Abbildungsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
1 Einleitung
2 Grundlagen
2.1 Finanzierung von Krankenhausleistungen
2.2 Krankenhausplanung in Mecklenburg-Vorpommern
2.3 Qualität von Krankenhausdienstleistungen
2.4 Die Mindestmengenregelungen des G-BA
2.5 Zentralisierung von Krankenhausleistungen
2.6 Charakteristika der von den neuen Mindestmengen betroffenen Leistungen
2.6.1 Komplexe Eingriffe am Ösophagus
2.6.2 Versorgung von Früh- und Reifgeborenen mit einem Aufnahmegewicht von < 1.250 g
3 Methodik
3.1.1. Forschungsfrage
3.2.2. Forschungsfrage
4 Ergebnisse
4.1 Komplexe Eingriffe am Ösophagus
4.2 Versorgung von Früh- und Reifgeborenen mit einem Aufnahmegewicht von < 1.250 g
5 Diskussion
5.1 Implikationen
5.1.1 Implikationen für die Krankenhäuser
5.1.2 Implikationen für Patienten
5.1.3 Implikationen für die Kostenträger
6 Fazit
Literaturverzeichnis
Anhang
Anhang 1
Anhang 2
Anhang 3
Anhang 4
Anhang 5
Abbildung 1: Krankenhausstandorte in Mecklenburg-Vorpommern.
Abbildung 2: Standortdichte der Krankenhäuser im Vergleich (Stand 2019).
Abbildung 3: Erreichbarkeit der Krankenhausstandorte in Mecklenburg-Vorpommern.
Abbildung 4: Prozess der Prognoseübermittlung.
Abbildung 5: Fixkostendegression.
Abbildung 6: Größendegression.
Abbildung 7: Übungskurve.
Abbildung 8: Qualitätskurve.
Abbildung 9: Standorte für komplexe Eingriffe am Ösophagus 2021.
Abbildung 10: Durchschnittliche Anzahl der komplexen Eingriffe am Ösophagus pro Standort 2021.
Abbildung 11: Standortdichte von Krankenhäusern zur Versorgung von komplexen Eingriffen am Ösophagus nach Fläche (in km²) 2021.
Abbildung 12: Standortdichte von Krankenhäusern zur Versorgung von komplexen Eingriffen am Ösophagus nach Einwohnerzahl (in Tausend) 2021.
Abbildung 13: Erreichbarkeit der Standorte zur Versorgung von komplexen Eingriffen am Ösophagus 2021.
Abbildung 14: Hypothetische Erreichbarkeit der Standorte zur Versorgung von komplexen Eingriffen am Ösophagus 2024.
Abbildung 15: Standorte für die Versorgung von Früh- und Reifgeborenen mit einem Aufnahmegewicht von < 1.250 g 2021.
Abbildung 16: Durchschnittliche Fallzahl (Versorgung von untergewichtigen Früh- und Reifgeborenen mit einem Aufnahmegewicht von < 1.250 g) pro Standort.
Abbildung 17: Standortdichte von Krankenhäusern zur Versorgung von untergewichtigen Früh- und Reifgeborenen mit einem Aufnahmegewicht von < 1.250 g nach Fläche (in km²) 2021.
Abbildung 18: Standortdichte von Krankenhäusern zur Versorgung von untergewichtigen Früh- und Reifgeborenen mit einem Aufnahmegewicht von < 1.250 g nach Geburtenzahl 2021.
Abbildung 19: Erreichbarkeit der Standorte zur Versorgung von Früh- und Reifgeborenen mit einem Aufnahmegewicht von < 1.250 g 2021.
Abbildung 20: Hypothetische Erreichbarkeit der Standorte zur Versorgung von Früh- und Reifgeborenen mit einem Aufnahmegewicht von < 1.250 g 2024 (1).
Abbildung 21: Hypothetische Erreichbarkeit der Standorte zur Versorgung von Früh- und Reifgeborenen mit einem Aufnahmegewicht von < 1.250 g 2024 (2).
Abbildung 22: Hypothetische Erreichbarkeit der Standorte zur Versorgung von Früh- und Reifgeborenen mit einem Aufnahmegewicht von < 1.250 g 2024 (3).
Abbildung 23: Luftrettungsstandorte in Mecklenburg-Vorpommern 2022.
DGAV Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie
DGCH Deutsche Gesellschaft für Chirurgie
DIN Deutsches Institut für Normung
DKG Deutsche Krankenhausgesellschaft
DRG Diagnosis Related Groups
G-BA Gemeinsamer Bundesauschuss
GG Grundgesetz
GKV Gesetzliche Krankenversicherung
GVWG Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz
HBF Hill-Burton-Formel
ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems
IQTIG Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen
KBV Kassenärztliche Bundesvereinigung
KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz
KHSG Krankenhausstrukturgesetz
KVMV Kassenärztliche Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern
LKHG MV Landeskrankenhausgesetz Mecklenburg-Vorpommern
OSM OpenStreetMap
PMP Practice Makes Perfect
QFR-RL Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene
SGB V Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
SR Selective Referral
SSW Schwangerschaftswochen
vdek Verband der Ersatzkassen
Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird in dieser Arbeit weitgehend auf die weibliche Sprachform verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten selbstverständlich gleichermaßen für beide Geschlechter.
Hochkomplexe Krankenhausleistungen, die ein großes Risiko für schwere Komplikationen aufweisen, sollten nur von Krankenhäusern erbracht werden, die über eine ausreichende Routine verfügen.1 Die Korrelation zwischen der Anzahl durchgeführter Behandlungen und der Ergebnisqualität wurde 1979 von Luft et al. erstmalig aufgezeigt. Dieser positive Zusammenhang konnte seitdem in vielen Folgestudien bestätigt werden und ist inzwischen für einige Leistungsbereiche wissenschaftlich belegt.2 Die Mindestmengenregelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) basieren auf dieser Erkenntnis und stellen die Risikominimierung in den Vordergrund. Sie dienen dem Zweck, zumindest eine Gelegenheitsversorgung bei schwerwiegenden Eingriffen auszuschließen und so die Patientensicherheit zu erhöhen.3
Bisher hat der G-BA für sieben Leistungsbereiche konkrete Mindestmengen pro Krankenhausstandort festgesetzt. Für die zwei Leistungsbereiche „Versorgung von Früh- und Reifgeborenen mit einem Aufnahmegewicht von < 1.250 g“ und „Komplexe Eingriffe am Ösophagus“ hat der G-BA 2020 die Mindestmengen erhöht, die nach Übergangsjahren ab 2024 (Frühchen) bzw. 2023 (Ösophaguschirurgie) greifen.4 Wird die festgelegte Fallzahl von Krankenhäusern nicht erbracht, dürfen die Leistungen nicht mehr durchgeführt werden.5 Damit fördert das Instrument Mindestmengenregelung die allgemeine Entwicklung, zu immer mehr Spezialisierung und Zentralisierung von Krankenhausleistungen.
Gemessen an deutschen Verhältnissen gibt es im dünnbesiedelten Flächenland Mecklenburg-Vorpommern kaum noch Potential zur weiteren Zentralisierung der stationären Versorgungsstruktur.6 Die Maßnahme des G-BA wird daher in Mecklenburg-Vorpommern, insbesondere hinsichtlich des Kriteriums der flächendeckenden Versorgung, kontrovers diskutiert.7
Ziel dieser Arbeit ist, die Folgen der Mindestmengenerhöhung für die Versorgungsstruktur der zwei Leistungsbereiche, für die die Mindestmengen durch den G-BA erhöht wurden, in Mecklenburg-Vorpommern darzustellen. Außerdem soll aufgezeigt werden, welche Implikationen sich für die Akteure aus dem Gesundheitswesen aus dieser Maßnahme ergeben. Daraus leiten sich die zwei folgenden Forschungsfragen und die dazugehörigen Hypothesen dieser Arbeit ab:
1. Forschungsfrage: Welche Auswirkungen haben die neuen Mindestmengen des G-BA für die Versorgung von Neu- und Reifgeborenen mit einem Aufnahmegewicht von < 1.250 g und für komplexe Eingriffe an der Speiseröhre auf die Versorgungsstruktur dieser Leistungsbereiche in Mecklenburg-Vorpommern?
