Abkürzungsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Tabellenverzeichnis
1 Einleitung
1.1 Problemstellung
1.2 Zielsetzung und Fragestellung
1.3 MethodischesVorgehen
2 ChronischeHerzinsuffizienz
2.1 Definition und Klassifikation
2.2 EpidemiologieundÄtiologie
2.3 Klinik
2.4 Diagnostik
2.5 Therapie
2.5.1 KausaleTherapie
2.5.2 MedikamentöseTherapie
2.5.3 Nicht-medikamentöse Therapie
2.5.4 InvasiveTherapie
2.6 Komorbiditäten
2.7 Prognose
3 Medikamentöse Therapie
3.1 Allgemeine Informationen
3.2 Basismedikation
3.2.1 ACE-Hemmer
3.2.2 Betarezeptorenblocker
3.2.3 Mineralkortikoidrezeptorantagonisten
3.2.4 Diuretika
3.3 Medikamente für ausgewählte Patienten
3.3.1 Angiotensinrezeptorblocker
3.3.2 Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor
3.3.3 If-Kanal-Hemmer
3.4 Weitere Medikamente
3.4.1 Digitalisglykoside
3.4.2 Orale Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer
3.5 Nicht empfohlene Medikamente und Selbstmedikation
4 Adhärenz
4.1 Adhärenz und Non-Adhärenz
4.2 Prävalenz
4.3 FolgenderNon-Adhärenz
4.4 Ursachen für Non-Adhärenz
4.5 Interventionen
5 Patientenedukation
5.1 Aufgaben der Patientenberatung und -information
5.2 Konzeptderkooperativen Pflegeberatung
5.2.1 Pflege-und Krankheitsverlaufskurve
5.2.2 Salutogenese
5.2.3 Integrative Beratung nach Sander
5.2.4 Beratungsbeziehung
5.3 Schriftliche Patienteninformation
5.4 Hamburger Verständlichkeitskonzept
5.5 Leichte Sprache
5.6 Wittener Liste
5.7 RechtlicheGrundlagen
6 Das Informationsangebot
6.1 Aufbau
6.2 Inhalt
6.2.1 Krankheitsbild
6.2.2 Allgemeine Informationen
6.2.3 Medikamente
6.2.4 Interventionen derAdhärenzförderung
6.3 Rahmenbedingungen
6.4 Prüfung
7 Fazit und Ausblick
Anhang
Quellenverzeichnis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 1, 2 und 4 wurden aus urheberrechtlichen Gründen von der Redaktion entfernt
Abb. 1: Klinischer Weg zur Diagnostik einer chronischen Hl
Abb. 2: Selbstmedikation der Patienten
Abb. 3: Fünf Einflussfaktoren auf die Adhärenz
Abb. 4: Kenntnis der Diagnose und der verordneten Medikamente
Abb. 5: Wittener Liste
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Deutsch
Hintergrund: Immer mehr Menschen erkranken an einer chronischen Herzinsuffizienz, welche sich durch hohe Mortalitäts- und Hospitalitätsraten auszeichnet. Ein non-adhären- tes Verhalten bezüglich der Medikation wird mit schlechten klinischen Ergebnissen verbunden. Denn viele kennen ihre Medikamente, unerwünschte Wirkungen und Wechselwirkungen nicht, wodurch die Non-Adhärenz und die schlechten klinischen Ergebnisse verstärkt werden. Bei einer chronischen Krankheit ist es jedoch wichtig das Kohärenzgefühl zu steigern und die Erkrankung und die Therapie zu akzeptieren. Hierfür sind das Kennen, Mitwirken und Einhalten derTherapie notwendig.
Ziele: Das Ziel dieserArbeit ist die literaturgestützte Erarbeitung von Folgen und Ursachen von non-adhärentem Verhalten und von Interventionen bezüglich der Förderung der Adhärenz bei der oralen Medikamenteneinnahme. Ein weiteres Ziel ist die theoretische und praktische Erstellung eines schriftlichen Informationsangebotes für Menschen mit chronischer Herzinsuffizienz in Bezug auf die orale Medikamenteneinnahme.
Methode: Es wurde eine umfassende Literaturrecherche in den Datenbanken PubMed und CINAHL mit den Suchbegriffen heart failure, medication adherence und medication compliance durchgeführt. Ergebnisse in englischer und deutscher Sprache der letzten zehn Jahre wurden eingeschlossen. Weiter wurde ein schriftliches Informationsangebot für Menschen mit chronischer Herzinsuffizienz auf der Grundlage des Krankheitsbildes, der medikamentösen Therapie, der Literaturrecherche zu Adhärenz, dem Konzept der kooperativen Pflegeberatung, dem HamburgerVerständlichkeitskonzept, dem Konzept der leichten Sprache und derWittener Liste erstellt.
Ergebnisse: Insgesamt wurden 34 Artikel und Studien eingeschlossen und auf dieser Grundlage wurden die Ursachen und Folgen der Non-Adhärenz und Interventionen der Adhärenzförderung herausgearbeitet. Es hat sich gezeigt, dass die schriftliche Weitergabe von Informationen bezüglich der Medikation die Medikamentenadhärenz verbessern kann. Weitere Interventionen wie die Unterstützung von Freunden und Angehörigen oder das verwenden einer Wochenbox werden empfohlen. Der Entwurf eines schriftlichen Informationsangebotes wurde erstellt.
Fazit: Das schriftliche Informationsangebot muss einem Pretest unterzogen und daraufhin angepasst werden. Außerdem hat sich gezeigt, dass ein schriftliches Informationsangebot nicht ausreichend ist, damit die Medikamentenadhärenz dauerhaft ein hohes Niveau hält. Beratungsgespräche im Vorfeld und Evaluationsgespräche während derTherapie sollten durchgeführt werden. Hierfür sollte ein Beratungskonzept erarbeitet und implementiert werden.
English
Background: An increasing number of people are suffering from chronic heart failure, which is characterized by high mortality and hospitality rates. A non-adherent behavior regarding medication is associated with poor clinical outcomes. Many people are not aware oftheir medication, undesirable effects, and interactions, resulting in an increase non-ad- herence and poor clinical outcomes. In case of a chronic disease, however, it is important to increase the sense of coherence and to accept the disease and the therapy. A necessary part for this are knowledge, cooperation, and adherence to the therapy.
Goals: The aim of this work is the literature-based development of consequences and causes of non-adherent behavior and of interventions with regard to the promotion of adherence to oral medication. Another goal is the theoretical and practical preparation of a written information offer to people with chronic heart failure with regard to oral medication.
Methods: A comprehensive literature research was conducted in the databases PubMed and CINAHL with the search terms of heart failure, medication adherence, and medication compliance. Results in English and German overthe lastten years are included. Furthermore, a written information offerfor people with chronic heart failure was prepared based on clinical picture, medical therapy, literature research on adherence, the concept ofcoop- erative nursing advice, the Hamburger comprehensibility concept, the concept of easy language, and the Wittener Liste.
Results: Based on a total of 34 included articles and studies the causes and consequences of non-adherence and interventions of adherence promotion are worked out. It has been shown thatwritten information on medication can improve drug adherence. Further interventions like the support offriends and relatives or the use of a weekly medication box are recommended. Awritten information offerwas drafted.
Conclusion: The written information offer must first run a pretest and then be adapted. In addition, it was shown that a written information offer is not sufficient to ensure that drug adherence remains at a high level in the long run. Consultations in advance and evaluation interviews during therapy should be conducted. A counselling concept should be developed and implemented for this purpose.
Die Herzinsuffizienz (Hl) war im Jahr 2016 die häufigste Einzeldiagnose von vollstationär behandelten Patienten. 518 von 100.000 Einwohnern in Deutschland konnten diese Hauptdiagnose vorweisen. Der Zuwachs beträgt zwei Prozent im Vergleich zum Vorjahr.1 Die Mortalitätsrate lag 2013 bei 9,3% in Deutschland und nahm seit 2000 um 5,5% ab.2 Somit erhalten zwar immer mehr Menschen die Diagnose einer chronischen Herzinsuffizienz, können dank der verbesserten Therapien und deren Umsetzung mit Hilfe der Leitlinie jedoch immer länger mit dieser Erkrankung leben. Damit die Mortalitätsrate in Deutschland weiter sinkt ist eine fortschreitende Verbesserung der Therapie notwendig, aber auch die Akzeptanz der Erkrankung. Hierbei ist ein ausgeprägtes Kohärenzgefühl notwendig. Diese kann jedoch nur ausgebildet werden, wenn der Mensch verschiedenste Kompetenzen, insbesondere in Bezug auf die Erkrankung (Krankheitswissen, Symptommanagement, Alltagsorganisation), erlernt und ausbaut. Diese können mit Hilfe von Beratung und Information gestärkt werden. Die Stärke des Kohärenzgefühls spiegelt meist den psychischen Zustand der Patienten wider.3
Es wird jedoch immer wieder Rückschläge geben, denn die chronische Hl ist meist fortschreitend und von guten und schlechten Phasen geprägt. Damit die Akzeptanz der Erkrankung, die Wiederherstellung der Identität und das Neuschreiben der Biografie erfolgen kann, müssen die Patienten aktiv in die Therapie einbezogen werden. Ein Einschätzen der aktuellen Phase von Seiten der Pflege kann helfen, den Patienten die notwendige soziale, psychologische und medizinische Unterstützung zukommen zu lassen. So kann deren Selbstkonzeption und Selbstbeobachtung gefördert und gestärkt werden.4
Die Adhärenz der Patienten bezüglich ihrer Therapie (wie z.B. die tägliche Medikamenteneinnahme) muss verbessert werden. Non-adhärentes Verhalten während der medikamentösen Therapie wie das Nichteinhalten des Medikationsplanes oder das Vergessen der Medikation erhöht die Mortalität5 und steigert die Gesamtgesundheitskosten.6 Eine effektive Therapie wird durch Non-Adhärenz verhindert, denn die Chance auf ein zufriedenstellendes Therapieergebnis ist bei adhärenten Patienten, im Vergleich zu non-adhärenten Patienten, verdreifacht.7 Ebenso könnten die Besuche der Notaufnahme, die Krankenhauseinweisungen und die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus bei adhärenten Patienten verringert werden.8 Die Verbesserung der Adhärenz scheint somit auch aus wirtschaftlicher Sicht für die Krankenkassen und Krankenhäuser interessant zu sein.
Das Bundesministerium für Gesundheit hat hier reagiert und einen Aktionsplan zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit entwickelt. Darin werden der Nutzen und die Handhabung des bundeseinheitlichen Medikationsplanes genannt. Das Bundesministerium für Gesundheit hat erkannt, dass die Arzneimittelsicherheit auch von Seiten der Patienten beeinflusst werden kann und sollte.9 Die Schnittstellen zwischen den einzelnen Ärzten und dem Krankenhaus kann mit Hilfe des Medikationsplanes geschlossen und die Selbstmedikation der Patienten kann eingetragen werden. Wechselwirkungen zwischen den Medikamenten können so vermieden oder schneller erkannt werden.10
Das Ziel dieser Arbeit ist die literaturgestützte Erarbeitung von Folgen und Ursachen von non-adhärentem Verhalten und von Interventionen bezüglich der Förderung der Adhärenz bei der oralen Medikamenteneinnahme. Ein weiteres Ziel ist die theoretische und praktische Erstellung eines schriftlichen Informationsangebotes für Menschen mit chronischer Herzinsuffizienz in Bezug auf die orale Medikamenteneinnahme und die Förderung der Adhärenz dieser Populationsgruppe. Dabei wird auf das stationäre Setting Einfluss genommen und ein Beitrag für verschiedene Versorgungsformen, wie ambulant und stationär, geschaffen. Fragen, die sich hieraus ergeben, sind:
- Welche Arzneimittel werden Menschen mit chronischer Herzinsuffizienz verabreicht?
- Was beeinflusst die Adhärenz der Menschen mit chronischer Herzinsuffizienz bezüglich der oralen Medikamenteneinnahme und wie kann diese gefördert werden?
- Wie kann ein Informationsangebot inhaltlich und methodisch gestaltet werden?
Eine umfassende Literaturrecherche bezüglich der Thematik der Adhärenz erfolgte in den Datenbanken PubMed und CINAHL. Der Begriff Heart Failure wurde in Kombination mit Medication Adherence und Medication Compliance verwendet, in der PubMed Datenbank wurden zusätzlich die entsprechenden MeSH Begriffe verwendet. Ein Filterwurde gesetzt, wodurch die Literatur der letzten zehn Jahre gesichtet wurde. Die Sprachen der Artikel wurden auf Deutsch und Englisch beschränkt. Insgesamt wurden 1153 Artikel auf der Grundlage dieser Suchstrategie eingeschlossen.
Für die weitere Suche wurden Artikel, welche sich mit der Adhärenz der Gesundheitsdienstleister und der Adhärenz bezüglich weiterer Therapiemaßnahmen (z.B. Ernährung, Training, etc.) beschäftigten und auch Artikel, welche die Adhärenz der erkrankten Menschen lediglich aufGrundlage ihrer Herkunft erforschten, ausgeschlossen.
