Abkürzungsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
1 Einleitung
1.1 Problemaufriss
1.2 Gang der Untersuchung
2 Skizzierung des Gesundheitswesens
2.1 Ambulant
2.2 Stationär
3 Aufbau des DRG-Systems
3.1 Kurzabriss der historischen Entwicklung
3.2 Grundlegende Definitionen und Funktionsweise des DRG-Systems
3.2.1 ICD-10: Internationale Klassifikation der Krankheiten
3.2.2 OPS: Operationen und Prozeduren
3.2.3 ZE: Zusatzentgelte
3.2.4 NUB: Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.
3.3 Die stationäre Krankenhausrechnung
4 Der MDK
4.1 Aufbau und Finanzierung
4.2 Aufgaben und rechtliche Grundlagen
5 MDK-Prüfung
5.1 Prozessbeschreibung
5.2 Gefahren für Krankenhaus und Krankenkassen
5.2.1 Diskussion von Vor- und Nachteilen der DRG-Einführung
5.2.2 Diskussion Kodierfehler oder bewusste Manipulation
6 Vorgehen bei der MDK-Prüfung bei Krankenhäusern und Krankenkassen
6.1 MDK-Management
6.2 Kosten und Aufwendungen für das MDK-Management der Kliniken
6.3 Vorgehen der Krankenkassen bei der DRG-Fallprüfung durch den MDK
7 Fazit
Literaturverzeichnis
Rechtsquellenverzeichnis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
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Die Einführung des G-DRG-Systems in Deutschland ist eine viel diskutierte und die größte Reform des stationären Abrechnungsbereiches in der Geschichte des Gesundheitswesens.
Die stationären Kosten sind der größte Ausgabenfaktor der Gesetzlichen Krankenversicherung mit 43,7 Mrd. Euro, das sind 35,5 % der Gesamtausgaben im Jahr 1999[1]. Durch die Kostensteigerung von 29,1 Mrd. Euro 1991 war die Politik gezwungen[2], die Ausgabensteigerung zu stoppen oder bzw. zu verringern[3].
Nach langen Verhandlungen entschied man sich am 27. Juni 2000 zur Einführung der DRG-Abrechnung auf Basis des australischen DRG-Systems[4].
Immer noch, über 11 Jahre nach der Einführung, wird eine lebendige öffentliche Debatte geführt. So werfen die Krankenkassen den Krankenhäusern Abrechnungsbetrug vor. Hierdurch entsteht nach Angabe des Bundesrechnungshofes ein Schaden von 900 Millionen Euro. Die Kassenvertreter gehen sogar von 1,5 Milliarden Euro aus[5]. So sagte der Leiter der DRK-Ermittlungsgruppe in einem Interview am 19.04.2012, dass steigende Fallzahlen bei der Falschabrechnung ein Indiz für zunehmend kriminelle Energie bei den Leistungserbringern sei[6]. Auch der Sprecher des Spitzenverbandes der Krankenkassen, Florian Lanz, sagte in einem Interview vom 23.03.2012, dass der Anteil an fehlerhaften Abrechnungen so hoch wie nie sei[7]. Die Krankhäuser wehren sich vehement gegen diese Vorwürfe. So sagt der Vorstandsvorsitzende der Arbeitsgemeinschaft kommunaler Großkrankenhäuser (AKG), Karsten Güldner, dass die Darstellung von Krankenhäusern als halbkriminelle Betriebe zu Unrecht erfolgt und eher das Abrechnungssystem Änderungen nötig hätte[8]. 96 % der Krankenhausabrechnungen würden von den Kassen ohne Beanstandung bezahlt und sind folglich als richtig zu bezeichnen, sagte der stellvertretende Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Andreas Wagener[9]. Das Argument der Krankhäuser, dass MDK-Gutachten häufig fachlich nicht richtig sind und Arzt und Kassen andere medizinische Sichtweisen vertreten, ist ein weiterer Streitpunkt in den Medien[10]. In dieser Arbeit soll der Ablauf der MDK-Prüfungen zu vermeintlichen Falschabrechnungen und der Vorwurf von den Kostenträgern bezüglich des Abrechnungsbetrugs nachgegangen werden. Zum Abrechnungsbetrug im DRG-System sollen die Sichtweisen von Krankenkassen, Krankenhäusern, dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen sowie den Spitzenverbänden der Krankenkassen und Krankenhäusern diskutiert und Fehler aufgezeigt werden.
