Danksagung
1 Zusammenfassung
2 Einleitung
3 Hintergrund
3.1 Chronische Erschöpfung und Chronisches Erschöpfungssyndrom
3.1.1 Definition
3.1.2 Symptome
3.1.3 Gesunde vs. krankhafte Erschöpfung
3.1.4 Diagnostische Einordnung
3.1.5 Komorbidität und Differentialdiagnose
3.1.6 Epidemiologie
3.1.7 Beginn, Verlauf und Prognose
3.1.8 Ein integratives Störungsmodell
3.1.9 Diagnostisches Vorgehen
3.2 Diagnostische Verfahren
3.2.1 Interview
3.2.2 Verlaufsmessung
3.2.3 Fragebögen
3.2.3.1 Die Fatigue Severity Scale (FSS)
3.2.3.2 Die Schedule of Fatigue and Anergia (SOFA)
3.2.3.3 Die Checklist Individual Strengh (CIS)
3.2.3.4 Die Chalder Fatigue Scale (FQ/CFS/FS)
3.2.3.5 Der Fatigue Assessment Questionnaire (FAQ)
4 Forschungsintention und Fragestellung
4.1 Forschungsintention
4.2 Fragestellung und Hypothesen
5 Methode
5.1 Versuchspersonen
5.2 Instrumente
5.2.1 Diagnostisches Interview
5.2.1.1 Das SKID-I
5.2.1.2 Das Mini-DIPS
5.2.2 Fragenbogenkatalog
5.2.2.1 Der Soziodemographische Fragebogen
5.2.2.2 Das SOMS-7T
5.2.2.3 Die FS
5.2.2.4 Der FAQ
5.2.2.5 Der BDI-II
5.3 Durchführung
5.4 Statistische Analysen
5.4.1 Skalenkonstruktion
5.4.2 Charakterisierung der Stichprobe
5.4.3 Reliabilitätsanalysen
5.4.4 Itemanalyse
5.4.5 Validitätsanalysen
5.4.5.1 Überprüfung der Faktoriellen Validität
5.4.5.2 Überprüfung der Konstruktvalidität
5.4.5.2.1 Güte der Schweregradskala: Überprüfung der konvergenten und diskriminanten Validität
5.4.5.2.2 Güte der Fallidentifikationsskala: Vergleich der FS mit verschiedenen Außenkriterien
5.4.5.2.3 Überprüfung der Konstruktvalidität anhand operationalisierter Hypothesen
5.4.5.3 Überprüfung der Kriteriumsvalidität
5.4.6 Analyse von Sensitivität und Spezifität
5.4.7 Berechnung von Prozenträngen
6 Ergebnisse
6.1 Charakterisierung der Stichprobe
6.1.1 Soziodemografische Deskription
6.1.2 Klinische Deskription
6.2 Reliabilität der FS
6.3 Itemanalyse
6.4 Validität
6.4.1 Faktorielle Validität
6.4.2 Güte der Schweregradskala
6.4.2.1 Konvergente Validität
6.4.2.2 Diskriminante Validität
6.4.3 Güte der Fallidentifikationsskala
6.4.3.1 Zusammenhang der FS mit dem Neurastheniemaß
6.4.3.2 Zusammenhang der FS mit der Unspezifischen Somatoformen Störung
6.4.3.3 Zusammenhang der FS mit dem Depressionsmaß
6.4.4 Überprüfung der Konstruktvalidität anhand operationalisierter Hypothesen
6.4.5 Kriteriumsvalidität
6.5 Überprüfung von Sensitivität und Spezifität
6.6 Berechnung von Prozenträngen
6.7 Post-Hoc-Analysen
6.7.1 Analyse der Abweichungen zwischen den CF-Case-Variablen Test und Retest
6.7.2 Reanalysen des Zusammenhangs zwischen Erschöpfung und Neurasthenie
6.7.3 Reanalysen des Zusammenhangs zwischen FS und BDI
7 Diskussion
Literaturverzeichnis
Anhang
I Instrumente zur Erfassung von Erschöpfung nach Dittner, et al., 2004
II Material
III Instrumente
Ich möchte mich bedanken
bei Frau Dr. Alexandra Martin für die spannende Aufgabenstellung, die Hilfestellung und die gute Betreuung während der Diplomarbeit;
bei Herrn Dr. Ulrich Pfingsten für seine Bereitschaft, die Betreuung als Zweitgutachter zu übernehmen;
bei der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel, Evangelisches Krankenhaus Bielefeld, der Klinik Münsterland und der Burghof-Klinik für die Bereitstellung der Probanden;
bei Professor Dr. med. Bernhard Greitemann, ärztlicher Direktor der Klinik Münsterland,
sowie Prof. Dr. med. Martin Driessen, Chefarzt der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel, Evangelisches Krankenhaus Bielefeld, die die Erhebung von Patientendaten an den beiden Kliniken ermöglicht haben;
bei den Patienten für die freiwillige Teilnahme und die Mitarbeit an der Studie;
bei Dr. Andreas Seifert für die bereitwilligen Auskünfte und die große Hilfe bei der Auswertung der Daten;
bei Nina Obbelode, Claudia und Andrea Dierks sowie meiner Mutter für das Korrekturlesen und die konstruktive Kritik;
bei meinem Freund Philipp Jewitt für die viele Geduld und die großartige Unterstützung;
bei meinen Freunden, die mich liebevoll während dieser Zeit begleitet haben;
nicht zuletzt bei meiner Familie, die mir durch ihren Rückhalt und ihre fortwährende Unterstützung das Studium ermöglicht hat.
Chronische Erschöpfung stellt als ein allgemein anerkanntes und häufig auftretendes Syndrom ein äußerst belastendes Problem sowohl im klinischen Bereich als auch in der Allgemeinbevölkerung dar.
Da sich die zuverlässige Erfassung verschiedener Erschöpfungssymptomatiken als schwierig erweist, wurden erst in den letzten Jahren einige Messinstrumente, vorwiegend in englischer Sprache, entwickelt. Als ein sehr gutes und international erfolgreich eingesetztes Messinstrument konnte sich die „Chalder Fatigue Scale“ in der Erschöpfungsdiagnostik etablieren. Die „Fatigue Skala“ (FS) stellt die deutsche Übersetzung dieses Messinstrumentes dar und soll dem Mangel an vergleichbaren und ausreichend evaluierten Instrumenten zur Erschöpfungserfassung im deutschen Sprachraum entgegenwirken.
Daher ist das Ziel dieser Arbeit die psychometrische Fundierung der Fatigue Skala.
Zu diesem Zweck wurde eine unspezifische klinische Stichprobe untersucht, indem zum einen das Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV durchgeführt und zum anderen eine Fragebogenbatterie, bestehend aus der Fatigue Skala und acht weiteren Fragebögen, vorgelegt wurde.
Es ergaben sich eine interne Konsistenz gemessen über Chronbach´s von .94 und eine Test-Retest-Reliabilität von .90. Die Itemschwierigkeiten und -trenn-schärfen erwiesen sich als gut.
Die durchgeführte Hauptachsenanalyse ergab für eine Zweifaktorenlösung eine aufgeklärte Gesamtvarianz von 73,37%, wodurch die von den Autoren postulierte Faktorenstruktur als bestätigt angesehen werden kann. Allerdings klärte der erste Faktor bereits 61,85% der Varianz auf und beide Subskalen korrelierten mit r = .71 nicht unerheblich untereinander. Daher sollte die Zweifaktorenlösung gegenüber einem Generalfaktorenmodell abgewogen werden.
Die Konstruktvalidität der FS konnte durch eine hohe Korrelation mit einem ähnlichen Fragebogen zur Erfassung von Erschöpfung belegt werden. Außerdem ergaben sich zahlreiche Übereinstimmungen mit eingeführten inhaltlich verwandten Außenkriterien und ein Teil der aus dem zu messenden Zielkonstrukt abgeleiteten Hypothesen konnte anhand der Testwerte als weiterer Beleg der Konstruktvalidität bestätigt werden.
Die diskriminante Validität konnte dagegen nur teilweise durch den Vergleich mit zwei verschiedenen Depressionsmaßen gestützt werden.
Sensitivität und Spezifität der Fatigue Skala stellten sich als befriedigend heraus, wobei sich in der verwendeten Stichprobe ein etwas höher gewählter Cutoff-Wert von 5 oder 6 als sinnvoll erwies, um Sensitivität und Spezifität zu maximieren.
Es kann resümiert werden, dass die Fatigue Skala sich als ein zuverlässiger und valider Fragebogen zur Erfassung von Erschöpfungssymptomatiken erweisen konnte und somit ein vielversprechendes Instrument für den deutschen Sprachraum darstellt.
Das Ziel der vorliegenden Diplomarbeit ist die psychometrische Fundierung der deutschen Version der „Chalder Fatigue Scale“, der „Fatigue Skala“ (Martin, Rief, Gaab, Braehler, 2006).
Die „Chalder Fatigue Scale“ (Chalder, et al., 1992) ist ein Selbstbeurteilungsverfahren, das sehr häufig zur Diagnostik von Erschöpfungszuständen („Fatigue“) bzw. der Chronischen Erschöpfung („Chronic Fatigue “) eingesetzt wird.
