikament ist es noch heute in Groß­britannien und Kanada im Verkehr. Das Abhängigkeitspotential ist im Vergleich zu Mor­phium um ein vielfaches erhöht, insbesondere bei intravenöser Applikation¹⁶⁷.

Da Heroin allerdings bei oraler Aufnahme nicht schnell genug resorbiert wird erfolgt oftmals eine intravenöse Zuführung, da hierdurch der erwünschte orgasmus-artige „Kick“ ausgelöst wird. Der Konsument fühlt sich nach Injektion kurzzeitig vollkommen glücklich und zufrieden¹⁶⁸.

Hierbei werden 50 bis 250mg des illegal in der „Szene“ erworbenen Heroins in eine möglichst noch intakte Vene gespritzt. Der Wirkstoffgehalt liegt im Mittel bei 5-10%¹⁶⁹. Plötzlich im Verkehr befindliches Heroin mit weit höherem Reinheitsgrad führt dann oftmals zur oben beschriebenen tödlichen Atemdepression, da die ersten letalen Do­sierungen bei noch nicht schwer herointoleranten Anwendern bei zirka 200mg aufwärts beginnen.

Wie bei den anderen schon genannten Drogen auch, ist hier für das Gewahrsam die oft vorzufindende Mischintoxikation bedeutsam. So ist zum Beispiel die Kombination von Heroin und Kokain als sogenannter „Speedball“ sehr beliebt (siehe Kapitel 3.2.2.). Da aber hierbei die stimulierende Wirkungen des eingenommen Kokains wegen der jeweiligen Halbwertszeiten schneller nachlassen als die dämpfenden Wirkungen des Heroins¹⁷⁰ kann es zu verspäteten Bewusstseinseintrübungen und Atemdepressionen in unbeobachteten Situationen wie zum Beispiel im Gewahrsam kommen.

3.2.7.2. Methadon, L-Methadon und Buprenorphin

Methadon und andere Substitutionsmittel wie L-Methadon und Buprenorphin müssen als synthetisch hergestellte Opioide an dieser Stelle Erwähnung finden, da sie im Rahmen der Behandlung abhängiger Drogenkonsumenten als Ersatzmittel für Heroin in Deutschland eingesetzt werden¹⁷¹. Sie sind deshalb weit verbreitet; allein 2018 wur­den fast 80000 Substitutionen in Deutschland durchgeführt.

Es gibt zwei Versionen - das häufiger eingesetzte L-Methadon (L-Polamidon®) mit chemisch effektiverem linksdrehendem Methadonanteil und das klassische Methadon­hydrochlorid (Methaddict®) mit gleichen Anteilen links und rechts drehend. Die Wirk­samkeit des L-Methadon ist doppelt so hoch. Es ist allerdings auch doppelt so kosten- intensiv¹⁷².

Es hat ebenso wie Morphin und dessen Abkömmlinge starke analgetische Eigenschaf­ten, ohne jedoch die beim Heroin gewünschten Rausch- und “Kick“ Zustände zu er­zeugen. Die Substitution kann die schweren psychischen und physischen Entzugszu­stände des Heroins abmildern, hat aber selber über die eingesetzten Substanzen ei­nen abhängig-machenden Effekt und kann bei Überdosierung ebenfalls zur Atemläh­mung führen.

Es wird oral aufgenommen und wegen des unangenehmen Geschmacks (bei den li­quiden Zubereitungsformen) oft mit Orangensaft oder anderen süßen Getränken ver­mischt. Die Wirkung setzt wegen der oralen Aufnahme erst nach zirka 60 Minuten ein und hat aufgrund des verzögerten Abbaus über Leber und Niere eine sehr lange Halb­wertszeit mit einer Gesamtwirkdauer von über 25 Stunden¹⁷³.

Somit ist im Gewahrsam bei diesem substituierten Personenkreis noch von Metha­donwirkungen auszugehen. Sollte in Ausnahmefällen die Gabe von Methadon im Ge­wahrsam nötig werden (geplanter Aufenthalt deutlich über 36 Stunden bis 48 Stunden) ist zu bemerken, dass die verabreichten Methadonmengen für nicht an Drogen oder Methadon gewöhnte Menschen (zum Beispiel im Fall einer Personenverwechselung) unbeaufsichtigt tödlich enden können¹⁷⁴ (Atemlähmung).

Seit 2000 ist in Deutschland auch Buprenorphin zur Substitution zugelassen. Als Sub­utex® muss es sublingual eingenommen und dort auch resorbiert werden — falls dies korrekt erfolgt ist die Halbwertszeit noch einmal gegenüber Methadon verdoppelt und kann bis zu fünfzig Stunden betragen¹⁷⁵. Diese extrem lange Drogenwirkdauer muss bei Gewahrsamsuntersuchungen und entsprechenden Auffälligkeiten beachtet werden.

3.2.7.3. Kodein

Kodein ist ein deutlich schwächer wirkender Opiatabkömmling, das allerdings im Rah­men von Medikamentenmissbrauch in der Drogenszene sehr beliebt ist. Als Hustenmit­tel bei Infekten und als Schmerzmittel bei mittlerem Schmerz ist es relativ leicht über ein normales nicht betäubungsmittelpflichtiges Rezept zu bekommen.

Deutliche Überdosierungen zeigen sich bei der Gewahrsamsuntersuchung durch eine verminderte Vigilanz, Übelkeit und Müdigkeit. Auch hier besteht häufig ein Mischkon­sum mit andern Drogen.

3.2.7.4. Fentanyl

Fentanyl ist ein künstlich hergestelltes Opioid mit über 100 fach stärkerer analgetischer Wirkung als das Morphin. In der Notfallmedizin weit verbreitet als Analgetikum und Narkosemittel gibt es seit vielen Jahren dieses effektive Opioid auch zur transdermalen Applikation zur Schmerzbekämpfung. Alle zwei bis drei Tage wird ein mit Fentanyl be­ladenes Pflaster bei Schmerzpatienten aufgeklebt und gewechselt.

Im Umfeld des Gewahrsams ist auf solche Pflaster auf der Haut (meist Oberschenkel, Rücken oder Oberarm) zu achten. Auch hier kann es zu sehr langsam anflutenden Überdosierung mit späterem Koma und einer Atemdepression kommen¹⁷⁶.

Eventuell bei der Person aufgeklebte Pflaster sind deshalb im Gewahrsam sofort zu entfernen, da die Resorptionsquoten von der Hautdurchblutung abhängig sind und so­mit im Rahmen des Gewahrsamsaufenthaltes nicht berechnet werden können¹⁷⁷. Eventuell in Einzelfällen durch die Entfernung 12-24 Stunden später entstehende Schmerz- oder Entzugserscheinungen sind leicht zu beherrschen und somit im Ver­gleich zu einer kumulierenden Überdosierung durch weitere Resorption aus dem auf­geklebten Pflastern zu vernachlässigen.

3.3. Medikamente

Neben Alkohol und Cannabis sind Medikamentenwirkungen und Nebenwirkungen häu­fige Gründe für einen polizeilichen Kontakt. Entweder als Zufalls- oder Begleit(be)fund oder als eine der Ursachen für das zum Beispiel auffällige oder delinquente Verhalten. Nach einer Gewahrsamszuführung ist im Rahmen von Beobachtungen und Untersu­chungen auf Verhaltensauffälligkeiten zu achten.

Die in Deutschland häufigsten Medikamentengruppen, die zu einer Veränderung des Verhaltens führen können, sind Hypnotika (Schlafmittel), Sedativa (Beruhigungsmittel), Psychopharmaka und Antipsychotika, Analgetika (Schmerzmittel), Antihistaminika (All­ergiemittel) , Antihypertensiva (Blutdruckmittel) , Antidiabetika (Blutzuckermittel) und Antiepileptika (Krampfmittel). Die eingesetzten Medikamentengruppen können jeweils für sich allein oder in Kombination miteinander oder in Kombination mit Drogen der Grund eines Polizeikontaktes sein¹⁷⁸.

Im Rahmen einer Gewahrsamsunterbringung muss zum einen darauf geachtet wer­den, ob eine oder mehrere Verhaltensauffälligkeiten auf die oben genannten Präpara­tegruppen zurückzuführen sind, und zum anderen, ob bei bestehenden Grunderkran­kungen bestimmte Präparate unbedingt weiter eingenommen werden müssen.

Beispiele hierfür sind Antihypertensiva. Durch die Aufregungen und die ungewohnte Umgebung steigt der Blutdruck allein schon durch die Katecholamine an (erhöhter Sympathikotonus). Bei einem schweren Hypertoniker kann hierbei eine medizinische Notfallsituation mit einer malignen Hypertonie die Folge sein¹⁷⁹.

Gleiches gilt für Epileptiker, die auf entsprechende Medikamente zur Erhöhung der Krampfschwelle eingestellt sind. Hier kann eine Unterbrechung einen Krampfanfall auslösen.

Bei Diabetikern ist zu klären wann und wie die letzten antidiabetischen Medikamente (Insulin oder Tabletten) zugeführt wurden - hier ist dann eine in den nächsten ein bis sechs Stunden entstehende Unterzuckerung als akute Notfallsituation das Problem.

Bei der Untersuchung ist ferner auf implantierte Nadeln für mitgeführte Insulinpumpen zu achten. Diese Pumpen sind abzustellen und die Nadel ist zu entfernen. Eine da­durch eventuell entstehende Hyperglykämie ist für den kurzen Zeitraum der Gewahr­samsunterbringung unerheblich, während eine unbemerkte Hypoglykäme tödlich en­den kann (siehe unten unter 4.3.1)¹⁸⁰.

Eingenommene Schmerzmittel wirken an sich sedierend und werden oft erst in Kombi­nation mit anderen Substanzen oder Alkohol unberechenbar. Die stärkeren Schmerz­mittel enthalten oft Kodein, Morphinanaloga oder ähnliche Substanzen.

Personen, die unter Beruhigungs- und Schlafmittel oder Antihistaminika stehen sind erstmal nicht gefährdet, da eine eventuell vorliegende Sedierung zunächst im Gewahr­sam nicht von Nachteil ist¹⁸¹.

Eventuell eingesetzte Dauermedikamente gegen oder zur Behandlung von Psychosen oder Schizophrenien haben oft lange Halbwertszeiten, so dass die Folgen einer kurz­zeitigen tageweisen Unterbrechung überschaubar bleiben¹⁸².

4. Erkrankungen im Gewahrsam

Erkrankungen, die im Gewahrsam auftreten unterscheiden sich zunächst einmal nicht von Erkrankungen außerhalb des Gewahrsams. In Zusammenhang mit einer Gewahr­samstauglichkeit oder -untauglichkeit interessieren hier allerdings nur die Erkrankun­gen, die sich im Verlauf schnell innerhalb von Stunden dramatisch verschlechtern kön­nen und somit den Betroffenen in Gefahr bringen.

4.1. Psychiatrische Erkrankungen und Suizidalität

4.1.1. Eigen- und Fremdgefährdung aus juristischer und medizinischer Sicht

Verwaltungsbehörden und die Polizei können Personen in Gewahrsam nehmen, wenn dies zum Schutz der Person gegen eine Gefahr für Leib und Leben erforderlich ist, insbesondere dann, wenn die Person sich erkennbar in einem die freie Willensbestim­mung ausschließenden Zustand befindet oder sonst in hilfloser Lage. In Niedersach­sen ist dies im §18 Satz 1 des Niedersächsischen Polizei- und Ordnungsbehördenge­setz (NPOG) geregelt¹⁸³.

Einige Beispiele hierfür sind Krankheiten, die sich als solche nicht sofort erkennen las­sen (larvierte psychische Erkrankungen, Psychosen mit Persönlichkeitsstörungen aber realen Anteilen, Schizophrenien, Manien, dementielle Entwicklungen mit Desorientiert­heit und einige andere) und weiter oben beschriebene Folgen von Alkohol, Medika­menten- und oder Drogenmissbrauch.

In allen genannten Fällen ist es möglich, dass eigenständige Willensentscheidungen nicht mehr zu fassen sind und somit direkte Gefahren für die betroffene Person auf­grund des Verhaltens oder aufgrund der Wirkungen der Substanzen zu unterstellen sind.

Die Zuführung in ein Polizeigewahrsam ist der letzte Schritt nach Überprüfung andere weniger einschneidender Möglichkeiten. In den Fällen bei denen eine psychiatrische Erkrankung vermutet wird oder nicht ausgeschlossen werden kann, sollten Überfüh­rungen in psychiatrische Kliniken erfolgen. Die gesetzlichen Grundlagen hierfür finden sich zum Beispiel in Niedersachsen im Niedersächsisches Gesetz über Hilfen und Schutzmaßnahmen für psychisch Kranke (NPsychKG)¹⁸⁴.

Die Diagnostik und vor allem die Differentialdiagnostik der originären psychischen Er­krankungen ist nicht einfach und ohne exakte Vorinformationen (Anamnese) kaum möglich (siehe dazu auch Kapitel 6.1.2.).

Alle Beteiligten (Polizei, Ärzte, Ordnungsamt) wissen daher, dass eine Beurteilung ei­ner Eigen- oder Fremdgefährdung hier überwiegend subjektiven Einschätzungen folgt und sehr fehleranfällig ist¹⁸⁵.

Die große Problematik ist weniger der aktuelle Zustand, sondern die Entwicklung der Situation in den nächsten Stunden im Gewahrsam.

Die extremste Form einer Eigengefährdung ist der Suizid. Nach Art. 2 Satz 2 des Grundgesetzes ist das Grundrecht auf Leben und körperliche Unversehrtheit ge­schützt. Nach Art. 2 Satz 1 wird gelegentlich postuliert, dass auch eine eigenständige Beendigung des Lebens hiermit gedeckt sein könnte (freie Entfaltung der Persönlich­keit). Die Diskussion bei der Sterbehilfe im Krankheitsfall und das Aufgreifen des The­mas in den Medien zeigt die hohe Brisanz und Aktualität.

Die Selbsttötung ist im Überlebensfall nicht strafbar für den Suizidenten. Solange eine Person die freie Willensentscheidung und Selbstbestimmung über sich ausübt kann sie sich suizidieren, gefährden und selbst verletzen ohne Strafrechtsnormen zu tangieren. Allenfalls sittliche und/oder gesellschaftliche Normen sind betroffen.

Im Falle einer Überstellung in ein Polizeigewahrsam wird die Verantwortung vom Indi­viduum allerdings auf den Staat übertragen. Augenblicklich sind hiermit aber dieselben oben genannten suizidalen oder eigengefährdenden Handlungen rechtlich mit Strafe nach §323c StGB bedroht für denjenigen, der die Fremdbestimmung (Aufsicht) über die im Gewahrsam befindliche Person ausübt oder dafür verantwortlich ist. Auch wenn juristisch umstritten ist, ob der im §323c (Unterlassene Hilfeleistung bei Unglücksfällen) genannte Unglücksfall auch für den Suizid gilt, greift diese Argumentation hier ohnehin im Falle des Gewahrsams nicht, da der Staat und seine Organe zum einen dem Schutz des Lebens verpflichtet sind und zum anderen gerade hierfür die betroffene Person in Gewahrsam genommen wurde¹⁸⁶.

Einige Bundesländer haben ein Einschreiten der Polizei bei Suizidgefahr expressis verbis in ihren jeweiligen Polizeigesetzen geregelt. In Niedersachsen wird diese Situa­tion über die Eingriffsermächtigung - des die freie Willensbildung ausschließenden Zu­standes - gelöst (Schutzgewahrsam)¹⁸⁷.

Ob ein willentlich verantwortlicher und in seiner Tragweite überschauter „Bilanz Suizid­versuch" vorliegt oder ob es sich um eine momentane Frustrationsreaktion oder eine Erkrankung handelt, kann und soll nicht von dem Polizeibeamten vor Ort beurteilt wer­den. Die Polizei ist daher ermächtigt eine Person in dieser Lage vor sich selbst zu schützen zumindest bis zu einer weiteren Klärung der Situation. Die Einholung einer medizinische Expertise führt dann entweder zur Distanzierung vom Suizid oder zur Überführung in eine geschlossene Psychiatrie¹⁸⁸.

Die Quintessenz dieser Ausführungen ist, dass ein Suizid im Gewahrsam unter allen Umständen verhindert werden muss und der Suizidversuch zur Einweisung in eine ge­schlossenen Psychiatrie zur weiteren Diagnostik führt.

4.1.2. Angst- und Panikstörungen (Klaustrophobie)

Sehr schwer zu diagnostizieren sind Angstzustände, da Ängste immer körperliche und psychische Phänomene zugleich darstellen. Die körperlichen Erscheinungen wie Un­ruhe, Zittern, kalter Schweiss mit Tachykardie und Harndrang nebst Durchfall finden sich bei vielen auch unter 3.1. (Alkohol) und unter 3.2. (Drogen) genannten Missbräu­chen. Es ist evident, dass die Gewahrsamsumgebung jede Form von Angst und Panik verschlimmert.

Es ist nicht möglich eine psychiatrische Differentialdiagnostik und Therapie in der Kür­ze der Zeit und unter den Bedingungen des Gewahrsams einzuleiten. Es ist somit zu­nächst unerheblich ob eine Klaustrophobie (Angst vor geschlossenen Räumen) oder eine Agoraphobie (Platzangst) oder eine andere Angst- oder Panikstörung vorliegt.

Allen Angst- und Panikstörungen gemeinsam ist eine Aktivierung des Sympathikus über das normale Maß hinaus. Somit steigt die Herzfrequenz, der Blutdruck und die Atemfrequenz. Bei gesunden und nicht vorerkrankten Personen ist dies medizinisch harmlos.

Liegt die Ursache der Angsterkrankung nicht im Alkohol- oder Drogenbereich ist eine beruhigende Gesprächsführung und eine erklärende Atmosphäre oft erfolgverspre- chend¹⁸⁹.

Im Gewahrsam und in Kombination mit Drogen, Alkohol und Medikamenten und even­tuell vorliegenden Erkrankungen wie koronarer Herzkrankheit, Hypertonie oder Asthma beziehungsweise chronisch obstruktiver Lungenerkrankung kann eine zusätzliche Angst- und Panikstörung lebensgefährlich sein¹⁹⁰.

4.2. Neurologische Erkrankungen

4.2.1. Epilepsie und Absencen

Krampfanfälle, gleich welcher Genese, werden häufig unter dem Begriff Epilepsie sub- summiert. Die hierzu gehörenden Anfälle können sehr unterschiedlich aussehen. Von den allseits bekannten generalisierten Muskelzuckungen bis hin zu Anfällen, die so subtil sind, dass selbst die Betroffenen nichts davon bemerken und sich allenfalls nur komisch und für wenige Sekunden unkonzentriert fühlen¹⁹¹.

Während dieser subtilen Anfälle bemerkt ein Aussenstehender maximal eine kleine Pause im Gespräch, ein leichtes Augenverdrehen oder eine kleine Unkonzentriertheit (sogenannte Absencen). Vielfach ist auch sogar von außen nichts wahrzunehmen und nur in einem abgeleitetem Elektroenzephalogramm (EEG) wäre der Krampfanfall zu sehen.

Ursache hierfür sind abnorme Erregungsentstehungen und -ausbreitungen im Gehirn. Hierbei werden die normalerweise synchronisierten elektrischen Entladungen über das ganze Gehirn fortgeleitet und verstärkt. Dadurch kommt es dann zu generalisierten Übererregungen mit Muskelzuckungen über den gesamten Organismus verteilt¹⁹². Diese Form des kompletten generalisierten Anfalls findet sich in zirka 1/3 aller Epilep­sien. Die anderen 2/3 verteilen sich auf sogenannte partielle Anfälle (Arm- oder Bein­zuckungen, Absencen, Gesichtsgrimassieren)¹⁹³.

Für das Gewahrsam ist der „Grand mal“, also der komplette generalisierte Anfall be­deutsam. Hierbei kann es zu Stürzen mit schweren sekundären Verletzungen kommen (Schädel-Hirn-Trauma, Frakturen, Blutungen, Knochenbrüchen und vieles andere).

Tritt dieser Anfall in der Nacht oder unbemerkt auf, können weitere unter Umständen tödliche Komplikationen die Folge sein wie zum Beispiel eine Aspiration und daraus resultieren eine Hypoxie¹⁹⁴.

Ungefähr 10% der Bevölkerung haben Zeichen einer erhöhten zerebralen Erregbarkeit ohne jemals einen Krampfanfall zu erleiden. Unter bestimmten Voraussetzungen kann jedoch bei diesem Personenkreis unter bei vorliegenden eskalierenden Reizsituationen ein Krampfanfall provoziert werden. Hierzu muss die Schwelle zur Auslösung einer Er­regungskettenreaktion entweder gesenkt werden oder es müssen von außen zugeführ­te optische oder akustische oder olfaktorische Reize intensiviert werden¹⁹⁵. Folgende krampfauslösende Faktoren sind bekannt:

- Alkohol und Drogenabusus (senken die Krampfschwelle sowohl in der akuten Miss­brauchsphase als auch in der Entzugsphase)
- Schlafdefizit (schützend ist hier nur der Erholungsschlaf mit Tiefschlafphasen - nicht der oberflächliche Schlaf unter Alkohol - und Drogenwirkung (siehe oben unter 3.1.4.3. ))
- starker Nikotinabusus
- Stroboskoplicht und helles Flackerlicht
- Hyperventilation (ausgelöst durch Angst, Panik, Enge)
- Medikamente, die die Krampfschwelle senken (verschiedene Antidepressiva, Anti­asthmatika, Neuroleptika)
- Fieber
- Hypoglykämie
- Exsikkose (Flüssigkeitsmangel mit Elektrolytmangel (Natrium, Kalium))
- Schwangerschaft
- schwere körperliche Erschöpfung/Verausgabung¹⁹⁶

Diese Liste ist nicht abschliessend, zeigt aber die enorme Bedeutung der Epilepsie be­ziehungsweise deren Folge (das eventuell anstehende generalisierte Krampfleiden), für einen Gewahrsamsaufenthalt und eine Gewahrsamsuntersuchung.

4.3. Internistische Erkrankungen

4.3.1. Diabetes mellitus

Im Rahmen möglicher internistischer Erkrankungen, die im Zusammenhang mit einem Gewahrsamsaufenthalt von Bedeutung sein könnten, muss der Diabetes mellitus hier Erwähnung finden. Nicht wegen der enormen gesellschaftspolitischen Langzeitfolgen (deutlich reduzierte Lebenserwartung trotz erheblich verbesserter heutiger Therapie, erhöhte Herzinfarkt- und Apoplexrate, schwerste Sehstörungen, Durchblutungsstörun- gen und vieles andere)¹⁹⁷ sondern wegen der akuten Gefahren einer kurzzeitigen Hy­poglykämie bei einem ungeplanten Gewahrsamsaufenthalt.

Der Stoffwechsel des Gehirns zeigt zwei aussergewöhnliche Besonderheiten. Da ist zum einen eine sehr hohe Sauerstoffvulnerabilität zu nennen. So verbraucht das Ge­hirn allein 20% des aufgenommen Sauerstoffs obwohl es doch selbst nur mit 2% am Körpergewicht beteiligt ist und keine muskuläre Verbrennung vollziehen kann¹⁹⁸. Zum anderen, und dass ist hier der wichtige Punkt, ist der Energiestoffwechsel im Wesentli­chen ein Glukosestoffwechsel.

Dies bedeutet, dass unter Normalbedingungen fast ausschließlich Glukose zur Ener­giegewinnung des Gehirns herangezogen wird¹⁹⁹. Symptome und Intensität einer sich andeutenden Unterzuckerung sind abhängig von den absoluten Blutzuckerwerten und der Geschwindigkeit des Blutzuckerabfalls²⁰⁰.

Das Stresshormon und Katecholamin Adrenalin wird neben Glukagon kompensatorisch zum Schutz gegen eine anstehende Hypoglykämie des Gehirns und seinen fatalen Folgen ausgestossen, sobald der Blutzuckerspiegel im Blut unter kritische Grenzen abfällt.

Hauptmechanismus des Adrenalins ist hierbei dann eine Ankurbelung und Verstärkung der körpereigenen Glukoseproduktion aus den vorhandenen Proteinen mit seinen glu- kogenen Aminosäuren (Glukoneogenese in der Leber) um als Schutz- und Überle­bensreaktion das Gehirn vor der angesprochenen Unterzuckerung zu schützen.

Eine im Gewahrsam sich andeutende Unterzuckerung beginnt mit Unruhe, Schwitzen und Tachykardie (Katecholaminwirkung) - und da das Gehirn Hauptbetroffener von der Hypoglykämie ist, finden sich weiterhin Zeichen einer Desorientierung, einer Verwir­rung, einer Reizbarkeit und unklare Lähmungen. Begleitende Psychosyndrome wie zum Beispiel ein Stupor oder ein Sopor verkomplizieren das Bild.

Diese komplexen Symptome sind schon mehrfach angesprochen worden, da sie sehr unspezifisch sind und häufig als Nebenwirkung in vielen Bereichen auftreten. Deshalb ist auch in der Notfallmedizin jede Veränderung des Bewusstseins und der Psyche mit oder ohne Anzeichen von Lähmungen und Stand- und Gangstörungen bis zum Beweis des Gegenteils eine Hypoglykämie²⁰¹.

Dies gilt auch und gerade im Gewahrsam und ist deshalb so bedeutsam, da man mit der einfachen Gabe von Glukose entweder oral als Getränk (zum Beispiel Apfelsaft) oder falls dies nicht (mehr) möglich ist, per Infusion oder Injektion in die Vene die Situa­tion beherrschen kann. Verpasst man diesen Zeitpunkt drohen irreparable Hirnschäden bis hin zum Tod²⁰².

Wie im Kapitel Alkoholintoxikation beschrieben wird die Glukoneogenese in der Leber durch Alkohol direkt gehemmt; somit kann auch hier es zu den beschriebenen Hypo­glykämien kommen.

