1. Zum Wohle des Kindes
Das ethische Problem
2. ADHS gibt es - und gibt es nicht?
Situationsanalyse
Etablierung eines Krankheitsbildes
Wissenschaftstheoretische Einwände
Marktwirtschaftliche Fakten und Zahlen
Unheilbar!?
Ursachenforschung anhand der Bindungstheorie
3. „Und so ward der Mensch ein lebendiges Wesen“
Biblisch-theologischer Befund
Der Mensch als Gemeinschaftswesen
Gottes Wirken am und durch den Menschen
Anthropologische Grundpositionen der Schöpfungsberichte
Der Mensch als Dreiheit
Krankenheilungen und Dämonenaustreibungen als Zeichenhandlungen
Des Menschen Aufgabe
Kinder in der Bibel
4. Hilfe zum Leben
Prüfung von Normen und Gütern
5. Zur Beziehung berufen
Urteilsentscheid
Literaturverzeichnis
Primärliteratur
Sekundärliteratur
Sonstige Quellen
Mein neuer Mitbewohner Jörg[1]ist ein ruhiger und unauffälliger junger Mann. Er scheint manchmal etwas desorientiert und zertreut zu sein. Nichts Großes, schon gar nichts Außergewöhnliches. Bis seine Mutter mit mir sprach. Wir plauderten über die Familie und kamen auch auf Jörg zu sprechen. „Ja,“ seufzte sie, „der Jörg... Er ist manchmal sehr durcheinander; dieser Umzug hat ihnjetzt auch an seine Grenzen gebracht.“ Und fast im Flüsterton - so als solle es Jörg, der sich im Nebenraum befindet, nicht hören - fügt sie hinzu: „Und er hat ja auch ADS, der Jörg“. Fast klingt es wie ein Vorwurf- an wen auch immer. Auch Bedauern und Mitleid höre ich in ihrer Stimme. Sie wirkt, als habe sie gerade eine sehr unangenehme Wahrheit erzählt. Und dass ihr die Diagnose ihres Sohnes unangenehm ist, ist offensichtlich.
Im weiteren Verlauf des Abends fordert Jörgs Vater ihn auf, doch bald seinen Einstand hier zu feiern. Jörg stimmt zu. Ich kündige an, wegen Medikamenten selbst dann leider nichts trinken zu können. „Ja, ich kann auch nichts trinken wegen meiner Medikamente“, sagt Jörg gelassen, „wenn ich sie nehme...“.
So klar die Sache zunächst scheint - Jörg hat eine hirnphysiologische Erkrankung, bekam eine Diagnose gestellt und nimmt nun Medikamente gegen die Auswirkungen dieser Krankheit - so strittig wird dieser Sachverhaltjedoch bei genauerer Betrachtung.
Eine christlich-ethische Beurteilung der pharmakologischen Therapie von ADHS[2]-Pa- tienten[3]kann an vielen Punkten ansetzen. Eingrenzend wirkt sich jedoch die Tatsache aus, dass in der folgenden Untersuchung Kinder und Jugendliche im Fokus stehen. In dieser Bevölkerungsgruppe findet sich die Diagnose des Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Syn- droms vergleichsweise am häufigsten: 170 000 bis 350 000 Kinder galten 2010 allein in Deutschland als behandlungsbedürftig[4].
Die medikamentöse Behandlung von Kindern/ Jugendlichen[5] ist deshalb mit einem besonderen Risiko behaftet, da sie sich noch in der körperlichen und geistigen Entwicklung befinden. Kaum ist bekannt, inwieweit die eingesetzten Medikamente Hirnschäden verursachen können oder die kindliche Entwicklung anderweitig gefährden können. Hinzu kommt, dass es sich bei dem eingesetzten Medikament um ein Amphetamin mit hohem Suchtfaktor[6] handelt und derzeit noch Studien zur Langzeitwirkung der Substanz fehlen. Die Situation stellt sich also so dar, dass in zunehmendem Maße[7] Kinder und Jugendliche häufig jahrelang mit Medikamenten behandelt werden, deren Neben- und Langzeitwirkungen unbekannt sind, bei denen allerdings ein hohes Abhängigkeitsrisiko besteht; diese Substanzen fallen zum Teil unter das Betäubungsmittelgesetz. Außerdem wird durch die Einnahme eines Medikamentes dem Betroffenen suggeriert, er sei krank. Nicht zu unterschlagen ist also das Stigma, dem Kinder/ Jugendliche mit der Diagnose ADHS ausgesetzt werden.
