Einleitung
1. Das vierte Lebensalter
2. Die Soziale Sicherung bei Pflegebedürftigkeit
2.1 Die Pflegeversicherung
2.2 Die Funktion der Sozialhilfe
2.3 Die Zukunft der Pflegeversicherung
3. Arbeiten und Leben im Altenund Pflegeheim
3.1 Die Qualitätssicherung in der Altenpflege
3.2 Die Finanzierung von Altenund Pflegeheimen
3.3 Die Anforderungen an die Pflege
3.4 Die Pflege zwischen Anspruch und Möglichkeiten
3.5 Das Leben im Altenund Pflegeheim
3.6 Alternative Heimkonzepte
3.6.1 Lebensweltorientierte Heimkonzepte
3.6.2 Wohngruppen/ Hausgemeinschaften
3.6.3 Die besondere stationäre Dementenbetreuung
3.6.4 Das ‘Drei-Welten-Modell’
4. Die Soziale Arbeit in der stationären Altenhilfe
4.1 Die Bewohnerzentrierte Ebene
4.2 Die Gemeinwesenorientierte Ebene
4.3 Die Institutionsund Mitarbeiterbezogene Ebene
4.4 Die rechtliche Verankerung Sozialer Arbeit im Heim
5. Konzeptentwicklung für das Aufgabenfeld Sozialer Arbeit im Seniorenheim Nordstadt
5.1 Das Seniorenheim Nordstadt
5.1.1 Die Bewohner
5.1.2 Die Personalausstattung im September
5.1.3 Der Alltag der Heimbewohner
5.2 Die Aufgabenbereiche Sozialer Arbeit im Seniorenheim Nordstadt
5.2.1 Die Bewohnerzentrierten Aufgaben
5.2.2. Biographiearbeit
5.2.3 Einzelförderung für gerontopsychiatrisch veränderte alte Menschen
5.2.3.1 Erinnerungsarbeit
5.2.3.2 ‘Snoezelen’ (Basale Stimulation)
5.2.4 Vorfeldund Integrationsarbeit mit neuen Heimbewohnern
5.2.5 Psychosoziale Begleitung/ Krisenintervention
5.2.6 Die Stärkung des Heimbeirats
5.2.7 Zeitstrukturierende Angebote
5.2.7.1 Teilhabe der Bewohner am Heimalltag
5.2.7.2 Struktur für Menschen mit Demenz
5.2.7.3 Sozialpädagogische Gruppenangebote
5.2.7.4 Hausinterne Veranstaltungen
5.3 Die Gemeinwesenarbeit
5.3.1 Die Stadtteilarbeit
5.3.2 Die Angehörigenarbeit
5.3.3 Bürgerschaftliches Engagement
5.3.4 Die Öffentlichkeitsarbeit
5.4 Die Institutions-und Mitarbeiterbezogene Ebene
5.4.1 Die Milieugestaltung
5.4.2 Die Mitwirkung an der Organisationsentwicklung
5.4.3 Die Einführung von ‘Fingerfood’
5.4.4 Die Kooperation mit den Altenpflegern
5.4.5 Die Begleitung von Altenpflegeschülern, Praktikanten, FSJ-, Honorarkräften
6. Resümee
7. Literaturverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Das Streben der Menschheit nach einem langen Leben bei guter Gesundheit scheint in den relativ reichen westlichen Industrieländern zunehmend erfüllbar. Die demographische Alterung der bundesdeutschen Gesellschaft schreitet weiter voran, immer weniger Menschen im arbeitsfähigem Alter müssen für die Versorgung von immer mehr älteren Menschen aufkommen. In der Sozialpolitik ist diese Entwicklung bereits eines der beherrschenden Themen. Um die prognostizierte Entwicklung bewältigen zu können wird die nationale Altenberichterstattung als Instrument der Politikberatung herangezogen. Alter und Altern muss nicht gleich Pflegebedürftigkeit bedeuten, doch auch der medizinische Fortschritt kann das mit dem Alter zunehmende Risiko, auf Hilfe und Pflege angewiesen zu sein, nicht ausschalten. Die ständig steigende Lebenserwartung bedeutet oftmals nur eine Verschiebung des Eintrittsalters in die Pflegebedürftigkeit. Jenseits des 80. bis 85. Lebensjahres steigt die Wahrscheinlichkeit für Multimorbidität2, Pflegebedürftigkeit und Demenzerkrankungen deutlich an.3
Seit Inkrafttreten im Jahr 1995 mindert die Pflegeversicherung die finanziellen Risiken bzw. Folgen der Pflegebedürftigkeit, insbesondere im Alter. Zu den pflegepolitisch wichtigsten Grundsätzen gehört der Vorrang der häuslichen Pflege gegenüber allen Formen stationärer Unterbringung und Betreuung. Durch die Pflegeversicherung mit ihren geschaffenen Leistungen zur häuslichen Pflege ist es möglich geworden, dass ältere Menschen heute wesentlich länger in ihrer gewohnten Umgebung verbleiben und von Angehörigen, Nachbarn und ambulanten Pflegediensten unterstützt werden. Als eine wesentliche Orientierung in der Lebensperspektive von alten und von betagten Menschen kann diese Unterstützung dennoch oft nicht den Umzug in ein Altenpflegeheim verhindern.
In den Altenund Pflegeheimen hat eine dramatische Veränderung stattgefunden: Das Durchschnittsalter der Menschen, die heute in ein Heim aufgenommen werden, ist deutlich gestiegen. Die Bewohner haben einen wesentlich höheren Hilfebedarf, dennoch werden die Pflegedienstleistungen von immer weniger und schlechter ausgebildetem Personal erbracht. Die Prämissen der Gesetzgebung, nämlich Wirtschaftlichkeit, Angemessenheit, Wettbewerbsund Leistungsorientierung, stehen den aktuellen Forderungen nach einer Verbesserung der Pflegequalität entgegen und führen zu einer Zuspitzung der Diskussion um Inhalte und Kriterien von Qualität in der Pflege. Insbesondere Prinzipien wie Rationalisierung und Effektivierung des Behandlungsund Pflegeprozesses stehen im Widerspruch zu Zielen wie Humanisierung und Ganzheitlichkeit der Pflege.
Die Zunahme an Hochbetagten führt in stationären Einrichtungen zu einer stetig wachsenden Zahl von Bewohnern mit psychischen Störungen und gerontopsychiatrischen Auffälligkeiten. Demenzen und andere hirnorganische Störungen sind im höheren Lebensalter die häufigste Ursache für Hilfsund Pflegebedürftigkeit. Hauptgründe für die Unterbringung in Pflegeheimen sind neurodegenerative Erkrankungen (Demenzen), Depressionen und Schlaganfälle.4 Somit kommen ihnen rein quantitativ unter ökonomischen Aspekten eine immense Bedeutung zu. Altersheime mit 30 bis 50 Prozent Bewohnern, die an hirnorganischen Leistungsstörungen leiden, sind heute keine Seltenheit mehr.5 Auch alt gewordene psychisch Kranke werden aus Kostengründen in Pflegeheimen untergebracht. Eine kontinuierliche qualifizierte Behandlung kann jedoch nicht gewährleistet werden, da im Unterschied zu gerontopsychiatrischen Fachabteilungen die benötigten therapeutischen, fachpflegerischen und ärztlichen Behandlungsmöglichkeiten nicht verfügbar sind. Die Mitarbeiter, die für diese speziellen Anforderungen nicht qualifiziert wurden, fühlen sich durch den Umgang mit aggressiven, verwirrten und depressiven Bewohnern stark belastet.6
Die einseitige Orientierung der Pflegeversicherung und die ausschließliche Begutachtung der körperbezogenen Funktionen und Verrichtungen wirkt sich negativ auf die Versorgungsstruktur der Bewohner aus. Die Lebensbedingungen von alten Menschen und vor allem von Menschen mit Demenz entsprechen dadurch oft einem ‘Verwahrungsumfeld’, es fehlt an angemessener psychosozialer Betreuung und deren Finanzierung.
