Abkürzungsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
1 Einleitung
2 Problemstellung
3 Rahmenbedingungen in der GKV
3.1 Solidaritäts- und Sachleistungsprinzip - Philosophie der GKV
3.2 Prinzip der Mitgliedschaft
3.3 Bemessungsgrundlage und Beitragserhebung
3.4 Der Generationenvertrag
4 Gesundheit als Gut- ein Exkurs
4.1 Gesundheit-ein besonderes Gut?
4.1.1 Grenznutzen und Grenzkosten
4.1.2 Direkte und indirekte Kosten
5 Fehlanreize im Gesundheitswesen
5.1 Freifahrereffekt und Moral-Hazard
5.2 Steuerungsproblematik
5.3 Zwischenfazit
6 Vorbemerkung- Demografische Entwicklung
6.1 Direkter demografischer Ausgabeneffekt-Veränderungen im Altersaufbau, die Umlagefinanzierung und der doppelte Alterungsprozess
6.2 Der demografische Finanzierungseffekt
6.3 Der indirekte demografische Ausgabeneffekt
6.3.1 Kompressionsthese und Medikalisierungsthese
6.3.2 Pro-Kopf-Altersabhängiges Risikoprofil
6.3.2.1 Verschiebungen des Pro-Kopf-Ausgabenprofils
7 Medizinisch-technischer Fortschritt-Vorbemerkung
7.1 Untersuchungsansätze zur Effektmessung des medizinisch-technischen Fortschritts
7.2 Die Generationenbilanzierung und die Nachhaltigkeitslücke
7.3 Beitragssatzentwicklung unter dem Einfluss des medizinisch-technischen Fortschritts
8 Reformoptionen zum derzeitigen System
8.1 Konzept der Bürgerversicherung
8.2 Konzept der Kopfpauschale
8.3 Gegenüberstellung der Reformoptionen
8.4 Bewertung der Reformoptionen
8.5 Teilweise Kapitaldeckung
8.6 Vollständige Kapitaldeckung
8.7 Bewertung der Reformoptionen
8.8 Fazit
9 Zusammenfassung und Ausblick
Literaturverzeichnis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Aus stilistischen Gründen wird in dieser Arbeit auf eine Verwendung des weiblichen neben dem männlichen Singular bzw. Plural verzichtet. Selbstverständlich sind auch in der konsequenten Verwendung des maskulinen Singulars bzw. Plurals die femininen Substantivformen mitgedacht.
Abbildung 1: Versichertenstruktur in der GKV von 1998-2009
Abbildung 2: Entwicklung des Altersaufbaus der Bevölkerung in Deutschland von 1910-2060
Abbildung 3: Bevölkerung nach Altersgruppen
Abbildung 4: Entwicklung Altenquotient
Abbildung 5: Krankenversicherung der Rentner und Allgemeine Krankenversicherung: Versicherte, Beitragseinnahmen und Leistungsausgaben (€) im Vergleich
Abbildung 6: Beiträge und Leistungen in der GKV 2003 nach Alter
Abbildung 7: Kompression der Ausgaben bei Zunahme der Lebenserwartung um 5 Jahre
Abbildung 8: Medikalisierung der Ausgaben bei Zunahme der Lebenserwartung um 5 Jahre
Abbildung 9: Pro-Kopf-Ausgabenprofile in der GKV 2003 nach Geschlecht in € (ohne Verwaltungskosten)
Abbildung 10: Kurvenverschiebung nach Evidenz
Abbildung 11: Status Quo-Generationenbilanz der GKV
Abbildung 12: Prognose des GKV-Beitragssatzes
Abbildung 13: Auswirkungen der Reformoptionen auf die Nachhaltigkeitslücke
Begriffe wie, Generationenvertrag, Solidarprinzip und Sozialstaatsprinzip bestimmten das deutsche Sozialsystem des vergangenen Jahrhunderts. Die Absicherung eines jeden Einzelnen galt weltweit als Vorreitermodell, niemand brauchte sich Sorgen um seine Existenz zu machen. Durch das Vorhandensein verschiedenster Fürsorgemodelle, ent- wickelte sich Deutschland immer mehr zum Wohlfahrtsstaat. Das über Jahrzehnte an- haltende Wachstum der deutschen Wirtschaft trübte allerdings die Sicht auf die wahren Zusammenhänge1, da die Allgemeinheit sich längst an diese Annehmlichkeiten gewöhnt hatte und diese als selbstverständlich ansah. Zu dieser Zeit suggerierte vor allem das Gesundheitswesen den Beitragszahlern, „Gesundheit kostet nichts“ und förderte das Verständnis einer Vollkaskomentalität2. Im Herbst 2004 prangerte der damalige Bun- deskanzler Schröder diesen Zustand in aller Öffentlichkeit an und warf den Deutschen eine sogenannte „Mitnahmementalität“3vor. Empörungen folgten, blieb doch der As- pekt unberücksichtigt, dass letztlich die Politiker entsprechend ihrer Entscheidungen diese Vollkaskomentalität erst ermöglichten. Schon Ende der 70er machten Vereinzelte auf die ersten Risse in der „Sozialstaatsfassade“ aufmerksam, genaueres Hinschauen aber vermied die politische Verantwortlichkeit zu dieser Zeit. Erst langsam, dann zu- nehmend schneller, entwickelte