1. Einleitung
1.1. Prospektive Vergütungssysteme allgemein
1.2. Dasösterreichische LKF-System
2. Methode und Ziel
3. Resultate
3.1. Übersicht zu den Ergebnissen der Literatursuche
3.2. Resultate (basierend auf Literatursuche)
3.2.1. Höhere Kosten- und Leistungstransparenz
3.2.2. Langfristige Eindämmung der Kostensteigerungen
3.2.3. Reduzierung unnötiger Mehrfachleistungen
3.2.4. Strukturveränderungen (u.a. Akutbettenabbau)
3.2.5. Einheitliches Planungs- und Steuerungsinstrument
3.2.6. Weitere Aspekte
4. Diskussion
5. Conclusio
6. Literaturverzeichnis
Dasösterreichische Gesundheitssystem ist seit Mitte des 19. Jahrhunderts ein Sozialversicherungssystem in der Bismarck’schen Tradition. Dieses System, das im Wesentlichen im „Bruderladen der Bergleute“ seinen Ursprung hat (Hofmarcher & Rack, 2006), wird getragen von der Tatsache, dass all jene die berufstätig sind einen Teil ihres Einkommens in die allgemeine Sozialversicherung einzahlen. Somit ist dem Versicherungsgedanke einerseits und der solidarischen Umverteilung durch die Pflichtversicherung andererseits genüge getan.
Aufgrund demographischer Entwicklungen - sinkende durchschnittliche Anzahl der Kinder je Frau (Statistik Austria, 2008) - und wirtschaftlicher Entwicklungen - Wirtschaftswachstum durch Kapitalertragswachstum (Höß, Staudinger, 2007) - wird seit Ende der 1970er Jahre in Österreich darüber lamentiert, dass dasösterreichische Gesundheitssystem in der damaligen Ausprägung im Hinblick auf die Themenkomplexe - Leistungsumfang - Zugangsgerechtigkeit - Finanzierung - Vergütung, in der damaligen Form nicht mehr im erwünschten Ausmaß finanziert werden konnte. Bedenkt man auch das ausgeprägte Bismarck’sche Dreiecks-Modell in Verbindung mit dem in Österreich geltenden Prinzip „Föderalismus vor Zentralismus“, so steht dieses Gesundheitssystem für hohe Komplexität und eine Vielzahl von Interessensträgern, die mehr oder weniger pro-aktiv zur Veränderung des Gesundheitssystems beitragen (Höß, Staudinger, 2007; Theurl, 2004).
In Anbetracht der Tatsache, dass erkannt wurde, dass Reformen zur Garantierung des bestehenden Leistungsumfanges und dementsprechend zur nachhaltigen Finanzierung des Gesundheitssystems notwendig sind, wurden seit Ende der 1970er Jahre zahlreiche mehr oder weniger umfangreiche Reformen initiiert und umgesetzt. Das Ziel dabei war in fast allen Fällen die langfristige, nachhaltige Sicherstellung qualitativ hochwertiger medizinischer Leistungen für dieösterreichische Bevölkerung.
Betrachtet man die Statistik hinsichtlich derösterreichischen Gesundheitsausgaben (Statistik Austria, 2007), so zeigt sich, dass rund fünfzig Prozent deröffentlichen Ausgaben in den Krankenhaussektor fließen. Das lässt darauf schließen, dass auch dieser Bereich - der in seiner Unterhaltung verhältnismäßig teuer ist (Infrastruktur, Personal, Großgeräte, etc.) - Reformen unterzogen werden wird. Ein wesentlicher Reformschritt im stationären Sektor war die Umstellung von einem System der fixen Taggeldvergütung auf ein prospektives und leistungsorientiertes Vergütungssystem.
Der Großteil der bekannten leistungsorientierten Vergütungssysteme basieren auf diagnosebezogenen Gruppen (Diagnosis-related-groups - DRG) und wurden erstmals in den USA im Jahr 1983 durch die „Health Care Financing Administration Division“ gemeinsam mit der Einführung von Managed Care zur Dokumentation eingeführt (Breyer, Zweifel, Kifmann, 2005).
Das für die stationäre Behandlung entwickelte Vergütungssystem gruppierte jene Fälle, bei denen eine Patientenkollektiv dieselben Ansprüche - Parameter: Diagnose, Behandlungsmethode, Komplikationen - an die Spitalressourcen stellte (Wertheimer, Rastogi, 2002). Nachdem man aufgrund der ausführlichen Dokumentation erkannte, dass auf diese Art und Weise auch die Kosten je Diagnose nachvollziehbar wurden und somit ein Richtwert für den „Preis“ einer Behandlung festgesetzt werden konnte, wurde das System auch für die Vergütung von Krankenhäusern - im Sinne einer marktwirtschaftähnlichen Vergütung: Preis definiert sich über Leistung - eingesetzt. Durch die Festsetzung des Preises für eine Behandlung orientiert an den Kosten derselbigen ermöglicht dieses „neue System“ besser als die bisherigen Systeme, die für alle Patienten einen mehr oder weniger fixen Tagessatz vorgesehen haben, die Krankenhäuser nach ihrer Leistung zu vergüten.