Hypothese A: Die Anzahl der Leistungserbringer für die zwei betrachteten Leistungsbereiche nimmt in Mecklenburg-Vorpommern durch die Erhöhung der Mindestmengen ab.
2. Forschungsfrage: Welche Implikationen ergeben sich aus den neuen Mindestmengen für die Krankenhäuser, Patienten, und Kostenträger in Mecklenburg-Vorpommern?
Hypothese B: Für Krankenhäuser, die durch die Mindestmengenerhöhung von der Versorgung ausgeschlossen werden, ergeben sich Wettbewerbsnachteile und für weiter zur Leistung berechtigte Krankenhäuser Wettbewerbsvorteile.
Hypothese C: Die Erhöhung der Mindestmenge führt einerseits zu einer höheren Patientensicherheit, anderseits zu größeren Entfernungen für einen Teil der Patienten und gefährdet damit die flächendeckende Versorgung.
Hypothese D: Für die Kostenträger verbessert sich das Kosten-Nutzen-Verhältnis.
Einführend erläutert der Grundlagenteil dieser Arbeit die essentiellen Grundlagen der Finanzierung, Planung und Qualität von Krankenhausleistungen. Anschließend werden die Mindestmengenregelungen des G-BA sowie Vor- und Nachteile der sich daraus ergebenden Zentralisierung dargestellt. Der Grundlagenteil schließt mit einer kurzen Charakterisierung der zwei betrachteten Leistungsbereiche ab.
Der methodische Teil beschreibt das Vorgehen zur Beantwortung der Forschungsfragen. Grundlage für die empirische Analyse bilden Sekundärdaten, aus denen die Leistungserbringer 2021 und ihre Fallzahlen hervorgehen.
Das Kapitel 4 „Ergebnisse“ gliedert sich in die zwei Leistungsbereiche auf und beinhaltet die Antwort auf die erste Forschungsfrage und wird durch Analysen ergänzt, die einen Vergleich mit der Versorgungsstruktur in den anderen Bundesländern erlauben. Darüber hinaus veranschaulichen Erreichbarkeitsanalysen die Versorgungssituation in Mecklenburg-Vorpommern, aus denen auch Implikationen für die unterschiedlichen Akteure abgeleitet werden.
Der Diskussionsteil umfasst die Implikationen für die Krankenhäuser, Patienten sowie Kostenträger und beantwortet damit die zweite Forschungsfrage. Zu den zentralen Bezugspunkten zählen die Kosten und Qualität der Leistungserbringung. Das fünfte Kapitel enthält außerdem Limitationen, die sich auf die Aussagekraft dieser Thesis auswirken.
Die Arbeit schließt mit einer Zusammenfassung der wichtigsten Erkenntnisse und zieht ein Fazit.
Im Jahr 1972 wurde in Deutschland mit dem Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz – KHG)8 die duale Krankenhausfinanzierung implementiert, das heißt die Finanzierung erfolgt aus zwei dominanten Quellen. Die Krankenkassen kommen für die laufenden Kosten (Betriebskosten) auf und der Staat übernimmt die Investitionskosten.9 Verantwortlich für die Finanzierung der Krankenhausinvestitionen aus Steuermitteln sind die Bundesländer. Diese sind nach dem KHG verpflichtet, die ausreichenden und zweckmäßigen Finanzmittel zur Verfügung zu stellen, um den Krankenhäusern zu ermöglichen, ihre Einrichtungsstrukturen und -abläufe sowie ihr Leistungsspektrum angemessen aufstellen zu können.
Die durch die Krankenkassen durchgeführte Finanzierung der Betriebskosten der medizinischen Versorgung im stationären Sektor basiert auf den seit 2004 eingeführten diagnosebezogenen Fallpauschalen (Diagnoses Related Groups – DRGs).10 Dabei handelt es sich um ein System zur Vergütung und Klassifizierung von Krankenhausfällen.11 Bei diesem System ist nicht die medizinische Vergleichbarkeit relevant, sondern eine DRG fasst Fälle zusammen, die vergleichbare durchschnittliche Kosten aufweisen.12 Der Abrechnungspreis eines Behandlungsfalls wird durch die Multiplikation des Relativgewichtes und Basisfallwerts ermittelt. Weiterhin werden Sondertatbestände berücksichtigt, aus denen sich Zu- und Abschläge ergeben.13 Das Relativgewicht14 einer DRG-Fallgruppe entspricht dem relativen ökonomischen Aufwand zu der Behandlung eines „Basispatienten“. Grundlage sind die durchschnittlichen Kosten aller Behandlungsfälle, deren Wert das Relativgewicht 1,0 zugeordnet wird.15 Dem Behandlungsfall eines untergewichtigen Neugeborenen mit der Bezeichnung „Aufnahmegewicht 1000 - 1499 g, mehrere schwere Probleme mit signifikanter OR-Prozedur oder mehrzeitige komplexe OR-Prozeduren, mit Beatmung > 479 Stunden oder mehrere schwere Probleme ohne signifikante OR-Prozedur mit Beatmung > 599 Stunden“ ist beispielsweise ein Relativgewicht von 12,640 zugeordnet.16 Dieser Behandlungsfall verursacht also 1.164 Prozent höhere Kosten als der Durchschnitt der Behandlungsfälle. Der Basisfallwert17 ist der Grundpreis für einen Krankenhausfall mit dem Relativgewicht von 1,0. Jede abrechenbare DRG ist im Fallpauschalenkatalog gelistet, der für jede DRG auch eine obere und untere Grenzverweildauer ausweist. Nur bei Einhaltung der Grenzverweildauer wird das angegebene Relativgewicht herangezogen. Patienten, die innerhalb der Grenzverweildauer entlassen werden, sind Normallieger. Bei Unterschreitung der Grenzverweildauer (Kurzlieger) verringert sich das Entgelt (tagesbezogene Abschläge) und bei Überschreitung (Langlieger) erhält das Krankenhaus tagesbezogene Zuschläge. Dadurch vermindert oder erhöht sich das Relativgewicht, das dann als effektives Relativgewicht bezeichnet wird. Der (effektive) Case-Mix ergibt sich aus der Summe der (effektiven) Relativgewichte eines Krankenhauses. Die Division dieses Wertes mit der Anzahl der Fälle entspricht der durchschnittlichen Fallschwere der Einrichtung (Case-Mix-Index).18 Das DRG-Budget, welches zwischen den Krankenhäusern und Krankenkassen jährlich prospektiv verhandelt wird, ergibt sich aus dem Produkt des Landesbasisfallwerts19 und dem Case-Mix.20 Das DRG-Entgelt ist grundsätzlich so kalkuliert, dass ein durchschnittliches Krankenhaus bei der Regelverweildauer gerade seine Kosten deckt. Ein Krankenhaus kann also nur einen Überschuss erzielen, wenn der Patient schneller gesund wird bzw. die Fallkosten unterhalb der Fallpauschale liegen. Weist ein Krankenhaus überdurchschnittliche Kosten auf, führt das zu einem Verlust.21
Auf tiefgründigere Ausführungen, z.B. die Betrachtung anderer Vergütungsbestandteile wie Sonderentgelte oder Sicherstellungszuschläge, die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus dem DRG-System und die Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen wird in dieser Arbeit verzichtet, da sie für den Untersuchungsgegenstand keine Relevanz darstellen.