Wenn die Grundwerte einer humanen Begleitung von alten Menschen, ihre Individualität, ihre Selbständigkeit und ihre Eigenverantwortung auch im Altersheim gefördert und realisiert werden sollen, stellt sich die Frage, welche spezifischen Kompetenzen und Inhalte die Soziale Arbeit angesichts der derzeitigen Rahmenbedingungen in der stationären Altenhilfe beitragen kann, um die Lebensqualität und die Autonomie hochaltriger Menschen zu erhalten bzw. zu verbessern.
Dieser Fragestellung widmet sich die vorliegende Arbeit.
Ausgehend von der demographischen Alterung der Bevölkerung, beschäftigt sich das erste Kapitel mit der individuellen Planung der Wohnsituation bei Eintritt in die Pflegebedürftigkeit, was Lebensqualität im Alter bedeutet und führt zu den Auswirkungen gesundheitlicher Probleme im Alter, dabei speziell zu der Frage nach der Versorgung von Menschen mit Demenz oder anderen hirnorganischer Störungen.
Im Zweiten Kapitel werden die Voraussetzungen für den gesetzlichen Leistungsanspruch des SGB XI erläutert und kritisch dargestellt und die teils widersprüchlichen Aussagen gesetzlicher Grundlagen zum Leistungsanspruch ‘Soziale Betreuung’ gegenübergestellt. Anschließend wird die ergänzende Funktion der Sozialhilfe erklärt, die finanzielle Lage der Pflegeversicherung dargestellt und mögliche zukünftige Entwicklungen in Bezug auf die Pflegeversicherung beschrieben.
Im dritten Kapitel werden ausgehend von der Veränderung der Bewohnerstruktur in Altenund Pflegeheimen durch Hochaltrigkeit und einhergehenden gerontopsychiatrischen Veränderungen die gesetzlichen Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung durch stationäre Einrichtungen aufgezeigt und die bestehenden und demnächst anstehenden gesetzlichen Vorgaben zur Finanzierung der Heime erläutert. Dabei werden die Probleme der Finanzierung durch leistungsgerechte Entgelte näher beleuchtet und die daraus resultierenden Anforderungen an die Arbeitsrealität der Pflegenden ausgearbeitet. Im zweiten Teil des Kapitels werden die psychische Belastung der alten Menschen beim Heimeinzug und der Alltag von Bewohnern in Heimen beschrieben, die ohne eine speziell dafür eingerichtete Soziale Be- treuung auskommen müssen. Darauf werden alternative Heimkonzepte, die aus der Kritik an Institutionen entwickelt wurden, und verschiedene besondere Wohnformen für dementiell veränderte Bewohner vorgestellt.
Im Vierten Kapitel wird der mögliche Beitrag Sozialer Arbeit zur Qualität der Versorgung von hochaltrigen Menschen in Altenund Pflegeheimen deutlich gemacht. Die Aufgabenfelder werden in bewohnerzentrierte, gemeinwesenorientierte und institutionsbezogene Ebene gegliedert und herausgearbeitet. Im fünftes Kapitel wurde in Kooperation mit der Pflegedienst-/ Heimleitung des Seniorenheims Nordstadt (Frau Maike Stöver) eine konkrete Konzeptentwicklung für das Aufgabenfeld Sozialer Arbeit erstellt, darin enthalten ist die Beschreibung des Seniorenheims, die Bewohnerstruktur und das Mitarbeiterteam. Als Grundlage für die möglichen Handlungsfelder eines beschäftigten Sozialarbeiters soll das Konzept der Weiterentwicklung der Dienstleistungen für die Bewohner und ihrer Zufriedenheit dienen. Zum anderen soll durch die Darstellung der Arbeitsbereiche und Arbeitsabläufe eine wichtige Voraussetzung für eine koordinierte Zusammenarbeit mit allen Arbeitsbereichen der Einrichtung, insbesondere der Pflege geschaffen werden.
Die vorliegende Arbeit beschränkt sich ausschließlich auf den vollstationären Bereich der Altenhilfe, wobei die Auseinandersetzung mit den überaus wichtigen Themen Sterbebegleitung der Bewohner und der Angehörigen, Sterben im Altersheim, lebensverlängernde Zwangsmaßnahmen und Patientenverfügungen nicht bearbeitet wurde.
Zum Zweck der besseren Lesbarkeit wird in der Arbeit nur die männliche Geschlechtsform verwendet. Außerdem habe ich den Begriff Sozialarbeit benutzt, der jedoch immer auch die Fächerkombination Sozialarbeit/Sozialpädagogik beinhaltet.
Um die Nutzung des Konzeptes (Kap. 5), das im Prinzip separat verwendbar ist, zu vereinfachen, wurde die Numerierung dieses Kapitel geändert.
Die Betrachtung des Alters als defizitäre Lebensphase hat sich zugunsten einer umfassenden Sichtweise verändert. Die dritte Lebensphase nach Abschluss der Berufsund Kinderphase wird heute in drei Abschnitte aufgegeteilt, denn sie kann 30 Jahre und mehr betragen. Durch das frühere Ausscheiden aus dem Berufsleben und die gestiegene Lebenserwartung hat sich der Zeitraum zwischen dem Beginn des Erwerbs-Ruhestandes und dem eigentlichen ‘Altsein’ (der Hochaltrigkeit) für viele Menschen erheblich ausgeweitet. Das Rentenalter wird deshalb auch nicht mehr als eine einheitliche Lebensphase angesehenen, sondern man spricht vom ‘dritten’ und ‘vierten’ Alter.7 Unterschieden wird zwischen den ‘jungen’ Alten im Alter zwischen 50-60 Jahren, die frühzeitig aus dem Erwerbsleben ausscheiden (müssen) und in den Vorruhestand treten, der dritten Lebensphase zwischen 60-80 Jahren und den Hochbetagten ab 80 Jahren.
