Abbildungsverzeichnis
Tabellenverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
1 Einleitung
1.1 Problemstellung und Zielsetzung
1.2 Gang durch die Untersuchung
2 Theoretische Grundlagen
2.1 Kollektivvertragssystem vs. Selektivverträge
2.1.1 Kollektivvertrag
2.1.2 Selektivverträge
2.1.2.1 Überblick und Beschreibung ausgewählter Selektivverträge
2.1.2.2 Kritische Bewertung gegenüber dem Kollektivvertrag
2.2 Hausarztzentrierte Versorgung
2.2.1 Gesetzliche Grundlage
2.2.2 Historie
2.2.3 HzV-Vertrag der AOK Bayern
2.2.4 Internationale Vorbilder
2.2.5 Vor- und Nachteile für Kostenträger, teilnehmende Ärzte und Patienten
3 Methodik
4 Gesundheitsökonomische Evaluation der Hausarztzentrierten Versorgung
4.1 Rechercheergebnisse
4.2 Studienbeschreibung und Ergebnisse
4.2.1 Primärstudien
4.2.2 Sekundärstudien
4.3 Gesamtfazit und Anregungen für zukünftige Evaluationen
5 Zusammenfassung und Ausblick
Literaturverzeichnis
Abbildung 1: Modell der hausarztzentrierten Versorgung
Abbildung 2: Vergleich zwischen Teilnehmern und Nichtteilnehmern hin- sichtlich der Frage, ob ein Facharzt ohne vorherige Überweisung des Haus- arztes aufgesucht wird (Anteile in Prozent)
Abbildung 3: Verteilung der Ergebnisse nach den untersuchten Parametern
Abbildung 4: Verteilung der Ergebnisse nach vier ausgewählten Parametern
Tabelle 1: Auszug einzelner Vergütungspositionen mit den jeweiligen Zuschlägen (HzV-Vertrag der AOK Bayern ab 01.07.2012)
Tabelle 2: Übersicht verwendeter Primärstudien
Tabelle 3: exemplarische Kostenentwicklung pro HzV-Versichertem im Vergleich zur Kontrollgruppe pro Jahr
Tabelle 4: Entwicklung der Anteile an Facharztkonsultationen mit Überweisung vom Hausarzt (in Prozent)
Tabelle 5: Versorgungssituation von Hausarztmodellteilnehmern und Nichtteilnehmern im Vergleich
Tabelle 6: Veränderungen der Parameter bei HzV-Modellen gegenüber Systemen ohne Haus-arztzentrierte Versorgung sowie eine Gesamtbeurteilung hinsichtlich der Zielerreichung von Hausarztmodellen in den einzelnen Primärstudien
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Über die Rolle des klassischen Hausarztes im deutschen Gesundheitswesen wird im aktuellen politischen Geschehen heftig diskutiert. Der zunehmende Ärztemangel, insbesondere bei den Hausärzten und in ländlichen Gebieten ist dabei ein wichtiges Thema. Einer Onlinebefragung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem Medizinischen Fakultätentag unter mehr als 12.000 Medizinstudierenden zufolge, kann sich nur etwa ein Drittel der Befragten vorstellen, nach dem Studium als Landarzt zu beginnen. Hausarzt zu werden ist nur für 36% der Frauen und 39% der Männer eine Option. Als Gründe hierfür werden das hohe finanzielle Risiko mit der Eröffnung einer Hausarztpraxis, die bürokratischen Belastungen sowie das niedrige Honorar angegeben.[1]
Die Primärversorgung wird in Deutschland zu einem erheblichen Anteil von Hausärzten übernommen. Mehr als 90% der erwachsenen Deutschen haben einen Hausarzt, bei den über 65-Jährigen sogar 96%.[2] Hinzu kommt noch, dass aufgrund des demographischen Wandels und der zunehmenden Multimorbidität in der Bevölkerung die Notwendigkeit einer kontinuierlichen, stabilen und umfassenden primärärztlichen Versorgung besteht.[3]
Ein Ansatz des Gesetzgebers, der sowohl für angehende Hausärzte als auch für gesetzlich Versicherte attraktiv erscheint, ist die Hausarztzentrierte Versorgung[4] (HzV), welche mit dem GKV-Modernisierungsgesetz im Jahr 2004 erstmals gesetzlich verankert wurde. Mit der freiwilligen Teilnahme der Versicherten an dieser Versorgungsform verpflichten sich die eingeschriebenen Patienten einen zuvor festgelegten Hausarzt als erste Anlaufstelle im Gesundheitswesen aufzusuchen und sich von diesem, wenn nötig, zum jeweiligen Facharzt überweisen zu lassen. Der Nutzen für den Patienten liegt vor allem in einer besseren Versorgung, da der Hausarzt, der in diesem Zusammenhang oft auch als Lotse bzw. Gatekeeper bezeichnet wird, im Zuge des Informationsaustausches mit anderen Leistungserbringern beispielsweise Nebenwirkungen durch simultane Einnahme verschiedener Arzneimittel oder Doppeluntersuchungen vermeiden kann.[5] Als Anreize für Hausärzte zur Beteiligung am Vertrag der Hausarztzentrierten Versorgung können bessere Planbarkeit aufgrund des eingeschriebenen Patientenstammes sowie höhere, direkte Vergütung durch die jeweilige Vertragskrankenkasse angeführt werden.[6] Somit wurde die Attraktivität des Berufsbildes gesteigert und vor allem die höhere Planungssicherheit soll weiterhin insbesondere junge angehende Ärzte ansprechen.[7]
