Einleitung
Abstract
A. THEORETISCHER TEIL
1. Eßstörungen
1.1. Einleitung: Verständnis von Eßstörungen
1.2. Diagnostik der Eßstörungen
1.2.1. Diagnostik der Bulimia nervosa
1.2.2. Diagnostik der atypischen Bulimia nervosa
1.3. Epidemologie: Inzidenz und Prävalenz
1.4. Komorbidität
1.4.1. Komorbidität Bulimia nervosa (BN) und Anorexia nervosa (AN)
1.4.2. Komorbidität zur Depression
1.4.3. Komorbidität zu Angststörungen
1.4.4. Komorbidität zu Abusus und Sucht
1.4.5. Komorbidität zu Persönlichkeitsstörungen
1.5. Langzeitverläufe und Prognose
1.6. Soziokulturelle Faktoren und Erklärungsansätze
1.7. Familiäre Muster und Risikofaktoren
2. Psychotherapie der Bulimia nervosa
2.1. Einleitung
2.2. Indikationen für stationäre Therapie versus ambulante Therapie
2.3. Psychodynamische Störungsmodelle und ambulante Therapie der BN
2.3.1. Störungsspezifisches Verständnis der BN aus psychodynamischer Sicht
2.3.2. Psychodynamische ambulante Therapie der BN
2.4. Kognitive-verhaltenstherapeutische Störungsmodelle und ambulante kognitive Therapie der BN
2.5. Systemische Therapie der Eßstörungen
2.5.1. Systemisch familientherapeutisches Vorgehen Mailänder Modell
2.5.1.1. Die Methode der paradoxen Intervention
2.5.1.2. Die Methode der unveränderlichen Beschreibung
2.5.1.3. Die Methode der Aufdeckung des Familienspiels
2.5.1.4. Empirische Ergebnisse des Vorgehens von Selvini Palazzoli
2.5.1.5. Veränderung des Vorgehens: Erneute Berücksichtigung des
Individuums
2.5.2. Systemisch familientherapeutisches Vorgehen im „Mehrgenerationen- Modell“ ( Cierpka u.Reich)
3. Leitmotive und Methoden der systemischen Therapie
3.1. Einleitung
3.2. Wurzeln der systemischen Therapie
3.3. Systemische Prämissen
3.3.1. Soziale Systeme aus Sicht der Kybernetik 1. Ordnung
3.3.2. Therapeutische Haltung im Modell der Kybernetik 1. Ordnung
3.3.3. Soziale Systeme aus der Sicht der Kybernetik 2. Ordnung
3.3.3.1. Konzept der Autopoiese
3.3.3.2. Radikaler Konstruktivismus, sozialer Konstruktionismus
3.3.3.3. Therapeutische Haltung: Umsetzung der Kybernetik 2. Ordnung
3.3.3.4. Konzept der Zirkularität
3.3.3.5. Umsetzung des Konzepts der Zirkularität
3.3.3.6. Konzept des Problemsystems
3.3.3.7. Umsetzung des Konzepts des Problemsystems
3.3.3.8. Konzept des Ökosystems
3.3.3.9. Umsetzung des Konzepts des Ökosystems
3.3.3.10. Konzept der „relationalen Identität“
3.3.3.11. Umsetzung des Konzepts der „relationalen Identität“
3.4.1. Tab. 1 Systemisches Denken, Haltung und Methoden im Überblick
3.4.2 . Tab. 2 Systemisches Denken, Haltung und Methoden im Überblick
4. Hypn Hypnotherapeutische Therapie Modelle
4.1. Einleitung
4.2. Verschiedene Ansätze von Hypnose in der Psychotherapie
4.2.1. „Autoritärer Ansatz“
4.2.2. „Standardisierter Ansatz“ Leitmotive der Ericksonschen Hypnotherapie
4.2.3. Kooperationsansatz in der Hypnotherapie
4.3. Verständnis von Symptom und Lösungsprozessen aus hypnotherapeutischer Sicht
4.4. Methoden der Hypnotherapie und Umsetzung in die systemische Therapie
5. Systemische und hypnotherapeutische Ansätze in der ambulanten Therapie der Bulimia nervosa im einzeltherapeutischen Setting
5.1. Systemische und hypnotherapeutische Erklärungsmodelle
5.2. Problemsichtweisen der Klientin, Motivation zur Therapie, Setting
5.3. Therapeutische Haltung: Problem und Lösungsneutralität
5.3.1. Begriff der Neutralität in der systemischen Therapie
5.3.2. Verstörung und Erstmaligkeit
5.3.3. Umsetzung von Problem und Lösungsneutralität
5.3.4. Rückfälle und Vorfälle in der Therapie
5.4. Die erste Phase in der Therapie
5.4.1. Fragen nach Problem und Lösungsmustern
5.4.2. Fragen nach dem „Symptomdrehbuch“
5.5. Der „rote Faden“ in der Therapie
5.6. Ausgewählte Techniken zum symptomorientierten Arbeiten
5.6.1. Tagebuch und Hausaufgaben
5.6.2. Ressourcenaktivierung und Lösungsbilder
5.6.3. Arbeit mit dem „inneren Team“
5.7. Aktuelle Lebensthemen und „Entwicklung einer Identität ohne Eßstörung“
6. Konzeptionalisierung von „inneren Anteilen“
6.1. Pragmatischer Definitonsversuch von Schulz von Thun
6.2. Theoretische Modelle und Erklärungsansätze
6.2.1. „Fühl- Denk- Verhaltensprogramme“ nach Luc Ciompi
6.2.2. Persönliches Referenzmodell nach Harry Merl
6.3. Vorläufer und Wegweiser in anderen Therapieschulen: Psychoanalyse, Gestalttherapie, Transaktionsanalyse, Psychodrama
6.4. Praktische Arbeit mit einem „unerwünschten Anteil“ in der systemischen Therapie und Hypnotherapie
6.4.1. „Externalisieren“ in der sytemisch- narrativen Therapie (White, Epston)
6.4.1.1. Konzept der „Externalisierung“
6.4.1.2. Praktische Vorgehensweise „Vertreibung“
6.4.1.3. Problem/Symptom/Lösungsverständnis
6.4.2. Hypnotherapeutisches Arbeiten „positive Externalisierung“ (Lenk)
6.4.2.1. Konzept der „positiven Externalisierung“
6.4.2.2. Praktische Vorgehensweise „Verwandlung“
6.4.2.3. Problem/Symptom/Lösungsverständnis
6.5. Praktische Arbeit mit einer Multiplizität von inneren Anteilen in der Systemischen Therapie und Hypnotherapie
6.5.1. „Part,s Party“ nach Virginia Satir (systemisch- psychodramatisch)
6.5.1.1. Konzept der „Teile-Arbeit“
6.5.1.2. Praktische Vorgehensweise: „Integration und Verwandlung“
6.5.1.3. Problem/Symptom/Lösungsverständnis
6.5.2. „Innere Stimmen“ in der narrativen Therapie (Penn u.Frankfurt, Freedman)
6.5.2.1. Konzept der „inneren Stimmen“
6.5.1.3. Praktische Vorgehensweise: „Neue Dialoge“ entwickeln
6.5.2.3. Problem/Symptom/Lösungsverständnis
6.5.3. „Inneres Parlament“ nach G. Schmidt (hypnosystemisch)
6.5.3.1. Konzept des „inneren Parlaments“
6.5.3.2. Praktische Vorgehensweise: Problem- Lösungstrance
6.5.3.3. Problem/Symptom/Lösungsverständnis
6.5.4. „Innere Familie“ nach Richard Schwartz
6.5.4.1. Konzept der „Inneren Familie“
6.5.4.2. Praktische Vorgehensweise: Familientherapie mit der „inneren
Familie“
6.5.4.3. Problem/Symptom/Lösungsverständnis
6.5.5. „Inneres Team“ nach F. Schulz von Thun
6.5.5.1. Konzept des „Inneren Teams“
6.5.5.2. Praktische Vorgehensweise: Teamkonferenzen
6.5.5.3. Problem/Symptom/Lösungsverständnis
7. Therapeutische Beziehung und ihre Auswirkungen auf die Haltung der Therapeutin und den therapeutischen Erfolg
7.1. Therapeutische Beziehung in der systemischen Therapie
7.1.1. Gemeinsamkeiten der therapeutischen Beziehungsgestaltung in lösungsorientierten und narrativen Ansätzen
7.1.2. Spezifischen Charakteristika des lösungsorientierten Ansatzes
7.1.3. Spezifische Charakteristika des narrativen Ansatzes
7.2. Bedeutung der therapeutischen Beziehung aus der Perspektive der Psychotherapieforschung
7.2.1 . Wirkfaktoren der Psychotherapie
7.2.2. Spezifika der therapeutischen Beziehung aus Sicht der Forschung
B. EMPIRISCHER TEIL
8. Messinstrumente zur Erfassung der therapeutischen Beziehung
8.1. Working alliance inventory (WAI) nach Horvath u. Greenberg (1989)
8.2. Working alliance inventory revised short version (WAI- SR) nach Hatcher u. Gillaspy (2005)
9. Hypothesen über die Auswirkung des Modelles des „inneren Teams“ auf das therapeutische Arbeitsbündnis
9.1. Erste Hypothese
9.2. Zweite Hypothese
9.3. Dritte Hypothese
9.4. Vierte Hypothese
9.5. Fünfte Hypothese
9.6. Sechste Hypothese
10. Einzelfallstudie einer systemischen Therapie mit einer Klientin, die an einer Bulimie leidet unter Einsatz des Modelles der „inneren Familie “
10.1. Kontextuelle Faktoren der Therapie
10.2. Vorgangsweise im Vorfeld der Therapie
10.3. Therapeutische Vorgangsweise
10.4. Untersuchungsdesign während der Therapie
10.5. Darstellung der einzelnen Therapiesitzungen anhand von Protokolle
10.5.1. Basisdokumentation
10.5.2. Erstgespräch
10.5.3. Zweites Gespräch
10.5.4. Drittes Gespräch
10.5.5. Grafik des „Inneren Teams“ in der 3. Stunde
10.5.6. Viertes Gespräch
10.5.7. Fünftes Gespräch
10.5.8. Sechstes Gespräch
10.5.9. Siebtes Gespräch
10.5.10. Achtes Gespräch
10.5.11. Neuntes Gespräch
10.5.12. Zehntes Gespräch
10.5.13. Verlaufsprotokoll 11. 12. 13. und 14. Gespräch
10.5.14. Fünfzehntes Gespräch
10.5.15. Verlaufsprotokoll 16. und 17. Gespräch
10.5.16. Achtzehntes Gespräch (Abschlussgespräch)
10.5.17. Grafik des „Inneren Teams“ in der 18. Stunde
11. Darstellung der Ergebnisse in Graphiken
11.1. Grafik WAI-SR Subskalen Frau G. Selbstbild
11.2. Grafik WAI-SR Subskalen Frau G. Therapeutin
11.3. Grafik der Skalierung des „ inneren Teams“ im Therapieverlauf
12. Zusammenfassung und Diskussion
12.1. Ergebnisse des WAI-SR
12.2. Entwicklung der therapeutischen Beziehung
12.3. Motivation, Veränderungshoffnung und Selbstwirksamkeit der Klientin
12.4. Beitrag der Technik „Inneres Team“
12.5. Auswirkung des Einsatzes des Fragebogens WAI- SR
12.6. Schlussfolgerung
13. Literaturliste
14. Anhang
14.1. Zustimmungserklärung der Klientin
14.2. Fragebogen WAI-SR (deutsche Übersetzung) Klientin
14.3. Fragebogen WAI-SR (deutsche Übersetzung) Therapeutin
14.4. Tab.1. WAI-SR Hatcher u. Gillaspy Skalenwerte Klientin
14.5. Tab.2. Wai-SR Hatcher u. Gillaspy Skalenwerte Therapeutin
14.6. Tab.3. Datenerfassung im Therapieverlauf
14.7. Tab.4. Das „Innere Team“ Skalierung
In der Diplomarbeit wird die Hypothese überprüft, ob der Einsatz einer spezifischen therapeutischen Technik, der Technik des „Inneren Teams“ im Rahmen einer systemischen Therapie mit einer Klientin, die an Bulimia nervosa (BN) leidet, eine nachweisliche Verbesserung der therapeutischen Beziehung bewirken kann.