Seit Beginn der zweiten Hälfte des letzten Jahrhunderts entwickeln sich Umschichtungen in der Altersstruktur der Bevölkerung. Der kontinuierliche Anstieg in der Lebenserwartung über einen Zeitraum von 160 Jahren ist das Ergebnis verbesserter Lebensbedingungen, gesundheitsbewussterer Lebensführung und positiver Auswirkungen der Fortschritte in Medizin, Medizintechnik und Pharmakologie.8 Kennzeichen des Prozesses demographischen Alterns sind die absolute Zunahme älterer Menschen ab 60 Jahren sowie der Rückgang des Anteils der jüngeren Jahrgänge bei einer gleichzeitigen Zunahme des Anteils älterer Jahrgänge an der Gesamtbevölkerung. In Deutschland wird erwartet, dass der Anteil der über 60-Jährigen von derzeit 22,5% in fünfzig Jahren auf rund 36% an der Gesamtbevölkerung ansteigt. Darunter ist insbesondere ein Anstieg hochaltriger Menschen über 80 Jahre zu verzeichnen.9 Im Vierten Altenbericht des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) wird der Beginn der Hochaltrigkeit für die Altersspanne zwischen 80 und 85 Jahren definiert. Möglicherweise muss diese Definition aufgrund der sich dynamisch verändernden Lebenserwartung in Zukunft höher angesetzt werden. Bei Frauen ist die Lebenserwartung nach den Periodensterbetafeln im früheren Bundesgebiet seit 1960 von 72 auf 81 Lebensjahre gestiegen, bei Männern von 67 auf 75 Jahre.10 Nichts spricht dafür, dass der Gipfel der Lebenserwartung erreicht ist. Die Ergebnisse einer Studie des Rostocker Max-Planck-Institutes für demographische Forschung und der Universität Cambridge zeigen, dass die Theorien und Prognosen über vermeintliche Obergrenzen der Lebenserwartung gravierende Folgen für die Politik und die persönliche Lebensplanung haben werden. Viele der offiziellen Prognosen, die auf der Annahme beruhen, die Obergrenze der Lebenserwartung sei bald erreicht, lenken die Gesetzgebung und diejenigen, die für ihren Ruhestand planen und vorsorgen wollen, in die falsche Richtung. Das kann zur Folge haben, dass tiefgreifende, aber notwendige Änderungen in der Arbeits-, Gesundheitsund Rentenpolitik aufgeschoben werden.11 Auch die Zahl der Höchstaltrigen wird weiter wachsen. Im Jahr 1998 wurden 2948 Personen im Bundesgebiet 100 Jahre alt.12 Dieser demographische Wandel findet nicht allein in Deutschland statt, die Tendenz ist für alle europäischen Staaten feststellbar.13
Nichts ist alten Menschen abgesehen von ihrer Gesundheit – emotional so wichtig wie die eigene Wohnung. Sie wollen auch bei Hilfeund Pflegebedürftigkeit ein möglichst selbstbestimmtes Leben führen. Mit steigendem Alter wird das vertraute Wohnumfeld immer mehr zum Lebensmittelpunkt. Alltag im Alter bedeutet vor allem Wohnalltag. Dennoch sind nach Untersuchungen der Schader-Stiftung 65% der Altershaushalte bereit, im Alter noch einmal umzuziehen, diese Bereitschaft nimmt jedoch mit steigendem Alter ab.14 Ältere Menschen leben häufig nicht in altersgerechten Wohnungen. Die Maßnahmen zur Sanierung gehen von der barrierefreien Gestaltung der Wohnung, über den Lifteinbau bis zur Anpassung der Sanitärbereiche. Auch wenn der gesamte Wohnungsbestand altengerecht ausgestattet wäre, bleibt dennoch ein Bedarf an besonderen Wohnformen für ältere Menschen, wenn ein umfassender Pflegeoder Betreuungsbedarf oder wenn psychische Probleme durch Vereinsamung (Verwahrlosung, Depressionen und Alkoholismus) ein Alleinleben nicht sinnvoll erscheinen lassen.
Viele ältere Menschen gestalten ihre Wohnsituation nicht bewusst, sondern verschieben die Entscheidung über eine angemessene Wohnform für das Alter so weit wie möglich in die Zukunft. Ihre Entscheidungsmöglichkeit für oder gegen eine andere Wohnform verringert sich dadurch deutlich. Ist plötzlich eine Pflege zu Hause nicht mehr möglich, steht ihnen oft nur noch ein Umzug ins Altenpflegeheim offen. Pflegebedürftige haben zwar die Möglichkeit, einen Anbieter frei zu wählen, doch sie können ihr Recht nur sehr eingeschränkt wahrnehmen. Durch regionale Engpässe in der stationären Versorgung, müssen sogar häufig Pflegeplätze genommen werden, die gerade zufällig frei sind. Die Entscheidung für einen Anbieter ist bestimmend für die zukünftige Lebensqualität. Das Heim als institutionalisierte Wohnform, die primär auf eine funktionelle Pflege ausgerichtet ist, stößt heute auf eine erheblich geringere Akzeptanz, als noch vor einigen Jahrzehnten. 80% der Pflegebedürftigen können sich heute nicht mehr vorstellen, fremdbestimmt in Heimeinrichtungen zu leben. Wenn Altsein immer ‘normaler’ wird, dürfen sich ausdifferenzierende Wohnund Versorgungsformen nicht weiter am Rand der Gesellschaft, sondern in deren Mitte bewegen. In den vergangenen Jahren sind bereits eine Reihe von alternativen Wohnund Betreuungsformen entstanden. Bisher fehlt eine systematische Prüfung, ob die bisher erprobten und diskutierten Lösungsansätze den Anforderungen an Lebensqualität im Alter gerecht werden. Es fehlt an einer Gesamtschau und Bewertung zukunftsfähiger Wohnkonzepte.15
„Lebensqualität ist ein multidimensionales Konstrukt“.16 In der gegenwärtigen Forschung zur Messung von Lebensqualität dominieren integrative Ansätze, die sowohl objektive Merkmale der Lebenslage als auch die subjektive Bewertung durch die Personen selbst berücksichtigen. Objektive Lebensqualität wird als das Ausmaß der personenbezogenen und die durch die Umwelt zur Verfügung gestellten Ressourcen gesehen, mit denen der Mensch seine Lebensbedingungen in bewusster Weise und zielgerichtet beeinflussen kann.17 Universelle Bedürfnisse und Interessen sind Einkommen und Vermögen, Gesundheit und körperliche Leistungsfähigkeit, mentale Kapazitäten (wie Gedächtnis und Denkfähigkeit), soziale Netze sowie die Ausstattung der Wohnung und die Infrastruktur des Wohnumfeldes. Lebensqualität stellt sich jedoch häufig aus der Sicht des Individuums anders dar als aus der Perspektive Außenstehender.18
Zur subjektiven Lebensqualität gehören Einschätzungen zu tragfähigen sozialen Beziehungen, Gesundheit und Wohnbedingungen, Selbstentfaltung, Lebensinn, Selbstakzeptanz und ist somit mehr als Zufriedenheit mit dem eigenen Leben.19 Bei der Gegenüberstellung der beiden Grundkomponenten ‘objektive Lebensbedingungen’ und ‘subjektives Wohlbefinden’ ergeben sich verschiedene Kombinationsmöglichkeiten:
Abbildung 1 Wohlfahrtspositionen
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Glatzer & Zapf 1984; durch begleitenden Text ergänzt20
Im Allgemeinen ist die Lebenszufriedenheit im Alter recht stabil, obwohl man annehmen könnte, dass aufgrund zunehmender Verlusterfahrungen auch das subjektive Wohlbefinden eingeschränkt sein müsste.21 Der Begriff des ‘Paradoxes der Lebenszufriedenheit’ im hohen Alter hat Eingang in die Gerontologie gefunden. Da es mit zunehmendem Alter immer wahrscheinlicher wird, irreversible Verluste zu erleiden, ist es eine Bewältigungsstrategie, neue Standards in der Selbstbewertung zu setzen und nicht mehr erreichbare Ziele abzuwerten.22 Hochaltrige Menschen können eine Vielzahl von Ressourcen zur Bewältigung kritischer Lebensereignisse mobilisieren, um ihre Lebenssituation zu stabilisieren, um in jeder Phase ihres Lebens eine individuell angemessene Qualität herzustellen.23