Gefährdungen bezüglich einer allgemeinen Hypoglykämie im Gewahrsam bestehen dementsprechend bei

- Diabetikern (mit blutzuckersenkender Medikation und/oder insulinspritzend)
- Drogen- und Alkoholkonsumenten nach mehr als sechsstündiger Nüchternphase (ohne Nahrungszufuhr zum Beispiel in der Rausch-Schlafphase)
- Vergiftungen oder andere Beibringung von blutzuckersenkenden Diabetes Medi­kamenten (akzidentiell, suizidal, kriminell)
- Interferenz mit anderen Medikamenten (ß-Blocker, ACE-Hemmer, a-Blocker und vie­le andere)
- starke exaltierende körperliche Belastungen mit hohem muskulärem Substratum­satz (Angst, Panik, Hyperventilation)²⁰³ /²⁰⁴

Aus diesem Gründen muss im Gewahrsam bei jeder Veränderung der Vigilanz, egal aus welchen vermuteten Gründen, eine Blutzuckeruntersuchung, eventuell je nach Höhe des Wertes, sogar mehrfach durchgeführt werden (siehe dazu Kapitel 7.5.2.).

Eine blutzuckersenkende Medikation, egal ob per Pumpe oder Tabletten nebst Insulin­spritzen hat im Gewahrsam keine Bedeutung und sollte für den Aufenthalt unterbro­chen werden.

4.3.2. Lungenerkrankungen

Bei den im Gewahrsam relevanten Lungenerkrankungen ist aufgrund der Altersstruktur der betroffenen Personen das Asthma bronchiale zu nennen. Hierbei kann es durch spezielle Medikamente, Allergien und Drogen zu schwerster Atemnot kommen. Am An- fang der Symptome ist dieses Krankheitsbild nicht zu übersehen und zu überhören, da es begleitet wird von lauten pfeifenden Atemgeräuschen (Stridor) und schwerer Luft­not. Nach Erschöpfung der Atemmuskulatur des betroffenen Patienten geht der Zu­stand in ein Koma über (Hypoxie nebst Hyperkapnie). Oft wird der dann eintretende Zustand wegen der scheinbaren Beruhigung des Betroffenen als „Besserung“ fehlge- deutet²⁰⁵.

Bekannte Asthmatiker haben ihre entsprechen Medikamente meist dabei und sollten diese auch im Gewahrsam und Aufsicht anwenden dürfen (eventuell müssen diese Präparate besorgt werden).

4.4. Chirurgische Erkrankungen

Im Zusammenhang mit den Gewahrsamsuntersuchungen ist der Begriff der Traumata anzusprechen. Hiermit sind letztlich alle Verletzungen und Wunden gemeint, die durch einen Unfall oder durch eine anders geartete Gewaltanwendung hervorgerufen wur­den. Es wird hierbei zunächst keine Festlegung bezüglich der Ursache getroffen²⁰⁶.

Von Hautabschürfungen bis hin zu schweren Schädel-Hirn-Verletzungen oder sekun­dären inneren Blutungen mit Todesfolge ist alles unter dem Begriff Trauma eingeord­net.

Außerhalb einer Gewahrsamssituation, zum Beispiel in einer Arztpraxis oder einer in­terdisziplinären Notaufnahme, liegen häufig lückenlose Beschreibungen des Unfallme­chanismus von den Betroffenen selbst oder den Angehörigen beziehungsweise den Beteiligten vor. Aus diesen Beschreibungen und den vorliegenden Befunden leiten sich dann die weiteren Maßnahmen ab.

Im Unterschied zu internistischen, neurologischen und psychiatrischen Erkrankungen haben kleinerer körperlich-chirurgische Erkrankungen folgende Besonderheiten

- Untersuchung und Befragung führen schnell und ohne großen Einsatz von erweiter­ter Technik oder Laboruntersuchungen zur Diagnose
- konventionelles Röntgen bestätigt oder widerlegt Frakturen und Luxationen zeitnah
- eine definitive oder eine zumindest übergangsweise Versorgung kann vor Ort oder in einer Arztpraxis / Krankenhausambulanz erfolgen
- die Kooperation des Betroffenen ist meist sehr hoch²⁰⁷

Ist der Unfallmechanismus nicht bekannt oder kann der Patient keine oder nur unge­naue Angaben machen, verkompliziert sich die Situation enorm (siehe Kapitel 6.1.2.). Das gleiche komplizierte Bild gilt für eine Kombination verschiedener Verletzungen mit unterschiedlicher Schwere.

Die absolut kritischsten und am schwierigsten zu beurteilenden medizinischen Situa­tionen finden allerdings sich bei folgenden Gegebenheiten:

- Unfallmechanismus oder Einwirkort unklar (Hoch-Rasanz-Trauma?, einwirkende Kräfte?)
- nicht ansprechbarer oder in der Vigilanz gestörter Betroffener
- psychiatrisch erkrankter Patient mit Persönlichkeitsstörungen (dementielle Entwick­lungen, Verwirrtheit, akute posttraumatische Belastungsstörung, Depression, Manie, Stupor, Katatonie, erhöhte Aggressivität und viele andere Zustände)
- Alkohol- und Drogeneinfluss
- begleitende nicht kompensiert eingestellte internistische Erkrankungen (Hypertonie, Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz, Asthma, Chronisch Obstruktion Lungenerkran­kung, Niereninsuffizienz, schwere Allergien und andere)

Jede Person, auf die nur ein Punkt, der eben genannter Punkte zutrifft, ist medizinisch zum Beispiel in einer Notaufnahme als sogenannter Hochrisikopatient einzustufen²⁰⁸. Bei einer Gewahrsamssituation liegt häufig aggravierend eine Kombination der oben genannte Punkte vor. Insbesondere in den Fällen bei denen die Vigilanz gestört ist, ist eine Beurteilung der gesundheitlichen Situation extrem schwer.

Offensichtliche chirurgische Erkrankungen wie zum Beispiel Knochenbrüche oder von außen zu sehende Blutungen werden selten übersehen, selbst wenn der Betroffene keine Angaben machen kann.

Bei Drogen- und Alkoholintoxikationen ist, wie ausführlich unter Kapitel 3.1.4.1. erklärt, das Gleichgewichtssystem unter vielem anderen betroffen. Bei zusätzlich fehlender Kommunikation im Gewahrsam ist dann häufig im nicht mehr zu klären ob zuvor ein Sturzgeschehen vorgelegen hat²⁰⁹.

Die Obduktionsergebnisse bei den Todesfällen im Gewahrsam zeigen überzufällig häu­fig zum Teil letale Blutungen im Gehirn als Folge eines vorherigen Schädel-Hirn-Trau­mas (siehe Kapitel 5.)²¹⁰.

5. Statistische Analyse der Todesfälle im Gewahrsam

S. Hanke konnte in seiner Arbeit über Todesfälle im Gewahrsam von 1993 bis 2003 in Deutschland zeigen, dass 128 Personen in dem elfjährigen Beobachtungszeitraum im Polizeigewahrsam verstarben²¹¹. Es konnten insgesamt sechzig Obduktionen ausge­wertet werden. Hierbei zeigte sich, dass drei Personen über 60 Jahre und zwei Perso­nen unter 20 Jahre alt waren.

In 23 Fällen wurde vor Eintritt des Todes zuvor ein Arzt zur Begutachtung hinzugezo­gen. In allen diesen 23 Fällen wurde eine Gewahrsamstauglichkeit attestiert. Der To­deszeitpunkt lag anhand der Angaben der Leichenschauscheine in 5 Fällen innerhalb der ersten Stunde nach Aufnahme in den Gewahrsam und in 27 Fällen zwischen ein bis fünf Stunden nach der Aufnahme. In weiteren 20 Fällen trat der Tod nach über 5 Stunden Aufenthalt im Gewahrsam ein. In den verbleibenden 8 Fällen konnte der ge­nauere Todeszeitpunkt in Bezug zur Gewahrsamsaufnahme nicht angegeben werden. Die durch die Obduktion gesicherten Todesursachen waren

- akute Alkoholvergiftung (15 Personen)
- Drogen- und Medikamentenvergiftungen (11 Personen)
- Innere Erkrankungen (11 Personen)
- Schädel-Hirn- Trauma (11 Personen)
- Suizid durch Erhängen (8 Personen)
- sonstiges Trauma (2 Personen)
- Alkoholentzugsdelir (1 Person)
- Tötungsdelikt (1 Person)

Es zeigte sich weiterhin, dass zusätzlich zu den todesursächlichen Befunden noch an­dere beeinflussende Begleiterkrankungen oder Begleitintoxikationen vorgelegen ha­ben. In 11 Fällen (zirka 20%) war die Drogen- und Medikamentenvergiftung begleitet von einem schwerem Trauma und in weiteren 8 Fällen assoziiert mit mindest einer in­neren Erkrankung²¹².

Die Obduktionsergebnisse spiegeln die Problematik der Gewahrsamsuntersuchungen und die damit verbundenen Schwierigkeiten wider. Wie in den Kapitel 3 und 4 gezeigt wurde, ist die Alkohol-Drogen und Erkrankungsproblematik bei dem im Gewahrsam aufgenommenen Personen oft vielschichtig, komplex und nicht einfach zu überblicken.

6. Problemfelder einer Gewahrsamsuntersuchung

Aus dem bisher gesagten ist ersichtlich, dass eine Gewahrsamsuntersuchung aus di­versen Gründen hochproblematisch ist. Wie oben beschrieben, befinden sich system­immanent häufig medizinisch hochkritische und schwer beurteilbare Personen im Ge­wahrsam. Oft ist auch gerade diese schwere Beurteilbarkeit der Person oder dessen Verhaltens der Grund für eine Gewahrsamsaufnahme -zum Beispiel bei einer Alkohol­oder Drogenintoxikation.

Nationale oder internationale anerkannte Standards zur medizinischen Beurteilung ei­ner Gewahrsamstauglichkeit existieren nicht²¹³ /²¹⁴. In Deutschland gibt es je nach nach Bundesland Empfehlungen in der Bandbreite von einer „kurzen Einschätzung“ in Nie­dersachsen bis hin zur Notwendigkeit einer kompletten Ganzkörperuntersuchung in Sachsen-Anhalt mit umfangreicher Dokumentation. Auch liegen zum Teil völlig unter­schiedliche Vordrucke und Merkblätter vor, nach denen sich gerichtet werden soll (An­lagen 9.1. bis 9.7.).

Weiterhin fehlen exakte Vorgaben in den verschiedenen Bundesländern welche Ärzte überhaupt zu Gewahrsamsgutachten herangezogen werden sollen²¹⁵. Bei Durchsicht der Literatur findet sich immer wieder der Hinweis auf Ärzte des Gesundheitsamtes und Ärzte im Polizeidienst²¹⁶. Eine direkte vertragliche Bindung zur Durchführung einer Gewahrsamsuntersuchung könnte allenfalls bei den Polizeiärzten konstatiert werden. Allerdings wird die hierfür notwendige Anzahl der Dienstposten bei weitem nicht er­reicht, um auch nur ansatzweise hier Abhilfe zu schaffen.

Für Gesundheitsamtsärzte ist eine Verpflichtung zur Untersuchung aus deren Arbeits­verträgen und Verwaltungsvorschriften nicht ableitbar²¹⁷. Die Qualifikation des Amts­arztes und des Polizeiarztes wird weiter unten diskutiert.

Auch die Einbindung von Rechtsmedizinern zur Beurteilung einer vorliegenden Ge­wahrsamstauglich löst das genannte Problem nicht, da hier weder die Anzahl noch die Qualifikation (hohe Untersuchungsexpertise erst nach Eintritt des Todes) ausreichend ist²¹⁸.

Gliedert man die Problemfelder der Gewahrsamsuntersuchung in verschieden Berei­che, so ergibt sich folgende Übersicht:

6.1. Die Person im Gewahrsam

Im Mittelpunkt aller Bemühungen im Rettungsdienst aber auch bei einer medizinischen Beurteilung einer Gewahrsamssituation steht letztendlich der Mensch. Alles andere sind Randbedingungen, die so angelegt werden müssen, dass die gesundheitliche Si­tuation der betroffenen Personen keinen Schaden nimmt und wenn möglich verbessert wird (siehe Zielsetzung Kapitel 1.2.). Es existieren auf ethischer Basis internationale Konventionen, Regeln, Deklarationen und Empfehlungen zur Betreuung und medizini­schen Versorgung von Haftgefangen ²¹⁹. Eine Übertragung dieser Regeln auf eine Ge­wahrsamssituation ist durch die meist nur kurzzeitige Unterbringung nicht möglich.

6.1.1. Medizinische Aspekte

Es wurde in dieser Arbeit schon mehrfach erwähnt, dass schwere Mehrfacherkrankun­gen in der Medizin diagnostische Herausforderungen darstellen. Die in selbst kleineren Krankenhäusern mittlerweile etablierten Schockraum-Algorithmen spiegeln diese Tat­sache wieder. In Zweifelsfällen finden sich verschiedene Facharztgruppierungen zeit­gleich am Patienten um letztlich zu entscheiden welche technischen Untersuchungen in welcher Reihenfolge eingesetzt werden. Dies ist besonders wichtig bei unbekanntem Unfallmechanismus und/oder bewusstseinsgetrübten Patienten.

Letztlich kommt es darauf an, nicht die vermeintlich offensichtlichen Wunden oder Ver­letzungen zu erkennen und direkt zu behandeln, sondern diejenigen Verletzungen, die mit einer direkten Todesfolge verbunden wären, sofort zu erkennen und deren Pro­gress als erstes direkt zu stoppen. Viele Studien konnten zeigen, dass durch die Ein­führung und Standardisierung von Schockraumalgorithmen ein signifikant besseres Überleben und ein signifikant besseres Outcome möglich ist. Durch die Abarbeitung immer gleicher Untersuchungsgänge ist die Gefahr wesentliche zum Tode führende Erkrankungen oder Verletzungen zu übersehen geringer geworden²²⁰.

Im Fall einer Gewahrsamsuntersuchung bei einem bewusstseinsgetrübten Patienten, der zum Beispiel stöhnend, alkoholisiert und nur schwer ansprechbar in einem Ge­wahrsamsraum liegt, hat man medizinisch gesehen die gleiche Situation wie im Schockraum. Auch hier liegt möglicherweise ein unbekannter Unfallmechanismus vor. Begleitet wird dies mit einer Bewusstseinseintrübung und einem Verdacht auf eine al­leinige oder nur eine begleitende Alkoholintoxikation.

Zwischen der hier durchgeführten Gewahrsamsuntersuchung und einem standardisier­ten Schockraum-Algorithmus bestehen große Unterschiede sowohl räumlich, technisch und personell. Dies erklärt auch die oben genannten Obduktionsergebnisse bei denen in 20% der Fälle verschiedene zum Tode führende Erkrankungen vorlagen. Diese sind im Vorfeld letztlich in ihrer Komplexität nicht gesehen worden. Ein Lösungsvorschlag dieser Situation folgt weiter unten in dieser Arbeit.

6.1.2. Aspekte fehlender oder eingeschränkter Kommunikation

6.1.2.1. ...durch Intoxikationen oder Erkrankungen

Die Kommunikation mit Personen, die psychopathologische Erscheinungen zeigen, ist erschwert. In Arztpraxen oder Krankenhäusern ist oft eine Bezugsperson mit anwe­send und kann Fragen zur Vorgeschichte (Anamnese) zumindest teilweise beantwor­ten. Auch ob ein toxikologischer Hintergrund besteht ist in Zusammenschau aller ver­fügbarer Informationen oft zu klären.

Selten tritt ein Rausch oder eine Psychose aus dem „Nichts“ heraus auf - wiederholt sind Medikamente nicht weiter eingenommen worden oder andere Erkrankungen wie eine Herzinsuffizienz oder eine Schilddrüsenüberfunktion haben einen akuten Schub ausgelöst²²¹.

Dreh- und Angelpunkt für weitere Entscheidungen ist die Kommunikation mit dem Pati­enten oder seinen Angehörigen nebst seinem Umfeld. Oft liegen auch Vorbefunde schriftlich vor oder können über den Hausarzt kurzfristig besorgt werden. Im Fall einer konkreten Eigen- oder Fremdgefährdung im Rahmen einer bekannten psychischen Er­krankung erfolgt eine Einweisung in eine geschlossene psychiatrische Abteilung nach den Krankengesetzen der Bundesländer. Spätestens hier wird dann der Patient von speziell ausgebildeten Fachärzten für Psychiatrie gesehen und behandelt. Erfolgt in weniger akuten Fällen keine Einweisung in die Psychiatrie findet der psychiatrische Kontakt zeitverzögert per ambulanter Überweisung statt²²².

Im Gewahrsam ist die Situation grundlegend anders. Die Hauptproblematik liegt in vie­len Fällen an den fehlenden Hintergrundinformationen. Je weniger der Gewahrsams­kandidat die Umstände seiner Bewusstseinsveränderungen erläutern kann, desto ge­fährlicher wird die Situation²²³.

Die Art eines eventuell vorhandenen pathologischen Rausches und die Art einer Psy­chose sagt erstmal nichts über deren Ursache aus. Sprunghafte Änderungen der Si­tuation sind, wie oben unter den verschiedenen Drogennebenwirkungen bereits erläu­tert, jederzeit möglich. Eigen- und Fremdaggressionshandlungen inklusive. Spätestens dann ist auch aus dem Gewahrsam heraus eine Zwangseinweisung nach Länderge­setz angezeigt um über eine dann stattfindende Diagnostik zur Ursachklärung zu ge- langen²²⁴.

6.1.2.2. ...durch mangelnde oder nicht vorhandene Mitwirkung

Aggressive und/oder opponierende Patienten sind für Pflegepersonal und Ärzte selbst in psychiatrischen Fachkliniken nicht die Regel sondern eher die Ausnahme²²⁵. Und selbst in kritischen schwierigen Fällen kann zum Beispiel in der chirurgischen Notauf­nahme mit etwas Überzeugungsarbeit ein kommunikativer Zugang zum Patienten her­gestellt werden. Hiernach ist es dann auch möglich Angaben zur Intoxikation oder zum Unfallmechanismus zu erhalten. Auch sind Angaben zum eigenen momentanen kör­perlichen Befinden des Patienten (Schmerzen, Angst, Unruhe, Übelkeit) valider zu er­heben.

In den Fällen in denen ein Patient in Polizeibegleitung zur Versorgung vorgestellt wird, gelingt es oft über den Rollenwechsel („wir sind die Guten - wir haben mit der Polizei nichts zu tun und, dass was sie uns jetzt sagen unterliegt der medizinischen Schwei­gepflicht“) den Patienten zur Mitarbeit zu bewegen - machmal selbst dann, wenn die Polizisten zwei Meter entfernt daneben stehen...²²⁶.

Erklärbar ist dieses Phänomen mit der Tatsache, dass die betroffenen Patienten mer­ken, dass die Polizei in der Ambulanz ebenfalls Gast ist und kein Hausrecht besitzt. Viele von der Polizei zur Versorgung vorgestellte Personen bemerken diesen Umstand , trotz ihrer Drogen- oder Alkoholeinschränkungen, sehr schnell und werden kooperativer²²⁷.

Vielfach eine komplett andere Situation ist im Gewahrsam gegeben. Hier wird aufgrund der räumlichen Voraussetzungen und der Tatsache, dass der Betroffene selber keinen Arzt angefordert hat, oft davon ausgegangen, dass eine direkte Zusammenarbeit des Arztes mit der Polizei erfolgt. Entweder wird die Kommunikation hierdurch komplett verweigert oder der Arzt wird als „Gegner“ empfunden, der auch durchaus im Einzelfall beleidigt werden darf.

Wie schon erwähnt, sind verbale Entgleisungen bei professionellem ärztlichen Handeln nicht das Problem. Aber falsche oder keine Informationen über Zeit und Menge von konsumierten Drogen- Alkohol- oder Medikamenteneinnahmen in Kombination mit fal­schen oder fehlenden Angaben zur körperlichen Verfassung (Schmerz, Übelkeit, Schwindel und anderes) und stattgehabten Unfällen oder Verletzungen, sind immens gefährlich für den weiteren Verlauf der Situation im Gewahrsam.

Auch für eine Prognose der gesundheitlichen Entwicklungen in den nächsten Stunden ist diese Art der Kommunikationssperre mehr als hinderlich.

6.1.2.3. ...durch soziokulturelle Faktoren

Weitere Kommunikationshindernisse, die eine Gefährdungsprognose im Gewahrsam erschweren bis unmöglich machen, sind kulturelle Sprachbarrieren. In bestimmten Kul­turkreisen wird sich ein Mann nicht gegenüber einer Ärztin inhaltlich zu dem äußern, was die ärztlichen Fragestellungen erfordern. Erst recht nicht in der Umgebung des Gewahrsams mit der hier vorliegenden umfangreichen zeitweiligen Fremdbestim- mung²²⁸.

In einer Ambulanz oder einer Arztpraxis wäre es zumindest möglich hier einen Arzt­wechsel vorzunehmen. Aus den unten zu erläuternden Gründen gestaltet sich dieses Unterfangen im Rahmen einer Gewahrsamsuntersuchung schwierig bis (in kleineren Kreisen und Orten) unmöglich.

Kommunikationsbarrieren durch Slang- und Szenesprache sind innerhalb und außer­halb des Gewahrsams ein Problem. Allerdings arbeitet man außerhalb des Gewahr­sams meistens in einem medizinischen Team (Krankenschwestern, Arzthelferinnen, Rettungsdienstpersonal) und es befinden sich Begleitpersonen oft im näheren Umfeld. So sind die auf mehrfaches Nachfragen zu erhaltenden Kommunikationsbrocken dann doch im Team einigermassen zu verstehenden und sinnhaft²²⁹.

Im Gewahrsam ist der Arzt bei der Begutachtung allein und je nach Persönlichkeits­struktur und Sozialisation des Arztes, kann es Vorkommen, dass die wichtigen ana­mnestischen Daten nicht erhoben werden können, da keine gemeinsame Sprachebene gefunden werden kann (jede Subkultur (hier nicht despektierlich gemeint) entwickelt eine eigene Kommunikation). Begleitinformationen von den anfordernden Polizeibeam­ten führen oft in die falsche medizinische Richtung (andere Interessenslagen, fehlen­der medizinischer Blick, fehlende medizinische Ausbildung). Die oft gravierenden Fol­gen dieser Non- oder Misskommunikation sind Fehldiagnosen und falsche Einschät­zungen.

Im Fall von reinen fremdsprachlichen Problemen ist die Anforderung eines Dolmet­schers grundsätzlich möglich. Die praktische Umsetzung einer Anforderung (meist in der Nacht oder am Wochenende) ist mit jedoch mit großen Schwierigkeiten verbunden. Selbst wenn ein Dolmetscher zu diesen Zeiten gefunden wird und dies mit dem Begut­achtungsarzt koordiniert wird, ist eine Kommunikation zur Abwendung eines potentiell gefährlichen medizinischen Verlaufes deutlich erschwert. Aus den ärztlichen Praxen und den Notaufnahmen der Krankenhäuser ist bekannt, dass eine medizinische Not­fallkommunikation über einen Dolmetscher zwar möglich und nötig ist, hierbei aber wichtige medizinische Informationen oft verlorengehen²³⁰.

6.1.3. Informationsaspekte

Jede Arzt-Patienten Beziehung beginnt mit der Anamnese - also das ärztliche Ge­spräch zum Einholen möglichst aller relevanten medizinischen Informationen. Je nach vermuteter Erkrankung kann diese Anamnese kurz oder lang sein.

Beispiele sind eine oberflächliche Schnittverletzung am Finger (hier reicht oft ein Satz­beziehungsweise eine Minute Befragung) oder eine schwere psychische Erkrankung mit Missbrauch in der Kindheit (Stundenlange Exploration mit mehrfachen Terminen). Begleitet werden diese ärztlichen Gespräche immer mit dem Versuch relevante Vorbe­funde beizuschaffen.

Je gravierender und akuter die Erkrankungen umso schneller werden Vorbefunde be­nötigt. Hierin finden sich wesentliche Informationen um den Patienten schnell, effektiv und richtig zu behandeln. Bekannte Allergien, schwere Reaktionen auf Narkosemittel oder Schmerzmittel finden sich ebenso in diesen Befunden wie Hinweise auf andere Erkrankungen und eine eventuelle Vormedikation²³¹.

Bisher gibt es in Deutschland in diesem Bereich einige Ideen wichtige Informationen direkt mit dem Patienten zu verbinden, um im Notfall sofort die wichtigsten Informatio­nen parat zu haben.

Es gibt „Notfallboxen“, die im Kühlschrank des Patienten deponiert werden sollen damit der Rettungsdienst dort nachschaut. Es gibt Notfallketten und -anhänger (wasserdicht) und dort eingelegte kleingeschriebenen Informationen²³². Weiterhin Prothesen- und Schrittmacherpässe sowie Blutverdünnungsnachweise für die Brieftasche und vieles andere.

In vielen Fällen sind diese Dinge jedoch unvollständig und sehr oft nicht aktualisiert wenn sie denn in der Praxis vorgelegt werden oder im Gewahrsam bei der Durchsu­chung gefunden werden.

Die enorme Bedeutung dieser medizinisch relevanten Informationen für die Sicherheit der Patienten hat auch der Gesetzgeber erkannt und 2015 das Gesetz für sichere digi­tale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen auf den Weg ge­bracht²³³. Die jetzt daraufhin in allen Bundesländern eingeführte sogenannte Telematik­infrastruktur soll in der Zukunft es ermöglichen, dass unter vielem anderem (zum Bei­spiel Krankenkassendaten) auch medizinische Notfalldaten zeitnah untereinander aus­getauscht werden können.

Unter Beachtung des Datenschutzes (Verschlüsselung und Authentifizierung) soll dann jeder medizinische Beteiligte auf unterschiedliche Teile dieses Datenpaketes Zugriff haben (Notarzt auf im Notfall relevante Daten und Medikamentenpläne, Psychiater auf umfangreiche psychische Explorationen und psychiatrisch relevanter Vormedikation, Krankenkasse auf Versichertenstatus und einige andere Anwendungen).

Dies alles erhöht deutlich die Sicherheit der medizinisch behandelten Personen. Dies gilt noch einmal gesteigert für den Fall, dass klare anamnestische Angaben fehlen und akut gehandelt werden muss²³⁴. Es ist allerdings zu vermuten, dass die komplette Um­setzung der Telematikinfrstruktur in allen Bereichen noch einige Jahre in Anspruch nehmen wird.

