Abbildungsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
1. Einführung
2. Finanzielle Rahmenbedingungen
2.1 Krankenhausfinanzierung
2.2 Diagnosis Related Groups
3. Krankenhaus-Unternehmenssteuerung
3.1 Ausgangssituation
3.2 Ziele und Aufgaben
3.3 Strategische Unternehmensführung
3.3.1 Benchmarking
3.3.2 Portfolio-Analyse
3.3.2.1 Die 4-Felder-Matrix der Portfolio-Analyse
3.3.2.2 Reaktion in Form von Normstrategien
3.3.2.3 Kritik an der Portfolio-Analyse
3.4 Operative Unternehmensführung
4. Betriebliche Leistungserstellung
4.1 Krankenhausprodukt als Dienstleistung
4.2 Prozess der Leistungserstellung
4.3 Stufenmodelle
4.4 Zur Problematik der Leistungsbewertung und -steuerung
5. Klinische Behandlungspfade
5.1 Begriffsbestimmung
5.2 Zielsetzung
5.3 Zielformulierung
5.4 Prozessorientierung im funktionalen Krankenhaus
5.5 PDCA-Zyklus
5.6 Pfadarbeit
5.6.1 Pfadkonstruktion
5.6.2 Pfadimplementierung
5.6.3 Umgang mit Varianzen
5.6.4 Pfaddokumente
5.6.5 Benchmarking auf Pfadbasis
6. Effekte von Behandlungspfaden
6.1 Menge und Qualität
6.2 Mitarbeiter und Qualität
6.3 Behandlungspfade und Dokumentation
6.4 Rechtliche Aspekte
6.5 Verweildauer und Kosten
6.6 Behandlungspfade und Schnittstellen
6.7 Der Patient im Pfad
6.8 Behandlungspfade und ihre Entwicklungskosten
6.9 Kritik an der Effektbeurteilung
7. Fazit
Literaturverzeichnis
Abb. 1: Duale Finanzierung
Abb. 2: Kostenentwicklung der Krankenhäuser
Abb. 3: Erlösermittlung
Abb. 4: Grenzverweildauer, Einnahmen und Ausgaben
Abb. 5: Zielsystem
Abb. 6: Portfolio-Matrix
Abb. 7: Dienstleistung im Krankenhaus
Abb. 8: Vierstufiger Prozess der Leistungserstellung
Abb. 9: Behandlungspfad Pneumonie
Abb. 10: Abteilungsübergreifende Versorgung
Abb. 11: PDCA-Zyklus
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
„Die fetten Jahre sind vorbei“ titelt der RWI Krankenhaus Rating Report 2011 und kommt zu dieser Einschätzung nach systematischer Auswertung der Jahresabschlüsse 2008 und 2009 von insgesamt 1035 Krankenhäusern der Bundesrepublik Deutschland. Während die wirtschaftliche Situation bei 75 Prozent der untersuchten Krankenhäuser als „im grünen Bereich“ beschrieben wird, besteht bei 12 Prozent der untersuchten Krankenhäuser erhöhte Insolvenzgefahr. Damit hat sich die Lage in 2009 gegenüber 2008, als noch 14 Prozent der Krankenhäuser als insolvenzgefährdet eingestuft wurden, verbessert.[1]
Während die sog. wirtschaftlich stabilen Krankenhäuser danach streben werden, diese Stabilität zu sichern, müssen die von Insolvenz bedrohten Unternehmen Mittel und Wege suchen, Einnahmen zu erhöhen und/oder Ausgaben zu reduzieren. Ziel allen Handels ist für beide Gruppen die dauerhafte Sicherung des Unternehmens. Die Ergreifung der richtigen Maßnahmen hierfür basiert u.a. auf einer Analyse der eigenen Lage und einer Betrachtung des Unternehmensumfeldes. Die Krankenhäuser der Bundesrepublik Deutschland erbringen ihre Dienstleistungen auf einem Markt, in dem eine eigenständige Preisgestaltung nicht möglich ist. Sie unterliegen einem Fallpauschalen-Vergütungssystem, das den Preis unabhängig von den zur Leistungserbringung notwendigen Kosten definiert. Eine weitere Besonderheit dieses Marktes ist in der eingeschränkten Kundensouveränität zu sehen. Der „Kunde“ Patient kennt in aller Regel weder den Preis für eine medizinische Behandlung, noch erhält und begleicht er die Krankenhaus- oder Hausarztrechnung. Ungeachtet dieser Besonderheiten für den Patienten als Kunden des Dienstleistungsbetriebes Krankenhaus ist festzustellen, dass die Einnahmeerhöhung ein nur sehr eingeschränktes Mittel zur Verbesserung der wirtschaftlichen Situation ist.