Nach der Durchsicht der Titel und Abstracts wurden 57 Artikel ausgewählt. Nach der Sichtung dieser Volltexte wurden 16 Artikel auf der Grundlage der Volltexte eingeschlossen. Weitere 18 Artikel wurden auf der Grundlage einer Handsuche und dem Schneeballsystem eingeschlossen.
Die Erstellung des schriftlichen Informationsangebotes basiert auf der Grundlage der Inhalte bezüglich der medikamentösen Therapie bei einer chronischen Hl, der literaturgestützen Erarbeitung der medikamentösen Adhärenz bei Patienten mit einer chronischen Hl und Interventionen bezüglich der Förderung der Adhärenz. Dabei wird auf dem kooperativen Beratungsmodel von Hellige/Hüper, dem Hamburger Verständlichkeitsmodel, dem Konzept der leichten Sprache und der Wittener Liste aufgebaut. Die Grundlage des Krankheitsbildes der chronischen Hl baut auf der zweiten Projektarbeit auf.
Die Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) definiert die Hl als klinisches Syndrom. Dabei zeigen sich Symptome, wie Dyspnoe, Ödeme oder Müdigkeit und Anzeichen, wie ein erhöhter Venendruck oder ein verlagerter Herzspitzenstoß. Diese treten durch eine strukturelle und/oder funktionelle kardiale Beeinträchtigung auf und führen zu einem verminderten Herzzeitvolumen und/oder einem erhöhten intrakardialen Druck in Ruhe oder Bewegung.11 Die Leitlinie der American College of Cardiology Foundation (ACCF) und der American Heart Association (AHA) beschreibt die Hl als funktionelle oder strukturelle Beeinträchtigung der ventrikulären Füllung oder des Auswurfs von Blut.12
Um die Schwere der Hl zu beschreiben, wird die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) angegeben. So unterscheidet sich ein breites Spektrum von Patienten von denen mit einer LVEF von über 50%, als Hl mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF), bis zu denen mit einer LVEF unter 40%, als Hl mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF). Eine LVEF zwischen 40 und 49% wird als Hl mid-range Ejektionsfraktion (HFmrEF) bezeichnet und stellt eine Grauzone dar. Diese Einteilung ist notwendig, da die Ätiologien, Komorbiditäten und das Ansprechen auf Therapien unterschieden werden.13 Laut der ACCF/AHA Leitlinie ist die HFpEF schwieriger zu diagnostizieren und deren Häufigkeit in der Bevölkerung14 nimmt zu.15
Die New York Heart Association (NYHA) legt bei der Klassifikation der Hl den Fokus auf die Entwicklung der Symptome, während die ACCF/AHA die Entwicklung und den Prozess der Krankheit beschreibt.16 Dabei stehen die beiden Klassifikationen nicht in Konkurrenz, sondern ergänzen sich. Da die ACCF/AHA-Klassifikation die Hl als Prozess ansieht, ist ein schneller Wechsel zwischen den Stadien, auch in ein früheres Stadium zurück, nicht möglich. Die NYHA-Klassifikation lässt dies zu, da sie von den aktuellen Symptomen der Erkrankung ausgeht und diese sich je nach Zustand bessern oder verschlechtern können. Damit präventive Ansätze eingeschlossen werden, existiert in der ACCF/AHA-Klassifikation ein Stadium des Risikos.17
Das Risikostadium der ACCF/AHA-Klassifikation ist das Stadium A, hier zeigt sich ein erhöhtes Risiko, ohne bisherige Symptome oder strukturelle Herzkrankheiten, an einer Hl zu erkranken. Das Vorhandensein einer strukturellen Herzkrankheit ohne Anzeichen oder Symptome für eine Hl kennzeichnet Stadium B. In Stadium C zeigt sich eine strukturelle Herzkrankheit mit akuten oder vergangenen Symptomen und Anzeichen einer Hl. Eine refraktäre Hl zeigt sich in Stadium D, hier werden spezielle Interventionen notwendig.18
In NYHA-Stadium I existieren keine Symptome und die körperliche Belastbarkeit ist nicht eingeschränkt. Die strukturellen Veränderungen sind nur in der Elektrokardiographie (EKG) sichtbar. NYHA-Stadium II beschreibt leichte Einschränkungen in der Belastbarkeit, welche in Ruhe nicht bemerkt werden, bei körperlicher Anstrengung jedoch Symptome zeigt. NYHA-Stadium III beschreibt eine erhebliche Einschränkung der Belastbarkeit. Dies zeigt sich schon bei der leichtesten körperlichen Aktivität. In NYHA-Stadium IV zeigt sich eine Unfähigkeit in den körperlichen Aktivitäten, da die Symptome der Hl im Ruhe- und Belastungszustand vorhanden sind.19
In Deutschland waren zwischen 2000 und 2013 zwei-drittel der neudiagnostizierten Patienten mit Hl 75 Jahre oder älter.20 Zwischen 2002 und 2006 wurde die CARLA-Studie durchgeführt und hat eine Prävalenz von 8,3% in der Gesamtpopulation (n=1779), 7,7% bei den Männern (n=967) und 9,0% bei den Frauen (n=812) gezeigt. Die Population war zwischen 45 und 83 Jahren alt. Die Prävalenz nahm mit dem Alter zu. Von den 45-54-Jährigen hatten drei Prozent die Diagnose Hl, zwischen 75 und 83 Jahren waren es 22%.21 Die Inzidenz liegt, nach amerikanischen Daten, bei Männern bei 375 Neuerkrankungen und bei Frauen bei 290 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohnern.22 Laut dem Statistischen Bundesamt war die Hl 2016, nach der internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (lO.Revision) 150, die häufigste Einzeldiagnose vollstationär behandelter Patienten.23 70-90% der Erkrankungen an Herzinsuffizienz gehen auf die koronare Herzkrankheit, die arterielle Hypertonie und deren Kombination zurück. Seltenere Ursachen sind Herzklappenerkrankungen, Arrhythmien oder nicht-ischämische Kardiomyopathien. 2-3% erkranken aufgrund von Alkoholmissbrauch und einige Arzneimittel24 können eine Herzinsuffizienz auslösen.25
Die oft unspezifischen Symptome helfen nicht bei der Unterscheidung zwischen der Hl und anderen Krankheitsbildern. Bei adipösen Patienten, älteren Menschen oder Patienten mit einer obstruktiven Lungenerkrankungen sind die Symptome schwer zu interpretieren. Junge Patienten mit einer Hl haben nicht die typischen Ätiologien, Vorbehandlungen oder Symptome wie ältere Menschen.26
Laut Expertenmeinung sind die häufigsten Symptome einer Hl Dyspnoe, Fatigue und periphere und/oder zentrale Ödeme.27 Klinische Zeichen für eine Hl können ein erhöhter Jugularvenendruck, ein dritter Herzton und ein verlagerter Herzspitzenstoß sein.28 Begleiterkrankungen wie Hypertonie, Diabetes mellitus (Dm), eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) oder eine koronare Herzerkrankung (KHK), Expositionen von Alkohol- und Drogenabusus und eine positive Familienanamnese machen die Diagnose Hl wahrscheinlicher.29 Je mehr Symptome vorhanden sind, umso geringer ist die Lebensqualität.30
Eine detaillierte Anamnese derSymptome, derVorgeschichte und derfamiliären Dispositionen ist notwendig. Die Symptome und Zeichen der Hl müssen bei jedem Arztbesuch erfasst werden (vergleiche Kapitel 3.3 Klinik).31 Sollte sich der Verdacht einer Hl erhärten, wird die Basisdiagnostik, bestehend aus einem EKG (zwölf Ableitungen), verschiedenen Laborwerten (Blutbild, Serumnatrium/-kalium, Nüchternblutzucker, Serumkreatinin, Leberenzyme und Urinstatus) und einer Echokardiographie durchgeführt (siehe Abb. 1).
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Abb. 1: Klinischer Weg zur Diagnostik einer chronischen Hl32
Veränderungen, die man in einem EKG erkennen könnte wären Rhythmusstörungen, Infarktzeichen, Erregungsleitungsstörungen und Schädigungszeichen. Sollten sich bestimmte Symptome (z.B. Ödeme, Vorhofflimmern, akute Ischämiereaktion) zeigen, können weitere Laborparameter wie Gesamt-Eiweiß und Albumin im Serum, Harnstoff, Thyreotropin und Troponin notwendig sein. Zur Wertigkeit der Labordiagnostik liegen jedoch keine Evidenzen vor, die Empfehlungen entstanden als Expertenkonsens.33
Während der Echokardiographie sollten folgende Aspekte erfasst werden: die Beurteilung der linksventrikulären systolischen und diastolischen Funktion, die Bestimmung der linksventrikulären Wandstärke, Nachweis oder Ausschluss von intrakardialen Thromben und die Untersuchung auf signifikante Vitien. Diese Kriterien basieren ebenfalls auf einem Expertenkonsens.34 Das Ergebnis der Echokardiographie ist von der Erfahrung des/der Durchführenden abhängig und die Interpretation der Ergebnisse sollte unmittelbar erfolgen, damit ein Verlorengehen von Informationen an der Schnittstelle zwischen Haus- und Fachärzten vermieden werden kann.35
Für das weitere Vorgehen sollte abgeklärt werden, welche Erkrankung der Hl zugrunde liegt, welche Prognose erwartet wird, welche Komorbiditäten vorhanden sind und welche Folgen sich für weitere Organe ergeben.36 Weitere Untersuchungen, wie eine Spiroergometrie, eine Spirometrie, eine Transösophageale Echokardiographie, Endomyokardbiop- sien oder bildgebende Verfahren wie ein Röntgen-Thorax, eine kardiale Kernspintomographie oder eine Koronarangiographie können je nach Symptomatik und Vorbefunden indiziert sein.37
Ein ganzheitlicher Therapie- und Betreuungsansatz kann nur beachtet werden, wenn die Therapie aus verschiedenen Teilen besteht. Die kausale, medikamentöse, nicht-medikamentöse und operative/apparative Therapie sind die Grundpfeiler. Die Therapie der Risikofaktoren, Rehabilitation und der palliativen Pflege ergänzen diese. Ziele sind die Erhöhung der Belastungstoleranz, ein Hemmen der Krankheitsprogression, Verbesserung der Symptomatik und Lebensqualität und die Reduktion der Mortalität und Hospitalisierung.38 Damit Myokardschädigungen und das Fortschreiten der Erkrankung vermieden werden, ist es notwendig, Risikofaktoren wie einen Dm, arterielle Hypertonie oder Hyperlipidämie zu reduzieren, eine schnelle Revaskularisation nach einem Myokardinfarkt durchzuführen, einen Reinfarkt zu vermeiden, sowie Klappenfehler und Rhythmusstörungen zu therapieren.39 Kommunikation und somit aufgeklärte Patienten sind die Basis einer funktionierenden Therapie. Die Prognose, Lebensqualität und die Vermeidung von Einschränkungen aufgrund der Erkrankung können durch adäquate Kommunikation verbessert werden, denn die Patienten können alle Einschränkungen weitergeben und werden in die Therapieentscheidungen eingebunden.40 Wenn es gewollt wird und die Möglichkeit besteht, sollten die Angehörigen und das Umfeld der Patienten mit einbezogen werden in die Therapie. So kann positiv aufdie Patienten eingewirkt werden und derTherapieerfolg wird wahrscheinlicher.41
Die Basis bildet die Behandlung der Grunderkrankungen wie der arteriellen Hypertonie, der koronaren Herzkrankheit, Tachy-/Bradykardie, Anämie oder einem Ventrikelaneurysma. Die Zusammenarbeit von Hausärzten und Kardiologen oder dem entsprechenden Spezialisten des zugrunde liegenden Krankheitsbildes sind hier von großer Bedeutung. Einige der Grunderkrankungen und somit die daraus entstandene Hl sind reversibel oder behandelbar. Dies macht eine exakte Diagnose notwendig.42 Eine Abwägung von Nutzen und Risiko sollte auf Grundlage der individuellen Belange und Wünsche stattfinden, damit die kausalen Therapieansätze optimal ausgeschöpft werden können.43 '
Die meisten Patienten mit einer chronischen Hl sind über 65 Jahre alt44 und leiden an Komorbiditäten, welche die medikamentöse Therapie erschweren und komplexer machen.45 Es sollten regelmäßige Kontrollen der Medikation und Selbstmedikation der Patienten stattfinden, damit Neben- und Wechselwirkungen oder eine Verschlechterung der Hl aufgrund von selbstständig eingenommen Medikamenten entgegengewirkt werden kann. Medikamente, welche eine Hl fördern, sollten vermieden oder eine Alternativbehandlung gefunden werden.46 Die Indikation der Medikamente sollte bei jeder Kontrolle überprüft werden, damit eine Polypharmazie47 reduziert und die Adhärenz gefördert werden kann.48
Die HFpEF und die HFrEF können in der medikamentösen Therapie nicht gleich behandelt werden, da die Patienten mit HFpEF aus den meisten randomisierten Studien bezüglich der chronischen Hl und der Medikamentenwirkung ausgeschlossen werden und auch in Studien mit dieser Patientengruppe bis jetzt keine Signifikanz des Nutzens bezüglich Mortalität, Morbidität oder verbesserter Symptomatik nachgewiesen wurde.49 Die Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) kann aufgrund dessen keine Empfehlungen bezüglich der medikamentösen Therapie bei Menschen mit HFpEF aussprechen, sondern lediglich für die Behandlung der Komorbiditäten.50 Die medikamentöse Therapie einer HFmrEF sollte nach Ansicht der Autoren der NVL an die Therapie der Patienten mit HFrEF angelehnt werden.51 Die Autoren der ESC Leitlinie haben ihre Empfehlungen für Menschen mit HFmrEF an die Empfehlungen für die Behandlung der HFpEF angelehnt und widersprechen somit der NVL.52 Das Ziel der medikamentösen Behandlung ist die Verbesserung des Gesundheitszustandes, der Funktionsfähigkeit und der Lebensqualität. Das Therapieziel kann helfen, die medikamentöse Therapie an die Bedürfnisse der Patienten anzupassen.53 Bei symptomatischen Patienten besteht die Basismedikation aus Angiotensin-converting-enzyme-Hem- mern (ACE-Hemmer), Betarezeptorenblockern, Mineralkortikoidrezeptorantagonisten (MRA), Angiotensinrezeptorblockern (ARB) und Diuretika.54 Sollte die Symptomatik trotz Basismedikation weiter bestehen, können weitere Medikamente eingesetzt werden. Bei Va- Isartan/Sacubitril, Ivadibrin, oralen Antikoagulantien, Thrombozytenaggregationshemmer oder Digitalisglykosiden müssen die Indikationen, sowie die Vital- und Blutwerte regelmäßig überprüft werden.55
Ein aktueller Impfstatus der Patienten sollte erhoben werden. Die NVL empfiehlt, den Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) zu folgen. Diese sieht die Influenza- und Pneumokokkenimpfung als Standardimpfung ab 60 Jahren und empfiehlt den entsprechenden Impfschutz.56 Von den Leitlinien wird dies ebenfalls empfohlen, da respiratorische Infektionen Hospitalisierungen bei Menschen mit chronischer Hl erhöhen können.57 Weitere Informationen bezüglich der Medikation sind Kapitel 4 zu entnehmen.