sich ein gesetzlicher Marathon der Kostendämpfungen, welcher bis heute versucht insbesondere im Gesundheitswesen, durch kleine Korrektu- ren das lieb gewonnene Gesamtsystem aufrecht zu erhalten4. Dieser unabänderliche Zustand und die immer tieferen Risse im Fundament des Sozialstaats, erschwerten es geeignete Maßnahmen einzuleiten, um die längst notwendige Reform des Sozialsystems voranzutreiben. Im Duden wird „Reform“ als „Umgestaltung“, „Neuordnung“ und „Verbesserung des Bestehenden“ definiert. Von den verabschiedeten Gesetzen in Ver- bindung mit dem Gesundheitswesen konnte bislang keines für sich den Anspruch erhe- ben, für eine Umgestaltung oder Neuordnung im Sinne eines notwendigen Strukturwan- dels zu stehen5. Werden die finanziellen Auswirkungen der so genannten Reformen beurteilt, ist auch die „Verbesserung des Bestehenden“ gegenwärtig, als fragwürdig zu betrachten. Die Finanzierbarkeit des deutschen Gesundheitssystems ist schon seit ge- raumer Zeit nicht mehr gewährleistet. Handlungsbedarf besteht vor allem durch die unaufhaltsame, demografische Veränderung und dem medizinisch-technischen Fort- schritt. Einerseits stellt die prognostizierte, steigende Lebenserwartung der Bevölkerung einen Gewinn dar, sie führt aber auf der anderen Seite auch zu einem Anstieg der Gesundheitsausgaben. Der Grund hierfür liegt, bei den in hohem Maße in Anspruch genommenen Gesundheitsleistungen durch die Multimorbidität der Älteren, im Gegen- satz zu den Jüngeren. Im Ergebnis werden die Gesundheitsausgaben weiter ansteigen und die Zukunft des deutschen Gesundheitswesens auf die Probe stellen.
Steigende Beiträge, leere Kassen und die in regelmäßigen Abständen immer wiederkeh- renden Gesundheitsreformen des Gesetzgebers, verunsichern die Bürger zunehmend und bedrohen das Image der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bzw. des deut- schen Gesundheitswesens. Die seit Jahren vorherrschenden Defizite auf der Einnahmen- und Ausgabenseite konnten auch durch verbesserungslobende Reformen, waren es von 1977 bis 2004 siebzehn an der Zahl6, nicht abgebaut werden. Geht es um die Finanzie- rung der Kassen, also um das Bezahlen von Gesundheitsleistungen, werden der demo- grafischen Entwicklung, dem medizinisch-technischen Fortschritt sowie der An- spruchshaltung der Bevölkerung eine zunehmend einflussnehmende Rolle zugeschrie- ben. Gleichzeitig werden damit auch die Herausforderungen deutlich, welche für die gesetzliche Krankenversicherung in Zukunft unabwendbar sind. Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich im Hinblick auf die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung mit den Auswirkungen der demografischen Bevölkerungsentwicklung und des medizi- nisch-technischen Fortschritts und diskutiert darüber hinaus, mögliche Lösungsansätze für eine sichere Gestaltung in der Zukunft. Als Leitfrage ergibt sich auch die folgende Formulierung: „Welchen Einfluss haben die demografische Entwicklung und der medi- zinisch-technische Fortschritt auf die zukünftige Finanzierung der gesetzlichen Kran- kenversicherung?“ Hierzu werden zunächst einige wichtige Prinzipien der GKV erläu- tert um eine Grundlage der Funktionsweise dieses Systems zu schaffen. Des Weiteren erfolgt eine Darstellung aus ökonomischer Sicht hinsichtlich der Gesundheit als Faktor Gut, worin die bestehende Anreizproblematik und deren Konsequenzen aufgezeigt wer- den. Der zweite Teil der Arbeit umfasst die Darstellung der künftigen Bevölkerungs- entwicklung, deren gesellschaftliche und finanzielle Folgen für die GKV, sowie eine Untersuchung der Einflussnahme durch den medizinisch-technischen Fortschritt, wel- che mit Hilfe der Nachhaltigkeitslücke und prognostizierter Beitragssatzentwicklungen vorgenommen wird. Der letzte Beitrag befasst sich mit den aktuell diskutierten Reform- optionen, welche aus dem gegebenen Umstand des begrenzten Umfangs heraus in Kür- ze inhaltlich aufbereitet, dargestellt und verglichen werden. Ziel ist es dabei nicht eine non plus Ultra Lösung zu präsentieren, sondern vielmehr die Auseinandersetzung des Lesers mit dieser Thematik, um gegebenenfalls persönliche Präferenzen hinsichtlich der diskutierten Alternativen manifestieren zu können.