Die WHO veröffentlicht weltweit verwendbare Klassifikationen von Krankheiten - Diagnosen - unter anderem den so genannten ICD-10 Code. Dieser Code, der Krankheiten klassifiziert und in Kategorien einteilt, wird als Basis für die DRGs herangezogen. Wie bereits erwähnt, verlangt jede Krankheit einen unterschiedlichen Ressourceneinsatz in Bezug auf Humankapital (Ärzte, Pflegepersonal) sowie Kapital (Großgeräte, Verbrauchsmaterialien), der durch die Klassifikation nach ICD-10 so festgesetzt werden kann und somit kann für jede Krankheit aufgrund des Ressourceneinsatzes, der zur Heilung benötigt wird, die Höhe der Kosten festgesetzt werden. So ist zu vermuten, dass eine schwere Operation mit nachfolgender Beobachtung eventuell sogar auf einer Intensiveinheit aufgrund von Personal- und Materialeinsatz teurer kommt als die Behandlung eines Jugendlichen, der mit Pfeiffer’schem Drüsenfieber im Krankenhaus behandelt wird. Hinzu kommt noch, dass es bei ersterem vielleicht zusätzliche Komplikationen gab, während der Jugendliche voraussichtlich nach wenigen Tagen bereits wieder aus dem Krankenhaus entlassen werden kann (BMGF, 2004).
Des Weiteren gab es natürlich aufgrund der fixen Taggeldvergütung Anreize einen Patienten länger als nötig im Krankenhaus zu behalten.
Dieösterreichische Version eines prospektiven Vergütungssystems, die Leistungsorientierte Krankenhausfinanzierung (LKF), wurde im Jahre 1997 für alle landesgesundheitsfondsfinanzierten Krankenanstalten in Österreich eingeführt. Die Anreize für die Krankenhäuser unter diesem System liegen darin, dass (BMGFJ, 2004; Hofmarcher, Rack, 2006; Höß, Staudinger, 2007):
- im Vorhinein bekannt ist, wie viel eine Diagnose in Punkten „wert“ ist
- Kosten unter Punktewert gehalten werden
- die Betten nur im Rahmen der Verweildauergrenzen belegt werden
- Krankenhäuser sich auf DRGs spezialisieren, um Kosten zu senken -
Entwicklung von Kompetenzzentren
- Redundanzen innerhalb einer Behandlung/Codierung vermieden werden
Dasösterreichische System der LKF wurde von einer Expertengruppe bestehend aus Medizinern aller Disziplinen, Ökonomen und Statistikern entwickelt und basiert auf den von zwanzig Referenzkrankenhäusern kalkulierten Kosten für bestimmte Behandlungen (Hofmarcher, Rack, 2006; Hope, 2006; BMGFJ, 2004). Der Terminus „Prospektives Vergütungssystem“ erklärt sich aus der Tatsache, dass jeder Diagnose ein bestimmter Punktewert am Beginn der Verrechnungsperiode zugewiesen wird und eine Schätzung abgegeben wird, wie viel der Punkt in Euro wert ist. Eine Schätzung deshalb, weil erst am Ende des Jahres der tatsächliche Wert ermittelt wird. Ein fix vorgegebenes Budget auf Länderebene seitens der finanzierenden Organe wird durch die gesamte Leistung (Summe der erbrachten LKF-Punkte), die in einem Bundesland erbracht wird dividiert und so kann es durchaus sein, dass ein LKF-Punkt der zu Beginn des Jahres auf € 0,80 geschätzt wurde am Ende des Jahres nur € 0,75 wert ist. Doch die Möglichkeit im Vorhinein abschätzen zu können, mit wie viel Vergütung bei einer bestimmten Diagnose zu rechnen ist, hilft den Krankenhäusern dabei, die Kosten dementsprechend zu koordinieren und evtl. einen „Gewinn“ zu machen (Höß et. al., 2009).