Angemessene körperliche Aktivitäten, Lebensstiländerungen, individuelle und angepasste Ernährung, Gewichtsreduktion und Alltagsberatung sind die Grundlagen der nicht-medikamentösen Therapie.
Körperliche Aktivität und Training
Mit Hilfe von Trainingsprogrammen, welche Ausdauer- und Krafttraining vereinen, kann die körperliche Belastbarkeit und die Lebensqualität der Patienten gesteigert werden.58 In einer systematischen Literaturrecherche von Lloyd-Williams, F. etal haben elf von sechzehn Studien einen positiven Effekt von körperlichem Training auf die Lebensqualität gezeigt. Eine der Studien hat außerdem eine verringerte Mortalität in der Trainingsgruppe (RR=0,37; 95% CI: 0,17-0,84; P=0,01) und eine höhere Rehospitalisierung in der Kontrollgruppe (RR=0,29; 95% CI: 0,11-0,84; P=0,02) gezeigt.59 Eine randomisierte kontrollierte Studie von O'Connor, C. M. et al (HF-ACTION, n=2331) hat nach drei Monaten signifikante Verbesserungen im sechs-Minuten-Gehtest (Median: 20m vs. 3m; p<0,001), der Trainingsdauer im kardiopulmonalen Belastungstest (1,5 min vs. 0,3 min; p<0,001) und dem Peak VO2 (0,6 ml/min/kg vs. 0,2 ml/min/kg; p<0,001) gezeigt. Nach zwölf Monaten gab es weiterhin signifikante Unterschiede bei der Trainingsdauer des kardiopulmonalen Belastungstests, aber keine im Sechs-Minuten-Gehtest.60 Eine Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit hat die Lebensqualität signifikant (p<0,001) beeinflusst. Eine Änderung von fünf Punkten auf dem Kansas City Cardiomyopathie Questionnaire entsprachen einer 1,7minütigen Änderung der Trainingszeit, 1,4 ml/min/kg beim Peak VO2 und einer Änderung der Distanz beim sechs-Minuten-Gehtest von 49,7 m.61 Vor einem ersten Training sollten Kontraindikation wie eine aktive Myokarditis, ein Myokardinfarkt oder Tachykardie ausgeschlossen werden. Weiter sollte die erste Trainingseinheit unterAufsicht und Monitoring durchgeführt werden, damit Ischämiezeichen, Belastungshypertonie und -dyspnoe erkannt werden und die individuelle Trainingsintensität und deren Umfang festgelegt werden können. Ein Training mit niedriger Intensität kann zu Beginn drei- bis viermal wöchentlich durchgeführt werden (z.B. Radfahren, leichtes Hanteltraining).62 Das Low Intensity Intervall Training kann ein mögliches Trainingsprogramm für Patienten sein, die meist nach einer akuten Dekompensation an eine neue körperliche Belastung und Belastbarkeit heranzuführen sind. Lange Erholungsphasen und intensive kurze Belastungsintervalle bilden die Grundlage dafür.63
Lebensstiländerung
Rauchen, Alkoholgenuss und sexuelle Aktivität sind hier von grundlegender Bedeutung. Ein Nikotinverzicht verringert, wenn auch nicht Hl spezifisch, das allgemeine Risiko der Mortalität und Hospitalisierung. Alkohol wirkt toxisch auf das Myokard und begünstigt Arrhythmien und die zusätzliche Flüssigkeitsmenge kann zu Ödembildung und Dekompensation führen. Dennoch sollte die Beratung individuell erfolgen und bei einer Kardiomyopathie eine Alkoholabstinenz empfohlen werden.64 Eine umfassende Beratung bezüglich der sexuellen Aktivität sollte ebenfalls stattfinden. Betarezeptorenblocker können als Nebenwirkung Potenzstörungen verursachen. Eine Aufklärung bezüglich des Absetzens der Medikamente entgegen ärztlichen Wissens und Rat sollte ebenso vermieden werden wie Selbstmedikation zur Linderung der Beschwerden.65 Eine Restriktion der sexuellen Aktivität sollte vermieden und Potenzstörungen von einem Spezialisten abgeklärt werden.66 Die Belastungsgrenze muss zwischen den Partnern klar kommuniziert werden, damit Komplikationen vermieden werden können.67
Ernährung und Gewicht
Ernährung, Gewicht und das subjektive Wohlbefinden sollten individuell in die Behandlung einfließen. Patienten mit chronischer Hl haben meist einen erhöhten Grundumsatz aufgrund der gesteigerten Atemaktivität. Dies muss bei der Nahrungs- und Nährstoffaufnahme oder Appetitlosigkeit berücksichtigt werden, denn ein Gewichtsverlust kann durch Ödembildung verschleiert werden.68 Gewichtsverlust ist ein prognostisch schlechtes Zeichen, kann bei älteren Menschen mehr Risiko wie Nutzen sein und zu komplexen medizinischen Problemen führen. Lediglich bei Menschen mit Adipositas bei einem BMI über 40 kg/m2 sollte eine Gewichtsreduktionstherapie erwogen werden, da hier der Nutzen überwiegen kann.69
Die Bedeutung des täglichen Wiegens (selbe Uhrzeit und ähnliche Bekleidung) sollte in die Beratung einfließen. Kurzfristige und unübliche Gewichtszunahmen70 müssen dem Arzt oder der Ärztin mitgeteilt werden, damit eine Dekompensation und eine Krankenhauseinweisung vermieden werden kann. Patienten, welche in der Lage sind, ihre Diuretikadosis selbstständig anzupassen, müssen hierbei geschult und unterstützt werden.71
Die NVL kann keine Empfehlung bezüglich einer allgemeinen Salzrestriktion bei Menschen mit chronischer Hl aussprechen, da sie keine Evidenz hat finden können. Die Autoren geben zu bedenken, dass eine allgemeine Salzrestriktion die Lebensqualität einschränken könnte, da bestimmte Medikamente der Hl-Therapie das Geschmacksempfinden stören und Inappetenz oder kardiale Kachexie einen Risikofaktor bezüglich einer Verschlechterung der Hl darstellen.72 Die Deutsche GesellschaftfürAllgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) spricht sich ebenfalls gegen eine allgemeine Salzrestriktion aus. Sie empfiehlt, auf das Nach-Salzen und auf Fertigprodukte zu verzichten, damit die Lebensqualität im Allgemeinen nicht eingeschränkt wird. Hierfür kann das Vereinbaren von individuellen Zielen mit den Patienten hilfreich sein. Auf die Entstehung einer Hyperkaliämie unter der Einnahme von ACE-Hemmern und Salzersatzstoffen müssen die Patienten hingewiesen werden.73 Die Empfehlungen bezüglich der Flüssigkeitsrestriktion beruhen auf Expertenkonsens. Die Einfuhr von Flüssigkeiten (Liter) sollte sich an der Ausscheidung (Nierenfunktion) und dem klinischen Zustand (Gewicht) orientieren. Exzessive Flüssigkeitsaufnahmen von drei oder mehr Litern pro Tag müssen vermieden werden. Bei Hypervolämie und/oder Hyponatriämie wird eine Beschränkung der Einfuhrmenge auf einen Liter am Tag notwendig.74 Eine Einfuhrbeschränkung auf eineinhalb bis zwei Liter pro Tag kann bei fortgeschrittener Hl helfen, die Symptome zu lindern.75
Reisen
Die Empfehlungen basieren auf Expertenkonsens. Patienten mit einer chronischen Hl sollten einige Aspekte beachten, wenn sie eine Reise planen. Sie sollten auf ihren Zustand ausgerichtet sein und im Notfall abgesagt werden können. Flugreisen sollten nur unternommen werden, wenn keine Ruhedyspnoe besteht und die Symptome unter Kontrolle sind. Lange Flugreisen sollten jedoch vermieden werden, da sie Risiken wie Dehydration, periphere und zentrale Ödeme oder eine tiefe Beinvenenthrombose begünstigen können. Reiseziele mit einer hohen Luftfeuchtigkeit oder einer Höhe über 1500m sollten vermieden werden. Unter Umständen muss die Dosierung der Medikamente verändert werden und für eine ordnungsgemäße Verwahrung gesorgt werden.76 Exzessive Sonnenexposition kann Nebenwirkungen bestimmter Medikamente (z.B. bei Amiodaron) verstärken. Alle wichtigen Utensilien für die Therapie sollten im Handgepäck transportiert werden, um sie jederzeit griffbereit zu haben.77
Die invasive Therapie umfasst die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT), den implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD) und Kombinationsgeräte dieser beiden Methoden. Ebenso umfasst sie die chirurgischen Eingriffe der Bypass-Operation, Klappenersatz oder -rekonstruktion, Herzunterstützungssysteme (VAD) und die Herztransplantation.