Der theoretische Teil umfasst die Darstellung der Symptomatik und eine Zusammenfassung der Vorgangsweisen in psychodynamischen, verhaltenstherapeutischen und systemischen Therapieabläufen. Es wird ein von der Therapeutin entwickeltes Modell, das systemische und hypnotherapeutische Methoden integriert, vorgestellt.
Weiters wird die Konzeptionalisierung des Modells von „Inneren Anteilen“ oder des
„inneren Teams“ in verschiedenen therapeutischen Ansätzen beschrieben.
Im empirischen Teil wird eine Einzelfallstudie einer Therapie (18 Stunden) mit einer bulimischen Klientin dargestellt und nach systemischen Kriterien dokumentiert.
Die Entwicklung des therapeutischen Bündnisses auf Seiten der Klientin und der Therapeutin wird durch den Einsatz eines validierten Fragebogens, des WAI-SR (Hatcher RL u. Gillaspy JA, 2006) überprüft, der nach jeder Sitzung von Klientin und Therapeutin beantwortet wird. Die Ergebnisse werden grafisch dargestellt.
Es zeigte sich, dass sich ein starkes therapeutisches Bündnis bereits in den ersten Stunden formiert hat, dass dann auf allen Skalen (Ziel, Aufgaben, Bindung), kontinuierlich ansteigt.
Im Gegensatz zur Eingangshypothese einer besonderen Auswirkung der Technik, zeigt sich aber keine Erhöhung der Werte in den Stunden in denen mit der Technik des „Inneren Teams“ gearbeitet wird.
Schlagworte: Bulimia nervosa, „Inneres Team“, Einzelfallstudie, Therapeutisches Bündnis.
The (diploma) thesis attempts to verify the hypothesis, if the application of a specific therapeutic technique “The internal team” would improve the therapist-client-relationship during the course of a systemic therapy with a client suffering from bulimia nervosa.
The theoretical part of the thesis includes a description of the pathology of bulimia nervosa (BN), as well as a summary of the therapeutic approaches and methods applied in psychodynamic, cognitive-behavioral and systemic therapy procedures.
A specific integrative model of systemic and hypnotherapeutic techniques, which has been developed by the therapist, is presented. Furthermore different therapeutic concepts regarding the work with the “internal team” or “internal parts” are explored.
In the empirical part a single case study of the therapeutic process with a client suffering from BN (18 sessions) is presented, followed by a documentation of each session according to systemic criteria. The development of the therapeutic alliance is measured by a validated questionnaire, the WAI-SR (Hatcher RL, Gipllaspy JA, 2006) which is completed by the client and the therapist after each session; the results are presented with appropriate graphs.
The results show, that already in the first sessions a strong therapeutic bond is developed. The scores on all three dimensions (goal, task, bond) rise constantly in the process of the ongoing therapy.
In contrast to the primary hypothesis of a special impact of the “Internal team” method, no rise in scores during the sessions using the technique could be confirmed.
Key words: Bulimia nervosa, “internal team”, single case study, therapeutic alliance.
Eßstörungen gelten als moderne Frauenkrankheiten.* Dies äußert sich einerseits in einer Fülle von Darstellungen in populären Medien, von der Frauenzeitschrift bis zum Selbsthilfebuch, als auch in einer immer differenzierten wissenschaftlichen Diagnostik der Eßstörungen. (Russinger, 1998)
Übermäßiges Essen, wie Völlerei und Adipositas bei vorhandenem Nahrungsüberfluss ist ein kulturhistorisch altbekanntes Phänomen, ebenso wie sein Gegenteil, Fasten aus religiösen, kulturellen und gesundheitlichen Gründen.
Die Diagnose Bulimia nervosa (BN) als eigenständige Erkrankung wurde aber erst 1980 in das Diagnostic und Statistical Manual III (DSM III) aufgenommen. Wenn heute von Klinikern und Wissenschaftlern der Begriff Eßstörungen verwendet wird, dann beziehen sie sich meist auf die Anorexia nervosa (AN), die im deutschen Sprachgebrauch auch als Magersucht bezeichnet wird und die Bulimia nervosa (BN), eine aus dem Griechischen stammenden Bezeichnung, die wörtlich übersetzt „Ochsenhunger“ heißt.
In der internationalen Klassifikation psychischer Störungen, dem ICD 10 (Huber 1991) werden Eßstörungen unter F50 –F 59 (Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren) klassifiziert.
Die Bulimia nervosa (F 50.2., ICD 10) ist durch wiederholte Anfälle von Heißhunger (Eßattacken) und eine übertriebene Beschäftigung mit der Kontrolle des Körpergewichts charakterisiert.
Wegen der hohen Geschlechtsspezifität der Störung und um die Lesbarkeit zu erleichtern wird in der Arbeit vorrangig die weibliche Form verwendet.
Dabei gelten folgende diagnostische Leitlinien
1. Andauernde Beschäftigung mit dem Essen, unwiderstehliche Gier nach Nahrungsmitteln, Eßattacken.
2. Vermeidung von Gewichtszunahme durch:
a) selbstinduziertes Erbrechen
b) Missbrauch von Abführmitteln
c) zeitweilige Hungerperioden
d) Einnahme von Appetitzüglern, Schilddrüsenpräparaten, Diuretika
3. Krankhafte Furcht, dick zu werden
4. In der Vorgeschichte häufig Anorexia nervosa.
Die Diagnose der atypischen Bulimia nervosa (F 50.3) trifft auf Patientinnen zu, bei denen ein oder mehrere Kernmerkmale der Bulimia nervosa (F50.2) fehlen, das typische klinische Bild aber erhalten bleibt.
Hierunter fallen Patientinnen mit Normal- oder auch Übergewicht, die typische Perioden von Eßattacken mit anschließendem Erbrechen und Abführen aufweisen.
Sowohl die BN als auch die AN betrifft zu 95-97% Frauen. ( Krüger u. Reich 1997)
Bei Männern wird die Häufigkeit mit 0,1% bei der AN und 4% bei der BN eingeschätzt (Feiereis, 1996)
Das durchschnittliche Alter der Ersterkrankungen bulimischer Frauen ist in der Regel höher als bei anorektischen und wird in den meisten Studien zwischen 18 - 35 Jahren angegeben. (Feiereis, 1996, Habermas , 1990)
Die Erkrankungshäufigkeit wird mit 2-4% in der Risikogruppe dieses Alters angegeben. (Krüger, Reich , Buchheim, Cierpka, 1997) In Bezug auf die BN wird von einer deutlichen Zunahme des Krankheitsbildes berichtet, das mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht nur auf die verbesserten diagnostischen Möglichkeiten und die Zunahme von Behandlungsmöglichkeiten zurückzuführen ist. So berichtet Feiereis (1996) von einer Verzehnfachung der zugewiesenen Patientinnen seit 1980.
Eßstörungen stellen heute auch ein großes Gesundheitsproblem für Mädchen und junge Frauen in Österreich dar. Nach Schätzungen (mündliche Mitteilung von Univ. Prof. Dr. Martina Zwaan , Universitätsklinik für Psychiatrie, AKH Wien auf der 3. Eßstörungsenquete in Wien, 2003) dürften heute in Österreich etwa 6.500 Frauen im Alter zwischen 20-30 Jahren an BN leiden. Im Laufe des Lebens erkranken etwa 40.000 österreichische Frauen an einer BN.
Laut Herzog (1992) entwickeln 7- 40% aller anorektischen Patientinnen in der Folge auch bulimische Symptome.
Auch die Ergebnissen einer Studie von Bossert-Zaudig et al. (1993) bestätigen als häufigste komorbide Erkrankung der Bulimia nervosa die Anorexia nervosa (87,5%).
Depressive Verstimmungen werden als die häufigste komorbide Erkrankung sowohl bei Patientinnen mit AN, als auch bei Patientinnen mit BN angegeben.
Garfinkel (1995) berichtet von diagnostizierten Symptomen einer „Major Depression“ bei 40% aller eßgestörten Patientinnen, Hsu (1990) gibt an, dass sogar 60% zumindest zeitweise an einer depressiven Verstimmung litten. Johnson und Connors (1987) sowie Deter und Herzog (1995) berichten übereinstimmend an, dass die diesbezüglichen Prozentsätze bei anorektischen und bulimischen Patientinnen ähnlich sind.
Mitchell et al (1991) berichtet von soziale Phobien und Agoraphobien bei bulimischen Patientinnen und sprechen von Raten bis zu 91%.
Sozialphobien wurden von Halmi (1991) aber auch gehäuft bei anorektischen Patientinnen beobachtet.
Bei Patientinnen mit BN wurde eine verstärkte Neigung zum Missbrauch von Alkohol und anderen Substanzen festgestellt. So fanden Mitchell et al. (1985) in einer Untersuchung von 275 ambulanten Bulimiepatientinnen bei 34% eine Vorgeschichte von Alkohol- und Drogenproblemen, 17,7% hatten eine vorhergehende Behandlung wegen Tablettenabhängigkeit.
