Abbildungsverzeichnis
Tabellenverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
1. Einleitung
1.1 Einführung in das Thema
1.2 Zielsetzung und Aufbau der Arbeit
2. Duale Krankenhausfinanzierung
2.1 Rechtliche Rahmenbedingungen
2.2 Förderung von Investitionen
2.3 Entwicklung der KHG-Fördermittel
3. Finanzierungsalternativen für Krankenhäuser
3.1 Klassifizierung der Finanzierungsalternativen
3.2 Innenfinanzierung
3.2.1 Vorbemerkungen
3.2.2 Selbstfinanzierung
3.2.3 Finanzierung aus Abschreibungen
3.2.4 Finanzierung aus Rückstellungen
3.2.5 Finanzierung aus Vermögensumschichtung
3.3 Außenfinanzierung
4. Kreditfinanzierung unter Basel II
4.1 Charakteristika der Kreditfinanzierung
4.2 Zukünftige Bedeutung der Bankkredite für Krankenhäuser
4.3 Zeitliche Entwicklung der Baseler Eigenkapitalvereinbarung
4.4 Drei Säulen der neuen Baseler Eigenkapitalvereinbarungen
4.4.1 Vorbemerkungen
4.4.2 Mindestkapitalanforderungen (Säule I)
4.4.2.1 Vorbemerkungen
4.4.2.2 Kreditrisiko
4.4.2.2.1 Vorbemerkungen
4.4.2.2.2 Standardsatz
4.4.2.2.3 Interner Ratingansatz (IRB-Ansatz)
4.4.2.3 Operationelles Risiko
4.4.3 Aufsichtsrechtliches Überprüfungsverfahren (Säule II)
4.4.4 Marktdisziplin (Säule III)
4.5 Ratingkriterien
4.6 Auswirkungen von Basel II auf die Kreditkosten von Krankenhäusern
4.7 Einfluss des KonTraG auf die Kreditkosten unter Basel II
5. Mezzanine Finance
5.1 Kennzeichnung von Mezzanine Finance
5.2 Nachrangdarlehen
5.3 Stille Beteiligung
5.3.1 Vorbemerkungen
5.3.2 Typisch stille Beteiligung
5.3.3 Atypisch stille Beteiligung
5.4 Vor- und Nachteile von Mezzanine Finance
5.5 Eignung des Mezzanine Finance für Krankenhäuser
6. Leasing
6.1 Kennzeichnung des Leasings
6.2 Operate Leasing
6.3 Financial Leasing
6.4 Sale-and-lease-back
6.5 U.S.-Cross-Border-Leasing
6.6 Vor- und Nachteile des Leasings
6.7 Eignung des Leasings für Krankenhäuser
7. Public Private Partnership
7.1 Definition des Public Private Partnership
7.2 Historische Entwicklung des Public Private Partnership
7.3 Public Private Partnership in Deutschland
7.4 Ziele und Interessen der Beteiligten beim PPP
7.5 Aufbau des PPP – Beschaffungsprozesses
7.6 Modelle von Public Private Partnership
7.6.1 Vorbemerkungen
7.6.2 Differenzierung nach dem Bundesministerium für Verkehr, Bau und Stadtentwicklung
7.6.2.1 Vorbemerkungen
7.6.2.2 Gemeinsamkeiten und Unterschiede der Vertragsmodelle I bis VII
7.6.2.3 PPP-Erwerbermodell
7.6.2.4 PPP FM-Leasingmodell
7.6.2.5 PPP-Vermietungsmodell
7.6.2.6 PPP-Inhabermodell
7.6.2.7 PPP-Contractingmodell
7.6.2.8 PPP-Konzessionsmodell
7.6.2.9 PPP-Gesellschaftsmodell
7.6.3 Differenzierung nach der strukturellen Dimension
7.6.4 Differenzierung nach der inhaltlichen Dimension
7.6.5 Internationale Differenzierung
7.7 Einsatz von Private Public Partnership im deutschen Krankenhauswesen
7.8 Beispiele für PPP-Projekte im Krankenhausbereich
7.9 Bestehende Hemmnisse beim Einsatz von PPP
8. Fazit
Literaturverzeichnis
Anlagen
Abbildung 1: Vergleich der Entwicklungen des KHG-Fördermittelvolumens und des BIP
Abbildung 2: Alle KHG-Mittel in Mio. Euro pro Planbett nach Ländern - 2004
Abbildung 3: Verteilung der KHG-Fördermittel auf Pauschal- und Einzelförderung im Jahr 2004
Abbildung 4: Verhältnis der KHG-Mittel zu den Ausgaben der GKV und PKV für Krankenhausbehandlung von 1991 bis 2004
Abbildung 5: Investitionsquote der Plankrankenhäuser im Ländervergleich – 2002
Abbildung 6: Fiktiver investiver „Nachholbedarf“ gemessen an der KHG-Finanzierung Bayerns pro Planbett/Platz von 1973 bis 2004
Abbildung 7: Erwartete Veränderung der Investitionsmittel in den nächsten 3 Jahren
Abbildung 8: Herkunft der Investitionsmittel im Jahr 2004
Abbildung 9: KHG Finanzierungsmittel
Abbildung 10: Finanzierungsarten
Abbildung 11: Jahresergebnisse 2004/2005 (erwartet)
Abbildung 12: Die drei Säulen von Basel II
Abbildung 13: Übersicht Mindestkapitalanforderungen
Abbildung 14: Bemessung der Eigenkapitalausstattung einer Bank
Abbildung 15: Höhere Kreditkosten durch höhere Ausfallwahrscheinlichkeit
Abbildung 16: Zuführung von Eigenkapital durch Nachrangdarlehen
Abbildung 17: Sale-and-lease-back
Abbildung 18: Rechtsformen der Krankenhäuser im Jahr 2001 nach Größenklassen
Abbildung 19: PPP-Beschaffungsprozess
Abbildung 20: Übersicht über Supportleistungen in einem Krankenhaus
Tabelle 1: KHG Fördermittel1
Tabelle 2: Gewichtungsfaktoren für eine risikoabhängige Eigenkapitalunterlegung von Banken
Tabelle 3: Internationale Differenzierung der PPP-Modelle
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Das deutsche Krankenhauswesen befindet sich infolge veränderter Rahmenbedingungen, insbesondere aufgrund mehrerer Gesundheitsreformen und der demographischen Entwicklung, in einer ausgeprägten Umstrukturierungsphase. Für viele Krankenhäuser besteht durch die Einführung eines neuen Vergütungssystems auf Basis von Diagnosis Related Groups (DRGs), durch den anwachsenden Wettbewerb im Krankenhausmarkt und durch die zunehmend geforderte Verknüpfung zwischen ambulantem und stationärem Sektor (z.B. durch Gründung von MVZ’s) ein konzeptioneller und investiver Handlungsbedarf. Vor allem das G-DRG-System macht Investitionen im Krankenhaus nötiger denn je. Die Fallpauschalen setzen Anreize zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit und der Leistungsfähigkeit von Krankenhäusern durch eine Optimierung des Behandlungsprozesses, wobei dieser Optimierung vielerorts eine überholte Bau- und Raumstruktur entgegensteht. Zur Erreichung der Optimierungsziele ist der Einsatz investiver Mittel erforderlich.