Der plötzliche Herztod soll mit Hilfe dieser Unterstützungssysteme verhindert werden. Kontraindikationen, Komorbiditäten und Wünsche der Patienten müssen angesprochen und durchgesprochen werden, bevor es zu einer Implantation kommt und um eine erfolgsversprechende Therapie zu gewährleisten.78 Die ethische Fragestellung bezüglich einer palliativen Deaktivierung nach der Implantation eines CRT oder ICD muss zuvor mit den Patienten besprochen und festgehalten werden.79
Bezüglich einer Bypassoperation, einem Klappenersatz oder-rekonstruktion müssen Risiko und Nutzen mit den Patienten besprochen und abgewogen werden. Eine Verbesserung der Prognose, der Lebensqualität oder das Vermeiden von Komplikationen sollte die Basis der Entscheidung sein.80 Die Aufklärung der Patienten und die Besprechung im interdisziplinären Team ist hilfreich, denn eine Betrachtung aus verschiedenen Blickwinkeln, unter Berücksichtigung aller Eventualitäten, Therapiemöglichkeiten und dem Zeitpunkt der Diagnosestellung kann einer Verschlechterung der Prognose und der Erhöhung der Mortalität entgegenwirken.81 Eine Metaanalyse vorhandener Studien von Wolff, G. et al hat gezeigt, dass eine Bypassoperation bei Patienten mit einer HFrEF die Mortalität signifikant reduzieren kann (HR 0,66; 95% Cl: 0,61-0,72; P<0,001).82
Um die Zeit bis zu einer Herztransplantation oder der Erholung des Herzens zu überbrücken, werden VADs eingesetzt. Die VADs können auch als Dauertherapie eingesetzt werden, wenn eine Herztransplantation nicht möglich ist.83 Aufgrund der möglichen schwerwiegenden Komplikationen wie Thrombosen, Embolien, Blutungen oder Infektionen stellt eine Therapie mit einem VAD eine große psychische Belastung für die Patienten und deren Angehörige dar. Deswegen sollten nur erfahrene Zentren nach gründlicher ethischer und medizinischer Evaluation eine solche Indikation stellen.84 Die Implantation eines VADs sollte vor einer irreversiblen Schädigung der Endorgane wie Niere, Leber oder Lungen erfolgen. Eine Überprüfung der Indikation und Überweisung in ein spezielles Zentrum sollte deswegen rechtzeitig in Betracht gezogen werden.85
Die Herztransplantation ist, neben den VADs und wenn alle konservativen und invasiven Therapiemethoden ausgeschöpft wurden, eine der letzten Optionen bei einer terminalen Hl. Die Indikation und die Möglichkeit einer Herztransplantation sollten nicht erst im Stadium der terminalen Hl besprochen werden, da die Patienten eine lange Wartezeit auf der Warteliste erwartet. Eine gute extrakardiale Prognose, ein/eine psychisch stabile/r Patient/-in und ein stabiles soziales Umfeld sind die Voraussetzungen für die Erwägung einer Herztransplantation. Dies ist wichtig, da die Patienten nach einer Transplantation mit der Angst einerAbstoßungsreaktion und anderen Komplikationen leben müssen.86
Die Prognose, Symptomatik, der Krankheitsverlauf und die Lebensqualität der Patienten mit Hl wird von ihren Komorbiditäten beeinflusst und erschweren die leitliniengerechte Therapie. Die Primär- und Sekundärprävention der Komorbiditäten ist Bestandteil der Hl-Therapie.87
Prognostisch immer ungünstig ist ein Dm, da er auch als Risikofaktor für die Entstehung der Hl gilt und Endorganschäden oder kardiovaskuläre Komplikationen wahrscheinlicher macht. Die medikamentöse Therapie des Dm sollte so angepasst werden, dass Komplikationen an anderen Organen, Folgeschäden und eine Verschlechterung der Hl vermieden werden.88 Patienten mit einer Hl und einem Dm sollten nach der aktuellen Leitlinie für Dm behandelt werden.89
Ein weiterer Risikofaktor ist die arterielle Hypertonie. Die Therapie der Hypertonie ist ein Faktor einer ganzheitlichen Therapie der Hl. Deswegen sollte deren Therapie ebenfalls auf der Grundlage der aktuellen evidenzbasierten Leitlinie für Hypertonie durchgeführt werden.90
Als eines der Leitsymptome der Hl muss bei der Dyspnoe abgeklärt werden, ob eine pul- mologische oder kardiologische Erkrankung zu Grunde liegt, damit die medikamentöse Behandlung entsprechend angepasst werden kann. Ungünstig für die Prognose sind obstruktive Ventilationsstörungen. Orale Kortikosteroide sollten aufgrund von Natrium- und Wasserretentionen vermieden und stattdessen inhalative Kortikosteroide verwendet werden. Bei akutem Lungenödem kann die nicht-invasive Beatmung als Ergänzung der konventionellen Therapie angesehen werden.91
Aufgrund von Nebenwirkungen von Medikamenten oder Durchblutungsstörungen kann eine Niereninsuffizienz in Kombination mit der Hl auftreten, außerdem liegen ähnliche Risikofaktoren zugrunde (Dm, Hypertonie, Hyperlipidämie).92 Eine Meta-Analyse von Damman, K. et al hat gezeigt, dass eine chronische Niereninsuffizienz die Mortalität der Patienten mit chronischer Hl signifikant (OR=2,26; 95% CI: 2,08-2,47; P<0,001) erhöht.93 Auf einem Expertenkonsens basieren die Empfehlungen, reversible Ursachen zu untersuchen und zu therapieren, die Flüssigkeitsrestriktion bei Dehydration zu lockern, die Therapie mit ACE- Hemmern und/oder Spironolacton zu überdenken und anzupassen und die Nierenfunktion zu überprüfen. Die Dosierungen von Digoxin, Insulin oder niedermolekularem Heparin94 (aufgrund einer möglichen Akkumulation der renal ausgeschiedenen Medikamente) sollte ebenfalls überprüft und angepasst werden.95
Eine Meta-Analyse von Rutledge, T. et al hat gezeigt, dass die Prävalenz der Depression bei Menschen mit Herzinsuffizienz je nach Studie zwischen neun und 60% liegt und mit der NYHA-Klasse zunimmt. So betrug die Depressionsrate in NYHA I 0,11, bei NYHA II 0,20, bei NYHA III 0,38 und bei NYHA IV 0,42.96 Es hat sich außerdem bei fünf der eingeschlossenen Studien (n=1845) ein zweimal so großes Mortalitätsrisiko bei Menschen mit einer chronischen Hl und depressiven Symptomen oder einer depressiven Erkrankung (RR=2,1; 95% CI: 1,7-2,6) gezeigt.97 Eine acht Jahre später durchgeführte Meta-Analyse von Fan, H. et al hat eine Zunahme der Gesamtmortalität bei den Patienten mit Hl und Depression im Vergleich zu Patienten mit Hl ohne Depression (n=2823; HR=1,51; 95% CI: 1,19-1,91)ge- zeigt.98 Umso mehr sich die Depression gezeigt hat, umso eher werden weitere Symptome berichtet (P<0,001) und der Distress derSymptome steigt an (P<0,001).99
„Eine Depression wirkt sich zudem negativ auf das Gesundheitsverhalten der Patienten aus und trägt zu körperlicher Inaktivität, Fehlernährung, Nonadhärenz sowie insgesamt zu einer schlechteren Selbstfürsorge einschließlich der verspäteten Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe bei.“100
Das Zitat von Herman-Lingen, C. zeigt, dass die Depression eine wichtige Rolle für die Progression der Hl spielt und für die Bewältigung der Erkrankung. Das Selbstmanagement wird durch sie beeinflusst und es kann vorkommen, dass die Symptome verstärkt erlebt werden.101 Besondere Belastungen, die eine Depression begünstigen können, sind die Implantation eines Schrittmachers oder Defibrillators, eines Kunstherzens oder einer Herztransplantation sowie die terminale Phase und deren palliative Betreuung.102 Psychologische Betreuung, körperliches Training, medikamentöse Therapie und eine interdisziplinäre Behandlung können helfen, die Depression zu therapieren.103 Trizyklische Antidepressiva sollten aufgrund ihrer Nebenwirkungen104 vermieden werden.105
Die Anämie106 ist eine häufige Komorbidität. In einer Studie mit 5002 Probanden hatten 23% eine Anämie.107 Die Anämie hat zu einem erhöhten Mortalitätsrisiko (unangepasstes HR 1,39; 95% CI: 1,21-1,57), einem erhöhten Hospitalisationsrisiko (unangepasste HR 1,55; 95% CI: 1,34-1,81) und einem erhöhten Risiko für ein erstes morbides Ereignis (unangepasste HR 1,36; 95% CI: 1,20-1,50) geführt.108
Die Prognose ist multifaktoriell und eine vereinheitlichte Prognosestellung ist nicht möglich. Die chronische Hl bleibt trotz der neuen Therapien und einem guten Krankheitsmanagement eine tödliche Erkrankung. Das Mortalitätsrisiko steigt nach der Diagnosestellung kontinuierlich, wie die Ergebnisse der Rotterdam-Studie zeigen. Die 1-Jahres Mortalität beträgt 11% und die 5-Jahres Mortalität beträgt 41%.109 Im Jahr 2000 lag die Mortalitätsrate der Hl in Deutschland bei 14,8%, 2013 lag sie bei 9,3%. 8,8% aller Todesfälle im Krankenhaus lassen sich 2013 auf die Hl zurückführen.110 Der Rückgang der Mortalität von 2000 bis 2015 (mit einem kleinen Anstieg zwischen 2014 und 2015) kann auf die verbesserte medikamentöse Therapie und die Umsetzung der Leitlinien zurückzuführen sein.111 Seit 1995 nähern sich die Morbiditätsraten der Männer und Frauen in Deutschland an und haben seit 2015 ein ähnliches Niveau. Bei Männern betrug die Morbiditätsrate 542 und bei Frauen 540 auf 100.000 Einwohner.112
Allgemeine Hinweise für die medikamentöse Therapie können Kapitel 3.5.2 entnommen werden.
Die Auswahl der in diesem Kapitel dargestellten Medikamente ist auf Grundlage der NVL, der ESC-Leitlinie und derACCF/AHA-Leitlinie erfolgt und richtet sich nur an Menschen mit einer HFrEF.
Während der oralen Gabe von festen Medikamenten (Tabletten, Brausetabletten, Retard- tabletten, Kapsel) sollten die Patienten aufrecht stehen oder sitzen, damit eine optimale Einnahme gewährleistet und die Aspirationsgefahr verringert werden kann.113 Die Einnahme sollte mit Leitungswasser erfolgen, Patienten mit einer Trinkmengenbeschränkung müssen diese dennoch einhalten. Andere Flüssigkeiten wie Milch, Fruchtsäfte oder Kaffee können eine Wechselwirkung mit bestimmten Medikamenten auslösen. Sollten die Gebrauchsinformationen auf dem Beipackzettel es zulassen, können die Medikamente auch mit einem Joghurt oder Apfelmus eingenommen werden, um ein Schlucken zu erleichtern. Brausetabletten sollten in einem Glas mit Wasser aufgelöst werden und erst nach dem vollständigen Auflösen getrunken werden. Retardtabletten dürfen nicht geteilt werden, da so der magensaftresistente Überzug beschädigt wird und die Tablette sich schon vor dem eigentlichen Resorptionsort (z. B. dem Dünndarm) auflöst und die Wirkung so schwerer zu kalkulieren ist. Mit Hilfe derGebrauchsinformation des Beipackzettels kann geklärt werden ob und wie eine Tablette geteilt werden darf.114 Zum Teilen der Tablette dürfen keine scharfen Gegenstände (z.B. Messer) verwenden, da das Risiko einerfalschen Dosierung besteht und es sollten nur Tabletten mit einer echten Bruchkerbe geteilt werden. Das Mörsern oder Suspendieren einer Tablette sollte zuvor mit einem Arzt oder einer Ärztin oder einem oder einer Apotheker/-in geklärt und nur angewendet werden, wenn keine alternativen Formen des Arzneimittels bestehen.115
Die Medikamente sollten immer lichtgeschützt gelagert werden. Weitere Lagerungshinweise wie Höchsttemperatur, Kühlung oder Verfallsdatum finden sich in der Gebrauchsinformation, der Verpackung oder können in der Apotheke erfragt werden.116 Diese Angaben sollten eingehalten werden, da eine falsche Lagerung chemische Prozesse anstoßen kann, wodurch die Wirkung und die Haltbarkeit des Medikamentes sich verändert.117
Die Patienten können selbstständig Verlaufskontrollen des Gewichts, Blutdruckes und der Herzfrequenz durchführen und können so helfen, eine akute Verschlechterung der Hl oder unerwünschte Wirkungen der Medikation zu erkennen. Die Messung des Körpergewichts sollte bei einer Einnahme von Diuretika und MRAs durchgeführt werden. Eine Messung der Herzfrequenz sollte bei der Einnahme von Betarezeptorenblockern, Ivabradin und Digitalisglykosiden durchgeführt werden. Die Messung des Blutdruckes sollte bei der Einnahme von Diuretika, ACE-Hemmern, ARBs, Betarezeptorenblockern, MRAs und Sacubitril/Valsartan durchgeführt werden. Diese Maßnahmen sollten bei einer stabilen Hl täglich durchgeführt werden, sollte sich der Zustand ändern, müssen auch die Kontrollintervalle angepasst werden.118