Andererseits haben jahrelange Erfahrungen mit den pharmakologischen Wirkstoffen gezeigt, dass den Betroffenen durch die Einnahme von Medikamenten wie z.B. Ritalin® ein vergleichsweise normales Leben ermöglicht werden kann. Die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben - etwa in Kita, Schule, Ausbildungsstätte, Familie - ist für viele Kinder/ Jugendliche mit dem hyperkinetischen Syndrom ohne die Einnahme von besagten Medikamenten häufig kaum oder gar nicht möglich. Die Erhöhung der Konzentrationsfähigkeit steigert die Leistungsfähigkeit und eine in den Griff bekommene Impulskontrolle ermöglicht soziale Beziehungen, ja schränkt sogar die zuweilen auftretende Gefährlichkeit/ Aggressivitätjener ADHS- Kinder, die ihre Impulse nur schwer kontrollieren können, erheblich ein.
Ein Medikament, dessen genaue Wirkweise ebenso unbekannt wie dessen Langzeitwirkungen (Abhängigkeit?) ist, was aber gleichzeitig dem Betroffenen in den meisten Fällen einen fast normalen Alltag ermöglicht. Hier stehen die Rechte des Kindes einerseits und gesellschaftliche Rahmenbedingungen und Normen andererseits auf dem Prüfstand. Darf die Gesundheit und Persönlichkeit[8]des Kindes/ Jugendlichen um den Preis seines Funktionierens in der Gesellschaft aufs Spiel gesetzt werden?
Die UN-Kinderrechtskonvention stellt das Wohl des Kindes vornean[9]; sich dem anschließend wird hier ethisch zu prüfen sein, ob die medikamentöse Behandlung von Kindern/ Jugendlichen mit ADHS ihrem Wohl dienlich sein kann und wenn ja, unter welchen Bedingungen.
Das Krankheitsbild ADHS ist relativ jung. 1987 nahm die Amerikanische Psychiatrische Vereinigung das hyperkinetische Syndrom ins „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“ (DSM) auf. Vorangegangen waren diesem Schritt viele Versuche, die Hintergründe des Phänomens zu beschreiben. Peter R. Breggin zeichnet diesen Weg kritisch nach: „Zuerst nannten die Psychiater die Hyperaktivität eine Gehirnkrankheit. Als man keine Krankheit im Gehirn fand, veränderten sie in ,minimal brain disease4 (MBD) (geringfügiger Gehirnschaden). Als kein minimaler Gehirnschaden nachgewiesen werden konnte, formten die Fachleute das Konzept in ,minimal brain dysfunction4 (geringfügige Störung des Gehirns) um.[10] Da keine minimale Gehirndysfunktion bewiesen werden konnte, wurde das Etikett zur ,attention deficit disorder4 (ADD) (Aufmerksamkeitsstörung)“.[11] Hier wird schon deutlich, dass die Eindeutigkeit darüber, dass es sich bei ADHS um eine Krankheit im klassischen Sinne handelt, keineswegs von vornherein gegeben ist. Es gibt geradezu eine allgemeine Entzweiung darüber, ob im Fall von ADHS eine kindliche Verhaltensstörung dem heutigen biologistisch-naturwissenschaftlichen Paradigma[12] folgend pathologisiert wird oder ob es sich beim hyperkinetischen Syndrom wirklich um eine wissenschaftlich nachweisbare Krankheit (mit hirnphysiologischen Ursachen) handelt.
