1. HINTERGRUND
2. FRAGESTELLUNG
3. METHODEN
3.1 RECHERCHE
3.2 PRIMÄRE SELEKTIONSKRITERIEN
3.3 GRUPPIERUNG DER BEHANDLUNGSMETHODEN
3.4 BEURTEILUNGSKRITERIEN
3.5 SEKUNDÄRE SELEKTIONSKRITERIEN
3.6 ZUSAMMENFASSUNGEN, SUBGRUPPENBILDUNGEN
3.7 ENTSCHEIDUNGSKRITERIEN
4. ERGEBNISSE
4.1 STUDIEN UND BEHANDLUNGSVERGLEICHE
4.2 ERGEBNISSE DER „BESTEN“ VERGLEICHE
4.3 ZUR “NÜTZLICHKEIT“ IM VERGLEICH
5. DISKUSSION UND SCHLUSSFOLGERUNGEN
6. ZUSAMMENFASSUNG
7. ABSTRACT
LITERATUR
AUTORENHINWEIS
Zur Wirksamkeit der psychotherapeutischen Behandlung der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTSD) besteht eine zunehmende Zahl von zusammenfassenden Analysen - so genannte systematische Reviews und Meta- Analysen, die häufig auch Grundlage für die Empfehlungen von Expertengremien sind. Einheitlich wird durch die vorhandenen Analysen eine gute oder zumindest ausreichende empirische Evidenz für die Wirksamkeit der verhaltenstherapeutischen Exposition belegt. Hinsichtlich des „EMDR“ („Eye Movement Desensitization and Reprocessing“) scheinen die Ergebnisse weniger eindeutig: Während es nach einer Reihe von Arbeiten (z. B. NICE, 2005; Bisson et al., 2007; Ponniah & Hollon, 2009) als ebenso günstig wie die verhaltens- therapeutische Exposition zu beurteilen wäre, wäre nach einer Analyse des IOM (2008) eine ausreichende Evidenz ausschließlich für die Wirksamkeit der verhaltenstherapeutischen Exposition gegeben. Ob nun aber die verhaltens- therapeutische Exposition dem EMDR vorzuziehen wäre oder nicht, kann aus diesen Studien nicht abgeleitet werden. In ihnen wurde nämlich - wie bei den meisten zusammenfassenden Analysen - die Evidenz für jede Behandlungs- methode unabhängig von der Evidenz der alternativen Methoden erschlossen, und zwar jeweils aus der Gesamtheit der zu jeder Behandlung vorliegenden und als verwertbar erachteten Ergebnisse - also aus Studien, die zumindest teilweise mit anderen Patienten und unter anderen Rahmenbedingungen durchgeführt wurden als die Studien zu den Alternativbehandlungen. Vergleiche zwischen den Behandlungen wären daher durch Merkmale von Studien und Patienten konfundiert.
Annahmen über unterschiedliche Behandlungseffekte können daher nur aus direkten Vergleichen dieser Behandlungen abgeleitet werden. Entsprechend wurden auch Analysen durchgeführt, die sich auf direkte randomisierte Vergleiche zwischen Behandlungsmethoden beschränken, so bei Seidler und Wagner (2006) auf Vergleiche zwischen EMDR und der verhaltens- therapeutischen Exposition. Seidler und Wagner (2006), nach denen EMDR und verhaltenstherapeutische Exposition als gleich wirksam zu beurteilen wären, haben allerdings Studien von unterschiedlicher methodischer Qualität zusammengefasst. Das beinhaltet die Gefahr, dass die vermutlich valideren Ergebnisse aus den methodisch besser zu bewertenden Studien durch die Ergebnisse von weniger validen Ergebnissen verzerrt werden.
Dem wird in einem „entscheidungsorientierten Modell der besten Vergleiche“ Rechnung getragen. Nach diesem Auswertungsmodell erfolgt der Wirksamkeitsvergleich zwischen bestimmten Behandlungen ausschließlich auf Grundlage von solchen randomisierten Studien, in denen a) diese Behandlungen direkt verglichen wurden und die b) spezifischen Qualitätskriterien am besten entsprechen. Eine erste Anwendung dieses Modells erfolgte zur Psychotherapie von Soldatinnen und Soldaten mit PTSD (Klingler, 2010) auf Grundlage eine Literaturrecherche vom April 2010. Dabei hat sich für das therapeutische Einzelsetting eine Überlegenheit des EMDR gegenüber dem Biofeedback er- geben und für das Gruppensetting eine Überlegenheit einer supportiven Be- handlung gegenüber der verhaltenstherapeutischen Exposition und eine Über- legenheit eines psychoedukativen Verfahrens gegenüber einem Selbst- management.