Bei der Untersuchung einer Person im Gewahrsam liegen allenfalls Dinge vor, die bei der körperlichen Durchsuchung gefunden wurden. So kann es durchaus vorkommen, dass ein Zahnimplantationspass oder ein „Marcumarausweis“ (zur Dokumentation ei­ner Blutverdünnung) gefunden wird. Selbst bei einer bestehenden umfangreichen Me­dikation wird nur selten der aktuelle Medikationsplan tagtäglich mitgeführt. So ist der untersuchende Arzt auf die Mitwirkung der betroffenen Person angewiesen. Ist diese Mitwirkung nicht vorhanden oder nicht verwertbar (siehe Kapitel 6.1.2.) steigt das Risi­ko von Fehldiagnosen und Fehlbehandlungen nebst Fehlprognosen enorm an²³⁵. Zum Beispiel ist eine renitente aggressiver Person, die sich selbst in Gefahr bringt und mit Körperteilen oder dem Kopf gegen die Wand schlägt ungleich gefährdeter, wenn sie Blutverdünnungsmittel (Marcumar® oder Falithrom®) einnimmt (zum Beispiel durch die Gefahr von auftretenden Hirnblutungen).

Hier könnte es in der Zukunft über die oben angesprochen Telematikinfrastruktur zu Verbesserungen der Situation kommen. Der beauftragte Arzt könnte dann in einigen Jahren mit seinem IT-Konnektor und seiner persönlichen Zugangskarte und den von der Polizei erhobenen Personendaten online an relevante medizinische Informationen und Vorbefunde kommen.

6.2. Örtliche Gegebenheiten des Gewahrsams

Die medizinische Ausbildung ist, wie in vielen anderen Berufen auch, eine Mischung von viel Theorie und bis zum Ende des Studiums wenig Praxis. Aus diesem Grunde endet das Medizinstudium mit dem sogenannten „praktischen Jahr“. Also ein Jahr in verschieden Bereichen der Medizin auf verschiedenen Stationen als Student auf der Seite und an der Seite der Ärzte²³⁶.

Sinn dieser Maßnahme ist, dass pathologische Befunde überhaupt als solche erkannt werden. Hierbei sind Routinen und häufige Wiederholungen der Abläufe unverzichtbar. Bittet man einen jungen Medizinstudenten einen Patienten im Stehen abdominell zu untersuchen wird er scheitern, da er es nie gelernt hat diesen Bereich so in dieser Weise zu untersuchen. Weiterhin ist zum Beispiel eine vergrößerte Leber nur dann als solche sicher zu erkennen, wenn man bei immer gleichen Untersuchungsbedingungen einen Vergleich zu normalen Lebertastbefunden herstellen kann.

Eine falsch positionierte Untersuchungsliege mit Zugang zum Patienten von der „fal­schen“ Seite aus Sicht des Untersuchers reicht schon für den Unerfahrenen aus, um direkte Vergleiche zwischen normal und pathologisch nicht mehr herstellen zu können. Diese Beispielliste ist beliebig verlängerbar.

Vielfach unterschätzt, aber dennoch ungleich wichtig, sind möglichst identische Licht­verhältnisse. Ein Ikterus (gelbliche Verfärbung der Haut und der Skleren) ist bei ver­minderter Lichtintensität oder Lichtquellen mit hohem Gelbanteil kaum an der Haut oder am Auge einer Person zu erkennen. Das gleiche gilt für ein sehr helles Hautkolorit bei einer Anämie (Blutarmut)²³⁷.

Weiterhin lernen junge Ärzte einen strukturierten fast immer gleichen Dokumentations­ablauf. Abweichungen hiervon führen häufig zum Unterlassen eigentlich gelernter und notwendiger Untersuchungen und daraus resultierender Maßnahmen.

Bei wenig Erfahrung reicht es schon Untersuchungsraum und Dokumentationsmög­lichkeit (im Studium, in der Praxis und im Krankenhaus immer vorhanden) von einan­der zu trennen, um Fehler zu provozieren.

Notwendige und wichtige neurologische Untersuchungen beziehen sich auf die Gang- und Standsicherheit. Diese Untersuchungen benötigen Platz, Ruhe und einen ebenen Fußboden sowie einen Stuhl auf den sich der Patient setzen kann. Nur wenn dies alles gegeben ist, kann ein medizinischer Untersucher zumindest einen Vergleich mit seinen bisherigen Ausbildungserfahrungen herstellen²³⁸.

Auf das Gewahrsam bezogen erkennt man, dass die situativen und räumlichen Bedin­gungen alles andere als optimal sind. Mitunter muss die Untersuchung in einer engen Gewahrsamszelle bei schlechten Lichtverhältnissen erfolgen. Aggravierend hinzu kommt, dass Untersuchungen oft auf zu tiefen und nicht vorhanden Liegen erfolgen müssen oder sogar auf dem Fussboden. Hier kommen jetzt selbst die erfahrensten un­tersuchenden Ärzte an ihre Grenzen. Ein in der Vigilanz eingeschränkter Gewahrsams­insasse und eingeschränkte kommunikative Möglichkeiten werden nun noch potenziert mit extrem ungewohnten und unvergleichbaren Untersuchungsbedingungen²³⁹.

Sollte die Person innere Blutungen haben würden unter Normalbedingungen in vielen Fällen eine Anämie an der Haut oder den Augen auffallen.

Ist die Person schon längere Zeit schwer Alkoholkrank und begleitend Lebererkrankt (hier besteht oft ebenfalls eine erhöhte Blutungsneigung) wäre es von Vorteil frühzeitig einen Ikterus zu erkennen oder eine deutlich vergrößerte Leber zu ertasten.

Bei Hirnblutungen oder ischämischen Apoplexien können neurologische Frühsympto­me bei guter neurologischer Grunddiagnostik in vielen Fällen erkannt werden - wenn denn große Erfahrung und die entsprechenden vergleichbaren Untersuchungsmöglich­keiten bestehen würden.

Weitere Untersuchungen sind im Gewahrsam ebenfalls nur schwer durchzuführen. Chronische Alkoholiker haben als Folge schwerer Lebererkrankungen oft eine erhöhte Blutungsneigung und zusätzlich Gefäß-Leberumgehungskreisläufe entwickelt (siehe Kapitel 3.1.4.4.). Hierbei finden sich Blutungen in den Magen-Darmtrakt mit schwarzem Stuhlgang - wenn man diesen begutachten könnte oder der Stuhlgang asserviert wird. Auch die Urinuntersuchung gestaltet sich im Gewahrsam aus verschiedenen Gründen als schwierig. Diese Liste der Unzulänglichkeiten bei Untersuchungen im Gewahrsam ist bei nicht abschliessend. Mehr hierzu weiter unten unter Kapitel 7.6.

6.3. Zeitliche Gegebenheiten des Gewahrsams

Es gibt Studien um zu klären zu welchen Uhrzeiten, Wochentagen und Feiertagen für bestimmte Krankheiten und Notfälle eine höhere oder eine niedrigere Überlebens­wahrscheinlichkeit besteht²⁴⁰. So ist zum Beispiel die schnelle und akute Intervention eines Herzinfarktes mittels eines Herzkatheters nachgewiesenermaßen Prognose ver­bessernd. Es ist evident, dass allein schon aufgrund der fehlenden Ressourcen in ei­nem solchen Akutfall ein Herzinfarkt des Nachts auf einer Nordseeinsel ein größeres Risiko in sich birgt, als zum Beispiel in Berlin am Tage²⁴¹.

Weiterhin konnte gezeigt werden, dass bei schweren Polytraumen nach Verkehrsunfäl­len die Überlebenswahrscheinlichkeiten während der Regelarbeitszeiten in der Woche höher sind (Montag bis Freitag 0800 Uhr bis 1700 Uhr) als nachts oder am Wochenen­de oder Feiertags. Die Gründe hierfür liegen in der Dienststruktur des Krankenhaus­wesens in Deutschland²⁴².

Ein Grund ist, dass die erfahrenen Chefärzte und Oberärzte Hintergrunddienst haben und ausserhalb der oben genannten Zeiten erst ins Haus gerufen werden müssen. Hierdurch kommt es zu einem Zeitverzug.

Ein anderer Grund ist, dass nicht die gesamte Technik eines Krankenhauses (Spezial­labor-Toxikologie, Spezialröntgen, und vieles andere) 24 Stunden täglich zur Verfügung steht²⁴³.

Ähnliches gilt für den allgemeinärztlichen Bereitschaftsdienst, der täglich in der Nacht und am Wochenende und Feiertags zur medizinischen Regel-Versorgung der Bevölke­rung zuständig ist.

Um genügend Ärzte ausserhalb der oben genannten Regelarbeitszeiten für diese flä­chendeckende Versorgung der Bevölkerung zu rekrutieren sind alle freiberuflichen ap­probierten Ärzte per Dienstplan verpflichtend im sogenannten allgemeinärztlichen Not­dienst eingeteilt²⁴⁴.

Versuche einzelner Fachärzte, die normalerweise ohne regulären täglichen Patienten­kontakt arbeiten (Pathologen, Rechtsmediziner, Pharmakologen und andere), sich hiervon mangels (Notfall-) Kenntnis befreien zu lassen, hat das Bundessozialgericht 2008 eine Absage erteilt (Az.: B 6 KA 13/06 R)²⁴⁵.

Es finden sich somit alle Fachrichtungen hier wieder. Viele zum Dienst eingeteilten Ärz­te versuchen Ihre verpflichtenden Bereitschaftsdienste an vertretungswillige Assistenz­ärzte oder Weiterbildungsärzte weiter zu gegeben. Eine Qualifikationsvoraussetzung oder eine Mindestberufserfahrung nach Beendigung des Studiums ist für den genannte Bereitschaftsdienst nicht erforderlich. Als Beispiel folgendes Zitat aus dem Ärztekam­mer- und Kassenärztlichen Vereinigungsbereich Brandenburg:

„Jeder zur Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst Verpflichtete kann sich von ei­nem anderen Arzt vertreten lassen, wenn dieser sich durch den Besitz einer Approbati­onsurkunde oder einer deutschen Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung des ärzt­lichen Berufes ausweisen kann.“²⁴⁶

Analysiert man die Gewahrsamsaufnahmen in Deutschland, erkennt man, dass die Aufgriffe für das Gewahrsam in der Nacht und am Wochenende am höchsten sind. Einzelne Feiertage zeigen ebenfalls einen Peak (zum Beispiel Himmelfahrt). Dies geht parallel mit dem gesellschaftlichen Freizeit- und Feierverhalten²⁴⁷.

Somit sind unter anderem die Anfragen zu einer Gewahrsamsuntersuchung ebenfalls zu den genannten Zeiten am höchsten. Da in vielen Bundesländern der ärztliche Be­reitschaftsdienst zu den oben genannten Zeiten von der Polizei kontaktiert wird um Gewahrsamsuntersuchungen durchzuführen (hierzu näheres unter Kapitel 6.4.1.), ist nicht sichergestellt welcher Arzt mit welcher Fachqualifikation die gebotene Gewahr­samsuntersuchung durchführt. Auch der zeitliche Verzug kann nicht eingeschätzt wer­den, da der Arzt des Bereitschaftsdienstes seine jeweiligen Besuche eigenständig nach vermeintlicher Dringlichkeit selber plant. Konkrete Zeitangaben des Eintreffens vor Ort sind somit meist nicht möglich.

Die anfordernden Polizeibeamten wissen also vorher nicht wieviel Zeit von ihrer Anfor­derung bis zum Eintreffen des Arztes vergeht. Im ungünstigsten Fall wird dann ein me­dizinisch kritischer intoxikierter Patient, unter den weiter oben genannten Bedingungen des Gewahrsams, von einem jungen Assistenzarzt ohne längere Berufserfahrung allein und ohne erweiterte technische Möglichkeiten untersucht.

Studien wie die von Parsch²⁴⁸ aus dem Bereich der medizinischen Notaufaufnahmen existieren zwar für die medizinischen Versorgung des Ambulanten- und Gewahrsams­bereichs (noch) nicht, aber es sind jedoch hinsichtlich der Qualität der Versorgung auch hier ähnliche Ergebnisse zu erwarten; zumal die Untersuchungsbedingungen ausserhalb eines Krankenhauses aus den oben beschriebenen Gründen immer viel Berufserfahrung benötigen.

Aus Sicht der Polizeidienststelle muss man damit zufrieden sein- die Qualität der ärztli­chen Versorgung kann nicht von den Polizeibeamten beurteilt oder verbessert werden.

6.4. Gründe einer Untersuchung im Gewahrsam

6.4.1. Der Arzt als Gutachter

Ein weiteres Problem ist die nicht geregelte Vertragsbeziehung bei einer Gewahr­samsuntersuchung. Eine klassische Arzt-Patienten-Beziehung besteht im eigentlichen Sinne nicht. Der hinzugezogene Arzt wird im hier Auftrag der Polizei tätig und soll eine Beurteilung (Gutachten) zur Frage einer Gewahrsamstauglichkeit abgeben. Wenn er diesen Gutachtenauftrag nicht ablehnt und sich zur Durchführung der Gewahrsamsun­tersuchung entscheidet, entsteht allerdings damit rechtlich zeitgleich auch automatisch eine Garantenstellung des Arztes gegenüber der Person im Gewahrsam.

Auch wenn diese Untersuchung gegen den Willen des Betroffenen erfolgt, ist rechtlich ein besonderer Vertrauens- und Erwartungsanspruch von Seiten des vermeintlichen Patienten gegeben. Wird dieser besondere Vertrauens- und Erwartungsanspruch ver­letzt, können die „Garanten“ (hier also der Arzt) außer wegen unterlassener Hilfeleis­tung (§ 323c Strafgesetzbuch) grundsätzlich auch wegen vorsätzlicher oder fahrlässi­ger Körperverletzung (§ 223 ff. Strafgesetzbuch) oder gar Tötung durch Unterlassen (§213, 212 ff. Strafgesetzbuch) bestraft werden²⁴⁹.

Die Ablehnung einer von der Polizei in Auftrag gegebenen Gewahrsamsbegutachtung seitens des Arztes ist rechtlich jederzeit möglich²⁵⁰ - es sei denn die Polizei schildert eine akute Notfallsituation. Dann ist der angefragte Arzt, wie jeder andere Arzt auch, zur sofortigen ärztlichen Hilfe verpflichtet.

Weiterhin besteht oft Unklarheit auf Seiten der Polizeibehörden und Ärzten welche Vergütungsstrukturen denn hier zur Anwendung kommen. Ist es ein reines Gewahr­samsgutachten und verbleibt die Person ohne weitere medizinische Behandlung ist die Sachlage klar. Es erfolgt ein Vergütungsanspruch des Arztes nach der Gebührenord­nung für Ärzte (GOÄ) gegenüber dem Auftraggeber - in diesem Fall also die Polizei²⁵¹. Ob diese dann in einem zweiten Schritt versucht die entstandenen Kosten beim „De­linquenten“ wieder einzutreiben ist für die Vergütung des Leistungserbringers zunächst unerheblich.

Aber schon bei ärztlicher Versorgung einer einfachen oberflächlichen Wunde im Ge­wahrsam gibt es verschiedene rechtliche und versicherungsrechtliche Interpretationen. So ist zum Beispiel die Wundversorgung und der damit nötige „Besuch“ im Gewahrsam eine Kassenleistung aber ein Gewahrsamsfähigkeitgutachten nicht.

6.4.2. Der Arzt zur medizinischen Behandlung

Unter 6.4.1. wird der Arzt explizit nur zur Ausstellung eines Gewahrsamsfähigkeitsgut­achtens von der Polizei bestellt und beauftragt.

Da die Frage einer eventuell bestehenden Gewahrsamsfähigkeit aber nicht selten mit einer direkten Behandlungsindikation verknüpft ist (zum Beispiel bei einer blutenden Kopfplatzwunde), ist die Abgrenzung nicht immer einfach.

Nach R. Kiesecker²⁵² gehört die Untersuchung auf Gewahrsamsfähigkeit dann zu den Aufgaben des niedergelassenen Arztes oder des Arztes des Bereitschaftsdienstes, wenn der im Gewahrsam befindliche einer direkten sofortigen ärztlichen Hilfe bedarf und nicht nur der alleinigen Begutachtung zur Gewahrsamsfähigkeit. Diese Situation unterscheidet sich nicht von derjenigen, bei der der ärztliche Bereitschaftsarzt ent­scheiden muss, ob ein Patient zu Hause verbleiben kann oder aber in ein Krankenhaus eingewiesen werden muss.²⁵³

Immer wieder kommt es allerdings vor, dass auch „nur“ die ärztliche Akutbehandlung im Gewahrsam erfolgt und keine Stellungnahme zum weiteren Verbleib getätigt wird - erst recht nicht schriftlich. Hier entsteht ähnlich wie beim Notarzteinsatz im Gewahrsam (siehe Kapitel 6.4.4.) die Frage einer eventuell vorliegenden konkludenten Gewahr­samstauglichkeit ohne explizite Bescheinigung.

6.4.3. Der Arztbesuch auf Wunsch der Person im Gewahrsam

In fast allen Gewahrsamsordnungen der Länder finden sich Hinweise darauf, dass eine Person im Gewahrsam jederzeit nach einer ärztlichen Behandlung verlangen darf (als Beispiel Polizeigewahrsamsordnung (PGO) Sachsen-Anhalt)²⁵⁴. Dieser, dann von der betreffenden Person initiierte und über die Polizei veranlasste Arztbesuch im Gewahr­sam, könnte als „normale Arzt-Patienten“ Konsultation gesehen werden. Der klassi­sche Hausbesuch findet dann hier in diesem Fall im Gewahrsam statt.

Allerdings ist der Grund des Hausbesuches (hier Gewahrsamsbesuch) genau zu prü­fen. Kann der vermeintliche Patient nur aus eigenen gesundheitlichen Gründen tat­sächlich nicht die Bereitschaftspraxis aufsuchen oder soll der Besuch aus reinen orga­nisatorisch technischen Gegebenheiten des Gewahrsams erfolgen. Hier bestehen of­fene Zuständigkeitsfragen und abrechungstechnische Probleme.

Weiterhin ist eine dann oft gewünschte gleichzeitige schriftliche Fixierung einer even­tuellen Gewahrsamstauglichkeit bei dem oben genannten „Hausbesuch“ im Gewahr­sam nicht inklusive und auch wegen der Gefahr von Interessenkonflikten nicht ratsam. Hier wäre der behandelnder Arzt dann gleichzeitig Gutachter für eine Behörde²⁵⁵.

6.4.4. Der Arzt als Notarzt im Rettungsdienst

Rettungs- und Notarzteinsätze sind unabhängig vom Gewahrsam jederzeit in Notfallsi­tuationen durchführbar. Die Anforderung erfolgt über die jeweiligen Rettungsleitstellen der Länder. Begleitungen durch Polizeibeamte sind in besonderen Fällen auch im Ret­tungswagen möglich. Bei Notfalleinsätzen interessieren Vergütungs- und Abrech­nungsprobleme erst nach primärer Versorgung des Patienten. Normalerweise gilt hier, ebenso wie bei den Rettungseinsätzen ausserhalb des Gewahrsam auch, dass eine Abrechnung über die jeweilige Krankenkasse der zu behandelnden Person erfolgt²⁵⁶. Weniger abrechnungstechnisch aber rechtlich Interessant ist die Situation, dass der Notarzt nach Untersuchung des Patienten im Gewahrsam keine Krankenhausvorstel­lung oder Krankenhauseinweisung veranlasst und den Patienten im Gewahrsam be­lässt. Hier besteht eine ähnliche Situation wie unter Kapitel 6.4.2.mit der Frage einer eventuell bestehenden konkludenten Gewahrsamstauglichkeit.

7. Diskussion und Verbesserungsvorschläge

7.1. Einleitung

Diese Arbeit will Vorschläge machen, die letztlich zu einer Verbesserung der medizini­schen Situation von Personen im Gewahrsam führen sollen. Hierbei ist von den Reali­täten, die in unserer Gesellschaft im Jahr 2019 gegeben sind, auszugehen. Radikale Positionen bezüglich des Gewahrsams oder dessen komplette Abschaffung sind nicht zielführend und gehen an den alltäglichen Gegebenheiten vorbei. Diese Positionen werden hier ebenso wenig beleuchtet, wie die Wunschvorstellungen eines Gewahr­sams mit kompletter angegliederter Intensivstation und permanenter Anbindung an ein Krankenhaus mit umfangreichem medizinisch ausgebildeten Personal.

Wie beschrieben besteht im Gewahrsam ein hohes Risiko für eine deutliche Ver­schlechterung der oft schon bestehenden Gesundheitsschäden. Epidemiologisch steigt normalerweise dieses Gesundheitsrisiko erst mit höherem Lebensalter an. Dies ist im Gewahrsam nicht so. J. Payne-James²⁵⁷ konnte schon 1994 zeigen, dass die Todes­fallrate auch international relativ zum Lebensalter im Gewahrsam deutlich zu hoch ist. Die vielfältigen gesundheitlichen Ursachen dafür sind oben beschrieben.

Ein internationaler Vergleich der Todesfälle im Gewahrsam mit Deutschland, England und Wales, Finnland, Kanada, Australien und den Niederlanden aus 2009²⁵⁸ zeigt hier­bei, dass die Bundesrepublik mit zehn bis fünfzehn Toten pro Jahr in Bezug zur jeweili­gen Einwohnerzahl der anderen Länder noch verhältnismässig gut dasteht. Dies ist jedoch aufgrund der Tragik, die besonders mit jedem vermeidbaren Tod verbunden ist, kein Grund zum Akzeptieren der gegebenen Strukturen. Hier muss an einer Verbesse­rung, schon allein aus humanitären Gründen, kontinuierlich gearbeitet werden.

Die Analyse der Todesfälle aus Kapitel 5 in dieser Arbeit unterstreicht den dringenden Handlungsbedarf zur Reduzierung der Anzahl der Todesfälle im Gewahrsam in der Zu­kunft in Deutschland.

Bundeseinheitliche und vollständige Gewahrsamsregister gibt es weder auf Bundes- noch auf Landesebene. Britta Weber hat in ihrer Dissertation 2006 für sechs Bundes­länder vollständige Daten erhoben²⁵⁹. Sie fand für das Jahr 1999 zirka 80000 Gewahr­samsaufnahmen mit fast 16000 angeforderten ärztlichen Gewahrsamsuntersuchun­gen. Diese Zahlen sind nur in den Bundesländern Baden-Württemberg, Niedersach­sen, Saarland, Sachsen, Schleswig-Holstein und Thüringen erhoben worden.

Auch wenn aktuelle Zahlen nicht vorliegen und die Erhebung von 1999 ist, ist davon auszugehen, dass aktuell somit bundesweit über 150000 Ingewahrsamnahmen pro Jahr stattfinden²⁶⁰. Also mehrere hundert Einzelfälle pro Tag.

Da in 5% (Niedersachsen) bis 50% (Schleswig-Holstein) aller Gewahrsamsfälle ein Arzt zur Begutachtung der Gewahrsamstauglichkeit hinzugezogen wird, ist diese Un­tersuchung in ihrer Gesamtheit zwar relativ häufig, aber für den jeweiligen hinzugezo­genen Arzt in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle doch ein recht seltenes Ereignis bei dem er wenig Routine besitzt.

Im Gegensatz dazu ist eine Gewahrsamnahme für die Polizei und deren Beamten im Regeldienst eine Standardmaßnahme sowohl in der täglichen Routine als auch im ju­ristischem Sinn²⁶¹.

7.2. Implementierung eines Critical Incident Reporting System (CIRS)

Dringend notwendig ist die Einführung einer medizinischen Gewahrsamsdokumentati­on auf Länderebene (besser wäre auf Bundesebene, aber aufgrund des Föderalismus ist dies erst in einem zweiten Schritt zu erreichen) und deren zentrale Erfassung. Viele sich mit diesem Themenkomplex auseinandersetzende Autoren (siehe im Literaturver­zeichnis unter anderem bei Heide, Weber, Kiesecker und Röhmer) berichten überein­stimmend, dass auch Informationen über Erkrankungen und Verschlechterungen oder Todesfälle im Gewahrsam kaum und uneinheitlich zu bekommen waren.

Bei allem Verständnis für die Sensibilität der Behörden mit diesen Daten aus dem Ge­wahrsam sehr zurückhaltend umzugehen, muss doch konstatiert werden, dass eine Weiterentwicklung und eine Verbesserung der Situation auf diese Weise nicht erreicht werden kann. Aufgrund des berechtigten öffentlichen Druckes im Falle von Komplika­tionen oder Todesfällen im Gewahrsam ist auch hier im Vorfeld mehr Transparenz zu­mindest für interne Fachkreise wie Polizei, beteiligte Ärzte und der Rechtsmedizin an­gezeigt. Hinterher aufgedeckte vermeintliche Unzulänglichkeiten im Zusammenhang mit einer Gewahrsamsunterbringung sind in der heutigen medialen Landschaft nicht mehr einzufangen, sobald die Berichterstattung erst einmal begonnen hat.

Heide²⁶² und Weber²⁶³ berichten zum Beispiel unabhängig voneinander darüber, dass auch bei weitem nicht alle Todesfälle, die sich in einem Gewahrsam ereignet haben, obduziert wurden. Sogar einige natürliche Todesfälle wurden von Ärzten attestiert - und dies in der oft völlig unübersichtlichen Situation der Gewahrsamnahme und den damit verbundenen Umständen.

Mit Änderung des Bestattungsgesetztes am 20.6.2018 ist dies zumindest in Nieder­sachsen nun nicht mehr gestattet²⁶⁴ (jeder Tod im Gewahrsam ist nun anzeigepflichtig). Es ist zu hoffen und zu fordern, dass die Staatsanwaltschaften der Länder Obduktio­nen bei Todesfällen in Gewahrsam in Zukunft regelhaft und ohne Ausnahme veranlas­sen. Hiebei geht es nicht nur um die eventuelle Exkulpation der überwachenden Beam­ten und untersuchenden Mediziner, sondern wie oben schon angedeutet um die Wei­terentwicklung der medizinisch sicheren Gewahrsamversorgung insgesamt.