Genau diese exakte, wissenschaftliche Nachweisbarkeit macht beim Krankheitsbild ADHS Probleme. Pädiater und Kinderpsychiater sind in zunehmendem Maße mit Fällen dieser Verhaltensauffälligkeit konfrontiert. Doch die Diagnose ADHS wird erst nach eingehender Prüfung gestellt[13]; sie umfasst u.a. die Analyse des Umfeldes des betreffenden Kindes (Elternhaus, Kindergarten/ Schule, Freundeskreis, ...) und eine Überprüfung des Kindes selbst anhand eines Kriterienkataloges. Dieser Katalog enthält Punkte, wie etwa „a) zappelt häufig mit Händen oder Füßen oder rutscht auf dem Stuhl herum [...] c) läuft häufig herum oder klettert exzessiv [...] e) [...] handelt oftmals, als wäre er/ sie getrieben, f) redet häufig übermäßig viel [...] i) unterbricht und stört andere häufig [...] Tauchen sechs oder mehr der insgesamt neun Symptome in einem Zeitraum von 6 Monaten beständig auf, dann gilt dies als Krankheit mit dem Namen ADHS [,..]“[14]. Eine wissenschaftstheoretische Kritik drängt sich angesichts vager Formulierungen, wie „häufig“, „übermäßig“, sowie auf rein subjektivem Ermessen beruheder Einschätzungen („als wäre er/ sie getrieben“) auf. Es ist offensichtlich, dass hier ein großer diagnostischer Spielraum[15]eröffnet wird: „Was für den einen Beobachter bereits als „krankhaft’ erscheint, mag für einen anderen als besonders überlebensfähig und als Ausdruck spontaner Lebensfreude gelten“, fasst Pagel zusammen.[16]Der diagnostische Beur- teilungs- und Ermessensspielraum ist vielleicht das größte pädiatrische Problem mit dem AD- H-Syndrom, denn es stellt sich die Frage, wie man aufgrund eines relativ „willkürlich“ zustande gekommenen Befundes gezielt behandeln will, zumal medikamentös. Marktwirtschaftliche Fakten und Zahlen
Unternehmen, die sich der Herstellung von Psychopharmaka verschrieben haben, zählen zu den Profiteuren der Etablierung des Krankheitsbildes „ADHS“. In den letzten zehn Jahren (2000 - 2010) hat sich die Abgabe von Methylphenidat-Präparaten inform von Fertigarzneimitteln durch Apotheken nahezu vervierfacht; im letzten Jahr gingen 1.760 kg ADHS-Me- dikamente[17]über den Ladentisch, 1.297 kg mehr als im Jahr 2000.[18]
Der Konzern „Medice“, der zu den führenden Unternehmen in der Herstellung von Medikamenten gegen ADHS gehört,[19]gibt auf seiner Firmenhomepage für 2010 einen Jahresumsatz von 135 Mio. €[20]an. Enorme Zuwachsraten verzeichnet auch der schweizerische Konzern Novartis, der mit Ritalin® eines der meistverkauften ADHS-Psychopharmaka auf den Markt gebracht hat, wie Hüther et al. beobachten.[21]Schließlich ist der US-amerikanische Konzern „Lil ly“ zu nennen, dessen Jahresumsatz für 2010 bei 459,8 Mio. € liegt;[22]er stellt u.a. das Atomo- xetin-Präparat „STRATTERA®“ her, was hierzulande auch zur Pharmakotherapie von ADHS eingesetzt wird. Die exponentiell wachsenden Abgaben von Psychopharmaka gegen ADHS und die auch dadurch steigenden Umsätze der genannten Pharma-Unternehmen[23]können zwei Ursachen haben: „Möglicherweise haben sich die Lebens- und Entwicklungsbedingungen von Kindern und Jugendlichen in den letzten zehn Jahren so dramatisch verändert, daß Kinder mit der Anlage zur Ausbildung einer derartigen Verhaltensstörung [ADHS, J.V.] diese inzwischen dreißigmal häufiger ausbilden. Oder die Bereitschaft der Ärzte, zum Rezeptblock zu greifen und Ritalin® zu verordnen, hat sich in den letzten zehn Jahren verdreißigfacht [...]“[24]. Unheilbar!?
„Medica mente - Heile mit Verstand“ ist das Motto des Arzneimittelkonzerns Medice; es erscheint in fetten Lettern auf der Firmenhomepage.[25]Dem diametral entgegenstehend gibt der gleiche Konzern in der Packungsbeilage zu MEDIKINET® RETARD bekannt: „[...] Obwohl es keine Heilung für ADHS gibt, können Behandlungsprogramme zu besserer Steuerung der Krankheit beitragen [...]“[26]. Wer einerseits mit Verstand heilen will und andererseits von der medikamentösen Abschwächung störender Verhaltensweisen bei Kindern/ Jugendlichen profitiert, wirkt unglaubwürdig. „[...] Die scheinbar rasch wirksame medikamentöse Behandlung [...] behindert die Entwicklung einer Sichtweise, die dem Kind und seiner Familie erst gerecht werden kann [...]“[27], so Hüther et al.. Wie sie weiters andeuten, birgt die pharmakologische Therapie die Gefahr, den Blick allein auf die zu behandelnde „Krankheit“ ADHS zu richten, anstatt nach ihrer Ätiologie und ihren Hintergründen zu fragen, bzw. geeignete Therapien in die Wege zu leiten. Mit dem multimodalen Therapieansatz[28]wird zwar versucht, dem entgegenzuwirken. Allerdings besteht auch hier die Gefahr einer rein symptomorientierten Behandlungsmethodik.