Bei einer Gewichtszunahme von einem Kilogramm über Nacht, zwei Kilogramm innerhalb von drei Tagen oder zweieinhalb Kilogramm in einer Woche sollte ein Arzt oder eine Ärztin informiert werden. Das tägliche Wiegen ist hierfür notwendig, es sollte immer zur selben Zeit und unter denselben Umständen (ähnliche Kleidung, zuvor auf der Toilette gewesen) stattfinden.119 Bei der Herzfrequenz sollten Werte von über 1OO/min120 und unter 60/min121 beobachtet und, bei einem Bestehen über mehrere Tage odereinem symptomatischen Auftreten122, ein Arzt oder eine Ärztin informiert werden. Beim Blutdruck sollten Werte über 140/90 mmHg123 und unter 90/60 mmHg124 beobachtet werden und bei einem Bestehen über mehrere Tage ein Arzt oder eine Ärztin informiert werden. Die Ärzte können mit Hilfe der erfassten Werte den klinischen Status überprüfen und gegebenenfalls Maßnahmen ableiten.125
Allgemeines
ACE-Hemmer können die Gesamtsterblichkeit und die Hospitalisierungsrate senken.126 Eine systematische Übersichtsarbeit von Flather, M. D. et al (n=12763) hat eine gesenkte Gesamtmortalität (OR 0,80; 95%CI: 0,74-0,87; P<0,0001), eine gesenkte Hospitalisierung (OR 0,67; 95%CI: 0,61-0,74; P<0,0001) und ein gesenktes Risiko für einen Reinfarkt (OR 0,79; 95%CI: 0,70-0,89; P=0,0001) gezeigt.127 Patienten mit einer Ejektionsfraktion von unter 23% hatten das schlechteste Outcome, aber auch den größten Nutzen durch die Therapie mit einem ACE-Hemmer (<23% = OR 0,69; 95%CI: 0,58-0,83; >35% = OR 0,87; 95%CI: 0,66-1,14).128
Die Leitlinien empfehlen die Nutzung für alle Patienten mit HFrEF und, sollte es keine Kontraindikationen geben, in Verbindung mit einem Betarezeptorenblocker.129
Wirkung
ACE-Hemmer verhindern eine Umwandlung von Angiotensin-I in Angiotensin-Il. Dadurch werden die akuten und chronischen Wirkungen von Angiotensin-Il auf die Gefäße und die Wirkung von Aldosteron auf die Niere unterbrochen. Die Gefäße werden hierdurch geweitet und der Blutdruck gesenkt.130 Die Hemmung des ACE verursacht eine vermehrte Bradykinin Ausschüttung, was zu Angioödemen und Reizhusten führen kann.131 Angiotensin-Il ist beteiligt an der Ausprägung der Herzmuskelhypertrophie, welche langfristig ungünstig ist und wahrscheinlich an der Krankheitsprogression der Hl beteiligt. Die ACE-Hemmer unterbrechen diesen Mechanismus. Ebenso wird die aldosteronstimulierende und natriumretinie- rende Wirkung von Angiotensin verringert.132
Unerwünschte Wirkung/Wechselwirkungen
Hypotonie ist bei fast doppelt so vielen Patienten mit einem ACE-Hemmer wie bei den Patienten in der Placebo-Gruppe (n=10777; 14,7% vs. 8,6%; OR 1,86; 95%CI: 1,65-2,10; P<0,0001) aufgetreten und eine renale Dysfunktion ist bei 5,2% der Patienten mit ACE- Hemmer und zu 3,6% in der Placebo-Gruppe (OR 1,49; 95%CI: 1,23-1,79; P<0,0001) vorgekommen.133 Bei fünf bis zehn Prozent der Patienten tritt ein durch ACE-Hemmer bedingter Husten auf und es kann zu Geschmacksveränderungen, Kopfschmerzen, Übelkeit, Muskelkrämpfen und Ausschlag kommen. Der Volumenstatus und die Nierenfunktion sowie die Begleitmedikation sollten überprüft werden, damit weitere unerwünschte Wirkungen vermieden werden.134
Ein abruptes Abbrechen der Therapie sollte aufgrund der wahrscheinlichen klinischen Verschlechterung vermieden werden.135
ACE-Hemmer sollen nicht gemeinsam mit kaliumsparenden Diuretika, nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) oder Narkosemitteln verabreicht werden, da dadurch die unerwünschten Wirkungen derACE-Hemmerverstärkt werden können.136
Kontraindikation
ACE-Hemmer sollten nicht verordnet werden, wenn während einer früheren Einnahme lebensbedrohliche Nebenwirkungen (z.B. Angioödem) aufgetreten sind oder eine Schwangerschaft vorliegt oder geplant wird. Bei einem systolischen Blutdruck unter 80 mmHg, einem erhöhten Serumkratininspiegel (>3 mg/dl), einer bilateralen Nierenarterienstenose oder einem erhöhtem Serumkaliumspiegel (>5 mEq/l) sollten sie mit Vorsicht verordnet werden.137 Bei Patienten mit obstruktiven Lungenerkrankungen müssen Risiko und Nutzen abgewogen werden.138
Wirkstoff und Handelsnamen
Enalapril (Benalapril®, EnaHEXAL®, Enalapril-ratiopharm®, XANEF®, etc.), Ramipril (Delix®, Ramipril beta®, Ramipril HEXAL®, Vesdil®), Lisinopril (Acerbon®, LisiHEXAL®, Lisinopril-ratiopharm®, Lisinopril STADA®, etc.) und Captopril (ACE-Hemmer-ratiopharm®, Captobeta®, Lopirin® Cor, Tensobon®, etc.).139
Allgemeines
Betarezeptorenblocker können die Gesamtsterblichkeit senken (meist in Kombination mit einem ACE-Hemmer und Diuretika).140 Eine randomisierte Interventionsstudie von Hjalmar- son, A. et al hat eine signifikant reduzierte Mortalität oder Hospitalisierung (19%; 95%CI: 10-27; P<0,001; n=1408) in der Interventionsgruppe während einer Metoprololtherapie gezeigt.141 Die Autoren der Studie vermuten auch eine Verbesserung der Müdigkeit, Bradykardie und Hypotonie unter einer Metoprololtherapie.142 Eine randomisierte Studie (CIBIS-II143, n=2647) hat eine signifikant reduzierte Mortalität in der Interventionsgruppe unter einer Bisoprololtherapie im Vergleich zu der Placebogruppe (HR 0,66; 95%CI: 0,54-0,81; P<0,0001) gezeigt. Es gab zudem eine Reduktion der allgemeinen Hospitalisierung (HR 0,80; 95%CI: 0,71-0,91; P<0,0006), der Hospitalisierung aufgrund einer Verschlechterung der Hl (HR 0,64; 95%CI: 0,53-0,79; P<0,0001) und der kardiovaskulären Tode (HR 0,71; 95%CI: 0,56-0,90; P<0,0049).144 Eine doppel-blinde, randomisierte, Placebo-kontrollierte Studie von Packer, M. et al hat eine 35%-ige Senkung der Mortalität in der Interventionsgruppe mit Carvedilol im Vergleich zu der Kontrollgruppe (95%CI: 19-48%; P<0,00013 [unangepasst] und P<0,014 [nach Anpassung für Zwischenanalysen]) gezeigt. Sowie der kombinierte Endpunkt des Todes und der Hospitalisation eine Reduktion um 24% in der Interventionsgruppe (95%CI: 13-33%; P<0,001)gezeigt hat.145
Wirkung
Betarezeptorenblocker hemmen die Bindung an und die Aktivierung von beta-adrenergen Rezeptoren und des Neurotransmitters Noradrenalin. Antihypertensiv wirkt es durch die Senkung des Herzzeitvolumens (negativ-chronotrop), die Verringerung der Kontraktionskraft des Herzens (negativ-inotrop), Hemmung der Reninsekretion und der Blockade der präsynaptischen beta-Rezeptoren.146 Der Sauerstoffbedarf wird gesenkt und derfibrotische Umbau am Herzen vermindert.147
Unerwünschte Wirkung/Wechselwirkungen
Der Gefäßtonus und der periphere Gefäßwiderstand werden erhöht, ebenso der Tonus der Bronchialmuskulatur (dies wirkt sich besonders negativ auf Menschen mit Asthma bronchiale aus).148 Bei einem insulinpflichtigen Dm kann die Gefahr einer Hypoglykämie aufkommen und einer Hemmung der Glukogenolyse. Es kann zu erektiler Dysfunktion, einem Verlust der Libido und verstärkter Müdigkeit kommen.149 150 In der CIBIS-II Studie wurden in der Interventionsgruppe mit Bisoprolol mehr Menschen aufgrund von Bradykardie hospitalisiert, als Menschen in der Kontrollgruppe (P<0,004).15° Die ACCF/AHA Leitlinie gibt Hinweise für die Behandlung der unerwünschten Nebenwirkungen wie Flüssigkeitsretention, Bradykardie, Müdigkeit oder Hypotonie. Bei der Flüssigkeitsretention soll die konventionelle Therapie intensiviert werden, die Bradykardie benötigt keiner Therapie, solange sie asymptomatisch auftritt. Die Hypotonie kann verringert werden, wenn ACE-Hemmer und Betarezeptorenblocker zu verschiedenen Tageszeiten verabreicht werden oder Diuretika verringert werden. Bei auftretender Müdigkeit sollten Ursachen wie Schlafapnoe oder Depression ausgeschlossen werden, bevor die Therapie des Betablockers angepasst wird.151 Betarezeptorenblocker sollten aufgrund von Rebound-Effekten152 ausschleichend abgesetzt werden.153
Betarezeptorenblocker greifen in die Erhöhung des Blutzuckerspiegels ein und die Gefahr hyperglykämischer Reaktionen besteht. Die Wirkung von Antiarrhythmika kann verstärkt werden und Narkosemittel verstärken den bradykarden Effekt der Betarezeptorenblocker.154
Kontraindikation
Bradykarde Herzrhythmusstörungen, Schwangerschaft oder AV-Überleitungsstörungen stellen Kontraindikationen für Betarezeptorenblocker da.155 Ebenso wie obstruktive Ventilationsstörungen, ein kardiogener Schock oder Hypotonie.156 Weder Dm noch Asthma bronchiale oder eine COPD stellen eine absolute Kontraindikation dar.157
Wirkstoff und Handelsnamen
Metoprolol (Beloc-Zok® Herz, MetoHEXAL®, Metoprolol-ratiopharm®, Metoprolol STADA®, etc.), Bisoprolol (BisoHEXAL®, Bisoprolol-ratiopharm®, Bisoprolol STADA®, Concor®, etc. und Carvedilol (Carvedilol HEXAL®, Carvedilol-ratiopharm®, Dilatrend®, Querto®, etc.).158
Allgemeines
MRA (auch Aldosteronantagonisten) können die Hospitalisierung und Mortalität senken.159 Eine doppel-blinde, randomisierte, Placebo-kontrollierte Studie von Pitt, B. et al (RALES, n=1663160 ) hat eine signifikante Reduktion der Gesamtmortalität (HR 0,7; 95%CI: 0,60-0,82; P<0,001) und der Mortalität aufgrund kardialer Ereignisse (HR 0,69; 95%CI: 0,58-0,82; P<0,001) in der Interventionsgruppe mit Spironolacton gezeigt. Ebenso konnte die Hospi- talisierungsrate aufgrund kardialer Ereignisse signifikant gesenkt werden (RR 0,70; 95%CI: 0,59-0,82; P<0,001).161 Eine Verbesserung des NYHA-Stadiums konnte bei 41% in der Interventionsgruppe und 33% in der Kontrollgruppe festgestellt werden, der Unterschied zwischen Spironolacton und Placebo ist somit signifikant für eine Verbesserung der Symptomatik und dem NYHA-Stadium (P<0,001).162 Die randomisierte, doppel-blinde, Placebokontrollierte Studie von Zannad, F. et al (EMPHASIS-HF, n=2737163 ) hat eine signifikante Reduktion der Mortalität aufgrund kardialer Ereignisse und der Hospitalisation aufgrund der Hl in der Interventionsgruppe mit Eplerenon (HR 0,63; 95%CI: 0,54-0,74; P<0,001) gezeigt.164
Wirkung
MRA verdrängen das Aldosteron aus der Bindung mit den zytoplasmatischen Rezeptoren, wodurch das Aldosteron zellulär nicht mehr wirken kann und die Synthese des Aldosteroninduzierten Proteins nicht stattfinden kann. Es kommt zu einer verringerten Natriumresorption, Kaliumretention, gesteigerter Ausscheidung von Calcium und verminderter Ausscheidung von Magnesium.165
Unerwünschte Wirkung/Wechselwirkungen
In der EMPHASIS-HF-Studie waren die Veränderungen des Serum-Kaliumspiegels, in der Interventionsgruppe, über 5,5 mmol/l (P<0,001) und unter 4,0 mmol/l (P<0,001) signifikant.166 Die Hyperkaliämie wird als wichtigste unerwünschte Wirkung beschrieben.167 In der RALES-Studie stiegen die mittleren Kreatinin- (0,05-0,10mg pro Deziliter) und Kaliumkonzentrationen (4-9 mmol pro Liter) in der Interventionsgruppe signifikant (P<0,001) an, waren hier klinisch aber nicht relevant. Gynäkomastie oder Brustschmerzen waren eine signifikante Nebenwirkung bei Männern im Vergleich zu der Kontrollgruppe (10% vs. 1%; P<0,001).168 Diese unerwünschte Wirkung wurde bei Eplerenon nicht öfter wie in der Placebogruppe beobachtet (0,7% vs. 1%).169 Bei Frauen kann es zu Menstruationsbeschwerden kommen. Gastrointestinale Beschwerden und das Vorkommen einer Azidose sind ge- schlechterunrelevant.170
Das Risiko der Hypokaliämie wird durch NSAR und ACE-Hemmer verstärkt. Die Verbindung von Epleneron und Arzneistoffen, welche CYP3A4 hemmen (z.B. Clarithromycin, Ritonavir, Nelfinavir) führen dazu, dass die Bioverfügbarkeit von Epleneron ansteigt. Bei der Gabe von CYP3A4-Induktoren (z.B. Johanniskrautextrakt, Phenobarbital, Carbamazepin) wird die Bioverfügbarkeit verringert.171
Kontraindikation