Auf den von den Kliniken häufig beschriebenen enormen Verwaltungs- und Kostenaufwand, welche durch die MDK-Prüfungen ausgelöst wird, soll eingegangen werden[11].
Weiterhin sollen die Prüfstrategie der Krankenkassen anhand von Beispielen wie Verlegungen, Wiederaufnahmen und Kodierqualität dargestellt werden.
In dem ersten Kapitel nach der Einleitung wird das deutsche Gesundheitswesen, unterteilt in seine zwei Bereiche, ambulante und stationäre Behandlung, näher beschrieben und definiert.
Anschließend folgen eine Darstellung der Geschichte bzw. der Entstehung des DRG-Abrechnungssystems und deren Funktionsweise. Es werden auch die Einzelheiten und Zusammensetzung der Krankenhausabrechnung und der Weg zur Rechnungserstellung erläutert.
Im Folgenden wird auf den Aufbau, die Finanzierung und die Aufgaben des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen näher eingegangen.
Im Zweiten Teil erfolgt die Ablaufbeschreibung eines Prüfverfahrens und eine Diskussion über das DRG-System und den Vorwurf des Abrechnungsbetruges mit den beteiligten Parteien, zum Teil anhand von konkreten Fallbeispielen.
Anschließend erfolgt die Beschreibung des MDK-Managements in den Kliniken und die detailierte Aufstellung der Kostenaufwendungen der Krankenhäuser und des Medizinischen Dienstes für die Abrechnung und das Prüfverfahren.
Zuletzt werden noch die Prüfstrategien und die Fehlerfindungsanalysen der Krankenversicherungen in Kürze, zum Teil mit Fallbeispielen, dargestellt.
Abschließend werden die Ergebnisse der Arbeit im Fazit zusammengefasst, konkretisiert und ein kurzer Ausblick in die Zukunft mit den nötigen Veränderungen aufgezeigt.
In der ambulanten Versorgung wird der überwiegende Teil der Krankheitsfälle behandelt.
Das waren im Jahr 2003 5,6 Millionen Menschen, davon wurden 5,2 Millionen bei niedergelassenen Ärzten und 0,4 Millionen im Krankenhaus ambulant behandelt[12].
98% aller niedergelassenen Ärzte sind sogenannte Vertragsärzte.
Vertragsärzte sind nach Sozialgesetzbuch Ärzte die zur Behandlung von Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen sind. Sie sind hiermit auch Zwangsmitglieder der Kassenärztlichen Vereinigungen[13].
Der Anteil der Gesetzlichen Versicherten am Gesamtvolumen der Patienten entspricht etwa 90 %[14].
Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung sind vom Staat gegründete und beauftragte Einrichtungen zur Sicherstellung der ambulanten Versorgung. Sie schließen die Vergütungsverträge mit den Gesetzlichen Krankenversicherungen ab und sind Monopolist in der ambulanten Behandlung[15]. Des Weiteren ist es nur in sehr eingeschränkten Bedingungen möglich, Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung außerhalb dieser Vertragsärzte behandeln zu können.
Krankenhäuser dürfen in Notfällen ambulante Behandlungen durchführen. In Instituten, Abteilungen und Ambulanzen der Hochschulmedizin ist eine Behandlung im Rahmen der Notwendigkeit für Forschung und Lehre möglich[16].
Bei Unterversorgung in bestimmten Bezirken für eingegrenzte Fachgebiete ist es nach Beschluss des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen möglich, die Krankenhäuser für begrenzte Zeit zur ambulanten Versorgung zuzulassen[17].
