0. Einleitung, Zielstellung der Arbeit
1. Theoretische Grundlagen
1.1. Änderungen in der Vergütung von Krankenhausleistungen und in der Behandlungsorganisation durch die Einführung des FPG
1.1.1. Übersicht über die Vergütung von Krankenhausleistungen unter DRG-Bedingungen
1.1.2. Neue Anforderungen an Transparenz und Qualität der Behandlungsabläufe
1.2. Die Fallpauschalen als Entgeltsystem für medizinische Leistungsprozesse
1.3. Gestaltung von Behandlungsprozessen im Krankenhaus
1.3.1. Allgemeine Betrachtungen
1.3.2. Clinical Pathways
2. Prozessanalyse des Behandlungsablaufs zur Erbringung der Fallpauschale 14.02
2.1. Darstellung der Aufbauorganisation der Urologischen Klinik
2.2. Betrachtungen zur Fallpauschale 14.02
2.3. Darstellung des Prozessablaufs zur Erbringung der Fallpauschale 14.02
2.3.1. Gesamtprozess (auch graphisch)
2.3.2. Teilprozess: Präoperative Phase
2.3.3. Teilprozess: OP-Ablauf
2.3.4. Teilprozess: Postoperative Phase (Genesungsphase)
3. Wirtschaftliche Analyse am Beispiel der Fallpauschale 14.02
3.1. Betrachtungen zur Erlössituation der Fallpauschale 14.02
3.2. Analyse der angefallenen Personalkosten
3.2.1. Ärztlicher Dienst
3.2.2. Pflegedienst
3.3. Analyse der angefallenen Sachkosten
3.3.1. Medizinischer Bedarf (Einzelkosten, Sammelkosten)
3.3.2. Betrachtung von Abschreibungen auf medizinische Geräte
3.4. Analyse sonstiger Kosten
3.4.1. Kosten für Laboruntersuchungen
3.4.2. Kosten für EKG- und Röntgenuntersuchungen
3.4.3. Pathologie
3.4.4. Analyse der Basiskosten
3.5. Betrachtungen zum Deckungsbeitrag der Fallpauschale 14.02
4. Ergebnisse der Prozessanalyse und Gestaltungsvorschläge
4.1. Gestaltungsmöglichkeiten für Aufbau- und Ablauforganisation in der Urologischen Klinik
4.1.1. Lösungsansätze zur Verbesserung der Ablauforganisation
4.1.2. Grenzen der Gestaltungsmöglichkeiten
4.2. Mögliche Auswirkungen auf die medizinische Technologie
4.3. Auswirkungen auf die Erlöse der Urologischen Klinik durch die Fallpauschale 14.02 unter Annahme australischer Bedingungen
5. Zusammenfassung und Ausblick auf die Weiterführung der Arbeit
Abbildung 1: Darstellung der Verweildauern
Abbildung 2: Vertikale und horizontale Auflösung eines Hauptprozesses in seine Teilprozesse
Abbildung 3: Elemente des Prozessmanagement
Abbildung 4: Der PDCA- Zyklus
Abbildung 5: Beginn eines Behandlungspfades, Darstellung im Flussdiagramm
Abbildung 6: Krankenhausbehandlungsprozess
Abbildung 7: Auswertung der Zeiterfassungsbogen nach allgemeinen Patientendaten
Abbildung 8: Flussdiagramm- Einstiegskriterien in einen Clinical Pathway
Abbildung 9: Auswertung Zeiterfassungsbogen- Darstellung der Wartezeiten
Abbildung 10: Ursache- Wirkung- Diagramm: Präoperative Phase
Abbildung 11: Flussdiagramm- Prozess: Patientenüberwachung
Abbildung 12: Flussdiagramm- Prozess: Entlassung des Patienten
Abbildung 13: Darstellung des Pflegeaufwands während des Krankenhausaufenthalts
Abbildung 14: Gliederung der Sachkosten
Abbildung 15: Aufteilung der Gesamtkosten
Abbildung 16: Vier Schritte zur DRG- Ermittlung
Tabelle 1: Personalkosten pro Minute ärztlicher Dienst Urologische Klinik
Tabelle 2: Personalkosten pro Minute ärztlicher Dienst Klinik für Anästhesie
Tabelle 3: Personalkosten pro Minute Pflegedienst Urologische Klinik
Tabelle 4: Übersicht über Leistungen des Krankenhauslabors
Tabelle 5: Übersicht über Leistungen der Laborpraxis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Am 1. März 2002 stimmte der Bundesrat der Einführung des Fallpauschalengesetzes (FPG) zu. Damit wurde eine der letzten Hürden auf dem Weg zu einem neuen Krankenhausentgeltsystem in der Bundesrepublik Deutschland genommen. Diese Systemumstellung führt zu einem tiefgreifenden Umbruch in der Krankenhauslandschaft. Erfolgte die Finanzierung der Leistungen eines Krankenhauses bisher durch ein Mischsystem aus tagesgleichen Pflegesätzen, Fallpauschalen und Sonderentgelten, so werden diese dann ausschließlich durch bundeseinheitliche Pauschalen vergütet. Künftig wird das Krankenhaus für eine medizinische Leistung einen Pauschalpreis erhalten, der je nach Schweregrad der Erkrankung differenziert ist. Die tatsächliche Kostensituation des einzelnen Hauses bleibt dabei unberücksichtigt.
