Masterarbeit, 2018
79 Seiten, Note: 2,0
Abbildungsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
1 Einleitung
2 Grundlagen und Ziele der Arzneimittelversorgung
2.1 Arzneimittel als Vertrauensgüter
2.2 Ziele der Arzneimittelversorgung
2.2.1 Arzneimittelsicherheit
2.2.2 Arzneimittelerreichbarkeit
2.2.3 Wirtschaftlichkeit
3 Situation der Arzneimittelversorgung in Deutschland
3.1 Apotheken- und Arzneimittelregulierung
3.1.1 Betrieb und Besitz einer Apotheke
3.1.2 Verkauf von Arzneimitteln und Arzneimittelpreise
3.1.3 Räumlichkeiten und Lageranforderungen
3.1.4 Verschreibung von Arzneimitteln
3.2 Apothekenlandschaft und Status der Versorgung
3.2.1 Anzahl und Verteilung
3.2.2 Versandapotheken und Arzneimittelversandhandel
3.2.3 Wirtschaftliche Betrachtung des Apothekenbetriebs
4 Bewertung von ausgewählten Reformoptionen
4.1 Kriterien zur Bewertung der Arzneimittelversorgung
4.1.1 Beratungsqualität
4.1.2 Marktpotenziale und Erreichbarkeit
4.1.3 Arzneimittelausgaben
4.2 Rx-Versandhandelsverbot
4.2.1 Beratungsqualität
4.2.2 Marktpotenziale und Erreichbarkeit
4.2.3 Arzneimittelausgaben
4.3 Apothekentaxe
4.3.1 Beratungsqualität
4.3.2 Marktpotenziale und Erreichbarkeit
4.3.3 Arzneimittelausgaben
4.4 Aufhebung des Fremd- und Mehrbesitzverbots
4.4.1 Beratungsqualität
4.4.2 Marktpotenziale und Erreichbarkeit
4.4.3 Arzneimittelausgaben
5 Vergleich und abschließende Bewertung
6 Fazit und Ausblick
Anhang
Literaturverzeichnis
Die Abbildungen 1, 5 und 6 wurden aus urheberrechtlichen Gründen von der Redaktion entfernt.
Abbildung 1: Arzneimittelausgaben der GKV 2016
Abbildung 2: Schematische Darstellung der Arzneimittel-Supply-Chain
Abbildung 3: Bedeutung der Apotheke für die Arzneimittelsicherheit
Abbildung 4: Preisbildung bei Rx-Fertigarzneimitteln
Abbildung 5: Erreichbarkeit öffentlicher Apotheken
Abbildung 6: Verteilung der Apotheken nach Umsatzklassen 2016
ABDA Bundesvereinigung deutscher Apothekerverbände
AEK Apothekeneinkaufspreis
AGnES Arztentlastende Gemeinde-nahe E-Health-gestützte Systemische Intervention
AMG Gesetz über den Verkehr mit Arzneimitteln (Arzneimittelgesetz)
AMNOG Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes
AMPreisV Arzneimittelpreisverordnung
ApBetrO Verordnung über den Betrieb von Apotheken
(Apothekenbetriebsordnung)
ApoG Gesetz über das Apothekenwesen (Apothekengesetz)
ARMIN Arzneimittelinitiative Sachsen Thüringen
AVP Apothekenverkaufspreis
BAH Bundesverband der Arzneimittel-Hersteller
BEVH Bundesverband E-Commerce und Versandhandel Deutschland
DESTATIS Statistisches Bundesamt
EuGH Europäischer Gerichtshof
GKV Gesetzliche Krankenversicherung
HAP Herstellerabgabepreis
KV Kassenärztliche Vereinigung
OTC Over-the-counter; steht bei Arzneimitteln für rezeptfrei
PKV Private Krankenversicherung
Rx Rezeptpflichtig
SGB V Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch
WHO Weltgesundheitsorganisation
Der Verkauf von Arzneimitteln gehört zu den am stärksten regulierten Prozessen in Deutschland. Wer, wo und wie Medikamente verkaufen darf, ist umfassend geregelt und lässt der Apotheke als wichtigstem Akteur dieses Vorgangs nur wenig Spielraum. Der hohe Grad an Regulierung bedeutet, dass Veränderungen in der Regel politischer Natur sind und vom Gesetzgeber ausgehen. Eine der letzten fundamentalen Anpassungen war die Erlaubnis des Versandhandels mit verschreibungsfreien (OTC) und verschreibungspflichtigen (Rx) Arzneimitteln im Jahr 2004. Parallel dazu wurde es Apothekern1 erlaubt, neben einer Hauptapotheke drei weitere Filialapotheken zu betreiben. Besonders um den Rx-Versandhandel hat sich in Folge eines Urteils des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) eine intensive Debatte über die Zukunft der Arzneimittelversorgung entwickelt. Im Oktober 2016 stellte der EuGH in seinem Urteil fest, dass die in Deutschland existierende Preisbindung für Rx-Arzneimittel nicht auf Apotheken angewendet werden kann, die aus dem europäischen Ausland nach Deutschland versenden.2 Konkret hat der EuGH damit die Rabattpraxis niederländischer Versandapotheken legitimiert.
Dieses Urteil fällt in eine Zeit, in der die Zahl der Apotheken in Deutschland seit mehreren Jahren sinkt und die Gefahr von Versorgungsengpässen besonders von Apothekeninteressensverbänden hervorgehoben wird. Es wird darauf hingewiesen, dass Marktanteilsgewinne des Versandhandels zu Schließungen von klassischen Apotheken, so genannten Offizin-Apotheken3, führen. Einer kurz nach dem Urteil durch das Bundesministerium für Gesundheit gestarteten Gesetzesinitiative für ein Verbot des Rx-Arzneimittelversands fehlte es allerdings an breiter Unterstützung innerhalb der Regierungskoalition und konnte so letztlich nicht umgesetzt werden.
Sicherung der Versorgung bei Wahrung der Wirtschaftlichkeit steht im Zentrum der meisten Reformüberlegungen. Die Arzneimittelausgaben steigen seit Jahren konstant an (Abbildung 1) und standen 2016 für 17,24% der Leistungsausgaben der gesetzlichen Krankenversicherungen.4 Sie stehen damit nach Ausgaben für Krankenhausbehandlungen und ärztliche Behandlungen an dritter Stelle.5 Arzneimittel sind ein zentrales Instrument der ärztlichen Therapie, können jedoch bei falscher Einnahme auch stark gesundheitsgefährdend sein. Ihr Verkauf ist daher umfassend reguliert und bietet zahlreiche Aspekte, die eine ökonomische Analyse begründen.
