Vorort
Inhaltsverzeichnis
Abktirzungsverzeichnis
1. Einleitung
2. Einfuhrung und Umsetzung einer Fehlerkultur und Sicherheitskultur im Unternehmen
2.1. Beschwerdemanagement
2.2. Risikomanagement
3. Schlussbetrachtungen
Literaturverzeichnis
Anlagen
Das Qualitatsmanagement hat nicht nur durch seine Kodifizierung im Sozialgesetzbuch (u.a. SGB V, §§ 135ff. oder SGB IX, § 20) eine herausragende Bedeutung im deutschen Gesundheitswesen erhalten, sondern ist aufgrund der am 01.01.2004 eingefuhrten Diagnosis Related Groups (DRG) in den eigentlichen Fokus gera- ten. Das neue Abrechnungssystem, das eine effizientere und wirtschaftliche Medizin - im Sinne von betriebswirtschaftlich ori- entierten Behandlungen, Operationen und Pflegeleistungen - zur Folge haben sollte, war u.a. die eigentliche Ursache fur eine starke Verweildauerreduktion in den stationaren Einrichtungen (Krankenhausern). Die ersten Erfahrungen zeigen auf, dass im Hinblick auf notwendige, auch neue Qualitatsstandards von Sei- ten des Gesetzgebers und der Kostentrager gehandelt werden musste.
Urn einer suboptimalen, medizinischen Behandlung, die sich letzt- lich nur auf die „Rechenbarkeit" von medizinischen Leistungen reduzierte, vorzubeugen, musste das Qualitatsmanagement mit seinen Aufgabenschwerpunkten der Qualitatssicherung, des Risi- komanagements und des Beschwerdemanagements mehr gesetz- liches und ethisches Gewicht gegeben werden.
Vor diesem Hintergrund ist es wichtig, eine Fehlerkultur in den Gesundheitseinrichtungen zu entwickeln - die auch eine Sicher- heitskultur bedeutet - und somit etwaigen Risiken, welche durch allzu wirtschaftliches, aber menschengefahrdendes Handeln auf- treten, vorbeugt. Daneben wird der Effekt erzielt, hohe Qualitats- standards bei gleichzeitig hohem wirtschaftlichen Niveau zu ent- wickeln und/ Oder zu erhalten. Die Qualitatssicherung - als eher „technisch" ausgerichtete Disziplin des Qualitatsmanagements - steht in der vorliegenden Arbeit nicht in der Diskussion, wobei damit nicht bedeutet werden soil, dass sie in der Wichtigkeit nicht denselben Rang wie das Risikomanagement oder das Beschwer- demanagement hatte. Das Beschwerde- und das Risikomanagement richten sich aber eher am menschlichen Fehler und am menschlichen Korrekturbedurfnis aus. Aus dem Grund wurde die- sen beiden Aufgabenfeldern des Qualitatsmanagements in Ge- sundheitseinrichtungen in dieser Schrift der Vorzug gegeben.
JoBnitz/ Deggendorf
im Oktober 2009 E.H.
Abkiirzungsverzeichnis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Das „Total Quality Management" (auch unter dem Begriff „Um- fassendes Qualitatsmanagement" bekannt) wurde zunachst in den 1990er Jahren in einzelnen, krankenhausspezifischen Pro- jekten eingefuhrt. Quasi in Folge der Erkenntnis, dass „Qualitat" als wichtiger Erfolgsfaktor fur Unternehmen in der Industrie Oder im Dienstleistungsbereich gait und gilt, wurden entsprechende Initiativen begonnen (u.a. Badura et al. 1995, Bundesminister(in) fur Gesundheit 1993, 1995a, 1995b, 1997, 1998, 1998a, Verband der Krankenhausdirektoren 1997). Dabei zielte das Qualitatsmanagement vornehmlich auf die medizinische, pflegerische Oder auch die eher technisch ausgerichtete Qualitatssicherung.[1]Erst sukzessive entwickelte sich ein, alle Berufsgruppen und Hierar- chieebenen umfassendes, systematisches Qualitatsmanagement in den Gesundheitseinrichtungen - vorwiegend zunachst in den Krankenhausern.[2]
