Abbildungsverzeichnis
Tabellenverzeichnis
Anhangsverzeichnis
1 Einführung
1.1 Anlass und Problemstellung
1.2 Fragestellungen
1.3 Aufbau der Arbeit
2 Theoretischer Teil
2.1 Begriffsdefinierung
2.2 Beschreibung des Störungsbildes
2.2.1 Aufmerksamkeitsdefizit
2.2.2 Hyperaktivität
2.2.3 Impulsivität
2.3 Komorbidität
2.4 Klassifikation
2.4.1 ICD-10
2.4.2 DSM-IV
2.5 Krankheitsverlauf
2.6 Geschlechtsspezifische Unterschiede
2.7 Ätiologische Faktoren und Erklärungsmodelle
2.7.1 Genetische Faktoren
2.7.2 Neurophysiologische Faktoren
2.7.3 Neuropsychologische Faktoren
2.7.4 Psychosoziale Faktoren
2.8 Diagnose
2.8.1 Exploration
2.8.2 Standardisiertes Fragebogenverfahren
2.8.3 Testpsychologische Untersuchungen
2.8.4 Körperliche und neurologische Untersuchungen
2.8.5 Verlaufskontrolle
2.8.6 Differenzialdiagnose
2.9 Lehrerverhalten bei Verdacht auf AD(H)S
2.10 Behandlungsverfahren
2.10.1 Multimodales Behandlungskonzept
2.10.2 Psychoedukation
2.10.3 Eltern- und familienzentrierte Ansätze
2.10.4 Interventionen in der Schule
2.10.4.1 Kooperation
2.10.4.2 Verstärker
2.10.4.3 Unterrichtsorganisation
2.10.5 Kognitive Verhaltenstherapien
2.10.5.1 Selbstinstruktionstraining
2.10.5.2 Selbstmanagement-Methoden
2.10.6 Medikamentöse Therapie
3 Empirischer Teil
3.1 Ziel und Vorgehensweise der Untersuchung
3.1.1 Leitfadeninterview als Forschungsmethode
3.1.2 Auswertung
3.1.3 Qualitative Inhaltsanalyse
3.1.4 Gütekriterien
3.1.5 Transkriptionsregeln
3.2 Datenerhebung
3.2.1 Festlegung des Materials
3.2.2 Analyse der Entstehungssituation
3.2.3 Formale Charakteristika des Materials
3.2.4 Richtung der Analyse
3.2.5 Theoriegeleitete Differenzierung der Fragestellung
3.2.6 Bestimmung der Analysetechnik
3.3 Ablauf der inhaltlichen Strukturierung
3.4 Datenauswertung
3.5 Darstellung der Ergebnisse
3.6 Interpretation der Ergebnisse
3.7 Reflexion und Rücküberprüfung der Gütekriterien
4 Diskussion
5 Resümee
Quellenverzeichnis
Anhang
Abbildung 1: Neuropsychologische Faktoren zur Verursachung der ADHS
Abbildung 2: Biopsychosoziales Modell zur Entstehung von Aufmerksamkeitsstörungen
Abbildung 3: Ablaufmodell inhaltliche Strukturierung
Tabelle 1: Häufigkeit komorbider Störungen bei Kindern und Jugendlichen mit hyperkinetischen Störunge
Tabelle 2: Übersicht über die Leitlinien zur Diagnostik und Verlaufskontrolle
Tabelle 3: Übersicht über die Leitlinien zur Therapie
Interview: Fall 1
Interview: Fall 2
Interview: Fall 3
Interview: Fall 4
AD(H)S ist eine international anerkannte psychiatrische Störung, die zumindest in Deutschland die häufigste psychische Störung unter Kindern und Jugendlichen ist (vgl. Neuhaus 2012, S. 23, 28). Sie ruft nicht nur beim betroffenen Kind Verhaltens- und Leistungsprobleme hervor, sondern bedeutet für Eltern, Erzieher und Lehrer gleichermaßen eine große Herausforderung, die mit viel Belastungen, Sorgen und hohen Anforderungen verbunden ist. Um dieser „Nervensäge“ Einhalt zu gebieten, greift man gerne zu Medikamenten, obwohl sie nur eine von verschiedenen Hilfsmöglichkeiten ist. Die Umsetzung scheint allerdings anders auszusehen, denn Manfred Döpfner unterstellt der ADHS-Therapie in Deutschland u.a. eine ungenügende Diagnostik, eine Ignoranz sonstiger Therapieoptionen zur medikamentösen Behandlung und eine unzureichende Dosisanpassung sowie Verlaufskontrolle (vgl. zit. in Gawrilow 2012, S.153).