Die Finanzierung dieser Krankenhausinvestitionen fällt in Deutschland maßgeblich in die Zuständigkeit der Bundesländer, die jedoch seit Jahren in unterschiedlichem Ausmaß Schwierigkeiten haben, diesem Sicherstellungsauftrag gerecht zu werden. Notwendige Investitionen in die Krankenhäuser verzögern sich oder müssen teilweise aufgrund von Finanzierungsengpässen gänzlich ausfallen. Als Folge hat sich ein mit seiner Dauer stetig zunehmender Investitionsstau von mittlerweile ca. 30 Milliarden Euro gebildet.[1]
Um auch zukünftig neben einer hohen Qualität eine hohe Wirtschaftlichkeit der stationären Versorgung zu gewährleisten, versuchen die Krankenhäuser neue Finanzierungsquellen zu erschließen. Dies kann zum einen über die Innenfinanzierung (wie z.B. durch die Verwendung der Gewinne zur Investitionsfinanzierung) oder zum anderen über Investitionsmittel, die von außen zu fließen, geschehen. Formen dieser so genannten Außenfinanzierung können Bankkredite, Mezzanine Finance, Leasing oder als besondere Finanzierungsform für Krankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft das Public Private Partnership (PPP) sein.
Ziel dieser Arbeit ist es neben der Darstellung, wie sich die staatliche Krankenhausfinanzierung bzw. die KHG-Fördermittel entwickelt haben, Alternativen in der Investitionsfinanzierung für Krankenhäuser aufzuzeigen und die Vor- und Nachteile für Krankenhäuser differenziert darzustellen. Darüber hinaus wird die praktische Einssetzbarkeit dieser Investitionsvarianten kritisch geprüft.
Die vorliegende Diplomarbeit gliedert sich in einen theoretischen Teil und in einen praktischen Teil. Der folgende theoretische Teil beginnt im zweiten Kapitel mit den rechtlichen Rahmenbedingungen der Investitionsförderung durch die Bundesländer und zeigt die Entwicklungen im KHG-Fördermittelbereich auf. Das nachfolgende Kapitel dient dazu einen Überblick über den Bedarf an Investitionsmitteln der Krankenhäuser zu erhalten und präsentiert verschiedene Modelle der Innen- und Außenfinanzierung. Die unterschiedlichen Formen der Innenfinanzierung werden in diesem Kapitel näher beleuchtet und es findet eine Überprüfung hinsichtlich der Eignung zur Investitionsfinanzierung statt. Die verschiedenen Varianten der Außenfinanzierung werden in den folgenden Kapiteln genauer untersucht. Das vierte Kapitel beschäftigt sich mit der Kreditfinanzierung als eine Möglichkeit der Außenfinanzierung. Im Anfangsteil werden zunächst die Charakteristika der Kreditfinanzierung und die zukünftige Bedeutung von Bankdarlehen für Krankenhäuser beschrieben. Im weiteren Verlauf findet eine Erläuterung der neuen Kreditvergaberichtlinien der Banken (Basel II) statt und es wird aufgezeigt, welche Auswirkungen diese Regelungen für Krankenhäuser haben.
Die Kapitel fünf und sechs gehen auf die Finanzierungsformen des Mezzanine Finance und des Leasings ein. Beide Varianten werden zunächst in ihrem jeweiligen Kapitel vorgestellt und dann hinsichtlich ihrer Vor- und Nachteile begutachtet und abschließend auf ihre Anwendbarkeit im Krankenhausbereich überprüft.
Das Kapitel sieben widmet sich der Möglichkeit des Public Private Partnership als weiteren Lösungsansatz für die Investitionsfinanzierung kommunaler Krankenhäuser. Es werden verschiedene Modelltypen des PPP vorgestellt und im weiteren Verlauf dann auf den bisherigen Einsatz und die Einsatzmöglichkeiten des PPP im Krankenhauswesen eingegangen. Vervollständigt wird dieses Kapitel dadurch, dass die Hemmnisse, die bei dieser Form der Investitionsfinanzierung noch vorhanden sind, näher beleuchtet werden.
Das achte Kapitel stellt zusammenfassend die Ergebnisse der folgenden Untersuchung dar und ist dem Fazit gewidmet.