Die Betrachtung und Beeinflussung der Personalkosten war lange Zeit zielführend, wenn es die Gesamtkosten eines Krankenhauses zu reduzieren galt. Der in 2005 noch bei 64 Prozent liegende Personalkostenanteil an den Gesamtkosten ist bis 2009 auf 60 Prozent gesunken.[2] Dies geschah nicht durch massiven Lohnverzicht, sondern in der Regel durch Personalabbau. In hessischen Krankenhäusern bspw. sank die Zahl des nichtärztlichen Personals von 1998 bis 2008 um 11,4 Prozent.[3]
Spätestens wenn ausschließlich mit Personalabbau die wirtschaftliche Situation eines Krankenhauses nicht entscheidend zu beeinflussen ist, geraten Strukturen und Prozesse der Leistungserbringung ins Blickfeld, um Produktivitätsreserven zu erschließen. Als geeignetes Mittel werden Klinische Behandlungspfade beschrieben, die eine berufsgruppenübergreifende Zuständigkeit für die einzelnen, mit der Krankenhausversorgung eines Patienten verbundenen Verwaltungs-, Untersuchungs- und Behandlungsschritte zeitlich und personell definieren. Die mit der Einführung von Behandlungspfaden verbundene Überarbeitung klinischer Kernprozesse ist für die Hebung von Produktivitätsreserven zielführend und erhöht ggf. sogar noch die klinische Qualität.[4]
Die vorliegende Arbeit betrachtet Klinische Behandlungspfade hinsichtlich ihres Einflusses auf Nutzen und Kosten bei der Krankenhaus-Leistungserbringung. Kapitel 2 gibt im ersten Abschnitt zunächst einen allgemeinen Überblick über die Krankenhausfinanzierung, um im zweiten Abschnitt die pauschale Fallvergütung detaillierter darzustellen. Kapitel 3 beschreibt die grundlegenden Aspekte der Steuerung eines Krankenhauses und befasst sich mit Instrumenten des strategischen Managements. Hierbei soll ein Instrument angesprochen, ein weiteres detaillierter vorgestellt werden. Aspekte der operativen Unternehmensführung werden kurz angerissen und im Kapitel 4 im Zusammenhang mit der betrieblichen Leistungserstellung aufgegriffen. Nach einer allgemeinen Betrachtung folgen die Vorstellung der prozessualen Leistungserstellung sowie eine Einführung in gängige Stufenmodelle. Kapitel 5 beschreibt das Grundkonzept Klinischer Behandlungspfade, verknüpft es mit zuvor dargestellten theoretischen Überlegungen und beschreibt den Prozess der Pfadarbeit. Im Zuge einer Literaturrecherche werden in Kapitel 6 ausgewählte Artikel zu den Auswirkungen klinischer Behandlungspfade aus deutschsprachigen Publikationen zusammengefasst. Die Arbeit schließt mit dem Versuch einer Einschätzung, ob mittels Behandlungspfaden relevante Effekte auf die Krankenhausbehandlung erreicht werden können.
Krankenhäuser dienen u.a. der ärztlichen und pflegerischen Hilfeleistung bei Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden sowie der Leistung von Geburtshilfe bei gleichzeitiger Unterbringung und Verpflegung der zu versorgenden Personen.[5]
Die Finanzierung von Krankenhäusern, also ihre wirtschaftliche Sicherung, erfolgt durch Übernahme der Investitionskosten in der Form einer öffentlichen Förderung sowie durch leistungsgerechte Erlöse aus den Pflegesätzen.[6] Der Pflegesatz wird hierbei als Entgelt des Benutzers oder seines Kostenträgers für die stationäre oder teilstationäre Leistung des Krankenhauses definiert.[7] Das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) benennt darüber hinaus den grundsätzlichen Zweck des Gesetzes, zu „…sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen.“[8] Die in der folgenden Abbildung dargestellte Mittelbereitstellung aus zwei maßgeblichen Quellen wird auch als duale Krankenhausfinanzierung bezeichnet.
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Abb. 1: Duale Finanzierung
Quelle: Eigene Darstellung
Die Bezeichnung erweckt den Eindruck einer ausreichenden Mittelbereitstellung aus zwei Quellen (dual), wobei sich – symbolisiert durch das Fragezeichen – eine dritte Finanzierungssäule identifizieren lässt. Investitionen der Krankenhäuser (oder des Krankenhausträgers) aus Eigenmitteln in Höhe von 16 Mrd. Euro füllen die seit 1991 kumulierte Investitionslücke von 30 Mrd. Euro zumindest teilweise aus. Richtiger sollte somit von trialer Krankenhausfinanzierung gesprochen werden.[9] Abbildung 2 zeigt die Kostenentwicklung der Krankenhäuser seit 1991.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 2: Kostenentwicklung der Krankenhäuser[10]
Die Beitragszahler der Krankenversicherungen (PKV und GKV) kommen also für die (mögliche) Nutzung einer Krankenhausleistung auf, während Bau und Erhalt von Krankenhäusern als öffentliche Aufgabe der Daseinsvorsorge von allen Steuerzahlenden finanziert werden. Insbesondere das Kriterium der sozial tragbaren Pflegesätze führt zu einem Anspruch an Beitragssatzstabilität, der in Einklang mit dem medizinischen Fortschritt, der höheren Lebenserwartung oder auch dem demographischen Wandel zu bringen ist. Erwerbstätige[11] Versicherte haben die finanzielle Basis für die medizinische Versorgung einer alternden Bevölkerung zu schaffen und hierbei über ihre Beitragszahlungen gleichzeitig auch neue, modere und kostenintensive Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu ermöglichen. Dieser Systemwiderspruch ist bislang ungelöst.[12]
Es ist Aufgabe des Gesetzgebers Rahmenbedingungen zu schaffen, die sowohl dem Anspruch auf Beitragssatzstabilität[13] (s.o.) gerecht werden, andererseits auch medizinische Fortschritte und Leistungen ermöglichen, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und dabei das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen.[14]
Krankenhäuser nach § 2 KHG finden sich also in einem Spannungsfeld, das geprägt ist von Ausgaben, die von ihnen nicht direkt beeinflusst werden können - allgemeine Preisentwicklung, tarifliche Entwicklung von Löhnen und Gehältern - und den Vorgaben des § 7 SGB V, der die Veränderung der Leistungsvergütung im Krankenhaus (= Einnahmen) an die Veränderungsrate der Grundlohnsumme koppelt.[15] Diese Kopplung ist Ausdruck des als Kostendämpfungspolitik bekannten politischen Versuchs, die Ausgabensteigerung in Einklang mit der Entwicklung der Beitragseinnahmen zu bringen.[16]
Um sich im Gesundheitsmarkt behaupten zu können, muss eine jede Krankenhausleitung Strukturen und Prozesse zu prüfen, um Rentabilitätssteigerungen zu erreichen. Während interne Prozesse eines Unternehmens und die durch sie verursachten Kosten immer beeinflussbar erscheinen, ist die Seite der Einnahmen wie beschrieben reguliert und unterliegt einer pauschalen Entgeltfestlegung. Diese Entgeltfindung beschreibt das folgende Kapitel.