Die vorliegende Arbeit ist ein Beitrag zur aktuellen Debatte um die Regulierung des Arzneimittelmarktes und insbesondere die Rolle der Apotheke für die Versorgungssicherheit. Dazu werden drei besonders prominente Reformoptionen der aktuellen Debatte anhand von festgelegten Kriterien verglichen und die jeweiligen ökonomischen Folgen aufgezeigt. Dabei sollen die beiden folgenden Forschungsfragen beantwortet werden:
1. Welche Reformoption ermöglicht eine effektivere Arzneimittelversorgung?
2. Kann dabei die Effizienz der Arzneimittelversorgung gesteigert werden?
Dazu werden nach einer kurzen Erläuterung der ökonomischen Eigenschaften von Arzneimitteln zunächst die Ziele der Arzneimittelversorgung in Kapitel 2 dargestellt. In Kapitel 3 werden die aktuelle Regulierung und Situation der Versorgung beschrieben sowie die betriebswirtschaftlichen Besonderheiten des Apothekenbetriebs erläutert. Auf diese Weise wird die für den späteren Vergleich notwendige Referenz geschaffen. Im vierten Kapitel werden die Vergleichskriterien aus den Zielen der Arzneimittelversorgung abgeleitet und vorgestellt. So wird ein systematischer Vergleich der ökonomischen Effekte in Relation zum Status quo möglich. Dabei werden die folgenden drei Reformszenarien vorgestellt und die möglichen Auswirkungen auf die Arzneimittelversorgung auf Basis der vorher definierten Kriterien aufgezeigt:
1. Verbot des Versandhandels mit Rx-Arzneimitteln (Rx-Versandhandelsverbot)
2. Einführung einer Abgabe der Patienten direkt an Apotheken (Apothekentaxe)
3. Aufhebung des Fremd- und Mehrbesitzverbots für Apotheken
Kapitel 5 enthält die Synthese der einzelnen Vergleiche, das Gesamtergebnis wird abschließend präsentiert und die Forschungsfragen werden beantwortet. In Kapitel 6 werden die Ergebnisse in die aktuelle Debatte eingeordnet und ein Ausblick auf die weitere Entwicklung des Apothekenmarkts gegeben. Diese Arbeit bewegt sich damit im wettbewerbstheoretischen Zweig der Gesundheitsökonomie.
Die Arzneimittelversorgung ist neben Forschung, Entwicklung und Produktion im Wesentlichen gleichzusetzen mit der Distribution von Arzneimitteln. Aufgrund der mitunter starken Wirkung der in Arzneimitteln enthaltenen Wirkstoffe auf den menschlichen Organismus und dem damit einhergehenden Beratungsbedarf ist ihr Verkauf stark reguliert. Als zentraler Bestandteil einer ärztlich verordneten Arzneimitteltherapie zählen sie zu den Gesundheitsgütern. Diese Güter sind aus ökonomischer Sicht mit Eigenschaften behaftet, die in einem nicht regulierten Markt keine optimale Allokation der Ressourcen zur Folge haben können.6 Die Regulierung im Bereich der Arzneimittelversorgung ist somit auch ökonomisch sinnvoll um Ineffizienzen zu reduzieren. Besonders hervorzuheben sind hier die Optionsguteigenschaft der Arzneimittelversorgung und die Eigenschaft von Arzneimitteln als Vertrauensgüter. Optionsgüter haben typischerweise eine Nachfrage, die akut eintritt. Daher werden Reservekapazitäten benötigt, um diese Nachfrage bei Bedarf bedienen zu können. Im Falle der Arzneimittelversorgung wäre das Vorhalten einer bestimmten Menge an Arzneimitteln in unmittelbarer Nähe der möglichen Nachfrager ein solches Optionsgut.7 Arzneimittel und die dazugehörige Beratung sind Vertrauensgüter, was in der asymmetrisch verteilten Information und der stark eingeschränkten Möglichkeit der Verifikation der Leistung durch den Patienten begründet liegt.8 In diesem Kapitel wird zunächst ausführlicher auf die Eigenschaften von Arzneimitteln als Vertrauensgüter eingegangen. Danach werden die gesundheitspolitischen Ziele der Arzneimittelversorgung und die Rolle der Apotheke hierfür erläutert.
Der Begriff Vertrauensgüter beschreibt Güter und Dienstleistungen, bei denen ein Käufer ex ante seine tatsächliche Nachfrage nicht kennt und darüber hinaus ex post nicht beurteilen kann, inwiefern seine Nachfrage durch den Verkäufer befriedigt wurde.9 Die Besonderheit von Vertrauensgütern liegt daher im parallelen Auftreten von asymmetrischer Information mit fehlender Verifizierbarkeit der Leistung. Hierdurch entstehen Anreize für opportunistisches oder sogar betrügerisches Verhalten durch den Verkäufer. Diese Fehlanreize treten dann auf, wenn der Verkäufer die Diagnose und Lösung eines Problems zusammen anbietet. Diese Verbindung ist jedoch häufig zu beobachten und ist wiederum mit den Kosten der Diagnose für den Verkäufer zu begründen. Im Fall der Arzneimittelversorgung wird dieser Fehlanreiz in Deutschland durch die Trennung von Verordnung durch einen Arzt und Verkauf in einer Apotheke aufgelöst. Für Arzneimittel bedeutet die Vertrauensguteigenschaft, dass ein Patient zunächst (ex ante) weder genau weiß welches gesundheitliche Problem er hat, noch welches Mittel in welcher Dosierung zur Heilung führen würde. Nach einer Behandlung (ex post) kann er wiederum nicht beurteilen, ob das verabreichte Medikament oder andere Faktoren zu einer Veränderung des Gesundheitszustands geführt haben.10 Dies gilt analog auch für die Arzneimittelberatung durch eine Apotheke, bei der Inhalt und Nutzen der Beratung durch den Patienten nicht ausreichend beurteilt werden können. Ein Patient könnte also zum Beispiel ein unnötiges, zu viele oder das falsche Arzneimittel empfohlen beziehungsweise verschrieben bekommen haben. Diese Problematik gilt gleichermaßen für OTC-Arzneimittel wie auch für Rx-Arzneimittel. In der vorliegenden Arbeit liegt der Fokus allerdings auf verschreibungspflichtigen Arzneimitteln.