Patienten mit einem Serumkreatinin über 2,5 mg/dl (oder einer glomerulären Filtrationsrate unter 30 ml/min/1,73m2) und einem Serumkalium über 5 mmol/l mit der Vorgeschichte einer schweren Hyperkaliämie sollten keine Behandlung mit einem MRA erhalten bzw. eine genaue Risikobewertung mit anschließender genauer Überwachung während der Behandlung.172
Wirkstoff und Handelsnamen
Spironolacton (Aldactone®, Osyrol®, Spiro-CT, Spironolactone- ratiopharm®, etc.) und Epleneron (Inspira®).173
Allgemeines
Die NVL konnte keine Studien identifizieren, welche eine Mortalitätssenkung aufgrund von Diuretika aufzeigte.174 Jedoch besteht die Basistherapie in den Studien, welche Langzeiterfolge von ACE-Hemmern, Betarezeptorenblockern oder MRAs zeigten, aus Diuretika.175 Eine Metaanalyse von Faris, R. et al von drei aktiv kontrollierten Studien (n=221) hat gezeigt, dass Diuretika die Mortalität senken können (OR 0,25; 95%CI: 0,07-0,84; P=0,03)176 und eine Auswertung von vier Studien (n=448) hat gezeigt, dass Diuretika die Hl verbessern können (OR 0,31; 95%CI: 0,15-0,62; P=0,001).177 Die ESC-Leitlinie geht auf Grundlage einer Cochrane Metaanalyse davon aus, dass Diuretika einen positiven Effekt auf die Mortalität und Hospitalisierung bei Hl aus.178 Diuretika sind die wichtigste medikamentöse Option zur Regelung des Volumenhaushaltes. Sie können der Ödembildung entgegenwirken und ödematös bedingte Symptome verbessern.179 Die Patienten können angeleitet und geschult werden, ihre Diuretikadosis anhand ihrer Symptome und der täglichen Gewichtsmessung selbstständig anzupassen.180
Wirkung
Schleifendiuretika wirken in der Henle-Schleife und hemmen die Reabsorbtion (max. 20%) von Natrium und Chlorid und verhindern den osmotischen Gradienten. Ebenso wird die glomeruläre Filtration nicht kompensatorisch gedrosselt und die Filtrationsrate bleibt bestehen oder steigt.181 Ein weiterer Effekt ist die vermehrte Natriumreabsorbtion auf Grundlage des Na+-K+-Austauschmechanismus und dadurch eine vermehrte Ausscheidung von Kalium. Schleifendiuretika führen also zu einer gesteigerten Diurese mit einer vermehrten Ausscheidung von Kalium, Magnesium und Calcium und einem Anstieg der Aldosteronsekretion aufgrund der Elektrolytverluste.182 Ebenso führen sie zu einer Venendilatation, welche über die Freisetzung von Prostaglandinen in der Niere zustande kommt.183
Thiaziddiuretika hemmen ebenfalls die Reabsorption von Natrium (max.10%) und steigern gleichzeitig den Na+-K+-Austausch, wodurch es zu einer vermehrten Kaliumausscheidung kommt. Die Calcium- und Phosphatreabsorption kann bei Langzeitanwendungen erhöht sein. Thiaziddiuretika wirken antihypertensiv aufgrund der Verminderung des Extrazellulärvolumen und durch die direkte Wirkung auf die Gefäße und damit deren vermindertes Ansprechen auf Katecholamine.184
Unerwünschte Wirkung/Wechselwirkungen
Schleifendiuretika haben als unerwünschte Wirkungen die Hypokaliämie, einen orthostatischen Blutdruckabfall, Wadenkrämpfe, Appetitlosigkeit, Übelkeit, ein erhöhtes Thromboserisiko, Hyperglykämie (bei Patienten mit Dm) und die Hyperurikämie (bei Patienten mit Gicht).185
Thiaziddiuretika haben ähnliche unerwünschte Wirkungen wie die Schleifendiuretika, wie die Hypokaliämie, das erhöhte Thromboserisiko oder eine Exsikkose. Sie können Plasma- Glukose-/Harnsäure- und LDL-Konzentrationen erhöhen.186
Die Nebenwirkungen sind dosisabhängig und bei niedriger Dosierung und kontinuierlichen Kontrollen kaum bedeutsam.187
Bei der gleichzeitigen Gabe mit Aminoglykosid-Antibiotika wurde eine Nephrotoxizität der Schleifendiuretika festgestellt. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) verringern den Effekt aller Diuretika. Die Wirkung der Herzglykoside wird durch die vermehrte Kaliumausscheidung der Schleifen- und Thiaziddiuretika verstärkt. Das Risiko der Hypokaliämie wird durch die Gabe von Laxantien oder Glucocorticoiden in Verbindung mit Schleifen- und Thiaziddiuretika erhöht.188
Kontraindikation
Schleifendiuretika sind bei Anurie, Hypokaliämie/-natriämie bei Nierenversagen oder bei Hypotonie/-volämie kontraindiziert.189
Thiaziddiuretika sind kontraindiziert bei schweren Leberfunktionsstörungen, fortgeschritte- nerNiereninsuffizienz, Hypokaliämie/-natriämie/-volämie, Gicht und Dm.190
Wirkstoff und Handelsnamen
Schleifendiuretika sind Furosemid (Furo-CT, Furorese®, Furosemid-ratiopharm®, Lasix®, etc.), Torasemid (Torasemid HEXAL®, Torasemid-ratiopharm®, Torem®, Unat®, etc.), Bumetanid (Burinex®) und Piretanid (Arelix®).191 Thiaziddiuretika sind Hydrochlorthiazid (HCT, Esidrix®, HCT-beta®, HCT-CT, HCT HEXAL®), Chlortalidon (Hygroton®) und Xipamid (Aquaphor®, Xipamid AL®, Xipamid beta®, Xipamid HEXAL®).192
Allgemeines
Die Studien zu ARB sind inkonsistent.193 Die doppel-blinde, placebo-kontrollierte, randomi- sierte CHARM-Alternative Studie von Granger, C. B. et al hat eine signifikante Reduktion der kardiovaskulären Tode und Hospitalisierungen aufgrund der Hl in der Interventionsgruppe mit Candesartan (n=2028; HR 0,70; 95%CI: 0,60-0,81; P<0,0001) gezeigt.194 Die Val-HeFT Studie von Cohn, J. N. et al ist eine doppel-blinde, placebo-kontrollierte, rando- misierte Studie und hat gezeigt, dass Valsartan eine signifikante Reduktion der Mortalität und Morbidität, im Vergleich zu der Placebogruppe (n=5010; RR 0,87; 97,5%CI: 0,77-0,79; P=0,009), bewirken kann.195 Eine Metaanalyse von RCTs zu ARBs von Jong, P. et al schloss 17 Studien und 12469 Teilnehmende ein und konnte keinen signifikanten Unterschied zwischen den Interventions- und Kontrollgruppen finden (OR 0,96; 95%CI: 0,751,23). Es hat sich gezeigt, dass ARBs den ACE-Hemmern bei der Verbesserung des Überlebens nicht überlegen sind (OR 1,09; 95%CI: 0,38-1,22).196 Die Hospitalisierung wurde in sechs der Studien erfasst und es konnte keine statistische Differenz zwischen ARBs und der Kontrollgruppe gefunden werden (n=10031; OR 0,86; 95%CI: 0,96-1,06).197 Der direkte Vergleich von ARBs und ACE-Hemmern zeigt keinen Vorteil der ARBs gegenüber den ACE-Hemmern (n=4310; OR 0,95; 95%CI: 0,80-1,13). Die Kombination von ARBs und ACE-Hemmern zeigt jedoch eine signifikante Reduktion der Hospitalisierung (OR 0,74; 95%CI: 0,64-0,86).198 Die NVL empfiehlt ARBs aus diesen Gründen als Mittel zweiter Wahl bei ACE-Hemmer-Unverträglichkeit.199
Wirkung
Angiotensin-Il wird durch die ARBs von den ATi-Rezeptoren verdrängt, wodurch fast alle kardiovaskulären Wirkungen des Angiotensin-Il eliminiert werden. Der periphere Gefäßwiderstand wird gesenkt, die Aldosteronsekretion wird gesenkt und die periphere Sympathikusaktivität wird gemindert, wodurch eine antihypertensive Wirkung entsteht. Die Umbauprozesse am Myokard, welche das Angiotensin-Il vermittelt, werden gemindert.200 201 202 Der Blutdruck konnte unter einer Candesartantherapie signifikant zur Placebogruppe gesenkt werden (In sechs Monaten 4,4 mmHg systolisch und 3,9 mmHg diastolisch; P<0,0001).2°1 Dyspnoe, Ödeme, Fatigue werden von Valsartan positiv beeinflusst (VAL-HeFT; P<0,01) und die NYHA-Klassifikation kann verbessert werden (P<0,001).2°2
Unerwünschte Wirkung/Wechselwirkungen
In der CHARM-Alternative Studie wurde die Therapie mit Candesartan aufgrund von Hypotonie (3,7% vs. 0,9%; P<0,0001) und ansteigendem Kreatinin (6,1% vs. 2,7%; P<0,0001) abgebrochen.203 Schwindel (1,6% vs. 0,4%; P<0,001), Hypotonie (1,3% vs. 0,8%; P<0,001) und Niereninsuffizienz (1,1% vs. 0,2%; P<0,001) sind in der VAL-HeFT Studie die Ursachen für Therapieabbrüche von Valsartan oder Placebo. Unter Valsartan erhöhte sich die Harnstoff-Stickstoffkonzentration im Blut (5,9 mg/dl vs. 3,3 mg/dl; P<0,001) und die Serumkreatininkonzentration (0,18 mg/dl vs. 0,10 mg/dl; P<0,001).204 °4
Eine gemeinsame Einnahme von Valsartan und Lithium, kaliumsparenden Diuretika oder NSAR wird nicht empfohlen. Sollte eine gemeinsame Gabe nicht vermeidbar sein, muss der Serumkaliumspiegel regelmäßig kontrolliert werden.205
Kontraindikation
Die Kontraindikationen sind ähnlich denen der ACE-Hemmer, wie Nierenarterienstenosen, Hypertonie, Hyperkaliämie, hypertrophe Kardiomyopathie und Herzklappenfehler, sowie Angioödem bei ACE-Behandlung.206
Wirkstoff und Handelsnamen
Losartan (LORZAAR®), Candesartan (Atacand®, Blopress®) und Valsartan (Cordinate®, DIOVAN®, Provas®).207
Allgemeines
Es existiert eine Studie zum Nutzen des Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor Sacubit- ril/Valsartan. Die PARADIGM-HF Studie208 (n=8442) ist randomisiert, doppelblind, aktiv gesteuert, zweiarmig, ereignisgesteuert und es laufen parallele Gruppen.209 Der kombinierte Endpunkt des Todes aufgrund kardiovaskulärer Ursachen oder der Hospitalisierung aufgrund einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz zeigt einen Vorteil von Sacubitril/Vals- artan im Vergleich zu Enalapril (HR 0,80; 95%CI: 0,73-0,87; P<0,001). Die Studie zeigt auch eine verbesserte Lebensqualität während der Behandlung mit Sacubitril/Valsartan im Vergleich zu Enalapril (P<0,001).210 °
Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) gibt anhand des Studiendesigns der Run-in-Phase zu bedenken, dass die zum Zeitpunkt der randomi- sierten Studienteilnehmer vorselektiert waren und Patienten mit schwerwiegenden Nebenwirkungen oder abnormen Labortwerten von der Studie ausgeschlossen wurden. Dies kann laut IQWiG zu einer Verzerrung der unerwünschten Wirkungen führen. Da während der Run-in-Phase die Medikamente nacheinander gegeben wurden, haben die Patienten, welche Enalapril (das erste gegebene Medikament) nicht vertragen haben, kein Sacubitril/Valsartan mehr erhalten. Dies kann zu weiteren Verzerrungen führen.211 Das IQWiG hat das Verzerrungspotenzial der Gesamtstudie als niedrig eingestuft, weist aber auf die beeinträchtige Aussagesicherheit aufgrund der sequenziellen Run-in-Phase hin.212 Der Gesundheitszustand und die Lebensqualität als Endpunkte der Studie werden vom IQWiG, aufgrund dem hohen Anteil fehlender Daten, mit einem hohen Verzerrungspotenzial bewertet. Ebenso die unerwünschte Wirkung der Hypotonie, da die Messsicherheit sich als zu gering dargestellt hat. Bei allen anderen Endpunkten213 ist das Verzerrungspotenzial als niedrig eingestuft worden.214
Wirkung
Die Spiegel des atrialen natriuretischen Peptids (ANP) und des natriuretischen Peptids Typ B (BNP) werden durch den Neprilysin Inhibitor erhöht und führen durch die Bindung an die natriuretischen Peptidrezeptoren physiologische Effekte aus. Hierdurch wird das cyclische Guanosinmonophosphat vermehrt gebildet und die Diurese, Natriurese und die myokardiale Entspannung werden verbessert und die myokardiale Hypertophie wird reduziert. ANP und BNP hemmen außerdem die Renin- und Aldosteronsekretion. Der ARB unterdrückt das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System, was die Gefäßkonstriktion, die Natrium- und Wasserretention und die kardiale Hypertrophie reduziert.215
Unerwünschte Wirkung/ Wechselwirkungen
In der PARADIGM-HF Studie hat sich gezeigt, dass es unter Sacubitril/Valsartan signifikant häufiger zu einer symptomatischen Hypotonie kam (P<0,001), wie bei Enalapril.216 Laut Fachinformation können eine Hyperkaliämie, Nierenfunktionsstörungen und Angioödeme auftreten.217
Da Valsartan enthalten ist, sollten keine weiteren ARBs eingenommen werden, ebenso wie Lithium, (kaliumsparende) Diuretika oder NSAR. Eine Überwachung der Nierenfunktion und kontinuierliche Kaliumkontrollen werden bei gemeinsamer Gabe empfohlen.218
Kontraindikation
Die parallele Behandlung mit einem ACE-Hemmer ist kontraindiziert, aufgrund des erhöhten Risikos eines Angioödems.219 Die Anwendung bei schwerer Leberinsuffizienz, biliärer Zirrhose oder im zweiten oder dritten Schwangerschafts-Trimester ist kontraindiziert.220