Diese Raten sind laut Hudson et al. (1987) bei bulimischen Patientinnen höher als bei anorektischen oder bei Patientinnen mit „major depression“.
In einer methodisch gut abgesicherten Untersuchung fanden Herzog et al. (1995) eine Borderline Persönlichkeitsstörung bei 8,8% aller eßgestörten und bei 10% aller Patientinnen mit dem Vollbild einer Anorexie oder Bulimie. Bei bulimisch-anorektischen Patientinnen betrug der Anteil 11,3%. Herzog et. al. (1995) und Steiger (1994) vertreten die Ansicht, dass das Vorliegen einer Borderline-Störung oder anderer Persönlichkeitsstörung nichts über das Ausmaß der Eßsymptomatik selbst aussagt und sich daraus auch keine Aussagen über seine Behandelbarkeit ableiten lassen. Allerdings findet sich bei Eßstörungs-Patientinnen mit zusätzlicher Borderlinestörung eine gehäufte Komorbidität mit anderen Symptomen (Steiger, 1994).
Nach Hsu (1995) sind etwa 50% der bulimischen Patientinnen nach 2-10 Jahren symptomfrei, eine Untergruppe von 20% hat weiterhin bulimische Symptome, die übrigen 30% wechseln zwischen symptomatischen und symptomfreien Intervallen.
Das Vorhandensein einer weiteren psychiatrischen Diagnose wie einer Depression erhöht die Therapieresistenz. Ungefähr 80% aller bulimischen Patientinnen (Fairburn et al, 1995) suchen nie eine Therapie auf, daher liegen über den Langzeitverlauf bulimischer Eßstörungen ohne Therapie keine gesicherten Daten vor.
Laut Rathner (1992) verschlechtert sich das Zustandsbild bei unbehandelten Patientinnen eher in Richtung Chronifizierung und verbessert sich unbehandelt nur bei einer Minderanzahl.
Feiereis (1996) und Hsu (1995) nennen folgende prognostisch ungünstige Faktoren; die Schwere der Symptomatik, Chronifizierung, schwere prämorbide Entwicklungsstörung, familiäre Vorgeschichte von Depression und Alkoholismus, sexueller Missbrauch als zusätzlich traumatisierender Faktor, Selbstverletzung und die Anzahl früherer Therapie- und Behandlungsabbrüche.
In der Ätiologie und der Pathogenese der Eßstörungen werden von vielen Autoren soziokulturelle Faktoren hervorgehoben. So scheinen gerade die Symptome der BN, das sich Überfressen und anschließende Brechen abwechselnd mit Phasen des strikten Hungerns wie eine symbolhafte Reaktion auf eine westliche zivilisierte Welt, die einen Überfluss und eine ständige Verfügbarkeit von Nahrungsmitteln gewährleistet ( vgl. Feiereis, 1989).
Heranwachsende junge Frauen sehen sich mit einer Fülle von Idealbildern in Illustrierten, Modejournalen, Film und Fernsehen bezüglich des „richtigen“ weiblichen Aussehens überschwemmt, die die Selbsteinschätzung beeinflussen und damit die Unzufriedenheit mit dem eigenen realen Körperbild nähren (Orbach, 1986).
Seit Ende der 50er wird die gesellschaftliche Schönheitskonstruktion von einer Schlankheitsnorm bestimmt, die ein stetig dünner werdendes Körperideal propagiert, während gleichzeitig in den Industrienationen das durchschnittliche Körpergewicht ansteigt (vgl. Pudel, 1997).
Forschungsergebnisse betonen die Abhängigkeit der Entwicklung des Selbstwertgefühls von Figur und Aussehen bei Frauen (Boskind- Lodal 1978, Mintz und Betz, 1986).
Einige Autoren (Garner et al., 1980, Polivy und Herman, 1987) sehen sogar einen direkten Zusammenhang zwischen dem Übergang zur sozialen Präferenz der schlanken Körpererscheinung und der Welle der Eßstörungen. Letzte Auslöser für Eßstörungen sind immer Diätversuche die laut Herzog (1992) ein achtmal so hohes Risiko konstituieren an einer Eßstörung zu erkranken.
Viele junge Frauen unterwerfen sich selbst einer Strategie, die in der Forschung als „Restrained eating“ bezeichnet wird (Herman und Mack, 1975) indem sie ihr Eßverhalten dauerhaft zügeln, sich bestimmte „dickmachende“ Lebensmittel völlig verbieten und ständig bemüht sind eine bestimmte selbst gesetzte Kaloriengrenze nicht zu überschreiten. Aber gerade diese kognitive Verhaltenskontrolle birgt eine besondere Gefahr in sich häufige „Gegenregulationen“ in dem Sinn auszulösen, dass vergleichsweise geringe Überschreitungen der selbst gesetzten Regeln zu einer völligen Enthemmung und zu einem massiven Essanfall führen, wie von Westenhöfer (1992) in umfangreichen Forschungsarbeiten gezeigt werden konnte. Gerade bulimische Patientinnen lassen (auch in Testverfahren) eine extrem rigide Kontrolle ihres Eßverhaltens erkennen, die Heißhungerattacken im Sinn von „Gegenregulationen“ fördert.
Weitere Erklärungsansätze zur Geschlechtsspezifität dieser Störung und zum rasanten Anwachsen der Inzidenzzahlen bei der BN focussieren auf die veränderte soziale Konstruktion von weiblichen Rollenbildern in der Gesellschaft. Einerseits wären Frauen nach wie vor mit einem Frauenrollenideal konfrontiert, das starke emotionale Anteilnahme am Wohlergehen anderer und Zurückstellen eigener Bedürfnisse verlangen würde, andererseits würden aber auch verstärkt stereotyp männliche, instrumentelle Eigenschaften wie Durchsetzungsfähigkeit, Zielorientiertheit auch gegen den Widerstand anderer gefordert, da diese für Leistungen in der außerfamiliären Arbeitswelt entscheidend sind. Diese Erweiterung von traditionellen Rollenkonzepten hat einen Entwicklungsprozess ausgelöst, der mit Orientierungslosigkeit und Konfusion einhergehen kann.
„In einer Situation, in der die Integration von widersprüchlichen Rollenangeboten und Erwartungen notwendig erscheint, bildet das Schlankheitsideal möglicherweise einen relativ ambivalenzfreien Bezugspunkt, den Legionen von Frauen wie eine Karriere verfolgen “ (Rodin, et al. 1985) um so die eigene Verunsicherung in Bezug auf Identität, Selbstwert und Lebensgestaltung als Frau zu bewältigen ( Kämmerer und Klingenspor, 1989, S 80).
Einen noch grundsätzlicheren Blick auf die soziokulturelle Konstruktion von individuellen psychopathologischen Störungsbildern nimmt Habermas (1990) ein.
Habermas vergleicht Eßstörungen entsprechend dem Konzept der „ethnischen Störung“ nach Devereux mit dem Krankheitsbild der „Hysterie“ und beschreibt Eßstörungen als Symptombildung einer Gesellschaft, die den Focus der Aufmerksamkeit vom Thema „Domestikation der Sexualität“ zum Thema „Domestikation des Hungers“ und äußerem Erscheinungsbild verschoben hat.
Es kann als empirisch erwiesen gelten, dass es starke Zusammenhänge zwischen familiären Ablösungskonflikten und Eßstörungen gibt. ( Engel, 1991, Friedlander und Siegel, 1990, Kog und Vandereycken, 1989b Vanderlinden und Vandereycken, 1989, Selvini Palazzoli et al., 1998).
In der systemischen Familientherapie erregte der therapeutische Ansatz des Mailänder Teams beginnend mit den frühen Arbeiten von Selvini Palazzoli (1982) zum Thema Magersucht und die spätere theoretische und therapeutische Weiterentwicklung des familientherapeutischen Arbeitens mit Familien mit magersüchtigen Töchtern (Selvini Palazzoli , Boscolo , Cecchin , Prata, 1988) große Aufmerksamkeit.
Die therapeutische Arbeit mit diesen Familien orientierte sich an der Hypothese, dass das eßgestörte Verhalten der Tochter der Umleitung eines familiären Konflikts dient.
Eine ganze Reihe von Studien beschäftigte sich auch mit der Frage möglicher Unterschiede familiärer Muster in Familien mit anorektischen Frauen, versus bulimischen, versus psychisch unauffälligen, versus normalgewichtigen Frauen.
Familien bulimischer Patientinnen zeigen sowohl im Vergleich zu Familien von restriktiv-anorektischen Patientinnen (Garner et al. 1985, Strober, 1981) als auch zu Familien mit Frauen mit normalem Eßverhalten ein schlechteres allgemeines Funktionieren. (Johnson und Flach, Steiger et al., 1991, Waller et al., 1990). Das Familienverhalten scheint stärker durch offene Konflikte bestimmt zu sein als das anorektischer Patientinnen (Benninghoven et al., 1997, Garner et al., 1985) sowie auch das von Klientinnen mit normalen Eßverhalten (Ordman und Kirschenbaum, 1986)
Reich (1997) faßt die familiendynamischen Merkmale von Familien mit Bulimiepatientinnen zusammen. Neben heftigen offenen familiären Konflikten ist das Klima in der Familie häufig durch die Neigung zu Sucht- und Impulshandlungen, wie Alkohol-, und Tablettenmissbrauch, aber auch durch Affekt und Gewaltdurchbrüche gekennzeichnet.
Triangulierungen und Grenzstörungen vor allem in Bezug auf die Vater- Tochter- Beziehung treten gehäuft auf. „Die bulimischen Mädchen und jungen Frauen waren in ihrer Kindheit oft „Vater.-Töchter“. Sie waren eher die Kronprinzessinnen ihres perfektionistischen Vaters und bewunderten diesen ihrerseits und versuchten, es ihm recht zu machen und ihm zu gefallen. Dem Vater und seinen Prinzipien bleiben sie auch dann noch in tiefer Loyalität verbunden, wenn dieser gestorben oder sich von der Mutter getrennt hat.“ (Weber und Stierlin, 1989, S 69.)
Das Konzept der Triangulierung wurde bereits von Salvador Minuchin (1981) beschrieben und bezeichnet ein Interaktionsmodus zwischen zwei Personen, (häufig dem Elternpaar), die miteinander einen offenen oder verdeckten Konflikt haben und zur Spannungsreduktion eine dritte Person, üblicherweise das Kind, mit einbeziehen. Das Kind wird in verschiedene wechselnde oder auch starre Koalitionen mit dem einen oder anderen Elternteil eingeladen und leidet in der Folge an massiven Loyalitätsproblemen. Es kann auch zu einer Konfliktumleitung kommen indem sich die Eltern intensiv mit der dritten Person, die zum Symptomträger geworden ist beschäftigen und so die eigenen Spannungen in der „Sorge um das Kind“ zurückstellen können.