Die Abrechnung und Vergütung der gesamten voll- und teilstationären Krankenhausleistung[17] erfolgt im Rahmen eines durchgängig leistungsorientierten und pauschalierenden Entgeltsystems.[18]
G-DRG bezeichnet eine
- deutsche (G - German),
- Diagnose (D - Diagnosis)
- bezogene (R - Related)
- Fallpauschale (G - Group).
Das System basiert auf der australischen DRG-Version (AR-DRG) und wird durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) gepflegt und kontinuierlich weiterentwickelt. Ziel der Systematik ist eine genaue Vergütung, bei der alle Krankenhausfälle in medizinisch sinnvolle und ökonomisch vergleichbare Gruppen eingeordnet werden.[19]
Gemäß der Kodierrichtlinien erfolgt die Fallzuordnung nach Eingabe der dokumentierten, eingruppierungsrelevanten Daten wie Hauptdiagnose, sonstiger Prozeduren und der medizinischen Therapie, Alter, Geburtsgewicht, Geschlecht und Austrittsart in ein als „Grouper“ bezeichnetes EDV-Programm. Innerhalb der mit diesem Programm ermittelten Basis-DRG wird z.B. nach Bewertung von Nebendiagnosen eine Unterscheidung hinsichtlich des Schwergrades ermöglicht. Somit ergibt sich eine medizinisch-ökonomische Klassifikation der Behandlungsfälle in eine definierte Anzahl von Gruppen, die ähnliche Behandlungskosten verursachen.[20]
Für die Vergütungsfindung ist eine jede DRG mit einem Relativgewicht bewertet. Dieses Relativgewicht entspricht dem durchschnittlichen Ressourcenverbrauch des durch die DRG definierten Krankenhausfalles in Bezug auf den durchschnittlichen Ressourcenverbrauch eines durchschnittlichen Falls. Relativgewichte mit einer Bewertung unter 1 sind somit vergleichsweise ressourcenschonender als Relativgewichte mit Werten über 1.
Die Abrechnung eines Krankenhausfalls erfolgt durch Multiplikation des sich aus der DRG ergebenden Relativgewichtes mit dem Landesbasisfallwert, ggf. unter Addition von Zusatzentgelten, die für bestimmte, seltene oder vergleichsweise teure Leistungen in einem separaten Katalog hinterlegt sind.[21] Die Regelungen für abteilungsübergreifende Fälle, Tagesfälle, Wiederaufnahmen sind nicht Inhalt der Betrachtung, da für die vorliegende Arbeit die Kenntnis der grundsätzlichen Vergütungsregelungen ausreichend ist. Die folgende Abbildung 3 zeigt die Erlösermittlung stark vereinfacht an Beispielwerten.
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Abb. 3: Erlösermittlung[22]
Für die vorliegende Arbeit ist der Hinweis auf die mit jeder DRG definierte Verweildauer als Ausdruck der pauschalierenden Komponente des Entgeltsystems wichtig. Unabhängig von der tatsächlichen Krankenhausbehandlungsdauer legt die Systematik eine mittlere Verweildauer, eine unterer Grenzverweildauer und eine obere Grenzverweildauer für die Behandlung des Patienten/des Falles fest. Innerhalb der durch die Grenzverweildauer beschriebenen zeitlichen Grenzen gelten sämtliche mit der Behandlung verbundenen Kosten als (pauschal) vergütet.
Hierbei handelt es sich um einen wesentlichen Angriffspunkt der in Kapitel 5 beschriebenen Klinischen Behandlungspfade. Die nachfolgende Abbildung 4 zeigt die Unabhängigkeit der festgeschriebenen Erlöse / Einnahmen von den im Behandlungsverlauf mit jeder Zeiteinheit steigenden Kosten / Ausgaben und identifiziert einen Bereich, in dem die Einnahmen die Kosten übersteigen und ein positiver Deckungsbeitrag erreicht wird.
Das Erreichen eines solchen Zustandes ist ein Ziel der Steuerung eines Unternehmens.