Aufgrund der oben beschriebenen Anreize auf Seiten der Anbieter können auf Märkten für Vertrauensgüter drei wesentliche Ineffizienzen auftreten, die im Folgenden näher betrachtet werden.11
Undertreatment
Von Undertreatment wird gesprochen, wenn der Käufer weniger als die benötigte Menge oder Qualität eines Gutes oder einer Dienstleistung erhält. Anreize hierfür entstehen, wenn der Verkäufer durch die Bereitstellung einer unzureichenden Leistung höhere Gewinne erzielt als bei einer ausreichenden beziehungsweise notwendigen Leistung.12 Undertreatment kann folglich quantitativer oder auch qualitativer Natur sein. Im Fall von Arzneimitteln würde ein quantitatives Undertreatment bedeuten, dass Patienten keinen ausreichenden Zugang zu Medikamenten haben. Neben der räumlichen Verfügbarkeit ist auch die zeitliche Verfügbarkeit, zum Beispiel in akuten Notfällen, von Bedeutung. Zusammengefasst betrifft quantitatives Undertreatment also die Frage, wo und wann Arzneimittel zur Verfügung stehen. Von qualitativem Undertreatment ist auszugehen, wenn ein Patient keine ausreichende Beratung zum verschriebenen Arzneimittel erhält. Zusätzlich zur unzureichenden Beratung sind auch Fälle von falsch verschriebenen oder falsch dosierten Arzneimitteln zum qualitativen Undertreatment zu zählen. Hierbei handelt es sich um Ineffizienzen durch eine fehlerhafte Diagnose, die jedoch kein exklusives Merkmal von Vertrauensgütern darstellen.13
Overtreatment
Overtreatment ist das logische Gegenstück zu Undertreatment und meint eine Leistung des Verkäufers, die über dem benötigten Bedarf des Käufers liegt. Dabei ist davon auszugehen, dass der zusätzliche Nutzen dieser Mehrleistung die Kosten für den Käufer nicht überwiegt.14 Die Unterteilung zwischen quantitativen und qualitativen Aspekten erfolgt analog zum zuvor beschriebenen Undertreatment. Quantitatives Overtreatment bedeutet im Fall von Arzneimitteln, dass eine Versorgung über den eigentlichen Bedarf der Patienten hinaus angeboten wird. Von qualitativem Overtreatment kann ausgegangen werden, wenn Patienten eine Beratung bezahlen, die deutlich über ihrem Bedarf liegt. Gleiches gilt, wenn ein teures Arzneimittel verschrieben oder abgegeben wird, jedoch ein günstigeres ebenso wirksam gewesen wäre.
Overcharging
Die dritte der möglichen Ineffizienzen ist Overcharging und meint, dass der Käufer den Preis eines teuren Guts zahlt, dafür aber als Gegenleistung nur ein günstiges Gut erhält. Dabei entspricht das günstige Gut jedoch seinem tatsächlichen Bedürfnis.15
„Den Apotheken obliegt die im öffentlichen Interesse gebotene Sicherstellung einer ordnungsgemäßen Arzneimittelversorgung der Bevölkerung.“ 16
Im ersten Paragraph des Gesetzes über das Apothekenwesen (ApoG) wird die Rolle der Apotheke für die Arzneimittelversorgung deutlich. Die Apotheke ist die zentrale Institution für eine ordnungsgemäße Versorgung und verantwortlich für ihre Sicherstellung. Die Versorgungsicherheit ist damit ein wesentliches Motiv des Gesetzgebers. In diesem Kapitel wird dargestellt, was eine ordnungsgemäße Versorgung bedeutet, also welche Ziele die Gesundheitspolitik speziell für die Arzneimittelversorgung vorsieht. Dies ermöglicht es, die später analysierten Reformoptionen des Arzneimittel- und Apothekenmarkts besser beurteilen zu können.
Versorgungssicherheit lässt sich dabei in die einzelnen Ziele Arzneimittelsicherheit, Arzneimittelerreichbarkeit und Wirtschaftlichkeit aufteilen.17 Diese drei Ziele werden im Folgenden erläutert. Auf Basis der Sicherheit und Erreichbarkeit bei einem bestimmten Ausgabenniveau, kann die Effizienz der Versorgung beurteilt werden. Effizienz ist ein wichtiges Kriterium für die Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen18 und kann daher auch als Grundprinzip des Gesundheitswesens und damit der Arzneimittelversorgung gelten.
Der Fokus dieser Arbeit liegt dabei auf der Rolle der Apotheken für die Arzneimittelversorgung. In der Arzneimittel-Supply-Chain (Abbildung 2) vorgelagerte Stationen wie Forschung und Entwicklung sowie Produktion und Großhandel werden dabei nicht näher betrachtet.
Aufgrund fehlender Sachkenntnis der meisten Patienten und der nur schwer zu beurteilenden Qualität der Arzneimittel zählen Arzneimittel zu den Vertrauensgütern. Zusätzlich sind Arzneimittel aufgrund der enthalten Wirkstoffe und damit verbundenen möglichen Neben- und Wechselwirkungen beratungsbedürftige Produkte. Der Gesetzgeber sieht aus diesem Grund neben der Pflicht zur Abgabe von Arzneimitteln in Apotheken19 auch die Abgabe und Beratung ausschließlich durch pharmazeutisch geschultes Personal vor20. Arzneimittelsicherheit in der Apotheke wird dabei zusätzlich von vor- und nachgelagerten Stationen beeinflusst. Dazu gehören die Verordnungen der Ärzte, der Pharmagroßhandel und die Patienten. Das in Abbildung 3 dargestellte Schema verdeutlicht die Verantwortung der Apotheken. Im Folgenden wird die Rolle der Apotheken bei der Arzneimittelsicherheit sowie ihre Wirkung und Abhängigkeit auf beziehungswiese von vor- und nachgelagerten Stationen der Supply-Chain erläutert.
Arzneimittelsicherheit durch qualifizierte Beratung
Der Gesetzgeber hat mit der Apothekenpflicht für Arzneimittel, der Verschreibungspflicht für besondere Arzneimittel und der Beratungspflicht der Apotheken die Bedeutung der Beratung klar unterstrichen. Aufgrund ihrer Eigenschaft als Vertrauensgüter und der potentiellen Gesundheitsgefahr ist eine Regulierung der Abgabe notwendig. Eine umfassende Beratung durch Apotheken ist entscheidend für den Erfolg der ärztlich verordneten Arzneimitteltherapie und ermöglicht dem Patienten den korrekten Umgang mit den verschriebenen Medikamenten. Durch diese zwei Stufen der Beratung21 werden die Therapietreue, also das Einhalten der ärztlichen und pharmazeutischen Verordnung, besonders beeinflusst.
Neben den rein gesetzlichen Vorschriften unterstreichen unterschiedliche Studien und Analysen die Relevanz von pharmazeutischer Beratung für den Erfolg einer Arzneimitteltherapie. In einer Metaanalyse der WHO (2003) wird ein klarer Zusammenhang von Therapietreue und Heilungserfolg bei chronisch Kranken aufgezeigt.22 Darüber hinaus führe das Nichteinhalten einer verordneten Arzneimitteltherapie zu vermeidbaren Krankenhausaufenthalten, häufigeren Arztbesuchen und einer oftmals längeren Behandlungsdauer.23 Auch wenn dieser Zusammenhang zu erwarten ist, so verdeutlicht er doch die Verantwortung des Patienten zur korrekten Umsetzung der Arzneimitteltherapie. Matusiewicz zeigt mittels einer verhaltensökonomischen Studie, dass Apotheken die Therapietreue von Patienten signifikant beeinflussen können.24 Das bedeutet, dass durch eine Beratung nicht nur negative Effekte auf den Heilungsprozess vermieden werden können, sondern die Heilung auch positiv beeinflusst werden kann. Die Beratung verbessert die Therapietreue, die wiederum entscheidend für den Heilungsprozess ist. Eine qualifizierte Beratung ist somit ein wichtiges Element der Arzneimittelsicherheit.25
Arzneimittelsicherheit durch Qualitätskontrolle und Logistik
Neben der Beratung sind Qualitätskontrollen sowie die sichere Logistik Aspekte der Arzneimittelsicherheit im Einflussbereich der Apotheken. Bei der Arzneimittel-Logistik sind vor allem temperaturkritische Präparate eine Herausforderung.26 Innerhalb der Lieferkette und während der Lagerung muss die für das jeweilige Arzneimittel optimale Temperatur gewährleistet werden, um die Wirksamkeit zu erhalten.27 Nicht ordnungsgemäß gelagerte Arzneimittel können sowohl durch den Verlust ihrer Wirksamkeit als auch durch Veränderung ihrer Eigenschaften eine gesundheitliche Gefahr für Patienten darstellen. Die Apotheke ist daher angehalten, die Patienten bei Abgabe über die sachgerechte Aufbewahrung zu informieren.