Die Grenzstörung kann mit rigider Abweisung und emotionaler Vernachlässigung abwechseln. Manchmal werden vertrauensvolle Beziehungen durch offen inzestuöses Handeln ersetzt. In diesen Familien herrschen äußerst widersprüchliche Normen und Werte: einerseits wird großer Wert auf Selbstkontrolle, Leistung, Perfektion, gutes äußeres Erscheinungsbild gelegt und es gibt ein Ideal der Stärke, andererseits muss die andere Seite der Familie, die als starker Makel empfunden wird, nach außen aus Schamgefühlen verborgen werden. Die Atmosphäre ist oft durch Familiengeheimnisse geprägt (vgl. Reich, 1992, 1994, Roberto, 1986, 1987, Schmidt, 1989).
Die zentrale innere Dynamik der Patientin zeigt sich in einer angestrebten Pseudoautonomie zur Familie, von der sie vernachlässigendes oder sie in die Konfliktdynamik verwickelndes Beziehungsverhalten erwartet muss. Die Patientin versucht eigene Bedürfnisse nach Anlehnung und Regression durch Selbstdisziplin zu kontrollieren und abzuspalten, gleichzeitig baut sie sich dabei in der Phantasie einen immer stärker werdender Wunschtraum auf, endlich bedingungslose Zuwendung zu bekommen.
„Die bulimische Symptomatik ermöglicht es endlich die aufgestaute Gier zu befriedigen, zugleich kann durch das anschließende Erbrechen der Essanfall wieder ungeschehen gemacht werden und das Bild der perfekten, beherrschten und leistungsorientierten jungen Frau aufrecht erhalten werden. Durch ihren Bewältigungsversuch schafft sie es einerseits gemäß ihren eigenen hohen Ansprüchen an sich selbst mit einer Lebenssituation zurechtzukommen, die sie als überfordernd empfindet, andererseits schwächen die dem Essanfall folgenden Gefühle von Scham und Selbstekel ihr Selbstbewusstsein und damit die Kraft, sich aus einer unerträglich gewordenen Lebens- und Beziehungssituation zu befreien,“ ( Russinger, 1998).
Diese Beschreibung familiendynamischer Muster darf nicht als „Spezifitätstheorie“ (Cierpka, 1989) in dem Sinne missverstanden werden, dass zwischen verschiedenen familiären Mustern und spezifischen Erkrankungen von Familienmitgliedern ein kausalgenetischer Zusammenhang in der Weise bestehen würde, dass diese Muster zwangsläufig zu bestimmten Erkrankungen führen. Spezifitätstheorien im Sinne der „Psychosomatischen Familie“, „Anorexiefamilie“, „Suchtfamilie“ und anderer Modelle gelten nach zwei Jahrzehnten intensiver wissenschaftlicher Forschung als widerlegt. (siehe Cierpka, 1989, Reiter, 1996a). Cierpka und Reich (1997) empfehlen daher von typischen, nicht von spezifischen Merkmalen zu sprechen.
Die verschiedenen psychotherapeutischen Richtungen haben entsprechend den zu dieser Schule gehörigen Störungs- und Lösungsannahmen unterschiedliche Erklärungsmodelle zur Entstehung von Eßstörungen entwickelt. Trotzdem scheint es bei aller Unterschiedlichkeit der verwendeten Terminologie Übereinstimmung darüber zu geben, welche wesentlichen Themen in der therapeutischen Arbeit mit eßgestörten Klientinnen fokussiert werden sollten.
„ Die Praxis erfahrener Kliniker ähnelt sich mehr als die jeweils vertretenen theoretischen Positionen dies vermuten lassen. Gesichertes Wissen über die Überlegenheit von kognitiv-behavioralen oder psychodynamisch orientierten Therapien gibt es nicht. Umfassende Therapieansätze, die sowohl die Symptomatik als auch interpersonelle und intrapsychische Prozesse berücksichtigen, erscheinen erfolgsversprechender als ausschließlich behaviorale (Fairburn et al., 1995) oder psychodynamische „Standardtherapie“ (Herzog u. Zeeck, 1997, S 74)
Bezüglich der Entscheidung, ob eine ambulante Psychotherapie ausreichend für die Behandlung einer bulimischen Patientin ist, oder ob an eine stationäre Therapie gedacht werden muss sind absolute und relative Indikationskriterien zu beachten (vgl Herzog u. Zeeck, 1997).
Unter absoluten Indikationskriterien sind Kriterien zu verstehen, deren Nichtbeachtung zu einer Gefährdung der Patientin führen könnte, wie ernsthafte körperliche Komplikationen, massiver Gewichtsverlust (BMI< 13), sehr schnell voranschreitender Gewichtsverlust (>20% in 6 Monaten) sowie suizidale Einengung. Als relative Indikationen können folgende Punkte gelten: deutlicher Gewichtsverlust (BMI <15,5), ausgeprägte Verhaltensproblematik der bulimischen Klientin, die von der Selbstschädigung, über Diebstähle zur Finanzierung der Eßstörung bis zum Substanzmissbrauch reichen kann. In seltenen Fällen ist eine Indikation auch dann gegeben, wenn es eine die Klientin gefährdende Familienproblematik in Form von Überinvolviertheit, Feindseligkeit, oder auch Desinteresse an den psychischen und körperlichen Veränderungen der Tochter gibt und diese Themen in der ambulanten Therapie im Augenblick nicht zugänglich erscheinen.
Die Bulimie wird aus psychoanalytischer Perspektive als eine „elaborierte habitualisierte Impulshandlung“ (Habermas, 1990) verstanden. Sie hat die Funktion innerseelische Spannungen, die aufgrund eines tiefgreifenden Identitätskonflikts entstehen abzureagieren (Johnson u. Connors 1987, Reich 1992, 1994).
„Dieser besteht aus einem Selbstanteil der Aktivität, des Funktionierens, der Selbstkontrolle und Autonome, den die Patientinnen nach außen im Alltag zeigen möchten, einem idealen Selbst und einem Selbstanteil der Bedürftigkeit, Schwäche und Unkontrolliertheit, der als Makel, als Defekt erlebt und verborgen wird, einem defekten Selbst“ ( Reich, 1997, S 44).
Als zentraler Affekt der Bulimie wird von Reich (1992), aber auch anderen tiefenpsychologisch orientierten Autoren, wie zum Beispiel Wurmser (1993), die Scham genannt. Der Eßanfall dient der Konfliktregulation in verschiedener Hinsicht; er ist ein Handlungssymptom und entspricht als solches der individuellen und familiären Abwehr, er erlaubt die Kontrolle in Situationen herzustellen, in denen sich die Patientinnen starken Impulsen und Affekten ausgeliefert fühlen, er stellt einen Auflehnung gegen das Über-Ich dar, er drückt Wünsche nach Versorgung, Anlehnung und Geborgenheit, er kann sexuelle Impulse und aggressive sowie autoaggressive Anteile enthalten. Das Erbrechen hingegen dient dem Ungeschehenmachen des Eßanfalls, der „Reinigung“, dem Wiederherstellen des gewünschten Körpergewichts, dem Ungeschehenmachen von Grenzverletzungen, aggressiven und autoaggressiven Impulsen. Als auslösende Situation wirkt häufig die „Verselbständigungsphase“ im Rahmen des Lebenszyklus.
In einer Einleitungsphase wird die Symptomatik abgeklärt, sowie exploriert, welche Veränderungen des Körpers für die Patientin mit dem Erreichen eines bestimmte Gewichts und dem Erbrechen angestrebt, beziehungsweise vermieden werden sollen. Verschiedene Fragebögen, wie der Fragebogen zur Symptomdiagnose bei Eßstörungen (FSE, Hettinger und Jäger, 1990) oder auch Eßtagebücher (siehe kognitive Verhaltenstherapie) können zum Einsatz kommen. Auch wird der Patientin prinzipielle Basisinformation zum Thema Essverhalten, Gewicht, Heißhungergefühle, Körpergewicht und Diäten gegeben.
In der erweiterten Einleitungsphase werden dann vor allem psychodynamisch bedeutsame Faktoren des aktuellen und biographischen Kontexts beleuchtet. Im Sinne einer gemeinsamen Hypothesenbildung werden die die BN auslösende Situation, Faktoren die die Entwicklung der Bulimie gefördert haben und die Bedeutung, die Essen und äußeres Erscheinungsbild im Kontext der Biographie der Patientin sowie ihrer Ursprungsfamilie haben, beleuchtet.
In der Behandlungsphase konzentrieren sich die Gespräche auf die Arbeit an den Situationen in denen die Eß - Brechanfälle auftreten. Hier ist der Focus darauf gelegt mit der Klientin eine differenzierte Affekt- und Konfliktwahrnehmung zu erarbeiten und ihr zu ermöglichen schwierige auslösende Gefühle wahrzunehmen, sie in Sprache zu bringen und sie nicht durch Symptomhandeln so schnell wie möglich zu „entsorgen“.
Gefühle wie Traurigkeit, Angst und Einsamkeit unter therapeutischer Begleitung zuzulassen und auszudrücken können erste Schritte der Veränderung sein.
Das Eßverhalten kann sich neuerlich verschlechtern, wenn traumatische Erinnerungen getriggert werden.( Russinger, 2004).
In der Schlussphase werden die bearbeiteten Konfliktlinien noch einmal gebündelt, und Übertragungskonflikte mit der Biographie und der Symptomatik in Verbindung gebracht
Die in diesem Behandlungsansatz fokussierten Wirkannahmen der Therapie sind einsichts- und verstehensorientiert. Die Autoren gehen davon aus, dass Klientinnen durch ein differenzierteres Wahrnehmen der eigenen Affekte und inneren Konflikte in die Lage versetzt werden ihre Symptomatik zu verstehen und durch einen anderen gesünderen Umgang mit den eigenen Gefühlen zu ersetzen.
Die Effektivität kognitiv-behavioraler Therapie bei der Behandlung von Eßstörungen wurde sowohl für stationäre als auch für das ambulante Setting ausführlich belegt, (siehe z.B. Mitchell und Raymond, 1992).