Im Juli 2008 wurde in Baden-Württemberg der bundesweit erste direkte Hausarztvertrag zwischen der Hausärztlichen Vertragsgemeinschaft (HÄVG)[8], der AOK Baden-Württemberg und der MEDI-Verbund Dienstleistungs GmbH[9] geschlossen. Dieser Vertrag ist auch als Eisbrechervertrag bekannt, denn bis dahin war bei Hausarztverträgen immer die jeweilige KV als Vertrags- bzw. Abrechnungspartner involviert. Die attraktive Vergütungsstruktur im Vergleich zur Regelversorgung schuf bei den Hausärzten zusätzlichen Anreiz zur Teilnahme am Programm.[10] Bereits ein Jahr später hatten sich 600.000 AOK-Versicherte und mehr als 3.000 Ärzte in Baden-Württemberg dafür eingeschrieben.[11]
Es folgten Verträge mit weiteren Krankenkassen, auch in anderen Bundesländern. Neben Baden-Württemberg spielt Bayern bei der Umsetzung der Hausarztverträge eine wichtige Rolle. Dort hat die AOK Bayern jedoch den seit 2009 bestehenden Vertrag mit dem Bayerischen Hausärzteverband (BHÄV) mit Wirkung zum 16.12.2010 fristlos gekündigt. Anlass hierfür war ein vom BHÄV angedrohter Ausstieg der Hausärzte aus dem KV-System wegen einer Gesetzesänderung, nach der die Vergütung für die HzV-Verträge an die des Kollektivvertrags der KV angeglichen werden sollte und so zu Honorarverlusten für die am bestehenden HzV-Vertrag teilnehmenden Hausärzte führte. Diese Einbußen wollte der BHÄV nicht hinnehmen und drohte mit dem Systemausstieg.[12] Die AOK hielt dies für rechtswidrig, fühlte sich erpresst durch die geforderten Vertragsänderungen zurück zur vorherigen Vergütungsstruktur zugunsten der Hausärzte und reagierte mit der fristlosen Kündigung des Hausarztvertrags. Daraufhin folgten weitere Kündigungen anderer Krankenkassen.[13]
Nach intensiven, langwierigen Verhandlungen mit dem Hausärzteverband bieten die meisten Krankenkassen, darunter auch die AOK Bayern, ihren Versicherten aktuell wieder teils modifizierte Hausarztmodelle an mit tendenziell eher schlechteren Konditionen als vor der Kündigungswelle.[14]
Für die Kostenträger ist wichtig zu wissen, ob und inwiefern durch Hausarztverträge die gewünschten Effekte wie beispielsweise eine Steigerung der Behandlungsqualität oder eine Reduzierung der Arzneimittelausgaben tatsächlich erreicht werden. Einen entsprechenden Auftrag zur umfangreichen wissenschaftlichen Evaluation des Konzeptes hat die Bundesregierung an die Allgemeinmedizinischen Institute der Uni-Kliniken Frankfurt und Heidelberg sowie an das AQUA-Institut[15] vergeben. Etwa Mitte 2012 kann mit ersten Ergebnissen gerechnet werden.[16]
In den USA und anderen europäischen Ländern, in denen mit der Hausarztzentrierten Versorgung vergleichbare Konzepte bereits seit längerem bestehen, kann auf verschiedene, umfangreiche Evaluationsergebnisse zurückgegriffen werden.[17] Dagegen existieren bisher relativ wenige aussagekräftige Publikationen aus Deutschland. Daher werden im Verlauf der Arbeit neben deutschen auch internationale Studien analysiert. Am Ende der Arbeit sollen anhand eines Gesamtfazits zudem Anregungen für künftige Evaluationen der HzV herausgearbeitet werden.
Im Folgenden wird der Aufbau der Arbeit veranschaulicht. Im vorangegangenen Teil ist das Konzept der Hausarztzentrierten Versorgung bereits erklärt worden. Dieses soll nach einem Vergleich des Kollektivvertragssystems mit einzelnen Selektivverträgen vorgestellt werden. Dabei werden sowohl die gesetzliche Grundlage und Historie der Verträge, als auch ein Praxisbeispiel sowie internationale Vorbilder herangezogen. Eine Darstellung von Vor- und Nachteilen für die beteiligten Akteure rundet die theoretischen Grundlagen ab.