Gemäß Artikel 30 in Verbindung mit Artikel 70 Grundgesetz GG ist die Krankenhausplanung Sache der Länder. Bei dieser Raumplanung werden Krankenhäuser so in der Fläche positioniert, dass eine Zielfunktion maximiert wird. Die Zielfunktion kombiniert dabei die gegensätzlichen Zielsetzungen Effizienz und Gerechtigkeit. Einerseits wird ein möglichst gleichmäßiger Versorgungszugang zu Gesundheitsleistungen intendiert (Gerechtigkeit), anderseits soll die Verteilung der Krankhäuser in der Fläche so vorgenommen werden, dass sich die Gesamtkosten der Versorgung auf ein Minimum beschränken (Effizienz). Während nach der Perspektive der Gerechtigkeit viele kleine Krankenhäuser bevorzugt werden, führt das Streben nach Effizienz in der Regel zu einem Zentrum oder wenigen Zentren. Die Landeskrankenhausplanung verfolgt den Vorsatz, den bestmöglichen Kompromiss zwischen diesen beiden Zielen zu realisieren.22
Eine Bedarfs- und Krankenhausanalyse dient als operative Grundlage für die Krankenhausplanung. Die Bedarfsanalyse beleuchtet den Bedarf der Bevölkerung an Krankenhausbetten.23 Als Instrument zur Bedarfsermittlung wird überwiegend auf die Hill-Burton-Formel (HBF)24 zurückgegriffen.25 Die Krankenhausanalyse beleuchtet die gegebenen Strukturmerkmale der Krankenhäuser, die bereits Bestandteil des Krankenhausplans sind bzw. in diesen aufgenommen werden sollen. Je nach Leistungsumfang, das heißt der Intensität der realisierbaren Patientenversorgung, lassen sich Krankenhäuser in vier verschiedene Versorgungsstufen einteilen: in Kliniken der Grund-, Regel-, Schwerpunkt- und Maximalversorgung.
Im Krankenhausplan wird bestimmt, durch welche Kliniken der ermittelte Versorgungsbedarf gedeckt werden soll. Durch einen Feststellungsbescheid werden die betreffenden Kliniken darüber informiert, dass sie einen Versorgungsauftrag übernehmen dürfen. Die Krankenkassen sind verpflichtet mit diesen sogenannten Plankrankenhäusern zu kontrahieren, so dass die erbrachten Leistungen vertraglich abgerechnet werden können.26 Auch für den Anspruch auf öffentliche Förderung (Bereitstellung der Investitionskosten) wird gemäß § 8 Abs. 1 KHG die Aufnahme in den Landeskrankenhausplan vorausgesetzt.
Der aktuell gültige Krankenhausplan löste ab dem 1. Januar 2012 auf Grundlage von § 9 des am 18. Mai 2011 vom Landtag verabschiedeten Krankenhausgesetzes für das Land Mecklenburg-Vorpommern (LKHG MV) den Vierten Krankenhausplan aus dem Jahr 2005 ab. Der Krankenhausplan wird durch das Ministerium für Wirtschaft, Arbeit und Gesundheit in enger Zusammenarbeit mit den an der Planung beteiligten Akteuren erstellt und wird regelmäßig fortgeschrieben.27 Dazu gehören die Landesverbände der Krankenkassen, die Verbände der Ersatzkassen, der Landesausschuss des Verbandes der Privaten Krankenversicherung, die Krankenhausgesellschaft des Landes und die Kommunalen Landesverbände.28
Der Krankenhausplan von Mecklenburg-Vorpommern weist (Stand 1. April 2021) 10.160 Planbetten und 1.519 tagesklinische Plätze aus, die sich auf 37 Standorte verteilen.29 Wie Abbildung 1 zeigt, findet die akutstationäre Versorgung an insgesamt 40 Standorten statt, die zehn Fachkliniken umfassen. Darunter befinden sich auch vier sehr große Standorte, die die Maximalversorgung im Land gewährleisten: Helios Kliniken Schwerin, das Dietrich-Bonhoeffer-Klinikum in Neubrandenburg sowie die beiden Universitätskliniken in Rostock und Greifswald.30
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Anmerkung: Die gekennzeichneten Standorte umfassen 30 Krankenhäuser und zehn Fachkliniken.
Quelle: Augurzky et al. 2021, S. 28.
Die Rechtsgrundlagen der Krankenhausplanung bilden das KHG, das LKHG M-V sowie das Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) in der jeweils geltenden Fassung.31
Gemäß § 1 Abs. 1 S. 1 LKHG M-V wird das Ziel verfolgt, „eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung des Landes Mecklenburg-Vorpommern mit leistungsfähigen, wirtschaftlich gesicherten, sparsam und eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern sicherzustellen sowie zu sozial tragbaren Entgelten beizutragen.“ Im Besonderen sind bei der Krankenhausplanung „die Qualität und Sicherstellung der Versorgung zu beachten“.32 Weiterhin sieht der Krankenhausplan vor, dass die Versorgung mit Krankenhausleistungen „im Flächenland Mecklenburg-Vorpommern möglichst flächendecken erfolgen“ soll.33 Um dabei die wirtschaftliche Leistungserbringung und die Sicherstellung einer hohen medizinischen Qualität dauerhaft zu gewährleisten ist die Konzentration und Abstimmung von Leistungsschwerpunkten zwischen einzelnen Krankenhäusern nötig. Grundsätzlich gilt, je häufiger Leistungen vorkommen, desto ortsnäher können sie erbracht werden. Umso seltener Leistungen erforderlich sind, desto höher sind Spezialisierungsgrad sowie Vorhaltekosten und desto ortsferner kann grundsätzlich die Versorgung erfolgen.34
Wie in Abbildung 2 dargestellt, besitzt Mecklenburg-Vorpommern im Vergleich zu anderen Bundesländern auf seine Einwohnerzahl bezogen mit 25 auf eine Million Einwohner eine leicht überdurchschnittliche Zahl an Krankenhäusern. Auf die Fläche bezogen weist das Land dagegen bundesweit mit 17 Krankenhäusern auf 10.000 km² die wenigsten Standorte auf. Der Bundesdurchschnitt liegt mit 56 Standorten fast dreimal so hoch.
Abbildung 2 : Standortdichte der Krankenhäuser im Vergleich (Stand 2019).
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Augurzky et al. 2021, S. 29.
Gemessen an internationalen Verhältnissen ist der niedrige Wert von Mecklenburg-Vorpommern jedoch nicht ungewöhnlich. Die dicht bevölkerten Niederlande weisen beispielsweise 18 Standorte auf 10.000 km² auf und Dänemark sogar nur sechs.
Der Faktor Erreichbarkeit spielt für die Bevölkerung aufgrund der vergleichsweise niedrigen Standortdichte eine wichtige Rolle. Abbildung 3 zeigt Erreichbarkeitszonen um die Krankenhäuser. Etwa 84 Prozent der Bevölkerung erreichen in Mecklenburg-Vorpommern innerhalb einer PKW-Fahrzeit von 30 Minuten das nächstgelegene Krankenhaus. Bezogen auf alle Leistungen der Basisversorgung dürfte die Erreichbarkeit allerdings schlechter ausfallen, da nicht jede Klinik alle Basisleistungen anbietet.35
Abbildung 3 : Erreichbarkeit der Krankenhausstandorte in Mecklenburg-Vorpommern.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Busse 2021, S. 7.