Patienten, die an Chronischer Erschöpfung (CF) leiden, weisen bestimmte körperliche Symptome auf, die nicht oder nicht hinreichend körperlich begründbar sind. Die Störung wird heute zum Teil bei den Somatoformen Störungen angesiedelt, obwohl sie noch immer nicht fest in den Klassifikationssystemen DSM-IV und ICD-10 verankert ist. Die Äquivalenzdiagnose im DSM-IV ist die „Undifferenzierte Somatoforme Störung“, im ICD-10 die „Neurasthenie“.
Die Erfassung von Erschöpfung ist relativ problematisch, da sie ein unspezifisches Symptom darstellt und daher bei fast allen Krankheiten und Störungen als Begleitsymptom auftritt. Somit gibt es zahlreiche Ursachen für Erschöpfungssymptome und es stellt sich als äußerst schwierig dar, zwischen psychisch bedingter Erschöpfung und Erschöpfung durch andere Ursachen, wie Überlastung oder eine körperliche bzw. psychische Krankheit, zu unterscheiden. Des Weiteren ist Erschöpfung nicht objektiv messbar, weil der Zustand immer vom subjektiven Befinden des Patienten abhängig ist.
Da die Chronische Erschöpfung aber ein sehr häufig vorkommendes Problem darstellt und mit einem hohen Leidensdruck einhergeht, sollte die Erfassung nicht weiterhin vernachlässigt werden.
Um Erschöpfungszustände zuverlässig zu messen, sind reliable und valide Selbstbeurteilungsverfahren unerlässlich. Die Chalder Fatigue Scale stellt solch ein Messinstrument dar. Die Skala erfasst Erschöpfung als störungsspezifisches Symptom sowohl in Patientengruppen als auch in gesunden Populationen.
Das Fragebogenmaß wurde international in zahlreichen Studien zum Thema Erschöpfung eingesetzt und zeigte in verschiedenen Evaluationsstudien gute bis sehr gute Gütekriterien.
Aufgrund der guten Ergebnisse der Chalder Fatigue Scale und des Fehlens vergleichbarer und ausreichend validierter Fragebögen im deutschen Sprachraum haben Martin und Kollegen das Instrument übersetzt und an den deutschen Sprachraum adaptiert (Martin et al., 2006).
Auch die Fatigue Skala scheint ein sehr vielversprechendes Instrument zur zuverlässigen Erfassung von Erschöpfungssymptomen zu sein, das besonders durch seine Ökonomie und leichte Handhabung überzeugt. Des Weiteren gibt es zahlreiche Hinweise auf sehr gute Gütekriterien. Dennoch steht eine detaillierte psychometrische Fundierung in klinischen Populationen noch aus, weshalb der Fragebogen noch nicht im klinischen Alltag eingesetzt wird.
Aus diesem Grund soll die psychometrische Fundierung das Thema dieser Arbeit sein.
Chronische Erschöpfung stellt eine der häufigsten Beschwerden in der Allgemeinbevölkerung dar. Sie ist gekennzeichnet durch bestimmte körperliche Symptome, die nicht oder nicht hinreichend körperlich begründbar sind. Die Betroffenen fühlen sich also krank, obwohl kein eindeutiger und objektiver Nachweis einer körperlichen Ursache der Beschwerden möglich ist (Gaab & Ehlert, 2005, S. 5-8).
Die Erschöpfung stellt ein unspezifisches Symptom dar, da das Vorhandensein von Erschöpfung keinen konkreten Hinweis auf eine bestimmte Krankheit liefert, sondern bei fast allen Krankheiten und Störungen auftritt. Das Spektrum der möglichen Ursachen ist dementsprechend groß und es erweist sich deshalb als schwierig, zwischen psychisch bedingter Erschöpfung und Erschöpfung durch andere Ursachen zu unterscheiden. Des Weiteren ist der Zustand immer vom subjektiven Befinden des Patienten abhängig und daher nicht objektivierbar.
Aus diesem Grund kategorisiert man die Erschöpfung in der Literatur anhand der Dimension „Dauer“ wie folgt: Akute Erschöpfung (mehrere Tage bis ein Monat), andauernde (ein bis sechs Monate) und chronische Erschöpfung (länger als sechs Monate) (Gaab & Ehlert, 2005, S. 5-8). In der Praxis erfolgt daher meist eine Differenzierung zwischen der „Akuten“, der „Sub-akuten“ und der „Chronischen Erschöpfung“ (Van der Meer, et al., 1997).
Des Weiteren spricht man häufig von dem „Chronischen Erschöpfungssyndrom“ (CFS), das oft dann verwendet wird, wenn die Erschöpfung als Störung bzw. Krankheit klassifiziert werden soll. Fälschlicherweise wird das CFS deshalb häufig als Synonym für die Chronische Erschöpfung verwendet, obwohl dem Chronischen Erschöpfungssyndrom wesentlich strengere Kriterien unterliegen. Die Diagnose einer Chronischen Erschöpfung kann generell immer dann gestellt werden, wenn eine klinisch relevante Erschöpfung ohne (hinreichende) körperliche Ursache über eine Zeitspanne von mindestens sechs Monaten anhält.
Das Chronische Erschöpfungssyndrom beinhaltet hingegen neben einer Mindestdauer von sechs Monaten zahlreiche Kriterien, die erfüllt sein müssen, damit die Diagnose vergeben werden darf. Obwohl es bis heute noch keine einheitliche Definition des Störungsbildes gibt, haben sich international die sogenannten „Fukuda-Kriterien“ (Fukuda, 1993) durchgesetzt (siehe Kap. 3.1.4).
Trotz der notwendigen begrifflichen Unterscheidung schließen sich beide Krankheitsbegriffe verständlicherweise nicht aus und es gibt zahlreiche Überschneidungspunkte, da die Chronische Erschöpfung prinzipiell ein CFS ohne vollständig erfüllte Kriterien darstellt.
Das Krankheitsbild der klinisch relevanten Erschöpfung ist gekennzeichnet durch einen generellen Zustand extremer Erschöpfung und Müdigkeit. Sowohl auf körperlicher als auch auf mentaler Ebene beschreiben sich die Betroffenen als matt, kraftlos und „kaputt“ und sind somit in ihrer Leistungsfähigkeit extrem eingeschränkt. Aus diesem Grund unterscheidet man in Studien und Instrumenten häufig zwischen „Physical Fatigue“ und „Mental Fatigue“ (Lewis & Wessely, 1992).
Erschöpfung stellt kein klar umgrenztes und einheitlich definiertes Störungsbild dar, da zahlreiche verschiedene Symptomkombinationen beobachtet wurden und sich die Störung bei vielen Betroffenen in unterschiedlicher Form äußert.
So zählen Muskel- und Kopfschmerzen, Konzentrationsprobleme, Schwindel, Schlafstörungen, gastrointestinale Probleme, Muskelschwäche, Gedächtnisprobleme und wiederkehrende Infektionen zu den häufigsten Begleitsymptomen des Störungsbildes. Ferner wird auch oft über Gereiztheit, Gelenkschmerzen, Depressionen und erhöhte bzw. verminderte Temperatur geklagt (vgl. Tab. 1).
Neben den genannten recht häufig beobachteten Symptomen gibt es noch zahlreiche Beschwerden anderer Art, die mit einer klinisch bedeutsamen bzw. Chronischen Erschöpfung einhergehen können. Allen Patienten gemein ist jedoch das Leitsymptom des globalen Erschöpfungsgefühls (Gaab & Ehlert, 2005, S. 5).
Die Störung verläuft zwar meistens nicht kontinuierlich auf dem gleichen Niveau, sondern variiert in ihrer Stärke, besteht aber trotzdem permanent und kann nicht durch Ruhe oder Entspannung vermieden, verbessert oder beseitigt werden. Auf der anderen Seite führt aber die kleinste körperliche oder psychische Anstrengung zu einer Verschlechterung der Symptomatik (Gaab & Ehlert, 2005, S. 5-8).
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Erschöpfung und Müdigkeit gehören aus physiologischer Sicht zu den lebenserhaltenden Regulationsmechanismen des Körpers, da sie den Menschen ähnlich wie Schmerz vor Überlastung schützen. Sie regulieren also im Normalfall den ausgewogenen Zyklus von Aktivität und Entspannung, indem sie zum angemessenen Zeitpunkt ein Ruhe- bzw. Schonverhalten initiieren, was sich meistens in dem Tag-Nacht-Rhythmus widerspiegelt.
Die gesunde Form der Müdigkeit wird deshalb auch oft als angenehm und entspannend wahrgenommen. Selbst wenn eine Periode verstärkter Erschöpfung vorkommt, kann diese in den meisten Fällen auf bestimmte Phasen von Stress, Überarbeitung, wenig Schlaf o. Ä. zurückgeführt werden. Die Erschöpfung wird deshalb als begründet angesehen und der Betroffene weiß genau, dass sie durch Erholung und Ruheverhalten wieder ausgeglichen werden kann. Aus diesem Grund werden Ärzte äußerst selten mit dieser „gesunden Erschöpfung“ konsultiert (Campling & Sharpe, 2000, S. 14).
Im Unterschied dazu wird die anhaltende, klinisch relevante Erschöpfung meist als lästig und quälend empfunden. Dadurch, dass der Erschöpfungszustand sich nicht wie bei gesunden Personen durch Ruhe bzw. Schlaf beheben lässt, dauert er ständig an und wirkt sich negativ auf den Körper, die Gefühle bzw. die Stimmung und auf die geistigen Funktionen aus (Faust, o.J.).