Nach einer Erläuterung der vorgenommenen Literaturrecherche werden die Suchergebnisse vorgestellt. Es folgt eine detaillierte Studienbeschreibung hinsichtlich des jeweiligen Ziels der Publikation, der verwendeten Methodik sowie der Ergebnisse. Danach wird bei der Interpretation ggf. auch auf bestehende Limitationen, welche die Aussagekraft der Resultate begrenzen können, hingewiesen. Mit einem Gesamtfazit soll anschließend ein Konsens der betrachteten Studien aufgezeigt und mit entsprechenden Anregungen für künftige Evaluationsstudien verknüpft werden. Eine Zusammenfasssung der herausgearbeiteten Erkenntnisse und ein Ausblick auf potentielle Entwicklungen im primärärztlichen Bereich bilden den Abschluss dieser Bachelorarbeit.
Der theoretische Teil der Arbeit umfasst wichtige Grundlagen, die zum besseren Verständnis der Entwicklungen in der ambulanten Versorgung beitragen (siehe Kapitel 2.1). In Kapitel 2.2 wird der Fokus auf die Hausarztzentrierte Versorgung gelegt.
Nachfolgend wird der sog. Kollektivvertrag (siehe Kapitel 2.1.1) mit ausgewählten Selektivverträgen der gesetzlichen Krankenversicherungsträger in Deutschland verglichen (siehe Kapitel 2.1.2).
Die ambulante Versorgung im deutschen Gesundheitswesen war lange Zeit monopolähnlich organisiert, da die gesetzlichen Krankenkassen bzw. ihre Landesverbände fast ausschließlich mit den Kassenärztlichen Vereinigungen kontrahierten. Die entstandenen Vertragsverhältnisse werden meist unter dem Begriff Kollektivvertrag subsumiert, da es sich um einheitliche und für alle Akteure verbindlich abgeschlossene Verträge handelt.[18] Gegenstand des Kollektivvertrags ist die Übernahme des Sicherstellungsauftrags durch die KV, welcher eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche ambulante vertragsärztliche Versorgung der Versicherten sowie eine angemessene Vergütung der Vertragsärzte vorschreibt. Die Kassenärztlichen Vereinigungen müssen außerdem gewährleisten, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen Vorschriften entspricht.[19] Die Krankenkassen zahlen als Gegenleistung für alle bei ihnen Versicherten an die KV die sog. morbiditätsorientierte Gesamtvergütung, die das Ausgabevolumen für alle zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen umfasst und deren Höhe im Gesamtvertrag entsprechend vereinbart wird.[20] Die einzelnen Vertragsärzte sind durch ihre Zulassung als Kassenärzte verpflichtet auf Basis des Kollektivvertrags an der Patientenversorgung zu partizipieren. Da in der Vergangenheit keine selektiven Verträge existierten, hatten auch die GKV-Versicherten grundsätzlich keine Behandlungsalternativen außerhalb des Kollektivvertragssystems.[21]
Nicht zuletzt deshalb steht die kollektivvertragliche Versorgung in der Kritik. Mangelnder Wettbewerb zwischen den Krankenkassen sowie geringe Vertragsfreiheit der Leistungser-bringer werden als weitere Kritikpunkte angeführt.[22] Außerdem wird im bisherigen System der Aspekt der Qualitätsdifferenzierung nahezu vollständig vernachlässigt, da beispielsweise ein Arzt, der qualitativ höherwertige Behandlungen mit besseren Ergebnissen erbringt als ein vergleichbarer Kollege, nicht entsprechend besser honoriert wird. Nur die durchgeführten Leistungen im Zuge der Diagnose oder Behandlung des Patienten können abgerechnet werden. Nicht berücksichtigt wird jedoch die Behandlungsqualität oder der Erfolg der Therapie. Weiterhin war der Markteintritt für neue Akteure, wie z. B. Managementgesellschaften, im ambulanten Bereich extrem schwierig, da Investitionen, die der Kollektivvertrag nicht vorsah, auch aufgrund der unsicheren Rahmenbedingungen der Gesundheitspolitik, begrenzt Erfolg versprachen. Den dargestellten Fehlsteuerungen sollte durch die Einführung von neuen Versorgungsformen[23], den sog. Selektivverträgen, entgegengewirkt werden.[24]
Nach einer Darstellung der Rahmenbedingungen von Selektivverträgen folgen die Vorstellung einzelner Vertragsmodelle (siehe Kapitel 2.1.2.1) sowie ein Vergleich mit dem Kollektivvertrag (siehe Kapitel 2.1.2.2).
Die nachfolgend beschriebenen Selektivverträge stellen eine Auswahl aller bestehenden Verträge dar. Aus inhaltlichen Gründen und zum Erhalt der Übersichtlichkeit wurde auf eine Erläuterung weiterer Versorgungskonzepte bewusst verzichtet.