Die Einführung von Qualität als Kriterium bei der Krankenhausplanung geht auf das Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG), in Kraft getreten am 1. Januar 2016, zurück. Dadurch wurden unter anderem das SGB V und das KHG dahingehend angepasst, dass die Qualität der Krankenhausversorgung eine noch größere Rolle spielt und auch strenger kontrolliert wird.36
Der Begriff „Qualität“ ist auf die lateinischen Wörter „qualitas“ (Beschaffenheit, Eigenschaft, Verhältnis) und „qualis“ (wie beschaffen) zurückzuführen. Damit ist der Ausdruck „Qualität“ grundsätzlich wertneutral und es bedarf bestimmter Kriterien zur Festlegung des Maßes an Qualität.37
Generell werden Patienten in einem Krankenhaus mit Gesundheitsleistungen versorgt. Das können sowohl Sachgüter, d. h. materielle Wirtschaftsgüter (z. B. Medizinprodukte, Arzneimittel) als auch Gesundheitsdienstleistungen, d. h. immaterielle Wirtschaftsgüter (medizinisch-pflegerische Leistungen, z. B. OP) sein. Die Mindestmengenregelungen betreffen nur Gesundheitsdienstleistungen, deren besondere Charakteristika durch drei Hauptfaktoren bestimmt wird:38
Die Immaterialität von Gesundheitsdienstleistungen lässt sich im Wesentlichen durch das Uno-Actu-Prinzip genauer beschreiben. Demnach fallen Leistungserstellung und -verwertung in Einheit von Ort, Zeit und Handlung zusammen.39 Außerdem lassen sich Dienstleistungen nicht auf Vorrat erstellen oder transportieren.40 Ihre Form erhalten sie erst zum Zeitpunkt der Leistungserstellung. Häufig enthalten immaterielle Leistungen auch materielle Komponenten. So kann eine erfolgreiche Operation auch materielle Bestandteile (z. B. Einbau einer Kniegelenk-Totalendoprothese) erfordern.
Das zweite Charakteristikum ist die Integration des externen Faktors. Die Leistungserstellung und das Ergebnis der Gesundheitsdienstleistung sind abhängig von strukturellen Voraussetzungen (z. B. Nutzbarkeit geeigneter Instrumentarien, Räumlichkeiten und qualifiziertem Personal), sogenannten Potenzialfaktoren, und der Leistungsbereitschaft der Leistungserbringer.41 Bei den von den Mindestmengenregelungen betroffenen Gesundheitsdienstleistungen handelt es sich um kundenpräsenzbedingende Leistungen.42 Der Kunde (Patient) ist als externer Faktor selbst Prozesselement und beeinflusst durch sein Verhalten (z. B. Wille zur Mitwirkung, Annahme von Gesundheitsleistungen) maßgeblich den Leistungserfolg. Dazu kommen individuelle Voraussetzungen (körperliche Besonderheiten, Komorbidität), die sich auf das Zusammenspiel zwischen Leistungserbringer und Patient auswirken und damit das Behandlungsergebnis beeinflussen.
Der dritte Punkt betrifft die Leistungsfähigkeit. Neben den Potenzialfaktoren bedingt die Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen auch bestimmte Fähigkeiten des Leistungserbringers (z. B. physische Fertigkeiten, spezielles Wissen). Die Kompetenz eines Chirurgen lässt sich mithilfe eines Qualifikationsnachweises zumindest formal nachweisen. Relevant für das Leistungsergebnis ist beispielsweise auch, wie häufig er bestimmte Operationen schon durchgeführt hat, ob bei Komplikationen die richtigen Maßnahmen eingeleitet werden und wie gut seine Konzentrationsfähigkeit ist. Um den Patienten Argumente für die Inanspruchnahme der Leistungen zu bieten, müssen die gegebenen Qualifikationen und die Leistungsfähigkeit authentisch vermittelt werden.43 Da Gesundheitsdienstleistungen in der Regel nur selten beansprucht werden und Patienten aufgrund ihrer geringen Fachkenntnisse die Qualität der Leistungserbringung selbst nach der Inanspruchnahme kaum einschätzen können, handelt es sich um Vertrauensgüter.44
Häufig wird in der Literatur zwischen subjektiver und objektiver Qualität differenziert. Subjektive Qualität ist ein theoretisches Gebilde, das nicht direkt gemessen werden kann. Es kann lediglich über Faktoren, wie z. B. die Patientenzufriedenheit, erfasst werden. Objektive Qualität lässt sich dagegen durch genaue Leistungsmerkmale eines Prozesses bestimmen. Dazu werden meist naturwissenschaftlich-technische Daten herangezogen.45
Eine einheitliche oder allgemein akzeptierte Definition von Qualität existiert nicht. Das Deutsche Institut für Normung (DIN) definiert Qualität als „Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale eines Objekts Anforderungen erfüllt“ (DIN EN ISO 9000:2005-12). Dabei ist ein Merkmal eine „kennzeichnende Eigenschaft“ und eine Anforderung eine „Erwartung, die festgelegt, üblicherweise vorausgesetzt oder verpflichtend ist“.
Voraussetzung für die Bestimmung der Qualität ist demnach ein Bewertungsprozess, dem ein Vergleich zwischen den vorausgesetzten Anforderungen und den erfassten Qualitätsmerkmalen zugrunde liegt. Hierfür bedarf es eines Maßstabs in Form von konkreten Qualitätsanforderungen, die in unterschiedlichem Grad erfüllt werden können („Soll-Ist“-Vergleich).46
Es gibt verschiedene Qualitätsansätze, denen je nach Blickwinkel (z. B. Kundensicht, Herstellersicht) und Bezugspunkt (z. B. Prozess oder Ergebnis) ein unterschiedliches Qualitätsverständnis zugrunde liegt. So kann zwischen einem produktbezogenen, einem kundenbezogenen, einem herstellerbezogenen und einem wertorientierten Qualitätsansatz unterschieden werden.47
Nach dem produktorientierten Ansatz wird Qualität von Dienstleistungen nach deren Beschaffenheit, das heißt an einem definierten Eigenschaftsbündel, bemessen. Eine gute Qualität liegt vor, wenn alle geforderten Eigenschaften vorhanden sind.48 Nach diesem Ansatz wird beispielsweise die Qualität einer Operation danach bewertet, ob die medizinisch-technischen Voraussetzungen vorliegen.49
Demgegenüber wird bei der Qualitätsbetrachtung aus Kundenperspektive, also dem kundenorientierten Ansatz, der Fokus auf die Wahrnehmung der Erfüllung der definierten Anforderungen der Leistung durch Kunden gelegt (z. B. Zufriedenheit von Patienten oder kooperierenden Einrichtungen). Für den Kunden sind nicht nur objektive Merkmale entscheidend, die Positionierung ist vielmehr abhängig von den als subjektiv wichtig erachteten Eigenschaften der Dienstleistung.50 Bei einer normalen Krankenhausbehandlung sind daher kundenspezifische Aspekte wie z. B. Identitätswahrung, Erwartungserfüllung und Erholung, Bedingungen für einen „erfolgreichen“ Krankenhausaufenthalt. Handelt es sich jedoch um einen Notfall, der lebensrettende Maßnahmen erfordert, dürften die Anforderungen der Patienten sehr nahe bei denen der Ärzte liegen.51
Der herstellungsorientierte Ansatz fokussiert auf die Einhaltung von definierten Qualitätsstandards für die Herstellung der Dienstleistung (z. B. Einhaltung der krankenhausinternen Leitlinien).52 Ob der Patient mit seiner Behandlung zufrieden ist, spielt bei dieser Qualitätsorientierung nicht die vordergründige Rolle.53
Nach dem wertorientierten Ansatz wird die Qualität hinsichtlich des Preis-Leistungs-Verhältnisses bewertet. Demnach geht es nicht um die Gewährleistung des maximalen Leistungsniveaus, sondern ob eine bestimmte Leistung das für sie gezahlte Entgelt „wert“ ist.54
Aufgrund des Versicherungsschutzes ist den meisten Patienten der Preis für die in Anspruch genommenen Krankenhausdienstleistungen überhaupt nicht bekannt. Daher ist der wertorientierte Qualitätsansatz nicht sinnvoll. Da die Existenzgrundlage der Krankenhäuser aus der Befriedigung der Gesundheitsbedürfnisse der Patienten besteht, sollte für die Qualitätsbewertung der kundenorientierte Ansatz gewählt werden. Dabei sollte auch der produktorientierte Ansatz als Bedingung berücksichtigt werden.55
Im Gesundheitswesen hat sich als Lösungsansatz für den Konflikt zwischen den unterschiedlichen Qualitätsdimensionen das Modell von Avedis Donabedian etabliert. Donabedian unterscheidet zwischen den drei Dimensionen Struktur- Prozess- und Ergebnisqualität.