Wirkstoff und Handelsnamen
Der Handelsname von Sacubitril/Valsartan ist Entresto® von Novartis.221
Allgemeines
Mit Ivabradin konnte die Hospitalisierung aufgrund der Hl bei der Patientengruppe mit einer Herzfrequenz über 70/min (n=11897) signifikant reduziert werden (HR 0,81; 95%CI: 0,730,89; P<0,001). Die Senkung der kardiovaskulär bedingten Mortalität war hingegen nicht signifikant. (P=0,272).222 In der Patientengruppe mit über 75/min (n=7632) konnte die Hospitalisierung ebenfalls signifikant reduziert werden (HR 0,78; 95%CI: 0,70-0,87; P<0,0001) und es zeigt sich ein positiver Effekt auf die kardiovaskuläre Mortalität (HR 0,88; 95%CI: 0,78-1,00; P=0,049).223 Die NVL empfiehlt die Gabe von Ivabradin bei einer LVEF unter 35%, einem stabilen Sinusrhythmus, einer Ruheherzfrequenz über 75/min trotz maximal tolerierter Betarezeptorenblockerdosis und in einer Kombinationstherapie mit ACE-Hem- mern und MRA. Sollte kein stabiler Sinusrhythmus vorliegen, wird empfohlen, die Therapie mit Ivabradin zu beenden.224
Wirkung
Die Hemmung des If-Kanals führt zu einer Reduktion der Herzfrequenz ohne negativ inot- rope Wirkung.225
Unerwünschte Wirkung/ Wechselwirkungen
Bradykardien (P < 0,001) und verschiedene visuelle Symptome (z.B. verstärkte Helligkeit in einem Teil des Gesichtsfeldes; P<0,001) gelten als unerwünschte Wirkungen von Ivabradin und traten im Vergleich zu Placebo signifikant häufiger auf.226 Vorhofflimmern kann ebenfalls eine unerwünschte Wirkung sein, weswegen eine regelmäßige klinische Überwachung der Herzfrequenz und weiteren Parametern, empfohlen wird.227
Die Kombination mit Thiazid- oder Schleifendiuretika kann das Risiko von Arrhythmien erhöhen. Grapefruitsaft sollte gemieden werden, da dieser die Wirkung von Ivabradin verstärken kann.228
Kontraindikation
Kontraindiziert für eine Behandlung mit Ivabradin sind eine Herzfrequenz unter 70/min, der kardiogener Schock oder Myokardinfarkt, Hypotonie, Leberinsuffizienz, Instabile oder akute Herzinsuffizienz, die Abhängigkeit von einem Herzschrittmacher, ein AV-Block Grad drei, die Schwangerschaft oder Stillzeit.229
Wirkstoff und Handelsnamen
Ivabradin (Ivabradin-ratiopharm®, Procoralan®)
Allgemeines
Digitalisglykoside wie Digoxin oder Digitoxin werden von der NVL als Reservemittel bei Patienten mit NYHA Stadium lll-IV, trotz optimaler Therapie, gesehen.230 Eine Studie, welche die Effekte von Digoxin aufdie Mortalität und Morbidität bei Menschen mit Herzinsuffizienz untersucht hat, konnte keine Verbesserung der Mortalität im Vergleich zu der Placebogruppe erkennen (RR 0,99; 95%CI: 0,91-1,07; P=0,80). Die Hospitalisierung aufgrund einer Verschlechterung der Hl konnte jedoch verringert werden (RR 0,72; 95%CI: 0,660,79; P<0,001).231
Wirkung
Die Wirkung auf das Herz zeigt sich durch eine positiv-inotrope Wirkung, wodurch das Schlagvolumen zunimmt. Ebenso zeigt sich eine negativ-chronotrope Wirkung mit einer erhöhten Auswurfleistung und einer Sensibilisierung des Sinusknotens, die direkte Wirkung auf ihn und die zentrale Vagusaktivierung. Die Erregungsweiterleitung wird negativ-dromo- trop beeinflusst und verlangsamt so die Erregungsleitung im AV-Knoten. Die Automatizität wird über die positiv-bathmotrope Wirkung gesteuert, wodurch die Herzmuskelzelle selbst als Erregungsbildungszentrum wirksam werden kann.232
Unerwünschte Wirkung/ Wechselwirkungen
Digitalisglykoside haben eine geringe therapeutische Breite. Müdigkeit, Verwirrung, Appetitlosigkeit und Übelkeit treten bei therapeutischer Dosierung auf. Bei einer Überdosierung treten ventrikuläre Extrasystolen und Tachyarrhythmie ebenso wie Sehstörungen und Muskelschwäche auf.233
Eine Hypokaliämie steigert und eine Hyperkaliämie verringert die Wirksamkeit der Digitalisglykoside. Laxantien können eine Hypokaliämie fördern, weswegen eine gemeinsame Gabe vermieden werden oder unter Kontrolle durchgeführt werden sollte.234
Kontraindikation
Kontraindiziert sind das Sick-Sinus-Syndrom, Kardiomyopathie und AV-Überleitungsstö- rungen.235
Wirkstoff und Handelsnamen
Digoxin (Digacin®, Digoxin R.A.N., Lanicor®, Lenoxin®), Acetyldigoxin (ß-Acetyldioxin-rati- opharm®, Digostada®, Novodigal®, Stillacor® etc.), Metildigoxin (Lanitop®) und Digitoxin (Digimed®, Digimerck®, Digitoxin AWD, Digitoxin-Philo etc.).236
Die Hl alleine ist keine Indikation für die Gabe von Antikoagulantien oder Thrombozytenaggregationshemmern. Bestehen neben der Hl Erkrankungen wie Vorhofflimmern, intrakavi- täre Thromben und eine tiefe Beinvenenthrombose oder besteht der Zustand nach einem mechanischen Herzklappenersatz, ist eine orale Antikoagulation auch bei Hl indiziert. Bestehen Erkrankungen wie eine KHK oder eine periphere arterielle Verschlusskrankheit ist die Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern induziert.237
Die geplante oder schon laufende medikamentöse Therapie sollte kontinuierlich kontrolliert und die Indikation der Medikation überprüft werden, besonders auf kritische Mittel, welche eine Hl auslösen oder verschlechtern könnten. Die Selbstmedikation der Patienten soll hierbei von den Ärzten aktiv erfragt werden, da NSAR wie Ibuprofen oft selbstständig eingenommen werden, ohne Rücksprache mit den Ärzten.238
Die Selbstmedikation bei Menschen mit einer kardiovaskulären Erkrankung wird in Beruhi- gungs- und Schlafmittel, Schmerz-, Kopfschmerz- und Rheumamedikamente und Laxantien und Diuretika eingeteilt. In der Auswertung von Funk, B. et al nahm bei Bedarf jeder zweite Teilnehmende selbstständig Schmerz-, Kopfschmerz- und Rheumamedikamente ein, jeder vierte Beruhigungs- und Schlafmittel und ungefähr jeder siebte Laxantien und Diuretika. Hierbei wurden pharmazeutische Präparate den phytotherapeutischen und homöopatischen Präparaten vorgezogen.239
Bei den Schmerz-, Kopfschmerz- und Rheumamedikamenten waren 96,1% pharmazeutisch und 34,9% hiervon waren NSAR. Homoöpatische Präparate stellten lediglich bei den Beruhigungs- und Schlafmitteln eine Alternative dar (siehe Abb. 3). Meist wurden diese von den Ärzten (ca. 50%%), Apothekern (20-25%) oder Freunden und Angehörigen (10-15%) empfohlen und daraufhin eingenommen. Radio, Fernsehen oder Zeitschriften hatten nur selten (3-6%) eine Bedeutung als Informationsquelle.240
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Abb. 2: Selbstmedikation der Patienten (In den Klammern stehen die absoluten Zahlen der antwortenden Patienten)241
Die in der folgenden Tabelle dargestellten Medikamente, welche eine Hl verschlechtern oder auslösen können, sind laut einer Einschätzung der NVL die Relevantesten für den Versorgungsalltag.242
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Tab. 1: Ausgewählte Medikamente, welche den Zustand von Patienten mit Hl negativ be einflussen können243
[...]
1 Vgl. Deutsche Herzstiftung e. V. (Hrsg.) (2017), S. 121
2 Vgl. Christ, M. et al. (2016), S.1011
3 Vgl. Hüper, C.; Heilige, B. (2007), S. 82f; Vgl. Franke, A. (2012), S. 175f; Vgl. Antonovsky, A. (1997), S. 34f
4 Vgl. Hüper, C.; Heilige, B. (2007), S. 62; Vgl. Hüper, C.; Heilige, B. (2007), S. 73f
5 Vgl. Simpson, S. H. et al (2006), https://www.bmj.com (Stand: 20.02.2019), S. 3
6 Vgl. Sun, S. X. et al (2008), S. 2223
7 Vgl. DiMatteo, M. R. et al (2002), S. 803
8 Vgl. Hood, S. R. et al (2018), S. 542
9 Vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2016), S. 1
10 Vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2016), S. 2 + 18
11 Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2136
12 Vgl. Yancy, C. W. et al (2013), S. e153
13 Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2137
14 Anteil der hospitalisierten Patienten: 33% in 2005 und 39% in 2010; Vgl. Steinberg, B. A. et al (2012), S. 69
15 Vgl. Yancy, C. W. et al (2013), S. e155
16 Vgl. Yancy, C. W. et al (2013), S. e156
17 Vgl. Bundesärztekammeretal (2017), S. 6
18 Vgl. Yancy, C. W. et al (2013), S. e156
19 Vgl. Yancy, C. W. et al (2013), S. e156
20 Vgl. Christ, M. etal (2016), S.1010
21 Vgl. Vgl. Tiller, D. et al (2013), S. 3f
22 Vgl. Bundesärztekammeretal (2017), S. 17
23 Vgl. Deutsche Herzstiftung e. V. (Hrsg.) (2017), S. 121
24 Antineoplastische Mittel, Antiarrhythmika Klasse I, Appetitzügler, Migränemittel, Antipsychotika, Antimykotika; Vgl. Bundesärztekammeretal (2017), S. 14
25 Vgl. Bundesärztekammeretal (2017), S. 13
26 Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2138
27 Vgl. Bundesärztekammeret al (2017), S. 24; Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2136; Vgl. DEGAM (Hrsg.) (2006), S. 26
28 Vgl. Ponikowski, P. etal (2016), S. 2140; Vgl. Bundesärztekammer(2017), S. 25; Vgl. DEGAM (Hrsg.) (2006), S. 28
29 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 25; Vgl. DEGAM (Hrsg.) (2006), S. 27
30 Vgl. Bekelman, D. B. et al (2007), S. 646
31 Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2139; Vgl. Bundesärztekammeret al (2017), S. 24f
32 Enthalten in: Bundesärztekammeretal (2017), S. 23
33 Vgl. Bundesärztekammeretal (2017), S. 26; Vgl. Yancy, C. W. (2013), S. e163
34 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 27; Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2140
35 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 28
36 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 29
37 Vgl. Bundesärztekammeretal (2017), S. 30; Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2142ff
38 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 40
39 Vgl. Hoppe, U. C. et al (2005), S. 494
40 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S, 41
41 Vgl. Häuf, G. F.; Müller, C.; Roskamm, H. (2004), S. 350
42 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 43
43 Vgl. DEGAM (Hrsg.) (2006), S. 34
44 Vgl. Christ, M. etal (2016), S.1010
45 Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2163
46 Vgl. Bundesärztekammeretal (2017), S. 51f
47 Fünfodermehr Medikamente am Tag; Vgl. Masnoon, N. et al (2017), S. 3
48 Vgl. Bundesärztekammeretal (2017), S. 52
49 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 64
50 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 65
51 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 65
52 Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2157
53 Vgl. Ponikowksi, P. et al (2016), S. 2147
54 Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2147; Vgl. Bundesärztekammeret al (2017), S. 54-60
55 Vgl. Bundesärztekammeret al (2017), S. 61-64; Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2151f
56 Vgl. STIKO (2018), S. 342 + 344
57 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 66
58 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 45
59 Vgl. Lloyd-Williams, F.; Mair, F. S.; Leitner, M. (2002), S. 52f
60 Vgl. O’Connor, C. M. et al (2009), S. 1444
61 Vgl. Flynn, K. E. et al (2009), S. 1455
62 Vgl. DEGAM (Hrsg.) (2006), S. 36
63 Vgl. Schmid, J.-P. (2018), S. 176
64 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 46f; Ponikowksi, P. et al (2016), S. 2146
65 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 47
66 Vgl. Feldmann, C.; Ertl, G.; Angermann, C. E. (2014), S. 684
67 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 47
68 Vgl. Häuf, G. F.; Müller, C.; Roskamm, H. (2004), S. 351
69 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 47
70 Bei einer Gewichtszunahme von einem Kilogramm über Nacht, zwei Kilogramm innerhalb von drei Tagen oder zweieinhalb Kilogramm in einer Woche sollte der Arzt informiert werden; Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 48
71 Vgl. Bundesärztekammeretal (2017), S. 48; Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2188