Das starre Kollektivvertragssystem wurde mit dem Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung im Jahre 2004 deutlich gelockert. Damit ebnete der Gesetzgeber maßgeblich den Weg für neue, integrative Versorgungsverträge zwischen den Akteuren im deutschen Gesundheitswesen und es entstanden zahlreiche Selektivverträge.[25] Diese stellen beispielsweise für die Krankenkassen, Kassenärztlichen Vereinigungen und Ärzte eine Möglichkeit dar, neue organisatorische Versorgungskonzepte mit unterschiedlichen, individuellen Honorierungssystemen vertraglich zu vereinbaren. Ein Selektivvertrag kann sowohl unter Einbeziehung der KV als auch als Direktvertrag zwischen einer Krankenkasse und geeigneten Leistungserbringern bzw. Gemeinschaften dieser Leistungserbringer geschlossen werden.[26] Durch die eingeräumte Freiheit können beide Vertragsparteien selbstständig entscheiden, ob und mit wem ein Selektivvertrag zu welchen Konditionen abgeschlossen wird. Die Teilnahme an solchen Versorgungskonzepten ist ebenso für die GKV-Versicherten bei entsprechendem Angebot ihrer jeweiligen Krankenkasse in der Regel freiwillig und zeichnet sich durch eine zeitlich befristete Einschreibung aus.[27] Die Steigerung der Qualität und Effizienz durch eine verstärkt wettbewerbliche Ausgestaltung des Gesundheitswesens war das wichtigste von der Politik durch die Gesetzesänderungen verfolgte Ziel.[28]
Zur besseren Unterscheidung von verschiedenen Selektivvertragsmodellen kann eine grobe Einordnung in zwei Szenarien erfolgen: Top-down-Verträge sowie Bottom-up-Verträge. Erstere sind dabei häufig Flächenverträge, die von Krankenkassen konzipiert, ausgeschrieben und gesteuert werden und sich eher für flächendeckende Versorgungskonzepte eignen, die möglichst viele Versicherte gleichzeitig erreichen sollen. Eine Einschreibung oder Teilnahmeerklärung von Seiten der Leistungserbringer und Versicherten ist zwingend erforderlich, wobei für beide teils bestimmte Voraussetzungen zur Aufnahme bestehen. Unter Bottom-up-Verträgen werden dagegen Vertragsmodelle subsumiert, die weniger flächendeckend angesetzt sind, sondern individuell auf regionale Bedürfnisse in der Versorgung abgestimmt werden können.[29]
Ein wichtiges Bottom-up-Vertragskonzept ist die Integrierte Versorgung (IV), die sich durch differenzierte Ausgestaltungsmöglichkeiten für die Vertragsparteien auszeichnet. Mit IV-Verträgen soll eine sektorenübergreifende oder interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung der gesetzlich Versicherten erreicht werden, da sämtliche Leistungsanbieter aus allen Sektoren des Gesundheitswesens einbezogen werden können.[30] Kooperationen zwischen Leistungserbringern und insbesondere die Verzahnung des ambulanten und stationären Sektors sind entscheidende Merkmale der Integrierten Versorgung, durch die Effizienz- und Effektivitätsgewinne realisiert werden sollen.[31]
Strukturierte Behandlungsprogramme, meist mit dem angelsächsischen Synonym Disease Management Programme, kurz DMP, bezeichnet, beinhalten als beispielhaftes Top-down-Konzept eine strukturierte, dauerhaft angelegte und möglichst sektorenübergreifende Versorgung von chronisch kranken Patienten. Die Vermeidung von Folgeschäden und die Reduktion von Komplikationen stehen dabei im Vordergrund. Derzeit existieren für sechs chronische Indikationen, die aufgrund der Vielzahl an Betroffenen extrem hohe Kosten verursachen, entsprechende DMP, darunter Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheit oder Asthma bronchiale.[32]
Der im Rahmen dieser Arbeit im Fokus stehende Selektivvertrag ist die Hausarztzentrierte Versorgung, welche in Kapitel 1 bereits vorgestellt wurde. Mit der Teilnahme an dieser Versorgungsform wird der zuvor festgelegte Hausarzt verpflichtend zur ersten Anlaufstelle für die Versicherten und übernimmt die Koordination aller Behandlungsschritte. Aufgrund der vorgesehenen flächendeckenden Implementierung zählt die HzV ebenfalls zu den Top-down-Versorgungskonzepten.[33] Da das Modell im zweiten Teil dieses Kapitels genauer betrachtet wird, sollen an dieser Stelle keine weiteren Details dazu angeführt werden.