Die in der Packungsbeilage von Medice aufgestellte Behauptung, dass wir es hier mit einer unheilbaren „Krankheit“ zu tun haben, zeugt angesichts der noch immer unklaren ge nauen (himphysiologischen?) Ursachen des Phänomens ADHS[29]nur davon, dass sich die Prognosen eines Ivan Illich hinsichtlich des an Hybris leidenen Standes der Mediziner und Pharmakologen auch heute noch bewahrheiten und damit seiner „Nemesis der Medizin“[30]das Wort reden.
Das pädagogisch-psychologische Modell der Bindungstheorie taucht auch in der Diskussion um ADHS immer wieder auf. Der Ansatz des Kinder- und Jugendpsychiaters Michael Winterhoff ist es z.B., die kindlichen Verhaltensstörungen, von denen manche als Symptomatiken des ADH-Syndroms betrachtet werden, als Folgen einer Beziehungsstörung zwischen Eltern[31]und Kind zu werten. Sein Darstellung einer partnerschaftlichen, projektiven oder symbiotischen Beziehungsstörung mündet in die Feststellung, „[...] dass sich die unterschiedlichsten Symptome scheinbar erziehungsresistenter Kinder und Jugendlicher auf eine gemeinsame Sache zurückführen lassen, nämlich fehlende psychische Reife [...]“[32]. Voraussetzung und Bedingung dieser psychischen Reife sind u.a. sichere Bindungserfahrungen in all den zu meisternden Krisen der Entwicklung. „[...] Kinder können sich nur über den emotionalen Bezug und eine entsprechende Bindung an ihre Eltern optimal entwickeln [...]“[33], konstatiert Winterhoff und stimmt hier mit Hüther et al. überein, die in komplexen familiären Bezie- hungskonstrukten[34]ebenfalls eine Gefahr für die Herausbildung einer sicheren Eltern-Kind- Bindung sehen. Bindungssicherheit schätzen letztgenannte Autoren als wesentlich für die Prävention von ADHS ein.[35]
[...]
[1] Name geändert.
[2] Die Autorin verzichtet in dieser Arbeit auf die gesonderte Nennung von ADS- und ADHS-Patienten. Mit der Abkürzung „ADHS“ sind sowohl ADS, als auch ADHS gemeint.
[3] Im Rahmen dieser Arbeit wird der Einfachheit und Verständlichkeit halber in allgemeinen Fällen (keine konkreten Personen vor Augen) die grammatikalisch männliche Form gewählt, dajene in diesem Fall einen übergeschlechtlichen Genus (Androgynum) darstellt und nicht mit dem biologischen Geschlecht der/ des Be- zeichneten identisch ist.
[4] Vgl. Hüther et al. (2010): Neues vom Zappelphilipp, S. 12.
[5] Weltweit nahmen 2010 etwa 10 Millionen Kinder täglich Ritalin® ein, vgl. Hüther et al. (2010): Neues vom Zappelphilipp, S.13.
[6] Vgl. Rohrmann (2011): Mythen und Realitäten des Anders-Seins, S. 227.
[7] Vgl. ebda.,S.226f.
[8] Psychopharmaka wie Amphetamine können auch persönlichkeitsverändernd wirken. So spricht z.B. das Essener Oberlandesgericht in einem Urteil von der „persönlichkeitszerstörende[n] Wirkung von Psychopharmaka, wenn diese nachhaltig über längeren Zeitraum hinweg eingenommen werden“, Rohrmann (2011): Mythen und Realitäten des Anders-Seins, S. 232.
[9] UN-Konvention üder die Rechte des Kindes, Art. 3, Abs. 1.
[10]Diese Abfolge der Etablierung des Krankheitsbildes ist mit kleinen Abweichungen auch hier zu finden: http://www.adhs.org/adhs/geschichte vom 18.10.11.
[11]Zit. nach Pagel (2005): Pillen statt Pädagogik?, URL: http://www.adhs- kritik.de/TPS Heft 6 2005/aufsaetze/Aufsaetze.html vom 15.10.11.
[12]Der Marburger Professor für Sozial- und Sonderpädagogik Eckhard Rohrmann beobachtet zwei Trends: die „Tendenz, alle möglichen menschlichen Verhaltensweisen zu pathologisieren“ (Rohrmann (2011): Mythen und Realitäten des Anders-Seins, S. 183) und den Trend, psychische Krankheiten in zunehmendem Maße mit Psychopharmaka zu behandeln, vgl. ebda., S. 224ff.
