Der Freiberufliche Heilmittelerbringer. Vergütungsanspruch in der gesetzlichen Krankenversicherung

Inhaltsverzeichnis

Erster Teil

Einführung in die Problematik und Ziel der Untersuchung

A. Untersuchungsgegenstand

B. Untersuchungsziel

Zweiter Teil

Die Leistungserbringung im Heilmittelbereich

A. Sachliche und personelle Eingrenzung

I. Heilmittel

1. Begriffsbestimmung unter Abgrenzung zu Hilfsmitteln

2. Konkretisierung des Heilmittelbegriffs durch Richtlinien

3. Ausgeschlossene Heilmittel

4. Neue Heilmittel

5. Ausgabevolumen in der gesetzlichen Krankenversicherung für Heilmittel

II. Heilmittelerbringer

1. Physiotherapeuten

2. Logopäden

3. Ergotherapeuten

4. Sonstige (neue) Heilmittelerbringer

B. Weitere Akteure der Heilmittelerbringung

I. Gesetzliche Krankenkassen und ihre Verbände

1. Krankenkassen

a) Ortskrankenkassen

b) Betriebskrankenkassen

c) Innungskrankenkassen

d) Ersatzkassen

e) Übrige gesetzliche Krankenkassen

2. Landesverbände

3. Spitzenverbände

4. Spitzenverbände

5. Spitzenverband Bund

6. Arbeitsgemeinschaften

II. Gemeinsamer Bundesausschuss

III. Vertragsarzt

IV. Versicherte / Patienten

V. Berufsverbände der Heilmittelerbringer

C. Grundzüge der Heilmittelerbringung

I. Vorbemerkungen

II. Zulassung des Heilmittelerbringers

1. Entwicklung und Bedeutung des Zulassungswesens

2. Bedeutung der Zulassung für den Heilmittelerbringer

3. Rechtsnatur der Zulassung

4. Die Voraussetzungen für die Erteilung, die Erweiterung und den Widerruf der Zulassung nach § 124 II SGB V im Licht der Empfehlungen des Spitzenverbands Bund

a) Zulassungsempfehlungen des Spitzenverbands Bund

b) Abhängigkeit des Zulassungsanspruchs von der wirtschaftlichen Bedeutung und der ganztägigen Präsenz

c) Gesellschaften als (bedingte) Zulassungsträger

d) Zulassungserweiterung

e) Niederlassungen

f) Zulassungsende

g) Berufsrechtliche Anforderungen

h) Praxisausstattung

i) Unterwerfungserklärung

III. Rahmenvereinbarungen - „AGB“ der Leistungserbringung

1. Rahmenempfehlungen

2. Rahmen- bzw. Einzelverträge

IV. Abrechnungsverhältnis

1. Privatrechtlicher Dienstvertrag zugunsten Dritter

2. Antizipierte Schuldübernahme / modifizierter Behandlungs- und Versorgungsvertrag

3. Vertrag mit Schutzwirkung für Dritte

4. Öffentlich-rechtlicher Dienstvertrag zugunsten Dritter

Dritter Teil

Die Vergütung des freiberuflichen Heilmittelerbringers

A. Vergütungsanspruch dem Grunde nach

I. Vergütungsanspruch gegen Krankenversicherungsträger

II. Vergütungsanspruch gegen gesetzlich Versicherte

1. Sachleistungsprinzip

2. Prinzip der Kostenerstattung

3. Vergütungsanspruch aus § 611 I 2. Alt BGB

III. Vergütungsanspruch bei Leistungshindernissen

IV. Abhängigkeit des Vergütungsanspruch von heilmittelrichtlinienkonformer Verordnung

V. Verjährung von Honorarforderungen

B. Vergütungsanspruch der Höhe nach

I. Vergütung bei bestehendem Rahmenvertrag

1. Vergütung nach dem „modifizierten Behandlungs- und Versorgungsvertrag“

2. Entwicklung der Vertragspreise

3. Anpassung der Vergütung nach § 313 I BGB analog

4. Nichtigkeit bestehender Rahmenverträge wegen Formmangels

5. Bedeutung der Beitragsstabilität nach § 71 SGB V für die (Änderung der) Vertragspreise

II. Vergütung ohne Rahmenvertrag

1. Die Folgen eines Widerrufs der Unterwerfungserklärung

2. Anspruch auf die übliche Vergütung

3. Einseitiges Preisbestimmungsrecht

4. Bereicherungsausgleich

5. Aufwendungsersatzanspruch

6. Kartellrechtlicher Vergütungsanspruch

a) Anspruch nach nationalem Kartellrecht

b) Anspruch nach europäischem Kartellrecht

c) Anwendung des europäischen Kartellrechts auf „doppelt korporative“ Rahmenverträge nach § 125 II SGB V

III. Ausblick

C. Anspruch auf „angemessene“ Vergütung

Vierter Teil

Zusammenfassende Thesen

A. Leistungserbringung

B. Vergütung

Zielsetzung und thematische Schwerpunkte

Die Diplomarbeit untersucht das komplexe Vergütungsrecht für nichtärztliche medizinische Leistungserbringer (Physiotherapeuten, Logopäden, Ergotherapeuten, Podologen) im deutschen System der gesetzlichen Krankenversicherung. Das primäre Ziel ist es, die rechtlichen Beziehungen zwischen den Akteuren zu analysieren und zu klären, welche Möglichkeiten diese Heilmittelerbringer haben, Einfluss auf ihre Vergütung zu nehmen und einen Anspruch auf eine angemessene Vergütung durchzusetzen.