Zusätzlich zur ordnungsgemäßen Lagerung und Lieferung sind Apotheken zur stichprobenartigen Qualitätskontrolle von Fertigarzneimitteln verpflichtet.28 Apotheken in Deutschland prüfen über 6 Millionen Fertigarzneimittel im Jahr29 und haben im Jahr 2016 fast 8.900 Mängel30 an die zuständige Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker gemeldet. Diese Kontrollfunktion der Apotheke innerhalb der Arzneimittel-Supply-Chain wirkt zurück bis auf die Ebene der Pharmaproduzenten und bildet somit ein weiteres Element der Arzneimittelsicherheit im Verantwortungsbereich der Apotheken.
Arzneimittelsicherheit durch Prüfung der ärztlichen Verordnung
Die Richtigkeit der ärztlichen Diagnose und der darauf basierenden Verschreibung eines Arzneimittels ist offensichtlich relevant für die Arzneimittelsicherheit. Die korrekte Diagnose und Verschreibung ist die Grundvoraussetzung für die Abgabe des richtigen Arzneimittels in der Apotheke. Falsche Medikation führt in Deutschland zu geschätzten 25.000 Todesfällen pro Jahr.31 Auch wenn es sich dabei nicht zwangsläufig um Direktfolgen ärztlicher Behandlungsfehler handelt, so ist doch davon auszugehen, dass ein Teil der Todesfälle durch die korrekte Verordnung und Einnahme von Arzneimitteln hätte vermieden werden können. Im Fall von Unklarheiten oder Zweifeln an einer ärztlichen Verordnung, sieht die Apothekenbetriebsordnung eine Verantwortung zur Klärung durch die Apotheke vor.32 Das Arzneimittel darf sonst nicht abgebeben werden. Das bedeutet, dass Apotheken auch eine Kontrollfunktion für den verschreibenden Arzt innehaben.
Auch wenn Arzneimittelerreichbarkeit vom Gesetzgeber nicht explizit33 als Ziel der Arzneimittelversorgung genannt wird, ist sie dennoch implizit Teil der ordnungsgemäßen Versorgung. Oftmals wird im Zusammenhang mit der Arzneimittelerreichbarkeit vom Ziel einer flächendeckenden und wohnortnahen Versorgung gesprochen.34 Damit ist gemeint, dass Patienten unabhängig von ihrem Wohnort eine Apotheke in zumutbarer Entfernung vorfinden sollen. Neben dieser räumlichen ist auch eine zeitliche Dimension der Erreichbarkeit vorhanden. Bei akuten Notfällen müssen Arzneimittel lokal und kurzfristig verfügbar sein. Eine Unterversorgung in Form einer nicht flächendeckenden Verfügbarkeit von Arzneimitteln entspräche dabei dem in Kapitel 2.1 beschriebenem quantitativen Undertreatment. Analog läge bei einer Flächendeckung oberhalb des Versorgungsbedarfs quantitatives Overtreatment vor.
Arzneimittelerreichbarkeit durch Offizin-Apotheken
Offizin-Apotheken sind zum jetzigen Zeitpunkt unerlässlich für eine flächendeckende und wohnortnahe Arzneimittelversorgung. In 2016 wurden 99,1% aller verschreibungspflichtigen Arzneimittel in einer öffentlichen Apotheke verkauft. Bei OTC-Arzneimitteln waren es im selben Zeitraum 87,1%.35 Diese Zahlen verdeutlichen die Bedeutung der öffentlichen Apotheken besonders für die Versorgung der Patienten mit Rx-Arzneimitteln. Hierbei ist jedoch nicht direkt klar, ob die hohe Relevanz aufgrund einer flächendeckenden Erreichbarkeit existiert, oder trotz einer möglicherweise eingeschränkten Verfügbarkeit von wohnortnahen Apotheken erreicht wird. Eine nähere Betrachtung der Situation der Arzneimittelversorgung in Deutschland und im Besonderen der Erreichbarkeit erfolgt in Kapitel 3.
Für die Beurteilung der Arzneimittelerreichbarkeit haben sich zwei Kennziffern etabliert. Zum einen die Apothekendichte, gemessen als Anzahl der Apotheken pro Einwohner.36 Zum anderen die durchschnittliche Entfernung, gemessen als Wegstrecke oder Wegzeit37, zur nächstgelegenen Apotheke. Beide Maßeinheiten müssen für eine differenzierte Betrachtung auch auf regionaler Ebene analysiert werden. Die Apothekendichte ist dabei ein oft genanntes Maß, das aufgrund der simplen Berechnung auch im internationalen Vergleich angewendet werden kann. Die Aussagekraft solcher Vergleiche ist aufgrund unterschiedlicher Regulierung und regionalen Besonderheiten jedoch begrenzt. Die Erreichbarkeit ist durch die Kennziffer der durchschnittlichen Entfernung zwar aufwändiger zu erfassen, für die Bedürfnisse der Patienten ist sie aber relevanter. Die Entfernung drückt den Aufwand der Patienten für die Beschaffung von Arzneimitteln besser aus als die Apothekendichte.38 So ist es grundsätzlich denkbar, dass weniger Apotheken eine identische Erreichbarkeit in ihrem Einzugsgebiet gewährleisten. Trotz gesunkener Dichte bliebe die Versorgungsqualität identisch.39 Die für die Versorgung relevanten Fragen zur Arzneimittelerreichbarkeit betreffen daher den Standort einer Apotheke und das Vorhandensein von anderen Apotheken in der Nähe. Das Ziel der Erreichbarkeit besteht somit in erster Linie darin, den Bewohnern jeder Region mittels Offizin-Apotheken wohnortnah Zugang zu Arzneimitteln zu ermöglichen.