[13]Zumal viele Eltern und Lehrer mit ihrer ADHS-Diagnose recht schnell sind und dann einen Fachmann aufsuchen, um den für sie bereits klaren Befund ärztlich bestätigen zu lassen (vgl. Winterhoff (2010): Warum unsere Kinder Tyrannen werden, S. 175). Umso eingehender muss der konsultierte Arzt die Sachlage prüfen.
[14] Saß et al. (1998): Diagnostische Kriterien des Diagnostischen und Statistischen Manuals Psychischer Störungen DSM-IV, S. 63, zit. nach: Pagel, URL: http://www.adhs-kritik.de/fakten/Fakten.html vom 14.10.11.
[15] Zu dieser Einschätzung gelangen auch Hüther et al., vgl. Hüther et al. (2010): Neues vom Zappelphilipp, S. 107.
[16]Pagel (2005): Pillen statt Pädagogik?, URL: http://www.adhs- kritik.de/TPS_Heft_6_2005/aufsaetze/Aufsaetze.html vom 15.10.11.
[17]Wobei hier nur von Psychopharmaka mit dem Wirkstoff Methylphenidat gesprochen wird. Die genannten Zahlen sind noch nach oben zu korriegieren, berücksichtigt man auch Atomoxetin-Präparate wie etwa STRATTERA®.
[18] Vgl. Statistik der BfArM, Bundesopiumstelle, zit. nach http://www.adhs-kritik.de/fakten/Fakten.html vom 14.10.11
[19]Medice stellt das Medikament „Medikinet®“ her. Seit 14.4.2011 ist das sog. „Medikinet® adult“ auf dem Markt, weltweit das erste Methylphenidat-Präparat für Erwachsene, vgl. http://www.medice.de/indikationen/adhs/adhs-im-erwachsenenalter/patienteninformationen vom 17.10.11.
[20]Vgl. http://www.medice.de/unternehmen/ueber-uns vom 17.10.11.
[21]Vgl. Hüther et al. (2010): Neues vom Zappelphilipp, S. 12f.
[22]Vgl. http://www.lilly-pharma.de/unternehmen/zahlen.html vom 17.10.11.
[23]Wobei zu beachten ist, dass der Absatz von Medikamenten gegen ADHS und der Gesamtjahresumsatz dieser Unternehmen nicht zwangsläufig miteinander ursächlich verbunden sein müssen, da jeder Konzern weitere Pharma-Produkte herstellt, deren Wachstumsraten hier keine Beachtung finden, die aber im Jahresumsatz enthalten sind.
[24]Hüther et al. (2010): Neues vom Zappelphilipp, S. 14. Grundlage dieser Denkfigur sind die extremen Absatzzuwächse bei Ritalin®. Die Überlegungen sindjedoch übertragbar auf den allgemeinen - mindestens vierfachen - Anstieg der Abgabe von ADHS-Medikamenten.
[25]http://www.medice.de/unternehmen vom 17.10.11.
[26]MEDICE Arzneimittel Pütter GmbH & Co. KG (2010): Packungsbeilage des Medikaments MEDIKINET® RETARD, 1. Was ist MEDIKINET® RETARD und wofür wird es angewendet?
[27]Hüther et al. (2010): Neues vom Zappelphilipp, S. 110.
[28]http://www.ptk-nrw.de/de/mitglieder/publikationen/ptk-newsletter/archiv/ptk-newsletter-42010/adhs- konzepte-und-vertraege-fuer-eine-multimodale-versorgung.html vom 4.10.11.
[29]Vgl. dazu auch: Hüther et al. (2010): Neues vom Zappelphilipp, S. 16 - 24.
[30]Vgl. Illich (2007): Die Nemesis der Medizin, S. 47 - 55.
[31]Oder einer vergleichbar nahen Bezugsperson.
[32]Winterhoff (2010): Warum unsere Kinder Tyrannen werden, S. 19.
[33]Ebda., S. 84.
[34]Im betrachteten Abschnitt ist die scheidungsbedingte Patchwork-Familie im Fokus.
[35]Vgl. Hüther et al. (2010): Neues vom Zappelphilipp, S. 86 - 103. Diesem Buch liegt allerdings ein anderer Ansatz als dem vormals zitierten Werk von Winterhoff zugrunde; Hüther et al. verbinden die ADHS-Proble- matik mit ihren neurobiologischen Erkenntnissen. Sie versuchen, das hyperkinetische Syndrom mit einem hirnphysiologischen Ansatz zu begreifen, der besagt, dass die äußere Gestalt des (kindlichen) Gehirns sich entsprechend seiner Benutzung entwickelt.