Für die Vergleiche zwischen den Therapieverfahren, waren dabei bevorzugt jene Studien berücksichtigt worden, die am besten die drei folgenden Kriterien erfüllen, denen eine besondere Bedeutung beigemessen wurde:
a) Gleichwertigkeit der verglichenen Behandlungen betreffend geleisteten Behandlungsaufwand und/oder Behandlungsdauer,
b) Erfassung der Zielvariablen durch „verblindete“ Beurteiler, welche nicht wussten, nach welcher Methode behandelt wurde, und
c) ausreichende Dokumentation der Abbrecher, zumindest mit eindeutiger Zuordnung von Abbrecherzahlen zu den Behandlungsgruppen.
Hinsichtlich dieser Selektionskriterien könnte jedoch argumentiert werden, dass sie nur eine relativ willkürliche Auswahl aus einer Vielzahl mög- licher Qualitätskriterien darstellen. Beispielsweise wurde von Foa und Meadows (1997) ein als „Gold-Standard“ bezeichneter Kriterienkatalog beschrieben, der später von Maxfield und Hyer (2002) modifiziert und erweitert wurde (ver- gleiche Tabelle 1). Eine Anwendung von diesem oder von einem entsprechend erweiterten oder differenzierten Kriterienkataloges zur Selektion von Studien beziehungsweise Ergebnissen könnte zu den verlässlicheren und gültigeren Ergebnissen führen.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Auch eine Verallgemeinerung beziehungsweise eine Übertragung der bei Soldatinnen und Soldaten gewonnenen Ergebnisse auf andere Personengruppen wäre nur schwer zu rechtfertigen. Für andere Personengruppen könnten andere Ergebnisse vorliegen, eventuell auch aus methodisch günstiger zu bewertenden Studien. Damit wird eine weitere Anwendung und Erprobung des entscheidungsorientierten Modells der besten Vergleiche mit einem erweiterten Katalog methodischer Selektionskriterien und unter Einbeziehung von allen verfügbaren Studien ohne Einschränkung auf spezifische Personengruppen nahe gelegt.
Welche psychologische oder psychotherapeutische Methoden zur Behandlung der PTSD können auf Grundlage von randomisierten Studien, in denen aktive Behandlungen direkt verglichen werden und die spezifischen Methodenkriterien am besten entsprechen, eher befürwortet oder eher abgelehnt werden?
Die Studien wurden ausgewählt auf Grundlage einer im Oktober 2010 durchgeführten „PubMed“-Recherche mit den Suchbegriffen „stress“, „disorder“ „random*“ und „trial“ (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/advanced). Die Er- gebnisse dieser Recherche wurden ergänzt durch Arbeiten, die nach den Recherchen der IOM (2008) und von Ponniah und Hollon ausgewiesen wurden.
Für die weitere Berücksichtigung einer Studie war die Erfüllung der folgenden Selektionskriterien Voraussetzung:
a) Zu Beginn der Behandlung wiesen alle Patientinnen und Patienten eine Posttraumatische Belastungsstörung nach DSM-III (APA, 1987) oder DSM-IV (Saß et al., 2003) oder ICD10 (Dilling et al., 1991) auf.
b) Die Mehrheit der Patientinnen und Patienten wies ein Lebensalter von mindestens 18 Jahren auf.
c) Es wurde eine psychologische beziehungsweise psychotherapeutische Behandlung mit einer alternativen Behandlung verglichen, die als eine aktive Behandlung und nicht als Leergruppe, Wartegruppe oder unklar definierte Vergleichsbedingung einzustufen ist.
d) Die Zuordnung der Patientinnen und Patienten zu den Behandlungsgruppen erfolgte durch ein randomisiertes oder zumindest quasi-randomisiertes Verfahren, durch das eine systematische Selektion nach prognostischen Faktoren ausgeschlossen wird.
e) Aus den dokumentierten Daten war für mindestens eine der noch zu beschreibenden Zielvariablen eine Berechnung der Effektgrößen möglich.