Im TQM (Total Quality Management) ist - ahnlich wie beim Kon- zept des Continious Quality Improvement (CQI) und dem Total Quality Control (TQC) - die kollektive Verantwortung bei alien Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, welche eine ftihrende Position von leitenden Fachleuten aus den medizinischen Berufen inneha- ben, zu konstatieren. Dies geschieht durch die ftihrende Rolle des Qualitatsmanagements (QM), wobei ein starker Akzent auf ein aktives Engagement aller Beteiligten bei gleichzeitiger, kontinuierlicher Verbesserung der Resultate und Prozesse gelegt wird. Dabei darf nicht tibersehen werden, dass die QM-Prinzipien die Risiken von Kontroversen zwischen den Akteuren, z.B. durch Kompetenzkonflikte und Prestigefragen, moglich macht.[3]
Im Rahmen von TQM-Anstrengungen findet eine zunehmende Kundenorientierung statt, die unternehmensinterne Vorgange einbezieht. Somit werden interne Prozesse als Kunden-Lieferan- ten-Beziehungen verstanden.[4]
Es ist unbestritten, dass der Aufbau eines QM-Systems im Kran- kenhaus prinzipiell sowohl nach der DIN ISO 9000-Reihe - insbe- sondere DIN ISO 9004-2 - als auch nach dem TQM-Konzept moglich ist. Urn die Ziele der Sicherung der Patientenzufriedenheit, der Wirtschaftlichkeit und der Leistungsfahigkeit gewahrleisten zu konnen, mussen u.a. nachstehende Bedingungen erfullt sein. Das umfassende Qualitatsmanagement kann nur erfolgreich sein, wenn o es vorbehaltlos von der Unternehmens- bzw. Krankenhaus- leitung untersttitzt wird; o klare Qualitatsziele und -standards entwickelt werden; o eine sorgfaltige Personalauswahl und -schulung erfolgt; o der Handlungsspielraum und die Eigenverantwortlichkeit der Mitarbeiter erweitert werden (empowerment");
- durch den Aufbau interdisziplinarer Qualitatszirkel eine organisationsweite Transparenz und gleichzeitig eine ver- besserte Partizipation des Personals ermoglicht werden;
- kontinuierliche Befragungen zur Mitarbeiter- und Patienten- zufriedenheit als Instrument der eigenen Qualitatskontrolle durchgeftihrt werden;
- interne und externe Audits erfolgen;
- alle qualitatsrelevanten Informationen laufend in einem computergeschutzten Managementinformationssystem er- fasst, aufbereitet und analysiert werden;
- die Lieferqualitat der Zulieferunternehmen gewahrt ist;
- ein Marketing zur Sicherung gegenwartiger und zukunftiger Nachfrage sowie zur Darstellung der Krankenhausleitung nach auBen betrieben wird.[5]
Das Qualitatsmanagement sollte die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter veranlassen, die Qualitat der eigenen Leistung zu hinter- fragen. Das Ziel von Qualitatsmanagement ist nicht die Sanktio- nierung begangener Fehler als vielmehr aus begangenen Fehlern einen Lernprozess zu initiieren, der in der Zukunft eine bessere Qualitat erbringen bzw. einen hohen Qualitatsstandard aufrecht erhalten sollte.[6]Es bedarf daher einer Entwicklung einer Fehler- und Sicherheitskultur, die diese Prozesse fordert.
Eine hilfreiche Unterlage bietet hierzu der Qualitatsbericht, der u.a. die regelmaBige Berichterstattung an den Krankenhaustra- ger, die Information der interessierten Offentlichkeit, die kran- kenhausinterne Information sowie die Evaluation der Arbeit des Qualitatsmanagements als Funktion nennt.[7]
Grundlage des Qualitatsmanagements (QM) ist das prozessorien- tierte Modell, welches zum einen von der Leistungserbringung im Krankenhaus als auch zum anderen auf einer Meta-Ebene, die Verbesserung dieser Leistungsprozesse betrifft. Demnach begreift das QM das Krankenhaus als die Summe aller Einzelprozesse, deren Erfassung, Analyse und Veranderung zum Verstandnis von Qualitatsproblemen und zur Qualitatsverbesserung notwendig sind. Von diesen Pramissen ausgehend ist das QM dem Prinzip der „kontinuierlichen Verbesserung" verpflichtet, d.h., dass jeder einzelne Verbesserungsansatz nur ein Schritt bedeutet, der sich in einen nicht endenden Prozess von Verbesserungsbemuhungen befindet.