Seit 1993 ist die Behandlung vor und nach stationären Aufenthalten in gewissen Zeiträumen im Krankenhaus auch ambulant möglich[18]. Weiterhin können seit 1993 ambulante Operationen in Krankenhäusern durchgeführt werden[19].
Es besteht die Möglichkeit, dass Krankenhausärzte für spezielle Versorgungen ambulant tätig werden. Krankenhäuser können Spezialambulanzen unterhalten, an Disease-Management-Programmen und Integrierter Versorgung teilnehmen[20].
Die niedergelassenen Ärzte sind das erste Glied in der Behandlungskette und sorgen für die weitere Behandlung und Überweisung zu ambulanten Versorgern (z.B. zu niedergelassenen Kollegen, Krankenhausärzten, Apothekern, Pflegekräften, Heil- und Hilfsmittelhersteller, Masseure, Logopäden und Ergotherapeuten) oder zur stationären Behandlung. 70 % aller Leistungsausgaben werden von den Vertragsärzten veranlasst bzw. verordnet[21].
Es gibt verschiedene Organisationsformen einer Arztpraxis die Einzelpraxis, die Praxisgemeinschaft, die Gemeinschaftspraxis und das Medizinisches Versorgungszentrum[22]. Eine Einzelpraxis wird alleinverantwortlich durch einen Arzt oder Heilberufler geführt, das Angebot hängt allein von der Qualifikation des Inhabers ab, er ist auch für die gesamte Finanzierung verantwortlich[23]. In der Praxisgemeinschaft nutzen Ärzte gemeinsam die Praxisräume, sind geschäftlich aber unabhängig voneinander. Die Abrechnung und die Patientenkarteien führen die Ärzte getrennt[24]. Eine Gemeinschaftspraxis ist ein Zusammenschluss mehrerer Heilberufler, ob aus mehreren Fachgebieten z. B. ein Hausarzt, ein Orthopäde und ein Krankengymnast oder z. B. zwei Hals-Nasen-Ohren-Ärzte. Sie nutzen gemeinsam die Praxisräume und Ausstattung, sie haben eine gemeinsame Patientenkartei und rechnen die Erbrachten Leistungen gemeinsam ab. Gemeinschaftspraxen können alle Geschäftsformen annehmen und sie erhalten von den Kassen eine gemeinsame Zulassung[25]. Als Medizinisches Versorgungszentrum bezeichnet man Einrichtungen, wo sich verschiedene Fachärzte in allen zulässigen betriebswirtschaftlichen Organisationsformen zusammen schließen können. Diese stehen laut Gesetz grundsätzlich unter ärztlicher Leitung[26].
Es erfolgt eine Einteilung in Haus- und Fachärzte. Im Jahr 1993 entsprach der Anteil der Hausärzte 60 % und der Fachärzte 40 %. Bis 2007 veränderte sich der Anteil der Hausärzte auf 30 % und der der Fachärzte auf 70 %[27].
Die Finanzierung wurde mit 26,3 Milliarden Euro (entspricht 68,6 %) in 2007 durch die Gesetzlichen Krankenversicherungen und mit 4,9 Milliarden Euro (entspricht 12,9%) durch die Privaten Krankenversicherungen getragen. Der restliche Anteil entfällt auf die übrigen Sozialträger.
Die Kassenärztlichen Vereinigungen rechnen mit den Gesetzlichen Krankenversicherungen die erbrachten Leistungen über ein festgelegtes Punktwertverfahren ab, die sogenannten EBM-Punkte (Einheitlicher Bewertungsmaßstab)[28].
Dieser Wert wird mit der Anzahl der Versicherten und einem festgelegten Eurobetrag multipliziert. Hieraus entsteht dann der abzurechnende Betrag[29].
Die Ärzte wiederum rechnen vierteljährlich mit den Kassenärztlichen Vereinigungen ihre erbrachten Leistungen ab.
Nach aufwendiger Prüfung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen, dieses Verfahren soll hier nicht näher beschrieben werden, kommt es zur Honorarverteilung.
Die stationäre Versorgung erfolgt in Einrichtungen, die zur Krankenbehandlung und Verpflegung vorgesehen sind (Krankenhäuser)[30].