Bereits das normale Altern schränkt durch das Nachlassen vieler Körperfunktionen die Lebensaktivitäten eines Menschen ein. Die Abwehrkräfte werden geringer, sowohl Hörfähigkeit als auch das Sehvermögen sind vermindert, Geruchsund Geschmacksempfindungen lassen nach. Durch die verringerte Geschwindigkeit in den Nervenleitungen nimmt die Koordination der Bewegungen und der Feinmotorik ab. Durch Defizite in der Wahrnehmung reduziert sich die Trittsicherheit; hinzu kommen Gelenkschwächen sowie Empfindungsstörungen in Armen und Beinen. Infolge dieser allgemeinen Reduzierung der Körperkräfte werden im höheren Lebensalter zusätzliche Krankheiten schlechter kompensiert. Ein wesentliches Merkmal geriatrischer Erkrankungen ist die Häufigkeit der Erkrankungen im Sinne einer Multimorbidität. Sie können unabhängig voneinander auftreten, es können kausale Zusammenhänge bestehen und sie können in Wechselwirkung stehen. Im Durchschnitt weisen ältere Menschen drei bis vier behandlungsbedürftige Krankheiten auf. Geriatrische Erkrankungen insgesamt neigen zur Chronizität, d.h. zu einem verlangsamten und lang andauerndem Verlauf, fortschreitend mit Verschlimmerungen der Symptome in Schüben. Aus weiteren Krankheitseinbrüchen entwickeln sich im Alter häufig Folgekrankheiten, mit denen der Betroffene über lange Lebenszeiten weitere Behinderungen, quälende körperliche oder psychische Belastungen und Störungen zu ertragen hat.24
Die häufigsten psychiatrischen Störungen bei alten Menschen sind Depressionen und Demenzen. Beide Erkrankungen beeinträchtigen stärker als alle nichtpsychiatrischen Erkrankungen die Lebensqualität der Betroffenen. Für beide Erkrankungen wird in den nächsten Jahrzehnten mit einer wachsenden Bedeutung gerechnet. Während Depressionen bereits im jüngeren Erwachsenenalter auftreten können, sind Demenzen meistens Erkrankungendes höheren Lebensalters. Die Depression ist die häufigste psychische Störung im Alter, noch vor der Demenz. Bei alten Menschen stellen Depression und Demenz wechselseitig differentialdiagnostische Probleme dar und oft treten beide Erkrankungen durch Zufall oder ein wechselseitiges Bedingungsgefüge gemeinsam auf.25
In der Allgemeinmedizin beschränkt sich die Wissensbasis bezüglich psychischer Krankheiten und ihrer Behandlung grundsätzlich auf das im Medizinstudium erworbene Wissen. Eine Weiterbildung bezüglich psychischer Krankheiten ist im Fachgebiet Allgemeinmedizin nicht vorgesehen. So werden nur rund 50% der depressiv Kranken tatsächlich als solche erkannt und davon nur rund die Hälfte adäquat behandelt. Dabei sind rund 25% der hausärztlichen Klientel psychisch Kranke und rund 80% aller Depressionen, Angstkrankheiten und Demenzen werden vom Hausarzt behandelt, unnötige Fixierungen und medikamentöse Ruhigstellungen sind oftmals Routine im täglichen Umgang mit diesen Patienten. Dies gilt sowohl für die häusliche Versorgung von Menschen mit Demenz als auch in vollstationären Pflegeeinrichtungen. Selbst in der Institution ist die Frage, wer wen und unter Nutzung welcher diagnostischen Instrumente als ‘dement’ oder ‘alzheimerkrank’ einstuft, fachlich diffus.26 Prof. Dr. Rolf D. Hirsch beklagt in der KDA-Fachzeitschrift PRO ALTER (Dezember 2002), dass viel zu häufig der Gesundheitszustand von alten oder hoch betagten Menschen allgemein als ‘AltersVerwirrtheit’ abgetan wird. Durch oberflächlich erhobene Befunde würden oft die Krankheitsbilder einer Demenz und eines Delirs (eine vorübergehende, behandelbare Bewusstseinstrübung) vermischt oder verwechselt. Mangelnde Flüssigkeitszufuhr, Infektionen, Fieberzustände, Medikamentennebenwirkungen, Hypertonie, Herzerkrankung, Tumor-Erkrankungen, Stoffwechselentgleisungen oder psychosozialer Stress können für das Zustandekommen eines Delirs verantwortlich sein. Oft würden falsche oder gar keine Behandlungsschritte unternommen, die zu erheblichen Irritationen und zu negativen Auswirkungen bei den kranken Menschen führen.
Depressionen sind nicht nur wegen des im Alter zunehmenden Suizidrisikos lebensgefährliche Erkrankungen, sondern verschlechtern zusätzlich die Pro- gnose bestehender körperlicher Begleiterkrankungen. Depressionen zeigen sich subjektiv oft in einer Art resignativer Hingabe in das Schicksal körperlicher Morbidität und der Tatsache des zur Neige gehenden Lebens.27 Ihre Ursachen reichen von einer normalen durch Verlustereignisse ausgelösten Traurigkeit über depressive Begleitsymptome bei schweren körperlichen Krankheiten. Weitere typische Ursachen für die Entwicklung einer Depression sind die Angst vor Abnahme der geistigen und körperlichen Leistungsfähigkeit, Krankheitsund Zukunftsangst, Vereinsamung, Verluste mitmenschlicher Beziehung, Angst vor Inaktivität durch Pensionierung, Rückzug aus dem Erwerbsleben, Pflichtleere und Sinnentleerung. Häufig bildet auch der Umzug in kleinere Wohnungen oder der Eintritt in ein Altersoder Pflegeheim den Beginn einer depressiven Entwicklung.28 Entscheidend ist das Erkennen depressiver Syndrome, da gute bis sehr gute Therapiemöglichkeiten mit Antidepressiva oder Psychotherapie bestehen, die den Patienten nicht vorenthalten werden dürfen. Diagnostisch hinweisend bei depressiven Patienten ist häufig ein auffallendes Klagen über Gedächtnisschwund und Leistungsschwäche. Bei Menschen mit einer beginnenden dementiellen Erkrankung wird dies eher bagatellisiert und heruntergespielt.29
Je mehr Menschen ein immer höheres Alter erreichen, um so drängender stellt sich die Frage nach der Versorgung von Menschen mit Demenz. Epidemiologische Hochrechnungen zeigen, dass mit einer erheblichen Zunahme von Demenzerkrankungen innerhalb der nächsten Jahrzehnte zu rechnen ist.30 Den derzeitigen Bestand von Menschen mit Demenz, schätzt Horst Bickel in Deutschland auf über 900.000, von denen ca. 650.000 an der Alzheimer Krankheit leiden.31 Die Prävalenzrate von mittelschweren bis schweren Demenzerkrankungen liegt nach Bickel bei 7,2% der 65-Jährigen und älteren. Sie steigt allerdings mit dem fortschreitenden Lebensalter steil an und rangiert bei den 85bis 89-Jährigen bereits bei 23,9% bzw. in der Kohorte der 90-Jährigen und älteren bei 34,6%.32
Medizinisch betrachtet ist die Demenz ein progredient verlaufender Abbauprozess kortikaler Funktionen, der durch die fortschreitende Verminderung kognitiver Leistungsfähigkeit gekennzeichnet ist.33 Mit ‘Demenz’ wird eine Ansammlung von Symptomen bezeichnet, die durch unterschiedliche Krankheiten verursacht werden können. Eine dementielle Erkrankung ist vor allem durch die folgenden Symptome gekennzeichnet: Gedächtnisprobleme, Probleme bei der Beurteilung von Situationen und Beeinträchtigung des logischen Denkvermögens. Diese Symptome können wiederum zu Schwierigkeiten in der Kommunikation, im Alltagsmanagement, bei der Selbstpflege und zu Verhaltensund Persönlichkeitsveränderungen führen. Eine der häufigsten Demenzerkrankungen ist die Alzheimer-Demenz. Daneben gibt es aber auch die so genannten vaskulären Demenzen – wie die Multi-Infarkt – oder solche Demenzformen, die zusammen mit der Lewy-KörperKrankheit, mit Morbus Pick, bei Huntington-Chorea und auch mit der Parkinson‘schen Krankheit auftreten. Alle Formen der Demenz sind progressiv, das bedeutet, dass sich die Symptome zunehmend verschlechtern und eine Heilung nicht möglich ist. Dennoch verläuft jede Erkrankung sehr spezifisch und persönlich.34