Kognitiv-verhaltenstherapeutisches Vorgehen wurde ebenfalls von einer Anzahl von Therapeuten ausführlich beschrieben ( Benninghofen u. Liebeck, 1997, Fairburn u. Wilson,1993, Gerlinghoff u. Backmund, 1995, Jacobi u. Paul,1991).
Hier sollen die wesentlichen Grundzüge dieses therapeutischen Ansatzes anhand der Beschreibung von Benninghoven und Liebeck (1997) anhand eines Phasenmodells für die ambulante kognitive Verhaltenstherapie der Eßstörungen skizziert werden.
Es wird nicht prinzipiell zwischen der Therapie der verschiedenen Eßstörungen (Bulimia nervosa, Aorexia nervosa, Eßstörung mit Heißhungeranfällen) unterschieden. Frequenz und Dauer richten sich nach dem jeweiligen Therapieverlauf, wobei wöchentliche Therapiestunden und eine Gesamttherapiedauer von ungefähr einem Jahr ein übliches Maß darstellen.
Als Ziele der ersten Phase werden der Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung, in der die Klientin im Sinne einer Behandlungspartnerschaft eingebunden ist, Diagnostik und Verhaltensanalyse, sowie das Festlegen der Therapieziele genannt.
Auch aus Sicht der kognitiven Verhaltenstherapie kommt der Gestaltung der
Therapeutin- Patientin –Interaktion besondere Bedeutung zu. So sieht sich dieser Ansatz zwar direktiv in Bezug auf die Strukturierung des Vorgehens selbst, die gemeinsame Hypothesenbildung mit der Patientin aber sollte nach der „Methode des geleiteten Entdeckens“ erfolgen um die Patientin als Co-Therapeutin gewinnen zu können.
Die therapeutische Beziehung wird durch die Herstellung größtmöglicher Transparenz in Bezug auf die Rahmenbedingungen und Rollenbeziehungen in der Therapie gefördert, die Patientin soll in Bezug auf den geplanten Einsatz von spezifischen therapeutischen Methoden und auch in Bezug auf die Erfolgsaussichten der Therapie detailliert informiert werden.
Diagnostisch können verschiedene Fragebogeninventare zum Einsatz kommen: Eating Disorder Inventory (EDI Münster von Meermann et al. 1987, Anorexia nervosa Inventar zur Selbstbeurteilung (ANIS, Fichter und Keeser, 1980), Deutsche Bearbeitung des Inventars zur Erfassung interpersonaler Probleme ( IIP-D Horowitz et. al., 1994).
Dem detaillierten Festlegen der Therapieziele gemeinsam mit den Klientinnen, eventuell auch unter Einbeziehung der „Goal Attainment Scales“ (Bolm, 1994) kommt große Bedeutung zu, um bei den zu erwartenden Hindernissen in der Umsetzung der Therapieergebnisse auf größtmögliche Motivation der Klientin zu stoßen.
Es ist wichtig mit der Klientin die Vor- und Nachteile der Störung zu erarbeiten. Für eine umfassende Verhaltens, Funktions- und Bedingungsanalyse der Störung, sowie eine Schemaanalyse hat sich der Einsatz von Eßprotokollen und Tagebuchtechniken (Benninghoven, 1997) bewährt. Die übergeordneten Schemata, sowohl die Selbstschemata als auch die Vermeidungsschemata (nach Grawe et al. 1996) sollen erfasst werden.
Mehrgenerationelle familiäre Einstellungen zu Essen, Gewicht und Aussehen, sowie die Bedeutung von gegenwärtigen wichtigen familiären und sozialen Beziehungen werden erfragt. Um das Selbstwertgefühl zu stärken werden auch die Ressourcen und Kompetenzen der Klientin gezielt angesprochen.
Von Anfang an werden auch konkrete Veränderungen des Eßverhaltens angestrebt. Dies wird sowohl durch Informationsvermittlung über physiologische Zusammenhänge, als auch durch Einführung strukturierter Eßtage während der die Klientin die ersten Unterbrechungen des Teufelskreismodells in seinen gewünschten und unerwünschten Auswirkungen üben und erfahren kann, intendiert.
Um den dabei erwartungsgemäß auftretenden „inneren Zweifeln“ und negativen Kognitionen der Klientin Raum zu geben werden innere Dialoge externalisiert und dabei Techniken aus der Gestalttherapie, die „die Anorexie, oder die Bulimie“ sprechen lassen verwendet. Diese Technik wurde unter dem Begriff „Externalisierung“ (White u. Epston, 1990) in die systemische Therapie eingeführt.
Sollte es sich als sinnvoll erweisen wird auch mit klassischen Expositionssitzungen mit Reaktionsverhinderung (siehe Wilson, 1991) in der Form gearbeitet, dass die Therapeutin mit der Klientin ein Restaurant zum gemeinsamen Essen aufsucht.
Zusätzliche Interventionen können durch die Einführung von Selbst- und Stimuluskontrolltechniken gesetzt werden. So kann die Klientin beispielhalber die Aufgabe erhalten, die Waage außer Haus zu geben, oder das Essen nur noch im Esszimmer und nicht mehr in der Küche einzunehmen.
Die Ziele der zweiten Phase bestehen in einem Erkennen und Durchbrechen des symptomatischen Kreislaufes, der sich bei der BN in einem Kreislauf von: „Essen – Erbrechen - Hungern – Essen – Erbrechen“ zeigt. Es wird an der Etablierung eines besseren Ernährungsmanagements, an Problemlösestrategien in schwierigen Situationen sowie an dem Aufbau von Stressmanagement gearbeitet.
Die Stabilisierung der Veränderung des Eßverhaltens geschieht stufenweise durch eine Reihe von Maßnahmen: die Ausdehnung der eingeführten strukturierten Esstage unter dem Motto des „Verhaltensexperiments“, die Erarbeitung der Auswirkung der Unterschiede zwischen strukturierten und unstrukturierten Esstagen sowie einem Abbau der Angst vor Gewichtzunahme. Diese Angst ist meist mit der Vorstellung verbunden bei Gewichtszunahme nicht mehr attraktiv zu sein und damit an Anerkennung der Umgebung zu verlieren. Zur kognitiven Umstrukturierung dieser bedeutsamen Selbstschemata kommen Mittel des sokratischen Dialogs (Beck et al 1992, Fairburn u. Wilson, 1993) zum Einsatz. Diese Art zu fragen scheint den systemisch zirkulären Fragetechniken verwandt. Zusätzlich können auch gestalttherapeutische Mittel (Collagen aus Zeitschriften, Körperumrisszeichnungen) eingesetzt werden.
Auch im kognitiv-verhaltenstherapeutischen Modell werden den interpersonellen Beziehungen als „mit – aufrecht- erhaltenden“ Bedingungen für Eßstörungen in jüngster Zeit mehr Beachtung geschenkt, (Grawe et al., 1996).
Um die Patientin diesbezüglich zu einem für sie stimmigerem Verhalten anzuregen werden soziale Kompetenzen anhand konkreter, von der Patientin eingebrachter
Problemsituationen trainiert. Zusätzlich werden auch gegebenenfalls Familienangehörige, Partner oder andere sozial bedeutsame Personen für die Patientin im Rahmen der Einzeltherapie zu bestimmten relevanten Themen eingeladen.
Die dritte und letzte Phase dient der Rückfallprophylaxe. Typische Problemsituationen werden nochmals bearbeitet, der gesamte therapeutische Verlauf mit seinen relevanten Schritten rekapituliert und die ambulante Therapie wird langsam durch reduzierte Sitzungsfrequenz ausgeblendet.
Als intendierte Wirkfoki in der kognitiven Verhaltenstherapie der Eßstörungen kann man das Erkennen und Verändern von inneren Schemata sowie den stufenweisen Aufbau von konkreten Verhaltensveränderung beschreiben.
Zum Erreichen dieser Ziele kommt eine beeindruckende Fülle von unterschiedlichen Interventionstechniken, teilweise auch aus anderen therapeutischen Ansätzen (siehe Externalisieren, Einsatz von gestalttherapeutischen Mitteln, familientherapeutische Gespräche) zum Einsatz.
Dem Wirkfokus, „Verstehen der eigenen Affekte und Konflikte“ wird durch Schema- Funktions- und Bedingungsanalyse Rechnung getragen, er steht aber deutlich weniger im Vordergrund als bei der psychodynamischen Therapie der Eßstörungen.
Der Wirkfokus, „Veränderung von interpersonellen und familiären Beziehungen“
wird ebenfalls beachtet, er findet aber im Vergleich zu den frühen systemisch- familientherapeutischen Ansätzen weit weniger Aufmerksamkeit.
Bereits die Pioniere der systemischen Familientherapie beschäftigten sich intensiv mit sogenannten „anorektischen Familien“ (Sperling, 1965, Minuchin et al., 1981, Selvini Palazzoli, 1978, Selvini Palazzoli, 1982, Selvini Palazzoli et al., 1988, Weber u. Stierlin, 1989). Dabei wurde die „Anorexia nervosa“ als ein Modellbeispiel für psychosomatische Erkrankungen gesehen bei denen familiäre dysfunktionale Kommunikationsstrukturen kausal mit der Symptomatik der Indexpatientin verbunden zu sein schienen. (Russinger, 1998).
Neben dem Modell der strukturellen Familientherapie von Minuchin (1981) in den USA erzielten in Europa vor allem die Arbeiten des sogenannten Mailänder Teams, ursprünglich bestehend aus Mara Selvini Palazzoli, Guiliana Prata, Luigi Boscolo und Gianfranco Cecchin (Selvini et al., 1977) große Bekanntheit.
In „Anorexie und Bulimie. Neue familientherapeutische Perspektiven“ von Selvini et al. (1999) erfahren die verschiedenen Phasen des systemisch- familientherapeutischen Vorgehens bei Essstörungen, die Methode der paradoxen Interventionen, die Methode der unveränderlichen Verschreibungen sowie das Aufdecken des sogenannten „Familienspiels“ eine kritische Würdigung.
Jenseits der Unterschiede und Ähnlichkeiten dieser drei Vorgangsweisen wird aus störungsspezifischer Perspektive vor allem die Verstrickung der eßgestörten Klientin – in den ersten Jahrzehnten handelte es sich vorwiegend um anorektische Mädchen - im Netz der widersprüchlichen familiären Beziehungen und ihre damit nicht gelingen könnende Ablösung fokussiert. Das symptomatische Verhalten wird als funktional für den familiären Zusammenhalt definiert.
Aus diesen Prämissen ergibt sich, dass das Mailänder Team seine Interventionen ursprünglich ausschließlich für ein familientherapeutisches Setting konzipierte.