In der Organisationsstruktur mussen daher fur die Praxis des Qualitatsmanagements Voraussetzungen geschaffen werden, die die Qualitatsverbesserung ermoglichen. Die konstitutive Entschei- dungs- und die operative Projektebene sind hierbei voneinander zu unterscheiden. Entscheidungen im Zusammenhang mit der Prioritatensetzung im Rahmen des Qualitatsverbesserungsprozes- ses werden von der konstitutiven Ebene umfasst; zusatzlich ist dieser Ebene die Formulierung von Leitlinien zuzuordnen. Quali- tatszirkel (oder Qualitatskomitees) ubernehmen im Rahmen der Qualitatsverbesserung die operativen Aufgaben.
Die notwendige Kundenorientierung und der „Kontinuierliche Ver- besserungsprozess" (KVP) machen demnach Organisationsstruk- turen erforderlich, die einen Veranderungs- und Verbesserungs- prozess auf drei Ebenen wirksam sein lassen:
- die Ebene der Verbesserung von patientenrelevanten Parametern der Prozess- und Ergebnisqualitat;
- die Veranderung der Organisationsstrukturen in Rich- tung einer Integration und Koordination; die verbes- serte Moglichkeit zur notwendigen Spezialisierung und Differenzierung;
- die Durchfuhrung von Veranderungsprozessen, um aus Fehlern zu lernen (lernende Organisation), um in einer kontinuierlichen Auseinandersetzung mit dem Umfeld adaquate Organisationsstrukturen und -pro- zesse zu erhalten.[8]
Die sich daraus etablierende Fehler- und Sicherheitskultur kann sich liber das Beschwerdemanagement, die Qualitatssicherung und das Risikomanagement, die dem Qualitatsmanagement als Aufgaben zugeordnet sind, weiter entwickeln und zu Fiihrungsin- strumenten werden, um einerseits die Fehler schnellstmoglich zu erfahren und ggf. praventiv vorzugehen, andererseits auch Ge- fahren fur das Unternehmen und seiner Mitarbeiter fruhzeitig zu erkennen. Im Sinne praventiver MaBnahmen und einer Scha- densbegrenzung ist daher die Fehler- und Sicherheitskultur wich- tig; ein funktionierendes Beschwerdemanagement und Risikoma- nagement sowie eine umfassende Qualitatssicherung sind unab- dingbar fur ein erfolgreiches Unternehmen und Krankenhaus.
Die Versicherungsunternehmen beispielsweise bewegen - zwin- gen geradezu[9]- die Krankenhauser zunehmend ein Risi- komanagement (Risk-Management) einzufiihren, urn schlechte arztliche und pflegerische Leistungen zu vermeiden und so die Regresspfiicht bei Haftpflichtschaden zu reduzieren. Das Risiko- management - auch, wenn es die Rechtsform nicht sowieso ge- setzlicherseits vorsieht[10]- findet damit den Eingang iiber das Qualitatsmanagement des Krankenhauses in die Organisation. Neben dem Instrument einer „Integrierten Versorgung" (IV), welches auch durch die Qualitatssicherung und das Qualitatsmanagement begrtindet wird (z.B. werden iiber Kataloge, Leitlinien, Verfahren und Sanktionen, die vertraglich oder gesetzlich bzw. durch Verordnungen die Qualitat und das Ergebnis der ange- strebten diagnostischen Behandlung sektorenubergreifend be- stimmt), greifen das QM mit der Aufgabe der Qualitatssicherung auch in die MaBnahmen, juristischen Bestimmungen sowie in die Leistungserbringung der Krankenhauser und in die Arbeit des medizinischen Personals (Krankenpflege, Arztlicher Dienst) ein.11
So ist es sinnvoll, durch das Qualitatsmanagement die dazu ge- horenden Instrumente und Aufgabengebiete eines Beschwerde- managements, eines Risikomanagements und einer Qualitatssi- cherung zu implementieren, um die notwendige Fehler- und Si- cherheitskultur eines erfolgreichen Unternehmens zu etablieren. Insbesondere dem Beschwerdemanagement und dem Risikoma- nagement kommt auf der humanitaren Seite dieser Kulturent- wicklungen eine besondere Bedeutung zu.
Die Annahme, dass in dem Gesundheitssystem noch Rationali- sierungspotenziale existieren, die erschlossen werden mussen, bevor es zu einer Ausgabensteigerung kommen darf, fuhrt zu der Forderung an die Krankenhauser, kostenbewusster und wirt- schaftlicher zu arbeiten. Dies ist ohne Qualitatseinbuben bei der Patientenversorgung nur durch eine Effizienzsteigerung erreichbar.