72 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 48
73 Vgl. DEGAM (Hrsg.) (2006), S. 38f
74 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 48f
75 Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2188
76 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 49; Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2188
77 Vgl. Ponikowksi, P. et al (2016), S. 2188
78 Vgl. Kozhuharov, N.; Sticherling, C.; Schär, B. (2018), S. 188f
79 Vgl. Waltenberger, J. et al (2017), S. 387f
80 Vgl. Baldus, S. et al (2018), S. 141
81 Vgl. Neumann, F.-J. etal (2019), S. 98f
82 Vgl. Wolff, G. et al (2016), S. 2
83 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 79f; Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S: 2184f
84 Vgl. Häuf, G. F.; Müller, C.; Roskamm, H. (2004), S. 360; Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 81; Vgl. Ponikowski, P. etal (2016), S. 2184f
85 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 80
86 Vgl. Bundesärztekammeret al (2017), S. 81f; Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2186
87 Vgl. Feldmann, C.; Ertl, G.; Angermann, C. E. (2014), S. 681; Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 93; Vgl. Ponikowski, P. etal (2016), S. 2163
88 Vgl. Feldmann, C.; Ertl, G.; Angermann, C. E. (2014), S 681;Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2165
89 Vgl. Bundesärztekammeretal (2017), S. 94
90 Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2166; Vgl. Bundesärztekammeretal (2017), S. 94
91 Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2169; Vgl. Feldmann, C.; Ertl, G.; Angermann, C. E. (2014), S. 681; Vgl. Bundesärztekammeret al (2017), S. 2168
92 Vgl. Ponikowski, P et al (2016), S. 2168; Vgl. Bundesärztekammeret al (2017), S. 93
93 Vgl. Damman, K. et al (2014), S. 462f
94 Werden renal ausgeschieden und können sich akkumulieren; Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2168
95 Vgl. Ponikowski, P et al (2016), S. 2168; Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 93
96 Vgl. Rutledge, T. et al (2006), S. 1529f
97 Vgl. Rutledge, T. et al (2006), S. 1532
98 Vgl. Fan, H. et al (2014), S. 40
99 Vgl. Bekelman, D. B. et al (2007), S. 645
100 Hermann-Lingen, C. (2018), S. 445
101 Vgl. Hermann-Lingen, C. (2018), S. 445
102 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 90
103 Vgl. Hermann-Lingen, C. (2018), S. 446ff; Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2165; Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 91
104 Verschlechterung der Hl, Arrhythmien, Hypotonie; Vgl. Ponikowksi, P. et al (2016), S. 2165
105 Vgl. Ponikowksi, P. et al (2016), S. 2165
106 Hämoglobinwerte unter 13,0 g/dl bei Männern und 12,0 g/dl bei Frauen; Vgl. Anand, I. S. et al (2005), S. 1122
107 Vgl. Anand, I. S. etal (2005), S. 1122
108 Vgl. Anand, I. S. et al (2005), S.1123
109 Vgl. Bui, A. L.; Horwich, T. B.; Fonarow, G. C. (2011), S. 33
110 Vgl. Christ, M. etal. (2016), S.1011
111 Vgl. Deutsche Herzstiftung e.V. (Hrsg.) (2017), S. 124
112 Vgl. Deutsche Herzstiftung e.V. (Hrsg.) (2016), S. 123
113 Vgl. Fickus, P. (2018), S. 433
114 Vgl.o.V. (2O15),S.68O
115 Vgl. Haefeli, W. E.; Quinzler, R.; Seidling, H. M. (Hrsg.) (2013), S. 13
116 Vgl. Haefeli, W. E.; Quinzler, R.; Seidling, H. M. (Hrsg.) (2013), S. 1
117 Vgl. Fickus, P. (2018), S. 422
118 Vgl. Bundesärztekammeret al (2017), S. 53
119 Vgl. Bundesärztekammeretal (2017), S. 48
120 Bei Erwachsenen; Vgl. Psychrembel Redaktion (2016b), https://www.pschyrembel.de (Stand: 25.04.2019)
121 Bei Erwachsenen; Vgl. Psychrembel Redaktion (2016a), https://www.pschyrembel.de (Stand: 25.04.2019)
122 Bei Bradykardie: Müdigkeit, Schwindel, Synkope; Vgl. Psychrembel Redaktion (2016a) https://www.pschy- rembel.de (Stand: 25.04.2019); Bei Tachykardie: Schwindel, Dyspnoe, kardiogener Schock; Vgl. Psychrembel Redaktion (2016b), https://www.pschyrembel.de (Stand: 25.04.2019)
123 Bei Erwachsenen; Vgl. Baumgartner, G. (2018a), https://www.pschyrembel.de (Stand: 25.04.2019)
124 Bei Erwachsenen; Vgl. National Heart, Lung, and Blood Institute (o. J.), https://www.nhlbi.nih.gov (Stand: 27.04.2019)
125 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 84
126 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 55
127 Vgl. Flather, M. D. et al (2000), S. 1577
128 Vgl. Flather, M. D. et al (2000), S. 1578f
129 Vgl. Yancy, C. W. et al (2013), S. e174
130 Vgl. Seifert, R. (2018), S. 197; Vgl. Hackenthal, E. (2002a), S. 325
131 Vgl. Seifert, R. (2018), S. 197
132 Vgl. Hackenthal, E. (2002a), S. 325
133 Vgl. Flather, M. D. et al (2002a), S. 1579
134 Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 548f; Vgl. Yancy, C. W. et al (2013), S. e175; Vgl. Bundesärztekammeret al (2017), S. 56
135 Vgl. Yancy, C. W. et al (2013), S. e174
136 Vgl. Mutschler, E: et al (2008), S. 550
137 Vgl. Yancy, C. W. et al (2013), S. e174
138 Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 550
139 Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 547f
140 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 57; Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2148
141 Vgl. Hjalmarson, A. et al (2000), S. 1298
142 Vgl. Hjalmarson, A. et al (2000), S. 1300
143 Die Studie wurde von E. Merck aus Darmstadt gesponsert; vgl. CIBIS-II Investigators and Committees (1999), S. 13
144 Vgl. CIBIS-II Investigators and Committees (1999), S. 10f
145 Vgl. Packer, M. et al (2001), S. 1653f
146 Vgl. Hackenthal, E. (2002b), S. 368f; Vgl. Oberdisse, E. (2002), S. 104
147 Vgl. Hackenthal, E. (2002a), S. 326
148 Vgl. Hackenthal, E. (2002c), S. 396; Vgl. Seifert, R. (2018), S. 201
149 Vgl. Seifert, R. (2018), S. 201;Vgl. Oberdisse, E. (2002), S. 104
150 Vgl. CIBIS-II Investigators and Committees (1999), S. 11
151 Vgl. Yancy, C. W. et al (2013), S. e176f
152 Hypertonie, Risiko für Angina pectoris Anfälle erhöht sich und ein Myokardinfarkt kann ausgelöst werden; Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 355
153 Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 355
154 Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 356
155 Vgl. Oberdisse, E. (2002), S. 106
156 Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 356
157 Vgl. Seifert, R. (2018), S. 201; Vgl. Bundesärztekammeret al (2017), S. 58
158 Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 352
159 Vgl. Bundesärztekammeretal (2017), S. 59; Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2148
160 Vgl. Pitt, B. etal (1999), S. 710
161 Vgl. Pitt, B. etal (1999), S. 711
162 Vgl. Pitt, B. et al (1999), S. 712
163 Vgl. Zannad, F. etal (2011), S. 12f
164 Vgl. Zannad, F. et al (2011),S.15
165 Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 704; Vgl. Hackenthal, E. (2002d), S. 429
166 Vgl. Zannad, F. et al (2011), S.18
167 Vgl. Seifert, R. (2018), S. 197
168 Vgl. Pitt, B. etal (1999), S. 72
169 Vgl. Zannad, F. (2011), S. 20
170 Vgl. Hackenthal, E. (2002d), S. 430
171 Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 705
172 Vgl. Yancy, C. W. et al (2013), S. e177f
173 Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 703
174 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 60
175 Siehe hierzu: Packer, M. et al (2001), S. 1652; Hjalmarson, A. et al (2000), S. 1297; Cohn, J. N.; Tognoni, G. (2001), S. 1669; Zannad, F. etal (2011), S. 15
176 Vgl. Faris, R. et al (2002), S. 153
177 Vgl. Faris, R. et al (2002), S. 153
178 Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2150
179 Vgl. Yancy, C. W. et al (2013), S. e173
180 Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2150
181 Vgl. Hackenthal, E. (2002d), S. 420
182 Vgl. Hackenthal, E. (2002d), S. 421ff
183 Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 578
184 Vgl. Hackenthal, E. (2002d), S. 426
185 Vgl. Hackenthal, E. (2002d), S. 424
186 Vgl. Seifert, R. (2018), S. 202
187 Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 700
188 Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 700
189 Vgl. Hackenthal, E. (2002d), S. 425
190 Vgl. Hackenthal, E. (2002d), S. 427
191 Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 702
192 Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 701
193 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 56
194 Vgl. Granger, C. B. et al (2003), S. 774
195 Vgl. Cohn, J. N.; Tognoni, G. (2001), S. 1668
196 Vgl. Jong, P. et al (2002), S. 466
197 Vgl. Jong, P. et al (2002), S. 466
198 Vgl. Jong, P. et al (2002), S. 467
199 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 56
200 Vgl. Hackenthal, E. (2002b), S. 381
201 Vgl. Granger, C. B. et al (2003), S. 775
202 Vgl. Cohn, J. N.; Tognoni, G. (2001), S. 1669
203 Vgl. Granger, C. B. et al (2003), S. 775
204 Vgl. Cohn, J. N.; Tognoni, G. (2001), S. 1670
205 Vgl. Heumann Pharma (2018), https://www.fachinfo.de (Stand: 25.04.2019)
206 Vgl. Hackenthal, E. (2002b), S. 382; Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 56
207 Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 551
208 Gesponsert von Novartis, Vgl. McMurray, J. J. V. et al (2014b), S. 1003
209 Vgl. McMurray, J. J. V. et al (2014a), S. 818
210 Vgl. McMurray, J. J. V. et al (2014b), S. 1001
211 Vgl. IQWiG (Hrsg.) (2016), S. 13f
212 Vgl. IQWiG (Hrsg.)(2016), S. 18
213 Tödlicher Myokardinfarkt und tödlicher Schlaganfall; Vgl. IQWiG (Hrsg.) (2016), S. 22
214 Vgl. IQWiG (Hrsg.) (2016), S. 21f
215 Vgl. King, J. B. et al (2015), S. 827
216 Vgl. McMurray, J. J. V. et al (2014b), S. 1002
217 Vgl. Novartis Pharma (2018), https://www.fachinfo.de (Stand: 02.04.2019), S. 4
218 Vgl. Novartis Pharma (2018), https://www.fachinfo.de (Stand: 02.04.2019), S. 2f
219 Vgl. Bundesärztekammeretal (2017), S. 62; Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2152
220 Vgl. Novartis Pharma (2018), https://www.fachinfo.de (Stand: 02.04.2019), S. 1
221 Vgl. Novartis Pharma (2018), https://www.fachinfo.de (Stand: 02.04.2019), S. 1
222 Vgl. Fox, K. et al (2013), S. 2266
223 Vgl. Fox, K. et al (2013), S. 2267
224 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 62
225 Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 601
226 Vgl. Fox, K. et al (2013), S. 2268; Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 602
227 Vgl. Bundesärztekammeret al (2017), S. 63
228 Vgl. Ratiopharm (2017), https://www.fachinfo.de (Stand: 02.04.2019), S. 5
229 Vgl. Ratiopharm (2017), https://www.fachinfo.de (Stand: 02.04.2019), S. 3
230 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 63
231 Vgl. Garg, R. et al (1997), S. 527
232 Vgl. Hackenthal, E. (2002a), S. 313f
233 Vgl. Hackenthal, E. (2002a), S. 317f; Vgl. Seifert, R. (2018), S. 212; Vgl. Yancy, C. W. etal (2013), S. e180
234 Vgl. Hackenthal, E. (2002a), S. 319
235 Vgl. Seifert, R. (2018), S. 212
236 Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 581
237 Bei der Notwendigkeit einer solchen Therapie wird die Leitlinie der „Prophylaxe der venösen Thromboembolie“ herangezogen; Vgl. Bundesärztekammeret al (2017), S. 64
238 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 51
239 Vgl. Funk, B. et al (2004), S. 1495
240 Vgl. Funk, B. et al (2004), S. 1496
241 Enthalten in: Funk, B. etal (2004), S. 1496
242 Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 51; Weitere Informationen und eine vollständige evidenzbasierte Sammlung findet man bei derAmerican Heart Association; Vgl. Page, R. L. et al (2016), S. e34-e39.
243 Level A=Viele evaluierte Populationen, Daten aus vielen RCTs und Meta-Analysen; Level B=wenige evaluierte Populationen, Daten aus wenigen RCTs oder nicht randomisierten Studien; Level C=Sehr wenige evaluierte Populationen, meist Expertenkonsens; Vgl. Page, R. L. et al (2016), S. e41