Jede Behandlung ist einzigartig, auch dann wenn sie im Rahmen einer Studie in standardisierter, manualisierter Form durchgeführt wurde. So bedeutet schon innerhalb einer einzelnen Studie die Zusammenfassung der Behandlungen zu einer „Methode“ eine Vereinfachung und Reduktion von Information. Vereinfachungen in Form von Zusammenfassungen sind allerdings erforderlich, um die Fülle von Beobachtungen und Ergebnissen überschau- und verwertbar zu machen, so wie es gerade auch das Ziel von zusammenfassenden Analysen ist.
Zunächst erfolgte eine Unterscheidung und getrennte Auswertung von Einzel- und Gruppenbehandlungen, weil deren Zusammenfassung bei Soldatinnen und Soldaten Inhomogenitäten der Effektstärken ergeben hatte (Klingler, 2010). Die weitere Zusammenfassung und Gruppierung der psychotherapeutischen Behandlungen der PTSD für die Durchführung der Vergleiche sollte nach den in den aufgefundenen Studien geprüften Methoden und unter Berücksichtigung der gängigen Klassifikationen erfolgen. Sie erwies sich wegen der großen Methodenvielfalt als nicht ganz einfach. Vor allem besteht eine große Fülle von kongnitiv- und/oder behavioralen Methoden, bei deren Untersuchung oft nur einzelne Elemente variiert wurden. So konnte bei der Gruppierung nur versucht werden, gleichermaßen der vorhandenen Vielfalt gerecht zu werden als auch die Unübersichtlichkeit und Komplexität der Ergebnisse ein wenig zu reduzieren. Es ist jedoch herauszustreichen, dass die Art der Zusammenfassung von entscheidendem Einfluss auf die Ergebnisse seine kann.
Die Auswahl der Zielvariablen, welche als abhängige Variablen die Beurteilungskriterien darstellen solle, erfolgte auf Grundlage der folgenden Überlegungen:
a) Die Zahl der Variablen sollte möglichst gering gehalten werden, um die Auswertung übersichtlich zu halten und methodische Probleme (z. B. betreffend multiples Testen), die mit einer großen Variablenzahl verbunden sind, gering zu halten.
b) Schwerpunktmäßig wären Selbstbeurteilungsverfahren gegenüber Fremdbeurteilungsverfahren zu bevorzugen. Es interessiert vornehmlich die Sicht des Patienten. Auch scheint - auch bei einer „verblindeten“ Beurteilung - die Gefahr einer unerwünschten Beeinflussung und Verzerrung der Ergebnisse bei einem Fragebogen geringer als in einem diagnostischen Interview.
c) Primäre Zielvariable sollte die Störung oder das Problem sein, auf das die Behandlung abzielt. Kann dies - wie hier bei der PTSD - nur durch An- wendung eines Fremdbeurteilungsverfahrens erfasst werden, dann wären nach Möglichkeit ergänzende Selbstbeurteilungsverfahren einzubeziehen, die eine subjektive Einschätzung des Schweregrades der Symptome beinhalten.
d) Unverzichtbar ist die Erfassung des allgemeinen Wohlbefindens oder - wenn man es so nennen will - auch der allgemeinen Lebensqualität. Damit erfolgt eine breitere Erfassung aller günstigen oder ungünstigen subjektiven Effekte einer Behandlung, die für die Betroffenen mittelbar oder unmittelbar von Bedeutung sind.
e) Weiters zu berücksichtigen ist die Abbrecherrate, beziehungsweise die „Completer“-Rate, die einen verhaltensbezogenen Indikator dafür darstellt, ob die Kosten-Nutzen-Rechnung für Patientinnen und Patienten stimmt oder ob der Nutzen durch die Behandlung als zu gering oder die Belastung durch die Behandlung als zu hoch eingeschätzt werden.
f) Es ist nach Messzeitpunkten zu unterscheiden. Nach Möglichkeit sind nicht nur die Werte zum Ende der Behandlung (Messzeitpunkt „post“) sondern auch nach Ablauf eines Katamnese-Zeitraumes (Messzeitpunkt „Katamnese“) zu berücksichtigen. Es wird von einer Gleichwertigkeit dieser Messzeitpunkte ausgegangen - eine unterschiedliche Gewichtung scheint kaum ausreichend begründbar.
g) Auch ist danach zu unterscheiden, ob die Endwerte nur von jenen Patienten stammen, welche die gesamte Behandlung komplett abgeschlossen haben („OC“: „observed cases“) oder von allen Patienten, welche die Be- handlung begonnen haben („LOCF“: „last observation carried forwards“). Auch hinsichtlich dieser Werte scheint eine unterschiedliche Gewichtung nicht sinnvoll.
