1 Einleitung
1.1 Entstehung der Idee zu vorliegender Masterarbeit und Zielsetzung
1.2 Methodisches Vorgehen
2 Begriffsklärungen, Grundlegendes, Definitionen
2.1 Beschreibung des Settings, auf das Bezug genommen wird
2.2 Betreuung
2.3 Qualität
2.3.1 Qualitätsbegriff
2.3.2 Qualitätsmanagement
2.3.3 Qualitätsindikatoren
2.3.4 Qualitätsdimensionen
2.3.5 Wann ist Qualität gut, wann schlecht?
2.4 Effizienz und Effektivität
2.5 Benchmarking
2.6 Zertifizierung
3 Qualitätsevaluation im ambulanten sozialpsychiatrischen Setting
3.1 Warum ist die Evaluation von Betreuungsqualität wichtig?
3.2 Voraussetzungen für Qualitätsevaluation
3.3 Qualität und Objektivierbarkeit sozialer Dienstleistungen
3.4 Spezifika der Qualitätsevaluation im ambulanten sozialpsychiatrischen Setting
4 Potenzielle Kriterien zur Evaluation sozialpsychiatrischer Betreuungsqualität
4.1 Harte Kriterien
4.1.1 Erfahrung und Qualifikation der Mitarbeitenden
4.1.2 Strukturelle Bedingungen
4.1.3 Fachliche Standards
4.1.4 Unerwünschte Ereignisse
4.1.5 Rechtliche Aspekte
4.1.6 Zeit
4.1.7 Vernetzung / Kooperation
4.1.8 Verpflichtungen gegenüber Leistungsträger und Leistungsempfängern
4.1.9 Dokumentation
4.1.10 Auswirkungen auf die medizinische / medikamentöse und psychotherapeutische Behandlung
4.1.11 Adäquate Form der Informationsvermittlung an Klienten
4.1.12 Mitarbeiterfürsorge, Personalentwicklung, Mitarbeiterzufriedenheit
4.1.13 Beschwerdemanagement / Umgang mit Fehlern
4.1.14 Wahrung der Privatsphäre der Klienten
4.1.15 Klienten- und Angehörigenbefragungen
4.1.16 Trialogischer Einbezug und Mitgestaltungsmöglichkeiten von Klienten und Angehörigen
4.1.17 Verweildauer in der Einrichtung / Weitervermittlung nach Betreuungsende
4.1.18 Reduzierung der psychopathologischen Symptomatik, Stabilisierung, gesteigertes Funktionsniveau
4.1.19 Angebote für Angehörige / Zusammenarbeit mit Angehörigen
4.1.20 Individualität, Flexibilität, Personenzentrierung und Hilfeplanung
4.1.21 Öffentlichkeitsarbeit
4.1.22 „Schutz vor sozialen Schäden und Stigmatisierung“
4.2 Weiche Kriterien
4.2.1 Klientenzufriedenheit
4.2.2 Zufriedenheit der Angehörigen, Belastungsverminderung
4.2.3 Kommunikationsstil in der Einrichtung
4.2.4 Ruf und Image der Einrichtung
4.2.5 Therapeutische Beziehung sowie fachliche und menschliche Haltung der Betreuungspersonen
4.2.6 Ethische Werte und Einhaltung sozialer Normen
4.2.7 Lebensqualität bzw. Steigerung der Lebensqualität mithilfe der Betreuung
4.3 Sozialpsychiatrische Prinzipien und Grundhaltungen
4.3.1 „Ambulant vor stationär“
4.3.2 Normalisierungsprinzip
4.3.3 „Nichtpsychiatrische vor psychiatrischen Hilfen“ und „Hilfe zur Selbsthilfe“
4.3.4 Gemeinwesenorientierung
4.3.5 Ressourcenorientierung in Zusammenhang mit Personenzentrierung
4.3.6 Inklusion, Teilhabe
4.3.7 Empowerment, Selbstbestimmung, Psychoedukation
4.3.8 Trialog und „Verhandeln statt Behandeln“
4.3.9 Betreuungskontinuität
4.3.10 Ganzheitlichkeit
4.3.11 Recovery
4.3.12 Versorgungsverpflichtung
4.3.13 Fazit zur Verwendung von sozialpsychiatrischen Grundsätzen zur Evaluation von Betreuungsqualität
5 Qualitätsevaluation aus unterschiedlichen Perspektiven
6 Instrumente und Verfahren zur Qualitätsevaluation aus verschiedenen Disziplinen
6.1 Aus der Psychiatrie: Ambulant und stationär
6.2 Aus angrenzenden Disziplinen: Ambulante Psychotherapie, Behindertenhilfe und stationäre Altenhilfe
7 Empfehlungen bezüglich geschilderter Qualitätskriterien
8 Praktische Hinweise und Anregungen
9 Schluss
Literaturverzeichnis
Die Evaluation der Qualität von Betreuung im Rahmen ambulanter sozialpsychiatri- scher Rehabilitation ist für alle Beteiligten ein großes Anliegen. Hintergrund ist der bestehende Legitimationsdruck, die Notwendigkeit, Wirksamkeitsnachweise zu er- bringen, wirtschaftliche und rechtliche Vorgaben zu erfüllen und der Anspruch, transparente und professionelle Arbeit zu leisten. Zudem bildet sie die Basis für eine Verbesserung der Qualität. Die Beurteilung von Betreuungsqualität wird von subjek- tiven Aspekten beeinflusst und muss auf dynamischen Kommunikationsprozessen basieren. Qualitätsindikatoren müssen bestimmte Gütekriterien erfüllen und zugleich den Charakteristika des Betreuungssettings gerecht werden, um aussagekräftig zu sein. In der vorliegenden Arbeit wird der spezifische Kontext dargestellt, die Objek- tivierbarkeit sozialer Dienstleistungen wird diskutiert und die Voraussetzungen für Qualitätsevaluation werden erläutert. Aus der Fachliteratur, sozialpsychiatrischen Prinzipien, diversen Evaluationsinstrumenten und den Konzepten verschiedener Ein- richtungen werden mögliche Qualitätsindikatoren exzerpiert und bewertet. Unter- schiedliche Beurteilungsperspektiven finden Berücksichtigung und ausgewählte Eva- luationsinstrumente verschiedener Disziplinen werden grob vorgestellt.
The evaluation of the quality of care in out-patient sociopsychiatric rehabilitation is of great importance for all of the parties involved. The existing pressure for legitimi- sation, the need to furnish proof of effectiveness and meet economic and legal re- quirements and the claim to transparent and professional work form the background. In addition, it forms the basis for an improvement of quality. The assessment of qual- ity of care is influenced by subjective aspects and must be based on dynamic com- munication processes. Quality indicators must meet certain quality criteria and do justice to the characteristics of care settings at the same time in order to be convinc- ing. This thesis presents the specific context, discusses the extent to which social services can be made objective and explains the prerequisites for quality evaluation. Potential quality indicators have been extracted from the professional literature, so- cial psychiatric principals, diverse evaluation instruments and the concepts of differ- ent facilities and are assessed. Various perspectives of assessment are taken into ac- count and a general introduction is given to selected evaluation instruments from different disciplines.
In der sozialpsychiatrischen Betreuungsarbeit geht es um Menschen, deren Leben, deren Vergangenheit und Zukunft, deren Förderung ihrer Fähigkeiten, deren Unter- stützung bei diversen Schwierigkeiten, deren Perspektiven, deren Begleitung, deren Erfahrungen, manchmal sogar um Leben und Tod. Es geht um Viel! Daher ist es selbstverständlich und unbestritten, dass die Qualität der Betreuungsarbeit möglichst gut und hoch sein sollte.
Mit dem Thema „Ist Qualität sozialpsychiatrischer Betreuung mess- oder beurteilbar und wenn ja, wie?“ beschäftigte ich mich im Rahmen meiner langjährigen Tätigkeit als Teamkoordinatorin betreuter Wohnformen fortlaufend. Diese Frage wird in den unterschiedlichsten Kontexten aufgeworfen:
- Sie wird vom Leistungsträger (der auch Kostenträger ist) gestellt,
- zuweisende Einrichtungen möchten die Qualität der Betreuung einschätzen kön- nen,
- Klienten1 und Angehörige erkundigen sich danach,
die Öffentlichkeit will wissen, was mit den entsprechenden Geldern passiert und ob diese für Maßnahmen ausgegeben werden, „die auch etwas bringen“, sozialpolitische Entscheidungs- und Verantwortungsträger möchten überblicken können, ob derartige Hilfen effektiv sind und natürlich wollen die Mitarbeitenden betreuender Einrichtungen - und zwar egal welcher hierarchischen Position - wissen, wie sie belegen können, „gute Arbeit“ zu leisten.
Der Auslöser für mich, mich mit dem Thema „Qualität von Betreuungsleistungen im ambulant-komplementären sozialpsychiatrischen Setting“ intensiver auseinanderzu- setzen, war eine Begebenheit, die viele Jahre zurückliegt. Einem Vertreter des Ein- richtungsträgers stand eine wichtige Sitzung mit dem Leistungsträger bevor, in deren Rahmen die Einschätzungsmöglichkeiten von Betreuungsqualität thematisiert wer- den sollten. Aus diesem Anlass wandte sich der Einrichtungsvertreter mit folgender, möglichst zügig zu beantwortender Frage an die Teams, die damals ambulante sozi- alpsychiatrische Betreuungsarbeit erbrachten: „Wie können Sie belegen, dass die Arbeit, die Sie machen, gut ist? Woher wissen Sie das?“ Damit war für mich das Interesse an diesem Thema geweckt und führte letztlich zu der Idee zur vorliegenden Arbeit. Denn jedem Teammitglied fielen zwar spontan einige Aspekte dazu ein, je länger ich jedoch über dieses Thema nachdachte, umso klarer wurde die Komplexität und Problematik der Fragestellung. Aus dem Arbeitsalltag heraus sind leider meist nur recht kurz gegriffene Ansätze zur Beantwortung dieser Frage möglich, die eine wenig fundierte Basis haben und mehr aus der Praxiserfahrung heraus stammen, als Resultat einer gründlichen Recherche und wissenschaftlicher Überlegungen zu sein.