Diese Form der Vergütung ist im deutschen Gesundheitswesen nicht ganz neu. Bereits 1992 wurden die bereits erwähnten Fallpauschalen und Sonderentgelte als leistungsorientiertes Entgeltsystem eingeführt. Es bezog sich allerdings nur auf 25%[1] der gesamten stationären Krankenhausleistungen, da nicht alle medizinischen Leistungen einer Klinik für das neue System als geeignet erschienen. Im Jahr 2001 betrug der Anteil von Fallpauschalen und Sonderentgelten an den Erlösen eines Krankenhauses durchschnittlich nur 20%. Die verbleibenden 80% entfielen somit auf die Vergütung nach tagesgleichen Pflegesätzen. Daraus lässt sich erkennen, in welchem Ausmaß die Einführung des FPG die wirtschaftliche Situation der Kliniken verändern wird. War bisher die Verweildauer eines Patienten im Krankenhaus unmittelbar erlösrelevant, so rückt jetzt die Behandlung als Kernprozess für das Krankenhaus mehr in den Mittelpunkt der Betrachtungen.
Durch die Vergütung von Leistungen nach bundeseinheitlichen Pauschalen erhöht sich ebenfalls die Transparenz der Leistungsstruktur eines Krankenhauses. Es ist dann möglich, vergleichende Informationen über die Krankenhäuser hinsichtlich Behandlungsstrategie und Behandlungsqualität zu erhalten. Bundeseinheitliche Pauschalen auf DRG- Basis bieten dann keine Anreize mehr, die Verweildauer des Patienten über das medizinisch notwendige Maß hinaus zu verlängern. Aus diesem Grund ist im System der Fallpauschalen künftig mit einem Absinken der durchschnittlichen Verweildauern zu rechnen.
Ziel dieser Arbeit soll es sein, einen ausgewählten medizinischen Leistungsprozess unter ablauforganisatorischen Gesichtspunkten zu analysieren und zu bewerten. Es wird sowohl die Organisation und der Ablauf des gesamten Prozesses der Behandlung dargestellt, als auch die entstandenen Personal- und Sachkosten den verschiedenen Teilen des Gesamtprozesses zugeordnet. Es wurde dafür eine Ist- Analyse durchgeführt, um die einzelnen Arbeitsabläufe und die dazugehörigen Zeitkomponenten zu ermitteln.
Als Untersuchungsmethode wird eine Kombination aus mehreren Erhebungsverfahren eingesetzt. Es handelt sich hierbei um persönliche Beobachtungen, die Analyse bereits erfasster Daten anhand der Patientenakte und die Methode der Selbstaufschreibung durch das medizinische Personal. Für die Zeiterfassung wurde der ärztliche Dienst, Pflege- und Funktionsdienst getrennt betrachtet. Für diese Selbstaufschreibung entwickelte der Verfasser einen Zeiterfassungsbogen (Anlage 1), mit dessen Hilfe die tatsächlich für den Patienten aufgewendete Zeit ermittelt werden konnte. Der Aufbau und die Gestaltung dieses Bogens erfolgte relativ einfach, um zusätzlichen Aufwand für das medizinische Personal gering zu halten.
Als Untersuchungsobjekt wurde der medizinische Leistungsprozess zur Erbringung der Fallpauschale 14.02 aus der Urologischen Klinik ausgewählt, der bereits heute nach dem System der Fallpauschalen vergütet wird. Mit dem festgeschriebenen Erlös einer Fallpauschale ergibt sich die Tatsache, dass eine Verbesserung der Gewinnsituation nur durch eine Reduzierung der anfallenden Kosten in diesem Prozess erreicht werden kann. Eine reine Reduzierung von Personal- und Sachkosten spiegelt nicht das gesamte Optimierungspotential wider. Mit Hilfe einer gezielten Analyse des Behandlungsablaufs sollen vorhandene Schwachstellen aufgedeckt und die Effizienz des Behandlungsablaufs erhöht werden. Dadurch wäre auch eine Verkürzung der Verweildauern im Krankenhaus denkbar.
