Der heutige und geplante morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich nach dem GKV-WSG vom 01.04.2007

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

1.1. Fragestellung der Arbeit

1.2. Aufbau und Struktur

2. Die GKV im Mehr-Ebenen-Modell

2.1. Makro-, Meso- und Mikro Ebene

2.2. Ausgewählte Wechselbeziehungen der Mikroebene

2.2.1. Grundlagen der Prinzipal-Agent-Theorie

2.2.2. Prinzipal-Agent-theoretische Analyse der Wechselbeziehungen der Mikroebene

2.2.2.1. Die Beziehung zwischen Krankenkasse und Versicherungsnehmer

2.2.2.2. Die Arzt-Patient-Beziehung

2.2.2.3. Die Beziehung zwischen Arzt und Versicherung

2.2.3. Risikoselektion im Gesundheitswesen

2.3. Zwischenfazit

3. Die GKV als solidarische Wettbewerbsordnung

3.1. Sozialstaatliche Entstehungsgeschichte der GKV

3.2. Die GKV im Geflecht von Staat, Markt und Moralökonomie

3.2.1. Solidarität, Reziprozität und Moralökonomie

3.2.2. Veränderte Werthaltungen im Gesundheitswesen

3.2.3. Staatliche Einflussnahme im GKV-System

3.2.3.1. Allgemeine Problemfelder im Gesundheitswesen

3.2.3.2. Geschichte der GKV-Reformen

3.3. Hypothesenbildung

4. Leitbilder und Werte im Gesundheitswesen

4.1. Das Modell der Pathogenese

4.2. Das Modell der Salutogenese

4.2.1. Salutogenetische Fragestellung und Grundannahmen

4.2.2. Bestandteile des salutogenetischen Modells

4.2.3. Wirkungsweise des salutogenetischen Modells

4.3. Wandel der Denkstrukturen

4.3.1. Pathogenetische Orientierung im Gesundheitswesen

4.3.2. Unzulänglichkeiten des pathogenetischen Modells

4.3.3. Notwendigkeit einer salutogenetischen Orientierung

4.4. Zwischenfazit

5. Grundlagen und Funktionsweise des RSA

5.1. Anforderungen an ein wettbewerbskonformes Modell

5.2. Funktionen des RSA

5.2.1. Wettbewerbssichernde Funktion

5.2.2. Solidaritätssichernde Funktion

5.3. Das Grundkonzept des heutigen RSA

5.3.1. Ausgleichsfähige Risikofaktoren

5.3.1.1. Morbiditätsrisiken

5.3.1.2. Einkommensrisiken

5.3.2. Die Technische Ausgestaltung des RSA

5.3.2.1. Berechnung des Beitragsbedarfs

5.3.2.2. Berechnung der Finanzkraft

5.4. Kritische Betrachtung des RSA

6. Der neue Morbi-RSA

6.1. Grundidee des neuen Modells

6.2. Funktionsweise des neuen Modells

6.3. Kritische Betrachtung des Morbi-RSA

6.3.1. Das Problem der Risikoselektion

6.3.2. Der Weg zum verfehlten Leitbild

7. Fazit und Ausblick

Zielsetzung & Themen

Die Arbeit untersucht den Beitrag des geplanten morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) zur Entwicklung einer qualitativ hochwertigen Versorgungslandschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Dabei wird analysiert, inwieweit das neue Modell Anreize für eine salutogenetisch orientierte Gesundheitsversorgung setzt oder ob es die bestehende, rein pathogenetisch geprägte Sichtweise lediglich verstärkt.

• Analyse der Funktionsweise des bisherigen Risikostrukturausgleichs (RSA) und seiner Defizite.
• Gegenüberstellung der medizinischen Leitbilder Pathogenese und Salutogenese im Kontext der Gesundheitsreform.
• Untersuchung der Anreizstrukturen für Krankenkassen hinsichtlich Risikoselektion und Qualitätsverbesserung.
• Bewertung des Morbi-RSA als Steuerungsinstrument innerhalb des Mehr-Ebenen-Modells der GKV.

Auszug aus dem Buch

Zusammenfassung der Kapitel

1. Einleitung: Die Einleitung stellt die Fragestellung zur Qualitätssicherung in der GKV vor und führt in die Modelle der Pathogenese und Salutogenese sowie den neuen Morbi-RSA ein.