Die Erreichbarkeit spielt bei Rx-Arzneimitteln eine besondere Rolle. Patienten lösen ein Rezept oftmals im direkten Zusammenhang mit dem Arztbesuch ein.40 Ausschlaggebend ist hier, dass die Einlösung auch mit dem Beginn der Arzneimitteltherapie, also der Einnahme, gleichgesetzt werden kann. Die gängige Annahme ist, dass ein möglichst schneller Beginn der Therapie die Krankheitsdauer verkürzt und daher grundsätzlich erstrebenswert ist. Ein Spezialfall sind akute Notfälle, für die ausgewählte Notdienstapotheken auch außerhalb der normalen Öffnungszeiten erreichbar und geöffnet sein müssen. Diese so genannte Dienstbereitschaft ermöglicht eine flächendeckende Arzneimittelversorgung rund um die Uhr und ist somit ein wesentlicher Aspekt der Erreichbarkeit durch Offizin-Apotheken. Der Aspekt der Versorgung in akuten Fällen führt letztlich zur Bewertung, dass Erreichbarkeit primär durch Offizin-Apotheken gewährleistet wird. Das ist zum einen damit zu begründen, dass wichtige Elemente wie die nicht-stationäre Notfallversorgung außerhalb von Krankenhäusern aktuell ausschließlich von Offizin-Apotheken geleistet wird. Zum anderen ist der Betrieb eines Versandhandels in Deutschland auch nur regulären öffentlichen Apotheken gestattet, reine Versandapotheken ohne Offizin sind ausgeschlossen. Die Möglichkeit des Versandhandels ist daher als ergänzendes Instrument zu sehen. Die Bedeutung der Erreichbarkeit unabhängig vom Wohnort kommt auch durch die Möglichkeiten zum Betrieb von Zweig- und Notapotheken zum Ausdruck. Diese Apothekenformen können bei einer festgestellten Unterversorgung gewählt werden und unterliegen weniger umfangreichen räumlichen und technischen Voraussetzungen als eine reguläre Offizin-Apotheke. Der Gesetzgeber will hier folglich durch ein Absenken der regulatorischen Hürden die regionale Versorgung aufrecht erhalten. In Kapitel 3 werden diese Formen der Apotheke kurz erläutert. Grundsätzlich wären für das Ziel der Erreichbarkeit auch andere Apotheken- oder Abgabeformen denkbar, jedoch sind diese in Deutschland entsprechend der aktuellen Regulierung nicht vorgesehen.41
Arzneimittelerreichbarkeit durch Versandapotheken
Im Sinne der flächendeckenden und wohnortnahen Versorgung dienen Versandapotheken überwiegend der räumlichen Erreichbarkeit. Allerdings können sie zum jetzigen Zeitpunkt funktionsbedingt keinen relevanten Beitrag zur zeitlichen Erreichbarkeit leisten. Die zeitkritische Versorgung mit Arzneimitteln für die Öffentlichkeit erfolgt daher durch Offizin-Apotheken. Versandapotheken können besonders in weniger dicht bewohnten Regionen die Arzneimittelerreichbarkeit ergänzen. Bewohner ländlicher Regionen kaufen signifikant häufiger in Versandapotheken, als Einwohner von Städten.42 Dies verdeutlicht die Relevanz von Versandapotheken für die Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung auf dem Land. Grundsätzlich gilt, dass durch den Versandhandel auch weniger mobile Menschen ohne großen Aufwand Arzneimittel erhalten können. Diese Barrierefreiheit kann natürlich nur von Personen mit Internetzugang in Anspruch genommen werden. Dabei ist die Überschneidung zwischen immobilen, oft älteren Personen, und Menschen ohne Internetanschluss groß. Der Vorteil des Onlineversandhandels kann so besonders von älteren Menschen nur bedingt genutzt werden.43
Wirtschaftlichkeit und Ausgabenzurückhaltung sind zwei zentrale Motive der Politik der Arzneimittelversorgung. Das Wirtschaftlichkeitsgebot der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist im V. Sozialgesetzbuch festgeschrieben und gilt damit auch implizit für die Arzneimittelversorgung.44 Leistungen der GKV müssen demnach „ ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich “45 sein und dürfen dabei „ das Maß des Notwendigen nicht überschreiten “.46 Auf Basis dieses Gesetzes werden die Wirtschaftlichkeit und damit auch die Effizienz zu einem Grundprinzip der Gesundheitspolitik und der Arzneimittelversorgung. Ausgabenkontrolle wird wiederum explizit als Ziel des 2011 verabschiedeten Gesetzes zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes (AMNOG) genannt.47 Hintergrund des AMNOG waren stark gestiegene Arzneimittelausgaben der GKV in den Jahren zuvor. Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist jedoch nicht ausschließlich durch den Wunsch nach Kostenkontrolle begründet, sondern ist auch ein Element zur Vermeidung von wirtschaftlich motiviertem Arzneimittelmissbrauch.48
Ausgabenkontrolle im Sinne des Festhaltens an einem konkreten Ausgabenniveau, sei es absolut oder anteilig an den gesamten Gesundheitsausgaben, könne dabei laut Breyer, Zweifel und Kifmann aber nicht das alleinige Ziel der Gesundheitspolitik sein. Innovative neue und somit potentiell teurere Arzneimittel können möglicherweise deutlich bessere Resultate liefern als günstige bewährte Produkte. Eine Vergrößerung der Anwendungsbereiche von Arzneimitteltherapien könnte zu steigenden Ausgaben führen, dafür aber möglicherweise andere Behandlungsformen ersetzen. In letzter Konsequenz kann eine zu restriktive Ausgabenpolitik mit Effizienzverlusten einhergehen. Daher sind die Betrachtung der Effizienz und die damit verbundenen Kosten-Nutzen-Analysen zur Beurteilung der Arzneimittelversorgung laut Breyer, Zweifel und Kifmann sinnvoller als eine reine Betrachtung der Kosten.49 Neben Forschung zu und Herstellung von Arzneimitteln enthalten die Arzneimittelausgaben auch die Apothekenhonorare in Form fester Preisaufschläge auf die Apothekeneinkaufspreise. Der Verkauf von Rx-Arzneimitteln macht dabei mit fast 80% den größten Anteil an den Einnahmen einer Apotheke aus.50 Der Fokus dieser Arbeit liegt weniger auf dem qualitativen Aspekt der Arzneimittelausgaben, also der Effizienz der Arzneimitteltherapie. Betrachtet werden stattdessen primär die direkten Distributionskosten der Arzneimittelversorgung. Diese Kosten lassen sich als Anteil der Apothekenhonorare an den Arzneimittelausgaben messen. Sie werden zusammen mit den Kosten der Arzneimittel durch die Krankenkassen finanziert. Patienten finanzieren Arzneimittel und ihre Distribution somit indirekt über die Krankenkassenbeiträge sowie direkt durch Zuzahlungen.
In diesem Kapitel werden zunächst die aktuelle Regulierung des Apothekenmarkts und des Apothekenbetriebs vorgestellt. Darauffolgend wird die aktuelle Situation der Arzneimittelversorgung beschrieben. Beides dient der Erfassung des aktuellen Status der Versorgung und bildet die Basis für die Vergleiche mit den in Kapitel 4 untersuchten Szenarien mit alternativer Regulierung.
Der Betrieb von Apotheken und der Verkauf von Arzneimitteln sind hochgradig reguliert. Die Regulierung soll dabei den Zielen der Arzneimittelversorgung dienen und eine hohe Versorgungssicherheit ermöglichen. Die grundlegenden Aspekte der aktuellen Regulierung in Deutschland werden in diesem Kapitel präsentiert.