Es ist notwendig grundsätzliche Strukturen der gesetzlichen Krankenversicherung zu kennen, um über das Für und Wider künftiger Maßnahmen qualifiziert urteilen zu können. Die folgenden Abschnitte erläutern daher zum besseren Verständnis maßgebliche Prinzipien in der GKV, die im Kontext zur wissenschaftlichen Fragestellung dieser Arbeit für wichtig empfunden werden.
Auf dem Konstrukt einer Solidargemeinschaft basierend, finden in der GKV sogenannte Umverteilungsverfahren statt. Dabei handelt es sich um den versicherungstypischen Risikoausgleich (primäre Umverteilungsaufgabe) zwischen Gesunden und Kranken und dem Solidarausgleich (sekundäre Umverteilungsaufgabe), welcher durch die einkom- mensabhängigen Beiträge als auch durch die beitragsunabhängige Leistungsgewährung gekennzeichnet sind (Solidarprinzip). Das Prinzip der Solidarität lässt sich mit wenigen Worten, „Einer für alle, alle für einen“, umschreiben7und kann im Kerngedanken so zusammengefasst werden, dass sich die Mitglieder einer vorgeschriebenen Solidarge- meinschaft im Krankheitsfall, gegenseitige Hilfe und Unterstützung zugestehen. Jeder Versicherte gibt somit nach seiner Leistungsfähigkeit und erhält nach seiner Bedürftig- keit. Zurückzuführen sind diese Umverteilungsmaßnahmen auf den Verfassungsgrundsatz der Unantastbarkeit der Menschenwürde8 und dem Sozialstaatsprinzip9in dem sich die staatliche Gemeinschaft zur Sicherung des Existenzminimums für ein menschenwürdiges Dasein hilfebedürftiger Bürger verpflichtet10. Somit stehen vom Grundsatz her allen Versicherten in der GKV die gleichen Leistungen, unabhängig vom eingezahlten Beitrag, individuellen Gesundheitsrisiko, Eintrittsalter und Familienstand zu11. In der gesetzlichen Krankenversicherung hat jeder Versicherte Anspruch, auf die im Katalog gesetzlich festgelegten medizinischen Leistungen. Im Fachjargon wird dabei häufig vom Sachleistungsprinzip gesprochen12.
Das Solidarprinzip bringt einerseits eine medizinische Versorgung im Krankheitsfall mit sich, stellt aber auf der anderen Seite auch eine finanzielle Mehrbelastung für Personen mit einer vergleichsweisen geringen Krankheitsneigung dar. Für die Gruppe mit „guten Risiken13“ entsteht dabei der Anreiz, sich einer Gemeinschaft anzuschließen, bei der die Beitragshöhe ausschließlich am Risiko des Versicherten ausgerichtet wird14. Um dem entgegen zu wirken und die Finanzierbarkeit der gesetzlichen und sozialen Krankenversicherung zu gewährleisten, gilt für definierte Personenkreise deshalb das Prinzip der Zwangsmitgliedschaft15. Eine detaillierte Betrachtung der Mitglieder- bzw. der Versichertenstruktur der GKV geht über den Umfang der Arbeit hinaus und wird deshalb im Folgenden nur zur Übersicht in Abbildung 1 dargestellt.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Bundesministerium für Gesundheit
Abbildung 1: Versichertenstruktur in der GKV von 1998-2009
Die Leistungsfähigkeit eines Pflichtversicherten wird am Einkommen aus nichtselbst- ändiger Arbeit bemessen. Dabei werden die Beiträge paritätisch16von Arbeitgeber und Arbeitnehmer getragen und in das sogenannte Umlageverfahren17eingeführt. Als pro- zentualen Anteil zahlen gesetzlich Versicherte monatliche Beiträge von ihrem Arbeits- einkommen: Geringverdiener zahlen weniger, Gutverdiener mehr. Dabei wird die Höhe der Beiträge durch die Beitragsbemessungsgrenze bestimmt. Diese wird jährlich an die allgemeine Lohn- und Gehaltsentwicklung aller Versicherten angepasst. In 2009 lag diese bei 44.100 EUR im Jahr oder 3.675 EUR im Monat18. Nicht zu verwechseln ist die Beitragsbemessungsgrenze mit der Versicherungspflichtgrenze. Diese bezeichnet das jährliche Höchsteinkommen, bis zu dem die Versicherungspflicht in der gesetzli- chen Krankenversicherung besteht19. Einkünfte oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze werden nicht in die Beitragsberechnung einbezogen. Folgedessen resultiert daraus, dass sich versicherte Mitglieder mit einem Einkommen über dieser Grenze nicht entspre- chend ihrer eigentlichen Leistungsfähigkeit an der Finanzierung der Versichertengemeinschaft beteiligen20. Als Denkanstoß sei hier eine Zwischenfrage erlaubt und zwar welche Auswirkung die Aufhebung bzw. Anhebung dieser Grenzen auf der Einnahmeseite zur Folge hätte?