Weiterhin gibt es keine Informationen über gesundheitliche Entwicklungen im Gewahr­sam. Welche und wieviele Personen haben sich im Verlauf verschlechtert und mussten zum Beispiel ins Krankenhaus überführt werden? Wo lagen hierfür die medizinischen Gründe?

In Dänemark, den Niederlanden, Kanada und Großbritannien stehen solche Informa­tionen statistisch aufbereitet schon seit langem zur Verfügung²⁶⁵ /²⁶⁶.

Wie bisher in dieser Arbeit angesprochen, geht es nur um die Reduzierung medizini­scher Komplikationen und Todesfälle im Gewahrsam. Hierfür ist keine Datenerhebung nötig wie zum Beispiel bei einer Kriminalstatistik. Nötig sind hier medizinische Informa­tionen zum Verlauf und im Umfeld einer Gewahrsamaufnahme.

In diese Statistik gehören alle Personen, die nicht regulär nach der Gewahrsamsauf­nahmen entlassen wurden oder in den Vollzug überstellt wurden. Also alle Personen mit Arztkontakt (ärztliche Dokumentation nach Kapitel 7.4.1. und Kapitel 7.4.2. sollte hier vorliegen) egal aus welchen Gründen und mit welchen Folgerungen müssen er­fasst werden. Ebenso müssen alle Rettungsdienst und Notarzteinsätze bei Personen im Gewahrsam auch polizeiseitig fixiert werden (Kopie des Notarztprotokolls). Weiter­hin müssen alle Überstellungen von der Polizei aus der Gewahrsamseinheit in eine Notaufnahme (Kopie Notaufnahmeprotokoll) eines Krankenhauses erfasst werden und selbstverständlich auch alle Todesfälle im Gewahrsam. (Kopie des Leichen­schauscheins und eventuelle Zusammenfassung des Obduktionsberichts).

Im Fall, dass datenschutzrechtliche Bedenken bestehen, können identifizierende Per­sonendaten gelöscht sein. Medizinisch benötigt zur Auswertung werden hier nur der Geburtsjahrgang und das Geschlecht.

Aus diesen medizinischen Daten lassen sich dann nach kontinuierlicher Auswertung Folgerungen herleiten. Aus diesen Folgerungen ergeben sich dann über die Jahre wie­der Änderungen für den medizinischen Ablauf im Gewahrsam, die dann später eben­falls wieder validiert werden.

Andere Bereiche arbeiten seit Jahren zur Verbesserung ihrer Systeme mit solchen oder ähnlichen Datenerhebungen zur Verbesserung ihrer Routinen. Ein bekanntes Beispiel und durchaus auch im Umfeld des Gewahrsams einzusetzen ist das Critical Incident Reporting System (CIRS) (deutsch Berichtssystem über kritische Vorkomm­nisse). Dies ist ein Berichtssystem zur Meldung von kritischen Ereignissen und Beina- he-Schäden zunächst in Einrichtungen des Gesundheitswesens²⁶⁷ und der Luftfahrt und mittlerweile in viele andere Bereiche übernommen²⁶⁸.

Die Kultur von und aus den gemachten Fehlern und „Beinahe“-Fehlern zu lernen und sich und das Umfeld zu verbessern, sollte auch auf das Gewahrsam und die Sicherheit der darin untergebrachten Personen übertragen werden.

7.3. Kooperationsvertrag zur Gewahrsamsuntersuchung

Polizeidienststellen berichten immer wieder von Problemen bei einer Begutachtung einer Gewahrsamstauglichkeit. Laut S. Heide²⁶⁹ und B. Weber²⁷⁰ lehnen es Ärzte im­mer wieder ab diese Untersuchungen durchzuführen. Andererseits gibt es auch Kran­kenhäuser, die die Aufnahme des betrunkenen und intoxikierten Klientels ablehnen²⁷¹. Hierdurch erhöht sich der Druck der Verantwortung auf die aufsichtführenden Polizei­beamten enorm.

Ursache für diesen Missstand ist die bis heute offene und in absehbarer Zeit nicht zu lösende Rechtsfrage (siehe Kapitel 6.4.1 und Kapitel 6.4.2). So ist die Ingewahrsam- nahme in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle eine hoheitliche Aufgabe und über die Polizeigesetze der Länder geregelt. Somit obliegt es auch der öffentlichen Gewalt dafür Sorge zu tragen, dass notwendige ärztliche Untersuchungskapazitäten, wie auch im­mer geartet, permanent zur Verfügung stehen. Ist die Polizei oder die öffentliche Ge­walt hierzu nicht in der Lage, dann kann daraus keine Pflicht für einen Dritten hergelei­tet werden²⁷².

Der Versuch der Rekrutierung von Polizeiärzten und Gesundheitsamtsärzten scheitert aus verschiedenen Gründen und hätte auch diverse Nachteile. Die Ausbildung zum Amtsarzt des öffentlichen Gesundheitswesens ist nicht auf die direkte akute Patienten­versorgung ausgelegt. Hier fehlt also in vielen Fällen die Untersuchungsexpertise.

Bei den Polizeiärzten sind von ihrer Grundausbildung neben Arbeitsmedizinern auch sehr viele Allgemeinmediziner und Internisten. Wie schon erwähnt scheitert aber die flächendeckende Versorgung aller Polizeistationen mit Gewahrsamszellen schon allein an der Anzahl der zur Verfügung stehenden Polizeiärzte mit dieser genannten Erfah­rung.

Eine Beauftragung des allgemeinen ärztlichen Bereitschaftsdienstes ist mit vielen Pro­blemen verbunden wie unter Kapitel 6.3. schon angesprochen wurde. Da ist die ge­nannte fehlende Mindestqualifikation ebenso zu nennen, wie eine nicht vorhandenen exakte Terminierung. Auch die komplette Ablehnung des Besuches im Polizeirevier durch Ärzte ist schon angesprochen worden.

Eine Lösung dieser Problematik und der unklaren beschriebenen Rechtslage könnte ein Kooperationsvertrag sein. Um diesen bekannt zu machen und dann zu implemen­tieren bietet es sich an, in einem zu definierenden Umkreis um Polizeidienststellen mit Gewahrsams- und Arrestzellen niedergelassene Ärzte der Fachrichtungen Allgemein­medizin und Innere Medizin sowie die Notärzte des örtlich zuständigen Rettungsdiens­tes anzuschreiben. Sie werden mit diesem Schreiben eingeladen um an einer zirka 90 minütigen gemeinsam organisierten Fortbildung im Polizeirevier teilzunehmen.

Hierbei würden erfahrene Polizeibeamte bezüglich des Gewahrsams und der damit verbundenen Besonderheiten referieren.

Begleitend hierzu würde ein erfahrener Notaufnahmearzt über besondere, gefährliche und schwer zu erkennende Krankheitsbilder in der alltäglichen Notaufnahme referie­ren.

Am Ende steht eine Besichtigung der Arrestzellen und des Gewahrsams.

Diese Fortbildung wäre jährlich zu wiederholen, jeweils mit anderen sich ergebenden Schwerpunktthemen und verschiedenen Referenten (zum Beispiel Juristen, Rechts­mediziner).

Als erste Anreizsysteme zur Teilnahme an diesen Fortbildungen eignen sich sogenann­te Fortbildungspunkte für Ärzte (vorher vom Veranstalter -also hier die Polizei - bei den Landesärztekammern unter Angabe des Fortbildungsthemas zu beantragen - siehe Anlage 9.8.), die an diesem Abend kostenfrei und wohnortnah erworben werden kön­nen. Ärzte unterliegen einer Fortbildungsverpflichtung nach § 95d SGB V und müssen bundesweit alle fünf Jahre 250 Fortbildungsstunden nachweisen²⁷³. Auch die vortra­genden Referenten erhalten Fortbildungspunkte und gehören zu den Kooperationsärz­ten oder werden von diesen unterbeauftragt ( Kostengesichtspunkte).

Auf Seiten der Polizei ist die Teilnahme als Dienstzeit zu werten. Sowohl der Kostenrahmen als auch der Aufwand dieser Maßnahme ist somit über­schaubar.

Am Ende der ersten oder zweiten Fortbildungseinheit (je nach zeitlichem Rahmen) wird dann eine Kooperationsvereinbarung vorgestellt. Ein Beispiel wie eine solche Ko­operationsvereinbarung im ersten Ansatz aussehen könnte zeigt Anlage 9.12. Teil 1 und 2. Diese (freiwillige) Vereinbarung ist so gestaltet sein, dass sie einen Anreiz für die Ärzteschaft bietet, um eine Mindestanzahl von Teilnehmern nicht zu unterschreiten. Die Anzahl der beteiligten Ärzte sollte von der Gewahrsamauslastung der jeweiligen Region abhängig gemacht werden und so groß sein, dass eine mehrfache Rekrutie­rung des einzelnen Arztes im Jahr erfolgen kann und eine vertretungs- und Urlaubsre­gelung möglich ist.

Weitere Anreize für Ärzte wären, neben den oben genannten Fortbildungspunkten, zum Beispiel eine vereinfachte und unkomplizierte auf Pauschalen beruhende Rech­nungsstellung der jeweils vom Arzt erbrachten Leistungen.

Ferner könnte im oben genannten Kooperationsvertrag eine Vereinbarung einer zu­sätzlichen (zu der bestehenden Berufshaftpflichtversicherung des Arztes) Versicherung im Rahmen einer Amtshaftung inkludiert sein, da die „Kooperationsärzte“ durch einen Verwaltungsakt oder einen öffentlich-rechtlichen Vertrag mit der Wahrnehmung einzel­ner hoheitlichen Aufgaben (hier Gewahrsamsuntersuchung) betraut werden. Dies hat zur Folge, dass für ein eventuelles Fehlverhalten die Grundsätze der Amtshaftung gel- ten²⁷⁴. Dafür verpflichten sich dann die vertraglich kooperierenden Ärzte auf Anforde­rung der Polizei für Gewahrsamsuntersuchungen zeitnah zur Verfügung zu stehen und notwendige Dokumentationen (siehe Kapitel 7.4.1. und Anlage 9.10. und 9.11.) zu füh­ren.

Die Vorteile einer Kooperation der oben genannten Art wären:

- Gewahrsamsuntersuchungen würden nur von erfahrenen Fachärzten mit besonde- rere medizinischer Expertise in der direkten unmittelbaren Patientenversorgung durchgeführt (Fachärzte für Allgemeinmedizin/Innere Medizin).
- ein besserer Informationsfluss (Fortbildungen) und eine Verbesserung der Routinen auf Seiten der Ärzte wäre gewährleistet (häufigere Durchführung einer Gewahr­samsuntersuchung pro Arzt durch begrenzte Anzahl von Kooperationsteilnehmern).
- eine angemessene und auch durch die oben genannten Fortbildungen jederzeit an­passbare Dokumentation wäre sicher gestellt.
- spätere Auswertungen im Sinne des genannten CIRS wären möglich.
- spätere Auswertungen der Dokumentationen zur statistischen Aufbereitung und Evaluierung wäre möglich
- Einblick in die rechtlichen und hoheitlichen Aspekte des Gewahrsams durch die Be­teiligung der Polizei an den Fortbildung.
- im Vorhinein bekannte räumliche und situative Bedingungen des Gewahrsamsbe­reichs (Besichtigung).
- die Gewahrsamsuntersuchungen fänden auf Aufforderung zeitnah statt.
- Ablehnungen kämen nicht mehr vor.
- eventuelle Rücksprachen mit den begutachtenden Ärzten wären jederzeit möglich.
- die polizeiinterne medizinische Handlungskompetenz des einzelnen Polizisten vor Ort würde verbessert durch die Beteiligung der Polizei an den medizinischen Teilen der Fortbildungen

Die im Rahmen der Fortbildungen erworbenen medizinischen Kenntnisse wären für den Polizeibeamten nicht nur bei der Überwachung von Personen im Gewahrsam son­dern auch im Einsatz außerhalb des Gewahrsams bei der Beurteilung von hilflosen oder intoxikierten Personen von nutzen.

Das direkte Gespräch mit den Ärzten bei der Gewahrsamsuntersuchung ist weit effek­tiver als das Ausfüllen unübersichtlicher Gewahrsamsprotokolle wie zum Beispiel das aus Sachsen-Anhalt (siehe Kapitel 7.4.1. und Anlagen 9.1. bis 9.4.).

Weiterhin ist die planbare Zuführung eines Arztes durch die Polizei für den einzelnen verantwortlichen Polizisten entlastend. Er weiß wann ein Arzt kommt und dass diesem Arzt nicht zuerst noch alle Begleitumstände und rechtlichen Voraussetzungen eines Gewahrsams erläutert werden müssen. Dies bedeutet neben der teilweisen Exkulpati­on auch eine deutliche Zeitersparnis für den Polizeibeamten.

Bei einer Beteiligung der Notärzte des Rettungsdienstes in der oben genannten Fort­bildungsrunde, kann im Vorfeld bei der oft unklaren Alarmierung „hilflose Person“ in Zukunft klarer abgegrenzt werden wer ins Gewahrsam oder wer besser in die Notauf­nahme gehört. Offene diskussionswürdige Punkte können später in der Fortbildung angesprochen und aufgearbeitet werden.

Durch die Kombination Kooperationsärzte-Notärzte-Polizei entsteht somit eine ge­meinsame Gruppe, die im Team auf den verschiedenen Seiten bemüht ist, im Rahmen ihrer jeweiligen Möglichkeiten, eine verbesserte Versorgung des oft hilflosen und ei­gengefährdeten Klientels innerhalb und außerhalb (direkte Zuführung ins Kranken­haus) des Gewahrsams zu gewährleisten. Einzelne kritische Fälle oder differierende Auffassungen können dann im Rahmen der Fortbildung zur Diskussion gestellt werden.

7.4. Ärztliche Dokumentation einer Gewahrsamsuntersuchung

Je nach Bundesland unterscheidet sich die ärztlich geforderte Dokumentation nach einer Gewahrsamsuntersuchung. So gibt es zum Beispiel in Niedersachsen keine vor­geschriebene Dokumentationspflicht während in anderen Bundesländern Dokumenta­tionspflichten bis hin zu mehrseitigen Protokollen existieren; wie zum Beispiel in Sach­sen-Anhalt (Anlage 9.1. bis 9.4.).

Es ist nötig sich die Zielsetzung einer eventuellen Dokumentation im Bezug zum Ge­wahrsam klar zu machen. Da ist zum einen die rechtliche Notwendigkeit für einen Arzt medizinisch erhobene Befunde und sich daraus ableitende Folgerungen schriftlich zu fixieren²⁷⁵. Zum anderen ergeben sich aus einer zu einem bestimmten Zeitpunkt er­stellten Dokumentation häufig Folgerungen für zukünftige Zeitpunkte.

Allerdings könnte der Arzt diese Dokumentation mitnehmen oder gar erst zu Hause anfertigen. Eine Verpflichtung eine, wie auch immer geartete, Dokumentation vor Ort anzufertigen und vor Ort zu lassen, besteht nur dann, wenn dies vorher vertraglich vereinbart war (siehe Kooperationsvereinbarung Kapitel 7.3.).

Weiterhin ist diese erstellte Dokumentation die Vergleichsgrundlage für spätere Unter­suchungen und erneute Dokumentationen.

7.4.1. Ärztliche Untersuchungs- und Befunddokumentation

Über den Umfang und die Art des Inhalts einer ärztlichen medizinischen Dokumentati­on gibt es keine Einigkeit weder unter Medizinern noch unter Juristen. Es ist bekannt, dass zu umfangreiche oder zu komplizierte medizinische Dokumentationen nicht voll­ständig oder fehlerhaft ausgeführt werden. Somit ist eine gewisse Praktikabilität dieser Dokumentation notwendig um in der Zukunft valide Daten zu erheben.

So wäre zum Beispiel, die im Anhang unter 9.1. bis 9.4. dargestellte Dokumentation aus Sachsen-Anhalt zur Gewahrsamsuntersuchung wenig hilfreich, da hier die Kombi­nation von Merkblatt, Beurteilung nach Checkliste (ja-nein-unklar) und auszufüllender Gewahrsamstauglichkeit letztlich dazu führen würde, dass am Ende auch ein sonst gesunder nikotinabhängiger Raucher im Rahmen eines Nikotinentzuges gewahrsams­unfähig wäre.

Als nur ein Beispiel hierzu Punkt 4.1. aus der Anlage 9.1. aus Sachsen-Anhalt:

„Eine dringende Einweisung in eine stationäre Gesundheitseinrichtung ist erforderlich bei ...

Personen, die an einer Psychose, Suchtkrankheit, oder anderen krankhaften seeli- sehen oder geistigen Störungen leiden oder bei denen Anzeichen einer solchen Er­krankung, Störung oder Behinderung vorliegen.“

Diese und andere Formulierungen stehen zusätzlich noch in Kombination mit „ja“, „nein“ und „unklar“ Antwortmöglichkeiten. Am Ende steht dann die Beurteilung der Ge­wahrsamsfähigkeit ebenfalls mit

„nicht gewahrsamsfähig“ „uneingeschränkt gewahrsamsfähig“ und „mit den unten angegeben Maßnahmen gewahrsamsfähig“.

Hier sind durch die vielen Auswahlmöglichkeiten deutlich seltener klare Angaben der Ärzte zu erwarten²⁷⁶.

Als Ergebnis der oben genannten medizinischen Untersuchungen verbleibt zusätzlich zum angeforderten Gewahrsamstauglichkeitsprotokoll (Muster Anlage 9.11. Teil Polizei) auch eine Kopie des eigentlich rein ärztlichen medizinischen Untersuchungsberichtes (also Teil: Arzt Anlage 9.10.) vor Ort bei den Polizeibeamten.

Falls datenschutzrechtliche Erwägungen hier aufgebracht werden, ist dieser ärztliche Bericht in einem verschlossenem Umschlag mit der Aufschrift „Ärztliche Unterlagen“ den Polizeibeamten zu übergeben.

Wie schon erwähnt, dient dieser Bericht als Vergleichsgrundlage bei Verschlechterun­gen oder erneuten Konsultationen. Auch ist in Notfallsitationen, bei denen der Ret­tungsdienst und Notarzt alarmiert werden muss, dieser Untersuchungsbericht zum Vergleich vorzulegen.

Somit muss hier ausdrücklich der Auffassung von Römer²⁷⁷ widersprochen werden, der ohne Nachweise einer Evidenz eine Befunddokumentation weder für sinnvoll noch für notwendig hält. Auch seine Folgerung, dass die Sicherheit der Gewahrsamsinsassen durch die Befunddokumentation nicht erhöht wird, müsste erst nachgewiesen werden.

7.4.2. Gutachten zur Gewahrsamsfähigkeit

Abzugrenzen von der eben genannten ärztlichen Dokumentation ist die oben schon angesprochene reine Bewertung der Gewahrsamsfähigkeit- also das eigentlich von der Polizei angeforderte ärztliche Gutachten. Dieses kann ohne Verletzung der Schweige­pflicht oder des Datenschutzes direkt an die Polizei übergeben werden²⁷⁸. Diese Be­wertung ergibt sich als direkte Folge aus dem oben genannten ärztlich dokumentierten Untersuchungsbericht und sollte eindeutige Angaben (ja-nein) machen. Die Bewertung sollte letztlich Stellung nehmen zu folgenden für den weiteren Gewahrsamsverbleib essentielle Fragen:

- Gewahrsamsfähigkeit Ja/Nein
- weitere Untersuchungen erforderlich und wann Ja/Nein
- Videoüberwachung aus ärztlicher Sicht permanent nötig Ja/Nein
- Medikamentengabe nötig Ja/Nein
- Bemerkungen

Medikamentengaben im Gewahrsam (Asthma Sprays, Blutdruckmittel und anderes) sollten grundsätzlich nur über den Kooperations-Arzt erfolgen oder, falls selten vorhan­den, von medizinischen Fachpersonal. Verwechselungen von Medikamenten oder Per­sonen können tödliche Folgen haben. Drews²⁷⁹ warnt hier berechtigterweise vor der Gabe von Medikamenten jedweder Art durch Polizisten als medizinische Laien.

Unter Bemerkungen können dann nähere Erklärungen vom Arzt folgen zum Beispiel ob ein EKG erforderlich ist und anderes.

Die Bescheinigung selber sollte wie oben schon angesprochen nicht zur Verwirrung des Arztes oder der Polizisten beitragen. Die eben genannten Punkte genügen deshalb vollauf. Anlage 9.11. ist ein Beispiel einer reduzierten aber ausreichenden Bescheini­gung.

Heide et al.²⁸⁰ konnten schon 2011 zeigen, dass eine Reduzierung der schweren Kom­plikationen oder der Todesfälle in Sachsen-Anhalt nach Einführung der geänderten und dann umfangreicheren Gewahrsamsprotokolle nicht eintrat. Dies ist erklärbar durch das Verschieben oder Offenlassen der Zuständigkeiten unter Ärzten und auch Polizei­beamten. Hier benutzte Formulierungen wie

„Teilweise Gewahrsamstauglich“ oder „Teilweise Gewahrsamstauglich für die nächsten zwei Stunden“

lässt alle Beteiligten ratlos zurück und löst keine medizinischen Probleme, insbesonde­re dann nicht, wenn der nächste Arzt nicht erreicht werden kann. Wie Heide²⁸¹ weiter zeigen konnte, kam es nach der Änderung der Gewahrsamsordnung in Sachsen-An­halt 2006 und der Einführung der neuen Formulare für die Dokumentation der Gewahr­samstauglichkeiten lediglich zu einer Verdopplung der „Klassifikation eingeschränkte Gewahrsamstauglichkeit“ im Vergleich zu den Jahren vor 2006. Eine Verbesserung der Gewahrsamssituation im Allgemeinen trat dabei nicht ein²⁸².

7.5. Untersuchungen im Gewahrsam

7.5.1. Beurteilung der Vigilanz und der Pupillen

Die in Anlage 9.10. und 9.11 beschriebenen Muster-Gewahrsamsuntersuchungsproto­kolle (Teil Polizei und Teil Arzt) und ihr Aufbau sind streng an die Erfordernisse der hauptsächlich im Gewahrsam vorkommenden Erkrankungen und Vergiftungen ange­passt. Wie in den Kapiteln 3 und 4 dieser Arbeit gezeigt werden konnte, spielt die Vigi­lanz - also das Bewusstsein eine ausserordentlich wichtige Rolle im Verlauf der Beur­teilungen von Alkohol- und Drogenvergiftungen oder der jeweiligen Entzugserschei­nungen. Insbesondere deshalb, weil bei einigen Intoxikationen die Substanzen im Ge­wahrsam erst noch anfluten und ihr toxisches Maximum um einiges später erreichen können.

Deshalb ist die im Formular Teil Arzt (Anlage 9.10.) zentral positionierte Glasgow- Coma-Scale (GCS)²⁸³ der Dreh- und Angelpunkt dieses Protokolls.

Hierbei wird

Augenöffnen (1-4 (1-kein; 4 spontan)), verbale Reaktion (1-5 (1-keine; 5-orientiert)) und motorische Reaktion (1-6 (1-keine; 6- auf Aufforderung))

mittels Punktesystem bewertet. Maximal 15 Punkte und minimal 3 Punkte.

Diese Bewertung erfordert allerdings medizinische Expertise und kann und sollte nicht von Polizeibeamten durchgeführt werden - deshalb auch nur im Teil Arzt der in der An­lage 9.10. aufgeführten Mustervorlage.

Zum besseren Verständnis folgendes Beispiel:

Ein volltrunkener lallender Gewahrsamsinsasse, der gerade mit Hilfe noch stehen kann, hätte hier nach der GCS folgende Beurteilung:

Augen:

4 Punkte für spontanes Augenöffenen (3 Punkte wäre auf Aufforderung, 2 Punkte wäre auf Schmerzreiz)

Verbale Reaktion:

2 Punkte für unverständliche Laute (3 Punkte wäre Wortsalat, 4 Punkte wäre reden aber mit Desorientierung )

Motorische Reaktion:

5 Punkte für auf Schmerzreiz gezielte Abwehr (4 Punkte wäre ungezielte Abwehr auf Schmerz, 3 Punkte wären Beugesynergismen auf Schmerzreiz, 2 Punkte wären Strecksynergismen auf Schmerzreiz)

Also in Summe 11 Punkte zum Zeitpunkt der Untersuchung. Nimmt die Punktzahl im Verlauf weiter ab, wäre eine weitere Behandlung in einem Krankenhaus notwendig. Verbessert sich der GCS kann weiter im Gewahrsam zugewartet werden. Ab GCS von 9 oder weniger wird die Situation kritisch und es muss mit Komplikationen wie zum Beispiel einer Aspiration gerechnet werden (deshalb unter anderem die Krankenhaus­einweisung).

Diese GCS Punkte und die Konsequenzen daraus für die Gewahrsamsuntersuchung sind im Rahmen der unter Kapitel 7.3. angesprochenen ärztlichen Fortbildungen noch einmal zu vertiefen.

Zum Vergleich wäre diese Punktzahl bei einem Verkehrsunfall mit einer betroffenen Person, die ähnlich der oben genannten reagiert, mit einem mittelschweren Schädel­Hirn-Trauma gleichzusetzen.

Diese schon ältere GCS-System (entstanden in den 70er Jahren des letzten Jahrhun­derts) hat sich bis heute weltweit bewährt, da es eine einfache unbestreitbare Möglich­keit einer (Verlaufs-) Beurteilung bewusstseinsgetrübter Personen bietet. Es ist auch Bestandteil eines jeden Notarzteinsatzprotokolls in Deutschland (Anlage 9.9.)²⁸⁴.

Der in der GCS verwendete Begriff „Synergie“ ist nicht einheitlich gebraucht, meint aber in der Medizin eine Beugung beziehungsweise eine Streckung der Muskulatur auf Schmerzreize oder Erschütterungen oder selten auch auf akustische Reize. Hierbei sind Streckungen- also Strecksynergismen immer als Zeichen einer schwereren Hirn­schädigung aufzufassen als eventuell vorliegende Beugesynergismen (Grundlage hier­für sind bestehende Reflexbögen im zentralen Nervensystem (ZNS)).