Auf der Bundesebene ist das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) seit dem Jahr 1972 die bedeutendste rechtliche Grundlage für die Krankenhaus-finanzierung und die Krankenhausplanung.[2] Die Finanzierung der Krankenhäuser erfolgt seit diesem Jahr getrennt nach Investitions- und Betriebskosten. Der duale Charakter der Krankenhausfinanzierung in Deutschland ist dadurch gekennzeichnet, dass die Bundesländer die Investitionskostenfinanzierung übernehmen und die Krankenkassen die Betriebskosten tragen.[3]
Das KHG verfolgt mit § 1 den Zweck, die Krankenhäuser wirtschaftlich zu sichern um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu gewährleisten und so zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen. Die Vorhaltung der Krankenhäuser wird als öffentliche Aufgabe angesehen. Dementsprechend werden die Investitionskosten von der öffentlichen Hand übernommen. Die laufenden Betriebs- und Behandlungskosten werden über Pflegesätze finanziert, die die Patienten als so genannte Selbstzahler oder ihre Krankenkasse bezahlen. Diese duale Finanzierung soll den Krankenhäusern einerseits die notwendigen Investitionsmittel zur Verfügung stellen und andererseits die Pflegesätze auf einer sozial tragbaren Höhe halten.[4]
Grundlage für die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser ist § 4 Abs. 1 KHG. Danach müssen die Förderung nach diesem Gesetz und die Erlöse aus den Pflegesätzen zusammen die Selbstkosten eines sparsam wirtschaftenden und leistungsfähigen Krankenhauses decken (Selbstkostendeckungsprinzip). Die nähere Abgrenzung der Kosten, die zum einen über Fördermittel und zum anderen über die Pflegesätze zu finanzieren sind, regelt die Abgrenzungsverordnung.[5] Danach lassen sich Wirtschaftgüter in Anlage- und Verbrauchsgüter differenzieren; während Verbrauchsgüter und Gebrauchsgüter pflegesatzfähig sind, werden Anlagegüter unter bestimmten Voraussetzungen über Fördermittel finanziert.[6]
Eine Voraussetzung für die öffentliche Förderung ist, dass das Krankenhaus in den Krankenhausbedarfsplan eines Landes aufgenommen ist. Plankrankenhäuser genießen damit quasi Bestandsschutz, ein Recht, das höher wiegt als der Anspruch auf staatliche Fördermittel. Letztere werden nämlich in erster Linie fiskalisch festgelegt und entbehren weitgehend einer betriebswirtschaftlich kalkulierten Grundlage.[7] Für die Vergabe von Investitionsmitteln nach § 9 Abs. 1 KHG ist darüber hinaus die Aufnahme in das Jahreskrankenhausbauprogramm erforderlich (§ 8 KHG).[8]
Die Investitionsfinanzierung ist wie die Krankenhausplanung auf Bundesebene in § 6 Abs. 1 KHG geregelt. Jedes Bundesland hat danach einen Investitionsplan aufzustellen. Die Investitionsförderung teilt sich in zwei Bereiche auf: die Einzelförderung und die Pauschalförderung.[9]
Bei der Einzelförderung nach § 9Abs. 1 und 2 KHG fördern die Bundesländer auf Antrag des Krankenhausträgers die Errichtung von Krankenhäusern einschließlich der Erstausstattung mit den für den Krankenhausbetrieb notwendigen Anlagegütern sowie die Wiederbeschaffung von Anlagegütern mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer von mehr als drei Jahren.[10]
Die Länder bewilligen auf Antrag des Krankenhausträgers ferner Fördermittel:
1. für die Nutzung von Anlagegütern, soweit sie mit Zustimmung der zuständigen Landesbehörde erfolgt (Leasing)
2. für Anlaufkosten, für Umstellungskosten bei innerbetrieblichen Änderungen sowie für Erwerb, Erschließung, Miete und Pacht von Grundstücken, soweit ohne die Förderung die Aufnahme oder Fortführung des Krankenhausbetriebs gefährdet wäre
3. für Lasten aus Darlehen, die vor der Aufnahme des Krankenhauses in den Krankenhausplan für förderungsfähige Investitionskosten aufgenommen worden sind
4. als Ausgleich für die Abnutzung von Anlagegütern, soweit sie mit Eigenmitteln des Krankenhausträgers beschafft worden sind und bei Beginn der Förderung nach diesem Gesetz vorhanden waren
5. zur Erleichterung der Schließung von Krankenhäusern
6. zur Umstellung von Krankenhäusern oder Krankenhausabteilungen auf andere Aufgaben, insbesondere zu ihrer Umwidmung in Pflegeeinrichtungen oder selbständige, organisatorisch und wirtschaftlich vom Krankenhaus getrennte Pflegeabteilungen.[11]
Die weiteren Einzelheiten zur Einzelförderung sind nach § 11 KHG in den jeweiligen Landeskrankenhausgesetzen geregelt.
Mit Hilfe der Pauschalförderung nach § 9 Abs. 3 KHG fördern die Länder die Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter (durchschnittliche Nutzungs-dauer mehr als drei und weniger als fünfzehn Jahre) sowie kleine bauliche Maßnahmen durch feste jährliche Pauschalbeträge, mit denen das Krankenhaus im Rahmen der Zweckbindung der Fördermittel frei wirtschaften kann. Die Bemessung der Fördermittel erfolgt länderbezogen unterschiedlich, bisher ist es noch nach Bettenzahl oder der Versorgungsstufe (Grund- und Regelversorgung, Schwerpunktversorgung oder Maximalversorgung) des Krankenhauses gestaffelt. Eine Orientierung die allerdings in den letzten Jahren zunehmend verlassen wurde. Das DRG-System wird eine Neuorientierung – weg von der Bezugsgröße Bett und hin zu der Bezugsgröße Fallzahl oder Leistung – beschleunigen.[12] Je nach Versorgungsstufe und Bundesland erhalten die Krankenhäuser zwischen 1.750 € und 3.000 € pro Planbett bzw. Versorgungsplatz.[13]
Die pauschale Förderung in Niedersachsen gliedert sich nach § 6 Abs. 2 S.1 Nds. KHG für jedes förderungsfähig anerkannte Krankenhausbett folgendermaßen auf:
- bis zu 230 Betten: 1612,- €
- 231 bis 330 Betten: 1956,- €
- 331 bis 630 Betten: 2261,- €
- Mehr als 630 Betten: 2891,- €.[14],[15]
Abweichend von Satz 1 kann im Ausnahmefall nach Anhörung des Planungsausschusses nach § 9 Abs. 1 ein anderer festgesetzt werden, soweit die zur Erhaltung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses unter Berücksichtigung seiner im Krankenhausplan bestimmten Aufgaben notwendig oder ausreichend ist.[16]
Die Instandhaltungskosten sind gemäß § 17 Abs. 4a KHG sowie § 7 Abs. 1 BPflV im Pflegesatz zu berücksichtigen und zwar derzeit als prozentualer Zuschlag zu dem mit den Kostenträgern vereinbarten Budget. Die Größenordnung dieses Zuschlags (1,1 Prozent) ermöglicht allerdings nur die notwendigsten Instandhaltungsmaßnahmen.[17]
Im Jahr 2005 haben die Bundesländer insgesamt 2,7 Milliarden Euro zur Investitionsförderung nach § 9 KHG bereitgestellt, wobei hier zwischen den Bundesländern in Bezug auf die absoluten Fördersummen sehr große Unterschiede bestehen (siehe bspw. Bayern). Gegenüber dem vorherigen Jahr sind die Investitionsfördermittel um 4,60% zurückgegangen. In den Alten Bundesländern (ABL) fällt der Rückgang mit 3,47% dabei niedriger aus als in den Neuen Bundesländern (NBL), in denen die Investitionsförderung um 7,87% gesunken ist (vgl. Tabelle 1). Im Vergleich zum Jahr 1995 beträgt der Rückgang der KHG-Fördermittel 37,59% (ABL: -34,18%, NBL: -46,07%).[18] Das Bundesland Niedersachsen hat mit 61,81% den zweitstärksten Rückgang der KHG-Fördermittel nach Berlin zu verzeichnen.