Des Weiteren werden auch quantitative Unterschiede beschrieben, das heißt, die Patienten sprechen oft von einer überdurchschnittlich starken Erschöpfung in Form von ständiger Mattheit, Schwäche und Abgeschlagenheit, ähnlich einer Grippe, die Leistungen oder Anstrengungen jeglicher Art verhindert. Es wird berichtet, dass es eine völlig andere Erschöpfungserfahrung im Vergleich zu früheren Perioden darstelle und tatsächlich ein richtiges Krankheitsgefühl auftrete (Campling & Sharpe, 2000, S. 14).
Die Betroffenen empfinden die Erschöpfung demnach als ausgesprochen beeinträchtigend und fühlen sich in den meisten Fällen nicht mehr in der Lage, ihre normalen Alltagstätigkeiten zu verrichten.
Daraus resultiert, wie in verschiedenen Studien bestätigt, eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität. (Schweitzer, Kelly, Foran, Terry, Whiting, 1995 und Natelson, Johnson, DeLuca, et al., 1995).
In einer anderen Studie von Swanink und Kollegen an CFS-Patienten (Swanink, Vercoulen, Bleijenberg, 1995) wurde allerdings festgestellt, dass nicht die eingeschränkte Lebensqualität an sich mit dem Chronischen Erschöpfungssyndroms, sondern mit der Anzahl und Chronizität der Symptome kovariiert und somit nicht spezifisch für das CFS ist (Berg, 2003, S. 152).
Generell lässt sich daraus jedoch folgern, dass die Krankheit von den Betroffenen als ausgesprochen beeinträchtigend erlebt wird.
In einer weiteren Studie mit CFS-Patienten gaben über drei Viertel der Befragten an, dass die Erkrankung einen Stellenwert von 70% oder mehr in ihrem Leben einnähme. Besonders belastend seien die Erschöpfung, die Leistungsunfähigkeit, der Verlust der Selbstbestimmung und Selbstständigkeit sowie die soziale Isolation. Außerdem fühlten sich die Patienten stark durch das Problem der Unglaubwürdigkeit und durch Rollenverluste innerhalb der Familie beeinträchtigt (Berg, 2003, S. 162).
Zusammenfassend kann daher gesagt werden, dass zu dem Zeitpunkt, an dem die genannten Faktoren der Beeinträchtigung mit der Tatsache zusammenkommen, dass die Erschöpfung über längere Zeit anhaltend bzw. chronisch verläuft, diese zu einer ernsthaften Erkrankung wird.
Die Störung wird heute meist bei den Somatoformen Störungen angesiedelt, obwohl das Chronische Erschöpfungssyndrom noch immer nicht fest in den Klassifikationssystemen DSM-IV (American Psychiatric Association, 1998) und ICD-10 (Weltgesundheitsorganisation, 2001) verankert ist. Als Äquivalenzdiagnose wird häufig die „Undifferenzierte Somatoforme Störung“ im DSM-IV bzw. die „Neurasthenie“ im ICD-10 verwendet, obwohl es immer häufigere Diskussionen darüber gibt, ob die Chronische Erschöpfung als eigene Diagnose zugelassen werden sollte, da sie heute einen respektierten Krankheitsstatus erreicht hat.
Durch das Fehlen eindeutiger, in den beiden Klassifikationssystemen verankerten Diagnosekriterien gibt es verschiedenste Ansätze zur genauen Definition des Chronischen Erschöpfungssyndroms. International haben sich in diesem Bereich die „Fukuda-Kriterien“ (Fukuda, 1994) durchgesetzt. Diese definieren das Krankheitsbild wie folgt:
„Evaluierte, unerklärte, persistierende oder wiederkehrende chronische Erschöpfung mit folgenden Merkmalen:
mindestens sechs Monate Dauer,
akuter/neuer bzw. umschriebener Beginn,
nicht schon lebenslang vorhanden,
nicht das Ergebnis aktueller Belastung,
führt zu substanzieller Beeinträchtigung in verschiedenen Lebensbereichen“.
„Vier oder mehr der folgenden Symptome sind gleichzeitig länger als 6 Monate vorhanden:
Gedächtnis- und Konzentrationsprobleme,
Halsschmerzen,
Empfindliche/schmerzhafte zervikale (Hals-/Nackenbereich) oder axilläre (Achselbereich) Lymphknoten,
Myalgie (Muskelschmerzen),
Arthralgie (Gelenkschmerzen) an verschiedenen Gelenken,
Neuartige Kopfschmerzen,
nicht erholsamer Schlaf,
Unproportional starke Erschöpfung nach Anstrengung.“
Ausschlusskriterien sind:
„nachweisbare medizinische Erkrankungen, welche die Symptomatik erklären können;
vorherige nachweisbare medizinische Erkrankung, deren Resolution nicht eindeutig nachgewiesen werden kann und deren mögliche persistierende Aktivität die Symptomatik erklären könnte;
Major Depression mit psychotischen, katatonen oder melancholischen Merkmalen, Bipolare Störungen, Schizophrenie und psychotische Störung, Demenz, Essstörungen;
Alkohol- Substanz- oder Medikamentenmissbrauch und -abhängigkeit innerhalb der letzten 2 Jahre vor Beginn der chronischen Erschöpfung und
Schweres Übergewicht (BMI über 45).“
Einschlusskriterien sind:
„klinische Symptome, die nur deskriptiv und nicht über labordiagnostische Marker definiert werden, wie z. B. Angststörungen, Major Depression, Somatoforme Störungen, Fibromyalgie;
jede Störung oder Erkrankung, deren Symptomatik auf Grund nachgewiesen adäquater Behandlung ausreichend gelindert sein sollte, wie z. B. Hypothyreose unter anhand von normalen TSH-Werten nachgewiesener adäquater Hormonsubstitution oder eine anhand von Lungenfunktionstests belegte erfolgreiche Asthmabehandlung;
jede Störung oder Erkrankung, die vor Beginn der chronischen Erschöpfung mit wirksamen Medikamenten behandelt wurde , wie z. B. Lyme-Borreliose und
jede allein stehende medizinisch unerklärte physiologische Auffälligkeit (medizinische Examination, Laborbefund, bildgebende Verfahren), die entweder als Beleg für eine organische Ursache der chronischen Erschöpfung nicht ausreicht, wie z. B. erhöhte antinukleäre Titer, oder welche nicht ausreicht, um die Diagnose einer diskreten Erkrankung zu rechtfertigen.“
Wie bereits erläutert ist die Erschöpfung kein spezifisches Syndrom. Eine vorliegende Erschöpfungssymptomatik weist also nicht auf eine konkrete Krankheit oder Störung hin. Sie tritt aber sehr häufig zusammen mit verschiedensten Krankheitsbildern auf. Dementsprechend ist die Komorbidität mit anderen Störungen hoch.
Verschiedene Studien belegen, dass das Ausmaß der Erschöpfung linear mit der Anzahl und dem Ausmaß anderer vorliegender psychischer Störungen zusammenhängt (Pawlikowska, et al., 1994). Das heißt, die Erschöpfung ist umso größer, je mehr andere Störungen vorliegen und je stärker diese ausgeprägt sind. Passend dazu fanden Wessely und Kollegen, dass die meisten CFS-Patienten bzw. Patienten mit Chronischer Erschöpfung in der Grundversorgung ebenfalls die Kriterien für eine weitere psychische Störung erfüllten (Wessely, Chalder, Hirsch, Wallace, Wright, 1996).
Jedoch muss an dieser Stelle auch darauf hingewiesen werden, dass die Chronische Erschöpfung bzw. das Chronische Erschöpfungssyndrom auch allein ohne weitere komorbide Störung auftreten kann. Van der Linden und Kollegen (1999) belegten mithilfe ihrer Studie, dass die reine Erschöpfung mit 13 bis 15% sogar relativ häufig vorkommt. Jedoch stellte sich dieser Zustand in den meisten Fällen als temporär heraus, da bei mehr als drei Viertel der Betroffenen die Erschöpfung entweder abklang oder weitere Komorbiditäten hinzukamen. So konnte die reine Erschöpfungssymptomatik in nur 1% der Fälle auch noch nach sechs Monaten in dieser Form festgestellt werden (van der Linden, et al., 1999).
Gerade durch diese schwierige Abgrenzung von anderen Krankheiten und Störungen wurde häufig diskutiert, ob die Chronische Erschöpfung tatsächlich ein eigenständiges Krankheitsbild darstellt und die Erschöpfung als alleiniges, distinktes Symptom überhaupt vorkommt (z. B. Manu, Affleck, Tennen, Morse, Escobar, 1988; Abbey & Garfinkle, 1991). Eine überzeugende Antwort fanden zu dieser Frage Gillespie und Kollegen in ihrer Studie (Gillespie, Heath, Martin, Hickie, 1999). Nach deren Ergebnissen hängen Depressions-, und Angstsymptome zwar eng mit Erschöpfung zusammen, jedoch ist die Erschöpfung kein Teil der Krankheitsbilder, sondern kann als eigenständiges Symptom betrachtet werden. Besonders eingängig ist der Befund, dass zwischen einem und zwei Drittel der von Erschöpfung betroffenen Patienten keine komorbiden psychischen Störungen aufwiesen.
Generell sollte jedoch trotzdem immer dann von der Diagnose einer Chronischen Erschöpfung bzw. eines CFS abgesehen werden, wenn eine andere körperliche oder psychische Diagnose die Erschöpfung besser erklären kann (Gaab & Ehlert, 2005, S. 14).