Gleichzeitig werden in dem angehängten Protokoll die Pupillenweite erfasst und doku­mentiert (siehe oben zum Beispiel Heroin, Amphetamin oder Speed) sowie sichtbare oder bemerkbare Verletzungen nebst Einstichstellen. Auch diese Untersuchungen sind nötig um die verschiedenen Drogen- und Alkoholwechselwirkungen (siehe Kapitel 3 und 4) einordnen zu können.

7.5.2. Technische Untersuchungen

Die körperliche Befundung ist effektiv und knapp zu halten mit Blutdruck, Puls und Lungenbefund sowie peripherem Ödem- und Gefäßstatus. An technischen Untersu­chungen sollte eine Sauerstoffsättigung mittels eines Pulsoxymeters möglich sein. Die­ses Pulsoxymeter sollte ebenso wie ein Blutzuckermessgerät im Besitz des Kooperati­onsarztes sein. Hiermit können schnell Hypoglykämien und Herzrhythmusstörungen (siehe Kapitel 3.1.) sowie schwere Ventilationsstörungen (siehe Kapitel 3.2.7.) erkannt werden.

Wünschenswert wären noch Protokoll-Eintragungen eines durch die Polizeibeamten erhobenen Atemalkoholwertes (AAK) - hier ist der Einzelwert zwar unerheblich, jedoch wäre der weitere Verlauf der AAK während des Gewahrsamsaufenthaltes in Bezug zur GCS ist zu beachten.

Die Durchführung eines in diesem Rahmen recht aufwändigen 12 Kanal EKG (und nur ein solches ist aussagefähig in Bezug zu der Frage eines kardialen Ereignisses) ge­staltet sich schwierig, da der Arzt kein EKG Gerät mitführt und aus Kostengründen auch kein Gerät in jeder Gewahrsamseinheit deponiert werden kann. Somit gibt es hier nur zwei Möglichkeiten. Der Betroffene wird zu einem Arzt oder zu einer Notaufnahme zur Durchführung eines EKG gefahren oder im Rahmen regionaler Absprachen wird der Rettungsdienst kontaktiert um mit seinen Ressourcen ein EKG vor Ort im Gewahr­sam abzuleiten. Ist das EKG pathologisch, dann ist ohnehin ein Transport mittels Ret­tungswagen einzuleiten - ist das EKG unauffällig entscheidet der Gewahrsamsarzt mit­tels seines Gesamteindrucks über die weitere Empfehlung.

Mittlerweile hat sich das Point-of-Care-Testing (POCT Diagnostik) System auch im am­bulanten Bereich, zum Beispiel im Hausbesuch, unter den Ärzten recht weit durchge- setzt²⁸⁵. Der Begriff Point-of-Care-Testing oder kurz POCT, (deutsch patientennahe La­bordiagnostik), bezeichnet in der Medizin labordiagnostische Untersuchungen, die nicht in einem Zentrallabor, sondern ambulant sofort oder in der Praxis eines niederge­lassenen Arztes durchgeführt werden können und ein Ergebnis innerhalb von Minuten liefern.

Hierbei ist je nach Ausstattung des Arztes und seiner Besuchstasche folgendes an Un­tersuchungsmöglichkeiten im Gewahrsam möglich:

C-reaktives Protein (CRP) — Ausschluss schwerer bakterieller Entzündungen (z.B. bei Hyperpyrexie als Drogenfolge (Kapitel 3.2))

Troponin (Trop) — Ausschluss einer kardialen Schädigung bei Alkoholintoxikationen (z.B. Kapitel 3.1.)

D-Dimere — Ausschluss einer Thrombose oder einer Lungenembolie (z.B. Kapitel 3.2.7.1. )

Hämoglobin (Hb) und Erythrozytenanzahl (Ery) — Ausschluss einer Anämie (Blutar­mut) bei schweren inneren Blutungen (z.B. Kapitel 3.1.4.4.)

Die Liste der POCT-Möglichkeiten ist nicht abschliessend.

All diese POCT Bestimmungen sind allein zum Ausschluss der betreffenden Erkran­kungen und falls der begutachtende Arzt aufgrund der milden und blanden Symptoma­tik ein Verbleib im Gewahrsam überhaupt für möglich hält. Nur dann macht eine Be­stimmung der oben genannten Werte Sinn, weil ansonsten ohnehin eine Kranken­hausbehandlung notwendig wird.

Selbst wenn die genannten Untersuchungen nicht von jedem Arzt vorgehalten werden sind die genannten POCT Untersuchungen als Erinnerungssystem für das generell mögliche Auftreten dieser Erkrankungen auch in Kombination mit anderen Erkrankun­gen im Gewahrsam für den begutachtenden Arzt sinnvoll. Sie sollten deshalb als fakul­tative Ankreuzfelder auf dem Untersuchungsbogen für Gewahrsamsuntersuchungen wiederzufinden sein. Nicht fakultativ sind, wie oben erwähnt, die Bestimmung von BZ (Blutzucker) und AAK (siehe Mustervorlage Gewahrsamsuntersuchung Anlage 9.10.).

7.6. Verbesserung der Untersuchungsbedingungen im Gewahrsam

Die Anforderungen an die Ausstattung und den Aufbau eines Gewahrsamsraumes, oder der bei größeren Polizeidienststellen mehreren nebeneinander vorhandenen Ge­wahrsamszellen, finden sich in den jeweils gültigen Gewahrsamsordnungen (GWO) der Bundesländer²⁸⁶. Hierin ist je nach GWO der grobe Rahmen definiert und es sind auch Angaben bezüglich der Ausstattung zu finden. Die allgemeinen Eckpunkte sind eine vorhanden Mindestgröße des Raumes von mindestens 4,5 Quadratmeter bei ei­ner Mindestbreite von 2 Metern. Die Deckenhöhe sollte deutlich mehr als 2 Meter be- tragen²⁸⁷.

Ferner, und nicht mehr so eindeutig in jeder PGO beschrieben, sind dann Vorgaben zu Beleuchtung, befestigten Liegen und den sanitären Einrichtungen. Für die rein bauli­chen Gegebenheiten gibt es wiederum Richtlinien für Gewahrsamszellen in Polizei­dienstgebäuden (hier als Beispiel Schleswig-Holstein)²⁸⁸.

Ziel dieser Vorgaben und Richtlinien ist zum einen die Möglichkeit einer menschen­würdigen Unterbringung von Personen, aber auch zum anderen die Verhinderung von Suiziden oder schweren Selbstverletzungen allein durch bauliche Gegebenheiten. So­mit fallen viele gewohnte Einrichtungsgegenstände (Bett, Schreibtischlampe, Fernse­her und anderes) aus Prävention der Eigenschädigung aus. Aus diesem Grund fehlen unter anderem auch Untersuchungsliegen, mobile Lichtquellen und Schreibtische so­wie Stühle im Gewahrsamsraum, um eine gründliche medizinische Untersuchung durchzuführen.

Und auch polizeiliche Vernehmungen sollten in diesem einschränkenden Umfeld nicht durchgeführt werden. Fast alle Bundesländer haben dies explizit in ihren jeweiligen Gewahrsamsordnungen ausgeschlossen (als Beispiel hier Sachsen-Anhalt)²⁸⁹.

Um trotz dieser einschränkenden Gegebenheiten eine körperliche Untersuchung durch Ärzte auch in der Gewahrsamszelle zu ermöglichen, müssen einige Randbedingung als Mindestmaß gefordert und erfüllt werden. Wie unter Kapitel 6.2. schon beschrieben wurde, hängt die Qualität einer medizinischen körperlichen Untersuchung sehr stark von den vom Untersucher gewohnten immer möglichst gleichen Untersuchungsbedin­gungen ab. Allein hierdurch kann die große Gefahr von Fehleinschätzungen deutlich reduziert werden.

Aus diesen Gründen ist außerhalb der Arrestzelle eine mobile stabile Untersuchungs­liege klappbar vorzuhalten. Ebenso mindestens zwei stabile Stühle, davon einer mit Armlehne. Weiterhin eine akku- und strombetriebene auf Rollen fahrbare Lichtquelle, die einen Raum neutral hell beleuchten könnte. Ergänzend sollten noch DIN A4 Klemmbretter mit schon vorbereiteten Gewahrsamsprotokollen vorgehalten werden (siehe Kapitel 7.4 und Anlage 9.10. und 9.11.).

Um Personenverwechselungen auszuschliessen sollten die Protokolle schon mit den Personenstandsdaten (soweit vorhanden) vorausgefüllt sein. Ferner könnten hier schon Aktenzeichen und der Grund der Gewahrsamsaufnahmen vermerkt sein.

Eine eventuell aktuell laufende und bestehende Videoaufzeichnung des Gewahrsams­raumes sollte dokumentiert sein. Weiterhin sollte der Name und die Amtsbezeichnung des arztanfordernden Polizeibeamten eingetragen sein. Die voraussichtliche Dauer der Unterbringung und die weiteren Massnahmen (Richtervorführung, Überstellungen und andere) sollten ebenfalls schon bekannt und eingetragen sein.

Sämtliche genannten Untersuchungs- und Dokumentationsmaterialien sollten sich im­mer ausserhalb des Gewahrsamsraumes befinden. Nach Absprache zwischen Koope­rationsarzt und den Polizeibeamten sollte jeweils im Einzelfall entschieden werden welche Untersuchungsmittel zum Einsatz kommen. Bei vorliegender Aggressivität oder Fremdgefährdung beziehungsweise Unberechenbarkeit des Delinquenten sind Unter­suchungen, falls überhaupt möglich, nur mit Polizeihilfe durchführbar.

Nach Beendigung der Untersuchung sollten alle Gegenstände wieder aus der Arrest­zelle entfernt werden.

Somit könnte bei nicht aggressiven und nicht fremdgefährdenden Personen im Ge­wahrsam die durchzuführende Gewahrsamsuntersuchung unter für den Arzt einiger­maßen gewohnten Bedingungen standardisiert stattfinden. Wie bereits oben ausge­führt, wäre die Qualität der Untersuchung dann deutlich höher und die damit verbun­dene Gesundheits- und Verlaufprognose valider. Eine notwendige Dokumention würde dann -mit den entsprechenden Hinweisen zum weiteren Verlauf- sofort bei der Unter­suchung auf zum Beispiel dem dieser Arbeit angehängten Untersuchungsprotokoll (An­lage 9.10. und 9.11.) oder einem ähnlichen erfolgen.

Durch die oben genannte Kooperationsvereinbarung und die begleitenden Fortbildun­gen jeweils vor Ort wären dem untersuchenden Arzt die Bedingungen des Gewahr­sams grundsätzlich bekannt und er erwartet keine für seine Untersuchung komplett hergerichtet Arrestzelle. Im Zweifel und bei hoher Doppelbelastung der Polizeibeamten wäre der Arzt durch den oben genannten Kooperations-Dienstleistungsvertrag eher geneigt, sich seine Untersuchungsbedingungen so herzustellen wie er diese benötigt. Je nach Situation könnte auf das eine oder andere Untersuchungswerkzeug bei den einzelnen Gewahrsamsuntersuchungen verzichtet werden.

Die Kosten für das gesamte oben genannte Equipment lägen bei deutlich unter 500€ pro Polizeidienststelle und wären somit minimal im Vergleich zu den daraus resultie­renden Schutzzielen und Vorteilen.

Weitere medizinische Ausstattungen der Gewahrsamsräume wären möglich, sind je­doch nicht ohne spezielle Ausbildung sinnvoll einsetzbar. So wären zwar die Monitor­geräte, wie sie zum Beispiel im Rettungsdienst benutzt werden, in der Lage teleme­trisch wichtige Informationen wie Blutdruck, Puls und Sauerstöffsättigung kabellos zu übermitteln, aber hierzu gehört auch eine medizinisch ausgebildete Person, die in der Lage wäre die gewonnen Daten auch folgerichtig zu interpretieren. Die überwachen­den Polizeibeamten haben den meisten Fällen keine weitergehende medizinische Ausbildung, die diese Überwachung sinnvoll gewährleisten könnte. Auch haben die im Wachdienst eingesetzten Beamten oft noch polizeilich andere Aufgaben²⁹⁰.

Es ist auch nicht zu akzeptieren, dass die Polizeibeamten Vitalfunktionen prüfen oder einschätzen. Drews konnte in seiner Masterarbeit²⁹¹ durch Befragung von im Gewahr­sam zur Überwachung eingesetzten Beamten zeigen, dass vermeintlich medizinisch „einfache“ Dinge wie Temperatur, Blutdruck, Puls und körperliche gesundheitliche Ein­schätzung nicht von den Beamten erhoben werden sollten.

Er kommt zu dem Schluss, dass falls eine erweiterte Überwachung angestrebt wird, diese nur von medizinischem Fachpersonal geleistet werden sollte. Eine Intensivierung der Ausbildung der Polizeibeamten kann diesem Anspruch nicht genügen²⁹².

Unter Berücksichtigung der in dieser Arbeit gemachten Ausführungen zu den mögli­chen medizinischen Komplikationen (siehe Kapitel 3 und 4 oben), die im Gewahrsam auftreten können, kann man sich den Folgerungen von Drews nur anschliessen und sollte auf eine „Anordnung“ an die aufsichtsführendem Polizeibeamten zur einer Über­wachung der Vitalfunktionen (Puls, Atmung und Blutdruck) sowohl mündlich als auch auf dem Gewahrsamsprotokoll verzichten.

7.7. Verbesserung der allgemeinen Bedingungen im Gewahrsam

Statt einer Intensivierung der medizinischen Ausbildung von Polizeibeamten sollten weitere schnell und einfach umsetzbare Verbesserungen der Überwachung im Ge­wahrsam sofort und generell bundesweit implementiert werden. So sollten feste nicht erreichbare Rauchmelder in jeder Gewahrsamszelle installiert sein. Die Möglichkeit der optischen Überwachung durch Türspione ist ein Mindeststandard. Es existieren aber in verschiedenen Ländergesetzten zur GWO durchaus Möglichkeiten einer erweiterten Videoüberwachung, falls dies zum Schutz der festgehaltenen und zu überwachenden Person notwenig sein sollte (Beispiel Sachsen-Anhalt)²⁹³. Die Möglichkeit einer Imple­mentierung einer Videoüberwachung aus medizinischen Gründen ist in den angehäng­ten Mustergewahrsamsordnungen bereits eingearbeitet (siehe Anlage 9.10. und 9.11). Die entsprechende technischen Voraussetzungen zu deren Einsatz sollten in jeder Gewahrsamszelle gegeben sein, zum Beispiel durch eine fest installierte körperlich nicht ohne Hilfsmittel erreichbare gekennzeichnete und abschaltbare Kamera.

Ferner sollte sich in jeder Zelle eine Notrufklingel oder ein Notrufknopf funktionsbereit und beim Wachhabenden aufgeschaltet befinden. Bemerkte Auffälligkeiten der Ge­wahrsamsperson in jeder Art und Weise sollten dann umgehend zur Kontaktierung des Kooperationsarztes führen.

In vielen öffentlichen Bereichen finden sich mittlerweile automatische Defibrillatoren (AED) zur Verwendung auch für die Allgemeinheit. Es konnte gezeigt werden, dass im Falle eines plötzlichen Herztodes die Reanimationschancen unter schnellem Einsatz eines Defibrillators in Kombination mit einer durchgeführten Herz-Lungen-Wiederbele- bung deutlich höher sind als ohne Defibrillator²⁹⁴.

Wie bereits erwähnt ist allerdings das Risiko des Eintreten eines kardialen Ereignisses im Gewahrsam nochmals ungleich höher als in der Öffentlichkeit. Verschiedene Intoxi­kationen (hier sei nur die oben beschriebene kardiologische Wirkung vom Alkohol unter Kapitel 3.1. genannt) und Vorerkrankungen neben massivem Stress, sowie das Ge­wahrsam selbst, sind nur einige der Gründe.

Deshalb müsste trotz der relativ hohen Kosten (über 1000€ pro Defibrillator) für jede Polizeidienststelle mit Gewahrsamsmöglichkeit ein solches Gerät verpflichtend ange­schafft und in der Nähe der Gewahrsamszellen angebracht werden.

Es ist nicht zu rechtfertigen, dass ausgerechnet in einem medizinisch bekannten Hoch­risikobereich, wie dem Gewahrsam, in vielen Fällen diese Geräte fehlen. Bei den Bud­getverhandlungen ist ergänzend noch darauf hinzuweisen, dass ein Defibrillator mobil ist und selbstverständlich in der gesamten Polizeidienststelle für alle Mitarbeiter und Besucher im Fall des Falles zur Verfügung steht (Kennzeichnung und Hinweismöglich­keit in allen Etagen des Dienstgebäudes).

National²⁹⁵ und International ist die Diskussion um die Einführung der Defibrillatoren auch 2019 noch hoch aktuell²⁹⁶.

Bezüglich der Ausbildung der hier meist polizeilichen Anwender des Defibrillators kann wieder auf die unter Kapitel 7.3. schon angesprochene Kooperations- und Fortbil­dungsvereinbarung verwiesen werden. Und es ist ferner darauf hinzuweisen, dass es sich bei dem (seltenen) Einsatz des Defibrillators nur um das kurzzeitige Management der absoluten Notfallsituation, also der sogenannten Laien-Reanimation, bis zum Ein­treffen des Notarztes handelt.

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VORIS Inhaltsverzeichnis NPOG | Landesnorm Niedersachsen | Niedersächsische Polizei- und Ordnungsbehördengesetz (NPOG) in der Fassung vom 19. Januar 2005 | gültig ab: 24.05.2019“. Zugegriffen 3. August 2019. http://www.nds-voris.de/jpor talquelle=jlink&query=SOG+ND+Inhaltsverzeichnis&psml=bsvorisprod.psml&max=true

VORIS NPsychKG | Landesnorm Niedersachsen | Gesamtausgabe | Nieder sächsisches Gesetz über Hilfen und Schutzmaßnahmen für psychisch Kranke (NPsychKG) vom 16. Juni 1997 | gültig ab: 01.07.1997“. Zugegriffen 4. August 2019. http://www.nds-voris.de/jportal/?

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Police Professional | Call for Defibrillators in All Police Stations after Custody Death“. Zugegriffen 16. Juli 2019. https://www.policeprofessional.com/news/call-for-defibrilla- tors-in-all-police-stations-after-custody-death/.

POL-WL: Polizei schafft sechs Defibrillatoren für die Dienstellen im Landkreis Harburg an“. presseportal.de. Zugegriffen 16. Juli 2019. https://www.presseportal.de/blaulicht/ pm/59458/3284009.

„Polizei: Heranziehung von Ärzten zur polizeilichen Aufgabenerfüllung - Ärzte - Sächsische Landesärztekammer *“. Zugegriffen 6. Juli 2019. https://www.slaek.de/de/ 01/03Empfehlungen/Polizei_Heranziehung_Arzt.php.

Sucht und Drogen. Bundesgesundheitsministerium. 23.5.2019 Zugegriffen 23. Juni 2019. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/praevention/gesund- heitsgefahren/sucht-und-drogen.html.

Testsystem Corporal plus Vistec AG Olching www.vistec-ag.de

VERKEHR“. Zugegriffen 12. Juli 2019.https://www.schuhfried.at/wts/verkehr/

Vistec AG - Optovist - Optovist. Zugegriffen 4. August 2019. https://vistec-support.de/ VHOME/index.php/de/downloadsde/produkte/ optovist.

WADA-Verbotsliste und Medikamente, 6. März 2019. https://www.leichtathletik.de/ver- band/anti-doping/wada-verbotsliste-und-medikamente/.

9. Anhänge

9.1. Merkblatt Sachsen Anhalt

MBl. LSA.Nr. 11/2006 vom 20. 3. 2006

Anlage 2

Merkblatt

Hinweise für die ärztliche Untersuchung und Feststellung der Gewahrsamsfähigkeit für den Polizeigewahrsam

1. Die ärztliche Feststellung der Gewahrsamsfähigkeit ist nicht mit der Pflicht zur Behandlung verbunden (außer ärzt­liche Nothilfe).
2. Die Gewahrsamsfähigkeitsuntersuchung wird in den Räumen der Dienststelle durchgeführt, falls möglich im Gewahr­samsbereich. Es wird ein ausreichend beleuchteter Raum mit der Möglichkeit zu einer liegenden Untersuchung und eine Schreibgelegenheit bereitgestellt.

Dem untersuchenden Arzt stehen dabei nur seine eigenen Arbeitsinstrumente zur Verfügung, also im Regelfall ein Stethoskop, eine Taschenlampe, ein Mundspatel, ein Blutdruckmessgerät, eine Pulsuhr und ein Reflexhammer, gege­benenfalls ein Otoskop.

Damit ist dem Arzt nicht in jedem Fall eine Entscheidung über die Gewahrsamsfähigkeit möglich. In diesen Fällen ist die in Gewahrsam genommene Person in eine stationäre oder ambulante medizinische Einrichtung zur weiteren Diag­nostik und gegebenenfalls Therapie zu überweisen, soweit dies nicht bereits aus anderen Gründen erforderlich ist.

3. Ärztliche Auflagen im Falle einer bedingten Gewahrsamsfähigkeit müssen so beschaffen sein, dass die von Polizei­vollzugsbeamten (medizinische Laien) auch erfüllbar sein können. Somit beschränken sich diese Auflagen auf Kontrollen, ob die in Gewahrsam genommene Person ansprechbar ist und in welcher Gemütslage sie sich befindet. Kontrolle und Beurteilung von z. B. Kreislaufparametern, der Qualität der Atmung, der Ausscheidung können von Polizeivollzugs­beamten nicht abverlangt werden.

4. Insbesondere in folgenden Situationen empfiehlt sich dringend die Einweisung in eine ambulante oder stationäre Gesund­heitseinrichtung, sofern nicht bereits vorher eine ausreichende Diagnostik oder Therapie erfolgt ist und dies schriftlich vorliegt:
4.1 Personen, die an einer Psychose, Suchtkrankheit, einer anderen krankhaften seelischen oder geistigen Störung oder an einer seelischen oder geistigen Behinderung leiden oder gelitten haben, oder bei denen Anzeichen einer solchen Krankheit, Störung oder Behinderung vorliegen;
4.2 Personen mit schweren gesundheitlichen Schäden, oder bei denen die Gefahr des Eintritts solcher Schäden besteht, wenn sie nicht unverzüglich Hilfe in einer stationären medizinischen Einrichtung erhalten;
4.3 bewusstlose Personen, die nicht auf Schmerzreiz reagieren oder nicht erweckbar sind, auch durch Alkohol bedingt (Gefahr der Intoxikation, der Aspiration, der Schockgefahr, Verdacht auf Schädelverletzungen), Personen, bei denen ein solcher Zustand zu erwarten ist, z. B. unmittelbar nach erheblichem Drogen- oder Alkoholkonsum;
4.4 Personen, die unter Alkohol- oder Drogenentzugserscheinungen (insbesondere Verwirrtheitszustände, Halluzinationen) leiden sowie deutlich alkoholisierte Personen, die unter Drogeneinfluss stehen;
4.5 Personen, bei denen Anzeichen einer Volltrunkenheit oder einer Blutalkoholkonzentration von zwei oder mehr Promille vorliegen;
4.6 Personen mit akuten Schmerzzuständen oder akuten Funktionsstörungen der Brust- oder Bauchorgane;
4.7 Personen, bei denen vorliegen:

a) Verletzungen mit Verdacht auf Frakturen, erheblicher Blutverlust oder Infektionsgefahr,
b) Stichverletzungen, bei denen Tiefe und Ausdehnungen nicht beurteilbar sind,
c) stumpfe Traumen mit Verdacht auf Verletzungen der inneren Organe von Brust- und (oder) Bauchraum;

4.8 Personen, die zuvor versucht haben, sich selbst zu verletzen, oder Personen bei denen aufgrund ihres Verhaltens oder ihrer Äußerungen der Verdacht besteht, dass sie sich selbst verletzen;
4.9 Personen mit unklarem hohen Fieber, mit Verdacht auf gefährliche Infektionskrankheit mit hoher Kontagiosität (Tröpfcheninfektion);
4.10 Personen mit großflächigen nässenden Hauterkrankungen, soweit die Unterbringung im Polizeigewahrsam mehr als ein bis zwei Stunden erfolgen soll;
4.11 Personen, bei denen konkrete Anhaltspunkte für das Verschlucken von Betäubungsmittel-Behältnissen vorliegen und die Gefahr einer gesundheitlichen Beeinträchtigung durch Intoxikation infolge einer Freisetzung von Betäubungs­mitteln besteht.

5. Die ärztlichen Feststellungen und Entscheidungen sind in der dafür vorgesehenen Bescheinigung der Polizeibehörde einzutragen, mit Unterschrift und gegebenenfalls ärztlichem Stempel zu versehen, der neben dem Namen die Anschrift und Telefonnummer enthalten soll. Die medizinische Dokumentation der Untersuchungsbefunde verbleibt beim unter­suchenden Arzt.
6. Weitere Hinweise zur Gewahrsamsfähigkeitsuntersuchung finden sich in dem Aufsatz „Die ärztliche Gewahrsamskeits- untersuchung“ (Arzteblatt Sachsen-Anhalt 12 (2001) S. 48).