Tabelle 1: KHG Fördermittel1
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Tabelle in Anlehnung an Mörsch, Michael: a.a.O., S. 51.
Gemessen am Bruttoinlandsprodukt (BIP) ist der Anteil der KHG-Fördermittel innerhalb des Zeitraumes von 1991 bis 2005 von 0,24% auf 0,12% gesunken. Abbildung 1 stellt die Entwicklung der KHG-Fördermittel der des Bruttoinlandsproduktes gegenüber und veranschaulicht die immer weiter auseinander klaffende Schere zwischen den KHG-Fördermitteln und dem BIP.
Abbildung 1: Vergleich der Entwicklungen des KHG-Fördermittelvolumens und des BIP
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Augurzky, Boris / Schmidt Christoph M.: Neuinvestitionen des Landes in Krankenhäusern für eine gute und sichere medizinische Versorgung. 2006. In: http://www.admed.com/website_deu/pdf/P_Landtag_Krankenhaus_RWI_Essen.pdf#search=%22Neuinvestitionen%20des%20Landes%20in%20Krankenh%C3%A4usern%20f%C3%BCr%20eine%20gute%20und%20sichere%20medizinische%20Versorgung.%22 (20.08.2006).
Im Jahre 2004 wurden je Planbett in den ABL im Durchschnitt 5.213 € und in den NBL 8.706 € an KHG-Fördermitteln von den einzelnen Bundesländern bereitgestellt. Die Bandbreite der Fördermittel je Planbett reicht dabei von 3.717 € in Nordrhein-Westfalen bis 14.275 € in Mecklenburg-Vorpommern.[19] Die Relation zwischen dem höchsten und dem niedrigsten Landeswert betrug 3,8 zu 1. Das Bundesland Niedersachsen rangiert auf dem vorletzten Platz mit einer Fördermittelhöhe je Planbett von 4.242 €.
Abbildung 2: Alle KHG-Mittel in Mio. Euro pro Planbett nach Ländern - 2004
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Abbildung in Anlehnung an: Bruckenberger, Ernst: Privatisierung der Krankenhäuser, eine Alternative zum Investitionsstau: a.a.O., S. 12.
Deutliche Unterschiede zwischen den Bundesländern lassen sich jedoch nicht nur für die Höhe der KHG-Fördermittel, sondern auch für deren Verteilung auf die Pauschal- und Einzelförderung ausmachen. Während der Anteil der Pauschalförderung im Jahr 2004 im Bundesdurchschnitt rund 40% betrug, belief er sich in den ABL auf etwa 47% und in den NBL auf nur rund 17%. Den höchsten Pauschalfördermittel-Anteil wies dabei Nordrhein-Westfalen mit 64% auf und den niedrigsten Mecklenburg-Vorpommern mit 13%.[20] Das Bundesland Niedersachsen befand sich im Jahr 2004 mit einer Pauschalförderung von 52% auf Rang 2 (Abbildung 3). Die zwischen den Bundesländern zu beobachtenden Unterschiede in der Verteilung der KHG-Fördermittel auf die Pauschal- und die Einzelförderung wirken sich auch auf die absoluten Beträge der Pauschalförderung aus. So wurden im Jahr 2004 in den ABL durchschnittlich 2.466 €, in den NBL aber nur 1.492 € je Planbett bereitgestellt (Bundesdurchschnitt: 2.306 €). Das Land Hessen zahlte mit 2.829 € und Thüringen mit 1.348 € die höchste bzw. die niedrigste Pauschalfördermittelsumme je Planbett.[21]
Abbildung 3: Verteilung der KHG-Fördermittel auf Pauschal- und Einzelförderung im Jahr 2004
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Abbildung in Anlehnung an: Steiner, Peter / Mörsch, Michael: a.a.O., S. 476.
Der deutliche Rückgang der KHG-Fördermittel schlägt sich auch in den für den Krankenhaussektor üblicherweise ermittelten Investitionsquoten nieder. Werden die gesamten Krankenhausausgaben in Bezug zu den KHG-Fördermitteln gesetzt, so ergibt sich für den Zeitraum 1991 bis 2003 eine Abnahme der Krankenhausinvestitionsquote von 8,5% auf 4,4%. Werden die gesamten Krankenhausausgaben durch die Krankenhausausgaben der GKV und PKV ersetzt, so beläuft sich die Krankenhausinvestitionsquote im Jahre 1991 auf 11,1% und in 2004 auf 5,5% (Abbildung 4).[22]
Abbildung 4: Verhältnis der KHG-Mittel zu den Ausgaben der GKV und PKV für Krankenhausbehandlung von 1991 bis 2004
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Abbildung in Anlehnung an: Bruckenberger, Ernst: Privatisierung der Krankenhäuser, eine Alternative zum Investitionsstau, a.a.O., S. 18.