• Strukturelle Rahmenbedingungen der Heilmittelerbringung im SGB V.
• Die Rolle der Zulassungsordnung und der Vertragsgestaltung zwischen Kassen und Erbringern.
• Analyse der Vergütungsansprüche bei Fehlen von Rahmenverträgen oder bei Leistungshindernissen.
• Kartellrechtliche Aspekte der Preisbildung im Heilmittelbereich.

Auszug aus dem Buch

Zusammenfassung der Kapitel

Erster Teil: Diese Einführung erläutert die Problemstellung des Vergütungsanspruchs freiberuflicher Heilmittelerbringer und definiert das Untersuchungsziel der Arbeit.

Zweiter Teil: Dieser umfangreiche Teil beleuchtet die sachlichen und personellen Grundlagen, die Akteure des Systems und die detaillierten rechtlichen Anforderungen an die Zulassung von Heilmittelerbringern.

Dritter Teil: Der Hauptteil widmet sich der systematischen Herleitung des Vergütungsanspruchs dem Grunde und der Höhe nach sowie der Rolle kartellrechtlicher Regelungen bei Preisverhandlungen.

Vierter Teil: Den Abschluss bildet eine prägnante Zusammenfassung der erarbeiteten Thesen zur Leistungserbringung und Vergütung.

Schlüsselwörter

Heilmittelerbringer, GKV, SGB V, Vergütungsanspruch, Zulassung, Rahmenverträge, Leistungserbringung, Behandlungsberechtigung, Kartellrecht, Krankenkassen, Preisverhandlungen, freiberuflich, Honorar, Spitzenverband Bund, Leistungsstörungen.

Häufig gestellte Fragen

Worum geht es in der Arbeit grundlegend?

Die Arbeit analysiert den rechtlichen Rahmen und die Durchsetzungsmöglichkeiten für Vergütungsansprüche von freiberuflichen Heilmittelerbringern (wie Physiotherapeuten oder Logopäden) im System der gesetzlichen Krankenversicherung.

Welche Akteure stehen im Zentrum der Betrachtung?

Zentral sind die Heilmittelerbringer, die gesetzlichen Krankenkassen und deren Verbände, der Gemeinsame Bundesausschuss, der Vertragsarzt als verordnende Instanz sowie die Patienten als Versicherte.

Was ist die zentrale Forschungsfrage?

Die Arbeit untersucht, unter welchen rechtlichen Voraussetzungen und Möglichkeiten der freiberufliche Heilmittelerbringer Einfluss auf seine Vergütung nehmen kann und ob ein Anspruch auf eine angemessene Vergütung besteht.

Welche wissenschaftliche Methode wird primär genutzt?

Es handelt sich um eine rechtswissenschaftliche Analyse, die gesetzliche Bestimmungen (insbesondere SGB V), die Rechtsprechung (insbesondere des Bundessozialgerichts) und die Literatur zum Sozial- und Kartellrecht auswertet.

Was deckt der Hauptteil ab?

Der Hauptteil gliedert sich in die Darstellung der Leistungserbringung (Zulassung, Rahmenverträge) und die detaillierte Analyse der Vergütungsansprüche (dem Grunde und der Höhe nach, inklusive kartellrechtlicher Aspekte).

Durch welche Schlüsselbegriffe ist die Arbeit geprägt?

Die Arbeit fokussiert auf Begriffe wie Heilmittel, Zulassungsanspruch, Rahmenvereinbarungen, Sachleistungsprinzip, Kartellrecht und Beitragsstabilität.

Wie wirkt sich eine fehlende Einigung bei Rahmenverträgen auf den Therapeuten aus?

Bei fehlenden Rahmenverträgen kann ein Vergütungsanspruch über die "übliche Vergütung" gemäß § 612 II BGB hergeleitet werden, was jedoch mit erheblichen Unsicherheiten und Beweisproblemen verbunden ist.

Warum wird die kartellrechtliche Komponente diskutiert?

Da die Preise oft durch kollektive Vereinbarungen festgelegt werden, stellt sich die Frage, ob missbräuchliche Preisgestaltungen seitens der Kassen durch das Wettbewerbsrecht (GWB) korrigiert werden können.