Neben der Orientierung an den Bedürfnissen der Patienten werden die Prozesse an den Zielen des Krankenhauses ausgerichtet, sofern es medizinisch machbar erscheint.
Die Betrachtung der Patientenzufriedenheit, beispielsweise durch Minimierung von Wartezeiten auf Untersuchungen, wird dabei mit einbezogen.
„ Angestrebt wird neben der Erhöhung der Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit eine ganzheitliche Verbesserung der Qualität der Leistungserstellung bei gleichzeitiger Kostenreduktion“[2]
Die Patientenzufriedenheit gehört im Krankenhaus zu den Qualitätsindikatoren und gewinnt in Fragen des Qualitätsmanagements zunehmend an Bedeutung.
Das Fallpauschalengesetz als Teil der Gesundheitsreform beschloss der Gesetzgeber, um die Ausgabensteigerung im Gesundheitswesen zu stoppen und gleichzeitig am Grundsatz der Beitragssatzstabilität festhalten zu können. Eingeführt wird das neue Vergütungssystem budgetneutral während der Jahre 2003 und 2004. Für den Beginn muss die Selbstverwaltung auf Bundesebene einen vorläufigen Fallpauschalenkatalog auf der Grundlage des, von der Bundesregierung ausgewählten, australischen Kataloges vereinbaren. Die Entscheidung, ob das neue Entgeltsystem bereits 2003 oder erst 2004 eingeführt werden soll, bleibt letztlich dem einzelnen Krankenhaus vorbehalten. Allgemeinverbindlich für alle Krankenhäuser erfolgt die Einführung am 1. Januar 2004, dann auf der Basis einer ersten Fassung eines deutschen Fallpauschalenkatalogs.
Um die Höhe der Vergütung für eine erbrachte Krankenhausleistung festlegen zu können, ist eine Auswertung der realen Behandlungskosten notwendig. Deshalb wurden in 260 deutschen Krankenhäusern in den letzten 3 Monaten die tatsächlich anfallenden Kosten der durchgeführten Behandlungen bestimmt. Aus diesen Daten wird nach einer festgelegten Methodik die Höhe der Kostengewichte ermittelt. Wie bereits angekündigt kann es aufgrund von zu geringen Fallzahlen in einigen Fallgruppen und der Kürze der Zeit nicht möglich sein, jeder DRG deutsche Kostengewichte zu Grunde zu legen. Es ist wahrscheinlich, dass durch eine Ersatzvornahme der Bundesregierung die Abrechnung der DRG´s in Jahren 2003 und 2004 auf Basis australischer Kostengewichte erfolgt. Ein landesweit einheitlicher Basisfallwert und damit ein einheitliches DRG- Preisniveau ist ab dem 1. Januar 2007 vorgesehen.
Daraus wird ersichtlich, dass mit der 2003 beginnenden DRG- Einführung nicht automatisch das aktuell angewandte Budgetprinzip mit den bestehenden Obergrenzen zur Krankenhausfinanzierung abgelöst wird. Durch das Fortbestehen dieser Budgetobergrenzen befinden sich die deutschen Krankenhäuser auch weiterhin unter enormen Kostendruck. Starr mit den Kostenträgern vereinbarte Gesamtbudgets führten in der Vergangenheit zu einer Verschlechterung der wirtschaftlichen Situation in den Krankenhäusern, die nur durch Kostensenkungen ausgeglichen werden konnten. Seit Einführung der Budgetobergrenzen sind die Kliniken zu immer neuen, teilweise sehr restriktiven, Sparmaßnahmen gezwungen.
Zu nennen sind hier beispielsweise Personalabbau, Outsourcing oder interne Umstrukturierungen. Es hat sich gezeigt, dass die Rationalisierungspotenziale dieser Maßnahmen weitgehend ausgeschöpft sind, während die Phase gesetzlicher Ausgabenbeschränkung in Form der festgeschriebenen Budgets für jedes Krankenhaus weiter anhält.