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Abb. 4: Grenzverweildauer, Einnahmen und Ausgaben[23]
Wie bereits in den vorigen Kapiteln beschrieben, agiert und reagiert die Krankenhausleitung in einem Umfeld, dass sich insbesondere durch einen Anstieg der Kosten für die Gesundheitsversorgung insgesamt, aber auch der Kosten für den Betrieb der Krankenhäuser im Speziellen auszeichnet. Für die Zusammensetzung des Gremiums Krankenhausleitung gibt es verschiedene Möglichkeiten - am weitesten verbreitet ist die Zusammensetzung aus Verwaltungsdirektor (kaufmännischer Leiter), ärztlichen Direktor (Leiter des medizinischen Dienstes) und Pflegedienstdirektor (Leiter des Pflegedienstes). Andere Kombinationen und Konstruktionen sind denkbar und unterscheiden sich meist hinsichtlich der Ausübung der jeweiligen Funktion in der Form eines Haupt- oder Nebenamtes.[24] Gelegentlich finden sich Vorgaben zur Zusammensetzung der Unternehmensleitung auch im jeweiligen Landesrecht.[25]
Das Umfeld des Krankenhausbetriebes und der bundesdeutschen Gesundheitswirtschaft wird von ausgewählten Autoren nicht nur als chancenreich und mit hohem Wachstumspotenzial ausgestattet bewertet, sondern durchaus als krisenhaft beschrieben.[26] Eichhorn beispielsweise formuliert bereits 2001 die Finanz-, System- und Strukturkrise und beschreibt Mängel u.a. in der Krankenhausstruktur bzw. im Krankenhausmanagement. Zu erwähnen ist die Dominanz des Verwaltungsapparates gegenüber dem Management, eine fehlende oder falsche Kompetenzabgrenzung zwischen Krankenhausträger und Krankenhausleitung, fehlende Einbindung des ärztlichen Dienstes in die finanzielle Verantwortung für das Gesamtkrankenhaus oder auch die mangelnde Beachtung der ökonomischen Zielvorgaben im Bereich des medizinischen Dienstes sowie des Pflegedienstes. Die Unternehmenssteuerung erfolgt oftmals noch sehr bezogen auf die drei Segmente Verwaltung, Medizin und Pflege und vergibt damit ggf. die Chance eines koordinierenden Einflusses auf den gesamten Prozess der Patientenversorgung.[27] Ein besonderes Konfliktpotenzial scheint die Verbindung ökonomischer und medizinischer Ziele mit sich zu bringen. Beiträge in aktuellen Fachzeitschriften beschreiben Defizite insbesondere in der Zusammenarbeit zwischen Chefärzten und kaufmännischen Direktoren, benennen aber auch Beispiele zielgerichteter Kommunikation.[28],[29]
Unternehmensziele lassen sich prinzipiell in Formalziele und Sachziele unterscheiden. Formalziele haben übergeordneten Charakter. Da sich in ihnen oftmals der Erfolg unternehmerischen Handelns widerspiegelt, werden sie auch als Erfolgsziele bezeichnet. An Formalzielen haben sich Sachziele zu orientieren, die das konkrete Tun und Wirken bei den verschiedensten betrieblichen Funktionen festlegen.[30] Ziele definieren somit künftige Zustände, die durch ein gerichtetes Vorgehen und Verhalten erreicht werden sollen.[31]
Während sich ein Privatunternehmen das Unternehmensziel frei wählen kann und wird, werden öffentlichen Unternehmen – also auch den öffentlichen Krankenhäusern – Ziele gesteckt. Die Abgrenzung zwischen Privatunternehmen und öffentlichen Unternehmen fällt in der Praxis gelegentlich schwer, häufig sind Mischformen anzutreffen. Zur Orientierung kann
- die Kapitalbeteiligung,
- das anzuwendende (öffentliche oder Privat-) Recht,
- der Grad der Gewinnorientierung und
- der Grad der Selbstbestimmung
genutzt werden.
Öffentliche Unternehmen sind meist durch einen eher niedrigen Grad der Selbstbestimmung gekennzeichnet und streben häufig nicht nach Gewinn, sondern nach einem möglichst hohen Grad der Kostendeckung.[32] Das Prinzip der Gewinnmaximierung ist somit für den Betrieb eines öffentlichen Krankenhauses nicht maßgeblich. Der Betriebszweck ist, festgeschrieben durch die Gesetzesnorm, das Erkennen, Heilen und Lindern von Krankheiten oder auch das Leisten von Geburtshilfe etc.[33] Die Deckung des Bedarfs der Bevölkerung an Krankenhausleistungen ist demnach Sachziel eines öffentlichen Krankenhauses.[34]
Je nach Art und Größe sind eine Vielzahl von Aufgaben und Funktionen bzw. eine konkrete Kombination der Aufgaben/Funktionen durch die Unternehmensführung zu steuern. Beispielhaft seien die folgenden Aktivitäten als Aufgaben eines öffentlichen Krankenhauses und als Mittel zur Zielerreichung genannt:[35]
Patientenversorgung
- voll- und teilstationäre Versorgung
- vor- und nachstationäre Versorgung
- Notfallversorgung
- Rehabilitation bzw. Überleitung in rehabilitative Einrichtung
- Überleitung in stationäre oder ambulante pflegerische Versorgung
- Hospizversorgung bei fehlenden extrahospitalen Kapazitäten
- ambulante Versorgung in Abstimmung mit der KV / MVZ-Betrieb
- ambulante ärztliche Versorgung im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme
- ambulante Erbringung hochspezialisierter Leistungen
Forschung und Lehre
- Aus-, Fort- und Weiterbildung des ärztlichen Dienstes
- Ausbildung in Gesundheitsfachberufen
- Ausbildung in Verwaltungsfachberufen, kaufmännischen Berufen
- klinische Forschung und Verbreitung von medizinischen Erkenntnissen
Koordination von Versorgungsaktivitäten
- Abstimmung der Aktivitäten zwischen dem ambulanten, stationären und rehabilitativen Sektor
- koordinierte Zusammenarbeit mit anderen Leistungserbringern
Gesellschaftliche Aufgaben
- Erfüllung der vom Staat getragenen sozialen Sicherung/Gesundheitsversorgung
- Beeinflussung der Standortattraktivität von Städten, Gemeinden, Regionen
- regionaler Auftraggeber für Zulieferer, Handwerksbetriebe etc.
- regionaler Arbeitgeber
- regionaler Ausbildungsbetrieb (s.o.)