Da die Thematik in unserer Gesellschaft zunehmend an Bedeutung gewinnt, gibt es zahlreiche Literatur darüber, die reichlich ADHS im Kindes- und Jugendalter behandelt. Noch zu wenig wird aber der Korrelation der Störung mit den schulischen Auswirkungen Beachtung geschenkt. Besonders für Pädagogen erfordert dieser Bereich mehr Verständnis und verstärkte Aufmerksamkeit, um Symptome und Folgeerscheinungen zu verstehen und zu erkennen, um den Auswirkungen der Störung entgegen wirken zu können.
Aufgrund der Tatsache, dass ADHS sehr aktuell ist, erschien mir das Thema zur Vorbereitung auf den Beruf als sehr ansprechend. Als angehende Lehrerin ist mir bewusst, dass ich von den Problemen dieser Störung nicht ausgeschlossen sein werde, deshalb stellte ich mir noch vor dieser Arbeit die Frage, ob man auch pädagogisch etwas daran verändern kann.
Besitzen Lehrkräfte Möglichkeiten, um die problematische Situation der betroffenen Kinder zu verbessern? Um helfen zu können, bedarf es vorerst eines frühen Erkennens der Störung, wobei in der Schule der Einsatz der Lehrer in Frage kommt. Je früher man die Störung erkennt, desto früher kann man mit der Förderung beginnen, um im Schulalltag das Lernen der betroffenen Schüler zu erleichtern. Eine Förderung dient schließlich dazu, ihnen für die Zukunft ein selbstbeherrschtes Leben zu bieten und die Menschen um sie herum zu entlasten. Um welche genauen Verfahren es sich dabei handelt, wird in dieser Arbeit vorrangig behandelt.
Bekanntlich nehmen die durch ADHS entstehenden Probleme zu, auf dass eine Untersuchung in diesem Bereich für meine Ausbildung und meinen bevorstehenden Umgang mit betroffenen Kindern in der Schule von Vorteil sein dürfte.
Zu Beginn wird im ersten Teil der Arbeit ein Überblick über die theoretischen Grundlagen einer ADHS gegeben. Hierbei werden die Themen Begrifflichkeit, Störungsbild und sein Verlauf, Ätiologische Faktoren, Diagnostik sowie Behandlungsmöglichkeiten beleuchtet. Besonders im Mittelpunkt stehen dabei auch die schulischen Maßnahmen.
Angesichts der Fragestellung wird im darauffolgenden, dem empirischen Teil der Arbeit, der Einblick in das Analysevorgehen der Untersuchung geboten. In diesem Zusammenhang wird nicht nur die Untersuchungsmethode vorgestellt, sondern es werden auch detailliert anhand einer speziellen Auswertungsmethode die Fragestellungen beantwortet. Die im Rahmen dieser Arbeit durchgeführten Interviews erfassen den Kenntnisstand bzw. Erfahrungswert von Lehrpersonen in den Bereichen Diagnostik und Förderung von ADHS-Kindern. Dabei soll ausgearbeitet werden, welche Verfahren und Maßnahmen sie dafür einsetzen können.
Die daran anschließende Diskussion bildet den dritten und letzten Teil meiner Arbeit, worin die im vorausgehenden Teil erarbeiteten Ergebnisse der Fragestellungen mit den erstellten Hypothesen argumentativ verglichen und mit meiner Meinung bewertet werden. Um eine bessere Lesbarkeit zu gewähren, wird in der vorliegenden Arbeit auf eine geschlechterspezifische Ausdrucksweise verzichtet. Dabei beziehen sich alle personenbezogenen Formulierungen immer auf beide Geschlechter, auch wenn die maskuline Schreibweise im Text verwendet wird. Sollte dennoch die weibliche Sprachform verwendet werden, ist dies auf eine ausdrückliche Hervorhebung des weiblichen Geschlechts oder auf wörtlich übernommene Zitate zurückzuführen.