Nach den oben genannten Grundsätzen erfolgte die Beurteilung der Behandlungen unter Berücksichtigung der folgenden abhängigen Variablen:
a) „Remissionen“: Zur Beschreibung der Behandlungseffekte im Vergleich wurden für das Auftreten von Remissionen, welche als „loss of diagnosis“ definiert wurden, die relativen Risiken berechnet, die beschreiben, um das Wievielfache Remissionen unter der ersten Behandlung häufiger auftreten als unter der Vergleichsbehandlung.
b) „Schweregrad“: Die Ausprägung der PTSD-Symptomatik sollte durch Einsatz entsprechender, ausreichend validierter Selbstbeurteilungsverfahren er- fasst werden. Zu den entsprechenden Messzeitpunkten „post“ beziehungsweise „Katamnese“ erfolgte eine Berechnung der standardisierten Mittelwerts- differenzen, indem die Differenzen zwischen den verglichenen Gruppen durch die gepoolte Standardweichung geteilt wurden. Nach Möglichkeit Korrektur der Mittelwertsdifferenzen um die Ausgangswerte, indem mit Differenzen zwischen den Vorher-Nachher-Differenzen gerechnet wurde. Bei Vorliegen von mehreren entsprechenden Werten zu einem Behandlungsvergleich wurde aus den standardisierten Mittelwertsdifferenzen das arithmetische Mittel gebildet.
c) „Wohlbefinden“: Allgemeines Wohlbefinden und Lebensqualität, erfasst durch entsprechende, ausreichend validierte Selbstbeurteilungsverfahren. Berechnung der standardisierten Mittelwertsdifferenzen wie bei der abhängigen Variablen „Schweregrad“. Bei Vorliegen mehrerer Werte zu einem Behandlungsvergleich wieder Berechnung der arithmetische Mittel. Liegen keine Werte zur zusammenfassenden Selbstbeurteilung von Wohlbefinden und/oder Lebensqualität vor, nach Möglichkeit Berechnung des Mittelwertes von mindestens drei Selbstbeurteilungen der Befindlichkeit nach ausreichend validierten Verfahren, die nicht ausschließlich auf die PTSD-Symptomatik abzielen und zusammen wesentliche Bereiche von Wohlbefinden und Lebensqualität abdecken (beispielsweise Angst, Depression, soziale Anpassung). Nach Möglichkeit wieder Einbeziehung von Vorher-Nachher-Differenzen zur Korrektur der Mittelwertsdifferenzen um die Ausgangswerte.
d) „Completer“: Als Indikator der subjektiven Kosten-Nutzen-Rechnung und der allgemeinen Behandlungszufriedenheit ist die Zahl der Behandlungs- abbrüche beziehungsweise Completer zu berücksichtigen. Als Effektgrößen wurden relative Risiken berechnet, die positiv beschreiben, um das Wievielfache ein Abschluss der kompletten Behandlung bei EMDR häufiger vorliegt als in den Vergleichsbehandlungen.
Außer für die Completer wurden für alle Variablen nach Möglichkeit die Effektstärken für die Zeitpunkte „post“ und „Katamnese“ (Messzeitpunkt für „Katamnese“ zum Ende eines mindestens 3-monatigen, bevorzugt 6-monatigen Katamnesezeitraumes) und als „OC“- oder „LOCF“-Werte berechnet.
Für jede der abhängigen Variablen, welche als Zielvariablen die Beurteilungsgrundlage darstellen sollten, waren des Weiteren nur die Ergebnisse aus jenen Studien zu verwenden, die den folgenden Qualitätskriterien am besten entsprechen:
a) Es wurde mit Behandlungen verglichen, die zumindest hinsichtlich des zeitlichen Aufwandes für die verglichenen Patienten gleichwertig waren (Kri- terium „Angemessener Vergleich/gleiche Behandlungsintensität“). Abgesehen davon, dass Vergleiche mit Behandlung geringeren Aufwandes kaum als „fair“ einzustufen wären, wäre bei solchen Vergleichen auch stark mit schwer abschätzbaren „Erwartungseffekten“ zu rechnen.