Im Vergleich öffentlicher Krankenhäuser mit kommerziell betriebenen, privaten Krankenhäusern zeigt sich eine unterschiedliche Dominanz von Sach- bzw. Formalziel. Kostensenkung und Leistungs- sowie Qualitätssteigerung werden von beiden Krankenhausformen in unterschiedlicher Ausprägung verfolgt. Auch gemein ist beiden die Leistungserstellung in Form stationärer und ambulanter Krankenversorgung, Diagnostik und Therapie sowie pflegerischer Versorgung und dem Anbieten von Hotelleistungen. Das Erreichen eines Formalziels ist treibende Kraft des Privatkrankenhauses; das unternehmerische Tun orientiert sich letztlich an Umsatz sowie Gewinn und hebt somit auf die Finanzsphäre ab. Sachziele hingegen definieren einen gewünschten materiellen (oder auch immateriellen) Zustand und heben auf die Leistungssphäre ab. Definiert werden bspw. Art, Menge und Güte eines Produktes oder einer Dienstleistung. Hier finden sich öffentliche Krankenhäuser wieder, die auf der Basis eines Versorgungsauftrages den Bedarf der Bevölkerung zu decken haben. Da Sach- und Formalziele in beiden Rechtsformen bei unterschiedlicher Priorisierung in einer relevanten Beziehung zueinander stehen, spricht man auch von einem Zielsystem. Abbildung 5 veranschaulicht das Zielsystem aus Formal- und Sachziel.
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Abb. 5: Zielsystem[36]
Da die Vergütung der Krankenhausleistung unabhängig von den bei der Leistungserbringung entstehenden Kosten erfolgt, sind die Anforderungen an die Krankenhausleitungen unter dem Gesichtspunkt der Existenzsicherung in den vergangenen Jahren gewachsen. Zur Vermeidung von Verlusten und/oder zur Erlösoptimierung sind ggf. kurzfristige Maßnahmen zu ergreifen und mittel- bis langfristige Strategien zu entwickeln. Es ist also eine Steuerungs- und Gestaltungsfunktion zur koordinierten und zielgerichteten Betriebstätigkeit notwendig, die als Management bezeichnet wird.[37] Verbreitet ist hierbei die Unterteilung des Managements in die drei Segmente strategisch, taktisch und operativ. Im Folgenden wird exemplarisch auf das strategische Management eingegangen.
Die strategische Unternehmensführung ist von einer langfristigen Perspektive geprägt und umfasst alle Maßnahmen und Aktivitäten, die dem Erkennen und dem Aufbau von Erfolgspotenzialen dienen und somit die Existenzsicherung zum Inhalt haben.[38]
Für eine tragfähige Zukunftsplanung ist seitens des Krankenhausträgers und der Krankenhausleitung zunächst eine Analyse der aktuellen Unternehmenssituation notwendig. Dies erfordert eine Betrachtung von Schwächen bzw. Stärken des Krankenhausbetriebes, um strategische Erfolgspositionen zu erkennen bzw. zu fördern. Die Unternehmensanalyse an sich umfasst auch eine Auswertung der bisherigen Unternehmenspolitik und eine Analyse der Unternehmenskultur. Letztere umfasst u.a. eine Beschreibung der Kunden- und Mitarbeiterorientierung.[39]
Im Fokus der Analyse steht auch eine Bewertung der Unternehmensumwelt, um Chancen oder Risiken zu ermitteln, die sich aus den Umweltveränderungen ergeben. Bestandteil der Umweltanalyse ist die Beurteilung des allgemeinen Umfeldes, des Marktes und der Branche, in der ein Unternehmen tätig ist.[40] Für Krankenhäuser ergibt sich insbesondere in der Bewertung der politischen Rahmenbedingungen das Problem einer schlechten Prognostizierbarkeit. Zur Verdeutlichung der Problematik sei erwähnt, dass es allein im Zeitraum 1989 – 2008 in Deutschland 14 Gesetze mit dem Ziel einer Gesundheits- und Strukturreform gab.[41]
Als dritter Schwerpunkt ist eine Festlegung von grundlegenden Unternehmenswerten zu nennen, die Basis allen Handels der Unternehmensführung sein sollen. Diese Grundwerte gehen über eine Situationsbeschreibung in Form der Unternehmens- und Umweltanalyse hinaus und orientieren sich nicht am Machbaren, sondern am Wünschbaren und sind letztlich Ausdruck der Wertvorstellungen der Krankenhausleitung.[42] Im Folgenden werden zwei Instrumente vorgestellt, die zur Analyse der Unternehmenssituation genutzt werden können.