Viele Selektivvertragsformen zeichnen sich durch Freiwilligkeit des Angebots aus, d. h. potenzielle Vertragspartner werden nicht per Gesetz zum Abschluss gezwungen. Für gesetzlich Versicherte ist eine Teilnahme prinzipiell nicht verpflichtend, wohingegen die Bestandteile des Kollektivvertrags für alle Beteiligten verbindlich gelten. Außerdem ist die Auswahlmöglichkeit potenzieller Vertragspartner bei selektiven Konzepten deutlich größer. Nach dem alten System kommen dafür nur die jeweilige KV und der Landesverband der Krankenkassen in Frage. Das bedeutet allerdings auch, dass einzelne Akteure bei selektivvertraglichen Prozessen ausgeschlossen werden können, weil sie erforderliche Kriterien, wie z. B. vorhandene Infrastruktur, notwendige Qualifikationen oder Maßnahmen zur Qualitätssicherung, nicht erfüllen.[34]
Des Weiteren werden durch Selektivverträge die monopolähnlichen Strukturen des Kollektivvertragssystems aufgebrochen, modernisiert und eine wettbewerbliche Grundlage implementiert. Insbesondere im Hinblick auf das zukünftige Wachstum der Gesundheitswirtschaft in modernen Dienstleistungsgesellschaften wie Deutschland spielen mehr Wettbewerb und damit einhergehende Effizienzsteigerungen sowie eine Öffnung des Marktes für neue Anbieter eine große Rolle. Als Herausforderung wird ebenso die bestmögliche Versorgung von multimorbiden und/ oder chronisch kranken Menschen genannt. Dafür bieten sich wiederum Selektivverträge, wie z. B. DMP, an. Ein Ansatz, der der drohenden Unterversorgung im hausärzt-lichen Bereich entgegenwirken soll, ist die Hausarztzentrierte Versorgung, u. a. mit der Intention, den Beruf des Hausarztes wieder attraktiver zu gestalten. Auch dieses Konzept wird meist selektivvertraglich geregelt.[35]
Insgesamt lässt sich konstatieren, dass durch Selektivverträge bestehende und zukünftige Versorgungsdefizite prinzipiell leichter gelöst werden können, da diese oftmals spezifisch für entsprechende Problemfelder im Gesundheitssystem konzipiert werden. Idealerweise wird damit eine bessere Versorgung zu gleichzeitig geringeren Kosten erreicht. Die sich teils stark unterscheidenden, individuellen Ziele der Kontrahenten können mit Hilfe von selektivvertraglichen Formen besser vereinigt werden, womit das Konfliktpotenzial zwischen den Interessensgruppen reduziert werden kann.[36] Zu den negativen Aspekten von Selektivverträgen zählen ein potentielles Sinken der Versorgungsqualität infolge des gesteigerten Preisdrucks sowie die meist fehlende flächendeckende Umsetzung der Konzepte. Außerdem werden die Gefahr einer sich weiter verschärfenden Unterversorgung, insbesondere in dünn besiedelten Gebieten, und die hohen Investitionsrisiken für Beteiligte aufgrund teils kurzer und unsicherer Vertragslaufzeiten kritisiert.[37]
Nach den vorangegangenen Erläuterungen zum Kollektiv- und Selektivvertragssystem wird im Folgenden ausschließlich die Hausarztzentrierte Versorgung hinsichtlich ihrer gesetzlichen Verankerung sowie Entwicklung untersucht und mit internationalen Vorbildern verglichen. Zur Veranschaulichung wird ein geeignetes Modellbeispiel vorgestellt, bevor der theoretische Teil mit der Betrachtung von positiven und negativen Aspekten des Konzeptes aus unterschiedlichen Perspektiven abgeschlossen wird.
Die Hausarztzentrierte Versorgung ist in Deutschland in Paragraph 73 b des fünften Sozialgesetzbuchs verankert. Der Grundgedanke des Konzepts besteht darin, dass jede Behandlungsperiode mit Ausnahme der Leistungen von Augen- und Frauenärzten mit einer Visite beim zuvor individuell festgelegten Hausarzt beginnt. Die Entscheidung, ob der Arzt die nötigen Leistungen selbst erbringt, zu einem geeigneten Facharzt überweist oder eine Krankenhauseinweisung vornimmt, obliegt seinem Ermessen.[38] In Abbildung 1, welche die Teilprozesse im Modell der Hausarztzentrierten Versorgung veranschaulicht, lässt sich erkennen, dass nach einer Überweisung eine Rückmeldung in Form von Berichten über erbrachte Leistungen o. ä. an den entsprechenden Gatekeeper zu erfolgen hat.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 1: Modell der hausarztzentrierten Versorgung[39]