„ Wenn man in der psychiatrischen Arbeit beherzigt, was allen Menschen gut tut, ist man […] nahe an der Antwort auf die Frage: Qualität, was ist das? “ (Schernus 2001b, S. 721) Dieses Statement impliziert, dass die Frage nach der Evaluation von Betreuungsqualität einfach und aus dem gesunden Menschenverstand heraus zu beantworten sei. Es wirft jedoch etliche Fragen auf:
Woran lässt sich erkennen, ob die Qualität gut oder schlecht ist? Ist dies rein vom individuellen Empfinden der Empfänger der Betreuungsleistungen abhängig? Entwi- ckelt jeder betreuende Mitarbeiter aus seinem Fach- und Erfahrungswissen heraus ein eigenes Erklärungskonstrukt für gute Betreuungsqualität? Definiert jedes Team und jede Einrichtung für sich selbst gute Qualität? Oder ist Qualität im sozialpsychi- atrischen Bereich team-, einrichtungs- und trägerübergreifend messbar und so viel- leicht sogar vergleichbar?
Der Wunsch nach klarer Mess- und Nachweisbarkeit von guter Betreuungsqualität ist nachvollziehbar. Wie viel einfacher wären viele Fragen zu beantworten und Entscheidungen abzuleiten, wenn man ein allgemeingültiges Instrument hätte, nach dessen Anwendung und Auswertung man klar sagen könnte, die Einrichtung XY leistet gute Betreuungsarbeit, der Dienst YZ hingegen nicht.
Im Rahmen der vorliegenden Arbeit werde ich mich der Frage widmen, inwiefern sich die Betreuungsqualität ambulanter sozialpsychiatrischer Rehabilitation evaluie- ren lässt.
Eingangs (erstes Kapitel) wird dargestellt, wie die Idee zu dieser Arbeit entstand, welche Zielsetzungen der Arbeit gegeben wurden, außerdem wird das methodische Vorgehen abgebildet.
Im zweiten Kapitel geht es um die inhaltlich und fachlich relevanten Rahmenbedingungen der Masterarbeit. Das Setting, auf das im Weiteren Bezug genommen wird, wird beschrieben und die Bestimmung der relevanten Begriffe und deren Definition im hiesigen Kontext erfolgt.
Im dritten Kapitel wird zunächst darauf eingegangen, warum die Evaluation von Qualität überhaupt wichtig ist. Anschließend werden die Voraussetzungen beschrieben, die erfüllt sein müssen, um Qualität evaluieren zu können. Dann wird die Frage erörtert, warum Qualität in der ambulanten sozialpsychiatrischen Rehabilitation oftmals so schwer objektivierbar erscheint bzw. ist. Hier werden die Spezifika des Versorgungsbereiches beschrieben.
Im vierten Kapitel werden eine Vielzahl von potenziellen Indikatoren zur Evaluation von Betreuungsqualität aus der Fachliteratur, aus den Konzepten und sonstigen Papieren des Sozialpsychiatrischen Zentrum der Kliniken des Bezirks Oberbayern gGmbH (kbo-SPZ)2 sowie aus allgemeinen sozialpsychiatrischen Prinzipien und Grundsätzen extrahiert und beschrieben. Dabei wird grob zwischen „harten“ und „weichen“ Kriterien unterschieden.
Im Anschluss (fünftes Kapitel) wird auf die unterschiedlichen Perspektiven eingegangen, aus denen heraus die Beurteilung von Betreuungsqualität erfolgen kann: Aus Sicht der Klienten, der Fachkräfte verschiedener Hierarchiestufen (Betreuungspersonal und Leitung), der Leistungsträger, der Angehörigen, der Politik und aus Sicht der Wissenschaft und Forschung. Zudem wird die Frage beleuchtet, wer Betreuungsqualität evaluieren kann und sollte.
Im sechsten Kapitel werden einige Ansätze und Methoden und Instrumente zur Eva- luation und Beurteilung von Betreuungsqualität aus dem psychiatrischen Bereich und aus angrenzenden Disziplinen (ambulante Psychotherapie, Behindertenhilfe und stationäre Altenhilfe) in groben Umrissen vorgestellt.
Im siebten Kapitel der vorliegenden Arbeit werden Empfehlungen bezüglich der geschilderten Qualitätskriterien für das kbo-SPZ abgegeben. Es folgen einige praktische Hinweise und Anregungen (achtes Kapitel).
Im neunten und letzten Kapitel werden ein Fazit sowie abschließende Gedanken formuliert.
Wie in vielen anderen Institutionen, besteht auch im Sozialpsychiatrischen Zentrum der Kliniken des Bezirks Oberbayern gGmbH (kbo-SPZ) seit langer Zeit das Anlie- gen, die Qualität der Betreuung belegen und bestenfalls messen zu können. Die ursprüngliche Idee für eine Masterarbeit von Seiten des kbo-SPZ war die Erstel- lung eines Instrumentes zur Messung der Betreuungsqualität. Aufgrund der Komple- xität dieses Auftrages galt es zunächst, Kennzahlen und Qualitätskriterien zu definie- ren und ggf. zu entwickeln sowie bereits bestehende Instrumente zur Qualitätsevalua- tion zu recherchieren. Zwei bis drei dieser Instrumente sollten ausgewählt und ver- glichen werden, um beurteilen zu können, ob sich eines davon für die Zwecke des kbo-SPZ als besonders geeignet herausstellen würde und eine entsprechende Emp- fehlung zu dessen Nutzung ausgesprochen werden könnte.
Nachdem die ersten Recherchen gesichtet waren, stellte sich bald heraus, dass die Anzahl der Instrumente, die überhaupt im SGB XII-Bereich im ambulanten sozial- psychiatrischen Sektor Anwendung finden oder theoretisch finden könnten, sehr überschaubar ist. D.h., es wurden kaum Instrumente gefunden, die überhaupt der Qualitätsevaluation ambulanter sozialpsychiatrischer Betreuungsleistungen dienen.
In diversen Vorgesprächen mit Dr. Markus Witzmann (Geschäftsführer kbo-SPZ) und Eva Kraus (Referentin der Geschäftsführung des kbo-SPZ) kristallisierte sich heraus, dass dem Ziel der Entwicklung eines Instrumentes zur Messung der Betreuungsqualität zwingend einige Arbeitsschritte vorausgehen müssen, welche nun Thema der vorliegenden Arbeit sein werden:
- Zusammenfassung der diversen Aspekte, die eine Rolle spielen
- Sichtung der Fachliteratur zu diesem Thema
- Klärung der Begrifflichkeiten, die Anwendung finden
- Übersicht über die Problematik in Bezug auf die Beurteilung von Betreuungs- qualität im sozialpsychiatrischen Bereich
- Zusammentragen möglicher Qualitätskriterien im Sinne von Qualitätsindikato- ren unter Berücksichtigung der herangezogenen Literatur sowie der Analyse der Konzepte und sonstigen relevanten Papiere des kbo-SPZ
- Soweit möglich: Bewertung der Indikatoren und Abgabe von Empfehlungen zur Verwendung dieser Kriterien
Das methodische Vorgehen beruht schwerpunktmäßig auf einer gründlichen Literaturrecherche. Relevante Fachliteratur wurde per Abfrage der Fachdatenbanken „SciVerse SCOPUS“, „Wiso“ und „PSYNDEX“ recherchiert. U. a. wurden folgende Suchbegriffe verwendet:
- *qualit* AND *psychiatr*
- *qualit* AND *betreu*
- *qualit* AND *psychi* AND *indikator
- *qualit* AND *psychi* AND *mess*
- *qualit* AND *psychi* AND *instrument
- *qualit* AND *psychi* AND Kennzahlen
- *qualit* AND *psychi* AND Kriterien
Bei Bedarf wurde einzelnen Begriffen auch noch allgemein über „google.de“ nach- geforscht.
Bei der Recherche fiel u. a. auf, dass es etliche Literatur älteren Datums zu den zu behandelnden Themenkomplexen gibt. Dass diese Literatur dennoch verwendet und bewusst eingearbeitet wurde, ist der Tatsache geschuldet, dass die Gültigkeit der jeweiligen Aspekte trotz ihrer nicht gegebenen Aktualität außer Frage steht.
Der Praxisbezug - und somit auch der empirische Anteil - der vorliegenden Masterarbeit besteht in der Sichtung, Analyse und Auswertung der Konzepte und sonstiger Papiere des kbo-SPZ sowie der teilweisen Prüfung der Übertragbarkeit der zusammengetragenen Qualitätskriterien auf die Angebote des kbo-SPZ bzw. der Abgabe von Empfehlungen zum Umgang mit diesen Kriterien.
In diesem Kapitel wird das Setting beschrieben, auf das im weiteren Verlauf der Ar- beit Bezug genommen wird und es werden Begriffe definiert, um die Einbettung des Themas zu klären und eine klare Verständigungs- und Verständnisgrundlage zu schaffen. Die Inhalte dieses Kapitels dienen auch der thematischen Eingrenzung der vorliegenden Arbeit.
Wie aus dem Titel der Arbeit hervorgeht, wird der Bereich der ambulanten sozial- psychiatrischen Rehabilitation genauer betrachtet: gemeint ist der ambulante und zum Teil auch der sogenannte ambulant-komplementäre Sektor der Versorgung und Betreuung erwachsener psychisch kranker Menschen3 in Deutschland. „Rehabilitati- on“ ist im Sinne von sozialer Rehabilitation nach dem Sozialgesetzbuch XII (SGB XII) zu verstehen und beinhaltet vor allem die Betreuung in den Bereichen „Woh- nen“ und „Beschäftigung“.