Die Strukturqualität umfasst die strukturellen Voraussetzungen, die für die Gesundheitsversorgung erforderlich sind. Dazu gehören personenbezogene Gegebenheiten (z. B. Qualifikation der Mitarbeiter), organisatorische Aspekte (z. B. Organisationsstruktur) und materielle Aspekte (z. B. technische und räumliche Ausstattung) der betrachteten Einrichtung.
Im Rahmen der Prozessqualität werden die Aktivitäten einer Ablaufkette bewertet, die sich aus unterschiedlich vielen Teilprozessen (z. B. Anamnese, Diagnosestellung, Beratung) ergibt. Dabei bestimmt die Art und Weise der Leistungserbringung die Qualität der Prozesse. Dazu gehören z. B. die Existenz und Einhaltung von Standards, die Zusammenarbeit des Personals und Wartezeiten.
Die Ergebnisqualität (Outcome) beschreibt die Resultate, die sich aus der Transformation bzw. Verarbeitung der Produktionsfaktoren ergeben. Bezugspunkt ist das Behandlungsergebnis und es gibt eine Vielzahl von messbaren Faktoren, die die Ergebnisqualität ausdrücken können. Dabei kann zwischen objektiven Kriterien (z. B. Komplikationen, Besserung von Befunden, Mortalität) und subjektiven Kriterien (z. B. Patientenzufriedenheit) unterschieden werden.
Unklar bleibt bei diesem Modell, inwieweit sich die drei Qualitätsdimensionen gegenseitig beeinflussen und auf das Gesamtkonstrukt wirken. Aufgrund der Linearität des Modells ist zumindest davon auszugehen, dass Struktur- und Prozessqualität sowie Prozess- und Ergebnisqualität positiv oder negativ voneinander abhängig sind. Nach der Vorstellung von Donabedian ergibt sich ein Bedingungsgefüge, welches die einzelnen Dimensionen zwar als erforderliche, aber nicht als hinreichende Voraussetzungen für die Qualität medizinischer Versorgung versteht. Demnach ist Strukturqualität eine notwendige, nicht aber hinreichende Bedingung für die Prozessqualität und Prozessqualität eine notwendige, nicht aber hinreichende Bedingung für die Ergebnisqualität.56
Gemäß § 91 Absatz 1 des SGB V bilden die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) den G-BA. Innerhalb der gemeinsamen Selbstverwaltung im Gesundheitswesen ist der G-BA das oberste Beschlussgremium im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung.
Dieses legt innerhalb des gesetzlichen Rahmens fest, welche medizinischen Versorgungsleistungen die gesetzliche Krankenversicherung übernehmen muss und bestimmt auch die Form der Leistungserbringung. Außerdem hat das Gremium Verantwortung für das Qualitätsmanagement und die Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen, vertragszahnärztlichen und stationären medizinischen Versorgung.57
Der G-BA hat mit Beschluss vom 20.12.2005 auf Grundlage von § 136b Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V für zugelassene Krankenhäuser einen Katalog planbarer Leistungen festgelegt, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist und hat weiterhin Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen beschlossen.58
Bisher hat der G-BA für die folgenden sieben Leistungsbereiche59 konkrete Mindestmengen pro Krankenhausstandort und Jahr festgesetzt:60
- Lebertransplantation (inklusive Teilleber-Lebendspende): 20
- Nierentransplantation (inklusive Lebendspende): 25
- Komplexe Eingriffe am Ösophagus: 26
- Komplexe Eingriffe am Pankreas: 10
- Stammzelltransplantation: 25
- Kniegelenk-Totalendoprothesen: 50
- Versorgung von Früh- und Reifgeborenen mit einem Aufnahmegewicht von < 1.250 g: 25.61
Die Mindestmengen für die Versorgung von Früh- und Reifgeborenen mit einem Aufnahmegewicht von < 1.250 g und komplexe Eingriffe am Ösophagus wurden durch den G-BA im Jahr 2020 erhöht; bei der Behandlung von untergewichtigen Früh- und Reifgeborenen von 14 auf 25 und bei der Speiseröhrenchirurgie von 10 auf 26 Eingriffe. Allerdings greifen die neuen Vorgaben erst nach den zwei Übergangsjahren ab dem Jahr 2023.62 Bei der Versorgung der untergewichtigen Früh- und Reifgeborenen greift die neuen Mindestmenge von 25 sogar erst ab 2024. Für die Leistungserbringung im Jahr 2023 reicht eine Übergangsmindestmenge von 20 Fällen aus.63
Bis zur Einführung des Krankenhausstrukturgesetzes (KHSG) im Jahr 2016 wurden die bis dahin beschlossenen Mindestmengen oft nicht eingehalten und deshalb von der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) und der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) als „zahnloser Tiger“ bezeichnet.64 So hat eine Analyse der Bertelsmann Stiftung auf Grundlage der Krankenhaus-Qualitätsberichte ergeben, dass selbst 2017 40 Prozent der Krankenhäuser, die Leistungen aus dem Mindestmengenkatalog durchführen, eine oder mehrere Mindestmenge nicht erfüllten. Darüber hinaus blieb ein Viertel der Krankenhäuser 2017 die verpflichtende Auskunft zu einer oder mehreren Mindestmengen in ihrem Qualitätsbericht schuldig.65 Die Mindestmengen konnten als Instrument der Qualitätssicherung aufgrund von Klageverfahren von Krankenhäusern vor den Sozialgerichten kaum ihre Wirkung entfalten und folglich wurden durch den G-BA auch keine weiteren Mindestmengen festgelegt. Durch das KHSG wurden die Vorgaben im SGB V zur rechtssicheren Bestimmung von Mindestmengen und deren Anwendung durch die Krankenhäuser und Krankenkassen weiterentwickelt.
In der seit dem 01.01.2018 geltenden Neufassung der Mindestmengenregelungen ist der zuvor erforderliche Nachweis eines „besonderen“ Zusammenhangs zwischen Qualität des Behandlungsergebnisses und Fallzahl entfallen66 und es wird lediglich noch ein „wahrscheinlicher“ Zusammenhang gefordert.67 Das ist in der Regel dann der Fall, wenn es sich um hoch komplexe medizinische Leistungen mit vergleichsweise geringen Fallzahlen handelt, an die besonders hohe Anforderungen gestellt werden und hohe Risiken enthalten. Routineleistungen eines Fachgebietes müssen dagegen von jedem Facharzt beherrscht werden und sollen daher nicht mit einer Mindestmengenhürde belegt werden.68
Auch die Wirkungsweise und Konsequenzen der Mindestmengenvorgaben sind in der Neufassung der Regelungen präzisiert worden. Wird die festgelegte Fallzahl von Krankenhäusern nicht erbracht, dürfen die Leistungen nicht mehr durchgeführt werden.69
Auf Grundlage der sich aus dem KHSG ergebenden Änderungen in § 136b SGB V muss der Krankenhausträger für die Berechtigung der Leistungserbringung jetzt jährlich bis zum 15. Juli gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen eine Prognose abgeben aus der hervorgeht, dass sie im nächsten Jahr die definierte Mindestmenge voraussichtlich erreichen werden.70 Die neue Regelung greift seit Mitte 2019. So mussten bis zum 15. Juli 2019 die Krankenhausträger die Krankenkassen erstmals über aktuellen Fallzahlen für die betreffenden Leistungen informieren.71
Das Prognoseverfahren ist in Abbildung 4 genauer dargestellt. Krankenhäuser, die eine von der Mindestmengenregelung betroffene Leistung erbringen möchten, benutzen künftig ein Softwaremodul, durch das die tatsächliche Leistungszahl aufwandsarm und automatisiert übermittelt wird (siehe dunkle Pfeile in Abbildung 4). Vor dieser Regelung wurden die Krankenkassen erst nachträglich darüber in Kenntnis gesetzt, wenn eine Mindestfallzahl nicht erreicht wurde. Die gewünschte Steuerungswirkung konnte sich nicht entfalten, da die Leistungen bereits erbracht und vergütet wurden.