Zur Finanzierung der GKV werden die laufenden Ausgaben durch die laufenden Ein- nahmen der Mitglieder gedeckt. Dabei unterliegen die Krankenkassen einem Kontrahie- rungszwang, welcher besagt, dass jeder Versicherte in Unabhängigkeit vom Gesund- heitszustand bzw. Krankheitsrisiko aufgenommen werden muss21. Ältere Versicherte verursachen durch eine höhere Morbidität22 höhere Kosten, die in der Regel durch die jungen Mitglieder mitfinanziert werden23. Dieser Sachverhalt entspricht dem nicht ver- brieften sogenannten Generationenvertrag, welcher die "Solidarität zwischen den Gene- rationen", also die Verpflichtung der arbeitenden Generation zur Beitragszahlung in der Erwartung, dass die nachrückende Generation die gleiche Verpflichtung übernimmt24, zum Inhalt hat. Auf weitere Ausführungen im Hinblick auf die gegebenen Strukturen in der GKV verzichtet die Arbeit, da hier die wichtigsten im Zusammenhang mit der The- matik genannt wurden. Das nächste Kapitel widmet sich deshalb einer ökonomischen Betrachtung, welche die Gesundheit als Gut beschreibt und geht im Anschluss daran zu der Thematik der Anreizproblematik über.
Die Gesundheit ist ein wichtiger, persönlicher und gesellschaftlicher Wert deren Bedeu- tung oft erst bei Beeinträchtigung oder mit eintretendem Lebensalter realisiert wird. Gesund sein beinhaltet heute nicht mehr allein frei von Krankheit zu sein, sondern um- fasst neben physiologischen und psychologischen, auch soziologische Aspekte25. Die wohl am häufigsten verwendete Definition von Gesundheit wurde durch die WHO im Jahr 1946 beschrieben: „Gesundheit ist ein Zustand vollkommenen körperlichen, geisti- gen und sozialen Wohlbefindens und nicht allein das Fehlen von Krankheit und Gebre- chen.“ Diese Interpretation gilt unter Wissenschaftlern allerdings als zu eindimensional, da diese die Ressourcen des Individuums nicht berücksichtigt und z.B. Menschen mit Behinderungen das Erlangen von Gesundheit im Voraus abspricht. Vergleichbar mit einem Kontinuum26wird heute davon ausgegangen, dass Gesundheit ein mehrdimen- sionaler und dynamischer Prozess ist. Ein Mensch ist demnach nie ganz gesund, aber auch nie ganz krank. Durch eine Verminderung von Risikofaktoren können gesunde Anteile gefördert und eine vorteilhafte Positionierung in Richtung Gesundheit auf dem Kontinuum erreicht werden27.
Den vorherigen Abschnitt zusammenfassend, ist Gesundheit nur ein Bestandteil einer Gruppe von Faktoren, welche das individuelle Wohlbefinden prägt. Jedes Individuum nimmt unter einer gewissen Bereitschaft, persönliche Veränderungen des eigenen Gesundheitszustandes vor. Dabei ist der Einzelne aber nicht gewillt, alle anderen Güter herzugeben oder auf deren Erwerb im Ganzen zu verzichten28. Ökonomisch betrachtet entsteht z.B. eine Knappheitssituation, wenn das gesamte Einkommen zur Verbesserung des Gesundheitszustandes verwendet wird und andere Grundbedürfnisse wie Nahrung, Kleidung oder Wohnraum aufgrund der fehlenden Mittel nicht mehr befriedigt werden können. Die Folge ist eine knappheitsgerechte Allokation der Ressourcen29. Hierbei wird deutlich, dass es sich bei der Gesundheit, um ein Gut wie jedes andere handelt.