Zusammenfassend noch einmal die Rahmenbedingungen für das in vorliegender Arbeit zu betrachtende Setting:
- Betreuung psychisch kranker Menschen ab 18 Jahren
- Ambulantes Setting
- Bereich der sozialen Rehabilitation, d.h. SGB XII-Bereich
Das kbo-SPZ hält an verschiedenen Standorten in Oberbayern (Schwerpunkt: Großraum München) u. a. folgende Angebote vor4:
Bereich „Wohnen“:
- Ambulant Betreute Wohngemeinschaften ohne Aufenthaltsbegrenzung (Langzeit-WG): 169 Plätze in 25 Wohngemeinschaften (Betreuungsschlüssel 1:6 bis 1:12, z.T. flexibel) (Sozialpsychiatrisches Zentrum der Kliniken des Bezirks Oberbayern gemeinnützige GmbH (kbo-SPZ) 2012c)
- Übergangswohngemeinschaften mit Aufenthaltsbegrenzung (max. 24 Mo- nate) (ÜWG): 26 Plätze in drei Wohngemeinschaften (Betreuungsschlüssel 1:6) (Sozialpsychiatrisches Zentrum der Kliniken des Bezirks Oberbayern gemeinnützige GmbH (kbo-SPZ) 2013d)
- Betreutes Einzelwohnen (BEW): 26 Plätze (Betreuungsschlüssel 1:6 bis 1:12, z.T. flexibel) (Sozialpsychiatrisches Zentrum der Kliniken des Bezirks Oberbayern gemeinnützige GmbH (kbo-SPZ) 2010)
- Wohnen in Gastfamilien (BWF): 5 Plätze (Sozialpsychiatrisches Zentrum der Kliniken des Bezirks Oberbayern gemeinnützige GmbH (kbo-SPZ) 2012a)
- Wohngemeinschaft für Menschen mit Doppeldiagnose (im Aufbau): 12 Plätze
Bereich „Arbeit / Beschäftigung / Tagesstruktur“:
- Tagesstrukturierende Maßnahmen (TSM): 60 Plätze (Betreuungsschlüssel 1:10) (Sozialpsychiatrisches Zentrum der Kliniken des Bezirks Oberbayern gemeinnützige GmbH (kbo-SPZ) 2013c)
- Tagesstätte (mit Kunstwerkstatt): 30 Plätze (Sozialpsychiatrisches Zentrum der Kliniken des Bezirks Oberbayern gemeinnützige GmbH (kbo-SPZ) 2013b)
- Zuverdienst: 18,5 Plätze (Sozialpsychiatrisches Zentrum der Kliniken des Bezirks Oberbayern gemeinnützige GmbH (kbo-SPZ) 2013a)
Verschiedene Projekte im Bereich „Kunst, Kultur und Freizeit“
Für die vorliegende Arbeit waren die Konzepte der Wohngemeinschaften, des Betreuten Einzelwohnens, der Tagesstrukturierenden Maßnahmen und des Zuverdienstes von besonderem Interesse. Die Konzepte des Wohnens in Gastfamilien und der Tagesstätte spielten nur eine randständige Rolle, da sie speziellerer Natur sind und noch weitere Aspekte berücksichtigt werden müssten, was wiederum den Rahmen der vorliegenden Arbeit sprengen würde.
In die Betrachtungen und Überlegungen der vorliegenden Arbeit sind alle psychiatrischen Diagnosegruppen eingeschlossen.
Die Entscheidung gegen die differenzierte Schilderung von Kriterien zur Qualitäts- evaluation von Betreuungsleistungen anhand verschiedener Diagnosegruppen wurde sehr bewusst getroffen. Ein Grund für diese Entscheidung ist die Tatsache, dass es im ambulant-komplementären Bereich insgesamt auch nur wenige diagnosespezifische Angebote gibt. Die meisten Einrichtungen arbeiten diagnoseübergreifend.5 Zudem würde die Differenzierung von Qualitätsevaluation nach Diagnosegruppen die ohnehin schon hohe Komplexität der Thematik weiter erhöhen.
Daneben beherbergt ein diagnosespezifisches Vorgehen das Risiko, ggf. zu stigmati- sieren. Beispielsweise würde vermutlich die Beurteilung der Betreuungsbeziehung bei Klienten mit affektiven Erkrankungen uneingeschränkt wahrgenommen werden und in die Gesamtevaluation einfließen, wohingegen bei Klienten mit Persönlich- keitsstörungen wie z. B. vom Borderline-Typus dieses Kriterium mit einem anderen Blick betrachtet werden würde, da hier krankheitsspezifische Aspekte in Bezug auf die Beziehungsgestaltung eine Rolle spielen könnten (aber nicht müssen).
Der Versuch, den Begriff „Betreuung“ im Sinne von „sozialpsychiatrischer Betreu- ung“ oder im erweiterten Verständnis von „psychosozialer Betreuung“ genauer zu bestimmen oder gar zu definieren, gestaltete sich sehr schwierig und leider ergebnis- los - zumindest was die Erkenntnis bezüglich einer klaren Definition betrifft.
Bei der Recherche stößt man in erster Linie auf Literatur zu „rechtlicher Betreuung“6 nach §§1896ff. Bürgerliches Gesetzbuch (BGB). Diese hat jedoch mit dem Begriff der Betreuung, wie er im Kontext der vorliegenden Arbeit verwendet wird, nichts zu tun. Rechtliche Betreuer und diejenigen, die ambulante sozialpsychiatrische Be- treuungsarbeit im Rahmen entsprechender Betreuungsangebote leisten, haben zwar eine gemeinsame Schnittstelle in der Einzelfallarbeit und auch auf der fallübergrei- fenden Ebene, jedoch haben sie unterschiedliche Aufgaben, Ziele und Aufträge.
Des Weiteren ergab die Recherche häufige Treffer zum Begriff „Betreuung“ in folgenden Zusammenhängen:
- Soziale Betreuung pflegebedürftiger alter Menschen, insbesondere pflegebedürf- tiger Heimbewohner
- Psychosoziale Betreuung in der Suchthilfe (z. B. in der Substitution)
- Edukative und pädagogische Angebote (Angebote für behinderte und nichtbe- hinderte Kinder)
- Versorgung spezieller Patientengruppen wie z. B. onkologische Patienten,
Brandopfer, chronisch an einer somatischen Erkrankung Leidende
Auf der anderen Seite fiel auf, dass quasi jeder Anbieter sozialpsychiatrischer Hilfen den Begriff „Betreuung“ verwendet - zwar unter Beschreibung inhaltlicher Aspekte der Hilfen, aber ohne eine klare Definition von „Betreuung“ zu formulieren.
Eine mögliche Alternative zum Begriff „Betreuung“ ist der Begriff „Alltagsbeglei- tung“, der zwar schon vor vielen Jahren publiziert wurde, sich aber nicht durchge- setzt hat. Die Definition und die Inhalte von „Alltagsbegleitung“ treffen jedoch bes- ser als alle anderen Funde in der Literatur das hiesige Verständnis von „Betreuung“:
„[…] mit ‚ Alltagsbegleitung ‘ [ist; J.K.] die gemeindenahe ambulante Begleitung von chronisch psychisch kranken Menschen gemeint, in deren individuellem All- tag, auf deren eigenem Lebensweg. […] Ein Teil der betroffenen Männer und Frauen ist und bleibt immer besonders verletzlich, sie brauchen deshalb immer wieder oder auch dauerhaft kontinuierliche Begleitung, wenngleich die dabei notwendige Intensität von Hilfe durchaus schwankend ist. Angemessene Hilfe ver- sucht entsprechend in Umfang und Inhalt den je individuell verschiedenen und schwankenden Bedürfnissen und Notwendigkeiten der Betroffenen gerecht zu werden. “ (Weigand 1998, S. 259f.)
Um den daraus entwachsenden Anforderungen gerecht werden zu können, müssen „Alltagsbegleiter“ u. a. alltagspraktische Fähigkeiten, ganzheitliches Denken und Reflexionsfähigkeit vorweisen können und die intensive Beziehung zum „Begleite- ten“ durch verantwortungsbewusstes Handeln und eine reflektierte Balance zwischen Nähe und Distanz professionell gestalten können. (vgl. ebd., S. 267f.) WEIGAND nennt auch die Begriffe „Lebensbegleiter“ und „Pate“ als Hauptansprechpartner für den Klienten und betont dessen koordinierende Funktion zwischen verschiedenen Helfern. (vgl. ebd., S. 260)
Die Suche wurde noch erweitert und ausgedehnt auf die Begriffe „Unterstützung“ in Kombination mit „Psychiatrie“, worauf der Zusammenhang mit dem Begriff der „psychiatrischen Rehabilitation“ deutlicher wurde. So fand sich als weitere Begriffs- alternative das Konstrukt „Institutionelle Unterstützung“, welches sich auf komple- mentäre psychiatrische Hilfen bezieht. (vgl. Voges und Bullenkamp 2004, S. 698) Diese wird folgendermaßen definiert: „ In allgemeiner Formulierung umfasst der komplementäre Bereich Einrichtungen, Fachdienste und Initiativen, die der psychi- atrischen Vor- und Nachsorge dienen. In orientierender Ü bersicht handelt es sich um
- Betreutes Wohnen,
- Arbeitsintegration,
- Freizeitclubs und Tageszentren/Tagesstätten,
- sozialpsychiatrische Dienste. “ (ebd., S. 698f.)
Die Autoren betonen, dass in der komplementären Versorgung vorwiegend nichtärztliches Personal arbeitet, also Sozialpädagogen, Fachpflegekräfte, Psychologen, etc.. (vgl. ebd., S. 699)
Ein Fragezeichen hinterlässt die Formulierung der „Vor- und Nachsorge“. Zwar ist dies im genannten Text nicht eindeutig erläutert, dennoch scheint sich dies auf eine stationäre Behandlung zu beziehen. Dadurch wird die Zielgruppe der „institutionel- len Unterstützung“ fälschlicherweise eingeschränkt auf die Betroffenen, die bereits in stationärer Behandlung waren oder die eine stationäre Behandlung antreten wer- den. Die Menschen, die aber nie in stationärer Behandlung waren und dies für die Zukunft für sich ausschließen und für die auch keine oder nur eine bedingte fachliche Notwendigkeit zu dieser Art von Behandlung gesehen wird, fallen damit völlig aus der geschilderten Beschreibung.
Im nächsten Schritt werden der Begriff „Qualität“ und einige damit zusammenhängende relevante Begriffe und Aspekte definiert und eingegrenzt.
Zunächst zum Begriff „Qualität“: Was bedeutet „Qualität“, wie definiert sie sich und was ist zu beachten?
Die Definition des Begriffs Qualität nach der internationalen Norm DIN EN ISO 9000:2005 lautet:
„[…] Vermögen einer Gesamtheit inhärenter Merkmale eines Produktes, Systems oder Prozesses, zur Erfüllung von Forderungen von Kunden und anderen interes sierten Parteien.