ADHS ist ein Akronym, das für Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitätsstörung steht, die besonders durch die Kernsymptome Unaufmerksamkeit, unruhiges Verhalten und Impulsivität gekennzeichnet ist. Vorhergehende Bezeichnungen sind Minimale cerebrale Dysfunktion (MCD) und Hyperkinetisches Syndrom (vgl. Imhof et. al. 2011, S.11). Die Bezeichnung ADHS stammt von dem amerikanischen Begriff „attention deficity hyperactivity disorder“ (ADHD), der ins Deutsche übersetzt wurde und heute weltweite Anerkennung findet (Steinhausen 2000, S.13). Aufgrund der Tatsache, dass sich in Deutschland im Bereich der Wissenschaft und der klinischen Forschung die Bezeichnung ADHS eingebürgert hat, wird im Laufe dieser Arbeit ebenso dieser Begriff verwendet (vgl. Neuhaus 2012, S.28). Von AD(H)S wird im Folgenden meistens Gebrauch genommen, weil sie Kinder mit einer Aufmerksamkeitsdefizitstörung, mit und ohne Hyperaktivität einschließt. Nur im Falle eines Aufmerksamkeitsdefizit-Syndroms ohne Hyperaktivität wird der Begriff ADS herangezogen.
Die Störung tritt bereits im frühen Alter auf, deren Merkmale kann man bereits bei Säuglingen beobachten. Das charakteristische Erscheinungsbild der Störung wird in drei Hauptbereiche eingeordnet und im Folgenden erläutert:
Nicht alle Kinder können lange an einer Tätigkeit verweilen und ihr nachhaltig ihre Aufmerksamkeit schenken. Vor allem von ADS betroffene Kinder stehen vor großen Herausforderungen in diesem Bereich. Die Spieldauer solcher Kinder ist besonders kurz, es bereitet ihnen Mühe, Angefangenes zu Ende zu bringen und sie müssen bald mit etwas anderem beschäftigt werden. In diesem Zusammenhang lässt sich auch eine schwache Konzentration beobachten, zumal sie sich leicht von anderen Reizen ablenken lassen. Solche Fälle lassen sich meistens bei Tätigkeiten beobachten, die von anderen bestimmt werden, wie z.B. Schulanweisungen. Bei jüngeren Kindern lässt sich beobachten, dass sie sogar selbstgewählten Handlungen nur eine kurze Aufmerksamkeit widmen können (vgl. Döpfner et. al. 2011, S.25f).
Unter diesem Begriff versteht man gewöhnlich Menschen, die in ständiger Bewegung sind und eine ruhelose, überschießende Energie zu besitzen scheinen. Bei hyperaktiven Kindern sind es keine positiven Merkmale, sondern sie haben ein Problem, sich ruhig zu verhalten oder still zu sitzen, wenn es von ihnen verlangt wird. So eine Ruhelosigkeit lässt sich durch Ermahnen nicht leicht stoppen, weil sie nur von kurzer Dauer ist und sich zudem auf andere Anwesende störend auswirkt. Allgemein haben sie einen ausgeprägten Bewegungsdrang, der sie immer wieder zu neuen unruhigen Handlungen veranlasst und sich u.a. auch durch Redefreudigkeit auszeichnet (vgl. ebd., S.27).
Meistens haben die betroffenen Kinder eine Tendenz zum unbedachten Handeln. Dabei sind Aktionen zu beobachten, die aus spontanen Einfällen heraus entstehen, deren Auswirkungen nicht vorausgesehen werden können. Sie haben meist keine Kontrolle über sich und können nicht geduldig warten, bis sie am Zuge sind. Ebenso antworten sie oft, ohne vorher zu überlegen oder die Frage vollständig gehört sowie verstanden zu haben und reden permanent dazwischen (vgl. ebd., S.26f).
In vielen Fällen gehen mit den typischen ADHS-Kernsymptomen auch anderweitige Auffälligkeiten bzw. Störungen einher, die bei einer Behandlung von ADHS mitberücksichtigt werden müssen. Biedermann und anderen zufolge trifft dies bei bis zu zwei Drittel aller betroffenen Kinder zu (vgl. Döpfner et. al. 2000, S.7). In diesem Zusammenhang bedeuten diese Komorbiditäten verstärkte Schwierigkeiten in Bereichen der Gesundheit, Entwicklung, Verhalten, Integration und der Gefühlsempfindung (vgl. Holowenko 1999, S. 23). Um welche Begleitstörungen es sich im Einzelnen handelt sowie die prozentuale Häufigkeit, die durch verschiedene Studien nachgewiesen wurden, wird in der folgenden Tabelle veranschaulicht (vgl. Döpfner et. al. 2000, S.7):
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Tabelle 1: Häufigkeit komorbider Störungen bei Kindern und Jugendlichen mit hyperkinetischen Störungen.