Besonders wichtig ist die Abgrenzung von den Affektiven Störungen, da auch heute noch häufig die Meinung vertreten wird, dass die klinisch relevante Erschöpfung evtl. nur ein Teil einer Major Depression sein könnte. Besonders die Atypische Depression steht hier im Mittelpunkt der Diskussion (Abbey, 1991; Gaab & Ehlert, 2005, S. 20). Gerade weil eine starke Erschöpfung ein typisches Begleitsymptom einer Depression darstellt und bei der Chronischen Erschöpfung ebenfalls von 21% der Patienten depressive Symptome berichtet werden (vgl. Tab. 1), ist hier eine klare Abgrenzung besonders wichtig.
Ein recht deutlicher Unterschied zu der Major Depression liegt darin, dass geistige und/oder körperliche Anstrengung bei Chronischer Erschöpfung meist zu einer deutlichen Verstärkung der Symptome führt, was bei depressiven Patienten eher nicht zutrifft (Berg, 2003, S. 6).
Dagegen sind das Morgentief, eine verstärkte Aggressivität, ein Verlust der Libido und Suizidgedanken ein deutlicher Hinweis auf eine Major Depression, aber recht untypisch für die Chronische Erschöpfung bzw. das CFS (Hudson, Goldenberg, Pope, Keck, Schlesinger, 1992; Williams, Hitchcock, Cordes, Ramirez, Pignone, 2002).
Hinzu kommt der Unterschied, dass eine CF-Diagnose erst nach einem Erschöpfungszeitraum von mindestens sechs Monaten vergeben werden kann, eine Major Depression–Diagnose darf dagegen bei Vorliegen von fünf DSM-IV-Kriterien bereits nach zwei Wochen gestellt werden (American Psychiatric Association, 1998).
Allerdings sind die Komorbiditäten des CFS zu depressiven Störungen tatsächlich sehr hoch, denn ca. zwei Drittel der Patienten erfüllen oder erfüllten ebenfalls die Kriterien einer depressiven Störung. Jedoch weisen davon nur 20 bis 30% eine aktuelle Diagnose auf (Gaab & Ehlert, 2005, S. 19-20).
Des Weiteren seien die Angststörungen im Vergleich mit Chronischer Erschöpfung angeführt. Besonders interessant sind an dieser Stelle die Panikstörung und die Agoraphobie; beide weisen klare Ähnlichkeiten zur Erschöpfungssymptomatik auf und liegen oft komorbid vor.
Dahingegen liegt die Prävalenz medizinischer Krankheiten (Achse III-Störungen) bei erschöpften Patienten mit maximal fünf Prozent erwartungsgemäß relativ niedrig vor (Gaab & Ehlert, 2005, S. 23).
Als schwierig erweist sich auch die Abgrenzung des CFS von der ICD-10-Diagnose einer Neurasthenie, deren Diagnosekriterien sehr viele Parallelen zu den Symptomen einer Chronischen Erschöpfung aufweisen. Die Kriterien sind nachstehend aufgeführt (WHO, 2001):
A. „Entweder 1. oder 2.:
1. anhaltendes und quälendes Erschöpfungsgefühl nach geringer geistiger Anstrengung (z. B. nach der Bewältigung oder dem Bewältigungsversuch alltäglicher Arbeiten, die keine ungewöhnlichen geistigen Anstrengungen erfordern)
2. anhaltende und quälende Müdigkeit und Schwäche nach nur geringer körperlicher Anstrengung“
B. „Mindestens eins der folgenden Symptome:
1. akute oder chronische Muskelschmerzen
2. Benommenheit
3. Spannungskopfschmerz
4. Schlafstörung
5. Unfähigkeit, zu entspannen
6. Reizbarkeit“
C. „Die Betroffenen sind nicht in der Lage, sich von A.1. oder A.2. innerhalb eines normalen Zeitraumes von Ruhe, Entspannung oder Ablenkung zu erholen.“
D. „Die Dauer der Störung beträgt mindestens drei Monate.“
E. „Häufigstes Ausschlusskriterium: Die Störung tritt nicht während einer organischen emotional labilen Störung, einem postenzephalitischen Syndrom, einem organischen Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma, einer affektiven Störung, einer Panikstörung oder einer Generalisierten Angststörung auf.“
Es ist ersichtlich, dass es zahlreiche Ähnlichkeiten zwischen der Neurasthenie und dem Chronischen Erschöpfungssyndrom gibt, weshalb häufig diskutiert wird, ob beide Störungsbilder überhaupt getrennte Diagnosen darstellen.
Dem lässt sich allerdings entgegnen, dass die Symptome zwar größtenteils ähnlich oder identisch sind, sich die Diagnosekriterien hingegen teilweise deutlich unterscheiden. So divergieren zum einen die Dauer der Störungen, die gegeben sein muss, damit eine Diagnose überhaupt gestellt werden darf (drei Monate bei Neurasthenie vs. sechs Monate beim CFS), und zum anderen schließt das E-Kriterium der Neurasthenie die Diagnosevergabe bei zahlreichen Störungen aus. So darf bspw. keine Neurasthenie-Diagnose gestellt werden, wenn gleichzeitig eine Panikstörung oder eine Affektive Störung vorliegt.
Das Chronische Erschöpfungssyndrom weist dahingegen sehr häufig andere komorbide Störungen auf und es gibt nur wenige Ausschlusskriterien, die eine Diagnosevergabe verbieten (Fukuda, 1993).
Noch deutlicher wird dieser Unterschied im Vergleich mit der Chronischen Erschöpfung, da für diese Diagnose bis auf das Vorliegen einer körperlichen oder psychischen Ursache für die Erschöpfung gar keine Ausschlusskriterien vorliegen.
Dennoch gibt es zahlreiche Parallelen und beide Krankheitsbilder treten häufig zusammen auf. So ist die Prävalenz einer Dysthymen Störung bei erschöpften Patienten sechs- bis zehnmal höher als in der Allgemeinbevölkerung, was für eine sehr enge Assoziation zwischen beiden Krankheiten spricht (Gaab & Ehlert, 2005, S. 20).
Auch werden bei Vorliegen einer Somatisierungsstörung nicht selten zusätzlich die Kriterien einer Chronischen Erschöpfung erfüllt. Die Punktprävalenz liegt bei ca. 10 bis 20%.
Etwa ein Drittel der erschöpften Patienten leidet unter zahlreichen für Somatisierung charakteristischen körperlichen Beschwerden, der restliche Anteil berichtet eher selten über viele verschiedene körperliche Symptome, die untypisch für die klassische Erschöpfungssymptomatik sind. (Gaab & Ehlert, 2005, S. 21).
Nutzt man allerdings die nicht ganz so strengen Kriterien der Somatisierungsstörung, den „Somatization Syndrome Index“ (SSI/4/6), nach dem für die Diagnose nur vier somatoforme Symptome bei Männern bzw. sechs bei Frauen vorliegen müssen, so erweist sich der Zusammenhang als wesentlich höher.
In einer Studie von Martin und Kollegen (Martin, Chalder, Rief, Braehler, et al., 2007) waren chronisch erschöpfte Patienten signifikant häufiger von Somatoformen Symptomen betroffen als Kontrollpersonen ohne CF. Zudem erfüllte ein erheblicher Anteil der CF-Patienten von 72% die SSI 4/6-Kriterien der Somatisierungsstörung.
Man kann aus diesem Ergebnis schließen, dass auch diese beiden Störungen eng miteinander verknüpft sind und zahlreiche Parallelen aufweisen, was wiederum für die Einordnung der Chronischen Erschöpfung in dem Bereich der Somatoformen Störungen spricht.
Dadurch, dass noch keine einheitlichen und fest definierten Diagnosekriterien für CF bzw. CFS vorhanden sind, ist es schwierig, eine klare Prävalenz anzugeben.
Es gibt mittlerweile zahlreiche Studien zur Epidemiologie, wobei jeweils beachtet werden muss, welche Kriterien die Autoren für die Diagnose einer Erschöpfungssymptomatik gewählt haben. So variieren die Einschlusskriterien in verschiedenen Studien sehr stark, wenn es darum geht, eine Stichprobe von erschöpften Patienten zu untersuchen. Die meisten Studien deuten jedoch übereinstimmend darauf hin, dass Erschöpfungssymptomatiken ein Problem darstellen, das sowohl in klinischen Bereichen als auch in der Allgemeinbevölkerung einen höheren Stellenwert einnimmt, als lange Zeit angenommen wurde.
Bspw. fand man in einer Studie, dass klinisch relevante Erschöpfung in Holland das dritt-häufigste Beschwerdebild in der medizinischen Grundversorgung darstellt (Lamberts, Brouwer, Marinus, Hofmans-Okkes, 1993).
Die Häufigkeit, mit der die Erschöpfung auftritt, ist auf der einen Seite abhängig von der Dauer, also ob sie akut, anhaltend oder chronisch ist, und auf der anderen Seite von der untersuchten Population. In klinischen ambulanten und stationären Einrichtungen sind Erschöpfungszustände deutlich häufiger zu beobachten als in der Allgemeinbevölkerung. Betrachtet man nur den Teil der chronisch erschöpften Personen in der Allgemeinbevölkerung, die die diagnostischen Kriterien für CFS erfüllen (nach Fukuda, 1993), so liegt die Prävalenz zwischen 0,2 und 0,5%. Im direkten Vergleich dazu kann man in spezialisierten Kliniken eine Häufigkeit der CFS-Diagnose von 10 bis 15% verzeichnen.