Abbildung 4: Prozess der Prognoseübermittlung.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Follert et al. 2019, S. 50.
Erbringt ein Krankenhaus trotz negativer Prognose entsprechende Leistungen, entfällt der Vergütungsanspruch. Um zu vermeiden, dass Krankenhausträger Fallzahlen aus unterschiedlichen Orten zusammenführen und so das beabsichtigte Ziel umgehen, erfolgt die Zählung jetzt standortbezogen je Krankenhaus. Diese Prognose ist zweiteilig: sie besteht aus den tatsächlichen Leistungszahlen (IST-Zahlen) und – falls diese erforderliche Menge nicht erreicht wurde – aus weiteren Kriterien (u. a. strukturelle und personelle Veränderungen), die trotzdem eine gute Prognose begründen können.72
In dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz – GVWG), in Kraft getreten am 1. Juli 2021, wurden die Ausnahmebestimmungen für die Mindestmengen angepasst. Vor der Einführung dieses Gesetzes konnte die Krankenhausplanungsbehörde eines Landes auf Antrag eines Krankenhauses Leistungen aus dem Mindestmengenkatalog bestimmen, für die die zugehörigen Regelungen nicht angewandt werden.73 Der Referentenentwurf des GVWG sah eine Streichung dieser Ausnahmeregelung vor, da „bereits bisher im Rahmen einer sogenannten Folgenabschätzung insbesondere etwaige Standortschließungen, die daraus folgenden Umverteilungen von Patientinnen und Patienten sowie geänderte Entfernungen und Fahrzeiten wissenschaftlich erarbeitet und im Rahmen der Beschlussfassung einer Mindestmenge vom G-BA berücksichtigt“ werden.74
Dies wurde jedoch durch den Bundesrat abgelehnt. Nach dessen Ansicht ist das Unterschreiten der Mindestmengen nicht immer allein durch das Krankenhaus verschuldet. Außerdem wurde die flächendeckende Versorgung, insbesondere in dünn besiedelten Bundesländern wie Mecklenburg-Vorpommern, bei Entfallen der Abweichungskompetenz der Länder, als gefährdet eingeschätzt. Argumentiert wurde auch, dass so ein außerordentlicher Eingriff die den Ländern verfassungsrechtlich zustehende Krankenhausplanungskompetenz faktisch unterlaufe.75
Durch den beschlossenen Kompromiss kann die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde gemäß § 136b Absatz 5 SGB V weiterhin Leistungen bestimmen, bei denen die Anwendung der Mindestmengenregelungen „die Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung gefährden könnte“. Jetzt kann die Landesbehörde aber nur noch im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen auf Antrag des Krankenhauses über die Nichtanwendung der Regelung bestimmen. Die Ausnahmeentscheidung „ist auf ein Kalenderjahr zu befristen“ und „wiederholte Befristungen sind zulässig“.
Weiterhin kann ein Ausnahmetatbestand vorliegen, wenn eine Leistung erstmalig oder erneut (mindestens 24 Monate Unterbrechung) erbracht wird. Vorgebracht werden kann auch, dass für die entsprechende Leistung die erbrachte Qualität den Anforderungen und Kriterien des G-BA erfüllt werden.76 Allerdings greift dieser Ausnahmetatbestand nicht bei den von den neuen Mindestmengen betroffenen zwei Leistungsbereichen. Argument des G-BA ist, dass ein belastbarer Nachweis von hoher Qualität bei Fallzahlen unterhalb der dort festgelegten Fallzahlen statistisch weder sinnvoll noch methodisch durchführbar ist. Der Tatbestand greift nur, um unbillige Härten bei besonders hohen Mindestmengen zu verhindern.77 Bei der Erhöhung der Mindestmenge oder Einführung neuer Leistungsbereiche greifen die Mindestmengenregelungen durch eine Übergangsregelung bis zu 24 Monate nicht und die Leistung kann uneingeschränkt erbracht werden.78
Die Umsetzung der Mindestmengenregelungen wird im strukturierten Qualitätsbericht der Krankenhäuser dargestellt.79 Damit werden neben den jeweils erbrachten Fallzahlen auch die gegebenenfalls in Anspruch genommenen Prognosekriterien, Ausnahmetatbestände und Ausnahmeregelungen veröffentlicht. Davor war weder den Krankenkassen noch den Landesplanungsbehörden oder den Patienten genau klar, welche Krankenhäuser die mindestmengenbelegten Eingriffe mit welcher Fallzahl durchführen. Damit ist es Patienten nun möglich, sich eigenständig zu informieren. Sie können sich so eine Grundlage bilden für die Entscheidung, in welchem Krankenhaus die anstehenden Behandlungen durchgeführt werden sollen.80
Die Ziele der Vorgaben sollen sich am Nutzen für die Patienten orientieren. Beabsichtigt wird die Sicherstellung einer angemessenen Qualität der Versorgung und die stetige Steigerung des Versorgungsniveaus.81 Der Fokus wird dabei auf die Risikominimierung gelegt, indem zumindest eine Gelegenheitsversorgung bei komplexen Eingriffen ausgeschlossen wird. Die Anforderungen dienen damit dem Zweck, ein Mindestmaß an Patientensicherheit zu gewährleisten und sollen nicht als Äquivalent für die datenbasierte Qualitätssicherung genutzt werden.82
Die Einführung der Mindestmengenregelungen basiert auf der Annahme, dass Quantität und Qualität einer medizinischen Leistung voneinander abhängig sind, frei nach dem Motto: „Übung macht den Meister“.83 Erstmals wurde diese positive Korrelation von Luft et al. 1979 in einem Literaturreview aufgezeigt.84 Zahlreiche Folgestudien haben den Zusammenhang seitdem bestätigt und für eine Auswahl von Leistungen gilt er als wissenschaftlich bewiesen.85 Häufig wird die positive Korrelation zwischen Fallzahl und Ergebnisqualität mit einer besseren Struktur- und Prozessqualität erklärt.86 Trotzdem muss beachtet werden, dass diese Betrachtungen auch von der Bezugsebene (Arzt oder Krankenhaus) abhängig sind. Außerdem ist die Ableitung konkreter Mindestmengen schwierig, auch weil die Behandlungsqualität bei kleinerer Fallzahl aufgrund der zu kleinen Stichprobengröße sehr schwer eingeschätzt werden kann.87
In der Literatur wird zwischen dem „Practice Makes Perfect (PMP)“-Ansatz und dem „Selective Referral (SR)“-Ansatz differenziert.88 Der PMP-Ansatz begründet die bessere Ergebnisqualität durch Lernkurveneffekte, bei denen die Zahl der durchgeführten Leistungen als Surrogatparameter für die Praxiserfahrung des Arztes bzw. des Krankenhauses gesehen wird. Der SR-Ansatz geht davon aus, dass Zentren mit höheren Fallzahlen von Patienten und/ oder deren Einweisern aufgrund der besseren Ergebnisqualität eher für ihre Versorgung ausgewählt werden. Zum einen kann in Zentren folglich eine bessere Ausbildung gewährleistet werden und zum anderen besitzen solche Einrichtungen durch ihr breites Leistungsspektrum eine hohe Anziehungskraft auf qualifiziertes Personal.