Für die diagnostische Einordnung von AD(H)S bieten sich derzeit zwei Klassifikationssysteme an. Das von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) eingesetzte Klassifikationsschema International Classification of Diseases (kurz ICD-10) und das in den USA verwendete Einordnungssystem Diagnostic and statistical Manual (kurz DSM- IV) (vgl. Steinhausen 2000, S.12). Beide verwenden ähnliche Symptomkriterien für die Beschreibung der Störung, heben sich jedoch zum Einen in deren Bezeichnung und zum Anderen in der Verknüpfung der Kriterien voneinander ab (vgl. Döpfner et. al. 2000, S.1).
In Anlehnung an ICD-10 wird ADHS in zwei Gruppen aufgeteilt (vgl. Krowatschek 2003, S.19f)
1. Einfache Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung (vorwiegend unaufmerksam, hyperaktiv, impulsiv)
2. Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (vorwiegend unaufmerksam, hyperaktiv, impulsiv und Störung des Sozialverhaltens).
Sobald beide Merkmale auftreten, wird die Kombinationsdiagnose hyperkinetische St ö rung des Sozialverhaltens gestellt (vgl. Döpfner et. al. 2000, S.4).
Im Gegensatz dazu teilt die DSM-IV die Störung in drei Kategorien auf.
1. Aufmerksamkeitsstörung mit Hyperaktivität / Impulsivität (Mischtyp)
2. Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (vorwiegend unaufmerksamer Typ)
3. Hyperakitivitäts-, Impulsivitätsstörung ohne Aufmerksamkeitsstörung (vorwiegend hyperaktiv-impulsiver Typ)
Nach der DSM-IV Einordnung können im Vergleich der ICD-10 Mehrfachdiagnosen, d.h. getrennte Diagnosen gestellt werden (vgl. Döpfner et. al. 2000, S.4). Beide Klassifikationsschemata sind bekannt, jedoch werden in der Praxis häufiger die Richtlinien des DSM-IV verwendet.
Wie bereits vorab erwähnt, ist die Störung am betroffenen Kind bereits sehr früh feststellbar und zieht sich durch alle Altersgruppen. Es lässt sich jedoch ein Symptomwandel in jedem Lebensabschnitt verfolgen, der auch von Kind zu Kind unterschiedlich ablaufen kann. Der Verlauf wird in der Regel in folgende fünf Kategorien eingeteilt: Säuglings- und Kleinkindalter, Vorschul-, Grundschul-, Jugend- und Erwachsenenalter. Da die Arbeit sich auf AD(H)S im Kindesalter bezieht, wird auf die Störung im Erwachsenenalter nicht näher eingegangen.
Nach Döpfner et al. (2000) ist im Säuglings- und Kleinkindalter ein hohes und instabiles psychophysiologisches Aktivitätsniveau zu beobachten. In der Regel erleiden diese Kinder Gemütsschwankungen, die durch Ess- und Schlafschwierigkeiten sowie erregte Gestimmtheit gekennzeichnet sind. Eine zusätzliche Belastung durch eine geistige Störung der Eltern und/oder ein gespanntes Eltern-Kind-Verhältnis erhöht die Möglichkeit, dass diese Störung in den späteren Jahren des Kindes eskaliert (vgl. S.17f).
Sobald das Kind in den Kindergarten oder die Vorschule kommt, sind ein dissoziales Verhalten und motorische Unruhen anzutreffen, die eine erhöhte Verletzungsgefahr für sich und andere einschließen. Gleichzeitig weisen einige der Betroffenen eine aggressive Haltung gegenüber Altersgenossen und einen widersetzlichen Charakter gegenüber den Eltern auf (vgl. ebd., S.18). Nach Barkley (1990) können in diesem Stadium auch Komplikationen in der Entwicklung stattfinden, die die Motorik, Sprache und die visuelle Wahrnehmung betreffen (zit. in Döpfner et al. 2000, S.18).