[…] Die Benennung ‚ Qualität ‘ darf zusammen mit Adjektiven wie schlecht, gut oder ausgezeichnet verwendet werden. “ (Kamiske und Brauer 2011, S. 165)
Der Begriff „Kunde“ spielt in diesem Kontext eine tragende Rolle. Hintergrund ist, dass die Auseinandersetzung mit dem Thema Qualität von Produkten und Dienstleis- tungen, ihren Ursprung im wirtschaftlichen Bereich hat, in dem der Erfolg eines Un- ternehmens oder eines Dienstleistungsbetriebes maßgeblich von der Kundenzufrie- denheit und somit auch von der Qualität der angebotenen Leistung abhängt. Doch im sozialen - und hier speziell im sozialpsychiatrischen - Bereich „[…] wäre zunächst zu klären, wer [Hervorhebung im Original; J.K.] als Kunde gilt. Die Klienten können es nicht ohne weiteres sein, denn sie zahlen [i.d.R.; J.K.] nicht für die Dienstleistung und können diese deshalb auch nicht beliebig undüberall auswählen. […] Zum an- deren sind ‚ Kunden ‘ nicht ohne weiteres mit ‚ Menschen ‘ und deren ganzheitlichen und speziellen Bedürfnissen gleichzusetzen. […] Der Begriff ‚ Kunde ‘ bezieht sich lediglich auf die Käufer-Funktion, also auf sein Kaufverhalten und seine Zahlungs- fähigkeit. “ (Speck 1999, S. 155)
Dieses Beispiel vom Kundenbegriff gibt nur einen kleinen Einblick in die immensen Unterschiede zwischen dem wirtschaftlichen und dem sozialen bzw. sozialpsychiatri- schen Bereich. Eine direkte Übertragung der Begriffe, Aspekte und Handhabungen aus dem einen auf das andere Gebiet ist umstritten.7 Unumstritten ist jedoch, dass die Befassung mit der Thematik Qualität und deren Bewertung im Sozialbereich eine sehr wichtige Rolle spielt.
Der Qualitätsbegriff ist immer mehrdimensional zu betrachten (Böckelmann 2003, S. 28), d.h., es gilt, diverse Qualitätsaspekte und auch verschiedene Sichtweisen und Perspektiven zu berücksichtigen8:
„ Dimensionen des Begriffes Qualität
1. Ideologische Sicht: globale aprioristische Auffassung der Bedingungsgefüge
2. Romantische Auffassung: maximale Realisierung bzw. Umsetzung von Werten (z. B. maximales Wohl der Patienten, Eliminierung von Leiden, absolute Zu- friedenheit mit der Dienstleistung, paternalistische Strukturierung der Versor- gung etc.)
3. (Pseudo)Pragmatische Sicht: das Bestmögliche in der Versorgung
4. (Verdeckter) Ö konomischer Gesichtspunkt: bedingungslose Wirtschaftlichkeit
5. (Radikale) Wissenschaftliche Sicht: Zulässig sind nur signifikante Zusammen- hänge bzw. Aussagen von statistisch angelegten Forschungen, Qualität als Signifikanz
6. Formale Sicht: Qualität als Grad der Konkordanz quantitativ erfasster Ergeb- nisse mit vernünftig (und nicht nur rational) festgelegten Zielen “ (Valdes- Stauber 2008, S. 207 (Tab. 1; Form abgewandelt))
Alltagspraktischer beschreibt WEINMANN, dass „ Verschiedene Perspektiven (Patienten, Ä rzte und andere Therapeuten, Kostenträger, Angehörige, staatliche Instituti onen) und verschiedene Dimensionen (Symptom-Ebene, funktionale Ebene und psy chosoziale Anpassung, Zufriedenheit, regionale oder nationale Perspektive) [..] zu unterschiedlichen Qualitätsdefinitionen und -schwerpunkten führen [können; J.K.].“ (Weinmann et al. 2008, S. 267)
In der Praxis besteht jedoch ein Trend zu einer eher eindimensionalen und nicht- multiperspektivischen Betrachtung und Definition von Qualität. „ In der aktuellen Qualitätsdiskussion werden Haltungsfragen und ethische Aspekte häufig vernachläs- sigt, wodurch Qualität meist einseitig aus methodischer und organisatorischer Sicht definiert wird. “ (Bundesverband evangelische Behindertenhilfe e.V. 2009, S. 15)
Um aber alle im Kontext relevanten Ebenen berücksichtigen zur können, ist die Erarbeitung eines Qualitätsmodelles hilfreich:
„ Um Qualitätüberhaupt sinnvoll beurteilen zu können, ist zunächst zu klären, welche Merkmale in welcher Ausprägung im betreffenden Falle Qualität definie- ren sollen. Es ist daher immer die Bezugnahme auf ein ‚ Qualitätsmodell ‘ erfor- derlich. Im Interesse der begrifflichen Klarheit ist es sinnvoll, zunächst zwischen qualitativen und quantitativen Qualitätsmodellen analytisch zu unterscheiden, wenngleich diese Unterscheidung in der Praxis durch die verschiedensten Misch- formen aufgehoben wird.
Ein qualitatives Qualitätsmodell definiert die für die Qualität wesentlichen Merkmale eines Produkts oder eines Handlungsablaufs und die an diese zu stel- lenden grundlegenden Anforderungen im Sinne einer Richtungsweisung. Es gibt deren geforderte quantitative Regel- oder Mindestausprägungen jedoch nicht vor. Beispiele solcher nur qualitativ definierbarer Anforderungen sind die Forderung nach Humanität in der Behandlung oder die Forderung nach einer Orientierung der Behandlung am Individuum.
Ein quantitatives Qualitätsmodell definiert ebenfalls die für die Qualität wesentli- chen Merkmale eines Produkts oder eines Handlungsablaufs und die an diese zu stellenden grundlegenden Anforderungen, jedoch nicht nur im Sinne einer Richtungsweisung, sondern in quantitativer Hinsicht. […] Selbstverständlich können in einem komplexen Qualitätsmodell sowohl qualitative Qualitätsanforderungen, als auch Qualitätskriterien bzw. -standards gemischt vertreten sein. “ (Aktion Psychisch Kranke e.V. 1996, S. 24)
Die Definition von „Qualität“ inkludiert zumeist gleich einen Hinweis auf die Güte von Qualität. Reine Definitionen des Begriffes an sich sind rar. Hintergrund könnte die umgangssprachliche Verwendung des Begriffes „Qualität“ sein, in der oftmals „Qualität“ im gleichen Zuge bereits bewertet wird und mit „guter Qualität“ gleichge- setzt wird.
Qualitätsdefinitionen scheinen also von Qualitätsbewertung nicht entkoppelbar zu sein.
„ Qualität als Werturteil
Neben verschiedenen funktionalen Gesichtspunkten gehen in die Qualitätsbeurtei- lung eines Produktes oder eines Handlungsablaufs in aller Regel weitere, vom ei- gentlichen Ziel unabhängige, an nichtfunktionalen Anforderungen orientierte Be- wertungsgesichtspunkte mit ein. Im Falle eines Produktes spielen z. B. neben funktionalen auch psychologische oder soziale Gesichtspunkte eine Rolle. […] Im Falle eines Handlungsablaufs geltenähnliche Gesichtspunkte. So soll z. B. die Behandlung von Krankheiten nicht nur effektiv im Sinne der Heilung, sondern auch human, wirtschaftlich, usw. sein. Gesichtspunkte der genannten Art sind in aller Regel Ausflu ß herrschender sozialer Normen. Bei komplexen Produkten oder Handlungsabläufenüberlagern diese in der Gesamtheit aller in eine Qualitätsde- finition eingehenden Gesichtspunkte die rein funktionalen weitgehend. Dies gilt insbesondere dann, wenn durch das Produkt oder den Handlungsablauf grundle- gende soziale Werte (wie Humanität, Freiheit, Sicherheit, u.ä.) berührt werden, wie dies z. B. bei psychiatrischer Krankenhausbehandlung der Fall ist. Qualitätsdefinitionen stellen daher in den meisten Fällen nicht nur funktionale Anforderungen, sondern vor allem Bewertungen dar. […] Die Qualitätsbeurtei- lung eines komplexen Produkts oder Handlungsablaufs besteht daher im Grund- satz darin, da ß die Ü bereinstimmung einer subjektiv als relevant angesehenen Merkmalsauswahl mit einem subjektiv vorgegebenen Anforderungsprofil beurteilt wird. […]“ (ebd., S. 23f.)
Diese Bewertung von Qualität im Rahmen ihrer Definition erfolgt meist anhand der Überprüfung, ob gefasste Ziele durch die eingesetzten Maßnahmen erreicht wurden oder nicht. Das WIE der Zielerreichung oder -verfehlung ist zunächst unerheblich.
„ Qualität kommt zum Ausdruck in der Relation zwischen dem erreichten Ist-Zustand und dem geforderten Soll-Zustand. Qualität drückt damit aus, in welchem Ausmass die als wichtig erachteten und festgelegten Ziele (der Soll-Zustand) erreicht werden. “ (Böckelmann 2003, S. 27)
Welche Betreuungsziele konkret gesetzt werden, hängt stark von der jeweiligen Per- spektive ab: Der Klient beispielsweise möchte z. B. „gesund sein“, arbeiten können, ausreichend Geld zur Verfügung haben und sein soziales Netz stabilisieren. Manche Angehörige wünschen sich Unterstützung, Entlastung, Sicherheit oder auch einfach ihre Ruhe. Die Mitarbeiter oder die Leitung der betreuenden Einrichtung will, dass das zur Verfügung stehende Stundenkontingent eingehalten wird, dieses nicht deut- lich über- oder unterschritten wird, dass der Klient an den vereinbarten Zielen der Hilfeplanung mitwirkt und möglichst pünktlich und zuverlässig ist. Die Nachbarn von auffälligen, unangepassten Klienten wollen geordnete Verhältnisse. Und der Leistungs- und somit Kostenträger strebt eine zügige Durchführung der Betreuungs- maßnahme unter Nachweis des entsprechenden Betreuungserfolges an.
Somit ist auch bei der Festlegung zu erreichender Ziele wieder der multiperspektivi- sche Aspekt zu beachten: „ Qualitätsziele oder Soll-Zustände müssen von Personen oder Personengruppen definiert werden. Qualität ist damit ein Begriff, welcher von Festlegungen und Wertentscheidungen abhängig ist. Verschiedene Personen oder Personengruppen können je nach ihrer Perspektive unterschiedliche Qualitätserfor- dernisse oder -ziele in Bezug auf die gleichen Qualitätsaspekte definieren. Damit nehmen sie auch unterschiedliche Qualitätseinschätzungen vor. “ (ebd., S. 28)
Die Beurteilung und Auswertung von Qualität ist ein wesentlicher Bestandteil von Qualitätsmanagement. MERCHEL beschreibt dieses Faktum folgendermaßen: „ Qualitätsmanagement hat als Kern die organisierte und gemeinsam zwischen Organisationsmitgliedern stattfindende Suche nach der Antwort auf die Fragen ‚ Wann ist unsere Arbeit gut? ‘ und ‚ Was können wir tun, um die Wahrscheinlich- keit einer guten Leistungserbringung zu gewährleisten und kontinuierlich weiter- zuentwickeln? ‘ . Es geht beim Qualitätsmanagement also um die gemeinsame, in einer Organisation verankerte Reflexion und Bewertung der eigenen Arbeit unter bestimmten Qualitätskriterien bzw. Qualitätszielen mit dem nachfolgenden syste- matisierten Bemühen, Schritte auf dem Weg des Verbesserns der eigenen Arbeit zu definieren und umzusetzen sowie diese Schritte wiederum systematisch auszu werten. “ (Merchel 2010, S. 16)
Die Evaluation von Qualität ist die Grundlage für weitere Maßnahmen und bildet im zirkulären Konzept des Qualitätsmanagements einen immer wiederkehrenden elementaren Arbeitsschritt:
„ Qualitätsmanagement besteht im wesentlichen aus den folgenden Schritten: Qualitätserfassung und -beurteilung
Erkennen und Beheben von Qualitätsdefiziten (Schwachstellenanalyse ) Erkennen von Qualitätsressourcen
Festlegung von Qualitätszielen
Durchführung qualitätsfördernder Maß nahmen
erneute Qualitätsbeurteilung “ (Aktion Psychisch Kranke e.V. 1996, S. 24)
Qualitätsmanagement ist ein ständiger und fortlaufender Prozess, der in die Abläufe und Strukturen der Einrichtung integriert sein sollte und für den die entsprechende notwendige Infrastruktur geschaffen werden und zur Verfügung stehen muss. (vgl. ebd., S. 25f.)