Aufgrund des erheblichen Investitionsbedarfs, den die DRG-Einführung mit sich gebracht hat, aber auch angesichts des medizinischen-technischen Fortschritts, der Jahr für Jahr hohe Investitionen der Krakenhäuser in neue Technologien erforderlich macht, sollte die Investitionsquote der Krankenhäuser mindestens genauso hoch sein, wie die volkswirtschaftliche Investitionsquote. Im Jahr 2003 lag die volkswirtschaftliche Investitionsquote bei 17,8 Prozent und übertraf damit die Investitionsquoten der Krankenhäuser um mehr als das Drei bzw. Vierfache.[23] Die folgende Abbildung 5 zeigt die unterschiedlichen Investitionsquoten der Plankrankenhäuser der einzelnen Bundesländer. Niedersachsen besitzt mit 4,5% die zweitniedrigste Investitionsquote.
Abbildung 5: Investitionsquote der Plankrankenhäuser im Ländervergleich – 2002
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Abbildung in Anlehnung an: Bruckenberger, Ernst: Privatisierung der Krankenhäuser, eine Alternative zum Investitionsstau, a.a.O., S. 19.
Wird die volkswirtschaftliche Investitionsquote auch für die Krankenhäuser angesetzt, so entsteht für das Jahr 2003 ein Investitionsbedarf der Krankenhäuser in Höhe von rund 11,3 Milliarden Euro und damit alleine für dieses Jahr eine investive Förderlücke von rund 8,5 Milliarden Euro.[24] Dabei muss jedoch erwähnt werden, dass die Förderlücke deutlich größer ist als die Investitionslücke, da viele Krankenhäuser Eigenmittel einsetzen.[25]
Zur ungefähren Berechnung des über die Jahre angelaufenen Investitionsstaus hat sich der von Bruckenberger entwickelte Ansatz des „investiven Nachholbedarfs“ etabliert. Bei dieser Methode wird das seit 1973 dem Land Bayern zur Verfügung gestellte KHG – Fördermittelvolumen als vergleichsweise angemessene Investitionsförderung zugrunde gelegt. Der investive Nachholbedarf beläuft sich somit in Deutschland auf 29,1 Milliarden Euro.[26] Das folgende Schaubild zeigt den Investitionsstau der einzelnen Bundesländer. Nordrhein-Westfalen hat mit 13,1 Milliarden Euro den höchsten Investitionsstau zu beklagen. Niedersachsen folgt auf Rang zwei mit 3,7 Milliarden Euro.
Abbildung 6: Fiktiver investiver „Nachholbedarf“ gemessen an der KHG-Finanzierung Bayerns pro Planbett/Platz von 1973 bis 2004
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Abbildung in Anlehnung an: Bruckenberger, Ernst: Privatisierung der Krankenhäuser, eine Alternative zum Investitionsstau, a.a.O., S. 20.
Die deutlich unterschiedliche Förderbereitschaft der Länder wird die Refinanzierungsmöglichkeiten der Krankenhäuser innerhalb der ab 2009 vermutlich geltenden landeseinheitlichen Fallpauschalen wettbewerbsverzerrend beeinflussen. Aus der Gegenüberstellung in Abbildung 6 wird die langfristige Auswirkung der unterschiedlich hohen Förderbereitschaft der einzelnen Länder bei einem an sich gleichen Rechtsanspruch der Krankenhäuser auf KHG-Mittel deutlich erkennbar.[27]
Eine Studie von 2005 des Deutschen Krankenhaus Instituts (DKI) zeigt, dass fast ein Viertel der Krankenhäuser (23,5 %) davon ausgehen, dass sich die Investitionsmittel insgesamt in den nächsten drei Jahren nicht verändern werden. 40,7% der Krankenhäuser nehmen an, dass diese abnehmen werden; dabei geht über die Hälfte dieser Krankenhäuser (21,1%) von einer deutlichen Abnahme aus. Lediglich 11,8% der Krankenhäuser glauben an eine deutliche Zunahme in den nächsten drei Jahren. Weitere 11% gehen von einer geringen Zunahme der Investitionen aus. 13,1% der Häuser konnten hierzu keine Angabe tätigen.[28]
Abbildung 7: Erwartete Veränderung der Investitionsmittel in den nächsten 3 Jahren
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Blum, Karl / Schilz, Patricia: a.a.O., S. 29.
Die Krankenhäuser gehen des Weiteren verstärkt von einer Reduktion der Trägermittel aus. 30% der befragten Krankenhäuser gaben an, dass sie in den nächsten drei Jahren mit einer Abnahme der Trägermittel rechnen, 23% sogar mit einer deutlichen Abnahme. 40% der Krankenhäuser glauben, dass der Anteil der Investitionsmittel vom Träger in den nächsten drei Jahren gleich bleibt. 12,3% der Krankenhäuser rechnen mit einer Zunahme. 18,1% konnten hierzu keine Angaben machen.[29]
Bei den Mitteln aus sonstigen nicht-öffentlichen Quellen erwartet die Mehrzahl der Krankenhäuser, dass sich der Anteil in den nächsten drei Jahren nicht wesentlich verändern (49,9%) oder abnehmen wird (20,7%). Lediglich 9% rechnen mit einer Zunahme. Hingegen konnten 20,5% der Häuser keine Einschätzung vornehmen.
Bei der Frage nach dem Anteil der Eigenmittel eines Krankenhauses zur Investitionsfinanzierung rechnen 44,4% der Krankenhäuser damit, dass dieser in den nächsten drei Jahren zunehmen wird. 23,8% gehen sogar von einem deutlichen Anstieg aus. Eine Begründung für diese Werte ist, dass die Krankenhäuser auf Grund der abnehmenden Förder- und Trägermittel zukünftig keine andere Möglichkeit sehen, als notwendige Investitionen selbst zu finanzieren.[30]
Fraglich bleibt jedoch, ob dem Krankenhaus diese Finanzmittel zur Verfügung stehen werden. Lediglich 22,7% glauben an einen unveränderten Stand der Eigenmittel, wohingegen insgesamt 23,2% der Häuser mit einer geringen oder deutlichen Abnahme rechnen. Die Mehrzahl der Krankenhäuser konnte die Entwicklung der Eigenmittel besser einschätzen als die Mittel von Trägern oder sonstigen nicht-öffentlichen Quellen. Lediglich 9,5% der Krankenhäuser konnten hierzu keine Angaben tätigen.[31]
Die nachfolgende Abbildung soll abschließend noch einmal der Verdeutlichung dienen, woher die einzelnen investiven Mittel im Krankenhauswesen für das Jahr 2004 stammten.