Der Gesetzgeber schreibt den Krankenkassen das Angebot der HzV für ihre Versicherten vor, wofür sich diese für mindestens ein Jahr durch Festlegung eines Hausarztes freiwillig entscheiden können. Dabei werden an den Gatekeeper bestimmte Voraussetzungen gestellt, wie beispielsweise die Behandlung nach praxiserprobten, evidenzbasierten Leitlinien, die Fortbildungspflicht oder die Implementierung von Maßnahmen der Qualitätssicherung. Die Intention zum flächendeckenden Angebot des Konzeptes zeigt sich darin, dass Verträge mit Gemeinschaften[40] geschlossen werden sollen, die mindestens 50% der Versicherten in einem Bezirk der jeweiligen KV vertreten. Die Möglichkeit eine KV als Vertragspartner einzubeziehen, ist gestattet, falls sich kein Partner findet, mit dem die o. g. Voraussetzung erfüllt werden kann. Hinsichtlich der Vergütungsvereinbarung mit den teilnehmenden Ärzten darf der durchschnittliche Fallwert eines Patienten, der sich für ein neues Hausarztmodell[41] entscheidet, den durchschnittlichen Fallwert des Kollektivvertrags nicht übersteigen, es sei denn, dass zum Ausgleich der Mehraufwendungen Einsparungen und Effizienzsteigerungen in anderen Leistungsbereichen nachgewiesen werden. Diese im Dezember 2010 eingeführte Begrenzung der Vergütung veränderte die Landschaft der Hausarztmodelle maßgeblich, worauf nachfolgend anhand der historischen Entwicklung des Konzepts eingegangen wird.[42]
Die Verpflichtung für die Krankenkassen Hausarztmodelle anzubieten wurde 2004 mit dem GKV-Modernisierungsgesetz festgeschrieben. Aufgrund fehlender Anreize kamen jedoch kaum entsprechende Verträge zustande. Erst das am 01.04.2007 in Kraft getretene GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz konkretisierte die Verpflichtung auf ein flächendeckendes Angebot. Die mit der Reform einhergegangene Entbindung vom Kollektivvertrag erweiterte die Hausarztzentrierte Versorgung zu einem echten Selektivvertrag.[43]
Der bundesweit erste direkte Hausarztvertrag ohne Beteiligung einer KV wurde im Juli 2008 zwischen der AOK Baden-Württemberg, der HÄVG und der MEDI-Verbund Dienstleistungs- GmbH geschlossen. Wie bereits in Kapitel 1 erwähnt, wurde diese Vereinbarung aufgrund des Bruchs mit dem Kollektivvertragssystem auch als Eisbrechervertrag bekannt.[44] Weitere Kassen folgten dem Vorbild in Baden-Württemberg und schlossen vergleichbare HzV-Verträge ab, darunter die AOK Bayern. Das in 2010 beschlossene GKV-Finanzierungsgesetz, das eine geringere Vergütung der Hausärzte entsprechend dem kollektivvertraglichen Fallwert vorsah und damit für die teilnehmenden Hausärzte zu Honorarverlusten führte, veranlasste den Bayerischen Hausärzteverband zum Appell an alle Mediziner aus dem KV-System komplett auszusteigen und die Schlechterstellung der Allgemeinmediziner nicht ohne Weiteres hinzunehmen.[45] Den Boykott des KV-Systems hielt die AOK Bayern für rechtswidrig und fühlte sich durch den Druck des BHÄV zur Wiedereinführung des bisherigen hausärztlichen Honorarsystems erpresst. Sie reagierte daraufhin Mitte Dezember 2010 mit der fristlosen Kündigung des bayernweiten Hausarztmodells, woraufhin weitere Kassen mit der Auflösung ihrer Verträge nachzogen.[46]
Aktuell bieten die meisten[47] Krankenkassen ihren Versicherten wieder Hausarztverträge an, die vor allem hinsichtlich der Vergütungsstruktur negativ für die Leistungserbringer modifiziert wurden. Vorausgegangen waren intensive und langwierige Verhandlungen mit den Hausärzteverbänden.[48] Auch die AOK Bayern hat einen Vertrag zur Hausarztzentrierten Versorgung abgeschlossen, der im Folgenden detailliert vorgestellt wird.
Der neue bayerische HzV-Vertrag zwischen der AOK Bayern und dem Bayerischen Hausärzteverband gilt seit dem 15.02.2012, finanzwirksam seit dem 01.07.2012 auf unbefristete Zeit und solange keiner der beiden Vertragsparteien ordnungsgemäß kündigt. Sowohl Hausärzte als auch alle Versicherten, inklusive derjenigen, die bereits im vorherigen Hausarztvertrag eingeschrieben waren, müssen ihre Teilnahme erneut schriftlich erklären. Die Organisation der Teilnahme an der HzV sowie die Abrechnung übernimmt der Hausärzteverband für die beteiligten Ärzte.[49] Nach wie vor bestehen bestimmte Voraussetzungen für die Hausärzte, ohne die eine Teilnahme nicht möglich ist. Neben Qualifikations- und Qualitätsanforderungen wie der Beteiligung an strukturierten Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie, Maßnahmen zum Qualitätsmanagement und der Erfüllung der Fortbildungspflicht gehören dazu ebenso eine apparative Mindestausstattung, die Teilnahme an DMP sowie die Ausstattung mit entsprechender Vertragssoftware inklusive Online-Zugang. Außerdem werden eine Reihe von Service-Angeboten für die eingeschriebenen Versicherten vorgeschrieben, beispielsweise eine Früh-, Abend- oder Samstagssprechstunde sowie eine Höchstwartezeit von 30 Minuten bei vorheriger Terminvereinbarung.[50] Im alten Vertrag bis Dezember 2010 waren die Versicherten im AOK-HzV-Vertrag beim Besuch des Hausarztes und mit Überweisungsschein auch beim jeweiligen Facharzt von der Zahlung der Praxisgebühr befreit. Dies ist im aktuellen Vertrag allerdings nicht mehr vorgesehen.[51]