Veränderung und Lösung in diesem Modell wird im Kontext der Auflösung dysfunktionaler Regeln und Mythen und damit einhergehender familiärer Transaktionsmuster intendiert (Grossmann, 2005).
Die 1977 von Selvini et. al. in „Paradoxon und Gegenparadoxon“ beschriebene Methode der paradoxen Intervention bezog seine Wirksamkeit aus einer radikalen Umformulierung der subjektiven Krankheitstheorien, die die Familie und die betroffene Patientin selbst zur Eßstörungssymptomatik entwickelt hatten. Diese Intervention versetzte alle Familienmitglieder auf eine Ebene und wirkte vermutlich besonders aufgrund seiner verblüffenden „Neuartigkeit“ als eine Verstörung, die das Familiensystem zu einer Neuorganisation anregte.
Gleichzeitig wird von den Therapeutinnen ein starkes Bündnis mit dem Mädchen hergestellt, das stark aufgewertet wird indem ihr vor der ganzen Familie mitgeteilt wird, dass sie ihre Krankheit nicht aus Schwäche, sondern im Gegenteil in Loyalität für ihre Familie und als Opfer, um den Familienzusammenhalt zu gewährleisten, aufrechterhält. Das Team verwendete als Interventionsform häufig das Verlesen von schriftlichen Befunden, die der Familie nachher ausgehändigt werden, um ihren Aussagen besonderes Gewicht zu verleihen.
„ Es ist davon auszugehen, dass Antonella in Lebensgefahr schwebt und dass sie hier im Behandlungszentrum mit hoher Wahrscheinlichkeit geheilt werden kann. Doch es liegt in diesem Fall ein äußerst schweres Risiko vor, das uns Sorge bereitet. Und dieses Risiko hängt mit der Großmutter Teresas zusammen. Wenn nämlich Antonella geheilt werden würde, bestünde die Gefahr, dass sie sich erneut mit Franco träfe. Und das könnte in den Augen der Großmutter eine Schande sein und ihr einen tödlichen Schmerz bereiten, der noch größer wäre, als der Schmerz, den die Großmutter erlitte wenn Antonella an ihrer Krankheit sterben würde. In der nächsten Sitzung (14. Dezember 1976) müssen wir dieses Risiko für die Großmutter besprechen.“ (Selvini Palazzoli et al. 1999, S 74.)
Die paradoxe Intervention enthielt folgende Elemente: eine positive Bewertung oder Konnotation des Verhaltens eines jeden Familienmitglieds, eine paradoxe und als Verschreibung ausgegebene Reformulierung des Zusammenspiels der Beziehungen innerhalb der Familie, eine Verschreibung von Familienritualen, sowie die Regel, dass zwischen den einzelnen Sitzungen jeweils mindestens ein Monat liegen sollte .
Auch dieses Vorgehen zielt auf die Veränderung der Familienstruktur entlang der Prämisse, dass die Elternebene strukturell abgegrenzt und gestärkt werden soll, um den Kindern die Ablösung zu erleichtern.
In dieser Methode bekommen die Eltern die Aufgabe, bestimmte Zeiten während der Woche außer Haus zu verbringen ohne die Kinder vorher davon zu verständigen oder nachher darüber Bericht zu erstatten. Neben der genauen Befolgung der einzelnen Schritte gibt es außerdem die Aufgabe, die Reaktionen der Mitglieder der Kernfamilie für die nächste Sitzung in einem Protokoll detailliert schriftlich festzuhalten. Das Verschwinden der Eltern soll im Sinne des „Kampfs gegen die Macht der Krankheit“ (Selvini Palazzoli et al., 1999) die Eskalation der gegenseitigen Kontrolle unterbrechen, die sich darin manifestiert, dass die chronisch magersüchtige Tochter durch ihre Rituale die Eltern kontrolliert und die Eltern verzweifelt versuchen, die Tochter dazu zu bringen, sich nach ihren Vorstellungen zu ernähren.
Hier entwickelte das Team um Selvini Palazzoli aufgrund der vielen Erfahrungen aus den vorhergehenden Therapieverläufen ein sechsstufiges Modell des Krankheitsverlaufs, das von einem wechselseitigen Unbehagen des Ehepaares „Eheliches Patt“ ausging, das sich weder in der Lage sieht sich zu trennen noch zufrieden stellend zusammenzuleben und die Tochter durch „betrügerische Verwicklung“ und „emotionale Anstiftung“ in das „psychotische Spiel“ der Familie mit einbezieht. ( Selvini Palazzoli et al., 1992)
Die konfrontativen Interventionen intendieren ihre therapeutische Wirkung durch zwei Faktoren. Einerseits wird eine Rekonstruktion des Zusammenspiels der Beziehungen im Sinn einer neuen Beschreibung und Bewertung intendiert, andererseits werden Verschreibungen und direkte Vorschläge eingesetzt.
Die Intervention ist nicht in den Mantel der positiven Bewertung und Paradoxien eingekleidet sondern soll Veränderungen auf eine sehr direkte Weise anstoßen.
Eine Intervention an ein Ehepaar, bei dem beide Partner noch sehr ambivalent an ihre Mütter gebunden waren, lautete zum Beispiel:
„Ihre Ehe ist wirklich und wahrhaftig eine kriminelle Vereinigung mit dem Ziel, Ihre beiden Mütter um die Ecke zu bringen.“ (Selvini Palazzoli et. al. 1999, S 85).
Es verwundert nicht, dass die Bewertung der Erinnerung an die Therapie bei vielen Klientinnen sehr ambivalent ausfiel, auch wenn dieser Ansatz Erfolge zeitigte:
„Zunächst fällt mir, wenn ich mich an die Therapie erinnere, vor allem meine Wut ein. Doch inzwischen glaube ich, dass mit ihr meine Heilung begann (29 Jahre, verheiratet, 4 Sitzungen, chronisch krank, geheilt) (Selvini Palazzoli et. al., 1999).
In einer Follow-up Studie wurden 143 der über diesen Zeitraum nach diesen Methoden behandelten Mädchen und ihre Familien in Form eines strukturierten Interviews (Morgan u. Hayward, 1988) zu den Themen: körperliche Verfassung und Ernährungsprobleme, psychisches und psychosexuelles Befinden, Partnerschaft, Unabhängigkeit von der Familie, Arbeitszufriedenheit sowie Bewertung der Erinnerung an die Therapie befragt.
Ein wichtiges weiteres zu berücksichtigendes Faktum bei der Bewertung des Erfolges dieser Therapien ist einerseits in der Kürze mancher Therapien (im Durchschnitt nur 5,7 Sitzungen) und in der Tatsache zu sehen, dass 51,4% der Mädchen nach der Familientherapie eine Einzeltherapie begonnen haben und 21,8% nach der Familientherapie zur stationären Behandlung in eine Klinik eingeliefert wurden.
Das wichtigste Ergebnis ist sicher darin zu sehen, dass von den 143 Patientinnen sich 64% selbst als symptomfrei beschreiben, 10% unter Bulimie bei Normalgewicht leiden, 8% als bulimische Anorektikerinnen einzustufen sind, 12% unter neurotischen oder sonstigen Gemütsstörungen leiden, 6% schwere Störungen angeben und nur 2 Patientinnen verstorben sind.
Im Vergleich dazu geben Krüger et al. (1997) an, dass die mittlere Mortalitätsrate bei Anorexien bei mittelfristig angelegten Katamnesen (5-8 Jahre) unter 5% bei 20 Jahren bei 15% und bei 33 Jahren bei 18% und die Mortalitätsraten bei der Bulimia nervosa unklar sind. Heilung wird bei Anorexien bei ca. 50%, Besserung bei 1/3 der Patientinnen erreicht. Bei den bulimischen Patientinnen sind ca. 50% nach 2-10 Jahren symptomfrei, 20% leiden weiter an Bulimie und 30% wechseln zwischen symptomfreien und symptomatischen Zeiten.
Die Kriterien anhand derer die Wirksamkeit der drei Methoden evaluiert wurden waren Weiterbestehen oder Beendigung der Symptome, Vorhandensein und Bewertung von Partnerschaft, Fähigkeit im Studium oder Beruf weiterzukommen, Bewertung des Verhältnisses zur Ursprungsfamilie und auch Bewertung der Erinnerung an die Therapie.
Von den drei verwendeten familientherapeutischen Methoden, war die Methode der paradoxen Intervention mit einer Bewertung von 66,7% Erfolg am besten, gefolgt von den unveränderlichen Verschreibungen 48,9% , an letzter Stelle steht die Aufdeckung des so genannten „Familienspiels“ mit 37,5%.
Interessanterweise sind die Erinnerungen an die Therapie von Seiten der Klientinnen im Vergleich zu ihren Ergebnissen in Bezug auf Veränderungen der Symptome gefühlsmäßig wenig positiv getönt.
Bei der Erinnerung an die Therapie werden der Methode paradoxer Interventionen von 38,2% der Klientinnen positive Erinnerungen, von 44,1% der Klientinnen gemischte und von 17,6% Klientinnen negative Erinnerungen zugeschrieben. Das Modell der unveränderlichen Verschreibungen hat in der Kategorie positive Erinnerungen nur noch 19,5% der Klientinnenbewertungen, in der Kategorie gemischt 46,3% und in der Kategorie negativ 34,1%. Die Aufdeckung des Familienspiels findet 22,2% positive 53,3% gemischte und 24,4% negative Bewertung.
Das jetzige Vorgehen der Arbeitsgruppe um Selvini Palazzoli (1999) unterscheidet sich in einigen Punkten von den früher entwickelten Therapiemodellen und berücksichtigt die über die Jahre gesammelten Erfahrungen.
Eine wesentliche Veränderung zeigt sich in der flexibleren Gestaltung des Settings.
Es wird heute je nach individueller Motivationslage eine Kombination von Einzel- und Familientherapie angeboten und dabei jeweils mit den Subsystemen gearbeitet, die am ehesten zu einer Mitarbeit und Veränderung motiviert scheinen. Dies kann sich in der therapeutischen Arbeit so zeigen, dass ein Wechsel zwischen Arbeit mit der gesamten Familie und verschiedenen Subsystemen (Eltern, Patientin und ein Elternteil, Geschwistersubsysteme) oder auch zeitgleich parallel Einzelarbeit mit jedem Mitglied der Familie stattfindet. In Fällen, wo die Patientin selbst zu gar keiner Therapie zu bewegen ist wird als Setting auch Einzelarbeit mit dem Elternteil, der das stärkste Veränderungsinteresse zeigt, gewählt. Insgesamt wird der Einzeltherapie, vor allem der
Einzeltherapie mit der Patientin selbst, eine weit größere Bedeutung zugestanden.