Qualitätsindikatoren (QI) dienen bei der Evaluation von Qualität als Messgrößen. Qualitätsindikatoren lassen sich definieren als „[…] Ma ß e, deren Ausprägungen eine Unterscheidung zwischen guter und schlechter Qualität von Strukturen, Prozessen und / oder Ergebnissen der Versorgung ermöglichen sollen. Dabei messen sie die Qualität nicht direkt, sondern sind Hilfsgr öß en, welche die Qualität einer Einheit durch Zahlen bzw. Zahlenverhältnisse indirekt abbilden. “ (Wobrock et al. 2010, S. 181)
Der Einsatz von Qualitätsindikatoren kann verschiedene Ziele verfolgen: Analyse und Beseitigung von Fehlern und Mängeln, Kontrolle, Wettbewerbsanregung, Qualitätsverbesserung (vgl. Geraedts 2009, S. 6), die Identifizierung von Schwachstellen im Versorgungssystem im Sinne von Über- oder Unterversorgung, die adäquate Verwendung von Ressourcen (Sitta et al. 2005, S. 389) sowie die Einordnung und Lokalisierung der Angebote und Betreuungsleistungen im internen und ggf. auch externen Vergleich in qualitativer Hinsicht.
WOBROCK fasst zusammen und mahnt aber auch zur Vorsicht bezüglich einer po- tentiellen Überbewertung von Qualitätsindikatoren: „ Indikatoren können Qualität anzeigen und stellen keine abschlie ß ende Beurteilung der Qualität dar. Sie messen den Grad, vorher festgelegte Ziele zu erreichen, und können Hinweise auf Probleme in relevanten Versorgungsbereichen liefern. “ (Wobrock et al. 2010, S. 188)
Die Entwicklung von Qualitätsindikatoren ist äußerst komplex und bedarf einer gründlichen, wissenschaftlich fundierten Einarbeitung und Basis. (vgl. Zielasek et al. 2012, S. 46ff. und Reiter et al. 2008, S. 683ff.). So müssen Qualitätsindikatoren di- verse methodische Voraussetzungen erfüllen, um überhaupt an- und verwendbar sein zu können und eine Aussagekraft in Hinblick auf die Beurteilung von Qualität zu haben. Folgende Gütekriterien für Qualitätsindikatoren finden sich in der Literatur:
Relevanz: Der formulierte Qualitätsindikator muss relevant für die vorliegende Fragestellung sein (vgl. Sitta et al. 2005, S. 390), also einen klaren Bezug zur Evaluation der Betreuungsqualität haben.
Eindeutigkeit: „ ‘ Der Indikator ist klar und eindeutig definiert. ‘
Dieses Gütekriteriumüberprüft, ob sich der Indikator von der Erhebung bis zur Interpretation durch die Anwender durchgängig auf klare und eindeutige Fest legungen stützt. Es stellt eine wichtige Voraussetzung für eine hohe Reliabilität, Sensitivität und Spezifität dar. Damit ist dies ein zentrales Gütekriterium, das immer bewertet werden muss. Ist keine Klarheit und Eindeutigkeit gegeben, sind die Ergebnisse des Qualitätsindikators eher zufällig und somit nicht ausreichend aussagekräftig. “ (Nothacker und Reiter 2009, S. 23)
Praktikabilität: Zudem soll der Qualitätsindikator leicht verstehbar formuliert sein, um die Voraussetzung der „ Praktikabilität “ zu erfüllen. (vgl. Sitta et al. 2005, S. 390)
Reliabilität und Validität: „ Für den Indikator muss belegt sein oder zumindest ein fachlicher Konsens bestehen, dass er dazu geeignet ist, […] Versorgungsqualität […] darstellbar zu machen. […]
Qualitätsindikatoren müssen zuverlässig und valide sein und sollen im Regelfall aus bereits angewandten Indikatorensystemen für die Gesundheitsversorgung ausgewählt werden. Um ein umfassendes Versorgungsabbild zu erhalten, sollen sich die Indikatoren auf verschiedene Bereiche […] sowie die Patientenorientie- rung in der Versorgung beziehen. “ (Gemeinsamer Bundesausschuss 2012, S. S.7)
Indikatorenprofile: Statt für die Anwendung einzelner Qualitätsindikatoren wird für die Entwicklung und Verwendung ganzer „Indikatorenprofile“ plädiert, um nicht nur Teilaspekte der Betreuungsqualität abzubilden, sondern die vielschich- tigen Gesichtspunkte, die Einfluss auf die Beurteilung der Qualität der Versor- gung haben, möglichst vollständig erfassen zu können. (vgl. Birkner und Gramsch 2003, Kapitel 8)
Die obige Auflistung der Gütekriterien erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Sie soll aufzeigen, dass vielerlei Gütekriterien geprüft werden und erfüllt sein müssen, um wissenschaftlich anerkannte Qualitätsindikatoren entwickeln und liefern zu können. (vgl. Zielke et al. 2006b, S. 18)
Auch die Auswahl konkreter, geeigneter und methodisch korrekter Qualitätsindikatoren wirft Fragen und Probleme auf.
„ Was ein positiver oder negativer Effekt in der psychiatrischen Versorgung ist und welche Kriterien für eine Bewertung gewählt oder akzeptiert werden, ist na- turgem äß eine sehr schwierige Frage, deren Beantwortung u. a. von ethischen Grundhaltungen, therapeutischen Ideologien und sozial- bzw. gesundheitspoliti- schen Zielsetzungen abhängt. Zum einen gibt es sogenannte objektive Kriterien, d.h. Merkmale, die - zumindest in der Theorie - objektiv festzustellen und me ß bar sind. Zum anderen finden in der Literatur zunehmend subjektive Evaluationskrite- rien Berücksichtigung, die direkt das subjektive Erleben der unmittelbar von der Versorgung betroffenen Patienten abbilden. Diese Kriterien gewinnen in dem Ma ß e an Bedeutung, indem sich auch die Rolle der Patienten von passiven Objek- ten zu aktiven Partnern und Nutzern bzw. Konsumenten in der Versorgung wan- delt. Um subjektive Kriterien zu erheben, mu ß man Patienten befragen […] . “ (Priebe et al. 1995, S. 140)
Selbstverständlich beeinflusst der Blickwinkel die Auswahl von Qualitätsindikatoren maßgeblich: „ Verschiedene Perspektiven (Betroffene und ihre Angehörigen, Ä rzte und andere Therapeuten, Kostenträger, staatliche Institutionen) und Dimensionen (Symptom-Ebene, funktionale Ebene und psychosoziale Anpassung, subjektive Zu friedenheit und Lebensqualität, regionale oder nationale Perspektive) können [..] zu unterschiedlichen Definitionen von und Schwerpunktsetzungen für Qualitätsindikatoren führen. “ (Wobrock et al. 2010, S. 180)
In Hinblick auf die Entwicklung und Ausarbeitung von Qualitätsindikatoren existiert kein sogenannter „Goldstandard“ (vgl. u. a. Kötter et al. 2011, S. 11f.). Ein solcher hätte aber das Potenzial, die kosten-, personal- und aufwandsintensive Erarbeitung von Qualitätsindikatoren zu erleichtern, da die Arbeitsschritte durch eine klare Struktur und Vorgehensempfehlungen vereinfacht werden könnten. (vgl. ebd., S. 9)
Für die Einordnung und Auswertung der Ergebnisse der geprüften und abgefragten Qualitätsindikatoren bedarf es vorab festgelegter Referenzbereiche bzw. Referenzwerte. (vgl. Richter 2004, S. 108 (Tab.3))
„ Die Bewertung erfolgt mithilfe vorab definierter Werte für ‚ gute Qualität ‘ , den so genannten Referenzbereichen.
Der Referenzbereich ist dasjenige Intervall, innerhalb dessen die Ausprägung ei nes Qualitätsindikators als ‚ gut oder unauffällig ‘ definiert wird. Ein Referenzwert ist ein Referenzbereich, dessen Unter- und Obergrenze zusammenfallen. “ (Birkner und Gramsch 2003)
Um Qualitätsindikatoren im engen wissenschaftlichen Sinne zu erarbeiten, muss demzufolge eine Vielzahl von komplexen Aspekten beachtet werden, was eine entsprechende wissenschaftliche Kompetenz erfordert. Oftmals wird der Begriff „Qualitätsindikator“ jedoch im allgemeinen Sprachgebrauch auch synonym für „Qualitätskriterium“ oder „Qualitätsmerkmal“ verwendet - ohne die beschriebenen Gütekriterien tatsächlich vollständig erfüllen zu können.9
DONABEDIAN (Donabedian 1980 und 1982) unterscheidet bei der Betrachtung von Qualität zwischen den drei Dimensionen:
Strukturqualität,
Prozessqualität und Ergebnisqualität.
Diese Differenzierung hat sich in vielen Disziplinen etabliert, so auch im sozialpsychiatrischen Bereich.
„ Eine solche Unterscheidung von Struktur, Proze ß und Ergebnis ist analytisch, d.h. es handelt sich nicht um eine objektiv vorgegebene, sondern um eine vom Betrachter
subjektiv vorgenommene Differenzierung verschiedener Ebenen der Objektbetrach tung. “ (Aktion Psychisch Kranke e.V. 1996, S. 27)
Zwischen diesen drei Dimensionen existieren verschiedene Zusammenhänge:
„ Das gute Ergebnis wird ermöglicht durch die gute Proze ß qualität. Sie ist also eine notwendige, aber nicht hinreichende Bedingung für die gute Ergebnisqualität. Die gute Proze ß qualität wird ermöglicht durch gute Strukturqualität. Sie ist eine notwen- dige, aber nicht hinreichende Bedingung für die gute Proze ß qualität. “ (ebd., S. 21)
Im Folgenden werden einige Beispiele für die jeweiligen Dimensionen dargestellt.