Betrieb und Besitz einer Apotheke sind im Apothekengesetz (ApoG) geregelt. Gemäß ApoG muss der Betreiber und Besitzer einer Apotheke in Deutschland approbierter Apotheker sein.51 Dieser darf neben einer Hauptapotheke noch bis zu drei Filialen in benachbarten Kreisen betreiben.52 Diese Regelungen werden als Fremd- und Mehrbesitzverbot bezeichnet. Das Fremdbesitzverbot bedeutet, dass Eigentümer und Betreiber identisch sein müssen. Kapitalgesellschaften dürfen in Deutschland keine Apotheken betreiben. Die Beschränkung auf bis zu drei Filialapotheken, das so genannte Mehrbesitzverbot, unterstreicht die Rolle der persönlichen Verantwortung, die der Gesetzgeber dem Betreiber einer Apotheke zuspricht. Dabei ist das Mehrbesitzverbot die logische Konsequenz des Fremdbesitzverbots. Der Apotheker als zentrale Person muss vor Ort sein und persönlich den Betrieb leiten.53 Da dies auch für Filialapotheken gilt, wird die Standortwahl für die Filialen auf benachbarte Kreise des Standorts der Hauptapotheke beschränkt. So soll gewährleistet werden, dass der Apotheker jede seiner Apotheken persönlich leiten kann und die entsprechenden Standorte schnell erreicht.54
Die persönliche Leitung durch den Eigentümer wird dabei mit den besonderen Eigenschaften von Arzneimitteln begründet. Der Apotheker soll frei von Weisungen sein und rein auf Basis seiner pharmazeutischen Expertise Patienten beraten.55 Auch die unbeschränkte private Haftung des Apothekers soll eine entsprechend hohe Qualität sichern.56 Einer ökonomischen Betrachtung halten diese Argumente jedoch nicht uneingeschränkt stand. So haben auch angestellte Apotheker durch einen möglichen Arbeitsplatzverlust einen Anreiz für eine hohe Arbeitsqualität. Darüber hinaus sind Angestellte nicht vor möglichen Haftungsfällen geschützt.57 Zusätzlich ist unklar, wieso die wirtschaftlichen Interessen des Apothekers hier anders einzuschätzen sind als die von Dritten.
Fremd- und Mehrbesitzverbot sind zwei starke regulatorische Eingriffe, die zu einer hohen Markteintrittsbarriere führen. Durch die Beschränkungen auf maximal vier Verkaufspunkte werden zudem die Verdienstmöglichkeiten begrenzt. Seit der Legalisierung des Arzneimittelversandhandels kann jedoch grundsätzlich jede Apotheke dafür eine Erlaubnis beantragen und so unter Umständen die Verdienstmöglichkeiten erweitern. Abgesehen von der räumlichen Komponente des Mehrbesitzverbots existiert für Apotheker Niederlassungsfreiheit. Sofern Apotheker die vorgeschriebenen Qualifikationen und die entsprechenden Vorschriften für die Räumlichkeiten der Apotheke erfüllen, dürfen sie sich uneingeschränkt niederlassen.
Arzneimittel sind in Deutschland bis auf wenige freiverkäufliche Ausnahmen apothekenpflichtig. Das bedeutet, dass OTC- und Rx-Arzneimittel nur durch eine Apotheke abgegeben oder versendet werden dürfen.58 Die Apothekenpflicht ist notwendig, da in Deutschland der Arzneimittelverkauf mit einer qualifizierten Beratung einhergehen muss. Die Beratung muss dabei jedoch nicht zwangsläufig durch ein Gespräch in der Apotheke erfolgen.59 Im Versandhandel sind umfassende schriftliche Beratungen üblich, ergänzend muss auch die Beratung per Telefon oder Videochat angeboten werden.
Die Preise für Rx-Arzneimittel unterliegen einer Preisbindung und sind in jeder deutschen Apotheke identisch.60 Diese Preisbindung wird durch die Anwendung eines festen Margensystems in den verschiedenen Handelsstufen des Arzneimittelvertriebs erreicht.61 Ausgehend vom Herstellerabgabepreis können Pharmagroßhandel und Apotheken fixe Margen auf den Preis aufschlagen und der nächsten Stufe der Vertriebskette fakturieren. Auf der letzten Stufe stehen dabei die Patienten, die eine Zuzahlung an die Krankenkassen leisten, die dann wiederum den Apotheken den Verkaufspreis erstatten. Dieses System der fixen Margen ist gesetzlich festgelegt und soll einen möglicherweise ruinösen Preiswettbewerb zwischen Apotheken bei Rx-Arzneimitteln verhindern. Der Erstattungsbetrag der Krankenkassen ist dabei geringer als der Apothekenverkaufspreis. Der Grund dafür liegt in einem ebenfalls gesetzlich geregelten Zwangsrabatt, den Apotheken den gesetzlichen Krankenkassen gewähren.62 Den privaten Krankenversicherungen wird kein vergleichbarer Rabatt gewährt. Das oben beschriebene Schema gilt so nur für Fertigarzneimittel, die als Handelsgut den beteiligten Händlern lediglich über Differenzen der Ein- und Verkaufspreise Erträge bringen.
Preisbildung
Im Rahmen dieser Arbeit sind besonders der Apothekeneinkaufspreis und der Apothekenverkaufspreis relevant. Zusätzlich sind noch die Zuzahlung des Patienten sowie der Erstattungsbetrag der GKV von Interesse. Der Apothekeneinkaufspreis von Rx-Fertigarzneimitteln setzt sich dabei aus dem Abgabepreis des Pharmaherstellers zuzüglich eines festen Preisaufschlags von 0,70 Euro sowie einem variablen Aufschlag von 3,15% zusammen. Der Betrag der variablen Marge ist bei 37,80 Euro gedeckelt. Diese Marge steht dem Pharmagroßhandel zu, der sich folglich aus der Differenz des Apothekeneinkaufspreises und Herstellerabgabepreises finanziert.63 In der Apotheke werden dann ein Festzuschlag von 8,35 Euro sowie ein variabler Zuschlag von 3% auf den Einkaufspreis aufgeschlagen. Zusätzlich kommen noch 0,16 Euro hinzu, die in einen Fonds eingezahlt werden, aus dem die Notdienste der Apotheken finanziert werden. Auf den so zustande gekommenen Apothekenverkaufspreis werden abschließend 19% Umsatzsteuer addiert.64 Die Preisbildung ist zusätzlich in Abbildung 4 dargestellt.
Der Brutto-Apothekenverkaufspreis (Brutto-AVP) bildet die Grundlage für die Zuzahlung des Patienten. Diese liegt bei 10% des Preises, mindestens jedoch 5 Euro. Die Zuzahlung ist bei 10 Euro gedeckelt.65 Abhängig vom Brutto-AVP wird auch der Erstattungsbetrag der GKV berechnet, also die Zahlung der GKV an die Apotheken. Apotheken gewähren den gesetzlichen Krankenkassen einen Zwangsrabatt in Höhe von 1,77 Euro,66 die Zuzahlung des Patienten wird verrechnet. Aus der Differenz des AVP abzüglich Zwangsrabatt und Zuzahlung ergibt sich der Erstattungsbetrag.