Zur Identifizierung von Stärken und Schwächen des Krankenhausbetriebes im Sinne einer Unternehmensanalyse stehen verschiedenste Controlling-Instrumente zur Verfügung. Genannt sei an dieser Stelle das Instrument des Benchmarking. Ein internes Benchmarking kann innerhalb eines Krankenhauses stattfinden und zum Vergleich verschiedener Kliniken oder Abteilungen genutzt werden, die dann sicher unter vergleichbaren Rahmenbedingungen tätig sind. Das Finden der besten Praxis wird so ggf. aber nicht gelingen. Zielführend kann somit nur das externe, oder auch wettbewerbsorientierte Benchmarking sein, bei dem die Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses systematisch an den Leistungen der Mitbewerber gemessen wird. Der konkrete Vergleich erfolgt meist hinsichtlich einheitlicher Kennzahlen oder definierter medizinischer Eingriffe, also hinsichtlich der Produkte bzw. Dienstleistungen der sich vergleichenden Krankenhäuser. Bei der alleinigen Nutzung einer Hauptdiagnose zum Vergleich zwischen zwei Krankenhäusern besteht die Gefahr, relevante Einflüsse auf die Behandlung zu vernachlässigen. Relevanten Einfluss haben z.B. Alter, Geschlecht und Nebendiagnosen. Dieses Problem kann mit der Bildung des krankenhausindividuellen Case-Mix behoben werden, bei dem diese Faktoren berücksichtigt und vergleichbare Patientengruppen gebildet werden. Ergebnis eines solchen Krankenhausvergleiches ist dann das Erkennen von Erfolgspotenzialen.[43] Ein weiterer Effekt kann das Setzen hoher und gleichzeitig erreichbarer Ziele sein, da als Vergleichsmaßstab natürlich das Unternehmen bzw. Konkurrenzkrankenhaus gewählt wird, das eine zu vergleichende Leistung am besten erbringt.[44]
Die Portfolio-Analyse als ein anderes Steuerungsinstrument verfolgt eine gezielte Zuweisung der Ressourcen (finanzielle Mittel, Arbeitskraft, etc.) an die ertragreichsten Geschäftsbereiche bzw. an die Geschäftsbereiche, deren Marktaussichten als besonders vorteilhaft eingeschätzt werden. Die Knappheit der zur Verfügung stehenden Mittel macht es außerdem notwendig, auch die Segmente zu identifizieren, von denen keine Wettbewerbsvorteile (mehr) zu erwarten sind. In diese Segmente wird künftig nicht weiter investiert, ggf. werden Mittel abgezogen.[45]
Ursprünglich entwickelte Markowitz das Instrument zur Steuerung von Kapitalanlage-Entscheidungen mit dem Ziel der Risikostreuung. Es gründet auf dem Produkt-Lebenszyklus-Modell, welches während der Phasen Einführung, Wachstum, Reife, Sättigung und Degeneration starke Unterschiede eines Produktes hinsichtlich Umsatz und Gewinn erkennen lässt. Im Sinne der Existenzsicherung und stetigen Unternehmensentwicklung besteht die Notwendigkeit, neue, erfolgversprechende Produkte zu entwickeln. Anderenfalls läuft das Unternehmen Gefahr, nur noch Produkte oder Dienstleistungen anzubieten, die kaum noch Gewinn abwerfen.[46]
Das Tätigwerden eines Unternehmens kann als Kombination sog. strategischer Geschäftseinheiten (SGE) verstanden werden. Diese SGE stellen jeweils einen Teilbereich des Unternehmens dar, der sich klar von anderen Teilbereichen unterscheiden lässt.[47] Im Krankenhaus wird diese Unterscheidung regelmäßig durch eine Abgrenzung verschiedener Kliniken oder Fachrichtungen vorzunehmen sein – z.B. Kardiologie[48], Allgemeinchirurgie, Dermatologie[49], Hämatologie[50] etc.
Die verschiedenen SGE bzw. Kliniken werden hinsichtlich zweier Kriterien miteinander verglichen. Das Ergebnis des Vergleiches wird zur Visualisierung in eine Matrix eingetragen. Für die Anwendung des Instrumentes im Krankenhaus werden im Folgenden beispielhaft die Kriterien „Attraktivität der Leistungserstellung“ sowie „Bedarf und Inanspruchnahme durch die Gesellschaft“ gewählt und fünf fiktive Kliniken als eigenständige Krankenhaussegmente zueinander in Verbindung gesetzt.[51]
Die grobe 4-Felder-Rasterung der Matrix führt im Ergebnis zu vier Portfolio-Kategorien. Diese Kategorien lassen sich wie folgt beschreiben:
- Question Marks
Als Question Marks oder auch Fragezeichen werden die Geschäftsbereiche bezeichnet, die sich durch eine unsichere Marktposition auszeichnen. Die Krankenhausführung könnte eine Klinik als zukunftsweisend und herausragend einschätzen, während das Angebot oder die Leistung der Klinik von der Gesellschaft/den Patienten (noch) in einem unzureichenden Umfang angenommen wird.
- Dogs
Geschäftsbereiche mit niedrigem Marktanteil und schlechter Wettbewerbsstellung werden als Dogs bezeichnet. Diese Segmente binden Kapital, ohne (noch) zum Geschäftserfolg des Unternehmens beizutragen (vgl. Produktlebenszyklus). Für den Krankenhausbetrieb finden sich in diesem Matixquadranten Kliniken, deren Leistungen von der Bevölkerung kaum nachgefragt werden und bei denen eine Verbesserung der Marktposition als unwahrscheinlich eingeschätzt wird.
- Cash Cows
Kliniken, die über einen hohen Marktanteil oder eine starke Nachfrage hohe Einnahmen generieren können, werden im Quadranten Cash Cows positioniert. Die so abgebildeten Geschäftsbereiche sorgen für einen Mittelzufluss in das Unternehmen, der zur Finanzierung anderer Geschäftsbereiche genutzt werden kann. Die Attraktivität für den Leistungserbringer ist aber in Hinblick auf den Versorgungsauftrag niedrig.
- Stars
Stars sind gekennzeichnet durch einen hohen Marktanteil in einem stark wachsenden Segment. Der hohe Marktanteil ist allerdings nur durch hohe Investitionen zu sichern. Die Parallele im Krankenhausbetrieb findet sich in einer umfangreichen Inanspruchnahme einer Klinik durch die Bevölkerung und einer hohen Wertschätzung durch die Krankenhausleitung.[52],[53]
Die nachfolgende Abbildung 5 zeigt beispielhaft die Positionierung verschiedener Kliniken (A bis E) sowie die im sich anschließenden Absatz beschriebene Offensivstrategie und Investitionsstrategie.
[...]