„Es ist der Einsatz von effektiven, dem Krankenhaus adäquaten Managementmethoden in Zeiten knapper Finanzen für jedes Krankenhaus überlebensnotwendig. Dabei müssen Controllinginstrumente und Leistungsanreizsysteme stärker als bisher zur Anwendung kommen“[3]
Durch die Einführung des DRG- Systems im Rahmen des Fallpauschalengesetzes wird eine Steigerung der Effizienz in der medizinischen Leistungserbringung erwartet. Für die Krankenhäuser ist es unter anderem wichtig, ihre tatsächlichen Kosten für die medizinischen Behandlungen unter den neuen Aspekten zu analysieren und gegebenenfalls zu senken. Nur so lassen sich langfristig Gewinne erwirtschaften.
Durch den Versorgungsauftrag ist das Krankenhaus gesetzlich verpflichtet alle dort festgelegten Behandlungen zu erbringen, auch wenn diese einen negativen Deckungsbeitrag für das Krankenhaus aufweisen. Im entgegengesetzten Fall sind die Leistungen eines Krankenhauses mengenmäßig durch die Krankenkassen beschränkt. Dadurch ist es nur begrenzt möglich, Behandlungen mit positivem Deckungsbeitrag auszuweiten, um so das Betriebsergebnis zu verbessern. Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass medizinische Leistungen im Krankenhaus grundsätzlich nur in sehr geringem Maße den Marktgesetzen von Angebot und Nachfrage und der daraus resultierenden Preisbildung unterliegen.
In Vorbereitung der DRG- Einführung ist somit eine genaue Analyse der erbrachten Leistungen unter Kosten- und Erlösaspekten notwendig. Dafür bildet die Art und Weise der Organisation medizinischer Leistungsprozesse eine Grundlage.
Hauptziel der DRG- Einführung in Deutschland ist es die Ausgabensteigerung im
Gesundheitswesen durch ein pauschaliertes Entgeltsystem zu stoppen.
DRG`s sollen aber auch:
- „ das Leistungsgeschehen im Krankenhaus transparenter machen
- den bedarfsgerechten und effizienten Einsatz von Ressourcen krankenhausintern und krankenhausübergreifend fördern
- zu einer deutlichen Verbesserung der Qualität in der stationären Versorgung führen“ [4]
Die Forderung nach Transparenz wurde dadurch umgesetzt, dass der Katalog der einzuführenden Fallpauschalen mit 600- 800 Fallgruppen relativ überschaubar gehalten wurde. So sind die Krankenhäuser auch hinsichtlich ihres Patientenspektrums vergleichbar. Der durchschnittliche Schweregrad der Erkrankungen im Vergleich zu anderen Kliniken lässt darauf Rückschlüsse zu. Ebenfalls transparenter wird die gesamte Leistungs- und Kostenstruktur der Krankenhäuser. Die Erfolge verschiedener Behandlungsstrategien können beispielsweise anhand der Verweildauern miteinander verglichen werden. So lässt sich auch die Position des eigenen Hauses im Vergleich zu konkurrierenden Kliniken ermitteln. Erkenntnisse aus solchen Benchmarking- Projekten können so zur Verbesserung der wirtschaftlichen Situation des Krankenhauses beitragen.
Um Ressourcen unter DRG- Bedingungen bedarfsgerecht und effizient einsetzen zu können, ist eine sektorübergreifende Zusammenarbeit aller Leistungserbringer im Gesundheitswesen notwendig. Als Steuerungsinstrumente könnten hierbei Disease- oder Krankheits-Management Programme dienen, die besonders in Großbritannien und den Vereinigten Staaten schon umfangreich angewendet werden. Unter Disease Management versteht man „...verbindliche und integrale Behandlungs- und Betreuungsprozesse über Krankheitsverläufe und institutionelle Grenzen hinweg, welche aufgrund medizinischer Evidenz festgelegt und bezüglich Qualität, Ergebnissen und Kosten innerhalb definierter Rahmen liegen.“[5] Ziel dieser Programme ist es, den gesamten Behandlungsprozess des Patienten von der Prävention bis zur Rehabilitation zu koordinieren. Dabei steht die Patientenzufriedenheit durch Erhöhung der Transparenz (z.B. durch klar definierte Abläufe und geringe Wartezeiten) im Mittelpunkt.
Gemäß internationaler Erfahrungen wird das zu einer weiteren Absenkung der Verweildauern führen.
Die folgende Darstellung zeigt, dass die Verweildauer in Deutschland mit 9,9 Tagen wesentlich über dem internationalen Durchschnitt (8 Tage) liegt. Im Gegensatz dazu ist die Verweildauer in Ländern, in denen die Abrechnung der Krankenhausleistungen bereits nach DRG´s erfolgt (Australien, USA), deutlich geringer als der internationale Durchschnitt.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 1: Darstellung der Verweildauern (eigene Darstellung in Anlehnung an:Sal. Oppenheim Life science", S.23)
Die Mehrheit der Fachleute ist sich einig, dass Disease Management- Programme in den nächsten Jahren an Bedeutung zunehmen werden.