Abbildung 8: Herkunft der Investitionsmittel im Jahr 2004
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Blum, Karl / Schilz, Patricia: a.a.O., S. 25.
Der Großteil der Investitionsmittel (47%), die im Jahr 2004 von den Krankenhäusern verwandt wurden, stammte aus den pauschalen Fördermitteln. Weitere 20,1% stammen aus Einzelfördermitteln. Somit wurden rund 67% aus Fördermitteln des Landes bestritten. Der maßgebliche Anteil der Investitionen, die darüber hinaus für die immateriellen Vermögensgegenstände und Sachanlagen aufgewendet wurden, stammte aus Eigenmitteln des Krankenhauses (20,4%). Einen geringen Anteil bildeten die Fördermittel des Trägers mit 5,5%. Die Kreditfinanzierung von den Krankenhäusern zur Beschaffung von Investitionsmitteln wurde mit 3,6% ebenfalls wenig in Anspruch genommen.[32]
Wie im vorherigen Kapitel dargestellt haben die KHG-Mittel laufend abgenommen und angesichts der Situation der öffentlichen Haushalte ist davon auszugehen, dass es in absehbarer Zeit auch keine Trendwende geben wird, sondern eher noch eine Verschlechterung der jetzigen Lage.[33] Eine Studie des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung, geht davon aus, dass die KHG-Mittel bis zum Jahre 2010 auf 2,22 Milliarden Euro sinken werden.
Abbildung 9: KHG Finanzierungsmittel
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Augurzky, Boris / Krolop, Sebastian / Liehr-Griem, Andreas / Schmidt, Christoph M/ Terkatz, Stefan: Das Krankenhaus, Basel II und der Investitionsstau. 2004.
In: http://www.rwi-essen.de/pls/portal30/docs/FOLDER/PUBLIKATIONEN/RWIMAT/RWI_MAT013/M_13_KRANKENHAUSFIN_SC.PDF ( 20.08.2006).
Des Weiteren wird sich das Problem der unzureichenden Investitionsfinanzierung der deutschen Krankenhäuser durch Faktoren, wie notwendige bauliche Änderungen aufgrund der Einführung der DRGs und der Optimierung von Abläufen, die steigenden Qualitätsstandards, der Aufbau ambulanter Leistungsangebote, der medizinische und medizin-technische Fortschritt sowie die Steigerung der Attraktivität im zunehmenden Wettbewerb, weiter verschärfen. Dies wird Investitionen in die Umgestaltung von Gebäuden, Gerätetechnik und IT von etwa 25.000 bis 50.000 € je Bett erforderlich machen.[34] Die Folge für die Krankenhäuser, aus der sich immer weiter öffnenden Schere zwischen sinkender KHG-Finanzierung und Investitionsbedarf, ist, dass sie sich nach anderen, neuen Finanzierungsquellen umsehen müssen.
Die neuen Finanzierungsquellen können zum einen von außen in Form von Eigen- oder Fremdkapital (Außenfinanzierung) und zum anderen aus Mitteln, die aus Vorgängen innerhalb der Unternehmung stammen (Innenfinanzierung), generiert werden. Dieser Gliederung nach der Kapitalherkunft steht die übliche Betrachtung der Rechtsstellung der Kapitalgeber gegenüber. Danach werden die Eigenfinanzierung und die Fremdfinanzierung unterschieden (Abbildung 9).[35]
Abbildung 10: Finanzierungsarten
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Abbildung in Anlehnung an: Schmitz, Ralf: a.a.O., S. 193.
Bei der Innenfinanzierung fließen zwar die finanziellen Mittel auch von außen zu, aber lediglich in Form des Rückflusses bereits einmal investierten Kapitals. Dieser Zufluss kann zum einen aus dem Umsatzprozess resultieren und zum anderen aus dem Vermögensumschichtungsprozess.[36]
Im Folgenden werden zunächst die Finanzierungsquellen behandelt, die der Finanzierung aus dem Umsatzprozess zugeordnet werden. Die für die Unternehmung verfügbare Differenz aus Einzahlung minus Auszahlung einer Periode wird als finanzwirtschaftlicher Überschuss oder Umsatzüberschuss bezeichnet. Der finanzwirtschaftliche Überschuss gibt die finanziellen Mittel wieder, die einer Unternehmung in einer Periode zur Innenfinanzierung zur Verfügung stehen. Die Finanzierung aus Umsatzüberschüssen kann zum einen die Selbstfinanzierung und zum anderen die Finanzierung aus Abschreibungen sein.[37]
Unter Selbstfinanzierung wird die Beschaffung von Kapital durch zurückbehaltene selbst erarbeitete Gewinne verstanden. Vorrausetzung der Selbstfinanzierung ist, dass auch tatsächlich ein Gewinn erzielt werden konnte, d.h. dass die Verkaufspreise der hergestellten Produkte und Dienstleistungen nicht nur alle Kosten decken, sondern darüber hinaus auch einen Gewinnanteil umfassen. Damit bei der Selbstfinanzierung allerdings auch finanzielle Mittel zur Verfügung stehen, darf es sich nicht um Buchgewinne handeln, die beispielsweise aus einer Aufwertung von Aktivposten (z.B. Grundstücke) entstehen, sondern nur um echte unternehmerische Gewinne. Die Finanzierung aus Gewinnen lässt sich in die offene und stille Selbstfinanzierung unterteilen.[38]
Grundlage der offenen Selbstfinanzierung ist der ausgewiesene Gewinn. Sofern keine Ausschüttung an die Gesellschafter erfolgt, verbleibt der ausgewiesene Gewinn abzüglich Steuern vollständig als offene Selbstfinanzierung im Krankenhaus. Das Eigenkapital wird durch eine derartige Gewinnthesaurierung gestärkt. Durch Bildung von Gewinn-Rücklagen erfolgt ein offener Ausweis.[39]
Die stille Selbstfinanzierung erfolgt durch die Bildung stiller Reserven. Stille Reserven sind die Kapitalreserven, die ihre Entstehung einer positiven Wertdifferenz zwischen Tagesbeschaffungswert und dem Buchwert verdanken. Die Unternehmung nutzt durch gezielte Maßnahmen handels- und steuerrechtliche Bewertungsspielräume aus um hierdurch einen unversteuerten Gewinnanteil nicht auszuweisen und einzubehalten.