Die Alzheimer Krankheit tritt besonders oft in höherem Alter auf, kann aber auch schon Menschen mittleren Alters treffen (präsenil). Die Krankheitsdauer liegt bei durchschnittlich acht Jahren. Die Menschen, die von der Alzheimer Krankheit oder anderen Demenzerkrankungen betroffen sind, sind schon bald nach Auftreten der ersten Symptome in vielen Dingen auf die Hilfe und das Verständnis anderer Menschen angewiesen. Früh gestört ist die simultane Aufgabenbearbeitung und das Behalten von Absichten ist in Mitleidenschaft gezogen.35 Menschen mit Demenz sind nicht in der Lage, ihren Alltag allein zu bewältigen und ihre persönliche Integrität aufrechtzuerhalten. Sie benötigen über lange Zeiträume feste Bezugspersonen, die einen nahen und im Zeitverlauf stabilen und tragfähigen Kontakt zu ihnen aufbauen können.36 Der Verlauf der Demenzerkrankung ist u.a. abhängig von dem Einfluss der individuell ausgeprägten Handlungsmuster, den Erinnerungsinhalten und der Persönlichkeit jedes Erkrankten sowie insbesondere Lebenskonzept-abhängigen Problemlösungsund Bewältigungsstrategien. Jedoch auch gegenläufige Entwicklungen in dem Sinne, dass z.B. typische Persönlichkeitsmerkmale im Laufe der Krankheit in den Hintergrund treten und bisher unbekannte (oder verborgen gebliebene) auffallender gelebt werden, sind möglich. Demenzerkrankungen sind prinzipiell von einem starken Verlusterleben der Betroffenen in allen Bereichen ihrer Existenz gekennzeichnet. Im Anfangsstadium erleben die Erkrankten ihre beginnende Vergeßlichkeit, die Konzentrationsschwierigkeiten und die Fehlbeurteilungen von Situationen meist sehr bewusst. Der Verlust an Kompetenz, Kommunikationsfähigkeit, Kontinuität und Kongruenz löst Angst und Verzweiflung aus. Die Betroffenen können immer weniger auf neue, unbekannte Situationen reagieren, neues Wissen oder neue Strategien erlernen.37 Sie stehen unter fortwährendem hohen innerpsychischen Stress und manifestieren häufig Bewältigungsstrategien, die von der familiären und von der professionellen Umwelt als Defizite und nicht als Fähigkeiten zur Krankheitsbewältigung wahrgenommen werden können.38 Insbesondere im vorangeschrittenen und letzten Krankheitsstadium der Demenz entwickeln die Betroffenen eine Handlungslogik, die in der Welt, in der sie leben, begründet ist. Die oftmals so genannten ‘Verhaltensstörungen’ oder Sekundärsymptome einer Demenzerkrankung wie körperliche Unruhe, abwehrendes Verhalten, Wahn, Rückzug in die Vergangenheit, Apathie, andauerndes Rufen, MenschlicheNähe-Suchen oder auch die Verweigerung der Nahrungsaufnahme sind überwiegend Versuche der Erkrankten auf eine ihnen unverständlich gewordene Welt zu reagieren.39 Bei der Messung der Lebensqualität von Menschen, die an Demenz erkrankt sind, kommt der Erfassung von Emotionen eine herausragende Rolle zu. Da es bei bestehenden kognitiven Beeinträchtigungen schwierig ist, sich auf Selbstauskünfte zu verlassen, ist es sinnvoll, ihre Gefühlslagen aus der Mimik, der Motorik und anderen Äußerungen abzulesen. Positive Gefühlszustände werden vor allem dann registriert, wenn Menschen mit Demenz in soziale Aktivitäten eingebunden werden, ist dies nicht der Fall, dominieren negative Gefühlszustände.40 Grundsätzlich ist festzuhalten, dass an Demenz Erkrankte den Beginn und anfänglichen Verlauf ihrer Erkrankung sehr bewusst erleben und unendlich unter den zahllosen Verlusterlebnissen leiden. Auch im weiteren Verlauf der Krankheit und bis zum Lebensende tauchen die Erkrankten immer wieder zwar immer seltener werdend aus ihrer Verwirrtheit auf.
„Zur Verdeutlichung kann vielleicht das immer wieder einmal verwendete Bild dienen, wie wir uns fühlen, wenn wir im Nebel spazieren gehen und plötzlich auf einer Lichtung stehen und für einen Moment die Umgebung um uns herum sehr klar erkennen können. Es ist immer wieder erschütternd zu erleben wie älter oder alt gewordene Menschen in einem lichten Moment ihrer vorangeschrittenen Demenz fassungslos und verzweifelt Sätze wie diesen sagen: “Mein Gott, wie bin ich bloß geworden...“ Es sind Menschen, denen ihre Lebensleistungen, Freude und Kummer, harte Arbeit und erfolgreiches Mühen eines gelebten Lebens anzusehen sind.“41
Im Jahr 2000 erhielten 1,93 Mio. Pflegebedürftige in der Bundesrepublik Deutschland Leistungen der Pflegeversicherung.42 Pflegebedürftig im Sinne des Paragraphen 14 SGB XI (Soziale Pflegeversicherung) sind „Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichen oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.“43 Die Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung sollen den Pflegebedürftigen helfen, trotz ihres Hilfebedarfes, ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen, das der Würde des Menschen entspricht. Bei Eintritt von Pflegebedürftigkeit kommen Leistungen aus unterschiedlichen Gesetzen in Betracht, Bedeutung haben das Elfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) und das Bundessozialhilfegesetz (BSHG),44 die im Folgenden erläutert werden.
Die Pflegeversicherung wurde 1995 als fünfte Säule der Sozialversicherung neben der Kranken-, Renten-, Unfallund Arbeitslosenversicherung zum Schutz bei Eintritt des Risikos der Pflegebedürftigkeit eingeführt. Die große sozialpolitische Bedeutung der Pflegeversicherung liegt darin, dass auf Grund von Beitragszahlungen, anstelle von Fürsorgeleistungen, ein Rechtsanspruch auf Versicherungsleistungen besteht. Bei der Einführung der Pflegeversicherung 1995 gab es zunächst nur Leistungen für die ambulante Pflege, Mitte des Jahres 1996 kamen Leistungen für Pflegebedürftige in stationären Einrichtungen und in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe hinzu. Pflichtversichert sind alle, die einer gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung angehören. Der sozialen Pflegeversicherung gehören rund 89% der Bevölkerung an, rund 9% sind bei einer privaten Pflegeversicherung versichert. Ca. 2% der Bevölkerung sind ohne Versicherungsschutz bei Pflegebedürftigkeit, da sie weder einer gesetzlichen noch einer privaten Krankenversicherung angehören.45 Das SGB XI sieht sowohl Leistungen der häuslichen, der teilstationären, als auch der stationären Pflege vor. Entsprechend §3 SGB XI „soll die Pflegeversicherung vorrangig die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn unterstützen, damit die Pflegebedürftigen möglichst lange in der häuslichen Umgebung bleiben können.“46 Leistungen der sozialen Pflegeversicherung erhalten Personen, die die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllen und die durch die Einstufung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) einer der drei Pflegestufen nach §15 SGB XI zugeordnet sind.47 Zur Einstufung in die Pflegestufen werden verbindliche Zeitkorridore herangezogen, die maßgeblich bei der Findung der Pflegestufe sein sollen:
Pflegestufe I:
Erheblich pflegebedürftige Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder bei der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen mindestens einmal täglich Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrmals in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand der Pflegenden muss mindestens 90 Minuten betragen. Die Grundpflege muss mindestens 45 Minuten betragen;
Pflegestufe II
Schwerpflegebedürftige Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung, bei der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten Hilfe brauchen und mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand muss mindestens drei Stunden, die Grundpflege mindestens zwei Stunden betragen;
Pflegestufe III
Schwerstpflegebedürftige Personen, die Hilfe rund um die Uhr, auch nachts benötigen. Der Zeitaufwand muss mindestens fünf Stunden, die Grundpflege mindestens vier Stunden betragen.48
Der Anspruch auf vollstationäre Pflege ist davon abhängig, dass häusliche Pflege oder teilstationäre Pflege nicht mehr möglich ist oder wegen der Besonderheit des einzelnen Falles nicht in Betracht kommt. Bei Schwerstpflegebedürftigen (Pflegestufe III) wird die Erforderlichkeit von vollstationärer Pflege wegen Art, Häufigkeit und zeitlichem Umfang des Pflegebedarfs unterstellt.