Die Umsetzung des KHSG durch die Überarbeitung der Mindestmengenregelungen und die Ergänzungen der Verfahrensordnung des G-BA erlaubt, weitere Mindestmengen zu diskutieren und durchzusetzen.89 Eine Ausweitung der Mindestfallzahlen auf weitere Leistungsbereiche und die Erhöhung von bestehenden Grenzwerten wird auch von Experten, Fachgesellschaften und dem Verband der Ersatzkassen (vdek) gefordert.90
Mit der Einführung der Mindestmengen wird politisch beabsichtigt, die Zentrenbildung in der deutschen Krankenhauslandschaft zu fördern91, die auch von Krankenkassen und Experten gefordert wird.92 Ein Zentrum ist allgemein der Mittelpunkt einer Sache oder einer Funktion (oft auch ein institutionalisierter Mittelpunkt), der durch eine Ausstrahlung auf sein Umfeld gekennzeichnet ist. Im Gesundheitswesen gilt eine Einrichtung als Zentrum, wenn sie spezielle Aufgaben zentral und somit überregional wahrnimmt. Das geht im Bereich der medizinischen Versorgung meist mit Spezialisierung einher und bedeutet, dass jedes Zentrum sein Umfeld entsprechend seines Versorgungsangebotes mitversorgt.93
In der deutschen Krankenhauslandschaft wird derzeit ein Strukturwandel vollzogen.94 Die Zahl der Krankenhäuser ist seit vielen Jahren rückläufig und hat sich von 2.242 im Jahr 2000 auf 1.914 im Jahr 2019 um fast 330 Standorte reduziert (-14,7 Prozent).95 Mit dieser Entwicklung ging auch der Abbau von knapp 65.000 Krankenhausbetten auf deutschlandweit verbleibende 494.300 Betten im gleichen Zeitraum einher (-11,6 Prozent)96, wobei jedoch die Zahl der Betten pro Krankenhaus nahezu kontinuierlich gestiegen ist.97 Hintergrund dieses zu beobachtenden Trends sind insbesondere folgende Aspekte einer Spezialisierung:
- Ökonomische Kriterien, z. B. um durch Skaleneffekte definierte Krankenhausleistungen (DRGs) effizienter erbringen zu können
- Qualitätsverbesserungen durch mehr Erfahrungen und größere Routine in der Behandlung einzelner Leistungen
- Marketingmotive, um im zunehmenden Wettbewerb auf dem Krankenhausmarkt hinsichtlich attraktiver Leistungen (aus Krankenhausperspektive) einen Standort am Markt zu positionieren.98
Die ökonomischen Effekte beruhen auf grundlegenden Prinzipien der Betriebswirtschaftslehre.
Der Grundsatz der Fixkostendegression beschreibt die Tatsache, dass die Durchschnittskosten einer Leistung mit steigender Auslastung abnehmen, da jede Leistungseinheit einen kleineren Anteil der Fixkosten tragen muss (siehe Abbildung 5).99 Während variable Kosten von der Leistungsmenge abhängig sind, bleiben Fixkosten davon unabhängig konstant und machen in Krankenhäusern 60 – 70 Prozent der Gesamtkosten aus. Dazu gehören beispielsweise Löhne und Gehälter, Abschreibungen sowie Gebäudekosten. Aus dem Prinzip der Fixkostendegression leitet sich das Ziel einer möglichst hohen Auslastung ab. Aufgrund einer inkonstanten Nachfrage ist die Auslastung jedoch Schwankungen unterworfen. Da sich in größeren Einheiten Auslastungsschwankungen besser ausgleichen lassen, haben kleinere Einheiten prinzipiell ein höheres Risiko einer geringen Auslastung. Daher impliziert die Fixkostendegression einen systematischen Vorteil größerer Einheiten gegenüber kleineren Einheiten.100
Das Prinzip der Größendegression (Economies of Scale) besagt, dass große Einheiten grundsätzlich pro Leistungseinheit geringere Kosten aufweisen als kleinere Einheiten mit insgesamt gleicher Kapazität.101 Gründe dafür sind unter anderem Spezialisierungsvorteile durch Arbeitsteilung102, und dass sich die Vorhaltekosten nicht gleichlaufend mit der Kapazität erhöhen. So benötigt ein Krankenhaus mit 50 Betten beispielsweise dieselbe Röntgenabteilung oder dasselbe Labor wie ein Krankenhaus mit 100 Betten. Das größere Haus wird vermutlich höhere Vorhaltekosten aufweisen, allerdings unterproportional zur Größe. Aus diesem betriebswirtschaftlichen Grundsatz folgt, dass wenige große Krankenhäuser effizienter unterhalten werden können als viele kleine Häuser mit gleicher Gesamtkapazität. Ab einer gewissen Größe können die Kosten aufgrund der hohen Komplexität (hoher Koordinationsaufwand) auch wieder leicht ansteigen (siehe Abbildung 6).103
Abbildung 5: Fixkostendegression.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 6: Größendegression.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Fleßa 2020, S. 10 (Abbildung 5) und S. 11 (Abbildung 6).
Größere Einheiten mit großer Leistungsbreite und -tiefe verursachen pro Leistungseinheit weniger Kosten als mehrere kleinere Einheiten. Diese Verbundvorteile (Economies of Scope) entstehen durch die Konzentration mehrerer Leistungsarten auf einen Betrieb, so dass die Nutzung gemeinsamer Ressourcen ermöglicht wird.104 So wäre es zwar möglich, Subspezialisierungen auf alle Einrichtungen einer Region zu verteilen. Allerdings wären höhere Kosten die Folge, da Subspezialisierungen oft zusammenhängen und beispielsweise gemeinsam Speziallabore oder Radiologien nutzen.105 Die Verbundvorteile implizieren damit ebenso eine Konzentration auf wenige Standorte. Es ist allerdings zu berücksichtigen, dass mit zunehmender Zahl der Leistungsarten die Komplexität steigt und daher wie in Abbildung 6 dargestellt, neben dem Kostenminimum wieder ein Anstieg zu beobachten ist.106
Übungseffekte beschreiben den Umstand, dass eine häufigere Leistungserbringung (z. B. Operationen) die Arbeitszeit pro Vorgang reduziert und damit die Stückkosten (siehe Abbildung 7). Gleichzeitig hat eine häufige durchgeführte Leistung grundsätzlich eine geringere Fehlerquote zur Folge und impliziert damit eine Qualitätssteigerung (siehe Abbildung 8). Der Verlauf der Stückkostenkurve in Abbildung 7 könnte daher auch für die Fehlerquote gelten.107
Abbildung 7: Qualitätskurve.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 8: Übungskurve.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Grün 1983, in: Fleßa 2018, S. 173 (Abbildung 7), Fleßa 2020, S. 13 (Abbildung 8).
Eine weitere betriebswirtschaftliche Grundregel, die Distanzreibung, beruht auf der Feststellung, dass mit zunehmender Entfernung die Zahl der Transaktionen zwischen zwei Elementen abnimmt. Je größer die Distanz wird, desto mehr Zeit wird für den Weg benötigt und steigt das Unfallrisiko sowie der psychische Stress.108 Im Zuge des technischen Fortschritts und der gesellschaftlichen Weiterentwicklung hat die Distanzreibung über die letzten Jahre immer weiter abgenommen, z. B. durch die Zunahme der individuellen Motorisierung. Die Distanzreibung hinsichtlich eines Krankenhauses wird auch durch seine Attraktivität für Patienten bestimmt. So mag ein Patient beispielsweise an zwei Krankenhäusern vorbeifahren, da er unbedingt in einem zertifizierten Adipositaszentrum behandelt werden möchte und dafür eine größere Entfernung in Kauf nimmt. Allerdings gibt es in der Regel eine kritische Distanz, ab der praktisch keine Transaktionen mehr vorkommen und die damit den Einzugsbereich eines Zentrums begrenzt.109
Die Speiseröhre (Ösophagus) ist ein muskuläres Hohlorgan, das den Magen mit dem Rachen verbindet und den Nahrungstransport ermöglicht. Sie befindet sich vor der Wirbelsäule im Brustkorb und liegt dicht an der Luftröhre (Trachea), dem Herzbeutel und der Hauptschlagader (Aorta). Der untere Teil der Speiseröhre geht durch das Zwerchfell und endet dann am Mageneingang, wo eine Art Verschlussmuskel den Rückfluss (Reflux) von Nahrung und Säure verhindert.110
[...]