Bates und Kollegen fanden in ihrer Studie eine Häufigkeit der CFS-Diagnose zwischen 0,007 bis 2,8% in der Allgemeinbevölkerung und zwischen 0,006 und 3,0% in der Grundversorgung (Bates, et al., 1993).
Chronische Erschöpfung, definiert als eine anhaltende Erschöpfung von mehr als sechs Monaten, tritt mit bis zu 18% in der Allgemeinbevölkerung und mit ca. 40% in Spezialkliniken deutlich häufiger auf (vgl. Tab. 2).
… Tab. 2: Prävalenz von Erschöpfungszuständen in Abhängigkeit von Dauer und
untersuchter Population (Gaab & Ehlert, 2005, S. 11)
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
In einer Untersuchung an 686 Patienten zweier Krankenhäuser diagnostizierten Cathébras und Kollegen bei 13,6% der Personen eine akute Erschöpfung. Davon stellten sich 42% als chronisch erschöpft heraus (Cathébras, Robbins, Kirmayer, Hayton, 1992).
Allerdings ergeben sich ebenfalls deutliche Unterschiede, wenn für eine Untersuchung nur Patienten mit einer alleinigen Erschöpfungsdiagnose eingeschlossen und solche mit verschiedenen komorbiden Störungen ausgeschlossen werden. Wessely und Kollegen fanden in ihrer Studie eine Punktprävalenz für Chronische Erschöpfung von 11,3%, die sich auf 4,1% reduzierte, als das Ausschlusskriterium einer komorbiden Störung eingeführt wurde. Bei dem Chronischen Erschöpfungssyndrom verhielt es sich ähnlich: die Prävalenz fiel von 2,6% auf 0,5%, als nur noch Probanden mit reiner Erschöpfungsdiagnose eingeschlossen wurden (Wessely, Chalder, Hirsch, Wallace, Wright, 1997).
In einer populationsrepräsentativen Untersuchung von Martin und Kollegen ergab sich eine Punktprävalenz für Chronische Erschöpfung von 6,1% (Martin, Chalder, Rief, Braehler, 2007).
Furberg und Kollegen (2004) untersuchten in einer populationsrepräsentativen Studie die Prävalenzen der unterschiedlichen Erschöpfungsformen, die durch die zahlreichen Definitionen zustande kommen. Es wurde für irgendeine Form von Erschöpfung („any fatigue“) eine Lebenszeit-Prävalenz von 36,7%, für anhaltende Erschöpfung („prolonged fatigue“) von 22,5%, für Chronische Erschöpfung („chronic fatigue“) von 15,7% und für CFS („CFS-like illness“) von 2,7% ermittelt.
Die starken Schwankungen können neben der diskutierten Problematik der fehlenden einheitlichen Definition von Erschöpfung auch die Ursache haben, dass krankhafte Erschöpfung oftmals gar nicht als solche diagnostiziert wird. Zum einen ist die Diagnosestellung, wie oben erwähnt, relativ schwierig, wodurch die Diagnoselatenzen sehr lang sind (vgl. Kap. 4.1.7), und zum anderen bringen viele Patienten die Erschöpfungssymptome nicht direkt beim Arzt vor, sondern konzentrieren sich eher auf andere Beschwerden.
In verschiedenen Studien fand man, dass nur 1-16% der Patienten ihre Problematik tatsächlich beim Arzt thematisieren (Lewis & Wessely, 1992; Lamberts, Brouwer, Marinus, Hofmans-Okkes, 1993). Des Weiteren folgt auf die Konsultation eines Arztes selten eine nötige Überweisung an einen Spezialisten. So fand man bspw. in Großbritannien eine geringe Häufigkeit von 2% und in Holland von 3% (Ridsdale, et al., 1993; Kenter & Okkes, 1999). Außerdem scheint es so zu sein, dass Allgemeinärzte Erschöpfungssymptomatiken relativ wenig Aufmerksamkeit schenken (Lewis & Wessely, 1992; Shapiro, 1998).
Zur Inzidenz gibt es deutlich weniger Ergebnisse. In der medizinischen Grundversorgung liegt sie bei ca. 3 bis 5% für Chronische Erschöpfung und bei 0,4% für CFS (Lewis & Wessely, 1992).
Im Hinblick auf das Alter kann festgehalten werden, dass praktisch alle Altersstufen betroffen sind. Sogar Kinder und Jugendliche können an Chronischer Erschöpfung erkranken, allerdings deutlich seltener und dann meist in abgeschwächter Form (Steele et al., 1998). Die Häufigkeit scheint nach zahlreichen Studien ab dem Erwachsenenalter über alle Altersstufen gleich verteilt zu sein. Das Durchschnittsalter bei Beginn der Chronischen Erschöpfung liegt zwischen 25 und 40 Jahren (Steele, et al., 1998; Jason, et al., 1999). Viele Studien deuten jedoch auf eine Zunahme von Erschöpfungsproblemen im Alter hin (Loge, Ekeberg, Kaasa, 1997; Steele, et al., 1998; Martin, Chalder, Rief & Braehler, 2007).
Konsistente Ergebnisse zu dem Zusammenhang zwischen Erschöpfung und Alter stehen demnach noch aus.
Frauen sind in der Regel häufiger von Erschöpfungssymptomen jeglicher Art betroffen. Bspw. erfüllten in einer Untersuchung von Patienten der medizinischen Erstversorgung 12% der Frauen im Vergleich zu 8% der Männer die Kriterien einer Chronischen Erschöpfung (Wessley, Chalder, Hirsch, Wallace, Wright, 1997).
In der Studie von Martin und Kollegen (2007) ergab sich ein Verhältnis von 7 zu 5,1%.
Gemittelt über verschiedene Untersuchungen liegt die Geschlechtsverteilung bei 1 zu 1,5 bis 2. Das heißt, Frauen sind eineinhalb bis doppelt so häufig wie Männer betroffen (Gaab & Ehlert, 2005, S. 11-12).
Oft wird darüber diskutiert, ob diese abweichenden Prävalenzen eher generelle Geschlechtsunterschiede (bspw. in Bezug auf das Krankheitsverhalten) widerspiegeln als ein tatsächlich häufigeres Auftreten bei Frauen. Außerdem spricht man auch häufig von der sog. „Prävalenzverzerrung“, die dadurch zustande käme, dass Frauen nicht häufiger, sondern nur länger erschöpft sind als Männer, wodurch die Wahrscheinlichkeit für eine Klassifikation als Erschöpfung steigt. Allerdings kann die erhöhte Prävalenz nicht vollständig durch diese Verzerrung oder durch die generellen Geschlechtsunterschiede erklärt werden, wobei sie sicherlich einen wichtigen Einflussfaktor darstellen. Man kann also tatsächlich bei Frauen von einer höheren Anfälligkeit für Erschöpfung sprechen, die auch in den meisten Studien belegt wurde.
Den größten Unterschied erkennt man bei der CFS-Diagnose: In zwei Untersuchungen an bevölkerungsrepräsentativen Stichproben fand man in der ersten Studie einen Frauenanteil von 93% (Buchwald, et al., 1995) und in der anderen Studie von 83% (Kroenke, Wood, Mangelsdorff, Meier, Powell, 1988).
Verschiedene Studien zum Zusammenhang von sozialer Schicht und Erschöpfung konnten die lang vertretene Annahme, dass Chronische Erschöpfung mit einem besseren sozialen Status zusammenhängt, nicht stützen. Es wurde vielmehr sogar ein umgekehrter Trend beobachtet, dass eine niedrigere soziale Schicht und ein niedrigeres Einkommen mit Erschöpfung assoziiert sind (Loge, et al., 1997; Jason, et al., 1999; Martin, et al., 2007).
Allerdings findet man in einigen Studien gar keinen Zusammenhang zwischen Erschöpfung und sozialen Komponenten (z. B. Wessely, Chalder, Hirsch, Wallace, Wright, 1997). Die Ergebnisse sind also relativ inkonsistent, weshalb weitere Studien zu diesem Thema wünschenswert wären.
Auch das Bild der „deutschen erschöpften Frau“ kann in dieser Form nicht gestützt werden.
In verschiedenen Populationsstudien wurde herausgefunden, dass Weiße ein geringeres Risiko aufweisen, an Chronischer Erschöpfung zu erkranken als amerikanische Ureinwohner, lateinamerikanische und afroamerikanische Personen (Buchwald, et al., 1995; Steele, et al., 1998; Jason, et al., 1999).
Der Beginn der Chronischen Erschöpfung bzw. des Chronischen Erschöpfungssyndroms ist meist plötzlich und abrupt. In den meisten Fällen kann eine akute physiologische oder psychologische Belastung als Auslöser angegeben werden; besonders häufig ist hier eine Infektion, obwohl in den meisten Fällen ein objektiver Nachweis fehlt (Gaab & Ehlert, 2005, S. 13).
Das bedeutet aber nicht, dass die Infektion die Ursache für die Erschöpfung ist. Vielmehr konnten Wessely, et al. (1995) zeigen, dass das Ausmaß der schon vor der Infektion vorliegenden psychischen Belastungen einen prädiktiven Wert für eine anschließend auftretende Chronische Erschöpfung besitzt.