Auch die Beschreibungen und Bewertungen der Erkrankung erfolgen in einer „weicheren“ Tonart: Das Leiden der Patientin wird vor der Familie als „Schwierigkeit des Erwachsenwerdens“ in einem Netz familiärer und sozialer Beziehungen konnotiert, einem „blockierten Wachstum“ im Zusammenhang mit Ängsten im Übergang in eine neue Lebensphase, das sich vor allem in einem Gefühl tiefer eigener Unzulänglichkeit äußert (Selvini Palazzoli et al., 1999, S 121).
Dieses Erklärungsmodell ist für die Familien besser anschlussfähig, da es den Therapeuten nicht die Aufgabe auferlegt, den falschen Glauben der Eltern zerstören zu müssen, dass es die Aufgabe der Kinder ist, die Beziehung der Eltern zu verbessern (Selvini Palazzoli et al., 1988)
Cierpka und Reich (1997) plädieren für eine phasenspezifische und indikationsspezifische Kombination von Einzel- und Familientherapie in der Arbeit mit eßgestörten Klientinnen.
Aus systemischer Sicht besteht eine Indikation zu einem Mehrpersonensetting immer dann, wenn partnerschaftliche oder familiäre Interaktionsmuster wesentlich an der Entstehung und Aufrechterhaltung der Symptomatik beteiligt sind.
Ein familientherapeutisches Setting empfiehlt sich insbesonders dann, wenn die Ablösungsphase durch Loyalitätsprobleme erschwert wird oder wenn familiäre Reaktionen auf die Symptomatik der Klientin die problematischen Verhaltensmuster noch verstärken. Aus heutiger systemischer Perspektive wird die Familie, die meist besorgt um das Wohl ihrer Tochter ist und sich häufig hilflos gegenüber der Symptomatik fühlt, vor allem als mögliche Ressource und Unterstützung für die Veränderung gesehen und aktiviert.
Bulimische Klientinnen reagieren aufgrund ihrer Schamgefühle bezüglich ihrer Symptomatik und ihrem stark ausgeprägten Autonomiestreben auf das Angebot von „Familiengesprächen“ eher ambivalent. Trotzdem halten die Autoren, eine Kombination aus einzel- und familientherapeutischen Gesprächen prinzipiell für sinnvoll.
In der ersten therapeutischen Phase, „der Stabilisierungsphase“, die dem Aufbau der Beziehung, dem Festlegen des Behandlungsrahmens und der ersten Stabilisierung des Essverhaltens durch Einsatz von Tagebuchtechniken dient, wird einzeltherapeutisches Arbeiten empfohlen.
In der zweiten Phase, der „Konfrontationsphase“, wird ein Übergang zu einer kombinierten Einzel und Familientherapie empfohlen.
Im familientherapeutischen Setting kann eine familiendynamische Bearbeitung von verschiedenen für diese Familie relevanten Themen wie offenen Konflikte, Impulsivität, Triangulierung, Grenzstörungen, Themen die mit Schamgefühlen oder Geheimnissen verbunden sind, Themen der Autonomie und Ablösung, Artikulation wichtiger Wertvorstellungen, wie auch möglicher Ängste der Familie stattfinden. Diese Themen werden nach dem Modell der „Mehrgenerationentherapie (Massing et al., 1994) nicht nur in Bezug auf die Gegenwartsfamilie der Klientin, sondern auch in Bezug auf die Prägung der Eltern durch ihre Eltern, die Großeltern der Klientin, reflektiert.
In der dritten von den Autoren als „Reifungsphase“ beschriebenen Phase der Therapie, wird die Klientin wieder im einzeltherapeutischen Setting in ihre - im besten Fall gelungene Selbstständigkeit begleitet.
Es würde den Rahmen der Diplomarbeit sprengen, hier einen fundierten Überblick über die Geschichte der Systemischen Therapie, ihre metatheoretischen Prämissen und ihre methodisch- praktische Umsetzung in die klinische Praxis zu geben. Daher werde ich mich auf eine sehr knappe und verkürzte Darstellung der wesentlichsten Grundlagen beschränken.
Die systemische Therapie hat ihre Wurzeln in der sich seit den 50er Jahren in verschiedenen Ländern - vor allem der USA und Europa – sich entwickelnden Familientherapie und war von verschiedenen Gründungsvätern und PionierInnen geprägt, die auf der „Müllhalde der Psychiatrie“ (Goolishian, 1988) innovative Konzepte der therapeutischen Arbeit unter Einbeziehung der Familie entwickelt haben.
Ende der 70er Jahre geriet die in ihren Anfängen tiefenpsychologisch und humanistisch geprägte Familientherapie in eine Krise, in der das Paradigma, die ganze Familie als Behandlungseinheit zu definieren in Frage gestellt wurde und neue Erkenntnisse aus der Biologie (Maturana u. Varela, 1979, Maturana, 1982 ) der Erkenntnistheorie (Heinz von Förster, 1981), der Kommunikationspsychologie ( Watzlawick et al., 1974) und der Soziologie (Luhmann, 1984) in den theoretischen Diskurs aufgenommen wurden, diese
„ konstruktivistische Wende“ wurde unter dem Begriff „Kybernetik 2. Ordnung“ in der systemischen Literatur rezipiert.
Die systemische Therapie versteht sich heute als eine Therapiemethode, die sich unabhängig von ihrem Setting - einzel- paar- oder familientherapeutischem - auf dieselben theoretischen systemischen Prämissen bezieht.
Der Begriff der Kybernetik (griechisch: kybernetes = Steuermann) geht auf den Mathematiker Norbert Wiener (1968) zurück. Er versteht darunter das gesamte Gebiet der Steuerungs-, Regelungs-, und Nachrichtentheorie und wandte seine Erkenntnisse auf Maschinen als auch auf die Nachrichtenübermittlung bei Lebewesen an.
Ein System besteht aus miteinander verbunden Elemente, die durch positives (mehr derselben Abweichung), negatives (weniger derselben Abweichung) und verzögertes Feed-Back (delayed feed-back) miteinander verbunden sind.
Menschliche Systeme werden nach dieser Sichtweise als soziokulturelle Systeme verstanden, die nach Rollen und Strukturen organisiert werden und durch Stabilität, Hierarchie, Macht und Kontrolle gekennzeichnet sind.
Systemische Therapeutinnen die entsprechend den Vorstellungen der Kybernetik 1. Ordnung (strukturelle, strategische Familientherapie, Anfänge des Mailänder Modells, frühes Paolo Alto Modell) mit Klientinnen arbeiteten, fühlten sich als Regisseure und Strategen die versuchten „dysfunktionale“ Familiensysteme zu knacken, “Familienspiele“ zu durchschauen und eine neue Ordnung, die den „Normvorstellungen“ der Therapeutinnen in Bezug auf eine gesundheitsfördernde Familienstruktur entsprach wiederherzustellen. Es konnten teilweise beachtliche Erfolge mit diesen Ansätzen erzielt werden, allerdings fühlten sich manche Familien auch pathologisiert und hatten den Eindruck, dass die Therapeutinnen sie in Bezug auf das unerwünschte Verhalten eines Familienmitglieds für schuldig erklären. Siehe dazu auch die Darstellung des Mailänder Modells (Selvini Palazzoli et al., 1977, 1999) in dieser Arbeit.
Die unter dem Begriff Kybernetik 2. Ordnung beschriebene neue theoretische Orientierung der systemischen Therapie ist vor allem durch das Konzept der Autopoiese und die philosophische Erkenntnistheorie des Radikalen Konstruktivismus, bzw. des Sozialen Konstruktionismus geprägt.
Das von Varela und Maturana entwickelte Konzept der Autopoiese beschreibt zunächst die biologischen Vorgänge der Selbsterzeugungsprozesse in der Zelle, ( Varela 1979, Maturana 1982)
Dabei wurde beobachtet, dass lebende Systeme ständig ihre eigene Organisation selbst erzeugen, das heißt autonom und selbstorganisiert sind was ihre inneren Gesetzmäßigkeiten betrifft, gleichzeitig aber in Bezug auf Energie und Materie auf ständigen Austausch mit ihrer Umwelt angewiesen sind. Autopoietische Systeme (griechisch: autos = Selbst, poiein = machen) koppeln sich über ihren Kontakt an die Umwelt an (strukturelle Koppelung), die Umwelt kann aber nicht direkt steuernd eingreifen.
Dieses Modell wurde auf psychische und soziale Systeme und in der Folge auf das Menschenbild der systemischen Therapie übertragen, was auch kritisch diskutiert wurde. (Maturana u. Varela, 1987). Die weitreichenden Folgen der oft eher metaphorischen als exakten Übernahme dieses Prinzips manifestiert sich vorrangig in der Erkenntnis dass auch KlientInnen nicht von außen durch ihre Therapeutinnen „instruierbar“ sind. Sie können im besten Fall in einem gemeinsamen kommunikativen Prozess „verstört“ werden, das heißt einzelne Elemente des therapeutischen Diskurses dazu nützen, um „Erstmaligkeit“ in ihrem Fühlen, Denken und Handeln zu erleben.
In der sogenannten „epistemologischen Wende“ fanden auch von philosophischer Seite neue Wirklichkeitskonstruktionen Eingang in die systemische Betrachtungsweise. Im Radikalen Konstruktivismus, der von Autoren wie Ernst von Glasersfeld (1981) und Heinz von Förster (1985) postuliert wurde, wurde eine radikale Sichtweise in dem Sinne vertreten, dass Menschen – als lebende, autopoietische, operational geschlossene Systeme- die Wirklichkeit durch den Wahrnehmungsprozess erst konstruieren. Daraus folgt, dass die Umwelt nicht direkt im Bewusstsein repräsentiert sein kann, entsprechend dieser Beschreibung wird die Wirklichkeit „erfunden“, nicht „entdeckt“.
Umgesetzt auf soziale Systeme heißt das, dass das Gehirn aus subjektiv verfügbaren Reizen eine subjektabhängige Welt erzeugt, die sich von der subjektiven Welt aller anderen Lebewesen unterscheidet. Ihr Wert liegt also nicht in ihrer objektiven Abbildung sondern in ihrer Fähigkeit, das Individuum in Bezug auf erfolgreiches Überleben zu orientieren.
Im Sozialen Konstruktionismus (Berger u. Luckmann, 1966, Gergen, 1984) liegt die Betonung bei aller Subjektivität der Wahrnehmung auf der Erschaffung einer gemeinsamen Welt durch den Austausch in Sprache, also durch Kommunikation.