b) Es wurden die Behandlungsabbrüche dokumentiert, zumindest in Form einer eindeutigen Dokumentation von deren Anzahl (Kriterium „Ausreichende Dokumentation von Abbrechern“). Behandlungsabbrüche dürften der wichtigste Indikator dafür sein, dass die Kosten-Nutzen-Rechnung aus Sicht der Pa- tientinnen und Patienten nicht stimmt, dass der Nutzen durch die Behandlung als zu gering oder die Belastung durch die Behandlung als zu hoch eingeschätzt wird.
c) Es erfolgte eine „verblindete“ Erfassung der abhängigen Variablen, unabhängig davon, ob es sich dabei um Selbst- oder Fremdbeurteilung handelte (Kriterium „Blindbeurteilung“). Werden die Zielvariablen durch einen Beurteiler erfasst, der die Art der Behandlung kennt, ist die Wahrscheinlichkeit zu groß, dass die Ergebnisse zumindest unbeabsichtigt verfälscht werden, sei es auch nur durch „Demand-Effekte“ bei Patientinnen und Patienten, die gleichermaßen bei Selbst- wie bei Fremdbeurteilungsverfahren wirksam werden könnten.
d) Die Durchführung der Behandlung „nach den Regeln der Kunst“, eventuell festgelegt in einem Manual, wurde in beiden Behandlungsgruppen in angemessener Weise geprüft und hat für keine Behandlung deutlichere Mängel und keinerlei Unterschiede (p < 0,05, zweiseitig) zwischen den Gruppen ergeben (Kriterium „Geprüfte Behandlungsqualität“).
e) Die Erfolgserwartungen der Patientinnen und Patienten wurden nach der Aufklärung der Patientinnen und Patienten über die Art der Behandlung oder nach der ersten Behandlungssitzung in angemessener Weise geprüft und haben keine Unterschiede (p < 0,05, zweiseitig) zwischen den zu vergleichenden Gruppen ergeben (Kriterium „Keine Erwartungs-Differenzen“).
f) Zur Vermeidung von spezifischen Behandler-Effekten wurde die Behandlung in jeder der Vergleichsgruppen durch mehrere Behandler durch- geführt (Kriterium „Mehr als ein Behandler in jeder Behandlungsgruppe“).
Wenn zu einem spezifischen Behandlungsvergleich auf einer der Zielvariablen Effektgrößen aus mehreren „besten Vergleichen“ vorlagen, dann erfolgte eine Zusammenfassung dieser Effektgrößen im Rahmen eines „random effects“-Modells unter Anwendung des Programmpaketes „Comprehensive Meta-Analysis“ (Borenstein et al., 2006). Dabei wurden Homogenitätsprüfungen durchgeführt und bei Inhomogenitäten mit p < 0,10 eine Bildung von Subgruppen nach Behandlungsmerkmalen.
Die weiteren Entscheidungen betreffend eine Bevorzugung oder Ablehnung spezifischer Methoden erfolgten nach einem zweistufigen Verfahren:
a) Im Vergleich von spezifischen Behandlungsmethoden erfolgt eine positive Beurteilung der einen Methode, wenn im Vergleich zur anderen auf mindestens einer der Zielvariablen ein günstigeres Ergebnis und auf keiner dieser Zielvariablen ein ungünstiges Ergebnis vorliegt. Umgekehrt erfolgt eine negative Beurteilung einer Methode bei mindestens einem ungünstigen und keinem günstigen Ergebnis auf einer der Zielvariablen. Für die Annahme eines Unterschiedes wäre dabei Voraussetzung, dass die entsprechende Effektgröße mit p < 0,05 von Null verschieden ist.
b) Eine grundsätzliche Befürwortung einer spezifischen Behandlungs- methode wäre damit zu begründen, dass sich diese in direkten Vergleichen gegenüber keiner anderen Methode als unterlegen und zumindest einer Methode als überlegen erwiesen hat. Eine Ablehnung einer spezifischen Behandlung wäre dann zu empfehlen, wenn sie sich gegenüber keiner der Vergleichsbehandlungen als überlegen und gegenüber von zumindest einer Vergleichbehandlung als unter- legen erwiesen hat.
Auf Grundlage der beschriebenen Recherche konnten 48 Studien mit insgesamt 75 Behandlungsvergleichen gefunden werden, welche die vor- gegebenen primären Selektionskriterien erfüllen. Studien, Vergleiche und die erfüllten Qualitätskriterien werden für Behandlungen im Einzelsetting in der Tabelle 2a (Seite 15-17) und für Behandlungen im Gruppensetting in Tabelle 2b (Seite 18) wiedergegeben.
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