Hieraus wiederum ergibt sich die Aufgabe fur jedes Krankenhaus, die erforderlichen, notwendigen Mabnahmen zu ergreifen, um etwaige Rationalisierungspotenziale zu erschlieben. In der Dis- kussion unterschiedlicher Ansatze hat sich das Prozessmanage- ment durchgesetzt, wobei die Strukturdominanz aufzugeben ist und der Leistungserstellungsprozess in den Vordergrund gestellt wird. Die im Rahmen des Prozessmanagements durchgeftihrten Verbesserungsmabnahmen beginnen mit einer Analyse der Leis- tungserstellung und der anschliebenden Definition optimaler Pro- zesse. Erst nach diesen Schritten werden die Organisationsstruk- turen entsprechend gestaltet.12
Additiv zum Prozessmanagement ist die konsequente Ausrichtung der Organisation auf die Kundenzufriedenheit erforderlich. In Krankenhausern geht es beim Kundenbegriff nicht allein um Pati- entinnen und Patienten, da ein weites Feld heterogener moglicher „Kunden" (z.B. die Krankenkassen und -versicherungen, die ein- weisenden Arzte, die Kassenarztliche Vereinigung) im Rahmen der VerbesserungsmaBnahmen zu berucksichtigen sind.[11]
Im Hinblick auf die geeignete Vorgehensweise - wobei dem Pro- zessmanagement aufgrund des hohen Grades der Arbeitsteilung medizinischer und pflegerischer Leistungen bei Reorganisations- maBnahmen der Vorzug gegeben wird - entsteht eine Vielzahl unterschiedlicher Schnittstellen als „vorgesehene Transfer- punkte".[12]
Dabei konnen sich Schnittstellenprobleme ergeben, die in Anleh- nung an Morrd[13], wie folgt unterteilt werden konnen:
- Schnittstellenprobleme innerha/b von Abteilungen, o Schnittstellenprobleme zwischen den Abteilungen.
Beide Arten der genannten Schnittstellenprobleme sind in die VerbesserungsmaBnahmen einzubeziehen, was in der Konse- quenz bedeutet, den kompletten Leistungserstellungsprozess ganzheitlich zu analysieren.
Nachstehende Anforderungen werden an die Krankenhausorgani- sationen zukunftig gestellt werden:[14]o Werte- und Strukturwandel
- Erhohte Anspruche an Produkte, hier: im Sinne medi- zinischer und pflegerischer Behandlungsqualitat und Dienstleistungen
- Kommunikations- und Verkehrstechnologie, hier: im Sinne der Aufklarung von Patienten und der Logistik o Wandel der Marktstruktur o Technischer und medizinischer Fortschritt.
Dabei ist auch eine zunehmende Bedeutung von „Selbstverwirkli- chungswerten" bei gleichzeitigem Bedeutungsverlust von Pflicht- und Akzeptanzwerten zu konstatieren. Als Beispiel werden die Vorschlage zu den Veranderungen von Arbeitszeitsituationen genannt: z.B. Job Enrichment", Job Enlargement" Oder Job Rotation". Diese Veranderungen werden u.a. in den sich verscharfenden Arbeitssituationen auf den Pflegestationen sicht- bar, die z.B. den Ubergang von der Funktion- zur Bereichspflege zur Folge hatten.17
Im Hinblick auf eine sogenannte Fehlerkultur Oder Sicherheits- kultur soil hier nicht weiter auf die Qualitatsprtifungen konfessio- neller Krankenhauser eingegangen werden, die durch besondere Zertifizierungsverfahren - z.B. proCumCert inklusive KTQ - ihre Ausrichtung anders definiert haben. In diesen Verfahren wird zu den betriebswirtschaftlichen Dimensionen noch zusatzlich das
kirchliche, christliche und oder ethische Profil eines Unterneh- mens analysiert.[15]
Um den Patientenwunsche und -erwartungen[16]gerecht zu wer- den ist, ist ein Beschwerdemanagement in den Gesundheitsein- richtungen zu etablieren, welches als Ziel die fruhzeitige Fehler- behebung vorsieht. Zusatzlich ist ein Risikomanagement einzu- fuhren, das die Gefahren fur das Unternehmen vermeiden und beheben hilft.
Im Einzelnen werden zwei Saulen des Qualitatsmanagements - das Beschwerdemanagement und das Risikomanagement - im Rahmen der notwendigen Etablierung einer Fehler- und Sicher- heitskultur vorgestellt.