Fakten sind Produkte von Sprachgemeinschaften, sie entstehen aus einer Pluralität eines sich ständig verändernden komplexen Gewebes von Beziehungen und sozialen Prozessen.
Systemische Therapeutinnen definieren sich nach der „epistemologischen Wende“ als Expertinnen für den therapeutischen Dialog, sie sehen sich jedoch nicht als Expertinnen für die einzig mögliche Lösung (Neutralität) und sie begegnen ihren Klientinnen mit hohem Respekt in Bezug auf deren Problemwissen und Problemdefinitionen. Überzeugt von der Autonomie sozialer Systeme und in dem Wissen, dass eine direkte instruktive Intervention nicht möglich ist, vertreten sie einen therapeutisch viel bescheideneren Anspruch im Vergleich zu den system(familien)therapeutischen Ansätzen der Kybernetik 1.Ordnung. Therapeutinnen begeben sich gemeinsam mit ihren Klientinnen auf die Suche nach (alternativen) Sichtweisen, entsprechend dem Leitsatz von Kurt Ludewig: „Handle wirksam, ohne je im voraus zu wissen, wie, und ohne zu wissen, was Dein Handeln auslösen wird.“ (Ludewig, 2002, S 38). Sie sind sich bewusst, dass sie selbst nicht außerhalb des Systems stehen, sondern mit ihren Fragen, Beobachtungen, Bemerkungen stets den Prozess mitkonstruieren und versuchen die Veränderung weniger durch eine große therapeutische Intervention ( zum Beispiel: paradoxe Intervention) sondern durch das „Ausstreuen“ vieler „Unterschiede, die einen Unterschied machen“, durch Anknüpfung an vorhandene Sichtweisen und „Verstörung“ durch Fragen, Metaphern, Umdeutungen und vieles mehr zu erreichen.
Zirkuläres Denken stellt den Gegensatz zu einem kausal-linearen Denken dar,
bei dem die Vorstellung vorherrscht, dass eine bestimmte Ursache zu einer bestimmten Wirkung führt (A führt zu B). Diese Vorstellung ist Teil unserer alltäglichen inneren Orientierung.
Bei einer zirkulären Beschreibung denken wir in Regelkreisen: A führt zu B führt zu A.
In einem kreisförmigen Prozess führen Ursachen zu Wirkungen, führen zu Ursachen, letztlich sind Ursache und Wirkung nicht mehr voneinander zu trennen.
Solche Prozesse werden durch Feed-back Prozesse, sowie positive und negative Rückkoppelungen aufrecht erhalten. Das Konzept der Zirkularität wurde vor allem im Ansatz des „Mailänder Modells“ (Selvini et al., 1981) betont und fand seine Umsetzung in den „zirkulären Fragen“, einer Fragemethode, die auf die sich gegenseitig verstärkenden Interaktionen eines (Familien)systems focussiert und mit dieser Fragemethode versucht „Unterschiede, die einen Unterschied machen“ herzustellen.
Bei Auftreten von Problemen in sozialen Systemen fragen Menschen sofort nach den „Ursachen“ dieser Probleme, in der Hoffnung, dass, wenn „die Ursache“ gefunden wurde, das Problem gelöst ist (Warum ist mein Kind so aggressiv, mein Mann so abweisend, etc.) In der systemischen Therapie interessiert sich die Therapeutin stärker für die zirkulären Prozesse im Austausch, sie stellt weniger „Warum“ als „Wie-Fragen“ (zirkuläre, hypothetische, zukunftsorientierte, etc.) und versucht damit dem kommunikativen Ablauf einer Problemsituation eine neue Bedeutung zu geben. Es geht um die Suche nach „passenden“, nicht nach „richtigen“ Lösungen.
In der Kybernetik 1. Ordnung gab es die Vorstellung, dass „dysfunktionale Familiensysteme“ Probleme schaffen, bzw. einen „Indexpatienten“ erzeugen, d.h. die Vorstellung“ „Systeme erzeugen Probleme“. Unter dem Begriff „Problemsystem“ („problem- determined system“ Goolishian, 1988) weiter verwendet von Ludewig, (1988) versteht man hingegen die Konzeption, dass Problemsysteme soziale Systeme sind, die kommunikativ im Umkreis von Problemen entstehen und reproduziert werden, das heißt die Vorstellung „Probleme schaffen Systeme“.
Der Begriff des „Problemsystems“ schafft eine für das Verständnis von systemischer Therapie und vor allem für die Frage des therapeutischen Auftrags relevante Unterscheidung:
So werden Lebensprobleme als dauerhafte, leidvoll/ störende Phänomene begriffen, die von den davon betroffenen Personen als veränderungsbedürftig und veränderungsfähig bewertet werden können, aber nicht unbedingt müssen. Ist zum Beispiel eine schwere Krankheit eines Familienmitgliedes ohne Frage mit Leid verbunden, so heißt das aber noch nicht, dass dies ein Problem, das therapeutisch behandelt oder gelöst werden kann, darstellt.
Dahingegen kann die Anfrage nach „bestmöglichem Umgang mit der Krankheit“ ein Thema sein, wo therapeutische Hilfe sinnvoll sein kann.
Das Konzept des Problemsystems stellt einen theoretischen Bezugsrahmen zur Verfügung, der es ermöglicht, die Sichtweisen von Personen, die über ein Problem in kommunikativen Austausch getreten sind, zu erfragen und in den gemeinsamen Lösungsprozess mit ein zu beziehen. Damit können auch die Sichtweisen der überweisenden Personen, Ärzten, Lehrer und sonstiger Personen, die sich um die Veränderung von Klientinnen bemühen und deren mehr oder weniger hilfreiche Bemühungen zur Problemlösung reflektiert werden.
Die systemische Therapeutin fragt danach, welche Personen, sich vom Problem betroffen fühlen, und wie deren Problemdefinitionen und auch Lösungsvorstellungen aussehen und versucht zu klären, wie sich diese Beschreibungen gegenseitig zirkulär beeinflussen.
Gleichzeitig ist mit dem Begriff des Problemsystems impliziert, dass auch kleine Änderungen (und vielleicht nicht einmal die Veränderung der als problematisch beschriebenen Person) zu großen Änderungen führen können. Aus diesem Konzept ergibt sich eine gewisse Vorsicht gegenüber Diagnosen und Pathologiekonzepten, weil diese sich häufig „verhärtend“ im Problemdiskurs auswirken können.
Nach Schiepek (1991) umfassen Ökosysteme Faktoren unterschiedlichster Qualitäten, wie physikalische, geologische, chemische, in Humanökosystemen auch biologische, soziale und psychische. Die Betrachtungsebene ist nicht auf Organismen festgelegt, andere Ebenen, wie Zellen oder überindividuelle Gemeinschaften, sind denkbar.
Ökosysteme sind thermodynamisch offene Systeme, d.h. sie importieren und exportieren Materie und Energie, sie sind dynamische Systeme, das heißt sie vollziehen strukturelle Änderungen über die Zeit, sie sind hierarchisch organisiert, aber nicht im Sinne einer einseitigen Kontrolle, sondern als „vielschichtige dynamische Koppelung“. Ökosysteme sind weitgehend zur Selbstregulation befähigt. Die Festlegung von Systemgrenzen wie die Wahl der Beschreibungsebene sind beobachterabhängig. Systeme liegen nicht einfach vor, sie werden zwecks Modellbildung konstruiert.
Im „ökosystemischen Ansatz“, wie er von Harry Merl (1987) entwickelt wurde, werden diese allgemeinen Beschreibungen von Ökosystemen auf die Beschreibung von sozialen Systemen, insbesondere der Familie, umgelegt. Die Familie wird als ein Ökosystem verstanden, die durch laufenden Bedarf (nach Materiellem, wie nach Immateriellem) gekennzeichnet ist, gleichzeitig versucht die Familie diesen Bedarf im Austausch miteinander und im Austausch mit der Umwelt zu decken. Dieser Austausch von (Liebe, Macht, Sinn) findet nicht beliebig statt, sondern in Form von regelmäßigen wiederkehrenden Interaktionsmustern. Der Austausch muss die adäquate Bedarfsdeckung ermöglichen, und an den Bedeutungen (persönliches Referenzmodell) der einzelnen Familienmitglieder orientiert sein. Damit ein familiäres System diese Bedarfsdeckung zur Verfügung stellen kann, muss es eine förderliche Form von Hierarchie geben. Die familiäre Organisation kann über die Zeit (Lebenszyklusphasen) nicht gleich bleiben, sondern muss sich in einem ständigen Wandel an die neuen Entwicklungsphasen anpassen. Störungen und Symptome können auf einen Mangel an Bedarfsdeckung, oder nicht vollzogenen anstehenden Wandel (Probleme als Vorboten von Veränderung) verweisen.
Entsprechend den Ideen des „sozialen Konstruktionismus“ ( Berger u. Luckmann 1966, Gergen, 1984) ist unser Leben als sozial konstruiert zu betrachten. Damit ist gemeint, dass wir das, was wir sind mittels Beziehungen werden. Unser Selbstbild entwickelt sich daraus, wie andere uns wahrnehmen und mit uns interagieren und den Bedeutungen, die wir diesen sozialen Interaktionen geben. Wir organisieren unser Leben mittels Geschichten und wählen aus der Vielzahl der möglichen Bedeutungen die wir Situationen und Erlebnissen geben können bestimmte aus, die zu unseren bevorzugten Lebensnarrativen werden. Die dominanten Diskurse unserer Gesellschaft haben einen starken Einfluss darauf, welche Geschichten erzählt werden und wie das geschieht. Ein Diskurs ist ein System von Worten, Regeln, Verhaltensweisen und Grundüberzeugungen, die gemeinsame Werte teilen. Ein Diskurs kann als eine „Grundüberzeugung in Bewegung“ gesehen werden.
In der „narrativen Therapie“, einer der jüngsten Therapieschulen der systemischen Therapie
( White, 1990, Penn u. Frankfurt, 1994; Freedman u. Combs, 1996) wird diesen Leitideen in der Form Rechnung getragen, dass Therapeutinnen im Dialog mit Klientinnen herauszufinden versuchen, welche inneren und äußeren Diskurse ihre problematischen Geschichten aufrecht erhalten. Menschen werden durch externalisierende und dekonstruierende Sprechweisen in der Therapie dabei unterstützt sich selbst als nicht identisch mit dem berichteten Problem zu sehen.
Therapeutinnen fördern ressourcenorientierte, alternative Geschichten die Klientinnen neue hilfreichere Selbstbeschreibungen, sowie neue Handlungs - und Kommunikationsmöglichkeiten eröffnen sollen.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
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