Dasösterreichische System orientiert sich zwar, wie andere DRG-basierten Vergütungssystem am ICD-10 Code, allerdings wurde festgestellt, dass das in Deutschland oder der Schweiz angewandte System mit Haupt- und Nebendiagnosen für Österreich nicht anwendbar ist (BMGF, 2004). Zwar bildet der ICD-10-Katalog die Basis, aber das Alter des Patienten, sowie die Erbringung von Leistungen als aussagekräftiger Faktor für den Schweregrad der Erkrankung können geltend gemacht werden. Es entstand somit eine Unterteilung in „Hauptdiagnosegruppen (HDG)“ und „Medizinische Einzelleistungs-Gruppen (MEL)“. Diese werden weiter in „leistungs- und diagnoseorientierte Fallgruppen (LDF)“ aufgeteilt, für die eine Gesamtpunktezahl berechnet wird (Fallpauschale). Diese setzt sich aus einer Leistungskomponente und einer Tageskomponente (abhängig von der Verweildauer; mit definierter Verweildauerunter- und - obergrenze) zusammen (Hofmarcher, Rack, 2006). Eine Überschreitung der Verweildauerobergrenze führt zu einer Reduktion der Vergütung.
Das System der LKF gilt nur für den stationären Bereich der landesgesundheitsfondsfinanzierten Krankenanstalten mit den weiteren, nachfolgenden Unterteilungen und nicht für die ambulanten Bereiche, die ebenso in Krankenhäusern existieren, so existieren eigene Vergütungsmodelle für unter anderem Intensiveinheiten, Rehabilitation etc.
LKF- Kernbereich: bundesweit einheitlich geregelt; orientiert sich an einheitlichen Diagnosegruppen (u.a. ICD-10, ICD-O)
LKF-Steuerungsbereich: auf Länderebene; berücksichtigt lokale Besonderheiten und Ressourcen; so kann etwa Lehre und Forschung durch den Einsatz eines Faktors abgegolten werden Wurde im Rahmen des vorhergehenden Vergütungssystems (fixe Taggeldvergütung) nicht auf die durch den Patienten tatsächlich ausgelösten Kosten Rücksicht genommen, wird unter einem leistungsorientierten System basierend auf der Diagnose dem Krankenhaus eine bestimmte Anzahl an LKF- Punkten vergütet. Des Weiteren gibt es den Anreiz Patienten möglichst lange im Krankenhaus zu behalten heute nur mehr im beschränkten Ausmaß, da, wie bereits erwähnt, zusätzlich zu den LKF-Punkten eine Verweildauerunter- und - obergrenze für jede Diagnose festgelegt werden (BMGF, 2004).
Dieösterreichischen Entscheidungsträger verfolgten mit der Einführung des LKF- Systems unter anderem, die folgend genauer aufgezählt Ziele (BMGF, 2004):
- Höhere Kosten- und Leistungstransparenz
- Langfristige Eindämmung der Kostensteigerungen
- Reduzierung unnötiger Mehrfachleistungen
- Strukturveränderungen (zB Akutbettenabbau)
- Österreichweit einheitliches, einfach zu administrierendes Instrumentarium für gesundheitspolitische Planungs- und Steuerungsmaßnahmen
In Anbetracht der grundlegenden Struktur des neuen Systems scheint die Erreichung des ersten Teilziels „höhere Leistungstransparenz“ als nachvollziehbar, da ja eine Dokumentation sämtlicher Diagnosen eine höhere Transparenz der Leistungen mit sich zieht und dadurch auch eine Kostentransparenz. Da das System marktwirtschaftliche Anreize setzen soll, gelten die erwähnten Ziele ebenso als logische Folge einer dem Wettbewerb ausgesetzten Industrie.
Die allgemeine Literatur und Untersuchungen in den verschiedenen Ländern zeigen, dass es zu Kosteneindämmungen und Verkürzungen der Verweildauer in jenen Ländern gekommen ist. Doch gilt es zu Bedenken, dass Gesundheitssysteme aufgrund ihrer vielfach über Jahrhunderte gewachsenen Strukturen schwer miteinander vergleichbar sind und es stellt sich in diesem Zusammenhang die Frage, ob die Einführung der LKF in Österreich tatsächlich zur Erreichung der Ziele, die mit seiner Einführung gesetzt worden sind, erreicht worden sind bzw. warum es zu Abweichungen davon kam. Im Gegenteil, die Arbeit geht davon aus, dass die angestrebten Ziele nicht erreicht werden konnten. Die Untersuchung dieser Fragestellung wird in dieser Arbeit aufgegriffen und mithilfe einer ausführlichen Literaturrecherche versucht zu beantworten.
Erste Indizien für die Möglichkeit der Abweichung liegen in der Tatsache, dass Untersuchungen zeigten, dass obwohl die Kosten in der einzelnen DRG gesunken sind (Theurl, Winner, 2007), die Durchschnittskosten über den gesamten Krankenhausbereich weiterhin angestiegen sind (Höß, Stummer, Staudinger, 2008). In Folge soll überprüft werden, inwieweit die anderen Ziele erreicht worden sind bzw. warum dieösterreichische Version der leistungsorientierten Krankenfinanzierung aufgrund der generellen Strukturierung desösterreichischen Gesundheitssystems nicht wie beabsichtigt funktionieren konnte.
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