Ein strukturiertes Beschwerdemanagement ist ein wichtiges Element eines ganzheitlichen Qualitatsmanagements[17], in Erganzung eines Risikomanagements und einer Qualitatssicherung. Die un- erfullten Erwartungen und UnzufriedenheitsauBerungen seitens der Patientinnen und Patienten sind fur ein Krankenhaus sehr wichtig. Auch wenn die Qualitat von medizinischer Leistung der
Arzteschaft und des Pflegedienstes augenscheinlich uberzeugend sind,[18]so kann die Wahrnehmung des Patienten hierzu stark ab- weichen.[19]
Es muss das Ziel eines jeden Krankenhauses sein, eine hohe Pati- entenzufriedenheit zu erreichen, da unzufriedene Patienten au- Berhalb des Krankenhauses liber die negativen Erfahrungen um- fassend kommunizieren und Multiplikationseffekte erzielen.[20]Da- her ist es wichtig, die Patientenzufriedenheit zu eruieren, strukturiert zu erfassen, zu bearbeiten und zu priifen.[21]Hieraus lassen sich mogliche Risikopotenziale identifizieren und Ma6nah- men zur Verbesserung der Behandlungsqualitat und Patientenzufriedenheit ableiten.[22]
Dies kann durch ausgelegte Flyer (Faltblatter)[23]an den Patienten- betten geschehen, die von den Patientinnen und Patienten aus-
[...]
[1]siehe hierzu auch Pinter, E./ Swart, E./ Vitt, K. 0.: (Praxis)
[2] vgl. Muhlbauer, Bernd H.: (Qualitatsmanagement), S. 1
[3]vgl. Bundesarztekammer (Hrsg.): (Leitfaden). S. 40f.
[4] vgl. Stauss, B./ Seidel, W.: (Beschwerdemanagement I), S. 122f.
[5] zit. Butthof, W.: (Qualitatsmanagement), S. 114
[6]vgl. Bundesarztekammer (Hrsg.). (Leitfaden), S. 689
[7]vgl. Bundesarztekammer (Hrsg.): (Leitfaden), S. 84
[8] vgl. Kock, Chr.: (Qualitatsmanagement), S. 45ff.
[9] Die Einfuhrung oder die Unterlassung eines Risikomanagements hat erheblichen Einfluss auf die Pramiengestaltung bei Haftpflichtversicherun- gen in den Krankenhausern.
[10] z.B. in der Aktiengesellschaft (AG)
[11] vgl. Warnke, S.: (Entwicklung), S. 2
[12]vgl. auch Brockhoff, K./ Domsch, M . (Schnittstellenmanagement)
[13] vgl. auch Morra, F.: (Krankenhausmanagement)
[14] siehe hierzu auch Eversheim, W.: (Unternehmensorganisation)
[15]vgl. u.a. Rier, A. (Hrsg.): (Qualitat)
[16] siehe hierzu auch Kurten, Cl.: (Patientenwunsche)
[17] siehe Kap. 2.2. und Kap. 2.3.
[18] Und wahrscheinlich von den meisten Patienten auch nicht objektiv beurteilt werden konnen.
[19] siehe hierzu auch Kurten, Cl.: (Patientenwunsche)
[20] Vielfach kommunizieren die Patientinnen und Patienten erst auBerhalb des Krankenhauses uber ihre Erfahrungen. Hintergrund dieses Verhaltens mag sein, dass sie Angst vor negativen Sanktionen wahrend des Krankenhaus- aufenthaltes haben. Somit sind Patientenaussagen wahrend des Aufent- halts differenziert zu bewerten; aussagekraftiger sind schriftliche und ver- bale MeinungsauBerungen am letzten Tag im Krankenhaus.
[21] In GroBbritannien erfasst das staatliche Gesundheitswesen (National Health Service (NHS)) von jedem Krankenhaus liber sog. Complain Departments die Zufriedenheit der Patientinnen und Patienten. Das Biiro be- findet sich stets im Eingangsbereich eines Krankenhauses und lasst sich leicht fur die Patienten (und auch fur die Angehorigen), insbesondere auf dem Weg aus dem Krankenhaus am letzten Tag erreichen. Beschwerden im britischen Gesundheitswesen (NHS) werden sehr emst genommen und stets (positiv und negativ) sanktioniert. Sie sind Grundlage vieler - auch gesetzlicher - Entscheidungen.
[22] vgl. Palmer, S./ Heunke, M.: (Risiken), S. 304
[23] siehe hierzu auch Anlage 1
