Das Incident Reporting System

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

1.1. Problemstellung

1.2. Forschungs- und Erkenntnisinteresse

1.3. Forschungsstand

1.4. Methodik

2. Kritische Infrastrukturen

2.1. Begriffsbestimmung

2.2. Sektoreneinteilung

2.3. Besondere Eigenschaften

2.4. Kritische Infrastrukturen als soziotechnische Systeme

3. Die menschlichen Faktoren (Human Factors)

3.1. Soziotechnische Systeme

3.2. Geschichte der Human-Factors-Forschung

3.2.1. Scientific Management

3.2.2. Soziale Systemgestaltung: die Human-Relation-Bewegung

3.2.3. Soziotechnische Systemgestaltung

3.3. Ziele und Grundlagen der Human Factors

3.4. SHELL – Konzeptionelles Human Factors Modell

3.5. Aktuelle Strömungen

4. Theorie der Hochzuverlässigkeitsorganisationen

4.1. Die fünf Merkmale der Hochzuverlässigkeitsorganisationen

4.2. Zusammenfassung

5. Sicherheitskultur in Organisationen

5.1. Sicherheit, Safety- und Security-Kultur

5.2. Sicherheitskulturkonzepte

5.2.1. Organisationskultur

5.2.2. Sicherheitskulturkonzept der INSAG

5.2.3. Kompetenzförderliche Sicherheitskultur

5.2.4. Indikatorenmodelle zur Sicherheitskultur

5.3. Messbarkeit von Sicherheitskultur

5.4. Positive Beeinflussung von Sicherheitskultur

5.5. Zusammenfassung

6. Das Organisationale Lernen

6.1. Individuelles Lernen

6.2. Organisationales Lernen

6.2.1. Adaptives Lernen (Single Loop Learning)

6.2.2. Generatives Lernen (Double Loop Learning)

6.2.3. Lernen durch doppelte Reflexion (Deutero Learning)

6.2.4. Lernen aus Betriebserfahrung

7. Fehler, Zwischenfälle und Unfälle

7.1. Bestimmung des Fehlerbegriffs

7.2. Fehler und Unfälle

7.3. Unsichere Handlungen

7.4. Zusammenhang zwischen Fehlern, Zwischenfällen, Unfällen

7.5. Ursachen menschlicher Fehler

7.5.1. „Dirty Dozen“-Modell von Dupont (1994)

7.5.2. Nicht-technische Fähigkeiten als Unfallursache

7.6. Zusammenfassung

8. Das Incident Reporting System

8.1. Ursprung des Incident Reporting System

8.2. IRS Anwendungsbereiche

8.2.1. Incident Reporting Systeme in der Luftfahrt

8.2.2. Incident Reporting Systeme in der Kernenergie

8.2.3. Incident Reporting Systeme im Gesundheitswesen

8.3. Incident Reporting Analyse

8.4. Zusammenfassung

9. Rahmenbedingungen und Grundsätze des IRS

9.1. Fehlerkultur

9.2. Grundsätze bei der Gestaltung

9.3. Charakteristika erfolgreicher IRS

9.4. Grenzen des IRS

9.5. Incident Reporting Systeme und Whistleblowing

10. Empirische Untersuchung

10.1. Zielsetzung

10.2. Auswahl der Untersuchungsmethoden

10.3. Das leitfadengestützte Experteninterview

10.3.1. Methodische Vorgehensweise

10.3.2. Aufbau und Inhalt des Interviewleitfadens

10.3.3. Vorbereitung und Durchführung des Interviews

10.3.4. Kernaussagen des Interviews

10.4. Datenbefunde zum IRS aus dem Gesundheitswesen

10.4.1. Medizinische Hochschule Hannover

10.4.2. Kantonsspital St. Gallen (Schweiz)

11. Zusammenfassende Auswertung

11.1. Sicherheit und Sicherheitskultur

11.1.1. Fehlerkultur als Voraussetzung

11.2. Charakteristika als kritische Erfolgsfaktoren

11.3. Organisationales Lernen und Sicherheitskultur

12. Schlussbetrachtung

12.1. Ergebnisse

12.2. Ausblick

Zielsetzung & Themen

Die vorliegende Arbeit untersucht das Potenzial von Incident Reporting Systemen (IRS) als proaktives Instrument zur Verbesserung der Sicherheitskultur und zur Förderung organisationalen Lernens innerhalb kritischer Infrastrukturen, wobei ein besonderer Fokus auf den Sektoren Luftfahrt, Kernenergie und Gesundheitswesen liegt.

• Grundlagen der Sicherheitskultur und soziotechnischer Systeme
• Die Rolle der Human Factors bei der Entstehung von Zwischenfällen
• Methodische Aspekte der Fehleranalyse und des organisationalen Lernens
• Praktische Implementierung von IRS im Gesundheitswesen mittels Expertenbefragung

Auszug aus dem Buch

Zusammenfassung der Kapitel

1. Einleitung: Die Einleitung beleuchtet die Relevanz kritischer Infrastrukturen und führt in die Thematik der Human Factors sowie des Incident Reporting Systems (IRS) ein.

2. Kritische Infrastrukturen: Dieses Kapitel definiert kritische Infrastrukturen und betrachtet deren besondere Eigenschaften sowie ihre Abhängigkeiten als soziotechnische Systeme.

3. Die menschlichen Faktoren (Human Factors): Hier wird die interdisziplinäre Wissenschaft der Human Factors analysiert, inklusive ihrer geschichtlichen Entwicklung und verschiedener Modellansätze wie dem SHELL-Modell.