Die gesetzliche Definition für Krankenhäuser nach Krankhausgesetz sagt aus, dass ein Krankenhaus eine Einrichtung ist, wo Krankheiten durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung geheilt, gelindert oder Geburtshilfe geleistet wird[31].
Nach Sozialgesetzbuch V sind Krankenhäuser, die zur Behandlung von Gesetzlich Krankenversicherten zugelassen sind, wie folgt definiert. Sie dienen zur Krankenhausbehandlung oder der Geburtshilfe, stehen fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung und erfüllen mit diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten ihren Versorgungsauftrag. Die Krankenhäuser arbeiten nach wissenschaftlich anerkannten Methoden, mit ständig verfügbarem ärztlichem, pflegerischem, funktions- und medizinisch-technischem Personal. Hier werden Patienten untergebracht, verpflegt und mit vorwiegend ärztlichen und pflegerischen Leistungen Krankheiten erkannt, geheilt, ihre Verschlimmerung verhindert und Krankheitsbeschwerden gelindert[32].
Die Krankenhäuser werden unterschiedlich nach ihren Merkmalen eingeteilt, es gibt verschiedene Varianten.
Allgemeine Krankenhäuser behandeln nicht allein neurologische und/oder psychiatrisch Erkrankte. Sonstige Krankenhäuser sind Krankenhäuser, die ausschließlich neurologische und/oder psychiatrische Patienten behandeln[33].
In der stationären Versorgung werden Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen von der Behandlung in Krankenhäusern unterschieden. Es erfolgen Kuren zur Vorsorge und Anschlussheilbehandlungen nach Krankenhausbehandlungen in den Rehabilitationseinrichtungen[34].
Weiterhin ist eine Unterteilung nach ihrer Trägerschaft in öffentliche, freigemeinnützige und private Träger möglich. 2007 waren 33 % der Krankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft und hatten 49 % der Krankenhausbetten. Als frei gemeinnützige Krankenhäuser bezeichnet man Häuser, die religiösen, humanitären oder sozialen Zwecken dienen. Sie halten etwa 36 % der Betten vor. Private Träger handeln dagegen nach erwerbswirtschaftlichen Kriterien. Sie bestehen entweder aus einem oder mehreren Ärzten im Zusammenschluss oder aus Kapitalgesellschaften, wie die Röhn Kliniken AG, die Helios Kliniken, die Paracelsus Kliniken und die Sana Kliniken. Seit 1991 bis 2007 hat sich der Anteil an den Krankenhäusern fast verdoppelt und ist weiterhin steigend. So stieg der Anteil von 1991 mit 15 % auf 29 % im Jahr 2007[35].
Eine weitere Einstufung ergibt sich aus der staatlichen Krankenhausplanung, die durch die Länder seit 1972 nach Krankenhausgesetz und auf Grundlage des Grundgesetzes nach dem Sozialstaatsgebot und der hieraus folgenden Daseinsvorsorge für die Bürger durchgeführt werden muss[36]+[37]. Je nach Bundesland gibt es hierfür unterschiedlichste Varianten der Einstufung. Das am häufigsten verwendete Modell ist das 4-Stufen-Modell[38].
In der ersten Stufe sind Häuser der Grundversorgung, in denen Patienten in den Bereichen der inneren Medizin und der Allgemeinen Chirurgie behandelt werden, eingeteilt. Krankenhäuser der Regelversorgung werden als zweite Stufe bezeichnet und umfassen meist die Versorgung in den Fachgebieten Gynäkologie, Geburtshilfe, Hals-, Nasen-, Ohren-, Augenheilkunde und der Orthopädie. Die dritte Versorgungstufe sind Kliniken der Schwerpunktversorgung. Sie erfüllen überregionale Aufgaben und betreuen Spezialgebiete wie Pädiatrie, Neurologie, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie etc. Kliniken der Zentralversorgung oder der Maximalversorgung entsprechen der vierten Stufe und werden meist von Hochschulkliniken ausgeführt. Hier werden seltene, besonders schwere Erkrankungen und schwerverletzte Unfallopfer versorgt[39].