9.2. Gewahrsamsbescheinigung Sachsen-Anhalt

MB1. LSA Nr. 11/2006 vom 20. 3. 2006

9. Bestätigung des Arztes (Nr. 4)

- Die untersuchte Person ist nicht gewahrsamsfähig. Ihrer Unterbringung im Polizeigewahrsam stehen die Fest­stellungen unter Nr. 6 und der Befund unter Nr. 7 entgegen. Folgende medizinische Maßnahmen sind erforderlich:
- Die untersuchte Person ist uneingeschränkt gewahrsamsfähig. Bei einer Unterbringung im Polizeigewahrsam besteht nicht die Gefahr, dass gesundheitliche Beeinträchtigungen anhalten oder sich verschlimmern oder ein - wenn auch nur vorübergehender - pathologischer Zustand, der vom normalen Zustand der körperlichen Funktionen des Be­troffenen nachteilig abweicht, hervorgerufen oder gesteigert wird.
- Die untersuchte Person ist mit den unten angegebenen Maßgaben gewahrsamsfähig. Bei einer Unterbringung im Polizeigewahrsam besteht nicht die Gefahr, dass gesundheitliche Beeinträchtigungen, die mehr als unerheblich sind, anhalten oder sich verschlimmern oder ein - wenn auch nur vorübergehender — pathologischer Zustand, der vom normalen Zustand der körperlichen Funktion des Betroffenen nachteilig abweicht, hervorgerufen oder gesteigert wird. Maßgaben:
- Sonderverpflegung:
- Kontrolle der Person in Zeitabständen von maximal Minuten in der Gewahrsamszelle
- unverzüglich erneute ärztliche Untersuchung anfordem, wenn
- Sonstiges:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

9.3. Beurteilung Polizei und Arzt Sachsen-Anhalt

MB1. LSANr. 11/2006 vom 20. 3. 2006

6. Beurteilung der Polizeibeamten (Nr. 1) und Feststellungen des Arztes (Nr. 4)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

7. Befund des Arztes (Nr. 4) ergänzend zu seinen Feststellungen gemäß o. a. Nrn. 6.1 bis 6.11

8. Befund des Arztes (Nr. 4), soweit nach seinen Feststellungen keine Umstände gemäß o. a. Nrn. 6.1 bis 6.11 vorliegen

9.4. Gewahrsamsbescheinigung Sachsen-Anhalt

MB1. LSA Nr. 11/2006 vom 20. 3. 2006

Anlage 1

Bescheinigung zur Gewahrsamsfahigkeit für den Polizeigewahrsam

1. Polizeibeamte, die die nachfolgende Person angetroffen/aufgefunden und in Gewahrsam genommen haben

Name: Dienststelle:

Name: Dienststelle:

2. Betroffene Person

Name: Vorname: Geb.-Datum: angetroffen/aufgefunden am: um: Uhr

Ort: in folgendem Zustand (einschließlich Angaben des Betroffenen zu Krankheiten oder Verletzungen):

3. Blutalkoholkonzentration ermittelt durch Polizeibeamte (Nr. 1)

Promille am: um: Uhr

4. Untersuchender Arzt

Name:

Anschrift/Beschäftigungsdienststelle:

Telefonnummer:

5. Untersuchung des Arztes (Nr. 4) am: in der Zeit von: bis: Uhr ms

9.5. NRW Bescheinigung und Video

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Am um wurde in Zelle die Kamera zugeschaltet.

Name des Inhaftierten Vorname Einlieferungs-Nr.

Begründung

- Die ärztliche Untersuchung ist noch nicht erfolgt.

Eine Kamerabeobachtung scheint geboten, da auf den ersten Blick folgende Auffälligkeiten (Verhalten/Zustand) zu erkennen sind:

- Eigengefährdung (Suizid/Selbstverletzung)
- Person steht deutlich unter dem Einfluss berauschender Mittel
- Sonstiges

- Die Gewahrsamsfähigkeit wurde festgestellt.

Kamerabeobachtung auf Anraten des Arztes, weil

- Diabetiker
- Eigengefährdung
- Person steht offensichtlich und stark unter dem Einfluss berauschender Mittel
- Sonstiges:

Unterschrift Arzt

- Das Verhalten hat sich nach der ärztlichen Untersuchung geändert.

Folgende Verhaltensauffälligkeiten sind aufgetreten:

- Der Inhaftierte ist nicht gewahrsamsfähig, muss aber gern. § 5 I der Polizeigewahrsams­ordnung NRW vorübergehend im Gewahrsam untergebracht werden. Zum eigenen Schutz wird diese Person als ergänzende Maßnahme zur Dauerbeobachtung unter Kamerabeobach tung gestellt.

Der Inhaftierte wurde ausdrücklich auf die Maßnahme der Kamerabeobachtung hingewiesen.

- Er war in der Lage diesen Hinweis zu verstehen.
- Er war nicht in der Lage diesen Hinweis zu verstehen.

Name Unterschrift

Die Kamera wurde am um wieder ausgeschaltet.

Name Unterschrift

9.6. Ärztliches Untersuchungsprotokoll NRW

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

9.7 Bescheinigung über Gewahrsamsfähigkeit NRW

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

9.8. Beantragung einer Fortbildung bei der Ärztekammer

Antrag auf Anerkennung einer Fortbildungsveranstaltung gemäß der Fortbildungsordnung (FBO) der

Ärztekammer Niedersachsen

Ärztekammer Niedersachsen

Fortbildung

Karl-Wiechert-Allee 18-22

30625 Hannover

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

9.9. Notarzteinsatzprotokoll 1.Seite

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

9.10. Mustervorlage Gewahrsamsuntersuchung Teil: Arzt

Mustervorlage Gewahrsamsuntersuchung Teil: Arzt

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1.Blutzucker (BZ): 1.AAK: 2.BZ: Untersuchung Herz/ Kreislauf:

Blutdruck: Puls: Dyspnoe: Ja/ Nein

Ödeme: Ja/ Nein periphere Durchblutung:

Gewahrsamsfähigkeit mit folgenden Auflagen:

Stempel/ Unterschrift des untersuchenden Arztes

9.11. Mustervorlage Gewahrsamsuntersuchung Teil: Polizei

Mustervorlage Gewahrsamsuntersuchung Teil: Polizei

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Name und Anschrift des Arztes (Stempel)

9.12. Muster-Kooperationsvertrag Teil 1

Muster -Kooperationsvertrag

zwischen dem Arzt (A) und der Polizeibehörde (P) des Landes XXXXX

Präambel

Gegenstand der Vereinbarung ist die Durchführung von ärztlichen Beurteilungen der

Gewahrsamsfähigkeit

Gegenstand der Vereinbarung ist es, Gewahrsamsfähigkeitsuntersuchungen auf Veranlassung der Polizei auf Grundlage der rechtlichen Rahmenbedingungen bei Betroffenen vornehmen zu lassen.

Die Kooperationspartner haben ihren Facharztstatus für Allgemeinmedizin und/oder Innerer Medizin nachgewiesen.

Die Teilnahme an mindestens einer Fortbildung pro Jahr mit dem Themenkomplex „Gewahrsam“ ist verpflichtend.

Bei erstmaliger Teilnahme an dieser Kooperationsvereinbarung ist eine notwendige Besichtigung der Gewahrsamsräume erforderlich.

Die Gewahrsamsfähigkeitsuntersuchung erfolgt, wenn der Gesundheitszustand Anlass zur Sorge gibt oder auf Veranlassung des aufsichtsführenden Polizeibeamten. Eine medizinische Begründung ist nicht vom Beamten einzufordern. Einer richterlichen Anordnung bedarf es nicht.

Der Kooperationsarzt wird von der Polizei telefonisch kontaktiert. Bei Übernahme des Untersuchungsauftrages wird eine Untersuchung innerhalb der auf den Anruf folgenden 60 Minuten zugesichert.

Die Gewahrsamsfähigkeitsuntersuchungen sollen in der Regel in den Gewahrsamseinrichtungen bzw. Räumen der Polizei stattfinden. Einzelheiten hierzu sind individuell zu regeln. In Ausnahmefällen kann nach Absprache eine Untersuchung in der Arztpraxis in Begleitung der Polizeibeamten erfolgen.

- Regionale Anpassungen individuell möglich -

Das Verfahren der Gewahrsamsfähigkeitsuntersuchung richtet sich nach den in dieser Vereinbarung dargestellten Parametern, Kriterien und Abläufen. Eventuell notwendige

9.13. Muster-Kooperationsvertrag Teil 2

Medikamentengaben sind vom Arzt zu verabreichen.Eine entsprechende Dokumentation Teil Arzt und Teil Polizei Anlage 9.10. und Anlage 9.11. ist verpflichtend und Teil dieser Kooperation.

Die Haftung der untersuchenden Ärzte unterliegt im Zusammenhang mit der Ausführung der vertraglichen Tätigkeiten der Amtshaftung.

Das Land XXX haftet für durch den Arzt bei der Gewahrsamsfähigkeitsuntersuchung eingetretene Personen-, Sach- und Vermögensschäden beim zu behandelnden/untersuchenden Dritten. Die Haftung ist auf maximal YYYYYYY,00 Euro begrenzt.

Ein Rückgriff des Landes XXX ist im Einzelfall auf grobe Fahrlässigkeit und Vorsatz begrenzt.

Erleidet der Arzt durch den zu behandelnden/untersuchenden bei der Gewahrsamsfähigkeitsuntersuchung einen Schaden, haftet das Land XXX

Vergütung und Abrechnung erfolgen pauschalisiert auf der Grundlage der aktuellen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).

Die Kooperationspartner sind verpflichtet, über alle Informationen, die ihnen im Rahmen der Zusammenarbeit bekannt werden, Verschwiegenheit zu wahren.

Jeder Kooperationspartner verpflichtet seine Erfüllungs- und Verrichtungsgehilfen, die Zugang zu vertraulichen/geheimen Informationen haben, diese verschwiegen zu behandeln. Diese Verpflichtung bleibt auch bestehen, wenn die vertragliche Bindung des Partners zu dem betreffenden Erfüllungs- und Verrichtungsgehilfen erloschen ist.

Es gelten die allgemeinen und besonderen gesetzlichen Vorschriften zum Datenschutz

Die Vereinbarung tritt mit Wirkung zum .XYZ in Kraft. Die Dauer des Vertragsverhältnisses ist unbestimmt.

Die Vereinbarung kann mit einer Frist von sechs Wochen zum 30. Juni bzw. 31. Dezember des Jahres ohne Angabe von Gründen von beiden Seiten gekündigt werden.

Sollten sich einzelne Teile dieser Vereinbarung als unwirksam erweisen oder sind besondere Regelungen dieser Vereinbarung nicht getroffen, so ist im Zweifel auf die gesetzlichen Vorschriften zurückzugreifen.

Land XXX vertreten durch die Polizeibehörde: Arzt:

10. tabellarischer Kurzauszug des fachlichen Lebenslaufes

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

[...]

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¹ Pschyrembel, Willibald, Hrsg. Pschyrembel klinisches Wörterbuch. 267., neu Bearbeitete Auf­lage. Berlin ; Boston: De Gruyter, 2017.

² Pschyrembel, Willibald, Hrsg. Pschyrembel klinisches Wörterbuch. 267., neu Bearbeitete Auf­lage. Berlin ; Boston: De Gruyter, 2017.

³ „Erneut Tod in Gewahrsam“, 9. Januar 2018. https://www.waz.de/region/erneut-tod-in-gewahr- sam-id213054691.html.

⁴ Heide, S, Stiller, D, und Kleiber, M. „Problematik der Gewahrsamstauglichkeit“. Deutsches Ärzteblatt Köln- 100, Nr. 12 (2013): 627-630.

⁵ Kiesecker, R. „Beurteilung von Gewahrsams- und Haftfähigkeit“. Notfall & Rettungsmedizin 6, Nr. 4 (1. Juni 2003): 279-86. https://doi.org/10.1007/s10049-003-0545-6.

⁶ ebenda

⁷ Keppler, K und Agostini, R Hrsg. Gefängnismedizin: medizinische Versorgung unter Haftbe­dingungen ; 18 Tabellen. Stuttgart: Thieme, 2009.

⁸ Heide S, Stiller D, Lessig R, Lautenschläger C, Birkholz M, Früchtnicht W. Medical examinati­on of fitness for police custody in two large German towns. Int J Legal Med. 2012 Jan;126(1):27- 35.doi: 10.1007/s00414-011-0557-6. Epub 2011 Mar 8.

⁹ Heide, S., M. Kleiber, und D. Stiller. „Strafprozessuale Folgen bei Todesfällen im Polizeige­wahrsam“. Das Gesundheitswesen 71, Nr. 04 (April 2009): 226-31. https://doi.org/10.1055/ s-0028-1104599.

¹⁰ Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage der Abgeordneten Ulla Jelpke, Dr. Andre Hahn, GökayAkbulut u. a. und der Fraktion DIE LINKE. „Todesfälle in Haft, Polizeige­wahrsam und Sicherungsverwahrung" - Bundestagsdrucksache19/2387- vom 25. Mai2018 http://dip21.bundestag.de/dip21/btd/19/028/1902872.pdf

¹¹ Keppler, K und Agostini, R Hrsg. Gefängnismedizin: medizinische Versorgung unter Haftbe­dingungen ; 18 Tabellen. Stuttgart: Thieme, 2009.

¹² ebenda

¹³ https://www.bundestag.de/resource/blob/503044/.../wd-3-020-17-pdf-data.pdf Heruntergela­den am12.7.2019, 15:52:33

¹⁴ Stoermer, C Der polizeirechtliche Gewahrsam: unter besonderer Berücksichtigung des Unter­ bindungsgewahrsams. Schriften zum öffentlichen Recht, Bd. 769. Berlin: Duncker & Humblot, 1998.

¹⁵ ebenda

¹⁶ „Landesrecht Sachsen-Anhalt Ministerium für Inneres und Sport | Verwaltungsvorschrift (Sachsen-Anhalt) | Polizeigewahrsamsordnung | i. d. F. v. 17.05.2019 | gültig ab 25.06.2019“. Zugegriffen 20. Juli 2019. http://www.landesrecht.sachsen-anhalt.de/jportal/portal/t/cky/page/ bssahprod.psml?doc.hl=1&doc.id=VVST-VVST000010630&documentnumber=2&numberofre- sults=5&doctyp=vvst&showdoccase=1&doc.part=F&paramfromHL=true#ivz20.

¹⁷ Stoermer, C. Der polizeirechtliche Gewahrsam: unter besonderer Berücksichtigung des Un­terbindungsgewahrsams. Schriften zum öffentlichen Recht, Bd. 769. Berlin: Duncker & Humblot, 1998.

¹⁸ Heide, S Stiller, D Kleiber, M und Henn, V. „Ärztliche Beurteilung der Gewahrsamstauglich­keit Probleme mit dem Föderalismus“. DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift 130, Nr. 27 (Juli 2005): 1648-52. https://doi.org/10.1055/s-2005-871879.

¹⁹ Stoermer, C. Der polizeirechtliche Gewahrsam: unter besonderer Berücksichtigung des Un­terbindungsgewahrsams. Schriften zum öffentlichen Recht, Bd. 769. Berlin: Duncker & Humblot, 1998.

²⁰ Götz, V und Starck, C Hrsg. Landesrecht Niedersachsen. 27. Auflage, Stand: 15. August 2018. NomosGesetze. Baden-Baden: Nomos, 2019.

²¹ Guckelberger, A. „Der präventiv-polizeiliche Gewahrsam“. JURA - Juristische Ausbildung 37, Nr. 9 (1. Januar 2015). https://doi.org/10.1515/jura-2015-0186.

²² Opl, P Konformität innerstaatlicher Gesetze mit internationalem Recht - Entsprechen Rege­lungen und Praxis bei freiheitsentziehenden Maßnahmen nach dem Allgemeinen Sicherheits­und Ordnungsgesetz Berlin Hochschule für Wirtschaft und Recht Berlin Berlin School of Economics and Law Alt-Friedrichsfelde 60 10315 Berlin

²³ Freiheitsentziehung und -beschränkung. Zugegriffen 3. August 2019. http://www.rodorf.de/ 04_staatsr/gr_27.htm.

²⁴ VORIS Inhaltsverzeichnis NPOG | Landesnorm Niedersachsen | Niedersächsisches Polizei- und Ordnungsbehördengesetz (NPOG) in der Fassung vom 19. Januar 2005 | gültig ab: 24.05.2019“. Zugegriffen 3. August 2019. http://www.nds-voris.de/jportal/? quelle=jlink&query=SOG+ND+Inhaltsverzeichnis&psml=bsvorisprod.psml&max=true.

²⁵ Götz, V und Starck, C Hrsg. Landesrecht Niedersachsen. 27. Auflage, Stand: 15. August 2018. NomosGesetze. Baden-Baden: Nomos, 2019.

²⁶ Keppler, K und Agostini, R Hrsg. Gefängnismedizin: medizinische Versorgung unter Haftbe­dingungen ; 18 Tabellen. Stuttgart: Thieme, 2009.

²⁷ Anders, S., Tsokos, M und K. Püschel, K „Todesfälle im Gewahrsam: Hamburg 1990-2001“. Rechtsmedizin 13, Nr. 2 (April 2003): 77-81. https://doi.org/10.1007/s00194-003-0186-6.

²⁸ Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage der Abgeordneten Ulla Jelpke, Dr. Andre Hahn, GökayAkbulut u. a. und der Fraktion DIE LINKE. „Todesfälle in Haft, Polizeige­wahrsam und Sicherungsverwahrung" - Bundestagsdrucksache19/2387- vom 25. Mai2018 https://www.ulla-jelpke.de/wp-content/uploads/2018/06/19_2387_Todesfälle_in_Haft.pdf

²⁹ Weber, B Medizinische und rechtliche Probleme des Gewahrsams Inauguraldissertation Insti­tut für Rechtsmedizin der Universität Heidelberg Prof. Dr. med. Rainer Matern 2006

³⁰ ebenda

³¹ Kiesecker, R. „Beurteilung von Gewahrsams- und Haftfähigkeit“. Notfall & Rettungsmedizin 6, Nr. 4 (1. Juni 2003): 279-86. https://doi.org/10.1007/s10049-003-0545-6.

³² Heide, S, Stiller, D und Kleiber, M „Problematik der Gewahrsamstauglichkeit“. Deutsches Ärz­teblatt Köln- 100, Nr. 12 (2013): 627-630.

³³ Francke, A, Hrsg. Interdisziplinäre Notaufnahme: ein Ratgeber für Aufnahme und Bereit­schaftsdienst ; 37 Tabellen. Stuttgart: Thieme, 2018.

³⁴ Alscher, M, Behrendt, I Böer, J Bonse-Geuking, G Fandler, M und Fischbach, A . Fälle Klini­sche Notfallmedizin: die 100 wichtigsten Diagnosen. Herausgegeben von Thomas Fleischmann und Martin Pin. 1. Auflage. München: Elsevier, 2018.

³⁵ Rabenberg, M Rommel, A Robert Koch-Institut. „Alkoholvergiftungen mit stationärer Behand­lung“. RKI-Bib1 (Robert Koch-Institut), 2016. https://doi.org/10.17886/rki-gbe-2016-024.

³⁶ „Sucht und Drogen“. Bundesgesundheitsministerium. 23.5.2019 Zugegriffen 23. Juni 2019. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/praevention/gesundheitsgefahren/sucht- und-drogen.html.

³⁷ Francke, A Hrsg. Interdisziplinäre Notaufnahme: ein Ratgeber für Aufnahme und Bereit­schaftsdienst; 37 Tabellen. Stuttgart: Thieme, 2018.

³⁸ Singer, M V, Batra, V und Mann, K Alkohol und Tabak Grundlagen und Folgeerkrankungen. Stuttgart: Thieme, 2010.

³⁹ Madea, B Hrsg. Praxis Rechtsmedizin: Befunderhebung, Rekonstruktion, Begutachtung ; mit 173 Tabellen ; [neu: alle aktuellen Gesetzesänderungen!]. 2., aktualisierte Aufl. Heidelberg: Springer Medizin, 2007.

⁴⁰ Aktories, K Förstermann, U Hofmann, F Starke, S Forth, W Henschler, D und Rummel, W Hrsg. Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie: für Studenten der Medizin, Ve­terinärmedizin, Pharmazie, Chemie und Biologie sowie für Ärzte, Tierärzte und Apotheker. 12. Auflage. München: Elsevier, 2017.

⁴¹ Herold, G. Innere Medizin 2019: eine vorlesungsorientierte Darstellung: unter Berücksichti­gung des Gegenstandskataloges für die Ärztliche Prüfung: mit ICD 10-Schlüssel im Text und Stichwortverzeichnis. Köln: Herold, Gerd, 2018.

⁴² Forster, B und Ropohl, D Rechtsmedizin. 4., neu Bearbeitete Aufl. Enke Reihe zur AO [Ä]. Stuttgart: F. Enke, 1987.

⁴³ Zimmer, G. Prüfungsvorbereitung Rechtsmedizin. Kleine Fächer. Stuttgart: Thieme, 2006.

⁴⁴ Aktories, K Förstermann, U Hofmann, F Starke, S Forth, W Henschler, D und Rummel, W Hrsg. Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie: für Studenten der Medizin, Ve­terinärmedizin, Pharmazie, Chemie und Biologie sowie für Ärzte, Tierärzte und Apotheker. 12. Auflage. München: Elsevier, 2017.

⁴⁵ Fauci, A Harrison, K Schmailzl, G und Isselbacher, K Hrsg. Harrisons Innere Medizin. Bd. 2: ... [Dt.] Übers. der 14. [amerikan.] Aufl. London: McGraw-Hill, 1999.

⁴⁶ Vistec AG - Optovist - Optovist“. Zugegriffen 4. August 2019. https://vistec-support.de/VHO- ME/index.php/de/downloadsde/produkte/optovist.

⁴⁷ Verkehr. Zugegriffen 12. Juli 2019.https://www.schuhfried.at/wts/verkehr/

⁴⁸ Eisenmenger, W. „Untersuchungen zur Funktionsfähigkeit des Gehörs, speziell der Fre­quenzauflösung, unter Alkoholeinfluß.“ 21 (o. J.): 29.

⁴⁹ Lang, F Pathophysiologie, Pathobiochemie: eine Einführung; 77 Tabellen. 2., völlig neube- arb. Aufl. Enke Reihe zur AO [Ä]. Stuttgart: Enke, 1983.

⁵⁰ Müller, H Gräfe, R Grundriß der Physik für Mediziner und medizinische Berufe. 2., bearb. Aufl. mit d. neuen internat. Einheiten. Zürich: Deutsch, 1974.

⁵¹ Fauci, A Harrison, K Schmailzl, G und Isselbacher, K Hrsg. Harrisons Innere Medizin. Bd. 2: ... [Dt.] Übers. der 14. [amerikan.] Aufl. London: McGraw-Hill, 1999.

⁵² Herold, G. Innere Medizin 2019: eine vorlesungsorientierte Darstellung: unter Berücksichti­gung des Gegenstandskataloges für die Ärztliche Prüfung: mit ICD 10-Schlüssel im Text und Stichwortverzeichnis. Köln: Herold, Gerd, 2018.

⁵³ Aktories, K Förstermann, U Hofmann, F Starke, S Forth, W Henschler, D und Rummel, W Hrsg. Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie: für Studenten der Medizin, Ve­terinärmedizin, Pharmazie, Chemie und Biologie sowie für Ärzte, Tierärzte und Apotheker. 12. Auflage. München: Elsevier, 2017.

⁵⁴ Tölle, Rainer, und Reinhart Lempp. Psychiatrie. 8., neubearb. Aufl. Springer-Lehrbuch. Berlin: Springer, 1988.

⁵⁵ VERKEHR“. Zugegriffen 12. Juli 2019.https://www.schuhfried.at/wts/verkehr/

⁵⁶ Testsystem Corporal plus Vistec AG Olching www.vistec-ag.de

⁵⁷ Hewer, W, Rössler, W und Aldenhoff, J Hrsg. Das Notfall-Psychiatrie-Buch: mit 147 Tabellen. München: Urban & Schwarzenberg, 1998.

⁵⁸ ebenda

⁵⁹ Tölle, R, und Lempp, R Psychiatrie. 8., neubearb. Aufl. Springer-Lehrbuch. Berlin: Springer, 1988.

⁶⁰ Guckelberger, A. „Der präventiv-polizeiliche Gewahrsam“. JURA - Juristische Ausbildung 37, Nr. 9 (1. Januar 2015). https://doi.org/10.1515/jura-2015-0186.

⁶¹ Pietrowsky, R. „Aus dem Institut für Experimentelle Psychologie der Heinrich-Heine Universi­tät Düsseldorf“, o. J., 75.

⁶² Amann-Vesti, B Arnold, C Panzer, T Stahl, K Thaiss, F und Wenzel, U Klinische Pathophy­siologie. Herausgegeben von Hubert E. Blum, Dirk Müller-Wieland, und Walter Siegenthaler. 10., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Stuttgart New York: Georg Thieme Verlag, 2018.

⁶³ Herold, G. Innere Medizin 2019: eine vorlesungsorientierte Darstellung: unter Berücksichti­gung des Gegenstandskataloges für die Ärztliche Prüfung: mit ICD 10-Schlüssel im Text und Stichwortverzeichnis. Köln: Herold, Gerd, 2018.

⁶⁴ ebenda

⁶⁵ ebenda

⁶⁶ Keppler, K und Agostini, R, Hrsg. Gefängnismedizin: medizinische Versorgung unter Haftbe­dingungen ; 18 Tabellen. Stuttgart: Thieme, 2009.

⁶⁷ Herold, G. Innere Medizin 2019: eine vorlesungsorientierte Darstellung: unter Berücksichti­gung des Gegenstandskataloges für die Ärztliche Prüfung: mit ICD 10-Schlüssel im Text und Stichwortverzeichnis. Köln: Herold, Gerd, 2018.

⁶⁸ Keidel, W, und Bartels, H. Kurzgefasstes Lehrbuch der Physiologie: mit 446 Prüfungsfragen und Antworten u. e. Schlüssel z. Gegenstandskatalog. 4., überarb. u. erw. Aufl. Stuttgart: Thie­me, 1975.

⁶⁹ Fauci, A Harrison, K Schmailzl, G und Isselbacher, K Hrsg. Harrisons Innere Medizin. Bd. 2: ... [Dt.] Übers. der 14. [amerikan.] Aufl. London: McGraw-Hill, 1999.

⁷⁰ Herold, G. Innere Medizin 2019: eine vorlesungsorientierte Darstellung: unter Berücksichti­gung des Gegenstandskataloges für die Ärztliche Prüfung: mit ICD 10-Schlüssel im Text und Stichwortverzeichnis. Köln: Herold, Gerd, 2018.

⁷¹ Böhmer, R Schneider, Wolcke, B und Böhmer, S Hrsg. Reanimation kompakt: nach den ak­tuellen internationalen Leitlinien des ERC, basierend auf dem CoSTR (ILCOR) und unter Be­rücksichtigung ausgewählter Besonderheiten in den AHA-Leitlinien. 4., völlig neu überarb. Aufl. Ingelheim: Naseweis Verlag, 2011

⁷² Keppler, K und Agostini, R, Hrsg. Gefängnismedizin: medizinische Versorgung unter Haftbe­dingungen ; 18 Tabellen. Stuttgart: Thieme, 2009.