4. Theorie der Hochzuverlässigkeitsorganisationen: Das Kapitel stellt die "high reliability theory" vor und erläutert die Prinzipien der Achtsamkeit in Organisationen, die weit unter der durchschnittlichen Unfallrate operieren.

5. Sicherheitskultur in Organisationen: Diese Einheit befasst sich mit der Definition und Messbarkeit von Sicherheitskultur sowie verschiedenen Konzepten zu ihrer positiven Beeinflussung.

6. Das Organisationale Lernen: Hier werden Theorien des individuellen und organisationalen Lernens, insbesondere Single Loop und Double Loop Learning, im Kontext betrieblicher Erfahrung dargestellt.

7. Fehler, Zwischenfälle und Unfälle: Dieses Kapitel widmet sich der Fehlerforschung, der Differenzierung von Unfallursachen und der Klassifikation menschlicher Fehler.

8. Das Incident Reporting System: Hier steht die methodische Basis und der Ursprung des IRS sowie dessen Anwendungsgebiete in verschiedenen Hochrisikobranchen im Mittelpunkt.

9. Rahmenbedingungen und Grundsätze des IRS: Dieses Kapitel beschreibt die essenziellen Voraussetzungen für ein funktionierendes Berichtswesen, wie eine gelebte Fehlerkultur und notwendige Gestaltungsgrundsätze.

10. Empirische Untersuchung: Dieser Teil beschreibt die methodische Vorgehensweise sowie die Erkenntnisse aus der praktischen Anwendung des IRS im Gesundheitswesen.

11. Zusammenfassende Auswertung: Das Kapitel führt die theoretischen Erkenntnisse mit den Ergebnissen der empirischen Untersuchung zusammen und validiert den Nutzen des IRS.

12. Schlussbetrachtung: Die Arbeit schließt mit einer Zusammenfassung der zentralen Ergebnisse und einem Ausblick auf die zukünftige Bedeutung der Sicherheitskultur.

Schlüsselwörter

Incident Reporting System, Sicherheitskultur, Human Factors, Organisationales Lernen, Kritische Infrastrukturen, Fehlerkultur, Hochzuverlässigkeitsorganisationen, Patientensicherheit, Risikoanalyse, Soziotechnische Systeme, Fehlerprävention, Berichtsmanagement, Qualitätsmanagement, Fehlermanagement, Organisationspsychologie

Häufig gestellte Fragen

Worum geht es in dieser Master-Thesis grundlegend?

Die Arbeit untersucht, wie Incident Reporting Systeme (IRS) als Instrumente eingesetzt werden können, um sicherheitsrelevante Ereignisse ohne Schadenseintritt systematisch zu erfassen und daraus zu lernen, um letztlich die Sicherheitskultur in kritischen Infrastrukturen zu stärken.

Welche zentralen Themenfelder werden abgedeckt?

Zu den zentralen Themen gehören die theoretischen Grundlagen der Human Factors, Theorien zu Hochzuverlässigkeitsorganisationen, Konzepte der Sicherheitskultur sowie Methoden des organisationalen Lernens und der Fehleranalyse.

Was ist das primäre Ziel oder die Forschungsfrage der Arbeit?

Die Forschungsfrage lautet: Welchen Beitrag leistet ein Incident Reporting System zum organisationalen Lernen und zur Erhöhung der Sicherheitskultur in einer Organisation der kritischen Infrastrukturen?

Welche wissenschaftliche Methode wird verwendet?

Die Arbeit nutzt eine Kombination aus einer umfassenden Literaturrecherche in verschiedenen Disziplinen (Human Factors, Organisationsentwicklung) und einer empirischen Untersuchung in Form eines leitfadengestützten Experteninterviews mit einem Geschäftsführer einer Unternehmensberatung im Gesundheitswesen.

Was wird im Hauptteil der Arbeit behandelt?

Der Hauptteil gliedert sich in theoretische Exkurse zu Systemen, Fehlern und Sicherheitskultur sowie eine empirische Untersuchung, in der Datenbefunde und Expertenwissen insbesondere aus dem Gesundheitswesen analysiert werden.

Welche Schlüsselwörter charakterisieren die Arbeit?

Die Arbeit lässt sich durch Begriffe wie Incident Reporting System, Sicherheitskultur, Human Factors, Organisationales Lernen, Fehlerkultur und kritische Infrastrukturen charakterisieren.

Was sind die wesentlichen Erkenntnisse bezüglich der Fehlerkultur?

Die Arbeit verdeutlicht, dass eine destruktive "Blame Culture" (Schuldkultur) die Nutzung von IRS behindert. Eine konstruktive Fehlerkultur, die auf Vertrauen und Sanktionsfreiheit basiert, ist die zwingende Voraussetzung für den Erfolg eines Berichtssystems.

Welche Rolle spielt die Anonymität bei Incident Reporting Systemen?

Anonymität wird als kritischer Erfolgsfaktor eingestuft, um die Angst der Mitarbeiter vor Sanktionen zu mindern. Dennoch zeigt die Praxis, dass mit zunehmendem Vertrauen in die Organisation auch nicht-anonyme Meldungen als Indikator für eine gelebte Sicherheitskultur fungieren können.

Wie unterscheidet sich das "Dirty Dozen"-Modell von anderen Ansätzen?

Das "Dirty Dozen"-Modell dient der praktischen Klassifikation von menschlichen Fehlerursachen und hilft dabei, Fehlhandlungen in organisatorische, kollektive und individuelle Verantwortungsebenen einzuordnen, um gezielte Verbesserungsmaßnahmen abzuleiten.