Die Einführung des pauschalierten Entgeltsystems mit festgeschriebenen Erlösen birgt die Gefahr in sich, dass Kostenreduzierungen zu Lasten des Patienten gehen. Um dem vorzubeugen, wurde mit dem Gesundheitsreformgesetz 2000 die Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern umfassend geregelt. So wurde zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft eine „Vereinbarung nach § 137 SGB V über Maßnahmen der Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten für die nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser“ unterzeichnet. Darin sind u.a. Vergütungsabschläge für Einrichtungen vorgesehen, die ihre Verpflichtungen zur Sicherung der Qualität nicht einhalten. Dazu ist es notwendig, die Qualität der Leistungserbringung vergleichbar und transparent zu gestalten. Hierfür wurde von den Krankenkassen, der Bundesärztekammer und der Deutschen Krankenhausgesellschaft das Projekt „Kooperation für Transparenz und Qualität (KTQ® )“ mit einem eigenem krankenhausspezifischen Zertifizierungsverfahren entwickelt. Es soll die Qualität der erbrachten Leistungen nach außen darstellen und für Kostenträger und Patienten transparenter abbilden.
Das Kennzeichen dieses Verfahren ist die Selbst- und Fremdbewertung des Krankenhauses auf Basis eines Kriterienkatalogs, der eigens dafür entwickelt wurde. Ab 2002 können sich
die Kliniken freiwillig dem Bewertungsverfahren und der Zertifizierung nach KTQ® stellen. Obwohl Qualitätsmanagement eng mit der Aufbau- und Ablauforganisation eines Krankenhauses verbunden ist, kann dieses Thema aus Zeitgründen in dieser Arbeit nicht weiter betrachtet werden.
Als Folge des Gesundheitsstrukturgesetzes von 1992 wurde im deutschen Gesundheitswesen bereits ein leistungsorientiertes Entgeltsystem eingeführt. Dieses System aus Fallpauschalen und Sonderentgelten bezieht sich bisher jedoch nur auf ca. 25% der stationären Krankenhausleistungen. Wesentliche Bereiche der medizinischen Versorgung, insbesondere die nichtoperativen Gebiete, sind nicht in das gegenwärtige Abrechnungssystem einbezogen.
Charakteristisch für dieses Entgeltsystem ist das Kalkulationsprinzip zur Berechnung der Entgelthöhe. Um diese festzulegen, verwendete man zunächst die empirisch ermittelten Durchschnittskosten verschiedener Krankenhäuser. Aus ihnen wurden bundeseinheitliche Bewertungsmaßstäbe ermittelt, die man im „ Bundesweiten Katalog für Fallpauschalen nach §17 Abs.2a KHG“ festgeschrieben hat. Auf dessen Basis werden auf Landesebene zwischen den Krankenkassenvertretern und den Krankenhausgesellschaften die Höhe der Vergütungen für die jeweilige Pauschalleistung vereinbart. Krankenhausindividuelle Besonderheiten finden im aktuellen Fallpauschalensystem keine Berücksichtigung. Diese müssen dann individuell für jedes einzelne Haus durch ergänzende Vereinbarungen mit den Kostenträgern verhandelt und vereinbart werden. Folgende Zuschläge auf die landeseinheitlichen Pauschalen sind durch den Gesetzgeber vorgesehen:
- besondere bauliche Gegebenheiten in den neuen Bundesländern (§11 Abs.3 Satz 2 Nr.2 BPflV)
- Teilnahme an Maßnahmen zur Qualitätssicherung (§11 Abs.4)
- Finanzierung von Ausbildungsstätten, soweit diese mit den Krankenhäusern notwendigerweise verbunden und staatlich anerkannt sind (§11 Abs.5)
- Finanzierung der Investitionskosten nicht öffentlich geförderter Krankenhäuser (§11 Abs.7)
- Sicherstellung der bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung (besonders in ländlichen Gebieten) (§11 Abs.3 Satz 2 Nr.1)
Des weiteren ist noch ein bundeseinheitlicher Pauschalzuschlag zu nennen. Alle Krankenhäuser erhalten als Ausgleich für Instandhaltungsmaßnahmen im Bereich Gebäude und Außenanlagen einen Zuschlag von 1,1% auf die für die allgemeinen Krankenhausleistungen vereinbarten Vergütungen der Krankenkassen.[6]
Maßgeblich für die Zuordnung eines Behandlungsfalls zu einer Fallpauschale ist die im Entgeltkatalog ausgewiesene medizinische Leistung in Verbindung mit der genannten Hauptdiagnose für den Krankenhausaufenthalt oder einer äquivalenten Diagnose. Für die in dieser Arbeit untersuchte Fallpauschale 14.02 gelten die medizinischen Prozeduren 5-601.0 oder 5-601.17 als Entscheidungskriterium.