Im stationären Bereich setzt die Pflegeversicherung auf einen Finanzierungsmix aus Eigenbeiträgen der Versicherten, ggf. ersetzt durch ergänzende Leistungen der Sozialhilfe und einem von vornherein in der Höhe begrenzten Teilbeitrag zu den Pflegekosten der Pflegeversicherung.49
Bei den Leistungen der Pflegeversicherung wird unterschieden zwischen Dienst-, Sachund Geldleistungen für den Bedarf an Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftlicher Versorgung. Hinzu kommt die ‘Soziale Betreuung’ bei teilstationärer Pflege, Kurzzeitund vollstationärer Pflege.50 Die Soziale Betreuung ist mit dem SGB XI zu einem rechtlichen Begriff geworden. Sie soll die Funktionen erfüllen, die man im häuslichen Bereich den Angehörigen oder nahe stehenden Nachbarn zuschreibt.51 Bei der Sozialen Betreuung handelt es sich um Leistungen, die nicht durch die aktivierenden und sonstigen Pflegeverrichtungen gedeckt sind, aber dennoch zur umfassenden Versorgung eines pflegebedürftigen Menschen erforderlich sind. Laut hessischem Rahmenvertrag über die vollstationäre pflegerische Versorgung gemäß § 75 Abs. 1 SGB XI (vom März 1998) soll Soziale Betreuung dazu beitragen, dem Pflegebedürftigen auch im Pflegeheim einen Lebensraum zu gestalten, der die Führung eines selbständigen und selbstbestimmten Lebens ermöglicht. Hilfebedarf bei der persönlichen Lebensführung und bei der Gestaltung des Alltages nach eigenen Vorstellungen soll durch Leistungen der Sozialen Betreuung ausgeglichen werden, soweit dies nicht durch das soziale Umfeld ( z.B. Angehörige und Betreuer) geschehen kann. Ziel ist es insbesondere, Vereinsamung, Apathie, Depression und Immobilität zu vermeiden und dadurch einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit vorzubeugen bzw. die bestehende Pflegebedürftigkeit zu mindern. Nach den Bundesrahmenempfehlungen gemäß §75 Abs.5 gehören inhaltlich dazu: Orientierungshilfen zur Zeit, zum Ort und zur Person, z. B. in Form einer täglichen ‘Morgenrunde’, Hilfen zur Gestaltung des persönlichen Alltags und einem Leben in der Gemeinschaft, z.B. durch tagesstrukturierende Hilfen, Spiele-Nachmittage, kulturelle und unterhaltende Gemeinschaftsveranstaltungen, Begleitung bei Spaziergängen, Hilfen zur Erledigung persönlicher Angelegenheiten und zur Bewältigung von Lebenskrisen (z.B. Begleitung bei Behördengängen, Beratung im Umgang mit dem Barbetrag und durch Gesprächsangebote zu persönlichen Fragen (z.B. Alter, Sterben) und die Begleitung Sterbender.52 Dieser Ausformulierung der möglichen Leistungen der Sozialen Betreuung im Lehrund Praxiskommentar zur Sozialen Pflegeversicherung widerspricht die Tatsache, dass an anderer Stelle ausformuliert wird, dass die unmittelbare Deckung eines Kommunikationsbedarfs auf Seiten des Pflegebedürftigen nicht zu den Aufgaben der Pflegekasse gehören. Die Soziale Betreuung im Heim soll dem Pflegebedürftigen nur im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der allgemeinen Pflegeleistungen die Befriedigung seiner Bedürfnisse zwischenmenschlichen Austauschs schaffen.53 Und obwohl die Soziale Betreuung zur Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft innerhalb und außerhalb der Einrichtung beitragen soll, sind Maßnahmen zur sozialen Teilhabe des Pflegebedürftigen am Leben der Gemeinschaft nicht erfasst. Da die Pflegekasse kein Rehabilitationsträger ist,54 wird die Soziale Betreuung als Bestandteil der Pflege inhaltlich von der Eingliederungshilfe abgegrenzt, die zu den Rehabilitationsmaßnahmen nach dem SGB IX zählt.55
In der Praxis wird die Soziale Betreuung durch Pflegekräfte oft nur sehr begrenzt umgesetzt, da für jeden Bewohner einer Einrichtung durchschnittlich nur acht Minuten täglich zur Verfügung stehen.56 Bettlägerige Bewohner erhalten besonders wenig Zuwendung, weil sie weniger als andere in der Lage sind, ihre Bedürfnisse aktiv an die Pflegekräfte heranzutragen.57 Weiteres zur Sozialen Betreuung ist im Kapitel 4.4 dieser Arbeit nachzulesen.
Erwartungsgemäß erhalten viele Menschen mit Demenz Leistungen der Pflegeversicherung. Eine vom MDK durchgeführte Auswertung stationären Begutachtungsdaten aus dem Jahre 1999 kam zu folgendem Ergebnis:
350.000 Personen, das waren immerhin 65% der 550.000 in Pflegeheimen lebenden Bewohner, weisen erhebliche Einschränkungen der Alltagskompetenz auf.58 Obwohl ein erforderlicher allgemeiner Aufsichtsund Betreuungsbedarf zur Vermeidung einer möglichen Selbstoder Fremdgefährdung sowie die Notwendigkeit psychosozialer Betreuungsleistungen besteht, wird dies bei der Feststellung des Hilfebedarfs bzw. der Einstufung der Pflegebedürftigkeit nicht berücksichtigt.59 In einem aktuellen Urteil des Bundesverfassungsgericht heisst es dazu:
„Der Gesetzgeber hat bewusst darauf verzichtet, die Soziale Betreuung in die Feststellung der Pflegebedürftigkeit einfließen zu lassen, weil dadurch der Kreis der leistungsberechtigten Personen erheblich erweitert und die Finanzierbarkeit der sozialen Pflegeversicherung ohne Anhebung des Beitragssatzes nicht mehr möglich gewesen wäre.“60
Im Zuge der Umsetzung des SGB XI wurde bald deutlich, dass der Gesetzgeber Menschen, die an Demenz erkrankt sind, mit ihren speziellen Bedarfslagen nicht berücksichtigt hatte. Durch Nachbesserungen der Ausführungvorschriften in den Begutachtungsrichtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen (BRi) wird seit 1.6.1997 der erhöhte Hilfebedarf von Menschen mit Demenz besonders berücksichtigt. Da von den Erkrankten Pflegemaßnahmen abgewehrt werden und Handlungsabläufe immer wieder von neuem erlernt werden müssen, gelten allgemeine und individuelle Erschwernisfaktoren für die zeitaufwendige Anleitung und Beaufsichtigung bei den regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens. Vorausgesetzt die Bedarfe sind gut dokumentiert, kann deshalb auch eine höhere Pflegestufenempfehlung als bei somatisch Erkrankten die Folge sein.61