In einem Gremium, bestehend aus Landesbehörde, Kommunalen Spitzenverbänden, Landesverbänden der Krankenkassen, private Krankenversicherungen und der Landeskrankenhausgesellschaf, wird festgelegt welche Krankenhäuser einen Versorgungsauftrag erhalten. Diese werden bei Investitionen staatlich unterstützt. Gegenüber den Gesetzlichen Krankenkassen besteht ein Kontrahierungszwang, das heißt Sie müssen mit dieser Klinik Budgetverhandlungen führen. Aus dem Auftrag ergibt sich die Genehmigung zur Behandlung von Gesetzlich Versicherten[40].
[...]
[1] Vgl. Deutsche Krankenhausgesellschaft (Zahlen) S. 47.
[2] Vgl. Deutsche Krankenhausgesellschaft (Zahlen) S. 46.
[3] Vgl. Günter, Thiele; Güntert, Bernhard J. (Kostensenkung) S. VII.
[4] Vgl. Rau, Ferdinand; Roeder, Norbert; Hensen, Peter (Hintergrund) S. 9.
[5] Vgl. Schultz, Stefan (Falsche Abrechnungen) S. 1-2.
[6] Vgl. o. V. (DAK kann Abrechnungen) S. 1.
[7] Vgl. o. V. (Betrug im Gesundheitswesen) S. 1.
[8] Vgl. o. V. (Falschabrechnung: Krankenhäuser) S. 1-2.
[9] Vgl. o. V. (Falschabrechnung?) S. 1.
[10] Vgl. o. V. (Krankenhäuser wehren sich) S. 1.
[11] Vgl. o. V. (Falschabrechnung: Krankenhäuser) S. 1-2.
[12] Vgl. Statistisches Bundesamt (Gesundheitswesen) S. 26-30.
[13] Vgl. § 95 Abs. 2 SGB V.
[14] Vgl. Simon, Michael (Gesundheitssystem) S. 181.
[15] Vgl. Rosenbrock, Rolf; Gerlinger, Thomas (Gesundheitspolitik) S. 120.
[16] Vgl. §117 SGB V.
[17] Vgl. §116a SGB V.
[18] Vgl. §115a SGB V.
[19] Vgl. §115b SGB V.
[20] Vgl. §116, §116b Abs. 1-2, §140b Abs. 2 SGB V.
[21] Vgl. Rosenbrock, Rolvf; Gerlinger, Thomas (Gesundheitspolitik) S. 121.
[22] Vgl. Simon, Michael (Gesundheitssystem) S. 188.
[23] Vgl. Bährle, Ralph Jürgen (Praxisrecht) S. 163.
[24] Vgl. Simon, Michael (Gesundheitssystem) S. 188.
[25] Vgl. Bährle, Ralph Jürgen (Praxisrecht) S. 84-85.
[26] Vgl. § 95 Abs. 1 SGB V.
[27] Vgl. Simon, Michael (Gesundheitssystem) S. 188.
[28] Vgl. Simon, Michael (Gesundheitssystem) S. 188.
[29] Vgl. § 87a SGB V.
[30] Vgl. Rosenbrock, Rolf; Gerlinger, Thomas (Gesundheitspolitik) S. 154.
[31] Vgl. § 2 KHG.
[32] Vgl. § 107 Abs. 1 SGB V.
[33] Vgl. Simon, Michael (Gesundheitssystem) S. 256.
[34] Vgl. § 107 Abs. 2 SGB V.
[35] Vgl. Simon, Michael (Gesundheitssystem) S. 258.
[36] Vgl. Art. 20 und 28 GG.
[37] Vgl. § 6 KHG.
[38] Vgl. Rosenbrock, Rolf; Gerlinger, Thomas (Gesundheitspolitik) S. 161.
[39] Vgl. Simon, Michael (Gesundheitssystem) S. 288.
[40] Vgl. § 109 SGB V.