Die Bildung stiller Reserven in der Bilanz kann erfolgen durch:
- Unterbewertung von Vermögensgegenständen
- Nichtaktivierung aktivierungsfähiger Wirtschaftgüter (GWG, derivater Firmenwert usw.)
- Unterlassung der Zuschreibung von Wertsteigerungen (Niederstwertprinzip, Wertsteigerungen über Anschaffungs- und Herstellungskosten)
- Überbewertung von Passivposten (überhöhter Ansatz von Rückstellungen).[40]
Dadurch, dass der steuerpflichtige Gewinn bei der Bildung stiller Reserven vermindert wird und der nicht sichtbar gewordene Gewinn erst bei seiner Auflösung besteuert wird, tritt eine Steuerstundung ein. Der sich aus dieser nachgelagerten Gewinnversteuerung ergebende Zins- und Liquiditätsvorteil ist für Krankenhäuser zurzeit relativ unbedeutend. Dies kann sich jedoch ändern, wenn es zu einer vollen Besteuerung von Krankenhausbetrieben kommt.[41]
Die Selbstfinanzierung ist die bedeutendste Form der Innenfinanzierung. Ein Krankenhaus kann aber nur dann Selbstfinanzierung betreiben, wenn es Gewinne erwirtschaftet. Hinsichtlich der Möglichkeit der Krankenhäuser, Gewinne zu erzielen, dominieren aktuell eher negative Prognosen, wobei aber zwischen den Trägerarten zu differenzieren ist. Soweit Daten zu Gewinn und Rendite vorliegen, zeigen sich derzeit private und freigemeinnützige Träger hinsichtlich der Möglichkeit der Selbstfinanzierung besser aufgestellt als öffentliche.[42]
Honsel verdeutlicht anhand einer negativen durchschnittlichen Umsatzrendite der deutschen Krankenhäuser von -2% (2002), dass die Ertragskraft der Krankenhäuser bislang nicht ausreichte, um über Gewinnthesaurierung Investitionskapital zu generieren.[43] Dies scheint sich auch in Zukunft nicht deutlich zu verändern, wie eine Studie des DKI zeigte. Im Jahr 2004 gab es positive Tendenzen, da ungefähr die Hälfte der zugelassenen Allgemeinkrankenhäuser in Deutschland einen Jahresüberschuss erzielte. Ein Drittel der Häuser schrieb Verluste. Gut 10% wiesen ein ausgeglichenes Ergebnis auf.[44]
Für das Jahr 2005 erwarten die Krankenhäuser eher eine Verschlechterung ihrer Jahresergebnisse. Während der Anteil der Häuser mit erwartetem Fehlbetrag demnach fast konstant bliebe, würde sich der Anteil der Häuser, die mit einem Überschuss rechnen, nahezu halbieren. Für 2005 geht jeweils gut ein Viertel der Häuser von einem Jahresüberschuss bzw. einem ausgeglichenen Ergebnis aus.[45]
Abbildung 11: Jahresergebnisse 2004/2005 (erwartet)
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Blum, Karl / Schilz, Patricia: a.a.O., S. 62.
In der gleichen Untersuchung wurde zwar festgestellt, dass eine größer werdende Minderheit von Krankenhäusern sich unter DRG-Bedingungen eher als Gewinner des neuen Entgeltsystems sieht (29% im Jahr 2005, 19% im Jahr 2004), die deutliche Mehrheit der Krankenhäuser (62%) in Bezug auf die wirtschaftliche Situation allerdings pessimistisch in die Zukunft blickt.[46] Insofern wird auch von Bruckenberger unter Hinweis auf eine deutlich verschlechterte finanzielle Gesamtsituation der Krankenhausträger in der jüngsten Vergangenheit (insbesondere der kommunalen) eine Ausweitung der selbstfinanzierten Anteile für eher unwahrscheinlich gehalten.[47]
Jede investive Maßnahme beinhaltet inzwischen auch selbstfinanzierte Anteile. In der Regel kommt es dazu, weil entweder förderrechtliche Gepflogenheiten dies erfordern oder da Investitionen infolge krankenhausträgerbezogener Entscheidungen selbst bzw. zu bestimmten Anteilen mitzufinanzieren sind. Krankenhausträger setzen somit längst finanzielle Mittel ohne Refinanzierung durch die Krankenkassen zur Finanzierung von eigentlich nach dem KHG zu fördernden Investitionen ein. Im Jahr 2004 machten die Eigenmittel der Krankenhäuser insgesamt bereits 20,4% der Investitionsmittel aus (Abbildung 8 in Kapitel 2.3). Inwieweit die eingesetzten Eigenmittel aber tatsächlich aus thesauriertem Gewinn (d.h. aus DRG-Erlösen) bestanden, lässt sich nicht eindeutig angeben. Nach Einschätzung von Schmid dürfte dieser Anteil einstellige oder kleine zweistellige Prozentzahlen nicht übersteigen.[48]
[...]
[1] Vgl. Bruckenberger, Ernst: Privatisierung der Krankenhäuser, eine Alternative zum Investitionsstau. 2005. In: http://www.bruckenberger.de/pdf/khg_privatisierung_04.pdf (23.08.2006). S. 20.
[2] Vgl. Mörsch, Michael: Bestandsaufnahme zur Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung in den Bundesländern. 2006. In: http://www.dkgev.de/pdf/1047.pdf (20.08.2006). S. 2.
[3] Vgl. Goedereis, Klaus: Finanzierung, Planung und Steuerung des Krankenhaussektors. 1. Auflage. Köln. Josef Eul Verlag, 1998. S. 88.