Festbeträge
Eine Besonderheit sind die von der GKV festgelegten maximalen Erstattungsbeträge. Diese werden Festbeträge genannt und gelten für in ihrer Wirkung und Qualität vergleichbare Arzneimittel.67 Liegt ein verordnetes oder vom Patienten gewünschtes Medikament über dem Festbetrag, so muss der Patient die Differenz zum Festbetrag zahlen.68 Dieser Mechanismus schafft einen Anreiz für die Patienten, ein Medikament ohne außerordentliche Zuzahlung einzufordern. Darüber hinaus können Arzneimittel, deren Preis 30% unter dem Festbetrag liegt, ganz von der Zuzahlung befreit werden.69 Diese für GKV wie Patienten gleichermaßen attraktive Regelung dient als zusätzlicher Anreiz für die bewusste Wahl von kostengünstigen Medikamenten.
Die Räume für den Betrieb einer Apotheke unterliegen genauen, in der Apothekenbetriebsordnung (ApBetrO) definierten, Vorschriften. Die Grundfläche einer Offizin-Apotheke muss mindestens 110 m² aufweisen und aus mindestens vier Räumen für unterschiedliche Zwecke bestehen. Hierzu zählen die Offizin, der eigentliche Verkaufsraum, das Labor, in dem Prüfungen vorgenommen und Rezepturen hergestellt werden sowie ein ausreichend großer Lagerraum und ein Nachtdienstzimmer. Für die jeweiligen Räume gelten wiederum Vorschriften, die die Belüftung, die Zugänglichkeit und im Fall des Lagers auch die maximal zulässige Raumtemperatur regeln.70
Das Lager selbst muss Arzneimittel vorhalten, die den durchschnittlichen Bedarf einer Woche abdecken.71 Auf diese Weise soll die Arzneimittelversorgung der Bevölkerung auch bei schweren Versorgungsengpässen gesichert werden. Die Vorgabe der maximalen Raumtemperatur in Höhe von 25 Grad Celsius72 ist in der Regel gleichbedeutend mit dem Einbau einer Klimatisierungsanlage. Die Anforderungen an die Räumlichkeiten gelten für Haupt- und Filialapotheken gleichermaßen. Lediglich für sogenannte Zweig- und Notapotheken gelten leicht reduzierte Anforderungen. So entfällt zum Beispiel die Notwendigkeit eines Laborraums und auch die Mindestfläche von 110 m² gilt nicht.73 Diese weniger stark regulierten Formen der Apotheke dürfen nur unter bestimmten Bedingungen gewählt werden und bedürfen in jedem Fall der Feststellung eines Notstands in der Arzneimittelversorgung einer Region.74
Für einen ähnlichen Zweck, nämlich das Versorgen einer abgelegen Ortschaft, können Apotheken auf Antrag sogenannte Rezeptsammelstellen betreiben. Die gesammelten Rezepte werden von der betreibenden Apotheke eingesammelt und dann entweder vom Patienten abgeholt oder durch einen Boten zugestellt. Dabei gilt, dass eine solche Rezeptsammelstelle nur in solchen Ortschaften eingerichtet werden darf, deren Ortsmitte mehr als 6 km von der nächsten Apotheke entfernt liegt.75
Die Entscheidung darüber welches Arzneimittel verordnet wird, liegt beim behandelnden Arzt. Auf Basis seiner Diagnose wird die Arzneimitteltherapie durch Auswahl des Arzneimittels und Dauer der Behandlung definiert. Durch seine Verordnung hat er einen direkten Einfluss auf die Ausgaben der Krankenkassen, die die verschriebenen Arzneimittel zum überwiegenden Teil aus den Beiträgen ihrer Mitglieder finanzieren. Aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebot der Krankenkassen und dem Solidaritätsprinzip besteht grundsätzlich ein Interesse, dass Ärzte nicht auf Kosten der Gemeinschaft der Versicherten unnötige oder unverhältnismäßig teure Arzneimittel verschreiben.76
Zu diesem Zweck wird Ärzten von der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ein Arzneimittelbudget pro Patient zugewiesen.77 Es ist dabei offensichtlich, dass die Verordnungen einer Praxis stark von der Zusammensetzung der Patienten abhängen. Aus diesem Grund ist die Richtgröße nach Altersgruppen und Facharztgruppen unterteilt. Auf diese Weise können demographische Unterschiede ebenso wie fachspezifische Behandlungen besser abgebildet werden.78 Dennoch können Faktoren existieren, die die Verordnungspraxis eines Arztes beeinflussen und nicht in den Richtgrößen abgebildet sind. Es gibt daher einen Toleranzbereich, bis zu dem ein Arzt sein Budget ohne Konsequenzen überziehen kann. Wird dieser Bereich überschritten, kann es zu Regressforderungen kommen.79 Das bedeutet, dass der Arzt die Kosten für das Überziehen seines Budgets privat zu tragen hat. Somit existiert bereits bei der Verordnung ein Instrument zur Ausgabenkontrolle.
In diesem Kapitel wird der Status quo der Arzneimittelversorgung als Basis für spätere Vergleiche vorgestellt. Zusätzlich wird ein Überblick über die wesentlichen betriebswirtschaftlichen Besonderheiten des Apothekenbetriebs gegeben. Beides soll helfen, die im weiteren Verlauf der Arbeit analysierten Reformszenarien in ihren Auswirkungen einzuordnen.
[...]
1 Zur Verbesserung der Lesbarkeit wird in dieser Arbeit das generische Maskulinum verwendet.
2 Vgl. EuGH (2016), S. 8-9.
3 Wird alternativ auch öffentliche Apotheke genannt.
4 Vgl. GKV Spitzenverband (2017b).
5 Vgl. ebd.
6 Vgl. Breyer, Zweifel und Kifmann (2013), S. 180-191.
7 Vgl. ebd., S. 184-185.
8 Vgl. ebd., S. 189-191.
9 Vgl. Emons (1997), S. 107.
10 Die teilweise gesundheitlich positive Reaktion von Patienten auf die Einnahme von Scheinarzneimittel, so genannte Placebos, verdeutlicht die Problematik der Verifizierbarkeit bei Arzneimitteln.
11 Die Bezeichnungen der drei Ineffizienzen folgt Dulleck und Kerschbamer (2006), S. 7.
12 Vgl. Dulleck und Kerschbamer (2006), S. 7.
13 Vgl. Dulleck und Kerschbamer (2006), S. 7. In dieser Arbeit wird dieser Aspekt daher nicht näher betrachtet und Diagnosen in jedem Fall als zutreffend angenommen.
14 Vgl. ebd., S. 7.
15 Vgl. ebd., S. 7.
16 §1 Abs. 1 ApoG.
17 Vgl. Schöffski (1996), S. 216-218.
18 Vgl. §12 Abs. 1 SGB V.
19 §43 Abs. 1 AMG.
20 §17 Abs. 1a ApBetrO und §20 Abs. 1 ApBetrO.
21 Die erste Beratung zur Einnahme erfolgt in der Regel durch den verschreibenden Arzt, die zweite Beratung in der Apotheke hilft, letzte Unklarheiten zu beseitigen und optimal auf Neben- und Wechselwirkungen einzugehen.