Jeder Mensch hat ein vorgegebenes Gesundheitskapital mit dem er unterschiedlich sorg- fältig umgeht und das er für keinen Preis vollkommen verkaufen oder gegen ein anderes Gut eintauschen würde. Dennoch ist jeder Einzelne bereit, kleine Teile des Gesund- heitskapitals gegen andere Güter wie Ruhm, Lebensqualität, Genuss in Ausdruck einer ungesunden Ernährungsweise oder Ausübung einer gefährlichen Freizeitbeschäftigung, einzutauschen30. In diesem Zusammenhang spricht man in der Ökonomie auch von Grenznutzen und Grenzkosten. Der Grenznutzen bezeichnet den Nutzenzuwachs, der durch die jeweils letzte verbrauchte Einheit eines Guts erzielt wird31. Dabei entsteht auf der Kostenseite ein umgekehrter Effekt. Die durch den Konsum der letzten verbrauchten Einheit des nutzenstiftenden Gutes entstandenen Kosten, werden auch als Grenzkosten bezeichnet. Ein Beispiel soll dies verdeutlichen. Raucher sind sich im Klaren darüber, dass der Zigarettenkonsum ihr Gesundheitskapital mindert. Trotzdem opfern sie für den Genuss und schlussendlich für die gegenwärtige Erhöhung ihrer Lebensqualität, Teile des persönlichen Gesundheitskapitals (Grenzkosten). Gegenwärtiger Konsum wird hier zu Lasten des künftigen Konsums vorgezogen32.
Der Raucher wird solange rauchen, wie die von ihm empfundenen Grenzkosten einer konsumierten Zigarette geringer sind, als der durch den Konsum zu erreichende Gewinn an Lebensqualität (Grenznutzen). Die subjektive Größe der Lebensqualität, wird dabei durch die Präferenzen des Einzelnen geprägt, wodurch mit einem gesundheitsgefähr- denden Lebensstil im Zusammenhang mit der Verschlechterung der Gesundheit, direk- te, indirekte sowie psychosoziale Kosten entstehen können33. Direkte Kosten stellen hier den bewerteten Ressourcenverbrauch in Form von Gesundheitsleistungen und Gesundheitsgütern (Personal- und Sachkosten) dar. Indirekte Kosten beinhalten den Verlust an Wertschöpfungspotential, der durch Krankheit, Arbeitsunfähigkeit oder vor- zeitigem Tod entsteht und werden deshalb auch als volkswirtschaftlicher Produktivi- tätsverlust bezeichnet34. Gesundheit hat somit den Charakter eines privaten und auch öffentlichen Gutes, da nicht nur der Einzelne sondern auch die Gesellschaft von seiner Leistungsfähigkeit profitiert.
Die Regulierung des großen Wertschöpfungsbereichs im Gesundheitswesen gestaltet sich aufgrund vielfältiger Fehlanreize als schwierig. Der nachfolgende Abschnitt be- schäftigt sich eingehender mit dieser Problematik. Im Gegensatz zu anderen Entschei- dungen hinsichtlich des Konsums, werden bei der Inanspruchnahme von Gesundheits- leistungen durch den Versicherten, der Nutzen und die damit einhergehenden Kosten nicht gegenübergestellt. Hierdurch werden Fehlanreize ausgelöst, welche durch die be- stehende Intransparenz des Systems noch verstärkt werden. Der Versicherte hat oft nicht die Informationen, welche Kosten durch ihn verursacht werden. Da die entstehenden Kosten nicht von ihm, sondern vom Kollektiv der Versicherten getragen werden erge- ben sich in diesem Zusammenhang somit für ihn auch nur zu vernachlässigende Anrei- ze, wie beispielsweise auf einzelne Leistungen zu Gunsten niedrigerer Beiträge zu ver- zichten.
Es ist zu beobachten, dass Versicherungsnehmer Gesundheitsgüter nachfragen, die sie ohne Versicherungsschutz nicht nachgefragt hätten. Hierbei spricht man auch von versi- cherungsinduzierter Nachfrage nach Gesundheitsgütern, welche sich aus 2 Effekten zusammensetzt, dem Freifahrer- und dem Moral-Hazard-Effekt. Kommt es zum Ab- schluss einer Vollversicherung gegen das Krankheitskostenrisiko, entstehen für den Versicherten im Krankheitsfall keine Kosten. Die Versicherung trägt die Kosten der Nachfrage und der wahrgenommene Kaufpreis für den Versicherten beträgt somit gleich null. Das Verhalten erklärt sich als rational, Gesundheitsgüter bis zu einem Grenznutzen von Null (Sättigungsmenge) nachzufragen, da ungeachtet der Nachfrage nicht auf ande- re Güter verzichtet werden muss. Unabhängig vom Preis ist das Nachfrageverhalten in diesem Fall vollkommen preisunelastisch35. Hierbei wird auch vom sogenannten Frei- fahrerverhalten