1 Vgl. Follert et al. 2019, S. 47.
2 Vgl. Vogel et al. 2019, S. 63.
3 Vgl. Follert et al. 2019, S. 47.
4 Vgl. G-BA 2020a, online im Internet.
5 Vgl. G-BA 2021a, S. 3.
6 Vgl. Augurzky et al. 2021, S. 28.
7 Vgl. Carius 2021, online im Internet.
8 Siehe BGBl. 1972, S. 1009, inkraftgetreten am 01.01.1972.
9 Vgl. Fleßa 2018, S. 79.
10 Ausgenommen sind Krankenhäuser und Abteilungen für Psychiatrie, Psychosomatik und psychotherapeutische Heilkunde.
11 Vgl. Tiemann und Büchner, S. 281.
12 Vgl. Fleßa 2018, S. 123
13 Vgl. Tiemann und Büchner 2013, S. 281.
14 Auch Bewertungsrelation, Kostengewicht oder Cost Weight.
15 Vgl. Fleßa 2018, S. 133.
16 Vgl. Fallpauschalenkatalog 2021, S. 58.
17 Auch Base-Rate oder Basisfallrate.
18 Vgl. Tiemann und Büchner 2013, S. 282.
19 2021 in Mecklenburg-Vorpommern: 3.746,00 Euro, vgl. GKV-Spitzenverband, online im Internet.
20 Vgl. Fleßa 2018, S. 133 f.
21 Vgl. Flintrop 2006, S. 3082.
22 Vgl. Fleßa 2018, S. 52.
23 Vgl. Garre et al. 2015, S. 220.
24 Bettenbedarf = (Einwohnerzahl * Krankenhaushäufigkeit * Verweildauer * 100) / (1.000 * Bettennutzungsgrad * 365 Tage)
25 Vgl. SVR zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2018, S. 165.
26 Vgl. Garre et al. 2015, S. 221.
27 Vgl. Ministerium für Wirtschaft, Arbeit und Gesundheit Mecklenburg-Vorpommern: Landeskrankenhausplan 2021, S. 1.
28 Vgl. Krankenhausgesellschaft Mecklenburg-Vorpommern (KGMV) 2021, online im Internet, zuletzt abgerufen am 05.11.2021.
29 Vgl. Ministerium für Wirtschaft, Arbeit und Gesundheit Mecklenburg-Vorpommern: Landeskrankenhausplan – Bettenzusammenstellung 2021.
30 Vgl. Augurzky et al. 2021, S. 27.
31 Vgl. Ministerium für Wirtschaft, Arbeit und Gesundheit Mecklenburg-Vorpommern: Landeskrankenhausplan 2021, S. 2.
32 § 9 Abs. 1 S. 3 LKHG M-V.
33 Ministerium für Wirtschaft, Arbeit und Gesundheit Mecklenburg-Vorpommern: Landeskrankenhausplan 2021, S. 8.
34 Vgl. Ministerium für Wirtschaft, Arbeit und Gesundheit Mecklenburg-Vorpommern: Landeskrankenhausplan 2021, S. 8.
35 Vgl. Augurzky et al. 2021, S. 28 ff.
36 Vgl. Bundesgesundheitsministerium 2020, online im Internet, zuletzt abgerufen am 09.11.2021.
37 Vgl. Schmitt und Pfeifer 2015, S. 18 f.
38 Vgl. Hensen 2016, S. 4.
39 Vgl. Fleßa 2018, S. 23.
40 Vgl. Haller 2012, S. 7.
41 Vgl. Hensen 2016, S. 4 f.
42 Vgl. Fleßa 2018, S. 27 f.
43 Vgl. Hensen 2016, S. 5.
44 Vgl. Fleßa 2018, S. 24.
45 Vgl. Fleßa 2018, S. 252.
46 Vgl. Hensen 2016, S. 14.
47 Vgl. Bruhn 2008, S. 34 ff.
48 Vgl. Hensen 2016, S. 15.
49 Vgl. Fleßa 2018, S. 253.
50 Vgl. Bruhn 2008, S. 34 f.
51 Vgl. Fleßa 2018, S. 253.
52 Vgl. Bruhn 2008, S. 36.
53 Vgl. Fleßa 2018, S. 253.
54 Vgl. Hensen 2016, S. 15.
55 Vgl. Fleßa 2018, S. 253.
56 Vgl. Hensen 2016, S. 24 ff.
57 Vgl. IQWiG 2018, online im Internet, zuletzt abgerufen am 19.10.2021.
58 Vgl. G-BA 2021a, S. 3.
59 Die davon konkret umfassten Prozeduren und Leistungen siehe Anhang 1.
60 Für die Leistung „Koronarchirurgische Eingriffe“ erfolgt die Aufnahme in den Katalog zunächst ohne Festlegung einer konkreten Mindestmenge.
61 Vgl. G-BA 2021a, S. 8 ff.
62 Vgl. G-BA 2020a, online im Internet.
63 Vgl. G-BA 2020b, S. 27 f.
64 Vgl. Bürger und Wehner 2019, S. 214.
65 Vgl. Hemschemeier et al. 2019, S. 5.
66 Vgl. Follert et al. 2019, S. 47 f.
67 Vgl. Hillienhof 2018.
68 Vgl. Kuball und Wienke 2017, S. 230.
69 Vgl. G-BA 2021a, S. 3.
70 Vgl. Follert et al. 2019, S. 49.
71 Vgl. AOK 2021a, online im Internet, zuletzt abgerufen am 20.10.2021.
72 Vgl. Follert et al. 2019, S. 49 f.
73 Vgl. Bundesratsdrucksache 12/21 vom 12. Februar 2021, S. 5.
74 Bundestagsdrucksache 19/26822 vom 19. Februar 2021, S. 91.
75 Vgl. Bundesratsdrucksache 12/21 vom 12. Februar 2021, S. 5 f.
76 Vgl. Vogel et al. 2019, S. 69.
77 Vgl. G-BA 2020b, S. 26; G-BA 2020c, S. 24.
78 Vgl. Vogel et al. 2019, S. 69.
79 Vgl. G-BA 2021a. S. 7.
80 Vgl. Follert et al. 2019, S. 50. f.
81 Vgl. Hecken 2015, S. 4.
82 Vgl. Follert et al. 2019, S. 47.
83 Vgl. Kuball und Wienke 2017, S. 229; Garaedts et al. 2008, S. 890.
84 Vgl. Luft et al. 1979.
85 Vgl. Morche et al. 2016; Pieper et al. 2013; Reames et al. 2014.
86 Vgl. Russo et al. 2010.
87 Vgl. SVR 2018, S. 182.
88 Vgl. Luft et al. 1987.
89 Vgl. Follert et al. 2019, S. 53.
90 Vgl. Mansky 2018; Hollmig 2020, online im Internet; Follert et al. 2019, S. 53; AOK 2021a und 2021b, online im Internet; Barmer 2021a, online im Internet.
91 Vgl. Neubauer und Minartz 2009, S. 7.
92 Vgl. Fricke 2018, online im Internet.
93 Vgl. Deh und Dralle 2009, S. 62.
94 Vgl. Osterloh 2018, S. 625.
95 Vgl. Statista 2022a, online im Internet.
96 Vgl. Statista 2022b, online im Internet.
97 Vgl. Fleßa 2020, S. 3.
98 Vgl. Deh und Dralle 2009, S. 62.
99 Vgl. Fleßa und Greiner 2013, S. 51.
100 Vgl. Fleßa 2020, S. 9 f.
101 Vgl. Fleßa 2018, S. 725.
102 Vgl. Voigt (o. J.), online im Internet.
103 Vgl. Fleßa 2020, S. 10 f.
104 Vgl. Fleßa 2020, S. 11.
105 Vgl. Fleßa 2018, S. 725.
106 Vgl. Fleßa 2020, S. 11.
107 Vgl. Fleßa 2018, S. 173 f.
108 Vgl. Fleßa 2018, S. 53.
109 Vgl. Fleßa 2020, S. 16.
110 Vgl. Deutsche Krebsgesellschaft 2020, online im Internet.