[4] Vgl. Tuschen, Karl Heinz / Trefz, Ulrich: Krankenhausentgeltgesetz. 1. Auflage. Stuttgart. Verlag W. Kohlhammer, 2004. S. 18.
[5] Vgl. Tuschen, K.; Trefz U.: a.a.O., S. 18.
[6] Vgl. Goedereis, Klaus: a.a.O., S. 89.
[7] Vgl. Neubauer, Günter / Ujlaky Raphael: Finanzmanagement in Krankenhäusern. In: Busse, Reinhard / Schreyögg, Jonas / Gericke Christian: Management im Gesundheitswesen. 1. Auflage. Heidelberg. Springer Verlag, 2006. S. 235.
[8] Vgl. Tuschen, Karl Heinz / Trefz Ulrich: a.a.O., S. 19.
[9] Vgl. Mörsch, Michael: a.a.O., S. 3.
[10] Vgl. Schmid, Rudolf: Investitionen im Krankenhausbereich: Privates Kapital als Lösungsweg?. In: das Krankenhaus. Heft 04/2005, Stuttgart: Verlag W. Kohlhammer, 2005. S. 268.
[11] Vgl. Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz). Beck’sche Textausgaben: Krankenhausrecht 2005. 1. Ausgabe. München. Verlag C.H. Beck, 2005. S. 5.
[12] Vgl. Schmid, Rudolf: a.a.O, S. 268.
[13] Vgl. Neubauer, Günter / Ujlaky Raphael: a.a.O, S. 235.
[14] Vgl. Niedersächsisches Gesetz zum Bundesgesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Nds. KHG). 1995.
In: http://www.aok-gesundheitspartner.de/inc_ges/download/dl.php/nds/krankenhaus/imperia/md/content/gesundheitspartner/niedersachsen/krankenhaus/aktuellegesetzgebung/krankenhausgesetz.pdf (03.09.2006). S. 4.
[15] Zahlenwerte sind von 2004, haben sich für 2006 nicht verändert. Erfragt bei der AOK Niedersachsen.
[16] Vgl. Niedersächsisches Gesetz zum Bundesgesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Nds. KHG): a.a.O., S. 4.
[17] Vgl. Schmid, Rudolf: a.a.O, S. 268.
[18] Vgl. Mörsch, Michael: a.a.O., S. 51.
[19] Vgl. Steiner, Peter / Mörsch, Michael: Kritische Bestandsaufnahme der Investitionsfinanzierung in den Bundesländern. In: Das Krankenhaus. Heft 05/2006, Stuttgart: Verlag W. Kohlhammer, 2005. S. 474.
[20] Vgl. Steiner, Peter / Mörsch, Michael: a.a.O., S. 475.
[21] Vgl. Steiner, Peter / Mörsch, Michael: a.a.O., S. 476.
[22] Vgl. Steiner, Peter / Mörsch, Michael: a.a.O., S. 476.
[23] Vgl. Mörsch, Michael: a.a.O., S. 58.
[24] Vgl. Steiner, Peter / Mörsch, Michael: a.a.O., S. 476.
[25] Vgl. Neubauer, Günter / Ujlaky Raphael: a.a.O, S. 236.
[26] Vgl. Steiner, Peter / Mörsch, Michael: a.a.O., S. 477.
[27] Vgl. Bruckenberger, Ernst: a.a.O., S. 20.
[28] Vgl. Blum, Karl / Schilz, Patricia: Krankenhaus Barometer. 2005.
In: http://dkg.digramm.com/pdf/967.pdf (02.09.2006). S. 28.
[29] Vgl. Blum, Karl / Schilz, Patricia: a.a.O., S. 29.
[30] Vgl. Blum, Karl / Schilz, Patricia: a.a.O., S. 29.
[31] Vgl. Blum, Karl / Schilz, Patricia: a.a.O., S. 29.
[32] Vgl. Blum, Karl / Schilz, Patricia: a.a.O., S. 25.
[33] Vgl. Schmid, Rudolf: a.a.O, S. 269.
[34] Vgl. Schmitz, Ralf-Michael: Aus eigener Kraft. In: Krankenhaus Umschau. Heft 03/2004, Kulmbach: Baumann Fachverlage, 2004. S.192 f.
[35] Vgl. Schmitz, Ralf: a.a.O., S. 193.
[36] Vgl. Jung, Hans: Allgemeine Betriebswirtschaftslehre. 7. überarbeitete Auflage. München. Oldenburg Wissenschaftsverlag, 2001. S. 749.
[37] Vgl. Jung, Hans: a.a.O., S. 749.
[38] Vgl. Jung, Hans: a.a.O., S. 750.
[39] Vgl. Schmitz, Ralf: a.a.O., S. 193.
[40] Vgl. Jung, Hans: a.a.O., S. 750.
[41] Vgl. Schmitz, Ralf: a.a.O., S. 193.
[42] Vgl. Schmid Rudolf: Investitionen im Krankenhausbereich: Rechtsgrundlagen und Finanzierung – Handlungsoptionen. Kap.1315. In: Fischer, Hellmuth / Degener-Hencke, Udo / Gerhardt, Ernst-Peter: Management-Handbuch Krankenhaus (MHK), Loseblattwerk in 4 Ordnern. Heidelberg. Economica, 2002. S. 14.
[43] Vgl. Honsel, Karsten: Nur privates Kapital kann die Zukunft der deutschen Krankenhäuser sichern. In: Führen und Wirtschaften. Heft 06/2002, Melsungen: Bibliomed, 2002. S. 581.
[44] Vgl. Blum, Karl / Schilz, Patricia: a.a.O., S. 61.
[45] Vgl. Blum, Karl / Schilz, Patricia: a.a.O., S. 61.
[46] Vgl. Blum, Karl / Schilz, Patricia: a.a.O., S. 66.
[47] Vgl. Bruckenberger, Ernst: Investitionsoffensive für Krankenhäuser?. 2002. In: http://www.bruckenberger.de/pdf/ifk.pdf (23.08.2006). S. 27.
[48] Vgl. Schmid, Rudolf: a.a.O, S. 269.