gesprochen36. Eine weitere Besonderheit im Zusammenhang mit der versicherungsinduzierten Nachfrage, ist der Moral-Hazard-Effekt. Das Problem be- schreibt hierbei das Marktversagen angesichts der „Unbeobachtbarkeit des Verhal- tens37“ der einen Marktseite durch die andere38. Kennzeichen dieser Problematik ist das Vorhandensein asymmetrischer Information zwischen zwei Vertragsparteien, zum Zeit- punkt des Vertragsabschlusses39. Aus ökonomischer Sicht werden 2 Erscheinungsfor- men unterschieden. Es ist die Rede vom Ex-ante-Moral-Hazard, wenn ein Versiche- rungsnehmer nach Abschluss der Versicherung, aber vor Eintritt eines Krankheitsfalls, sein Verhalten ändert und dies von der Versicherung nicht nachvollzogen werden kann. Ein rationales Verhalten ist hierbei auch, die bisher durchgeführten Maßnahmen zur Schadensvermeidung künftig zu unterlassen, da der Versicherte nicht mehr die Folgen (Behandlungskosten im Krankheitsfall) seines Handelns zu tragen hat. Wenn also Maß- nahmen zur Schadensverhütung Zeit kosten und als Belastung empfunden werden, sind sie nutzenmindernd und werden deswegen unterlassen. Die Erhöhung der Kosten bzw. die Eintrittswahrscheinlichkeit eines Krankheitsfalls, resultieren daraus. Ex-post-Moral- Hazard liegt vor, wenn nach Vertragsabschluss und nach Eintreten einer Krankheit der Versicherungsnehmer sein Verhalten im Vergleich zum Nicht-Versicherungsfall ändert und mehr Gesundheitsleistungen konsumiert40. Aufgrund des Versicherungsschutzes gibt es kein gesteigertes Interesse an einer schnellen Genesung, so dass der Arzt den Versicherten eventuell erneut krankschreibt oder die Nachfrage nach medizinischer Leistung ansteigt41. Ex post Moral Hazard beschreibt somit das Problem, dass ein Ver- sicherter im Falle des Schadenseintritts (Erkrankung), übermäßig viele Gesundheitsleis- tungen konsumiert, da die Kosten von der Versicherung übernommen werden. Diese Form des Moral-Hazard tritt nur dann auf, wenn die Nachfrage nach Gesundheitsleis- tungen preiselastisch42ist. Zusammengefasst wird deutlich, dass bei beiden Arten von Moral-Hazard mehr Gesundheitsleistungen in Anspruch genommen werden, als im Re- ferenzmodell ohne Versicherung und es somit zu Kostensteigerungen auf der Ausga- benseite kommt. Die Folge sind Leistungskürzungen sowie Beitragserhöhungen zu Las- ten aller Versicherten. Ein Gefangenendilemma, da subjektiv rationales Verhalten zu einer kollektiven Schädigung führt43. Der Gesetzgeber hat in den letzten 20 Jahren versucht diesem Problem, z.B. durch die Einführung von Selbstbeteiligungen,entgegenzuwirken. Wegen der verfehlten Ausgestaltung, beispielsweise in Form einer an Bedingungen geknüpften Selbstbeteiligung44, konnten keine nennenswerten Effekte verzeichnet werden. Entgegen der beschriebenen Problematik ist die GKV heute immer noch überwiegend als Vollversicherung ausgelegt45.
Die Untersuchung zeigt bisher, dass es bei der Inanspruchnahme einer Vollversicherung zu erheblichen Steuerungsproblemen im Gesundheitswesen kommt. Generell entsteht sowohl Angebots-als auch Nachfrageseitig der Eindruck, dass Gesundheitsleistungen umsonst zur Verfügung gestellt würden und es sich dabei um freie Güter und Dienste handelt. Das liegt unter anderem daran, dass der Bezug zwischen der Inanspruchnahme der Leistungen und der Steigerung der GKV-Gesamtausgaben für die Versicherten nicht greifbar ist. Es entwickelt sich ein Verantwortungsvakuum, das ein Fehlverhalten aller Akteure im Gesundheitswesen mit sich bringt. Verstärkt wird dieses Verhalten durch die Meinung, je teurer eine Gesundheitsleistung ist umso wirksamer sei diese auch. Häufig werden deshalb zu viele und zu teure Gesundheitsleistungen nachgefragt46. Eine Rationalitätenfalle entsteht, in der jeder Einzelne aufgrund der gegenebenen Rahmenbe- dingungen aus persönlicher Sicht rational handelt, indem er möglichst viele und teure Leistungen beansprucht. Als Folge kommt es zu einer gesamtwirtschaftlichen Ver- schwendung, da auch preisgünstigere Leistungen zum Ergebnis führen könnten. Es existiert somit eine Diskrepanz zwischen individueller und gesellschaftlicher Rationali- tät47.