Strukturqualität
Strukturqualität umschreibt den strukturellen Rahmen: „ die organisatorischen und administrativen Regelungen und Abläufe eines sozialen Dienstes, die Einbindung des Dienstes in die Infrastruktur seiner Region, die materielle, finanzielle und technische Ausstattung […] einschlie ß lich der Gr öß e und Aufteilung der Räumlichkeiten, die Lage des Dienstes, die Gr öß e des Grundstücks, die Sicherheit und die Güte des Stan- dorts (z. B. Schutz vor Lärm, Geruchsbelästigung und Schadstoffen), die personellen Ressourcen einschlie ß lich der Personalstruktur, der Qualifikation der MitarbeiterIn- nen und der Fluktuation. “ (Schwarte und Oberste-Ufer 1997, S. 61)
Daten zur Struktur und deren Qualität sind verhältnismäßig leicht abrufbar, da sie i.d.R. bereits vorhanden bzw. zu anderen Zwecken ohnehin gesammelt und verwaltet werden (z. B. Daten zu Personal, Räumlichkeiten, Pflegesatzabrechnungen, etc.) oder sie sind ohne großen Aufwand recherchierbar.
Strukturqualität sagt weniger etwas über die Qualität der tatsächlich erbrachten Leistungen aus, sondern vielmehr über die grundsätzlichen Gegebenheiten, ein bestimmtes Maß an Qualität erreichen zu können. (vgl. Zielke et al. 2006a, S. 7)
Auch WOBROCK mahnt zur Vorsicht bezüglich einer möglichen Überbewertung von Strukturdaten zur Beurteilung von Betreuungsqualität: „ Auf den ersten Blick besitzen sie oft [..] eine gewisse augenscheinliche Validität […] und einen Bezug zur Qualität der Behandlung. […] Allerdings weisen Strukturdaten nur dann auf Quali- tätsmerkmale hin, wenn eine strukturelle Verbesserung auch zu besseren Behand- lungsergebnissen führt. Deswegen geht Strukturqualität nicht unbedingt kausal mit Ergebnisqualität einher.“ (Wobrock et al. 2010, S. 180f.)
Prozessqualität
Der Ebene der Prozessqualität ist die Art der internen und externen Vernetzung und Kooperation zwischen verschiedenen Professionen, Einrichtungen, Hilfesystemen und sonstigen relevanten Personen und Diensten zuzuordnen. In diese Kategorie fällt auch die Handhabung, der Ablauf und die konkrete Gestaltung von z. B. Aufnahme eines Klienten in die Einrichtung, Beratungsgesprächen und Betreuungskontakten und Hilfeplanung - also alle Interaktionen zwischen den beteiligten Akteuren der Versorgung. (vgl. z. B. Fydrich 2004, S. 290 und Wobrock et al. 2010, S. 180)
Ergebnisqualität
Ergebnisqualität gibt Auskunft über den Grad der Übereinstimmung von vorab defi- niertem Ziel der Betreuung und dem tatsächlich erreichten Effekt. (vgl. Gaebel 1995, S. 104) „ Parameter der Ergebnisqualität für die Behandlungseinrichtung sind die Kosten, […] der durchschnittliche Erfolg und die Stabilität des Erfolgs der Behandlung, aber auch die Mitarbeiterzufriedenheit. Auf der Ebene der konkreten individuellen Behandlung ist der jeweilige Erfolg von Bedeutung, erfassbar durch stattgefundene Heilung oder Verminderung von Leid, verbesserte Teilnahme am beruflichen und privaten Leben sowie erhöhte Zufriedenheit und Lebensqualität beim Patien ten und/oder dessen Angehörigen. “ (Fydrich 2004, S. 290f.)
In der Fachliteratur herrscht Einigkeit darüber, dass die Dimension der Ergebnisqua- lität die ausgeprägteste Aussagekraft bezüglich der Beurteilung von Betreuungsquali- tät besitzt. (vgl. z. B. Wobrock et al. 2010, S. 181 und Weinmann et al. 2008, S. 268) Dem schließt sich GAEBEL an, allerdings verweist er auf die Problematik, dass die Ergebnisqualität „[…] aufgrund der Komplexität psychiatrischer Krankheitsverläufe aber am schwierigsten zu erfassen [ist; J.K.] . Selbst unter optimalen Behandlungsbe- dingungen (Strukturqualität) und lege artis durchgeführter Therapie (Proze ß quali- tät) steht das Behandlungsergebnis nicht notwendigerweise in linear-funktionaler Abhängigkeit zu diesen Eingangsgr öß en. “ (Gaebel 1995, S. 104) Von der AKTION PSYCHISCH KRANKE E.V. wird dies anhand eines Beispiels belegt: „ Von der Qualität der Ergebnisse l äß t sich nicht automatisch auf die Qualität des Prozesses schlie ß en und umgekehrt. Denn bei Spontanremissionen sind gute Ergebnisse auch bei unzureichender Behandlungsqualität, bei Therapieresistenz sind unzureichende Ergebnisse bei guter Behandlung möglich. “ (Aktion Psychisch Kranke e.V. 1996, S. 20f.)
SCHWARTE geht noch weiter: „ In der sozialen Arbeit stehen Intentionalität und Wirkung professionellen Handelns in einem eher mittelbaren Zusammenhang. Insofern verbietet es sich, aus dem Erfolg bzw. Mi ß erfolg einer bestimmten Intervention unmittelbar auf die Qualität der erbrachten Dienstleistung zurückzuschlie ß en. “ (Schwarte und Oberste-Ufer 1997, S. 61)
In diesem Punkt herrscht ein eklatanter Unterschied zwischen der Beurteilung der Qualität von Produkten und der Beurteilung von Betreuungsqualität im sozialpsychi- atrischen Setting. Während bei der Herstellung von Produkten letztlich nur das Er- gebnis zählt, nämlich ob das Produkt fehlerfrei und funktionstüchtig vom Band geht, stellt sich dies im sozialpsychiatrischen Bereich komplexer dar. Wer definiert, was das Ergebnis sein soll? Wer beurteilt die Qualität der Prozesse? Was ist ein „gutes Ergebnis“? Wie in der späteren Darstellung relevanter Qualitätskriterien deutlich werden wird, beziehen sich tatsächlich etliche dieser Kriterien auf die so hoch ge- wichtete Ergebnisqualität, aber auch die Struktur- und Prozessqualität spielen eine tragende Rolle.10 Diese Tatsache wird dadurch verdeutlicht, dass Merkmale der Strukturqualität auch als „ Bedingungsebene “, Merkmale der Prozessqualität als „ Handlungsebene “ und Merkmale der Ergebnisqualität als „ Zielebene “ bezeichnet werden. (Aktion Psychisch Kranke e.V. 1996, Schaubild S. 29)
Abschließend lassen sich die Charakteristika der drei Ebenen der Qualität folgendermaßen zusammenfassen:
„ Strukturqualität beschreibt notwendige Rahmenbedingungen des Leistungspro- zesses (z. B. räumliche, sachliche und personelle Ausstattung), Proze ß qualität zielt auf die Ausgestaltung des alltäglichen Handelns (z. B. Ganzheitlichkeit, Be- dürfnisorientierung) und Ergebnisqualität fragt nach dem Grad der Zielerrei- chung im Rahmen der vorgegebenen Aufgaben einer Einrichtung oder eines Dienstes und des Befindens bzw. der subjektiven Zufriedenheit der betreuten Men- schen. “ (Frühauf 1997, S. 23)
Das hier dargestellte Modell von DONABEDIAN erfordert zunächst ein „ normatives Qualitätsverständnis “ (Bundesverband evangelische Behindertenhilfe e.V. 2009, S. 25f.), was aber gerade in der Psychiatrie etliche Fragen und Gratwanderungen nach sich zieht. Zugleich ermöglicht es durch das analytische Zuordnen einzelner Aspekte zu den jeweiligen Qualitätsdimensionen eine hohe Transparenz und eine gute Vergleichbarkeit verschiedener sozialpsychiatrischer Betreuungsleistungen, „[…] weil auf diese Weise die Abhängigkeit beispielsweise von Merkmalen der Ergebnisquali tät von solchen der Strukturqualität verdeutlicht werden kann. “ (Bundesverband evangelische Behindertenhilfe e.V. 2009, S. 25f.)
Um die Ergebnisse einer Qualitätsevaluation einordnen und bewerten zu können, muss man sich mit der Frage befassen, welche Ergebnisse überhaupt den Rück- schluss zulassen würden, dass die evaluierte Qualität als „gut“ oder „schlecht“ ange- sehen werden kann. Vereinfacht dargestellt: Reicht es beispielsweise aus, wenn 80% der Klienten die Frage nach der Kompetenz der betreuenden Mitarbeiter oder nach der Zufriedenheit mit der telefonischen Erreichbarkeit des Dienstes bejahen oder müssen es 100% sein, um dieses Ergebnis als das Vorhandensein „guter Qualität“ auslegen zu können? Ist die Qualität zwar „gut“ bei erreichten 80%, aber „besser“, wenn ein höherer Prozentsatz erreicht wird? Welche Aussagekraft hat es in Bezug auf eine Beurteilung der Betreuungsqualität, wenn es weniger als fünf „unerwünschte Ereignisse“11 pro Jahr gab?
Natürlich muss zunächst grundsätzliche Einigkeit darüber bestehen, was Qualität ausmacht und welche Kriterien diesbezüglich angesetzt werden.
Was die Betreuungsziele sind und was somit „gute Qualität“ ausmacht, hängt maßgeblich von der Perspektive ab:
Der betreute Klient selbst möchte z. B. „gesund sein“, eine gewisse Anzahl von Stunden arbeiten können, seinen Vorstellungen entsprechend ausreichend Geld zur Verfügung haben und ein stabiles soziales Netz auf- oder ausbauen.
Seine Angehörigen wollen möglichst umfassende Unterstützung im Umgang mit der schwierigen Familiensituation, konkrete Entlastung, Sicherheit im Krisenfall durch verfügbare Helfer oder einfach ihre Ruhe.
Die Nachbarn des Klienten wollen geordnete Verhältnisse und eine ungestörte Nachbarschaft.