Um Behandlungsprozesse im Krankenhaus hinsichtlich ihrer Gestaltungsmöglichkeiten untersuchen zu können, sind einige Begriffserklärungen notwendig. „Prozess“ wird in der Literatur vielfältig definiert. Folgende Definitionen werden dem weiteren Verlauf dieser Arbeit zugrunde gelegt.
„Prozesse sind Abfolgen von Aktivitäten des Krankenhausleistungsgeschehens, die dadurch in einem logischen inneren Zusammenhang stehen, dass sie im Ergebnis zu einer Leistung führen, die vom Patienten nachgefragt wird.“[8]
„Ein Prozess ist die strukturierte Folge von Verrichtungen. Diese Verrichtungen stehen in ziel- und sinnorientierter Beziehung zueinander und sind nur zur Aufgabenerfüllung angelegt mit definierten Ein- und Ausgangsgrößen und monetären oder nicht monetären Mehrwert unter Beachtung zeitlicher Gegebenheiten“[9]
Dabei geht man in der Literatur davon aus, dass ein Prozess eine strukturierte Folge von einzelnen Tätigkeiten oder Aktionen ist. Diese sind miteinander verknüpft und stehen in einem direkten oder zielorientierten Beziehungszusammenhang. Ziel des Prozesses ist die Erfüllung klar definierter Aufgaben, ohne dabei den Gesamtsinn der Handlung außer acht zu lassen. („ Der Patient ist die wichtigste Person für unser Krankenhaus...“[10])
Betriebswirtschaftlich gesehen sind Prozesse in Form von Abläufen zu betrachten, die beschreiben wie und durch welche Arten von Tätigkeiten die jeweilige Aufgabe erfüllt wird.
Dabei kann die Aufgabenerfüllung sowohl materieller Art ( Herstellung eines Produktes) als auch immaterieller Art ( Erbringung einer Dienstleistung) sein. Den Ausgangspunkt eines Prozesses bildet die jeweilige Kundenanforderung (im Krankenhaus: Behandlungsbeginn des Patienten), bzw. der Termin, an dem Menschen oder benötigte Sachmittel erstmalig aktiv werden[11]. „Das Prozessende wird durch das Endprodukt oder durch das Ergebnis der Dienstleistung zu einem definierten Zeitpunkt bestimmt.“[12] Daraus lässt sich ableiten, dass Prozesse zeitlich begrenzt sind. Der Zeitraum zwischen dem Ausgangspunkt und dem Prozessende wird dabei als Durchlaufzeit bezeichnet.
Ausgehend von der Tatsache, dass der Aufenthalt des Patienten im Krankenhaus von der Aufnahme bis zur Entlassung einen Prozess bildet, kann man diesen Gesamtprozess in viele Teilprozesse zerlegen. Charakteristisch für ein Krankenhaus ist, dass an den meisten Prozessen verschiedene Personen sowohl innerhalb einer Abteilung als auch bereichsübergreifend beteiligt sind. Es besteht hier ein zielorientierter Zusammenhang, bei der die Erfüllung der Patientenerwartung eine entscheidende Rolle spielt. Grundsätzlich kann eine Unterscheidung in Kernprozesse und Supportprozesse[13] erfolgen. Als Kernprozesse im Krankenhaus kann man den Ablauf aller Handlungen der Mitarbeiter und die dazu erforderlichen Sachmittel bezeichnen, wenn sie direkt der Verbesserung des Gesundheitszustandes der Patienten dienen (Pflege, Diagnostik, Therapie u.s.w.). Supportprozesse dagegen unterstützen den Ablauf der Kernprozesse bzw. entlasten das beteiligte Personal. Zu nennen wäre hier die Bereitstellung von Materialen oder Informationen oder die Zubereitung von Speisen für Personal und Patienten. Kennzeichnend für Supportprozesse ist, dass sie nicht ans Krankenhaus gebunden sein müssen und somit auch extern erbracht werden könnten. Aus dieser Charakteristik ergibt sich, dass sich Supportprozesse für Privatisierungs- oder Outsourcingmaßnahmen eignen.