Der Anlass für diese gesellschaftlich unerwünschten Erscheinungen, liegt vor allem in den vom Staat festgelegten Rahmenbedingungen und sollte daher nicht den Versicher- ten und Leistungserbringern zugeschrieben werden. Aus gesamtwirtschaftlicher Sicht sind die Verhaltensanreize des Gesundheitswesens als kontraproduktiv zu bewerten, da diese Ressourcen verschwenden. Obwohl sich alle Beteiligten aus ihrer subjektiven Per- spektive heraus rational verhalten, funktioniert das Prinzip der unsichtbaren Hand48im Gesundheitsmarkt nicht49. Zusammenfassend ist die Situation auch als Teufelskreis zu beschreiben. Unter Berufung auf das Solidaritäts- und das Sachleistungsprinzip, werden die Versicherten und Leistungserbringer verleitet, die finanziellen Konsequenzen ihres Handelns nicht mehr zu reflektieren. Moral-Hazard, Freifahrermentalität und ein stei- gendes Anspruchsdenken sind die Konsequenzen hieraus. Einhalt gebietende Kosten- Nutzen Abwägungen sind aufgrund der gesetzlichen Rahmenbedingungen, auf deren Ausführungen in dieser Arbeit verzichtet werden, nicht möglich. Somit führt die Rationalitätenfalle unaufhaltsam zu Ausgabensteigerungen, Beitragssatzerhöhungen und einer Ausweitung der Mitgliedschaftspflicht. Es findet in dieser Ausführung schlussend- lich eine Ausbeutung aller durch alle statt50.
Deutschland geht allem Anschein nach ohne äußeren Grund in Friedenszeiten, von jahr- hundertelangem Bevölkerungswachstum zur Schrumpfung über. Die Geburtenrate folgt einem stetigen Abwärtstrend und im Jahr 2050 wird die Bevölkerungszahl der vor ein- hundert Jahren entsprechen. Rechtzeitig warnten Fachleute in den Sechzigerjahren vor dieser Entwicklung. Erst allmählich jedoch vielleicht zu spät, drängt sich der Fakt der demografischen Alterung auch in das Bewusstsein der Allgemeinheit und der Politik51 Das folgende Kapitel macht sich die demografische Entwicklung und deren Auswir- kungen zum Thema. Dabei wird unter anderem die Problematik des doppelten Alte- rungsprozesses resultierend aus der Veränderung im Altersaufbau sowie die Bedeutung für das umlagefinanzierte System hinsichtlich der Einnahmeseite betrachtet.
Die gegenwärtige Bevölkerungsstruktur weicht von der Form der klassischen „Bevölke- rungspyramide“ ab und hat aus ihr einen „Tannenbaum“ gemacht. Abbildung 1 zeigt diese Entwicklung. Entlang der Annahmen der 12. koordinierten Bevölkerungsvoraus- berechnung des Statistischen Bundesamtes, ist bis zum Jahr 2050 mit einem Bevölke- rungsrückgang von heute 82 Millionen auf 73 Millionen Personen zu rechnen, bei ei- nem Wanderungsgewinn von jährlich 150.000 Personen52. Zur Aufrechterhaltung der Bevölkerungszahl wären 2,1 Geburten nötig, die prognostizierte Geburtenrate liegt al- lerdings nur bei 1,4 Kindern pro Frau53. Die Lebenserwartung von Männern (Frauen) steigt von heute 76,9 (82,3) auf 83,5 (88,0) Jahre. Aktuell besteht die Bevölkerung zu 19% aus Kindern und jungen Menschen unter 20 Jahren, zu 61% aus 20- bis unter 65- Jährigen und zu 20% aus 65-Jährigen und Älteren. Im Jahr 2060 wird, nach der Varian- te Untergrenze der „mittleren“ Bevölkerung, bereits jeder Dritte mindestens 65 Lebens- jahre durchlebt haben. Zudem werden doppelt so viele 70-Jährige leben, wie Kinder geboren werden. Das zunehmende Altern schlägt sich besonders in den Zahlen der Hochbetagten nieder. Lebten rund 4 Millionen 80-Jährige und Ältere im Jahr 2008 in Deutschland, dies entsprach 5% der Bevölkerung, wird diese Zahl konstant zunehmen, um mit über 10 Millionen im Jahr 2050 den bis dahin höchsten Wert erreicht haben. Es ist abzusehen, dass die Zahl zwischen 2050 und 2060 auf 9 Millionen sinkt und 14% der Bevölkerung - das ist jeder Siebente - 80 Jahre und älter sein wird54. Folgende Abbil- dung macht dies nochmals deutlich:
[...]
1Ludwig Erhard erkannte die Zusammenhänge bereits 1957 bei Einführung der dynamischen Rente durch Konrad Adenauer und kommentierte diese mit „zu sozial wird unsozial“.
2Vgl. ERNST & YOUNG (2005a) S. 8.
3Vgl. Kruse, N. (2006) o.S..
4Vgl. ERNST & YOUNG (2005b) S. 8.
5 Vgl. ERNST & YOUNG (2005c) S. 6.
6 Barmenia (o.J.a) o.S..
7 Vgl. o.V. (o.J.a) o.S..
8GG Art.1, Abs.1. (2010)
9Vgl. Hebborn, A.; Oberender, P.; Zerth, J. (2006a) S. 39.