Die Patienten geben meist an, vorher von guter körperlicher Gesundheit gewesen zu sein, wodurch der Krankheitsbeginn des CFS als sehr plötzlich („wie aus heiterem Himmel“), prägnant und einschneidend erlebt wird (Schluederberg, et al., 1992; MacDonald, et al., 1996; Salit, 1997).
Nach Krankheitsbeginn wird die Chronische Erschöpfung übereinstimmend als stark einschränkend und hinderlich beschrieben, was zu einer funktionellen Leistungseinbuße führt. Fast alle Patienten haben einen Rückgang sozialer Kontakte zu verzeichnen (Sharpe, et al., 1991), ca. ein Drittel der Betroffenen ist unfähig, weiterhin zu arbeiten, und ca. ein Drittel fühlt sich nur in der Lage, halbtags zu arbeiten (Bombardier & Buchwald, 1996), wodurch sichtbar wird, wie hoch der Grad der Beeinträchtigung und der letztendlich resultierende Leidensdruck sind.
Der Verlauf der Krankheit ist, wie der Name schon sagt, chronisch. In den meisten Fällen werden sehr lange Diagnoselatenzen beschrieben. Auch wenn die Diagnose schon nach sechs Monaten gestellt werden kann, dauert es durch fehlende einheitliche Diagnosekriterien (vgl. Kap. 4.1.4) und mangelnde Objektivierbarkeit durch Messinstrumente oft noch Jahre, bis die Patienten am Ende einer langen und frustrierenden Periode aus verschiedensten Arztbesuchen, zahlreichen Überweisungen und oft auch teuren, teilweise uneffektiven Alternativmethoden schließlich die Diagnose einer Chronischen Erschöpfung bzw. eines CFS bekommen.
Die meisten Patienten geben an, in dieser Phase des „doctorhoppings“ sehr wenig Verständnis, mangelnde Betreuung, teilweise sogar Ignoranz und Verspottung erfahren zu haben (Berg, 2003, S. 160). Als besonders schwierig wird die Erfahrung beschrieben, als „Simulant“ oder „psychisch krank“ abgestempelt zu werden. Zudem ist es für die Betroffenen sehr schlimm, dass ihre Krankheit nicht über eine objektive Untersuchung oder Messung zweifelsfrei feststellbar ist (Campling & Sharpe, 2000, S. 18).
Die Durchschnittslatenzzeit wird auf ca. 5,4 Jahre geschätzt (Gaab & Ehlert, 2005, S. 12-13), es gibt dafür allerdings noch keine befriedigenden empirischen Untersuchungen.
Der Symptomverlauf ist besonders zu Anfang sehr unregelmäßig, unterliegt teilweise enormen Schwankungen und wird auch häufig als schubförmig beschrieben. Mit der Zeit stabilisiert sich die Erschöpfung aber meist, so dass sie sich auf einem bestimmten Level einpendelt. Als Grund dafür wird die Anpassung an die Beschwerden angenommen, da die Patienten lernen, symptomverstärkende Tätigkeiten, wie z. B. körperliche Anstrengung, zu vermeiden (Gaab & Ehlert, 2005, S. 13). Allerdings kann selbst durch die gänzliche Vermeidung jeglicher als schädlich empfundener Aktivitäten keine Linderung oder gar Beseitigung der Erschöpfungssymptome erzielt werden. Der Betroffene hat also die Möglichkeit, Verschlimmerungen zu verhindern, kann aber keine Verbesserung herbeiführen, woraus ein Gefühl der Hilflosigkeit resultiert.
Zur Prognose kann angemerkt werden, dass schon zahlreiche prognostische Studien durchgeführt wurden, um die Aussichten bei der Diagnose einer Chronischen Erschöpfung und den Einfluss verschiedener Merkmale auf den Krankheitsverlauf zu untersuchen.
Prädiktorvariablen für eine schlechtere Prognose sind nach Joyce auf der symptomatischen Ebene eine starke Intensität der körperlichen Symptomatik, eine starke Funktionsbeeinträchtigung und eine lange Dauer (Joyce, Hotopf, Wessely, 1997).
Auf der demographischen Ebene seien es ein höheres Alter, das weibliche Geschlecht, Arbeitslosigkeit, das Zugehören zu einer Selbsthilfegruppe, ein niedriges soziales Funktions- und Bildungsniveau.
Zu den negativ beeinflussenden psychologischen Merkmalen gehörten prä- und komorbide psychische Störungen, Stress, ein somatisches subjektives Krankheitsmodell und besorgte bzw. umsorgende Lebenspartner (vgl. Tab. 3).
Tab. 3: Prädiktorvariablen für eine schlechtere Prognose bei chronisch er- schöpften Patienten (Joyce, et al., 1997)
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Die generelle Prognose bei Chronischer Erschöpfung erweist sich als nicht besonders positiv. Bei nur 20% der Patienten kann eine deutliche Verbesserung erzielt werden. Eine gänzliche Symptomfreiheit wird nur in Einzelfällen berichtet. Ungefähr die Hälfte der Patienten weist gar keine Symptomveränderung auf und in ca. 20% der Fälle kommt es sogar zu einer Verschlechterung.
Die Aussichten sind allerdings umso positiver, je kürzer das Intervall zwischen Krankheitsbeginn und Behandlung ausfällt.
Somit ist die Prognose für kurzfristige Erschöpfungszustände etwas besser, da in etwa einem Drittel der Fälle eine völlige Symptomfreiheit, eine Verbesserung oder zumindest ein Gleichbleiben erreicht werden kann und in ganz wenigen Fällen eine Verschlechterung der Symptomatik eintritt (Gaab & Ehlert, 2005, S. 13).
Daraus kann abgeleitet werden, wie kritisch die lange Diagnoselatenz zu bewerten ist und wie wichtig eine frühe Erkennung und somit eine detaillierte Diagnostik der Erschöpfung ist.
Es wurden zahlreiche Versuche angestellt, die Entstehung und Aufrechterhaltung von Chronischer Erschöpfung zu erklären. Dadurch wurden verschiedenste Störungsmodelle auf der Basis von medizinischen, psychologischen und sozialen Faktoren entwickelt, wobei bis heute kein allseits anerkannter Konsens erreicht werden konnte.
Generell kann davon ausgegangen werden, dass es nicht nur eine Ursache für Chronische Erschöpfung gibt. Die mitwirkenden Faktoren können physischer, psychologischer oder sozialer Art sein, wahrscheinlich sogar eine Mischung aus allem. Des Weiteren werden bei jeder Person andere Faktor-Konstellationen entscheidend sein, so dass es nicht „die Ursache“ gibt, sondern zahlreiche verschiedene und individuelle Gründe für die Entstehung einer Chronischen Erschöpfung (Campling & Sharpe, 2000, S. 61).
Gemäß der drei Gesichtspunkte „Veranlagung“, „Auslöser“ und „Aufrechterhaltung“, geht man davon aus, dass bestimmte Persönlichkeitseigenschaften und verschiedene Risikofaktoren zur Entstehung einer Chronischen Erschöpfung beitragen.
Als Auslöser werden Belastungen unterschiedlicher Art vor Beginn der Erschöpfung angenommen. Bei der Aufrechterhaltung scheinen bestimmte Wahrnehmungsmuster und das damit verbundene Bewältigungsverhalten eine wichtige Rolle zu spielen (Gaab & Ehlert, S. 28-40).
Betrachtet man die Anlage genauer, so kann man unter den Patienten vermehrt Personen finden, die sehr leistungsorientiert und perfektionistisch sind. Oft bringt man mit diesen Patienten den Begriff „workaholic“ in Verbindung, genauso wie das Vermeiden von Schwäche, die Angst vor Versagen, das Zweifeln an den eigenen Fähigkeiten und die starke Orientierung an der Beurteilung durch andere (Gaab & Ehlert, 2005, S. 35).
Zwei weitere wichtige Risikofaktoren für die Ausbildung chronischer Erschöpfungszustände ist zum einen das Vorliegen einer prämorbiden psychischen Störung (Wessely, et al., 1997) sowie die Gegebenheit aversiver Sozialisationsbedingungen im Kindes- und Jugendalter. Zu Letzterem konnte bei CFS-Patienten in verschiedenen Studien eine erhöhte Prävalenz emotionaler Vernachlässigung, emotionaler Belastung, körperlichen Missbrauchs, psychischer Störungen in der Familie und chronischer Familienkonflikte festgestellt werden (Ware, 1993; Walker, et al., 1997; Van Houdenhove, et al., 2001).
Es ist also ersichtlich, dass die prädisponierenden Faktoren nicht unbedingt störungsspezifisch sind, sondern als generelle Risikofaktoren für die Entstehung verschiedener psychischer Störungen bekannt sind.
Zur Auslösung kann angeführt werden, dass fast alle Patienten einen akuten, plötzlichen Beginn beschreiben können und meist auch einem konkreten Auslöser die Ursache für ihre Beschwerden zuschreiben. Wichtig ist an dieser Stelle, dass Ursache und Auslöser bei der Chronischen Erschöpfung keinesfalls identisch sein müssen, so dass die Annahme der Patienten, dass die Erschöpfung allein durch den jeweiligen Auslöser zustande kam, in den meisten Fällen widerlegt werden kann.