Die betreuende Einrichtung will, dass der Klient die angebotene und vereinbarte Hilfe annimmt und das angesetzte Stundenkontingent in Anspruch nimmt, der Klient an den vereinbarten Zielen mitwirkt, sich kooperativ und zuverlässig verhält und pünktlich zu den Terminen erscheint.
Der Leistungsträger präferiert einen zügigen Betreuungserfolg, der durch den Nachweis der formulierten Betreuungsziele ersichtlich ist und somit ein baldiges Ende der Betreuung und ein Ende der Leistungspflicht bedeutet.
Es gilt, aus all diesen Vorstellungen und Zielen einen Konsens hinsichtlich der Vorstellungen von Qualität zu bilden. Wenn dieser schwierige, komplexe und aufwendige Arbeitsschritt getan ist, welche methodischen Möglichkeiten gibt es dann, die eine Definition von guter oder schlechter Qualität erlauben?
Eine Möglichkeit ist die Anwendung des funktionalen Qualitätsbegriffs (vgl. Böckelmann 2003, S. 27), in dessen Rahmen nicht zwischen „guter“ und „schlechter“ Qualität unterschieden wird, sondern es ausschließlich um die Frage geht: Wurde das gesteckte Ziel erreicht oder nicht?
„ Im funktionalen Sinne bezieht sich der Qualitätsbegriff darauf, welche Zielset zungen durch die Beschaffenheit einer Sache oder eines Vorgangs erreicht wer den soll. […] Die Qualität eines Behandlungsablaufs wäre […] immer dann hin reichend, wenn er seinen Zweck, also das beabsichtigte Ergebnis, erreicht. Eine nur am Ergebnis orientierte Beurteilung kennt im Prinzip keine Unterscheidung von guter und besserer Qualität. Ein Ziel kann entweder erreicht sein oder nicht, die darauf bezogene funktionale Qualität demnach entweder hinreichend oder nicht. […]“ (Aktion Psychisch Kranke e.V. 1996, S. 22)
Wichtig ist zudem, dass bei der Evaluation von Qualität nicht einzelne Ergebnisse isoliert geprüft werden dürfen, da immer erst das Betrachten des Zusammenspiels mehrerer Kriterien und deren Ausprägung ein aussagekräftiges Bild ergeben:
„ Das Konzept ‚ Qualität ‘ umfa ß t immer ein komplexes Bündel von Merkmalen, die darüber hinaus in den meisten Fällen miteinander interagieren. […] [Bezogen auf die; J.K.] Qualität psychiatrischer Behandlung.
Auch hier kann sich die Qualitätsbeurteilung nicht nur an einem einzelnen Zielas- pekt, z. B. der Verminderung von Krankheitssymptomatik, orientieren, und sei dieser auch noch so bedeutsam. Sie mu ß vielmehr daneben weitere Ziele, und nicht zuletzt auch die Mittel berücksichtigen, die zur Zielerreichung eingesetzt werden. Gesichtspunkte wie ‚ Umgang mit dem Patienten ‘ , ‚ Zwangsma ß nahmen ‘ , im Grunde alle Behandlungsumstände würden ansonsten der Qualitätsbeurteilung und damit auch der Qualitätsverbesserung entzogen. “ (ebd., S. 22f.)
Jedem Anwendung findenden Qualitätsindikator sollte vorab ein Referenzbereich zugeordnet werden, „[…] innerhalb welcher Grenzen die Ausprägung eines Quali tätsindikators noch als ‚ gut ‘ oder ‚ unauffällig ‘ definiert wird. Ein Referenzwert stellt einen Spezialfall eines Referenzbereichs dar, insofern als hier die Unter- und Obergrenze zusammenfallen. “ (Wobrock et al. 2010, S. 181)
Im Zusammenhang mit der Erbringung von Nachweisen für Qualität stößt man im- mer auf die Begriffe „Effizienz“ und „Effektivität“. Zunächst zu den Definitionen der Begriffe:
„ Effektivität wird weitgehend am Ergebnis gemessen: Mit Effektivität wird das Verhältnis zwischen dem in die Vorstellung von Qualität eingegangenen Zielen und der erreichten Wirkung gekennzeichnet. Die Debatteüber Effektivität bewegt sich auf der Ebene der Ergebnisqualität und setzt diese in das Verhältnis zu den vorher definierten Zielen.
Effizienz markiert demgegenüber das Verhältnis zwischen dem Aufwand und der Wirkung einer Leistung, lässt sich also kennzeichnen als Relation zwischen den Mitteln, deren Beschaffenheit als Struktur- und Prozessqualität einer Leistung er- fasst wird, und den erreichten Wirkungen (Ergebnisqualität). “ (Merchel 2010, S. 61)
Effizienz hängt ab vom Aufwand, der notwendig ist, um das vorab definierte Ziel zu erreichen, ist also ein Marker für Wirtschaftlichkeit (Zielerreichung mit möglichst geringem Mittelaufwand oder budgetentsprechendem Mittelaufwand). Effektivität hingegen wird losgelöst vom benötigten Aufwand betrachtet. Hier geht es darum, ob das definierte Ziel erreicht wird.
Ein effizienter Umgang mit wirtschaftlichen Mitteln und sonstigen Ressourcen ist wichtig und unabdingbar. Aber ausschließlich den Aspekt der Effizienz bei der Eva- luation von Betreuungsqualität heranzuziehen, wäre sicherlich viel zu kurz gegrif- fen.12
Im Kontext der hiesigen Arbeit relevanter erscheint der Begriff der Effektivität. Da Effektivität den Grad der Erreichung vorab definierter Ziele beschreibt, damit auch ein Kriterium für die Qualität der Betreuungsarbeit darstellt und die Frage nach der Wirksamkeit der Betreuungsleistungen inkludiert, kommt der Begriff „Effektivität“ der Fragestellung dieser Arbeit sehr nahe.
Um der Frage nach Effektivität nachgehen zu können, ist es jedoch entscheidend, zu klären, was als „effektiv“ gilt bzw. welchen Effekt man durch die angebotenen Leistungen erreichen möchte.
Auch hier ist wieder auf die verschiedenen Perspektiven der am Geschehen beteiligten Personen und Ebenen zu verweisen.13 D.h. je nach Perspektive gibt es viele verschiedene als erwünscht anzusehende Effekte.
„Benchmarking“ ist ein Konzept aus dem Qualitätsmanagement. Ziel ist es, sich an- hand von definierten Kennzahlen unternehmensintern oder aber unternehmensextern mit anderen Diensten und Einrichtungen, die i.d.R. dem gleichen Leistungssektor angehören, zu vergleichen.14 Dabei wird die Messlatte (Benchmark = Messgröße, Höhenmarke) beim „Besten“ angesetzt, d.h., man orientiert sich nie „nach unten“, an den „Schlechteren“, um dann zwangsläufig besser abzuschneiden, sondern man ori- entiert sich „nach oben“. Beim Benchmarking geht es weniger um einen Vergleich, sondern mehr um das Besserwerden durch eine Orientierung an den Besten und das Lernen von ihnen. (vgl. Birkner und Gramsch 2003, Kapitel 11)
„ Benchmarking hei ß t, von guten Ideen und Lösungen zu lernen. Benchmarking ist ein strukturierter Prozess des Lernens aus der Praxis anderer, die als Beste in ei- nem gewissen Bereich anerkannt sind. Benchmarking erkennt gute Wege und Lö- sungen nicht durch Analyse, sondern durch Vergleich. Lernen erfolgt durch Ü berprüfung der Ü bertragbarkeit von Lösungsansätzen, die andere gefunden ha- ben; Benchmarking erzeugt ganz konkrete Entwicklungsaktivitäten. “ (Glahn 2002, S. 3f.)
In der somatischen Medizin hat sich die Anwendung von Benchmarking in einigen Bereichen etabliert. Diese Methode scheint sowohl für den stationären wie auch den ambulanten psychiatrischen Sektor interessant, um Qualität von Betreuungsleistun- gen zu evaluieren und an der Qualitätssicherung und -verbesserung zu arbeiten. Die Einführung dieses methodischen Vorgehen ist allerdings noch nicht sehr weit voran- geschritten und es gibt bis dato wenig praktische Erfahrungen dazu. (vgl. Janssen et al. 2011, S. 372)
Immer wieder stößt man bei der Beschäftigung mit dem Thema der Betreuungsquali- tät ambulanter sozialpsychiatrischer Rehabilitation auf Informationen und Angaben zu Zertifizierungen von Betreuungseinrichtungen. „ Eine Zertifizierung wird von vie- len Einrichtungen als wichtiger und motivierender Meilenstein bei der langfristig erfolgreichen Anwendung von QM-Verfahren im Gesundheitswesen und der Ent- wicklung einer nachhaltigen Qualitätsstrategie gesehen. “ (Birkner und Gramsch 2003) Zunehmend mehr Träger und Einrichtungen im sozialpsychiatrischen Sektor können eine Zertifizierung vorweisen.15
Es gibt verschiedene Verfahren, dach denen u. a. soziale und gesundheitsbezogene Dienstleistungen bzw. das Qualitätsmanagementsystem des Leistungsanbieters zerti- fiziert werden können: KTQ®16, EFQM17 oder EPA-Praxissiegel18, etc., ambulante Pflegedienste und Pflegeheime können ein TÜV19 - oder Diakonie Siegel20 erhalten. Das gängigste und bekannteste Verfahren ist das nach der Norm der DIN EN ISO 9001.21
Die genaue Definition besagt, dass eine Zertifizierung ein „ Verfahren [ist; J.K.] , bei dessen erfolgreichem Abschluss der unparteiische Drit- te für eine Einheit ein Zertifikat ausstellt. [..] Ü berprüfung durch die Zertifizie- rungsstelle, ob das installierte QM-System einer Organisation bzw. einer Einheit den Forderungen der DIN EN ISO 9001 entspricht. “ (Falk 2005) „ Ein Zertifikat bestätigt im Qualitätsmanagement das Vorhandensein eines norm-konformen und funktionsfähigen Qualitätsmanagementsystems. “ (Birkner und Gramsch 2003, Kapitel 12)
MERCHEL fasst die potentiellen Motive einer sozialpsychiatrischen Einrichtung, die eine Zertifizierung anstrebt, zusammen: verbindliche und kontrollierbare Standards sollen entwickelt werden, das Bewusstsein für ein bestimmtes Qualitätsverständnis soll geschaffen werden, für Klienten sollen mehr Transparenz und Sicherheit entste- hen und die Wettbewerbsposition soll gesteigert werden. (Merchel 2010, S. 184f.)