10Vgl. BVerfGE 40, 121 (o.J) o.S.
11Vgl. DAK (o.J.a) o.S.
12Vgl. SMARTcompagnie GmbH (2006) o.S..
13Mit guten Risiken sind hier Gesunde, also Nichtkranke gemeint.
14Beispielsweise in der PKV.
15 Vgl. Hebborn, A.; Oberender, P.; Zerth, J. (2006b) S. 39.
16paritätisch = zum gleichen Anteil.
17 Im Umlageverfahren werden die durch Beiträge aufgebrachten Mittel, direkt in die gesetzlich vorge- schriebenen Leistungen umgelegt.
18 Vgl. o.V. (o.J.b) o.S..
19 Vgl. o.V. (o.J.c) o.S..
20Vgl. Hebborn, A.; Oberender, P.; Zerth, J. (2006c) S. 40.
21Vgl. o.V.(o.J.d) o.S..
22Morbidität gibt die Krankheitshäufigkeit bezogen auf eine bestimmte Bevölkerungsgruppe an.
23Vgl. Hebborn, A.; Oberender, P.; Zerth, J. (2006d) S. 40.
24Vgl.o.V. (o.J.e) o.S..
25 Vgl. Kasprak,T. (2007) o.S..
26Kontinuum, das was in sich selbst stetig zusammenhängt.
27Vgl. Niedersächsisches Ministerium für Inneres und Sport (o.J.) o.S..
28Vgl. Hebborn, A.; Oberender, P.; Zerth, J. (2006e) S. 21.
29 Vgl. Hebborn, A.; Oberender, P.; Zerth, J. (2006f) S. 22.
30Vgl. Hebborn, A.; Oberender, P.; Zerth, J. (2006g) S. 22.
31Vgl. Klein, M.; Schubert, K. (2006) o.S..
32Vgl. Hebborn, A.; Oberender, P.; Zerth, J. (2006h) S. 22.
33Vgl. Hebborn, A.; Oberender, P.; Zerth, J. (2006i) S. 23.
34 Vgl. Projektgruppe Gesundheitsökonomie (o.J.) o.S..
35Die Nachfrage ist vollkommen unelastisch, wenn der Wert der Preiselastizität gleich null ist. Die Nach- frage ist dann völlig unverändert und reagiert nicht auf Preisveränderungen. Es wird immer die gleiche Gütermenge gekauft.
36 Vgl. Hebborn, A.; Oberender, P.; Zerth, J. (2006j) S. 53.
37Siehe auch Hidden Action.
38Vgl. Berlemann, M. (2008a) S. 4.
39Vgl. Schneider, U. (2003a) S. 4f.
40Vgl. Berlemann, M. ; Karmann, A. (1998a) S. 5f.
41Vgl. Schneider,U. (2003b) S. 5f.
42 Unter einer preiselastischen Nachfrage versteht man, dass die Käufer auf kleine Preisänderungen rela- tiv stark reagieren. Das heißt, dass die Veränderung der Nachfragemenge größer als die Preisänderung ist.
43Vgl. Berlemann, M.; Karmann A. (1998b) S. 6.
44Durch die Vereinbarung einer Selbstbeteiligung, lässt sich die Versicherungsprämie reduzieren. Der Versicherungsnehmer trägt dann von jedem Schaden diese vereinbarte Selbstbeteiligung bzw. bis zur vereinbarten Selbstbeteiligung besteht "kein Versicherungsschutz". Bei der Vorgabe einer Selbstbe-
teiligung werden alle Tarife bis zur vorgegebenen Selbstbeteiligung (inkl. ohne Selbstbeteiligung) be- rücksichtigt.
45Vgl. Berlemann, M.; Karmann, A. (1998c) S. 6.
46Vgl. Hebborn, A.; Oberender, P.; Zerth, J. (2006k) S. 56f.
47 Vgl. Hebborn, A.; Oberender, P.; Zerth, J. (2006l) S. 57.
48Adam Smith(1723-1790) Nationalökonom, verstand hierunter das Phänomen, dass in einem wett- bewerblich organisierten Markt das individuelle Vorteilsstreben eines Einzelnen, das Wohl der Allgemeinheit steigert.
49Vgl. Hebborn, A.; Oberender, P.; Zerth, J. (2006m) S. 58.
50Vgl. Hebborn, A.; Oberender, P.; Zerth, J. (2006n) S. 59.
51 Vgl. Hauser, J. (2007) o.S..
52Vgl. Moog, S.; Raffelhüschen, B. (2009a) S. 4.
53Vgl. Fetzer, S. (2005a) S. 5.
54 Vgl. Statistisches Bundesamt (2009a) S. 17.