⁷³ ebenda

⁷⁴ Kehl, F und Frommer, M Hrsg. Notfallmedizin, Fragen und Antworten: über 700 Fakten für Prüfung und Praxis. 2., vollst. überarb. und aktualisierte Aufl. Heidelberg: Springer Medizin, 2011.

⁷⁵ Keidel, W, und Bartels, H. Kurzgefasstes Lehrbuch der Physiologie: mit 446 Prüfungsfragen und Antworten u. e. Schlüssel z. Gegenstandskatalog. 4., überarb. u. erw. Aufl. Stuttgart: Thie­me, 1975.

⁷⁶ Herold, G. Innere Medizin 2019: eine vorlesungsorientierte Darstellung: unter Berücksichti­gung des Gegenstandskataloges für die Ärztliche Prüfung: mit ICD 10-Schlüssel im Text und Stichwortverzeichnis. Köln: Herold, Gerd, 2018.

⁷⁷ Lang, F Pathophysiologie, Pathobiochemie: eine Einführung; 77 Tabellen. 2., völlig neube- arb. Aufl. Enke Reihe zur AO [Ä]. Stuttgart: Enke, 1983

⁷⁸ Bein, B, und Bajorat, T Hrsg. Zusatzweiterbildung Notfallmedizin: 1000 kommentierte Prü­fungsfragen ; [nach ERC 2010] ; 7 Tabellen. 1. Aufl. Stuttgart: Thieme, 2011

⁷⁹ Klingelhöfer, J und Becker, C Hrsg. Klinikleitfaden Neurologie, Psychiatrie: Untersuchung, Diagnostik, Therapie, Notfall. 1. Aufl. Klinikleitfaden. Ulm: Fischer, 1997.

⁸⁰ Tölle, R und Lempp, R Psychiatrie. 8., neubearb. Aufl. Springer-Lehrbuch. Berlin: Springer, 1988.

⁸¹ Hewer, W Rössler, W und Aldenhoff, J Hrsg. Das Notfall-Psychiatrie-Buch: mit 147 Tabellen. München: Urban & Schwarzenberg, 1998.

⁸² Herold, G. Innere Medizin 2019: eine vorlesungsorientierte Darstellung: unter Berücksichti­gung des Gegenstandskataloges für die Ärztliche Prüfung: mit ICD 10-Schlüssel im Text und Stichwortverzeichnis. Köln: Herold, Gerd, 2018.

⁸³ Tölle, R und Lempp, R Psychiatrie. 8., neubearb. Aufl. Springer-Lehrbuch. Berlin: Springer, 1988.

⁸⁴ Ärzteblatt, Deutscher Ärzteverlag GmbH, Redaktion Deutsches. „Fetales Alkoholsyndrom: Oft fehldiagnostiziert und falsch betreut“. Deutsches Ärzteblatt, 18. Oktober 2013. https ://www.ae rz- teblatt.de/archiv/147798/Fetales-Alkoholsyndrom-Oft-fehldiagnostiziert-und-falsch-betreut.

⁸⁵ ebenda

⁸⁶ ebenda

⁸⁷ Herold, G Innere Medizin 2019: eine vorlesungsorientierte Darstellung: unter Berücksichti­gung des Gegenstandskataloges für die Ärztliche Prüfung: mit ICD 10-Schlüssel im Text und Stichwortverzeichnis. Köln: Herold, Gerd, 2018.

⁸⁸ Hewer, W Rössler, W und Aldenhoff, J Hrsg. Das Notfall-Psychiatrie-Buch: mit 147 Tabellen. München: Urban & Schwarzenberg, 1998.

⁸⁹ Herold, G Innere Medizin 2019: eine vorlesungsorientierte Darstellung: unter Berücksichti­gung des Gegenstandskataloges für die Ärztliche Prüfung: mit ICD 10-Schlüssel im Text und Stichwortverzeichnis. Köln: Herold, Gerd, 2018.

⁹⁰ Fauci, A Harrison, K Schmailzl, G und Isselbacher, K Hrsg. Harrisons Innere Medizin. Bd. 2: ... [Dt.] Übers. der 14. [amerikan.] Aufl. London: McGraw-Hill, 1999

⁹¹ Hewer, W Rössler, W und Aldenhoff, J Hrsg. Das Notfall-Psychiatrie-Buch: mit 147 Tabellen. München: Urban & Schwarzenberg, 1998.

⁹² Herold, G Innere Medizin 2019: eine vorlesungsorientierte Darstellung: unter Berücksichti­gung des Gegenstandskataloges für die Ärztliche Prüfung: mit ICD 10-Schlüssel im Text und Stichwortverzeichnis. Köln: Herold, Gerd, 2018.

⁹³ Hewer, W Rössler, W und Aldenhoff, J Hrsg. Das Notfall-Psychiatrie-Buch: mit 147 Tabellen. München: Urban & Schwarzenberg, 1998.

⁹⁴ VORIS NPsychKG | Landesnorm Niedersachsen | Gesamtausgabe | Niedersächsisches Ge­setz über Hilfen und Schutzmaßnahmen für psychisch Kranke (NPsychKG) vom 16. Juni 1997 | gültig ab: 01.07.1997“. Zugegriffen 4. August 2019. http://www.nds-voris.de/jportal/? quelle=jlink&query=PsychKG+ND&psml=bsvorisprod.psml&max=true&aiz=true.

⁹⁵ Tölle, R und Lempp, R Psychiatrie. 8., neubearb. Aufl. Springer-Lehrbuch. Berlin: Springer, 1988.

⁹⁶ Bein, B, und Bajorat, T Hrsg. Zusatzweiterbildung Notfallmedizin: 1000 kommentierte Prü­fungsfragen ; [nach ERC 2010]; 7 Tabellen. 1. Aufl. Stuttgart: Thieme, 2011

⁹⁷ „Sucht und Drogen“. Bundesgesundheitsministerium. 23.5.2019 Zugegriffen 23. Juni 2019. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/praevention/gesundheitsgefahren/sucht- und-drogen.html.

⁹⁸ „Sucht und Drogen“. Bundesgesundheitsministerium. 23.5.2019 Zugegriffen 23. Juni 2019. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/praevention/gesundheitsgefahren/sucht- und-drogen.html.

⁹⁹ https://www.drogenbeauftragte.de/presse/pressekontakt-und-mitteilungen/2018/2018-4quar- tal/jahresbericht-zur-situation-illegaler-drogen-erschienen.html?L=0

¹⁰⁰ ebenda

¹⁰¹ Hoch, E Bonnet, U Thomasius, R Ganzer, F Havemann-Reinecke, U und Preuss, U „Risks Associated With the Non-Medicinal Use of Cannabis“. Deutsches Aerzteblatt Online, 17. April 2015. https://doi.org/10.3238/arztebl.2015.0271.

¹⁰² Aktories, K Förstermann, U Hofmann, F Starke, S Forth, W Henschler, D und Rummel, W Hrsg. Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie: für Studenten der Medizin, Ve­terinärmedizin, Pharmazie, Chemie und Biologie sowie für Ärzte, Tierärzte und Apotheker. 12. Auflage. München: Elsevier, 2017.

¹⁰³ ebenda

¹⁰⁴ Hoch, E Bonnet, U Thomasius, R Ganzer, F Havemann-Reinecke, U und Preuss, U „Risks Associated With the Non-Medicinal Use of Cannabis“. Deutsches Aerzteblatt Online, 17. April 2015. https://doi.org/10.3238/arztebl.2015.0271.

¹⁰⁵ Hoch, E Cannabis: Potential und Risiken. Eine wissenschaftliche Analyse (CaPRis) in https:// www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Drogen_und_Sucht/ Berichte/Kurzbericht/171127_Kurzbericht_CAPRis.pdf

¹⁰⁶ Amann-Vesti, B Arnold, C Panzer, T Stahl, K Thaiss, F und Wenzel, U Klinische Patho­physiologie. Herausgegeben von Hubert E. Blum, Dirk Müller-Wieland, und Walter Siegenthaler. 10., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Stuttgart New York: Georg Thieme Verlag, 2018.

¹⁰⁷ Madea, B und Luhmer, A, Hrsg. Schnittstelle Rechtsmedizin, Polizei und Rettungsdienst. 1. Auflage 2017. Bonn: LUHRI Verlagsgesellschaft bR, 2017.

¹⁰⁸ Pirona, A, Matias, J und Giraudon, I Recent Changes in Europe's Cocaine Market: Results from an EMCDDA Trendspotter Study. December 2018. Rapid Communication / European Mo­nitoring Centre for Drugs and Drug. Luxembourg: Publications Office of the European Union, 2018.

¹⁰⁹ ebenda

¹¹⁰ https://www.drogenbeauftragte.de/presse/pressekontakt-und-mitteilungen/2018/2018-4quar- tal/jahresbericht-zur-situation-illegaler-drogen-erschienen.html?L=0

¹¹¹ Hoch, E Cannabis: Potential und Risiken. Eine wissenschaftliche Analyse (CaPRis) in https:// www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Drogen_und_Sucht/ Berichte/Kurzbericht/171127_Kurzbericht_CAPRis.pdf

¹¹² Dufaux, B Kahl, G Agius, R und Nadulski, T „Drogenuntersuchung Analytik und Bewertung“. Eigenverlag Labor Krone, April 2014

¹¹³ Grassberger, M und Schmid, H Todesermittlung: Befundaufnahme und Spurensicherung; mit 27 Tabellen. 2., durchges. und aktualisierte Aufl. Stuttgart: Wiss. Verl.-Ges, 2014.

¹¹⁴ Pirona, A, Matias, J und Giraudon, I Recent Changes in Europe's Cocaine Market: Results from an EMCDDA Trendspotter Study. December 2018. Rapid Communication / European Mo­nitoring Centre for Drugs and Drug. Luxembourg: Publications Office of the European Union, 2018.

¹¹⁵ Tölle, R und Lempp, R Psychiatrie. 8., neubearb. Aufl. Springer-Lehrbuch. Berlin: Springer, 1988.

¹¹⁶ Dufaux, B Kahl, G Agius, R und Nadulski, T „Drogenuntersuchung Analytik und Bewertung“. Eigenverlag Labor Krone, April 2014

¹¹⁷ Fauci, A Harrison, K Schmailzl, G und Isselbacher, K Hrsg. Harrisons Innere Medizin. Bd. 2: ... [Dt.] Übers. der 14. [amerikan.] Aufl. London: McGraw-Hill, 1999.

¹¹⁸ Madea, B Praxis Rechtsmedizin: Befunderhebung, Rekonstruktion, Begutachtung ; mit 173 Tabellen. Heidelberg: Springer, 2007. https://doi.org/10.1007/978-3-540-33720-1.

¹¹⁹ Heß, C „Institut für Rechtsmedizin“, Forensische Toxikologie und Alkohologie 27.04.2016., S.110.

¹²⁰ Dufaux, B Kahl, G Agius, R und Nadulski, T „Drogenuntersuchung Analytik und Bewertung“. Eigenverlag Labor Krone, April 2014

¹²¹ Aktories, K Förstermann, U Hofmann, F Starke, S Forth, W Henschler, D und Rummel, W Hrsg. Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie: für Studenten der Medizin, Ve­terinärmedizin, Pharmazie, Chemie und Biologie sowie für Ärzte, Tierärzte und Apotheker. 12. Auflage. München: Elsevier, 2017.

¹²² ebenda

¹²³ „Sucht und Drogen“. Bundesgesundheitsministerium. 23.5.2019 Zugegriffen 23. Juni 2019. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/praevention/gesundheitsgefahren/sucht- und-drogen.html.

¹²⁴ Fauci, A Harrison, K Schmailzl, G und Isselbacher, K Hrsg. Harrisons Innere Medizin. Bd. 2: ... [Dt.] Übers. der 14. [amerikan.] Aufl. London: McGraw-Hill, 1999.

¹²⁵ Dufaux, B Kahl, G Agius, R und Nadulski, T „Drogenuntersuchung Analytik und Bewertung“. Eigenverlag Labor Krone, April 2014

¹²⁶ Aktories, K Förstermann, U Hofmann, F Starke, S Forth, W Henschler, D und Rummel, W Hrsg. Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie: für Studenten der Medizin, Ve­terinärmedizin, Pharmazie, Chemie und Biologie sowie für Ärzte, Tierärzte und Apotheker. 12. Auflage. München: Elsevier, 2017.

¹²⁷ Dufaux, B Kahl, G Agius, R und Nadulski, T „Drogenuntersuchung Analytik und Bewertung“. Eigenverlag Labor Krone, April 2014

¹²⁸ ebenda

¹²⁹ Madea, B Praxis Rechtsmedizin: Befunderhebung, Rekonstruktion, Begutachtung ; mit 173 Tabellen. Heidelberg: Springer, 2007. https://doi.org/10.1007/978-3-540-33720-1.

¹³⁰ WADA-Verbotsliste und Medikamente, 6. März 2019. https://www.leichtathletik.de/verband/ anti-doping/wada-verbotsliste-und-medikamente/.

¹³¹ Madea, B Praxis Rechtsmedizin: Befunderhebung, Rekonstruktion, Begutachtung ; mit 173 Tabellen. Heidelberg: Springer, 2007. https://doi.org/10.1007/978-3-540-33720-1.

¹³² Tölle, R und Lempp., R Psychiatrie. 8., neubearb. Aufl. Springer-Lehrbuch. Berlin: Springer, 1988.

¹³³ Aktories, K Förstermann, U Hofmann, F Starke, S Forth, W Henschler, D und Rummel, W Hrsg. Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie: für Studenten der Medizin, Ve­terinärmedizin, Pharmazie, Chemie und Biologie sowie für Ärzte, Tierärzte und Apotheker. 12. Auflage. München: Elsevier, 2017.

¹³⁴ ebenda

¹³⁵ https://www.dshs-koeln.de/institut-fuer-biochemie/doping-substanzen/doping-lexikon/a/am- phetamin/

¹³⁶ „Sucht und Drogen“. Bundesgesundheitsministerium.23.5.2019 Zugegriffen 23. Juni 2019. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/praevention/gesundheitsgefahren/sucht- und-drogen.html.

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¹³⁹ Dufaux, B Kahl, G Agius, R und Nadulski, T „Drogenuntersuchung Analytik und Bewertung“. Eigenverlag Labor Krone, April 2014

¹⁴⁰ Madea, B Praxis Rechtsmedizin: Befunderhebung, Rekonstruktion, Begutachtung ; mit 173 Tabellen. Heidelberg: Springer, 2007. https://doi.org/10.1007/978-3-540-33720-1.

¹⁴¹ ebenda

¹⁴² Aktories, K Förstermann, U Hofmann, F Starke, S Forth, W Henschler, D und Rummel, W Hrsg. Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie: für Studenten der Medizin, Ve­terinärmedizin, Pharmazie, Chemie und Biologie sowie für Ärzte, Tierärzte und Apotheker. 12. Auflage. München: Elsevier, 2017.

¹⁴³ Amann-Vesti, B Arnold, C Panzer, T Stahl, K Thaiss, F und Wenzel, U Klinische Patho­physiologie. Herausgegeben von Hubert E. Blum, Dirk Müller-Wieland, und Walter Siegenthaler. vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Stuttgart New York: Georg Thieme Verlag, 2018.

¹⁴⁴ Fauci, A Harrison, K Schmailzl, G und Isselbacher, K Hrsg. Harrisons Innere Medizin. Bd. 2: ... [Dt.] Übers. der 14. [amerikan.] Aufl. London: McGraw-Hill, 1999.

¹⁴⁵ „Europäischer Drogenbericht. Trends und Entwicklungen. 2019“, o. J., 100.

¹⁴⁶ Madea, B Praxis Rechtsmedizin: Befunderhebung, Rekonstruktion, Begutachtung ; mit 173 Tabellen. Heidelberg: Springer, 2007. https://doi.org/10.1007/978-3-540-33720-1.

¹⁴⁷ Madea, B, und Luhmer, A, Hrsg. Schnittstelle Rechtsmedizin, Polizei und Rettungsdienst. 1. Auflage 2017. Bonn: LUHRI Verlagsgesellschaft bR, 2017.

¹⁴⁸ Tölle, Rainer, und Reinhart Lempp. Psychiatrie. 8., neubearb. Aufl. Springer-Lehrbuch. Ber­lin: Springer, 1988.

¹⁴⁹ Fauci, A Harrison, K Schmailzl, G und Isselbacher, K Hrsg. Harrisons Innere Medizin. Bd. 2: ... [Dt.] Übers. der 14. [amerikan.] Aufl. London: McGraw-Hill, 1999.

¹⁵⁰ Aktories, K Förstermann, U Hofmann, F Starke, S Forth, W Henschler, D und Rummel, W Hrsg. Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie: für Studenten der Medizin, Ve­terinärmedizin, Pharmazie, Chemie und Biologie sowie für Ärzte, Tierärzte und Apotheker. 12. Auflage. München: Elsevier, 2017.

¹⁵¹ „Europäischer Drogenbericht. Trends und Entwicklungen. 2019“, o. J., 100.

¹⁵² Aktories, K Förstermann, U Hofmann, F Starke, S Forth, W Henschler, D und Rummel, W Hrsg. Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie: für Studenten der Medizin, Ve­terinärmedizin, Pharmazie, Chemie und Biologie sowie für Ärzte, Tierärzte und Apotheker. 12. Auflage. München: Elsevier, 2017.

¹⁵³ Amann-Vesti, B Arnold, C Panzer, T Stahl, K Thaiss, F und Wenzel, U Klinische Patho­physiologie. Herausgegeben von Hubert E. Blum, Dirk Müller-Wieland, und Walter Siegenthaler. vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Stuttgart New York: Georg Thieme Verlag, 2018.

¹⁵⁴ http://www.emcdda.europa.eu/publications/drug-profiles/lsd/de

¹⁵⁵ https://www.amboss.com/de/wissen/Halluzinogene_%28Intoxikation_und_Abhängigkeit%29

¹⁵⁶ Madea, B Praxis Rechtsmedizin: Befunderhebung, Rekonstruktion, Begutachtung ; mit 173 Tabellen. Heidelberg: Springer, 2007. https://doi.org/10.1007/978-3-540-33720-1.

¹⁵⁷ Ackermann, R Lehrbuch für präklinische Notfallmedizin. Band 1: Patientenversorgung und spezielle Notfallmedizin. Herausgegeben von Kersten Enke, Andreas Flemming, Hans-Peter Hündorf, Peer G. Knacke, Roland Lipp, Peter Rupp, und Stumpf + Kossendey Verlagsgesell­schaft mbH. 5. Auflage. Edewecht: Stumpf + Kossendey, 2015.

¹⁵⁸ Madea, B, und Luhmer, A, Hrsg. Schnittstelle Rechtsmedizin, Polizei und Rettungsdienst. 1. Auflage 2017. Bonn: LUHRI Verlagsgesellschaft bR, 2017.

¹⁵⁹ Madea, B Praxis Rechtsmedizin: Befunderhebung, Rekonstruktion, Begutachtung ; mit 173 Tabellen. Heidelberg: Springer, 2007. https://doi.org/10.1007/978-3-540-33720-1.

¹⁶⁰ Fauci, A Harrison, K Schmailzl, G und Isselbacher, K Hrsg. Harrisons Innere Medizin. Bd. 2: ... [Dt.] Übers. der 14. [amerikan.] Aufl. London: McGraw-Hill, 1999.

¹⁶¹ Madea, B Praxis Rechtsmedizin: Befunderhebung, Rekonstruktion, Begutachtung ; mit 173 Tabellen. Heidelberg: Springer, 2007. https://doi.org/10.1007/978-3-540-33720-1.

¹⁶² ebenda

¹⁶³ Aktories, K Förstermann, U Hofmann, F Starke, S Forth, W Henschler, D und Rummel, W Hrsg. Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie: für Studenten der Medizin, Ve­terinärmedizin, Pharmazie, Chemie und Biologie sowie für Ärzte, Tierärzte und Apotheker. 12. Auflage. München: Elsevier, 2017.

¹⁶⁴ ebenda

¹⁶⁵ Herold, G Innere Medizin 2019: eine vorlesungsorientierte Darstellung: unter Berücksichti­gung des Gegenstandskataloges für die Ärztliche Prüfung: mit ICD 10-Schlüssel im Text und Stichwortverzeichnis. Köln: Herold, Gerd, 2018.

¹⁶⁶ ebenda

¹⁶⁷ Evers, M. „Medizingeschichte: Viel Spaß mit Heroin“. Spiegel Online, 26. Juni 2000. https:// www.spiegel.de/spiegel/print/d-16748368.html.

¹⁶⁸ Elbert, T, Rockstroh, B und Psychopharmakologie: Anwendung und Wirkungsweise von Psychopharmaka und Drogen. Springer-Lehrbuch. Berlin: Springer, 1990.

¹⁶⁹ Madea, B und Luhmer, A, Hrsg. Schnittstelle Rechtsmedizin, Polizei und Rettungsdienst. 1. Auflage 2017. Bonn: LUHRI Verlagsgesellschaft bR, 2017.

¹⁷⁰ Aktories, K Förstermann, U Hofmann, F Starke, S Forth, W Henschler, D und Rummel, W Hrsg. Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie: für Studenten der Medizin, Ve­terinärmedizin, Pharmazie, Chemie und Biologie sowie für Ärzte, Tierärzte und Apotheker. 12. Auflage. München: Elsevier, 2017.

¹⁷¹ „BfArM - Bericht zum Substitutionsregister“. Zugegriffen 29. Juni 2019. https://www.bfarm.de/ DE/Bundesopiumstelle/Substitutionsregister/Bericht/_node.html.

¹⁷² ebenda

¹⁷³ Aktories, K Förstermann, U Hofmann, F Starke, S Forth, W Henschler, D und Rummel, W Hrsg. Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie: für Studenten der Medizin, Ve­terinärmedizin, Pharmazie, Chemie und Biologie sowie für Ärzte, Tierärzte und Apotheker. 12. Auflage. München: Elsevier, 2017.

¹⁷⁴ Bein, B und Bajorat, T Hrsg. Zusatzweiterbildung Notfallmedizin: 1000 kommentierte Prü­fungsfragen ; [nach ERC 2010] ; 7 Tabellen. 1. Aufl. Stuttgart: Thieme, 2011

¹⁷⁵ Aktories, K Förstermann, U Hofmann, F Starke, S Forth, W Henschler, D und Rummel, W Hrsg. Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie: für Studenten der Medizin, Ve­terinärmedizin, Pharmazie, Chemie und Biologie sowie für Ärzte, Tierärzte und Apotheker. 12. Auflage. München: Elsevier, 2017.

¹⁷⁶ Bein, B und Bajorat, T Hrsg. Zusatzweiterbildung Notfallmedizin: 1000 kommentierte Prü­fungsfragen ; [nach ERC 2010] ; 7 Tabellen. 1. Aufl. Stuttgart: Thieme, 2011

¹⁷⁷ Ackermann, R Lehrbuch für präklinische Notfallmedizin. Band 1: Patientenversorgung und spezielle Notfallmedizin. Herausgegeben von Kersten Enke, Andreas Flemming, Hans-Peter Hündorf, Peer G. Knacke, Roland Lipp, Peter Rupp, und Stumpf + Kossendey Verlagsgesell­schaft mbH. 5. Auflage. Edewecht: Stumpf + Kossendey, 2015.

¹⁷⁸ Madea, B und Luhmer, A, Hrsg. Schnittstelle Rechtsmedizin, Polizei und Rettungsdienst. 1. Auflage 2017. Bonn: LUHRI Verlagsgesellschaft bR, 2017.

¹⁷⁹ Madea, B und Luhmer, A, Hrsg. Schnittstelle Rechtsmedizin, Polizei und Rettungsdienst. 1. Auflage 2017. Bonn: LUHRI Verlagsgesellschaft bR, 2017.

¹⁸⁰ Ackermann, R Lehrbuch für präklinische Notfallmedizin. Band 1: Patientenversorgung und spezielle Notfallmedizin. Herausgegeben von Kersten Enke, Andreas Flemming, Hans-Peter Hündorf, Peer G. Knacke, Roland Lipp, Peter Rupp, und Stumpf + Kossendey Verlagsgesell­schaft mbH. 5. Auflage. Edewecht: Stumpf + Kossendey, 2015.

¹⁸¹ ebenda

¹⁸² Aktories, K Förstermann, U Hofmann, F Starke, S Forth, W Henschler, D und Rummel, W Hrsg. Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie: für Studenten der Medizin, Ve­terinärmedizin, Pharmazie, Chemie und Biologie sowie für Ärzte, Tierärzte und Apotheker. 12. Auflage. München: Elsevier, 2017.

¹⁸³ Götz, V, und Starck, S Hrsg. Landesrecht Niedersachsen. 27. Auflage, Stand: 15. August 2018. NomosGesetze. Baden-Baden: Nomos, 2019.

¹⁸⁴ VORIS NPsychKG | Landesnorm Niedersachsen | Gesamtausgabe | Nieder sächsisches Gesetz über Hilfen und Schutzmaßnahmen für psychisch Kranke (NPsychKG) vom 16. Juni 1997 | gültig ab: 01.07.1997“. Zugegriffen 4. August 2019. http://www.nds-voris.de/jportal/? quelle=jlink&query=PsychKG+ND&psml=bsvorisprod.psml&max=true&aiz=true.

¹⁸⁵ Stoermer, C Der polizeirechtliche Gewahrsam: unter besonderer Berücksichtigung des Un­terbindungsgewahrsams. Schriften zum öffentlichen Recht, Bd. 769. Berlin: Duncker & Humblot, 1998.

¹⁸⁶ ebenda

¹⁸⁷ Götz, V, und Starck, S Hrsg. Landesrecht Niedersachsen. 27. Auflage, Stand: 15. August 2018. NomosGesetze. Baden-Baden: Nomos, 2019.

¹⁸⁸ Tölle, Rainer, und Reinhart Lempp. Psychiatrie. 8., neubearb. Aufl. Springer-Lehrbuch. Ber­lin: Springer, 1988.

¹⁸⁹ Hewer, W Rössler, W und Aldenhoff, J Hrsg. Das Notfall-Psychiatrie-Buch: mit 147 Tabellen. München: Urban & Schwarzenberg, 1998.