Ein sehr großer Teil der Betroffenen berichtet einen infektiösen Beginn, jedoch kann bei nicht sehr vielen Personen tatsächlich eine Infektion medizinisch nachgewiesen werden (Salit, 1997).
Vielmehr wird beobachtet, dass bereits vor dem konkreten Beginn der Chronischen Erschöpfung bestimmte körperliche Beschwerden, wie Erschöpfung, Fieber oder Schmerzen, sowie eine erhöhte Stressbelastung auftreten. Des Weiteren kann eine Häufung kritischer Lebensereignisse verzeichnet werden (Theorell, Blomkvist, Lindh, Evengard, 1999).
Es gibt zahlreiche Befunde zu körperlichen Auffälligkeiten bei CF-Patienten, die die Entstehung der Störung erklären sollen, jedoch kontrovers diskutiert werden.
Es wird vermutet, dass es durch eine übermäßige Stressbelastung zu einer somatischen Dysregulation im Gehirn kommt.
Eine wichtige Rolle scheint allerdings die Regulierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HHNA) zu spielen.
Dieses System im Gehirn reguliert die Ausschüttung dreier Hormone (CRH, ACTH und Cortisol), die eine sehr wichtige Rolle in Stresssituationen spielen. Man kann die HHNA deshalb als ein Hauptreaktionssystem des Körpers bei Stress beschreiben, das durch kognitive, emotionale und behaviorale Faktoren beeinflussbar ist (Gaab & Ehlert, 2005, S. 36). Somit haben sowohl verschiedene Belastungen als auch der Aktivitätsgrad und das Schlafverhalten der jeweiligen Person einen erheblichen Einfluss auf die Regulation des Hormonsystems.
Bei CF-Patienten geht man davon aus, dass es bei Stress zu einer Dysregulation der HHNA kommt, die wiederum eine veränderte Hormonausschüttung zur Konsequenz hat (Gaab, et al., 2002). Diese Dysregulation der HHNA wird deshalb als physiologisches Korrelat bei der Entstehung von Chronischer Erschöpfung diskutiert.
In einer Studie konnte gezeigt werden, dass die Erschöpfung umso größer ausfällt, je geringer die HHNA in einer Stresssituation reagiert (Gaab, et al., 2004). Vor diesem Hintergrund lässt sich vermuten, dass der Beginn in den meisten Fällen gar nicht plötzlich, sondern schleichend und graduell ist. Besonders im Hinblick auf die verschiedenen körperlichen Beschwerden und die erhöhte Stressbelastung vor dem als Beginn beschriebenen Zeitpunkt der Erschöpfung kann davon ausgegangen werden, dass der Chronischen Erschöpfung ein längerer Entstehungsprozess anstatt ein akuter Auslöser, wie eine Infektion, vorausgeht.
Verbindet man diese Annahme mit der Tatsache, dass stark leistungsorientierte und perfektionistische Persönlichkeiten häufiger betroffen sind, so kann man sich den Beginn als eine Art Kettenreaktion vorstellen. Die psychosozialen Belastungen steigen extrem an, was eine somatische Dysregulation zur Konsequenz hat. Dazu kommt der innere Druck, alles richtig und perfekt zu machen und besonders keine Schwäche zu zeigen. Dadurch wird von der Person nochmals vermehrte Anstrengung aufgebracht, um die Situation zu bewältigen. Infolgedessen wird die Stressbelastung so hoch, dass der Körper erschöpft ist und krank wird (somatische Symptome wie z. B. Fieber). An dieser Stelle wird dann von den Patienten vermutlich erst der Beginn wahrgenommen, obwohl die Ursache der Beschwerden schon weiter zurückliegt.
Auch hier kann davon ausgegangen werden, dass Erschöpfungssymptome keine störungsspezifische Reaktion, sondern eine ganz normale Konsequenz auf andauernde Überforderung und Belastung darstellen.
Bei der Aufrechterhaltung der Chronischen Erschöpfung scheinen soziale Faktoren und vorliegende psychische Störungen eine wichtige Rolle zu spielen. Noch entscheidender sind aber kognitive Prozesse, wie bspw. die subjektive Kontrollüberzeugung oder dysfunktionale Denk- bzw. Attributionsstile.
So zeigte sich, dass CFS-Patienten, die häufig und intensiv über die Symptome klagten, eine externale Kontrollüberzeugung aufwiesen (Sharpe, Hawton, Seagroatt, Pasvol, 1992). Die subjektiven Krankheitsmodelle und das damit verknüpfte Bewältigungsverhalten des Patienten scheinen infolgedessen über die weitere Entwicklung der Krankheit zu entscheiden.
Besonders die Annahme einer körperlichen Ursache für die Beschwerden und ein dadurch veranlasstes Schon- und Vermeidungsverhalten wirken sich sehr negativ auf den Verlauf der Erschöpfung aus und führen oft zu einer Chronifizierung (Wilson, et al., 1994; Chalder, Power, Wessely, 1996).
Die ständige Inaktivität hat zur Konsequenz, dass die Leistungsfähigkeit enorm sinkt und die Beschwerden bereits nach der geringsten körperlichen Belastung verstärkt werden. Das führt dann in einer Art Teufelskreis wieder zu verminderter Aktivität und somit zu einer ständigen Verschlimmerung der Symptome.
Sowohl die autonome und hormonelle Regulation als auch metabolische Prozesse werden verändert und es kommt zu einer Beeinträchtigung der Herz-Kreislauffunktionen (White & Schweitzer, 2000).
Vor diesem Hintergrund kann erneut auf die HHNA verwiesen werden, da bei lang anhaltender Inaktivität nachweislich Auswirkungen auf die Funktionsweise der HHNA beobachtet werden können (White & Schweitzer, 2000).
Hinzu kommen soziale Faktoren, wie die Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit, auf früher ausgeübte Hobbys sowie auf das soziale Umfeld, die zusätzliche Belastungen darstellen.
Außerdem führt das durch den Ausschluss einer körperlichen Ursache häufig einsetzende Gefühl von Stigmatisierung in vielen Fällen dazu, dass der Patient sich heftig weigert, eine psychische Erklärung anzunehmen und sich auf eine Therapie einzulassen. Vielmehr wird versucht, eine organische Ursache zu beweisen, und der Patient flieht in eine Phase von Arztbesuchen („doctorhopping“ oder „doctorshopping“) und Austestung verschiedener Alternativmethoden, welche zu Frustration und Resignation führt.
Neben diesen subjektiven Attributionen scheinen auch katastrophisierende Gedanken mit einer negativen Prognose zusammenzuhängen (Petrie, Morris, Weinman, 1995).
Man kann somit resümieren, dass durch falsche Überzeugungen und dementsprechende Krankheitsmodelle falsche Maßnahmen ergriffen werden, was dann wiederum eine Reihe an Konsequenzen nach sich zieht, die zu einer stetigen Verschlechterung des Allgemeinzustandes des Patienten führen. An dieser Stelle kann man deshalb von störungsspezifischen Prozessen sprechen, da eine ganz bestimmte Wahrnehmung und ein spezifisches Verhalten zu der Aufrechterhaltung der Erschöpfung beitragen (Gaab & Ehlert, 2005, S. 35).
Da einerseits eindeutige diagnostische Kriterien für die Chronische Erschöpfung bzw. das Chronische Erschöpfungssyndrom fehlen und andererseits eine objektive, universelle Messung der Erschöpfung gar nicht möglich ist (Lewis & Wessely, 1992), basiert die Erkennung dieses Krankheitsbildes auf dem Ausschluss anderer körperlicher oder psychischer Erkrankungen, die für die Symptomatik verantwortlich sein könnten (Berg, 2003, S. 25). Eine adäquate Diagnostik anhaltend erschöpfter Patienten sollte deshalb immer aus zwei Teilen bestehen. Zum einen muss sie eine medizinische Ausschlussdiagnostik und zum anderen eine ausführliche psychologische Diagnostik umfassen.
In der medizinischen Ausschlussdiagnostik sollte abgeklärt werden, dass es wirklich keine körperliche Ursache für die Erschöpfung gibt, durch deren Behandlung automatisch auch die Erschöpfung behoben würde. Als potentielle medizinische Ursachen wären unter anderem Schwangerschaft, Autoimmunerkrankungen, Schlafstörungen, Infektionserkrankungen, Herz-Kreislauferkrankungen etc. auszuschließen.
Die psychologische Diagnostik hat den Ausschluss bestimmter psychischer Störungen zum Ziel, die nicht mit der Diagnose des Chronischen Erschöpfungssyndroms vereinbar sind, wie z. B. Schizophrenie, Substanzabhängigkeit oder Essstörung (vgl. Kap. 3.1.4). Außerdem sollten ebenfalls komorbide Störungen diagnostiziert werden, die sich evtl. auf den Verlauf und die Indikation auswirken könnten.
Des Weiteren sollte der Therapeut im Rahmen der psychologischen Diagnostik für körperliche Symptome ebenfalls die situativen Auslöser, die aufrechterhaltenden Emotionen, Kognitionen und Verhaltensweisen erfragen. Genauso ist es wichtig, die Richtung der kausalen Attribution des Patienten zu erfassen, da sich diese negativ auf das diagnostische Vorgehen auswirken kann (z. B. „Ich habe Depressionen, weil ich erschöpft bin. Also bin ich nicht depressiv, sondern habe nur das Chronische Erschöpfungssyndrom.“).