Der neue AOK-Vertrag zur besonderen hausärztlichen Versorgung wurde nach altem Recht abgeschlossen, d. h. nach der Fassung des Paragraphen 73 b vor dem 22.09.2010. Das bedeutet, dass ein höherer zu vergütender Fallwert als im Kollektivvertrag vorgesehen ohne direkte Gegeneinsparungen durch den Vertrag erfolgen kann.[52] Dennoch ist die aktuelle Vergütungsstruktur der ärztlichen Leistungen prinzipiell für die Hausärzte weniger attraktiv gegenüber der alten Form, da beispielsweise die kontaktunabhängige Strukturpauschale, die bis zu 23,75 € pro Abrechnungsquartal und Patient einbrachte, vollständig weggefallen ist. Auch die kontaktabhängige Grundpauschale wurde von 47,50 € auf jetzt 40,00 € im Quartal begrenzt. Die aktuellen HzV-Vergütungspositionen setzen sich meist aus einer Pauschale und ggf. verschiedenen Zuschlägen zusammen. In Tabelle 1 sind auszugsweise einzelne Vergütungspositionen des AOK-Hausarztvertrags dargestellt, wobei explizit darauf hingewiesen wird, dass hierbei nur die grundlegenden Honorarkomponenten aufgelistet sind und einige weitere Einzelleistungspauschalen fehlen. Zur kontaktabhängigen Grundpauschale in Höhe von 40,00 € pro Quartal für die generelle hausärztliche Versorgung ohne besondere Einzelleistungen kann, wie aus Tabelle 1 entnommen werden kann, ein Maximalzuschlag von 55,00 € erfolgen, wenn der behandelte Patient an mindestens drei definierten Krankheitsbildern leidet, die besonderer ärztlicher Betreuung bedürfen. Der Zuschlagssatz reduziert sich jeweils, wenn nur eine oder zwei solcher Erkrankungen vorliegen. Daneben können bei Vertretung eines Kollegen eine kontaktabhängige Vertreterpauschale über 12,50 € sowie zur Abdeckung der Verwaltungskosten bei bestimmten Leistungen (z. B. EKG, Sonographie) eine Zielauftragspauschale in Höhe von 5,00 € abgerechnet werden. Zusätzlich existieren Vergütungsmöglichkeiten beispielsweise bei Leistungserbringung zu Unzeit, bei Hausbesuchen oder zur Prävention. Zur Vermeidung einer Doppelabrechnung mit dem BHÄV und der KV wird die Vergütung gegenüber der KV um die innerhalb der Hausarztzentrierten Versorgung erbrachten Leistungen bereinigt.[53]
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Tabelle 1: Auszug einzelner Vergütungspositionen mit den jeweiligen Zuschlägen (HzV-Vertrag der AOK Bayern ab 01.07.2012)[54]
Hausarztmodelle sind, international betrachtet, keine Innovation der vergangenen Jahre. Vielmehr existiert im Vereinigten Königreich seit der Gründung des National Health Service[55] (NHS) im Jahr 1948 bereits eine Hausarztzentrierte Versorgung. Die ärztliche Grundversorgung wird von Hausärzten erbracht, die als Gatekeeper der fachärztlichen Leistungen fungieren und meist in Praxisgemeinschaften von vier bis sechs Medizinern behandeln. Die Primärärzte schließen mit dem NHS einen Vertrag und sind für die Versorgung der Bevölkerung in einem bestimmten Bezirk verantwortlich. Lokale NHS-Verwaltungseinheiten sind u. a. für die Implementierung nationaler gesundheitspolitischer Vorgaben vor Ort sowie für die Kon-trolle der Versorgungssituation zuständig. Das durchschnittliche Nettoeinkommen eines Hausarztes ist in Großbritannien, im Gegensatz zur Situation in Deutschland, etwas höher als das eines Facharztes. Das Honorar eines Arztes besteht im Vereinigten Königreich nicht nur aus der Vergütung der erbrachten Leistungen, sondern zu etwa 20% aus Pay-for-performance[56] -Zahlungen, die sich an der Qualität der durchgeführten Behandlung orientieren. Die Rolle des Hausarztes als Gatekeeper im NHS wird von der Bevölkerung weitestgehend gut akzeptiert und wertgeschätzt.[57]
[...]
[1] Vgl. Beerheide, R. (2010).
[2] Vgl. Amelung, V., Eble, S. et al. (2011), S. 50.
[3] Vgl. SVR (2009), S. 533-535.
[4] Die Begriffe Hausarztmodell und Hausarztvertrag können hier als Synonym für das Konzept der Hausarztzentrierten Versorgung verwendet werden.
[5] Vgl. Thielscher, C. (2012), S. 465.
[6] Vgl. Schmidt, K., Rieser, S. (2009), S. 2287.
[7] Vgl. Lisson, M. (2012), S. 6.
[8] Die HÄVG übernimmt für den Deutschen Hausärzteverband (DHÄV) wichtige Managementaufgaben. Dieser wiederum vertritt und unterstützt die berufspolitischen Belange seiner Hausärzte. Quelle: HÄVG (2012).
[9] Der MEDI-Verbund ist ein Zusammenschluss von Ärztenetzen, der im Jahre 1999 als Parallelorganisation zur kassenärztlichen Vereinigung gegründet wurde. MEDI wird im Vertragswesen dort tätig, wo die KVen per Gesetz keine Verträge abschließen dürfen (siehe z.B. Integrationsversorgung, Hausarztzentrierte Versorgung), Quelle: MEDI-Verbund (2012).
[10] Vgl. Hausärztliche Vertragsgemeinschaft, AOK Baden-Württemberg (2008).
[11] Vgl. DHÄV, MEDI-Verbund et al. (2009).
[12] Vgl. Hoppenthaller, W. (2010).
[13] Vgl. Stoschek, J. (2010); Guyton, P. (2010); AOK Bayern (2010).