[1] Vgl. Auguzky, Boris; Gülker, Rosemarie; Krolop, Sebastian; Schmidt, Christoph M.; Schmidt, Hartmut; Schmitz, Hendrik; Terkatz, Stefan: Krankenhaus Rating Report 2011, Die fetten Jahre sind vorbei, Executive Summary, Essen: Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung, Heft 67, S. 13, Online im Internet: http://www.rwi-essen.de/media/content/pages/publikationen/rwi-materialien/M_67_KRR-2011_ExecSum.pdf, 22.04.2012.
[2] Vgl. ebenda, S. 15.
[3] Vgl. HKG (Hrsg.): Hessens Krankenhäuser in Zahlen, Daten und Fakten 2009, S. 8, Online im Internet:http://www.hkg-online.de/fileadmin/Pressearchiv/2010/Hessens_Krankenhaeuser_in_ Zahlen_Daten _und_Fakten_2009.pdf, 16.06.2012.
[4] Vgl. Busse, Reinhard; Schreyögg, Jonas; Tiemann, Oliver: Management im Gesundheitswesen, 2. Aufl., Berlin, Heidelberg, New York: Springer 2010, S. 66 f.
[5] Vgl. § 2 KHG
[6] Vgl. § 4 KHG
[7] Vgl. § 2 KHG
[8] Vgl. § 1 Abs.1 KHG
[9] Vgl. Auguzky, Boris; Gülker, Rosemarie; Krolop, Sebastian; Schmidt, Christoph M.; Schmidt, Hartmut; Schmitz, Hendrik; Terkatz, Stefan: Krankenhaus Rating Report 2011, Die fetten Jahre sind vorbei, Executive Summary, a.a.O., S. 13.
[10] o. V.: Gesundheit, Kostennachweis der Krankenhäuser 2010, Fachserie 12, Reihe 6.3, S.7, Online im Internet: https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Gesundheit/Krankenhaeuser/KostennachweisKrankenhaeuser2120630107004.pdf?__blob=publicationFile, 12.12.2011.
[11] Versicherungsbeiträge zur Krankenversicherungen in der Bundesrepublik Deutschland sind nahezu hälftig durch den Arbeitgeber und den Arbeitnehmer aufzubringen – es erfolgt somit eine direkte Kopplung an Bezug von Erwerbslohn; Kapitaleinkünfte aus Vermietung oder bspw. Wertpapieranlagen bleiben unberücksichtigt.
[12] Vgl. Düllings, Josef: Einführung des DRG-Systems und seine Auswirkungen auf die Krankenhausplanung in: Einführung der DRGs in Deutschland, Hrsg.: Thiele, Günther, 2., neu bearb. Aufl., Heidelberg: Hüthig 2003, S. 9 f.
[13] Vgl. § 71 Abs. 1 SGB V
[14] Vgl. § 12 Abs. 1 SGB V
[15] Vgl. § 71 Abs. 1-3 SGB V
[16] Vgl. Tuschen, Karl Heinz; Quaas, Michael: Bundespflegesatzverordnung, Kommentar mit einer umfassenden Einführung in das Recht der Krankenhausfinanzierung, 3., überarb. Aufl., Stuttgart, Berlin, Köln: Kohlhammer 1996, S. 9 f.
[17] Diese Art der Leistungsvergütung findet keine Anwendung in Kliniken für Psychiatrie, Psychotherapie oder Psychologie. In diesen Fachgebieten ist die Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems erst für 2013 vorgesehen (vgl. §17d KHG).
[18] Vgl. § 17b KHG
[19] Vgl. Thiele, Günther; Büche, Volker; Roth, Monika; Bettig, Uwe: Pflegewirtschaftslehre für Krankenhäuser, Pflege-, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, 3., neu bearb. u. erw. Aufl., Heidelberg: medhochzwei 2010, S. 182 f.
[20] Vgl. Fischer, Wolfram: Elemente von DRG-Systemen in: Einführung der DRGs in Deutschland, Hrsg.: Thiele, Günther, a.a.O., S. 23 ff.
[21] Vgl. Fuhrmann, Jörg: Von der Diagnose zur DRG in: Leitfaden: DRG Vergütungssystem für Klinikleistungen, Hrsg.: Hübner, Matthias; von Mittelstaedt, Gert, 2., akt. Aufl., Frankfurt am Main: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH 2005, S. 76 f.
[22] Vgl. Moog, Claudia: Behandlungs- und Pflegequalität trotz DRG, Fallpauschalen und kurzer Liegezeit, S. 6, Online im Internet: http://www.dvet.de/pdfs/beratungsprojekt_Moog_Arzt.pdf, 9.04.2012.
[23] Vgl. Menzel, Thomas P.: Klinische Behandlungspfade, Richtschnur für Behandlungsabläufe im Krankenhaus, S. 31, Online im Internet: http://s-pmc.uk-wuerzburg.de/fileadmin/uk/s-pmc/_dokumente/Gesundheitsoekonomie_KBP_200712.pdf , 22.04.2012.
[24] Vgl. Eichhorn, Siegfried; Schmidt-Rettig, Barbara: Notwendigkeit und Empfehlungen für einen Paradigmenwechsel der Leitungsorganisation des Krankenhauses, in: Krankenhausmanagement, Zukünftige Struktur und Organisation der Krankenhausleitung, Band 32, Beiträge zur Gesundheitsökonomie, Hrsg.: Eichhorn, Siegfried; Schmidt-Rettig, Barbara, Stuttgart, New York: Schattauer 2001, S. 35 ff.
[25] Vgl. § 14 Abs. 4 HKHG 2011
[26] Vgl. With, Ulrich: Wachstumsmarkt Gesundheitswesen, Online im Internet: http://www.dvmd.de/downloads/pressemappe/PM_DVMD_070507_Wirth.pdf, 9.06.2012.