Bei vorliegender Erschöpfung sollte deshalb eine gestufte Evaluation stattfinden, das heißt, man beginnt mit einer Routineuntersuchung und wird dann bei einem negativen körperlichen Befund immer präziser und detaillierter in Form von verschiedensten Laboruntersuchungen und einer umfassenden körperlichen und psychologischen Anamnese.
Erst wenn alle anderen möglichen Ursachen ausgeschlossen wurden, wird eine Diagnose der Chronischen Erschöpfung bzw. des Chronischen Erschöpfungssyndroms in Betracht gezogen.
Zur Erfassung der diagnostischen Kriterien für das Chronische Erschöpfungssyndrom (nach Fukuda, 1994) kann das „CFS-Interview“ eingesetzt werden, welches alle relevanten Kriterien beinhaltet.
Um eine präzise Exploration zu ermöglichen und Verallgemeinerungen über die Zeit zu vermeiden, sollte eine kontinuierliche Verlaufsmessung erfolgen.
Zu diesem Zweck besteht die Möglichkeit des Führens eines Erschöpfungstagebuchs, in dem die Verfassung, die Beeinträchtigung durch die Erschöpfung und das Ausmaß an Schlaf, Ruhe und Aktivität an jedem Tag festgehalten werden sollen. Daraus wird der jeweilige Wochenwert ermittelt und in einen Symptomverlaufsbogen eingetragen, in dem dann die Erschöpfungssymptomatik über längere Zeit abgelesen werden kann. Besonders wichtig ist diese Visualisierung des Schlaf-, Aktivitäts- und Ruheverhaltens bei der Dokumentation von Fortschritten in der Therapie.
Es gibt zahlreiche Fragebögen, die Erschöpfung erfassen sollen, wobei diese fast ausschließlich durch englische Instrumente repräsentiert werden.
Generell lassen sich Fragebögen zur Erschöpfungserfassung in drei Gruppen unterscheiden: Instrumente zur Klassifikation, zur Schweregradeinschätzung und zur Erfassung verschiedener Auswirkungen von Erschöpfungssymptomatiken.
Dittner und Kollegen veröffentlichten eine Übersicht aller Fatigue-Instrumente, die zwischen 1966 und 2003 in der Fachzeitschrift „Medline“, zwischen 1980 und 2003 in „EMBASE“ oder zwischen 1974 und 2003 in „Psycinfo“ erschienen sind (Dittner, Wessely, Brown, 2004).
Im Folgenden werden vier der Fragebögen kurz vorgestellt. Dabei wurden die Instrumente ausgesucht, die explizit in der CFS-Diagnostik eingesetzt werden (vgl. Tab. 5). Die Beschreibung der Chalder Fatigue Scale wird aufgrund der Tatsache, dass sie den Ursprung der in dieser Arbeit thematisierten Fatigue Skala bildet, detaillierter dargestellt.
Alle anderen von Dittner und Kollegen thematisierten Instrumente, die ebenfalls Erschöpfung abbilden können, jedoch nicht explizit zur Messung von Chronischer Erschöpfung konzipiert und eingesetzt wurden, können der Übersichtstabelle im Anhang I entnommen werden.
Im Anschluss werden zusätzlich die Fatigue Skala und der Fatigue Assessment Questionnaire als deutsche Instrumente zur Erfassung von Erschöpfung vorgestellt.
Die „Fatigue Severity Scale“ (Krupp, LaRocca, Muir-Nash, Steinberg, 1989) ist einer der bekanntesten und am häufigsten genutzten Fragebogen zur Erfassung von Erschöpfung.
Eingesetzt wird die eindimensionale Skala sowohl bei Chronischer Erschöpfung und Schlafstörung als auch bei Hirnverletzungen, chronischer Hepatitis C, Krebs-, MS- und Parkinsonpatienten (z. B. Friedberg & Krupp, 1994; Packer, Foster, Brouwer, 1997).
Sie misst die Auswirkung der Erschöpfungssymptome auf verschiedene Funktionsbereiche und auf der Verhaltensebene des Patienten auf einer 7-stufigen Likert-Skala.
Die FSS weist eine relativ gute interne Konsistenz mit einem Chronbach`s Alpha von .88 und eine zufriedenstellende Retest-Reliabilität von .84 auf. Konvergente und diskriminante Validität sind gegeben und der Fragebogen kann sicher zwischen Patienten mit verschiedenen Diagnosen unterscheiden (Pepper, Krupp, Friedberg, Doscher, Coyle, 1993).
Die “Schedule of Fatigue and Anergia” (Hadzi-PaPavlovic, et al., 2000) ist eine eindimensionale, 5-stufige Likert-Skala, die ausschließlich zur Erfassung von Erschöpfungssymptomatik eingesetzt wird. Dabei misst sie die Schwere und die Phänomenologie der Störung.
Es gibt zwei unterschiedliche Ausführungen, einmal zur Identifikation von CFS in Spezialkliniken (SOFA/CFS) und eine modifizierte Version zur Diagnose von CFS in der Allgemeinbevölkerung und in der medizinischen Grundversorgung (SOFA/GP).
Die Skala weist eine gute diagnostische Validität in Bezug auf die Identifikation und Schweregradbestimmung von Erschöpfungssymptomen auf, allerdings liegt weder eine detaillierte psychometrische Fundierung vor noch ist der Einsatz in anderen medizinischen Populationen gestestet oder validiert worden.
Die „Checklist Individual Strengh“ (Vercoulen, et al., 1994) wurde speziell für die Erfassung des Schweregrades und der Auswirkung des Chronischen Erschöpfungssyndroms entwickelt.
Die Checkliste stellt ein multidimensionales Messinstrument dar und unterteilt sich dementsprechend in vier Subskalen: Subjektives Erleben von Erschöpfung („subjective experience of fatigue“), Konzentration („Concentration“), Motivation („Motivation“) und Körperliche Aktivität („Physical activity“).
Der aus 20 Items bestehende Fragebogen wurde schon recht häufig in Studien an CFS-Patienten eingesetzt und ist in dieser Population gut validiert (z. B. Vercoulen, et al., 1996). Außerdem wurde er ebenfalls bei Multipler Sklerose und in der Normalbevölkerung eingesetzt und validiert (Beurskens, et al., 2000).
Die CIS weist eine gute diskriminante Validität auf, da sie CFS-Patienten zuverlässig von Gesunden oder MS-Patienten unterscheiden kann, und kommt mit ähnlichen Messinstrumenten zu übereinstimmenden Diagnosen (konvergente Validität). Die interne Konsistenz liegt bei α = .90 und die split-half-Reliabilität erweist sich ebenfalls als gut (Dittner, et al., 2004).
Die „Chalder Fatigue Scale“ (Chalder, et al., 1992) ist ein Selbstbeurteilungsverfahren, das sehr häufig zur Diagnostik von Erschöpfung eingesetzt wird.
Die Skala erfasst Erschöpfung als störungsspezifisches Symptom sowohl in Patientengruppen als auch in gesunden Populationen, indem Erschöpfungssymptome innerhalb der letzten vier Wochen abgefragt werden.
Sie beinhaltet 11 Items mit vierstufigem Antwortformat auf den beiden Skalen „Mental Fatigue“ und „Physical Fatigue“. Es wird also zwischen mentaler und körperlicher Erschöpfung unterschieden, wobei sieben Items die körperliche und vier Items die mentale Erschöpfung erfragen. Folglich kann sowohl die jeweilige Ausprägung auf den beiden Subskalen errechnet werden als auch auf der Gesamtskala. Des Weiteren gibt es zwei Zusatzitems, die die Dauer und den Zeitanteil der Symptomatik erfassen, sich also auf das Zeitkriterium der Chronischen Erschöpfung beziehen.
Der Patient beschränkt sich bei der Bearbeitung auf die letzten vier Wochen und benötigt für die Bearbeitung eine Zeit von ca. fünf Minuten.
Die Auswertung kann entweder dimensional über eine Likert-Skalierung von 0 bis 4 oder kategorial über eine bimodale Skalierung (0,0,1,1) erfolgen.
Es können also sowohl Aussagen über den Schweregrad (maximal 33 Punkte) als auch über eine mögliche Fallidentifikation getroffen werden. Letzteres geschieht über einen Cutoff-Wert von 4 (bei maximal 11 erreichbaren Punkten). Dementsprechend gilt ein Patient ab diesem Grenzwert als anhaltend und klinisch bedeutsam erschöpft („Severe Fatigue“). Ein Hinweis auf Chronische Erschöpfung liegt dann vor, wenn die Symptomatik schon mindestens sechs Monate anhält.
Die Chalder Fatigue Scale wurde in zahlreichen Studien zum Thema Fatigue eingesetzt und zeigte in verschiedenen Evaluationsstudien gute Gütekriterien (vgl Tab. 4).
Chalder et al. (1992) identifizierten eine interne Konsistenz von α = .89 für die Gesamtskala, α = .84 für die Subskala „physical fatigue“ und α = .82 für die Subskala „mental fatigue“. Des Weiteren wurden zwei Faktoren mit einem Eigenwert größer eins gefunden, wodurch die Zweifaktorenstruktur bestätigt werden konnte. Insgesamt klärten die Faktoren 56,3% der Gesamtvarianz auf, wobei der erste Faktor („Physical Fatigue“) 44,2% und der zweite Faktor („Mental Fatigue“) 12,1% der Varianz aufklärten.
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