Für die perspektivische Ausrichtung eines Krankenhauses ist eine solche Unterteilung in Kern- und Supportprozesse sinnvoll, für die Umsetzung der Ziele dieser Arbeit ist sie aber nicht zielführend. Besonders schwierig erwies sich dabei die Abgrenzung beider Prozesstypen gegeneinander im Bezug auf die Patientenbezogenheit. Deshalb wurde eine Untergliederung in Hauptprozess und Teilprozesse gewählt. Die Teilprozesse haben die Erfüllung einer klar definierten und abgegrenzten Arbeitsaufgabe zum Ziel. Der Haupt- oder Gesamtprozess stellt somit die Zusammenfassung der verschiedenen Teilprozesse dar und verdeutlicht deren zeitliche Abfolge. Die Untergliederung eines solchen Hauptprozesses kann auf verschiedene Arten dargestellt werden.
Dabei haben sich zur Abbildung und Analyse der praktizierten Abläufe in einem Krankenhaus die vertikale und horizontale Auflösung der Prozesse bewährt.
Folgende Grafik soll eine solche Zerlegung am Beispiel des Hauptprozesses „Medizinischer Behandlungsprozess“ veranschaulichen. Es wurde sowohl die vertikale als auch die horizontale Auflösung dargestellt.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 2: Vertikale und horizontale Auflösung eines Hauptprozesses in seine Teilprozesse (Quelle:Zapp/Dorenkamp: Prozessgestaltung im Krankenhaus, S.46)
Eine solche Darstellung der einzelnen Arbeitsabläufe bzw. Prozessschritte hilft den Gesamtprozess transparent zu gestalten und Verknüpfungen abzubilden. Dadurch ist es möglich, Schnittstellenprobleme zu erkennen und zu beheben.
Die vertikale Auflösung eines Hauptprozesses besteht aus der Zerlegung in über- und untergeordnete Teilprozesse. Die Zuordnung der einzelnen Arbeitsschritte in die entsprechenden Ebenen erfolgt dabei aus funktionaler Sicht. Wie in der Grafik zu erkennen ist, lassen sich bei dieser Darstellung Schnittstellen zu anderen Abläufen nur begrenzt abbilden.
Die gewünschte Transparenz des Leistungsgeschehen, auch bereichsübergreifend, ist damit nur unvollständig erreicht. Sehr gut wird dagegen die Hierarchie der Haupt- und Nebenprozesse ersichtlich.
Im Gegensatz dazu steht bei der horizontalen Auflösung der Prozessverlauf im Mittelpunkt der Betrachtung. Der Hauptprozess wird in Arbeitseinheiten untergliedert, die unabhängig von den beteiligten Abteilungen gebildet werden. Dadurch lassen sich die zeitliche Abfolge der einzelnen Arbeitsschritte und Beziehungen zu vor- und nachgelagerten Arbeitsabläufen darstellen. Dies widerspiegelt Schnittstellen und Abhängigkeiten zwischen den einzelnen Bereichen des Krankenhauses. Der Begriff Schnittstelle wird hier als
„... Grenze zwischen den organisatorischen Einheiten“[14] verstanden. Durch den komplexen Aufbau eines Krankenhauses ergeben sich in jedem Hauptprozess eine Vielzahl von Schnittstellen. Die Ursache hierfür ist in der Tatsache zu sehen, dass jede am Hauptprozess „Behandlung des Patienten“ beteiligte Abteilung nur bestimmte Teilprozesse erbringen kann. „Betrachtet man die Organisationsstrukturen eines Krankenhauses, so haben diese Schnittstellen, durch bewusste oder notwendige Arbeitsteilung entstanden, bedeutenden Einfluss auf Zeit, Qualität und Kosten.“[15] Wenn man beachtet, dass es an jeder dieser Schnittstellen zu Transport- und Wartezeiten kommen kann, so sind die Auswirkungen auf Zeit und Kosten klar zu erkennen. Gelingt es, die an diesen Punkten auftretende Probleme zu erkennen und zu minimieren, so trägt das dazu bei, die im Prozess anfallenden Kosten zu senken. Daraus wird ersichtlich, dass die Analyse aller Arbeitsabläufe in einem Krankenhaus unter DRG- Bedingungen notwendig ist.
Ziel einer Prozessanalyse mit anschließender Prozessgestaltung ist es, Organisationsstrukturen zu schaffen, in der alle am Prozess Beteiligen berufsübergreifend und kooperativ zusammenarbeiten. Diese Zusammenarbeit sollte durch folgende Merkmale geprägt sein:
– „Verwaltung, Wirtschafts- und Versorgungsabteilung stellen eine Serviceeinrichtung für Medizin und Pflege dar, die diese mit Informationen, notwendiger Infrastruktur und personellen Ressourcen versorgt.