Zertifizierungen nach der DIN EN ISO 9000-Reihe sind jedoch einer Vielzahl von Kritikern ausgesetzt. Der Hauptkritikpunkt besteht darin, dass durch ein Zertifikat die Außenwirkung erzielt wird, die Qualität einer Einrichtung sei zertifiziert worden. Tatsächlich aber wird nicht die Qualität der Einrichtung an sich, sondern das genutz- te Qualitätsmanagementsystem zertifiziert, „[…] D. h., die Organisationsstruktur, die Verantwortlichkeiten und Befugnisse, Verfahren und Prozesse sowie die für die Verwirklichung des Qualitätsmanagements erforderlichen Mittel. “ (Schernus 2001b, S. 723)
Ein weiterer Kritiker ist ARMBRUSTER:
„ Zertifiziert wird die Existenz eines Qualitätssicherungssystems. Damit sind keine Aussagen getroffenüber die inhaltlichen Qualitätsstandards und die ihnen zu Grunde liegenden Werte und fachlichen Grundsätze, die als Ausgangspunkt die nen. Ebenso wenig gibt die Zertifizierung an sich Auskunft darüber, dass eine Einrichtung, die selbst definierten Verfahrensabläufe auch tatsächlich einhält. “ (Armbruster und Baur-Mainka 2003, S. 24)
In der Sprache der Zertifizierungen, die ihren Ursprung im technischen, produktiven und wirtschaftlichen Bereich haben, findet der Begriff „Kunde“ breite Anwendung.
by over one million companies and organizations in over 170 countries.” (ISO 9000 quality management - ISO 2013)
Gerade für den psychosozialen und im Speziellen für den sozialpsychiatrischen Bereich muss dieser Begriff hinsichtlich seiner Übertragbarkeit geprüft werden.22
Hier bedarf es idealerweise noch einer Anpassung an das psychosoziale Setting, um die betroffenen Hilfeempfänger und andere Akteure treffender zu benennen.
In jedem Fall jedoch attestiert die Zertifizierung, dass sich die Einrichtung mit der Frage nach Qualität und Umgang mit deren Sicherung intensiv beschäftigt. Allein die Entscheidung, sich dem aufwendigen Zertifizierungsverfahren auszusetzen, gewährleistet die differenzierte Auseinandersetzung mit der Thematik „Qualität“.
Im folgenden Kapitel wird zunächst dargestellt, warum es überhaupt von Bedeutung ist, Betreuungsqualität zu evaluieren. Dann werden Voraussetzungen beschrieben, die erfüllt sein müssen, um Betreuungsqualität evaluieren zu können. Im darauffolgenden Unterpunkt wird das Verhältnis von Qualität und Objektivierbarkeit sozialer Dienstleistungen beleuchtet. Abschließend werden die Spezifika der Qualitätsevaluation im ambulanten sozialpsychiatrischen Setting erläutert.
Zunächst stellt sich die Frage, warum die Evaluation von Betreuungsqualität denn überhaupt wichtig und sogar - ggf. im Sinne von Qualitätskontrolle - notwendig ist. Die Antwort beinhaltet vielerlei Aspekte:
a. Wirksamkeitsnachweis und Legitimationsdruck
Die Soziale Arbeit an sich, im Speziellen aber der Bereich der psychosozialen und sozialpsychiatrischen Versorgung steht unter dem Druck, die Notwendigkeit ihres Bestehens und ihrer Interventionen sowie die Effektivität ihres Handelns nachzuweisen und somit ihre eigene Arbeit zu legitimieren. (vgl. Merchel 2010, S. 18) Der Druck geht u. a. von der Öffentlichkeit, von den Kosten- respektive Leistungsträgern, von der Politik und von den Betroffenen- und Angehörigenverbänden aus. Alle Beteiligten wollen berechtigterweise wissen, was effektiv getan wird, um psychisch kranken Menschen und deren Bezugssys- temen zu helfen, ob die Interventionen den erwünschten Effekt bringen (vgl. Spöhring und Hermer 1998, S. 563f.) - und natürlich auch, wofür die dafür be- reitgestellten Gelder genau verwendet werden23. Und natürlich ist der Nachweis von Wirksamkeit und Kompetenz eine grundlegende Voraussetzung, um über- haupt oder weiterhin finanzielle Mittel zu erhalten. (vgl. Merchel 2010, S. 54)
In vielen Bereichen, sei es in der Wirtschaft, in technischen Disziplinen , ja so- gar in an die Soziale Arbeit angrenzenden Disziplinen wie der Medizin, ist die Frage nach der Wirksamkeit und Qualität von angewandten Maßnahmen völlig legitim, standardisiert und akzeptiert. Die Soziale Arbeit an sich scheint sich schwerer zu tun als andere Professionen, sich der Notwendigkeit von Wirksam- keitsnachweisen zu stellen und ihr nachzukommen sowie Qualitätsevaluationen zuzulassen. Das mag daran liegen, dass hier etliche Fragen sehr komplex und nur schwer beantwortbar sind und zum Teil sogar weitreichende ethisch- philosophische Überlegungen erfordern: Was bedeutet im Kontext Sozialer Ar- beit beispielsweise im ambulanten sozialpsychiatrischen Setting „Wirksamkeit und (gute) Qualität der Betreuungsleistungen“? Was soll eine derartige Arbeit überhaupt bewirken und wer definiert diese Ziele? Geht es um das individuelle Seelenheil und -wohl und die psychische Stabilität Einzelner oder um soziale Anpassung und Unauffälligkeit oder um Sicherheit und Ruhe in der und für die „Gesellschaft“?
b. Transparenz
Die Evaluation von Betreuung, deren Qualität und deren Ergebnissen ist not- wendig und dazu geeignet, der Fach- und der allgemeinen Öffentlichkeit die In- halte, Arbeitsweisen der Leistungserbringer und Ziele der betreffenden sozial- psychiatrischen Leistungen transparent zu machen. (vgl. Schwarte und Oberste- Ufer 1997, S. 81) Dadurch wird das Verständnis für diesen Bereich der Versor- gung, die Akzeptanz und Nachvollziehbarkeit gestärkt, Ängste und Vorurteile können abgebaut werden und Stigmatisierungstendenzen (sowohl gegenüber den Betroffenen wie auch gegenüber dem gesamten Versorgungssektor) kann entge- gengewirkt werden.
c. Professionalisierung
Die Soziale Arbeit hat bereits eine lange Geschichte ihrer Professionalisierung hinter sich und kämpft zum Teil immer noch damit, das Klischee der kaffetrin- kenden, spaziergangbegleitenden, nur-aus-dem-Bauch-heraus-handelnden Sozi- alpädagogen zu widerlegen und zu zeigen, dass gerade im Bereich der psycho- sozialen Hilfen ausgesprochen anspruchsvolle, kompetente, strukturierte und hochqualifizierte Arbeit unter Einbeziehung und Kenntnis der Bezugsdisziplinen wie z. B. der Medizin, der Psychologie, der Rechtswissenschaft und der Be- triebswirtschaftslehre geleistet wird.
[...]
1 Für eine bessere Lesbarkeit meiner Arbeit habe ich die männliche Nennungsform gewählt. Selbstverständlich ist auch immer die weibliche Form gemeint und mit eingeschlossen. Im weiteren Verlauf meiner Arbeit bleibe ich bei dem Begriff „Klient“. Je nach Kontext ist darunter ggf. auch „Patient“ zu verstehen.
2 Siehe Kapitel 1.1 und 2.1
3 Im weiteren Verlauf der Arbeit werde ich diese als Klienten oder z.T. als Patienten bezeichnen.
4 entfallen
5 Das einzige Ausschlusskriterium bildet in der Regel das Vorliegen einer primären Diagnose aus dem Bereich Sucht.
6 Als Synonym zu „rechtlicher Betreuung“ hat sich in der Alltagssprache auch der Begriff „gesetzliche Betreuung“ etabliert.
7 Auf weitere Ausführungen zu den Unterschieden und Gemeinsamkeiten zwischen Wirtschafts- und Sozialbereich verzichte ich in meiner Arbeit bewusst, da dies den Rahmen sprengen würde.
8 Die an dieser Stelle zitierten Dimensionen des Qualitätsbegriffes sind nicht zu verwechseln mit den Dimensionen von Qualität nach DONABEDIAN (vgl. Kapitel 2.3.4)
9 Auch in vorliegender Arbeit werden Qualitätskriterien aufgezählt, für die eine strenge Prüfung mittels der Gütekriterien noch aussteht. Dies geschieht sehr bewusst, um ein möglichst breites Bild der möglichen Qualitätsindikatoren zu erhalten, die potenziell den Gütekriterien standhalten können. Die exakte Prüfung allerdings muss in einem weiteren Arbeitsschritt erfolgen.
10 Vgl. Kapitel 2.3.3. Auf die Spezifika und die Verflechtung der Qualitätsdimensionen im sozialpsychiatrischen Setting wird in Kapitel 3.3 eingegangen.
11 Siehe Kapitel 4.1.3
12 Das Thema „Effizienz“ wird in der vorliegenden Arbeit bewusst nicht weiter vertieft, da deren Mes- sung vielfach in der Literatur beschrieben ist und eher den Bereich der Betriebswirtschaftslehre be- trifft.
13 Vgl. dazu: Beispiel in Kapitel 2.3.5
14 Wenn vergleichbare Leistungserbringer aus einem Sektor miteinander verglichen werden, spricht man von „funktionellem Benchmarking“. „Allgemeines Benchmarking“ bedeutet hingegen, Leistungserbringer aus völlig unterschiedlichen Branchen z. B. in Bezug auf bestimmte Abläufe oder Prozesse zu vergleichen. (vgl. Glahn 2002, S. 3f.)
15 So auch das Sozialpsychiatrisches Zentrum der Kliniken des Bezirks Oberbayern (vgl. Sozialpsychiatrisches Zentrum der Kliniken des Bezirks Oberbayern gemeinnützige GmbH (kbo-SPZ))
16 Vgl. www.ktq.de
17 Vgl. www.efqm.org
18 Vgl. www.praxissiegel.de
19 Vgl. http://www.tuev-sued.de/management-systeme/gesundheitswesen
20 Vgl. www.diakonie-dqe.de/diakonie-siegel-6021.htm 2010
21 „ ISO 9001:2008 sets out the criteria for a quality management system […]. It can be used by any organization, large or small, regardless of its field of activity. In fact ISO 9001:2008 is implemented
22 Vgl. Kapitel 2.3.1
23 Zum wirtschaftlichen Aspekt siehe Unterpunkt h. in diesem Kapitel der vorliegenden Arbeit.
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