[14] Vgl. Deutscher Hausärzteverband (2012).
[15] „Aus der Zusammenarbeit von Wissenschaftlern entwickelte sich das AQUA-Institut zum anwendungsbezogenen Beratungs- und Forschungsunternehmen, das sich einer praxisorientierten und strukturierten Qualitätsförderung im Gesundheitswesen verpflichtet.“ Quelle: AQUA-Institut (2012).
[16] Vgl. Reischmann, M. (2011).
[17] Vgl. Amelung, V., Brümmer, A. (2012), S. 219.
[18] Vgl. Thielscher, C. (2012), S. 461.
[19] Vgl. Schulin, B. (2012), §§ 72 und 75 SGB V.
[20] Vgl. Schulin, B. (2012), § 85 SGB V.
[21] Vgl. Schiller, H. (2008), S. 82-83.
[22] Vgl. Hellmann, W., Antwerpes, T. (2009), S. 19-21.
[23] Der Begriff „neue Versorgungsformen“ kann je nach Betrachtungswinkel unterschiedlich verstanden werden. Da der Schwerpunkt dieser Arbeit auf die Hausarztzentrierte Versorgung gesetzt wird, welche einen Selektivvertrag darstellt, werden „neue Versorgungsformen“ im Folgenden mit den Selektivverträgen gleichbedeutend verwendet. Quelle: Amelung, V., Eble, S. et al. (2011), S. 19-20.
[24] Vgl. Amelung, V., Eble, S. et al. (2011), S. 3-5.
[25] Vgl. Hellmann, W., Antwerpes, T. (2009), S. 20.
[26] Vgl. Emmert, M. (2012), S. 16.
[27] Vgl. AOK Bundesverband (2012).
[28] Vgl. Braun, G. (2009), S. 3.
[29] Vgl. Hellmann, W., Antwerpes, T. (2009), S. 21-24.
[30] Vgl. Amelung, V., Eble, S. et al. (2011), S. 9-11.
[31] Vgl. SVR (2009), S. 662-663.
[32] Vgl. Bundesversicherungsamt (2012).
[33] Vgl. Thielscher, C. (2012), S. 465.
[34] Vgl. Schiller, H. (2008), S. 82-83.
[35] Vgl. Amelung, V., Eble, S. et al. (2011), S. 5-8.
[36] Vgl. Brinkmann, V. (2010), S. 189-193.
[37] Vgl. Laufer, R., Heins, D. et al. (2010), S. 922, 926.
[38] Vgl. Moßhammer, D., Gröber-Grätz, D. et al. (2009), S. 832.
[39] Quelle: Amelung, V., Brümmer, A. (2012), S. 218.
[40] In diesem Fall stellen meist Hausärzteverbände, wie z. B. der Bayerische Hausärzteverband, solche Gemeinschaften dar.
[41] Zu den neuen Hausarztmodellen zählen alle Verträge, die nach dem 22.09.2010 geschlossen wurden; Quelle: Schulin, B. (2012), § 73b Abs. 5a SGB V.
[42] Vgl. Schulin, B. (2012), §73b SGB V.
[43] Vgl. Paquet, R. (2011), S. 34.
[44] Vgl. Hausärztliche Vertragsgemeinschaft, AOK Baden-Württemberg (2008).
[45] Vgl. Hoppenthaller, W. (2010).
[46] Vgl. AOK Bayern (2010).
[47] In Bayern bieten zurzeit noch immer 16 von 118 Krankenkassen keinen Hausarztvertrag an, Stand: 10.05.2012, Quelle: Bayerischer Hausärzteverband (2012).
[48] Vgl. Deutscher Hausärzteverband (2012).
[49] Vgl. AOK Bayern, Bayerischer Hausärzteverband (2012), S. 1, 4, 17.
[50] Die genannten Voraussetzungen wurden hier beispielhaft aufgezeigt. Zur Gesamtheit aller Kriterien, siehe: AOK Bayern, Bayerischer Hausärzteverband (2012), S. 5-8.
[51] Vgl. AOK Bayern (2012).
[52] Vgl. Deutscher Ärzte-Verlag GmbH, Ärzteblatt (2012).
[53] Vgl. AOK Bayern, BHÄV (2012), S. 1-6; AOK Bayern, BHÄV (2009), S. 1-2; Braun, G. (2009), S. 193-194.
[54] Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an AOK Bayern, BHÄV (2012).
[55] Der NHS in Großbritannien als alleiniger staatlicher Träger der Gesundheitsversorgung bietet allen Bürgern meist kostenlosen Zugang zu ambulanten und stationären Leistungen. Finanziert wird der NHS grundsätzlich aus Steuermitteln; Quelle: National Health Service (2011).
[56] Pay-for-performance bezeichnet ein Anreizsystem für die Leistungserbringer zur Verbesserung der Prozessqualität der Versorgung, beispielsweise durch höhere Vergütung bei Behandlung nach festgelegten Leitlinien oder bei Erreichung bestimmter Impfquoten; Quelle: SVR (2009), S. 764, 877.
[57] Vgl. Roland, M., Guthrie, B. et al. (2012), S. 6-9.