– Medizin und Pflege unterstützen die Verwaltung bei der Erfassung von Informationen, der Ermittlung von Schwachstellen [bspw. bei der Prozessanalyse] und berücksichtigen auch die wirtschaftlichen Aspekte des Krankenhauses“[16]
Um den optimalen Ablauf der Gesamtprozesse zu gewährleisten, ist eine Koordination der einzelnen Teilprozesse in ihrer zeitlichen Abfolge notwendig. Der Bedarf an Koordinierung richtet sich dabei nach dem Grad der Arbeitsteilung im jeweiligen Prozess. Daneben ist ebenfalls eine zielgerichtete Planung und anschließende Ergebniskontrolle notwendiger Bestandteil für eine erfolgreiche Prozesssteuerung. Auf der Grundlage von verschiedenen
Management[17]-Definitionen geht man davon aus, dass die Gesamtheit der Tätigkeiten zur Prozesssteuerung auch als Prozessmanagement bezeichnet werden kann. „Prozessmanagement dient der zielorientierten Lenkung der Prozesse eines Unternehmens bezüglich Qualität, Zeit, Kosten und Patientenzufriedenheit.“[18]
Folgende Abbildung soll die Elemente des Prozessmanagement veranschaulichen, wobei die Kunden- bzw. Patientenzufriedenheit das Prozessergebnis darstellt.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 3: Elemente des Prozessmanagement
(Quelle:Zapp/ Dorenkamp: Prozessmanagement im Krankenhaus, S.37)
Als allgemeines Ziel lässt sich das Erreichen eines optimalen Prozessablaufs festlegen. Zur Umsetzung ist dafür ein ständiger Wechsel zwischen Analyse und Korrektur notwendig. Als Instrument zur kontinuierlichen Verbesserung kann dabei der PDCA- Zyklus (Plan- Do-Chek- Act ) eingesetzt werden (vgl. Abbildung 4).
Aufgabe des Prozessmanagements im Krankenhaus ist die Neuausrichtung bzw. Anpassung der Abläufe und Strukturen an die Anforderungen eines pauschalierten Entgeltsystems. Grundsätzlich sind Prozessabläufe kurz und eindeutig zu gestalten.
[...]
[1] Arnold, Litsch, Schellschmidt: Krankenhausreport- 2000, Stuttgart 2001, S.129
[2] Ament-Rambow, C. Prozessmanagement- Schlüssel zur Kostensenkung im Krankenhaus; ku 11/98
[3] Zapp, Winfried: Prozessgestaltung im Krankenhaus, Heidelberg 2002
[4] aus: Bundesministerium für Gesundheit, 216 vom 20.08.2001 Begründung für das FPG
[5] Greulich/ Berchtold/ Löffel Disease Management- Patient und Prozess im Mittelpunkt , S.1, Heidelberg 2000
[6] Arnold, Litsch, Schellschmidt: Krankenhausreport- 2000, Stuttgart 2001
[7] vgl.: Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (OPS-301) Version 2.1 in Verbindung mit den Diagnosen N40 sowie D29.1 (ICD-10-SGB V)
[8] Eichhorn, S.: Integratives Qualitätsmanagement im Krankenhaus, Stuttgart 1997, S.140
[9] Zapp, Winfried: Prozessgestaltung im Krankenhaus, Heidelberg 2002, S.26
[10] aus: Grundsätze und Leitlinien der Kreiskrankenhaus Greiz GmbH
[11] Vahs, D.: Einführung in die Organisationstheorie und – praxis. Stuttgart 1997, S.179
[12] Striening, H.-D.: Chefsache Gemeinkostenmanagement: Reserven entdecken und ausschöpfen, Landsberg 1995,
[13] Thiele, G.: Prozessmanagement im Krankenhaus, Heidelberg 1997, S.17
[14] Zapp, Winfried: Prozessgestaltung im Krankenhaus, Heidelberg 2002, S.54
[15] Zapp/Erlemann/Torbe>
[16] Eichorn/ Schmidt-Rettig: Krankenhausmanagement im Werte und Strukturwandel, 1995 S.416
[17] vgl. Staehle, W.: Management eine verhaltenswissenschaftliche Perspektive, 1994, S.69
[18] Zapp, Winfried: Prozessgestaltung im Krankenhaus, 2002, S.34
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