¹⁹⁰ Herold, Gerd. Innere Medizin 2019: eine vorlesungsorientierte Darstellung: unter Berücksich­tigung des Gegenstandskataloges für die Ärztliche Prüfung: mit ICD 10-Schlüssel im Text und Stichwortverzeichnis. Köln: Herold, Gerd, 2018.

¹⁹¹ Klingelhöfer, J und Becker, C Hrsg. Klinikleitfaden Neurologie, Psychiatrie: Untersuchung, Diagnostik, Therapie, Notfall. 1. Aufl. Klinikleitfaden. Ulm: Fischer, 1997.

¹⁹² Bein, B und Bajorat, T Hrsg. Zusatzweiterbildung Notfallmedizin: 1000 kommentierte Prü­fungsfragen ; [nach ERC 2010] ; 7 Tabellen. 1. Aufl. Stuttgart: Thieme, 2011

¹⁹³ Klingelhöfer, J und Becker, C Hrsg. Klinikleitfaden Neurologie, Psychiatrie: Untersuchung, Diagnostik, Therapie, Notfall. 1. Aufl. Klinikleitfaden. Ulm: Fischer, 1997.

¹⁹⁴ Ackermann, R Lehrbuch für präklinische Notfallmedizin. Band 1: Patientenversorgung und spezielle Notfallmedizin. Herausgegeben von Kersten Enke, Andreas Flemming, Hans-Peter Hündorf, Peer G. Knacke, Roland Lipp, Peter Rupp, und Stumpf + Kossendey Verlagsgesell­schaft mbH. 5. Auflage. Edewecht: Stumpf + Kossendey, 2015.

¹⁹⁵ Klingelhöfer, J und Becker, C Hrsg. Klinikleitfaden Neurologie, Psychiatrie: Untersuchung, Diagnostik, Therapie, Notfall. 1. Aufl. Klinikleitfaden. Ulm: Fischer, 1997.

¹⁹⁶ Klingelhöfer, J und Becker, C Hrsg. Klinikleitfaden Neurologie, Psychiatrie: Untersuchung, Diagnostik, Therapie, Notfall. 1. Aufl. Klinikleitfaden. Ulm: Fischer, 1997.

¹⁹⁷ Herold, G. Innere Medizin 2019: eine vorlesungsorientierte Darstellung: unter Berücksichti­gung des Gegenstandskataloges für die Ärztliche Prüfung: mit ICD 10-Schlüssel im Text und Stichwortverzeichnis. Köln: Herold, Gerd, 2018.

¹⁹⁸ Thews, G, und Vaupel, P Grundriß der vegetativen Physiologie: mit 171 Abbildungen. Hei­delberger Taschenbücher Basistext Medizin, Biologie 210. Berlin: Springer, 1981.

¹⁹⁹ Silbernagl, S Despopoulos, A Gray, R und Rothenburger. A Taschenatlas Physiologie. 8., überarbeitete und erweiterte Auflage. Stuttgart New York: Thieme, 2012.

²⁰⁰ Keidel, W und Bartels, H Kurzgefasstes Lehrbuch der Physiologie: mit 446 Prüfungsfragen und Antworten u. e. Schlüssel z. Gegenstandskatalog. 4., überarb. u. erw. Aufl. Stuttgart: Thie­me, 1975.

²⁰¹ Sudowe, H Professionell handeln im Rettungsdienst: das Trainingsbuch. 1. Aufl. München: Elsevier, Urban & Fischer, 2007.

²⁰² Ackermann, R Lehrbuch für präklinische Notfallmedizin. Band 1: Patientenversorgung und spezielle Notfallmedizin. Herausgegeben von Kersten Enke, Andreas Flemming, Hans-Peter Hündorf, Peer G. Knacke, Roland Lipp, Peter Rupp, und Stumpf + Kossendey Verlagsgesell­schaft mbH. 5. Auflage. Edewecht: Stumpf + Kossendey, 2015.

²⁰³ Ahne, T Ahne, S und Bohnert, M Rechtsmedizinische Aspekte der Notfallmedizin: ein pra­xisbezogener Leitfaden ; 2 Tabellen. Stuttgart: Thieme, 2011.

²⁰⁴ Francke, A Hrsg. Interdisziplinäre Notaufnahme: ein Ratgeber für Aufnahme und Bereit­schaftsdienst ; 37 Tabellen. Stuttgart: Thieme, 2018.

²⁰⁵ Herold, G Innere Medizin 2019: eine vorlesungsorientierte Darstellung: unter Berücksichti­gung des Gegenstandskataloges für die Ärztliche Prüfung: mit ICD 10-Schlüssel im Text und Stichwortverzeichnis. Köln: Herold, Gerd, 2018.

²⁰⁶ Pschyrembel, W Hrsg. Pschyrembel klinisches Wörterbuch. 267., neu Bearbeitete Auflage. Berlin ; Boston: De Gruyter, 2017

²⁰⁷ Elsen, A Eppinger, M und Müller, M Orthopädie und Unfallchirurgie: Für Studium und Praxis - 2016/17. Herausgegeben von Markus Müller. 2. Auflage. Breisach: Medizinische Verlags- und Informationsdienste, 2015.

²⁰⁸ Francke, A Hrsg. Interdisziplinäre Notaufnahme: ein Ratgeber für Aufnahme und Bereit­schaftsdienst ; 37 Tabellen. Stuttgart: Thieme, 2018.

²⁰⁹ Sefrin, P., und Tatschner, T „ Notarzteinsatz bei alkoholisierten Patienten“. Der Notarzt 32, Nr. 06 (31. August 2016): 277-80. https://doi.org/10.1055/s-0042-106676.

²¹⁰ Hanke, S „Todesfälle im Polizeigewahrsam von 1993 bis 2003 in Deutschland“. Institut f.- Rechtsmedizin der Med.Fakultät der Martin-Luther Universität Halle-Wittenberg, Dissertation 1. Februar 2011.

²¹¹ ebenda

²¹² ebenda

²¹³ Kiesecker, R. „Beurteilung von Gewahrsams- und Haftfähigkeit“. Notfall & Rettungsmedizin 6, Nr. 4 (1. Juni 2003): 279-86. https://doi.org/10.1007/s10049-003-0545-6.

²¹⁴ Heide, S Chariot, T Green, P Fabian, J Payne-James, J Healthcare and forensic medical aspects of police detainees, suspects and complainants in Europe Journal of Forensic and Le­gal Medicine Volume 57, July 2018, Pages 58-65

²¹⁵ Heide, S. „Medizinische Aspekte der Gewahrsamstauglichkeit“. Rechtsmedizin 21, Nr. 4 (August 2011): 325-33. https://doi.org/10.1007/s00194-011-0765-x.

²¹⁶ Kiesecker, R. „Beurteilung von Gewahrsams- und Haftfähigkeit“. Notfall & Rettungsmedizin 6, Nr. 4 (1. Juni 2003): 279-86. https://doi.org/10.1007/s10049-003-0545-6.

²¹⁷ ebenda

²¹⁸ https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Weiter- bildung/MWBO-2018.pdf

²¹⁹ Keppler, K und Agostini, R, Hrsg. Gefängnismedizin: medizinische Versorgung unter Haftbe­dingungen ; 18 Tabellen. Stuttgart: Thieme, 2009.

²²⁰ Schweigkofler, U und Trentzsch, H „S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung - ein Update“. Notfallmedizin up2date 13, Nr. 02 (Juni 2018): 171-84. https://doi.org/10.1055/ a-0494-4134

²²¹ Keppler, K und Agostini, R Hrsg. Gefängnismedizin: medizinische Versorgung unter Haftbe­dingungen ; 18 Tabellen. Stuttgart: Thieme, 2009.

²²² Brandhuber, T und Eschler, B Allgemeinmedizin in Frage und Antwort: Fragen und Fallge­schichten zur Vorbereitung auf mündliche Prüfungen während des Semesters und im Examen ; [basiert auf Prüfungsprotokollen!]. 2. Aufl. In Frage und Antwort. München: Elsevier, Urban & Fischer, 2008.

²²³ Keppler, K und Agostini, R, Hrsg. Gefängnismedizin: medizinische Versorgung unter Haftbe­dingungen ; 18 Tabellen. Stuttgart: Thieme, 2009.

²²⁴ Sefrin, P., und Tatschner, T „ Notarzteinsatz bei alkoholisierten Patienten“. Der Notarzt 32, Nr. 06 (31. August 2016): 277-80. https://doi.org/10.1055/s-0042-106676.

²²⁵ Tölle, R und Lempp, R Psychiatrie. 8., neubearb. Aufl. Springer-Lehrbuch. Berlin: Springer, 1988

²²⁶ Bender, J Lehrbuch für präklinische Notfallmedizin. Band 2: Berufskunde und Einsatztaktik. Herausgegeben von Kersten Enke, Andreas Flemming, Hans-Peter Hündorf, Peer G. Knacke, Roland Lipp, Peter Rupp, und Stumpf + Kossendey Verlagsgesellschaft mbH. 5. Auflage. Ede­wecht: Stumpf + Kossendey, 2015.

²²⁷ ebenda

²²⁸ Menz, Florian, Hrsg. Migration und medizinische Kommunikation: linguistische Verfahren der Patientenbeteiligung und Verständnissicherung in ärztlichen Gesprächen mit MigrantInnen. Kommunikation im Fokus 1. Göttingen: V & R Unipress, Vienna University Press, 2013.

²²⁹ Bender, J Lehrbuch für präklinische Notfallmedizin. Band 2: Berufskunde und Einsatztaktik. Herausgegeben von Kersten Enke, Andreas Flemming, Hans-Peter Hündorf, Peer G. Knacke, Roland Lipp, Peter Rupp, und Stumpf + Kossendey Verlagsgesellschaft mbH. 5. Auflage. Ede­wecht: Stumpf + Kossendey, 2015.

²³⁰ Menz, Florian, Hrsg. Migration und medizinische Kommunikation: linguistische Verfahren der Patientenbeteiligung und Verständnissicherung in ärztlichen Gesprächen mit MigrantInnen. Kommunikation im Fokus 1. Göttingen: V & R Unipress, Vienna University Press, 2013.

²³¹ Dahmer, J und Krüger, M Anamnese und Befund: die symptom-orientierte Patientenunter­suchung als Grundlage klinischer Diagnostik ; ein interaktives Taschenbuch für Studium und Praxis ; [fächerübergreifend - interaktiv - praxisbezogen ; neu: Patientenbeschwerden als Leit­symptome]. 10., völlig überarb. und erw. Aufl. Stuttgart: Thieme, 2006.

²³² https://www.amazon.de/SOS-ST27-Medizinisches-Notfall-Halskette-Notfall-Anhänger/dp/ B00OEX7FJ8/ref=sr_1_10?adgrpid=68557588542&gclid=EAIaIQobChMIycvZ3Pnp4wIVQ- d3Ch0hZQAMEAAYASAAEgIKzfD_BwE&hvadid=352715644554&hvdev=c&hvlocphy=9042892 &hvnetw=g&hvpos=1t1&hvqmt=e&hvrand=8370821948639635916&hvtargid=kwd-2976028780 58&hydadcr=25545_1769582&keywords=notfall+halskette&qid=1564946973&s=gateway&sr=8- 10

²³³ „Gesetz für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen sowie zur Änderung weiterer Gesetze“. Bundesgesetzblatt Teil I, Nr. 54 (28. Dezember 2015): 2408.

²³⁴ Schweigkofler, U und Trentzsch, H „S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung - ein Update“. Notfallmedizin up2date 13, Nr. 02 (Juni 2018): 171-84. https://doi.org/10.1055/ a-0494-4134

²³⁵ Sefrin, P., und Tatschner, T „ Notarzteinsatz bei alkoholisierten Patienten“. Der Notarzt 32, Nr. 06 (31. August 2016): 277-80. https://doi.org/10.1055/s-0042-106676.

²³⁶ Themen, 20 09 2017 | Alle, und Medizinstudium | 0 Kommentar. „Aufbau des Medizinstudi­ums - Vorklinik, Klinik und PJ - Übersicht“. praktischArzt, 20. September 2017. https://www.prak- tischarzt.de/blog/aufbau-medizinstudium/.

²³⁷ Dahmer, J und Krüger, M Anamnese und Befund: die symptom-orientierte Patientenunter­suchung als Grundlage klinischer Diagnostik ; ein interaktives Taschenbuch für Studium und Praxis ; [fächerübergreifend - interaktiv - praxisbezogen ; neu: Patientenbeschwerden als Leit­symptome]. 10., völlig überarb. und erw. Aufl. Stuttgart: Thieme, 2006.

²³⁸ Dahmer, J und Krüger, M Anamnese und Befund: die symptom-orientierte Patienten u nter- suchung als Grundlage klinischer Diagnostik ; ein interaktives Taschenbuch für Studium und Praxis ; [fächerübergreifend - interaktiv - praxisbezogen ; neu: Patientenbeschwerden als Leit­symptome]. 10., völlig überarb. und erw. Aufl. Stuttgart: Thieme, 2006.

²³⁹ Drews, J „Störer oder Patient? Der richtige Umgang mit hilflosen Patienten“. Masterarbeit Hochschule der Polizei, 20. Juli 2011.

²⁴⁰ Parsch, W „Analyse der Prozess- und Ergebnisqualität in Abhängigkeit von zeitlichen Struk­turunterschieden bei der Behandlung schwerverletzter Patienten“, 2016. https://epub.uni-re- gensburg.de/34210/1/Doktorarbeit_16_10_03.pdf.

²⁴¹ https://www.kardiologie.org/neue-nstemi-leitlinien-was-sich-in-diagnostik-und-therapie-ge- aen/794580

²⁴² Parsch, W „Analyse der Prozess- und Ergebnisqualität in Abhängigkeit von zeitlichen Struk­turunterschieden bei der Behandlung schwerverletzter Patienten“, 2016. https://epub.uni-re- gensburg.de/34210/1/Doktorarbeit_16_10_03.pdf.

²⁴³ ebenda

²⁴⁴ Ärzteblatt, Deutscher Ärzteverlag GmbH, Redaktion Deutsches. „Vertragsärztlicher Not­dienst: Des einen Freud', des anderen Leid“. Deutsches Ärzteblatt, 29. Mai 2009. https://ww- w.aerzteblatt.de/archiv/64874/Vertragsaerztlicher-Notdienst-Des-einen-Freud-des-anderen-Leid.

²⁴⁵ ebenda

²⁴⁶ „Bereitschaftsdienst“. Zugegriffen 20. Juli 2019. https://www.kvbb.de/patienten/bereitschafts- dienst/.

²⁴⁷ Röhmer, J und Steurer, J „ Beurteilung der Hafterstehungsfähigkeit: Analyse von 1037 Ein­sätzen“, 1. Januar 2012. https://doi.org/10.5167/uzh-73975.

²⁴⁸ Parsch, Wolfgang. „Analyse der Prozess- und Ergebnisqualität in Abhängigkeit von zeitlichen Strukturunterschieden bei der Behandlung schwerverletzter Patienten“, 2016. https://epub.uni- regensburg.de/34210/1/Doktorarbeit_16_10_03.pdf.

²⁴⁹ https://philipp-guttmann.de/Studium/Repetitorium/Strafrecht_Repetitorium_3/

²⁵⁰ Kiesecker, R. „Beurteilung von Gewahrsams- und Haftfähigkeit“. Notfall & Rettungsmedizin 6, Nr. 4 (1. Juni 2003): 279-86. https://doi.org/10.1007/s10049-003-0545-6.

²⁵¹ ebenda

²⁵² ebenda

²⁵³ ebenda

²⁵⁴ „Landesrecht Sachsen-Anhalt Ministerium für Inneres und Sport | Verwaltungsvorschrift (Sachsen-Anhalt) | Polizeigewahrsamsordnung | i. d. F. v. 17.05.2019 | gültig ab 25.06.2019“. Zugegriffen 20. Juli 2019. http://www.landesrecht.sachsen-anhalt.de/jportal/portal/t/cky/page/ bssahprod.psml?doc.hl=1&doc.id=VVST-VVST000010630&documentnumber=2&numberofre- sults=5&doctyp=vvst&showdoccase=1&doc.part=F&paramfromHL=true#ivz20.

²⁵⁵ Kiesecker, R. „Beurteilung von Gewahrsams- und Haftfähigkeit“. Notfall & Rettungsmedizin 6, Nr. 4 (1. Juni 2003): 279-86. https://doi.org/10.1007/s10049-003-0545-6.

²⁵⁶ https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/ambulante_leistungen/fahrkos- ten_krankentransport/fahrkosten_krankentransport.jsp

²⁵⁷ Payne-James, J.J. Clinical forensic medicine J.clin. Forensic medicine 1:1 1994

²⁵⁸ Heide, S. „Medizinische Aspekte des Polizeigewahrsams“. Habilitation Martin Luther Univer­sität Wittenberg Abteilung Rechtsmedizin, 20. September 2011. http://d-nb.info/1025231058/34.

²⁵⁹ Weber, B Medizinische und rechtliche Probleme des Gewahrsams Inauguraldissertation Institut für Rechtsmedizin der Universität Heidelberg Prof. Dr. med. Rainer Matern 2006

²⁶⁰ Heide, S. „Medizinische Aspekte des Polizeigewahrsams“. Habilitation Martin Luther Univer­sität Wittenberg Abteilung Rechtsmedizin, 20. September 2011. http://d-nb.info/1025231058/34.

²⁶¹ Hemmer, K und Wüst, A Kriminologie: Jugendstrafrecht & Strafvollzug. 7. Auflage. Juristi­sches Repetitorium Hemmer P1. Würzburg: Hemmer/Wüst Verlagsgesellschaft, 2015.

²⁶² Heide, S Chariot, T Green, P Fabian, J Payne-James, J Healthcare and forensic medical aspects of police detainees, suspects and complainants in Europe Journal of Forensic and Le­gal Medicine Volume 57, July 2018, Pages 58-65

²⁶³ Weber, B Medizinische und rechtliche Probleme des Gewahrsams Inauguraldissertation In­stitut für Rechtsmedizin der Universität Heidelberg Prof. Dr. med. Rainer Matern 2006

²⁶⁴ „Bestattungsgesetz | Nds. Ministerium für Soziales, Gesundheit und Gleichstellung“. Zuge­griffen 19. Juli 2019. https://www.ms.niedersachsen.de/startseite/themen/gesundheit/bestat- tungsgesetz/bestattungsgesetz-14144.html.

²⁶⁵ Blaauw E, Vermunt R, Kerkhof A. Deaths and medical attention in police custody. Med Law. 1997;16(3):593-606.

²⁶⁶ Payne-James, J „History and Development of Clinical Forensic Medicine“. In Clinical Foren- sic Medicine, herausgegeben von Margaret M. Stark, 1-36. Totowa, NJ: Humana Press, 2005. https://doi.org/10.1385/1-59259-913-3:001.

²⁶⁷ „CIRS-Fälle — Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin“. Zugegriffen 15. Juli 2019. https://www.aezq.de/patientensicherheit/cirs/cirs-faelle.

²⁶⁸ „FUK-CIRS | HFUK Nord | Hanseatische Feuerwehr-Unfallkasse Nord | Hamburg, Mecklen­burg-Vorpommern und Schleswig-Holstein“. Zugegriffen 15. Juli 2019. https://www.hfuknord.de/ hfuk/praevention/projekte-und-aktionen/fuk-cirs.php.

²⁶⁹ Heide, S Chariot, T Green, P Fabian, J Payne-James, J Healthcare and forensic medical aspects of police detainees, suspects and complainants in Europe Journal of Forensic and Le­gal Medicine Volume 57, July 2018, Pages 58-65

²⁷⁰ Weber, B Medizinische und rechtliche Probleme des Gewahrsams Inauguraldissertation Institut für Rechtsmedizin der Universität Heidelberg Prof. Dr. med. Rainer Matern 2006

²⁷¹ Heide, S. „Medizinische Aspekte des Polizeigewahrsams“. Habilitation Martin Luther Univer­sität Wittenberg Abteilung Rechtsmedizin, 20. September 2011. http://d-nb.info/1025231058/34.

²⁷² Raschke, A. LL.M. oec. M.mel.,. „Ärztliche Behandlungspflicht auf Ersuchen der Polizei? - Ärzteblatt Sachsen-Anhalt“. Zugegriffen 1. Mai 2017. https://www.aerzteblatt-sachsen-anhalt.de/ ausgabe/aktuelle-themen/96-aktuelle-themen-08-2013/302-aerztliche-behandlungspflicht-auf- ersuchen-der-polizei.html.

²⁷³ „KBV - Fortbildung“. Zugegriffen 15. Juli 2019. https://www.kbv.de/html/fortbildung.php.

²⁷⁴ „Für Notärzte und Leitende Notärzte gilt die Amtshaftung ! | agbn.de“. Zugegriffen 15. Juli 2019. https://www.agbn.de/mitteilungen/fuer-notaerzte-und-leitende-notaerzte-gilt-die-amtshaf- tung/.

²⁷⁵ „Auszug aus der (Muster-)Berufsordnung“. Zugegriffen 15. Juli 2019. https://www.bundesa- erztekammer.de/patienten/patientenrechte/muster-berufsordnung/.

²⁷⁶ Elsing,C., Schlenker,T.,Stremmel,W., Haft- und Gewahrsamsfähigkeit aus internistischer Sicht , Deutsche medizinische Wochenschrift 2001 ; 126: 1118-1121 Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

²⁷⁷ Röhmer, J und Steurer, J „ Beurteilung der Hafterstehungsfähigkeit: Analyse von 1037 Ein­sätzen“, 1. Januar 2012. https://doi.org/10.5167/uzh-73975.

²⁷⁸ Kiesecker, R. „Beurteilung von Gewahrsams- und Haftfähigkeit“. Notfall & Rettungsmedizin 6, Nr. 4 (1. Juni 2003): 279-86. https://doi.org/10.1007/s10049-003-0545-6.

²⁷⁹ Drews, J „Störer oder Patient? Der richtige Umgang mit hilflosen Patienten“. Masterarbeit Hochschule der Polizei, 20. Juli 2011.

²⁸⁰ Heide S, Stiller D, Lessig R, Lautenschläger C, Birkholz M, Früchtnicht W. Medical examina­tion of fitness for police custody in two large German towns. Int J Legal Med. 2012 Jan;126(1): 27-35. doi: 10.1007/s00414-011-0557-6. Epub 2011 Mar 8.

²⁸¹ ebenda

²⁸² ebenda

²⁸³ https://www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-German.pdf

²⁸⁴ DIVI-Notarzteinsatzprotokoll - Version 5.1“. Zugegriffen 19. Juli 2019. http://p100527.typo3- server.info/empfehlungen/notarztprotokoll-mind/176-divi-notarzteinsatzprotokoll- version-5-1.html.

²⁸⁵ Ärzteblatt, Deutscher Ärzteverlag GmbH, Redaktion Deutsches. „Patientennahe Labordia­gnostik in Klinik und Praxis“. Deutsches Ärzteblatt, 20. August 2010. https://www.aerzteblatt.de/ archiv/77949/Patientennahe-Labordiagnostik-in-Klinik-und-Praxis.

²⁸⁶ Drews, J „Störer oder Patient? Der richtige Umgang mit hilflosen Patienten“. Masterarbeit Hochschule der Polizei, 20. Juli 2011.

²⁸⁷ https://www.nationale-stelle.de/fileadmin/dateiablage/Dokumente/Berichte/Jahresberichte/ Nationale_Stelle_Jahresbericht_2018.pdf

²⁸⁸ Finanzministerium des Landes Schleswig-Holstein: Erlass über die bautechni- schen Richtli­nien für den Bau und die Ausstattung von Gewahrsamszellen in Po- lizeidienstgebäuden vom 09.03.1988.

²⁸⁹ „Landesrecht Sachsen-Anhalt Ministerium für Inneres und Sport | Verwaltungsvorschrift (Sachsen-Anhalt) | Polizeigewahrsamsordnung | i. d. F. v. 17.05.2019 | gültig ab 25.06.2019“. Zugegriffen 20. Juli 2019. http://www.landesrecht.sachsen-anhalt.de/jportal/portal/t/cky/page/ bssahprod.psml?doc.hl=1&doc.id=VVST-VVST000010630&documentnumber=2&numberofre- sults=5&doctyp=vvst&showdoccase=1&doc.part=F&paramfromHL=true#ivz20.

²⁹⁰ Drews, J „Störer oder Patient? Der richtige Umgang mit hilflosen Patienten“. Masterarbeit Hochschule der Polizei, 20. Juli 2011.

²⁹¹ ebenda

²⁹² ebenda

²⁹³ „Landesrecht Sachsen-Anhalt Ministerium für Inneres und Sport | Verwaltungsvorschrift (Sachsen-Anhalt) | Polizeigewahrsamsordnung | i. d. F. v. 17.05.2019 | gültig ab 25.06.2019“. Zugegriffen 20. Juli 2019. http://www.landesrecht.sachsen-anhalt.de/jportal/portal/t/cky/page/ bssahprod.psml?doc.hl=1&doc.id=VVST-VVST000010630&documentnumber=2&numberofre- sults=5&doctyp=vvst&showdoccase=1&doc.part=F&paramfromHL=true#ivz20.

²⁹⁴ Böhmer, R Schneider, T Wolcke, B und Böhmer, S Hrsg. Reanimation kompakt: nach den aktuellen internationalen Leitlinien des ERC, basierend auf dem CoSTR (ILCOR) und unter Be­rücksichtigung ausgewählter Besonderheiten in den AHA-Leitlinien. 4., völlig neu überarb. Aufl. Ingelheim: Naseweis Verlag, 2011

²⁹⁵ „POL-WL: Polizei schafft sechs Defibrillatoren für die Dienstellen im Landkreis Harburg an“. presseportal.de. Zugegriffen 16. Juli 2019. https://www.presseportal.de/blaulicht/pm/ 59458/3284009.

²⁹⁶ „Police Professional | Call for Defibrillators in All Police Stations after Custody Death“. Zuge­griffen 16. Juli 2019. https://www.policeprofessional.com/news/call-for-defibrillators-in-all-police- stations-after-custody-death/.