Grundsätzlich bleibt eine mangelnde Berücksichtigung des allgemeinen Aufsichtsund Betreuungsbedarfs psychisch Kranker und geistig Behinderter weiter bestehen. Obwohl in §2 Abs. 1 Satz 2 SGB XI festgeschrieben ist, dass Hilfen darauf auszurichten sind, die körperlichen, geistigen und seelischen Kräfte der Pflegebedürftigen wiederzugewinnen oder zu erhalten, finden psychisch und dementiell erkrankte Menschen im SGB XI nur ungenügend Berücksichtigung.62 Obwohl bei diesem Personenkreis die Soziale Betreuung den größten Hilfebedarf ausmacht, ist sie derzeit kein Kriterium zur Bemessung der Pflegestufe.63 Sie ist als pauschaler Bestandteil ist in den Pflegesätzen teilstationärer und vollstationärer Pflegeeinrichtungen bereits enthalten, was jedoch nicht dem quantitativen und qualitativen Aufwand entspricht, den Menschen mit Demenz brauchen.64
Da die Pflegeversicherung nur als ‘Teilkaskoversicherung’ mit begrenzten Leistungen entworfen wurde, hat das Bundessozialhilfegesetz auch nach Einführung der Pflegeversicherung als ‘Auffangnetz’ für viele Menschen noch große Bedeutung. Können der Pflegebedürftige und ggf. seine Angehörigen den bestehenden Pflegebedarf nicht in vollem Umfang abdecken, übernimmt die Sozialhilfe insbesondere für Pflegebedürftige im stationären Bereich die anfallenden Restkosten.65 Jede Erhöhung der Pflegestufe steigert für den Altenheimbewohner die Differenz zwischen dem Zuschuß der Pflegekassen und dem vom Altenheim in Rechnung gestellten Pflegesatz. Das bedeutet, dass Einkommen und evtl. Vermögen eingesetzt werden müssen. Dem alten Menschen droht Sozialhilfeabhängigkeit, wenn sie nicht bereits durch die Kosten für die Unterkunft und die Verpflegung erreicht ist.66 Vor der Einführung der Pflegeversicherung waren vor allem stationär Pflegebedürftige häufig auf die Hilfe in besonderen Lebenslagen angewiesen, weil die Heimkosten die meisten Renten bei weitem überstiegen. Die Folge war, dass rund zwei Drittel der Heimbewohner auf Sozialhilfe angewiesen waren.67 Der Zuschuss, den die Pflegeversicherung seit 1996 zahlte, entlastete die Sozialämter erheblich. Durch die Preisfreigabe der Heimentgelte zum Ende des Jahres 1998 und die seit 1996 gedeckelten Leistungssätze der Pflegeversicherung stieg die Zahl der Heimbewohner wieder an, bei denen die Rente zuzüglich Pflegegeld die Kosten der Heimunterbringung nicht mehr deckte.68 Der Anteil der Sozialhilfeempfänger wuchs von anfangs 20 wieder auf rund 33 Prozent. Somit ist jeder dritte pflegebedürftige Heimbewohner wegen unzureichender finanzieller Ressourcen auf ergänzende Hilfe zur Pflege des Sozialhilfeträgers angewiesen. Für die heutigen Beitragszahler verliert die Pflegeversicherung den Sinn, denn wenn sie im Alter Hilfe benötigen, ist die Unterstützung nichts mehr wert.69
Bereits seit 1999 übersteigen die Ausgaben die Beitragseinnahmen der Pflegeversicherung. Laut einer dpa Meldung vom 10.03.03 sind die Ausgaben der Pflegeversicherung im Jahr 2002 um 501 Mio. Euro gestiegen, die Beitragseinnahmen jedoch um 90 Mio. Euro gesunken. Der Präsident des Bundesversicherungsamts Rainer Daubenbüchel teilte mit: „Das Defizit von 400 Millionen Euro ist die bisher größte Differenz zwischen Einnahmen und Ausgaben.“ Der Grund sei, neben der demographischen Entwicklung, der Trend zur stationären Versorgung Pflegebedürftiger. Die Pflegekassen seien derzeit durch ihre gesetzlich vorgeschriebene Finanzreserve abgesichert, doch schon innerhalb weniger Jahre könne es eng werden, wenn die jetzt geburtenstarken Jahrgänge ins pflegebedürftige Alter kämen. Halte die Entwicklung des vergangenen Jahres an, hätten die Rücklagen in etwa fünf Jahren ihre untere Grenze erreicht und die Liquidität sei bedroht.70 Die Pflegeversicherung leidet wie die Krankenund Rentenkassen unter der hohen Arbeitslosigkeit. Wer seine Arbeitsstelle verliert, zahlt weniger ein.
Der Freiburger Professor Thomas Klie prognostiziert, dass der gesellschaftliche Wandel die Pflegeversicherung in der Zukunft gravierend belasten werde. Besonders in der breiten Mittelschicht sei die Bereitschaft der 40bis 50Jährigen stark gesunken, die gebrechlichen Eltern bei sich aufzunehmen und selbst zu pflegen. Durch die erhöhte Mobilität werde häufiger für eine attraktive Arbeitsstelle der Wohnort der Eltern verlassen, außerdem seien immer mehr Frauen mittleren Alters berufstätig. Auch das Alter pflegender Ehefrauen steige mit dem durchschnittlichen Alter der zu Pflegenden an, so dass auch hier der Anteil derjenigen, die die Pflege ihrer Partner (im Hinblick auf ihre eigene Gesundheit) übernehmen könnten, zurückgehen werde.71 Knapp zwei Millionen Menschen unterstützt die Pflegeversicherung heute. Das Deutsche Institut für Wirtschaftsforschung (DIW) hat berechnet, dass aufgrund der demographischen Alterung nicht nur die Zahl der Pflegefälle zunehmen, sondern auch der Grad der durchschnittlichen Pflegebedürftigkeit steigen wird. Bis 2020 wird die Zahl der Heimbewohner um 57%, die der ambulanten Pflegefälle um 50% zunehmen. Die Nachfrage nach professioneller außerfamiliärer vollstationärer Betreuung wird somit dynamischer wachsen als nach ambulanter oder teilstationärer Versorgung. Dieser Trend könnte durch die Veränderungen in den Familienstrukturen und durch die zunehmende Erwerbsbeteiligung der Frauen noch verstärkt werden.72
Willi Rückert vom Kuratorium Deutsche Altershilfe relativiert die besorgniserregenden Aussagen: „Die Verfasser von Berichten über Wachstum oder Schrumpfung der Bevölkerung neigen nicht selten zur Dramatisierung.“73 Zwar wirkt sich die zunehmende Hochaltrigkeit in Verbindung mit der abnehmenden Kinderzahl und dem Haushaltsgründungsverhalten der Kinder in erheblichem Maße auf die Familienstrukturen und die Haushaltsformen aus, die Prognose jedoch, dass durch den starken Geburtenrückgang die Leistungsfähigkeit der pflegenden Kinder rein rechnerisch kleiner wird, ist nicht aussagekräftig. Das bloße Verhältnis des ‘Töchterpflegepotentials’ zur älteren Bevölkerung macht nur eine Aussage zum Rückgang der Kinderzahl pro Paar, nicht jedoch über das Ausmaß der familialen Pflegeleistungen.74 Immerhin 90 Prozent aller pflegebedürftigen alten Menschen, die noch in Privathaushalten leben, werden von Familienangehörigen gepflegt.75
Aufgrund der zu erwartenden Entwicklung wurde von der Bundesregierung eine Kommission zur Reform der Sozialsysteme unter Vorsitz von Prof. Bert Rürup eingerichtet, um u.a. ein nachhaltiges und zukunftsfähiges Gesamtkonzept zur Reform der Pflegeversicherung auszuarbeiten. Ziele sind die gleichmäßige Belastung aller Generationen, eine Dynamisierung der Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung und eine dauerhafte Stabilität des Beitragssatzes bei 1,7%.