2. Die GKV im Mehr-Ebenen-Modell: Dieses Kapitel verortet die GKV in einem Drei-Ebenen-System und analysiert die Akteure sowie deren Interaktionen vor dem Hintergrund der Prinzipal-Agent-Theorie.

3. Die GKV als solidarische Wettbewerbsordnung: Hier werden die sozialstaatliche Entstehungsgeschichte, der Wandel der Moralökonomie und die Reformhistorie der GKV sowie die Hypothesenbildung behandelt.

4. Leitbilder und Werte im Gesundheitswesen: Dieses Kapitel widmet sich der theoretischen Fundierung durch den Vergleich zwischen dem pathogenetischen und dem salutogenetischen Modell.

5. Grundlagen und Funktionsweise des RSA: Es werden die Funktionen des bisherigen RSA, wie Wettbewerbs- und Solidaritätssicherung, sowie seine technische Ausgestaltung und kritische Aspekte erläutert.

6. Der neue Morbi-RSA: Dieses Kapitel analysiert die Funktionsweise des neuen Modells, die direkte Morbiditätsorientierung und die Anreizwirkungen im Hinblick auf Risikoselektion und Leitbildwandel.

7. Fazit und Ausblick: Das Fazit fasst die Ergebnisse zusammen und bewertet die Wirksamkeit des Morbi-RSA hinsichtlich einer salutogenetischen Ausrichtung der Gesundheitsversorgung.

Schlüsselwörter

Gesetzliche Krankenversicherung, Risikostrukturausgleich, Morbi-RSA, Pathogenese, Salutogenese, Risikoselektion, Prinzipal-Agent-Theorie, Gesundheitsfonds, Solidarprinzip, Wettbewerbsordnung, Versorgung, Disease-Management-Programme, Gesundheitsreform.

Häufig gestellte Fragen

Worum geht es in der Arbeit grundlegend?

Die Diplomarbeit vergleicht den traditionellen Risikostrukturausgleich (RSA) mit dem durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz neu eingeführten morbiditätsorientierten RSA (Morbi-RSA) im deutschen Gesundheitssystem.

Welche zentralen Themenfelder werden bearbeitet?

Im Fokus stehen die Ausgestaltung der GKV als solidarische Wettbewerbsordnung, die ökonomischen Anreizstrukturen für Krankenkassen sowie die medizinisch-theoretischen Leitbilder der Pathogenese und Salutogenese.

Was ist das primäre Ziel der Untersuchung?

Das Ziel ist es, zu ermitteln, ob der neue Morbi-RSA einen Beitrag zur Entwicklung einer hochwertigen Versorgungsqualität leistet oder ob er ungewollte Fehlsteuerungen, wie etwa die Risikoselektion, eher fördert.

Welche wissenschaftliche Methode kommt zum Einsatz?

Die Autorin nutzt eine strukturierte Analyse des Gesundheitssystems anhand eines Mehr-Ebenen-Modells und wendet die Prinzipal-Agent-Theorie an, um Interessenkonflikte und Anreizwirkungen zwischen Patienten, Ärzten und Krankenkassen zu untersuchen.

Was wird im Hauptteil der Arbeit behandelt?

Der Hauptteil gliedert sich in die theoretische Analyse des RSA, den Vergleich von Pathogenese und Salutogenese als Steuerungsleitbilder sowie eine kritische Auseinandersetzung mit der technischen und inhaltlichen Umsetzung des Morbi-RSA.

Welche Schlüsselbegriffe charakterisieren die Studie?

Die Arbeit ist zentral durch Begriffe wie Risikoselektion, Gesundheitsfonds, Morbiditätsorientierung, Anreizkompatibilität und den Paradigmenwechsel von der Fehlerfahndung hin zur Ressourcenstärkung geprägt.

Wie bewertet die Autorin die Rolle von Disease-Management-Programmen (DMP)?

Die Autorin sieht in den DMP ein wichtiges Potenzial für eine salutogenetische Orientierung, kritisiert jedoch die aktuell noch zu starke Fokussierung auf rein kurative Daten und die bürokratische Komplexität.

Was ist das Hauptargument gegen die aktuelle Ausgestaltung des Morbi-RSA?

Die Autorin argumentiert, dass das Modell durch die Orientierung an krankheitsbezogenen Daten (kurative Daten) eine "Präventionsfeindlichkeit" erzeugen könnte, da Krankenkassen ökonomische Anreize erhalten könnten, ihre Versicherten "krank zu halten" statt deren Gesundheit zu fördern.