22 Vgl. WHO (2003), S. 20-22.
23 Vgl. Laufs, Böhm et al. (2011), S. 16.
24 Vgl. Matusiewicz (2017), S. 60-61. In dieser Studie werden nur OTC-Arzneimittel betrachtet, bei denen üblicherweise keine ärztliche Konsultation stattfindet. Die Apotheke ist in den meisten Fällen die einzige Beratungsstelle, was die Signifikanz der Ergebnisse erklärt. Es ist davon auszugehen, dass die Ergebnisse in Teilen aber auch auf Rx-Arzneimittel übertragbar sind.
25 §20 ApBetrO umreißt die notwendigen Inhalte einer Beratung. Neben möglichen Neben- und Wechselwirkungen sind dies zum Beispiel auch Hinweise zur sachgerechten Aufbewahrung und Entsorgung.
26 Versandapotheken unterliegen für ihre Logistik nicht denselben Vorgaben wie Pharmagroßhändler, sondern müssen ihre Lieferungen gemäß §17 Abs. 2a ApBetrO durchführen.
27 Vgl. §4 Abs. 2d, §16 und §17 Abs. 2a ApBetrO.
28 Nach §21 ApoG in Verbindung mit §12 ApBetrO besteht eine Pflicht zu Qualitätskontrolle.
29 ABDA (2017a).
30 Vgl. ABDA (2017b), S. 38, §21 ApBetrO regelt die Meldepflichten bei Qualitätsbedenken und aufgetretenen Neben- und Wechselwirkungen.
31 Vgl. Pharmazeutische Zeitung online (2010). Eine genaue Erhebung hierzu ist nicht vorhanden. Die Zahl 25.000 liegt dabei im Mittelfeld der verschiedenen Schätzungen.
32 Vgl. §17 Abs. 5 ApBetrO.
33 Es existiert kein Gesetzestext, der direkt das Ziel der Erreichbarkeit ausdrückt. Trotzdem wird das im öffentlichen Diskurs oft genannte Ziel einer flächendeckenden Arzneimittelversorgung von keiner der beteiligten Seiten in Abrede gestellt.
34 Vgl. Bundesregierung (2015), S. 2-3.
35 Vgl. Korf und Bauer (2017a), S. 27. Ausgenommen sind hier Arzneimittel, die durch Krankenhausapotheken abgegeben worden sind.
36 Am häufigsten findet sich die Angabe als Anzahl der Apotheken je 100.000 Einwohner. Bisweilen wird auch die Anzahl der versorgten Einwohner pro Apotheke angegeben.
37 Für die Wegzeit werden überwiegend die Gehzeit oder die Fahrzeit mit dem Pkw angegeben.
38 Vgl. Neumeier (2013), S. 25.
39 Als Beispiel könnte hier die Geschäftsaufgabe einer Apotheke in einem Stadtzentrum dienen, in dem sich noch weitere Apotheken befinden. In diesem Fall ist es denkbar, dass die mittlere Entfernung nahezu unverändert bleibt, obwohl die Dichte sinkt.
40 May, Bauer und Dettling geben an, dass etwa 25% der Rezepte zwei Tage oder später nach Ausstellung eingelöst werden. Der Großteil der Einlösungen (etwa 75%) erfolgt demnach noch am selben Tag, beziehungsweise einen Tag nach der Ausstellung [vgl. May, Bauer und Dettling (2017), S. 60].
41 Denkbar wäre, in unterversorgten Regionen auch Ärzten den Verkauf von Arzneimitteln zu gestatten. Bei der Notfallversorgung könnten Krankenhausapotheken als Ergänzung für die Öffentlichkeit zugänglich gemacht werden.
42 Vgl. Jurowskaja (2017), S. 13.
43 Vgl. DESTATIS (2017). Laut Statistischem Bundesamt nutzen lediglich 55% der über 65-jährigen das Internet.
44 Vgl. §12 SGB V.
45 Vgl. §12 Abs. 1 Satz 1 SGB V.
46 Vgl. ebd.
47 Vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2016).
48 Vgl. Schöffski (1996), S. 220.
49 Dieser Abschnitt folgt Breyer, Zweifel und Kifmann (2013), S. 7-11.
50 Vgl. ABDA (2017b), S. 57.
51 Vgl. §2 Abs. 1 ApoG.
52 Vgl. §2 Abs. 1 ApoG.
53 Vgl. Frohn (2012).
54 Das Verwaltungsgericht Bremen stellt dazu in seinem Urteil vom 03.04.2012 - 5 K 1588/11 fest, dass eine Fahrzeit von maximal einer Stunde zwischen einer Haupt- und einer Filialapotheke liegen darf. Bei größeren Distanzen wäre die persönliche Leitung nicht mehr in angemessener Art und Weise möglich.
55 Vgl. Bauer (2008), S. 351.
56 Vgl. ebd., S. 351.
57 Vgl. Schulenburg und Hodek (2010), S. 23.
58 Vgl. §43 Abs. 1 Satz 1 AMG.
59 Vgl. §17 Abs. 2a ApBetrO.
60 In dieser Arbeit liegt der Fokus auf Fertigarzneimitteln. Individuell in der Apotheke hergestellte Arzneimittel, so genannte Rezepturen, werden nicht betrachtet. Für diese Rezepturen existiert ebenfalls eine Preisbindung.
61 Vgl. §1 Abs. 1 AMPreisV.
62 Vgl. §130 Abs. 1 SGB V.
63 Dieser Abschnitt folgt §2 Abs. 1 AMPreisV.
64 Dieser Abschnitt folgt §3 Abs. 1 AMPreisV.
65 Vgl. §61 SGB V.
66 Vgl. §130 Abs. 1 SGB V. Dieser Zwangsrabatt existiert ausschließlich für die GKV. Zusätzlich ist im §130a Abs. 1 SGB V ein Zwangsrabatt der Pharmahersteller gegenüber der GKV in Höhe von 7% festgelegt. Dieser Herstellerrabatt ist für diese Arbeit jedoch weniger relevant und wird daher nicht betrachtet.
67 Vgl. §35 Abs. 1 SGB V.
68 Vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2018).
69 Vgl. ebd.
70 Dieser Abschnitt bezieht sich auf die in §4 ApBetrO genannten Richtlinien.
71 Vgl. §15 Abs. 1 ApBetrO.
72 Vgl. §4 Abs. 2d ApBetrO.
73 Vgl. §4 Abs. 3 ApBetrO und §17 ApoG.
74 Vgl. §16 Abs. 1 ApoG.
75 Vgl. Sächsische Landesapothekerkammer (2012), S. 1 und §24 Abs. 1 ApBetrO.
76 Selbstverständlich hat mitunter auch der Patient selbst kein Interesse daran. Die Beurteilung der Notwendigkeit und des Umfangs einer Arzneimitteltherapie ist jedoch durch den Patienten nicht ausreichend möglich.
77 Vgl. §84 Abs. 6 und §8 SGB V. Dieses Budget wird Richtgröße genannt.
78 Vgl. KVWL (2016), S. 3.
79 Vgl. KVB (2017).
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