Der am 20. Juni 2003 vorgelegte Vorschlag der Arbeitsgruppe ‘Pflegeversicherung’ der Kommission sieht folgende Eckpunkte vor: a) Um die finanzielle Stabilität und Generationengerechtigkeit in der Pflegeversicherung zu gewährleisten, sollen Rentner ab dem Jahr 2010 zwei Prozent ihrer Altersbezüge zusätzlich für diese Versicherung ausgeben.. Arbeitnehmer sollen dagegen nicht mehr als 1,7 Prozent ihres Einkommens zahlen. Ein Teil dieses (eingesparten) Beitrags soll verwandt werden, um für das Alter Rücklagen anzusparen. b) Ab 2005 soll eine jährliche Dynamisierung um 2,25% der Leistungen der Pflegeversicherung eingeführt werden; c) Um dem Wunsch nach einer besseren Ausstattung der ambulanten Pflege nachzukommen (bzw. um Anreize für die stationäre Pflege abzubauen; d.Verf.), wird eine Vereinheitlichung der Leistungen der Pflegeversicherung für ambulante und stationäre Pflege vorgeschlagen, die sich in der Pflegestufe I auf 400 EUR pro Monat beläuft, in der Pflegestufe II auf 1.000 EUR pro Monat und in der Pflegestufe III 1.500 EUR pro Monat beträgt.76
Die Stärkung der ambulanten Pflege mit finanziellen Anreizen, die gleichzeitige Absenkung der Leistungen für die stationäre Pflege wird jedoch automatisch die Kosten für die Sozialhilfeträger erhöhen. Die Diskussionen über die Reformen und die Finanzierung der Pflegeversicherung werden uns sicher noch länger beschäftigen.
[...]
2 eine Vielzahl von Erkrankungen, an denen eine Person gleichzeitig leidet
3 vgl. BMFSFJ 2002; S. 54f
4 vgl. Schneekloth 1997. Zit. in: Karst 2002; S. 45
5 vgl. Schröder 1996; S. 18
6 vgl. Zimber 1997. Zit. in: Braun/ Kühnert 1998; S. 65
7 vgl. Kremer-Preiß, Stolarz 2003; S. 8
8 vgl. Max-Plank-Gesellschaft. Presseinformation vom 10. Mai 2002
9 vgl. BMFSFJ 2002; S. 55
10 vgl. Statistisches Bundesamt 2000a; S. 9. Zit. in: Deutscher Bundestag 2002. Drucksache 14/8800; S. 15
11 vgl. Max-Plank-Gesellschaft. Presseinformation vom 10. Mai 2002
12 vgl. BMFSFJ 2002; S. 56 f
13 vgl. Deutscher Bundestag 2002; S. 15
14 vgl. Kremer-Preiß/ Stolarz 2003; S. 7
15 vgl. Kremer-Preiß/ Stolarz 2003; S. 7ff
16 Tesch-Römer 2002. Zit. in: Blätter der Wohlfahrtspflege 5/2002; S. 165
17 vgl. Erikson 1974. Zit. in: BMFSFJ 2002; S. 71
18 vgl. Filipp 2001. Zit. in: BMFSFJ 2002; S. 71
19 vgl. Ryff 1989. Zit. in: BMFSFJ 2002; S. 71
20 vgl. BMFSFJ 2002; S. 73
22 vgl. BMFSFJ 2002; S. 77f
23 vgl. BMFSFJ 2002; S. 120
24 vgl. Schröder 1996; S. 17
25 vgl. Hegerl/ Zaudig/ Möller 2001; S. 1-15
26 vgl. Schmidt 2001
27 vgl. Wernicke 2001; S. 5
28 vgl. Alexopoulous 1992. Zit. in: Zaudig 2001; S. 19 f
29 vgl. Zaudig 2001; S. 32
30 vgl. Karst 2002; S. 65
31 vgl. Bickel 2000. Zit. in: Karst 2002; S. 64
32 vgl. BMFSFJ 2002; S. 167
33 vgl. Schwerdt / Tschainer 2002; S.185
34 vgl. Powell 2002; S. 7
35 Huppert und Beardsall 1993. Zit. in: Kaschel 2001; S. 47
36 vgl. Maciejewski et al. 2001; S. 4
37 vgl. Wahl 1998. Zit. in: BMFSFJ 2002; S. 176
38 vgl. Tschainer 2001; S. 4
39 vgl. Tschainer 2001; S. 4
40 vgl. Lawton et al. 1996; Albert et al. 1999. Zit. in: BMFSFJ 2002; S. 78
41 Tschainer 2001; S. 4
42 vgl. Schellhorn 2000; S. 20
43 §14 Abs. 1. SGB XI. Zit. in: Stascheit 2002; Kapitel 52; S. 8
44 vgl. Schellhorn 2000; S. 14f
45 vgl. Schellhorn 2000; S. 18f
46 vgl. §3 SGB XI. Zit. in: Stascheit 2002; Kapitel 52; S. 4
47 vgl. §18 Abs. 1 SGB XI. Stascheit 2002; Kapitel 52; S. 9
48 vgl. §15 Abs.1 u. Abs.3 SGB XI. In Stascheit 2002. Kapitel 52; S. 8 u. Pflegebedürftigkeitsrichtlinien Punkt 4.1. Abgrenzung d. Pflegestufen. In: Stascheit 2002. Kapitel 53; S.5
49 vgl. Deutsches Zentrum für Altersfragen e.V. 1998, H. 11+12/98
50 vgl. BRi 2001; S. 6f
51 deshalb hat der Gesetzgeber für die häusliche Pflege keine Möglichkeit zur Abrechnung sozialer Betreuungsarbeit geschaffen
52 Pöld-Krämer in LPK-SGB XI §43 Rz 15. Zit. in: Klie/ Krahmer 2003; S. 458
53 vgl. Pold-Krämer in LPK-SGB XI § 28 Rz 22. Zit. in: Klie/ Krahmer 2003; S. 317
54 vgl. Pold-Krämer in LPK-SGB XI § 11 Rz 6. Zit. in: Klie/ Krahmer 2003; S. 122
55 vgl. Pöld-Krämer in LPK-SGB XI § 43 Rz 15. Zit. in: Klie/ Krahmer 2003; S. 459
56 Schneekloth/Müller 2000; S. 143. Zit. in: Klie/ Krahmer 2003; S. 459
57 vgl. Schaeffer u.a. 2001; S. 73, 89. Zit. in: Klie/ Krahmer 2003; S. 459
58 vgl. Pick 2001; S.1
59 vgl. Pöld-Krämer in LPK-SGB XI §11 Rz 6. Zit. in: Klie/ Krahmer 2003; S. 122
60 BVerfG, 1 BvR 1077/00 vom 22.5.2003, Absatz-Nr. 26
61 vgl. BRi 2001; S. 41
62 Dies wurde auch seitens des Bundessozialgerichts festgestellt: Es bestehe eine "Ungleichbehandlung", die aber noch kein solches Ausmaß erreiche, dass damit ein Verfassungsverstoß angenommen werden müsste. (AZ: BSG B 3 P 12/99 R)
63 vgl. Schmidt 2001
64 Die ständige Nähe eines Menschen in einem fachlich reflektiert gestaltetem Milieu, der geduldig und verständnisvoll anleitet, der Ängste nimmt und Sicherheit vermittelt, der beaufsichtigt und Gefährdungen verhindert, weil das Verständnis für die reale Welt und für realitätsgerechtes Handeln fehlt. (vgl. Schmidt 2001)
65 vgl. Schellhorn 2000; S. 27
66 vgl. Schmidt 2001
67 vgl. Meyer-Timpe 2003
68 vgl. BMFSFJ 2002; S. 87
69 vgl. Meyer-Timpe 2003
70 Daubenbüchel 2003
71 vgl. Meyer-Timpe, Ulrike 2003
72 vgl. DIW-Wochenbericht 5/01
73 Rückert 1999; S. 143
74 vgl. Rückert 1999; S. 148f
75 vgl. BMFSFJ 2002; S. 193
76 vgl. Pressemitteilung der Arbeitsgruppe Pflegeversicherung der Rürup-Kommission 2003