[27] Vgl.: Eichhorn, Siegfried: Zukunft der Krankenhäuser in veränderten Strukturen – Gegenwärtige Situation, zukünftige Rahmenbedingungen und Entwicklungstendenzen des Krankenhausmanagements; in: Krankenhausmanagement, Zukünftige Struktur und Organisation der Krankenhausleitung, a.a.O., S. 52 f.
[28] Vgl. Gaede, Kirsten: Für dumm verkauft, in: kma - Das Gesundheitswirtschaftsmagazin, 5/2012, S. 48 ff.
[29] Vgl. Gaede, Kirsten: Was moderne Klinikmanager raten, a.a.O., S. 52.
[30] Vgl. Thommen, Jean-Paul; Achleitner, Ann-Kristin: Allgemeine Betriebswirtschaftslehre, Umfassende Einführung aus managementorientierter Sicht, 6., überarb. und erw. Auflage, Wiesbaden: Gabler 2009, S. 114.
[31] Vgl. Patt, Claudia: Die strategische Planung als Komponente eines Controllingsystems im Krankenhaus – Eine Untersuchung für das deutsche Krankenhauswesen, Frankfurt am Main, Berlin, Bern, New York, Paris, Wien: Peter Lang Verlag 1996, S. 35.
[32] Vgl. Thommen, Jean-Paul; Achleitner, Ann-Kristin: Allgemeine Betriebswirtschaftslehre, Umfassende Einführung aus managementorientierter Sicht, 6., a.a.O., S. 41 f.
[33] Vgl. § 2 KHG in Verbindung mit § 107 Abs. 1 SGB V.
[34] Vgl. Patt, Claudia: Die strategische Planung als Komponente eines Controllingsystems im Krankenhaus – Eine Untersuchung für das deutsche Krankenhauswesen, a.a.O., S. 36.
[35] Vgl. Busse, Reinhard; Schreyögg, Jonas; Tiemann, Oliver: Management im Gesundheitswesen, a.a.O., S. 48.
[36] Vgl. Pföhler, Miriam: Klinische Behandlungspfade, Theoretisch und empirisch gestützte Erfolgsfaktoren für eine ressourcenorientierte Implementierung in Krankenhäusern, Berlin: BWV 2010, S. 60 f.
[37] Vgl. Thommen, Jean-Paul; Achleitner, Ann-Kristin: Allgemeine Betriebswirtschaftslehre, Umfassende Einführung aus managementorientierter Sicht, a.a.O., S. 937.
[38] Vgl. Trill, Roland: Krankenhaus-Management – Aktionsfelder und Erfolgspotenziale, 2., erw. und überarb. Aufl., Neuwied, Kriftel: Luchterhand 2000, S. 405.
[39] Vgl. Thommen, Jean-Paul; Achleitner, Ann-Kristin: Allgemeine Betriebswirtschaftslehre, Umfassende Einführung aus managementorientierter Sicht, a.a.O., S. 1005.
[40] Vgl. ebenda, S. 1001.
[41] Vgl. RKI (Hrsg.): Gesundheitsberichtserstattung des Bundes, Heft 45: Ausgaben und Finanzierung des Gesundheitswesens, 5/2009, S. 12 f.
[42] Vgl. Thommen, Jean-Paul; Achleitner, Ann-Kristin: Allgemeine Betriebswirtschaftslehre, Umfassende Einführung aus managementorientierter Sicht, a.a.O., S. 1001 f.
[43] Vgl. o.V.: Controlling, Ein Instrument zur ergebnisorientierten Unternehmenssteuerung und langfristigen Existenzsicherung, 5., neu bearb. und wesentlich erw. Aufl., Berlin: Erich Schmidt 2006, S. 39.
[44] Vgl. Thommen, Jean-Paul; Achleitner, Ann-Kristin: Allgemeine Betriebswirtschaftslehre, Umfassende Einführung aus managementorientierter Sicht, a.a.O., S. 1025.
[45] Vgl. o.V.: Controlling, Ein Instrument zur ergebnisorientierten Unternehmenssteuerung und langfristigen Existenzsicherung, a.a.O., S.43.
[46] Vgl. Thommen, Jean-Paul; Achleitner, Ann-Kristin: Allgemeine Betriebswirtschaftslehre, Umfassende Einführung aus managementorientierter Sicht, a.a.O., S. 1019 f.
[47] Vgl. Kuntz, Ludwig; Vera, Antonio: Krankenhauscontrolling und Medizincontrolling – Eine systematische Schnittstellenanalyse, S. 23, Online im Internet: http://www.mig.uni-koeln.de/fileadmin/wiso_fak/mig/pdf/working_paper1.pdf, 11.05.2012.
[48] Die Kardiologie ist die Lehre vom Herzen und seinen Erkrankungen.
[49] Die Dermatologie ist die Lehre von der Haut und den Hauterkrankungen.
[50] Die Hämatologie ist die Lehre des Blutes und seiner Erkrankungen.
[51] Vgl. Patt, Claudia: Die strategische Planung als Komponente eines Controllingsystems im Krankenhaus – Eine Untersuchung für das deutsche Krankenhauswesen, a.a.O., S. 176.
[52] Vgl. Patt, Claudia: Die strategische Planung als Komponente eines Controllingsystems im Krankenhaus – Eine Untersuchung für das deutsche Krankenhauswesen, a.a.O., S. 177.
[53] Vgl. Thommen, Jean-Paul; Achleitner, Ann-Kristin: Allgemeine Betriebswirtschaftslehre, Umfassende Einführung aus managementorientierter Sicht, a.a.O., S. 1022.