Im Grundschulalter treten wegen ansteigendem Leistungsniveau in der Schule häufig
Lernschwierigkeiten auf, die eine höhere Aufmerksamkeit sowie Konzentration erfordern. Darin zeigen sich bei den Kindern mit ADHS-Syndrom Defizite. Obwohl die Intelligenz der Kinder nicht unbedingt eingeschränkt ist, zeichnet sich aufgrund dieser Schwächen ihre Schullaufbahn nicht selten durch Sitzenbleiben, Schulverweise und Schulabbrüche aus. Aufgrund einer zunehmend mangelnden sozialen Anpassung entstehen Auseinandersetzungen mit Klassenkameraden, die häufig zu Ausgrenzung führen. Daher haben die betroffenen Kinder nur eine geringe Anzahl an Freunden.
Im Jugendalter lässt sich ein Rückgang der motorischen Unruhe erkennen, wobei impulsives Handeln und Beeinträchtigungen der Aufmerksamkeit weiterhin bestehen. Zu den bereits vorhandenen Lernleistungsschwierigkeiten erhöht sich die Problematik der dissozialen Störung, die bei 25 bis 50% sogar in kriminellen Aktionen resultieren können. Darüber hinaus treten in diesem Alter gewöhnlich Suchtprobleme mit Alkohol und Drogen auf und es liegt ein erhöhtes Risiko für zusätzliche geistige Störungen vor (vgl. ebd., S.18f).
In Deutschland steigt die Häufigkeit einer Erkrankung besonders ab dem Grundschulalter, mit 5,3% an, erhöht sich bis zu 7,1% bei den bis zu 13-Jährigen und sinkt nur bis zu 5,6% bei den 14-17-Jährigen ab (vgl. Gawrilow 2012, S.47). Wie dieser Prävalenz und dem Krankheitsverlauf zu entnehmen ist, lässt sich beobachten, dass je näher die Kinder dem Erwachsenenalter kommen, desto unauffälliger werden auch die typischen ADHS- Symptome.
Weit verbreitet besteht die Annahme, dass Jungen vielmehr an ADHS leiden als Mädchen. Welche Ursache sich dahinter verbirgt, lässt sich am Besten in der allgemeinen und psychologischen Diskrepanz der Geschlechter erklären. Jungen sind von Natur aus unruhiger und motorisch lebhafter als Mädchen, deshalb stellt sich im Falle von ADHS diese Hyperaktivität besonders markant heraus. Bei einer klinischen Diagnose zeichnen sich Mädchen mit ADHS durch ein ruhiges und verträumtes Verhalten aus und werden nach der DSM-IV dem vorwiegend unaufmerksamen Typus zugeordnet. Bei einem ADHS-betroffenen Mädchen würde man also niemals ein gleichermaßen ausgeprägtes hyperaktiv-impulsives Verhalten beobachten wie bei einem ADHS-betroffenen Jungen.
Hinsichtlich dieser Unterschiede erweist sich nun das Problem der Störungserkennung.
Angesichts der Tatsache, dass Hyperaktivität und impulsives Verhalten als störender empfunden werden als ein stilles und zurückhaltendes Auftreten, werden betroffene Mädchen zu spät erkannt. Jungen dagegen werden wegen ihres auffälligen Benehmens häufiger einer Diagnose unterzogen und erhalten dementsprechend öfter eine Behandlung. Mädchen erkennen ihr Problem meist in höherem Alter, wenn sie mit ihrer Unaufmerksamkeit nicht mehr klar kommen (vgl. Gawrilow 2012, S.52f). Vor diesem Hintergrund bedeutet dies, dass eine Diagnose und Therapie an das jeweilige Geschlecht angepasst werden muss.
Einen eindeutigen Auslöser von ADHS gibt es derzeit noch nicht, es ist aber mit Sicherheit davon auszugehen, dass die Störung auf mehrere Gründe zurückzuführen ist. Diesbezüglich gibt es zahlreiche Hypothesen über mögliche Ursachen. Laut der Bundesärztekammer (2005b) „[spielen] sowohl genetische als auch umweltbedingte Faktoren [..] bei der Entstehung von ADHS eine Rolle“ (S.7). Allgemein wird seit längerem vermutet, dass es sich um ein Zusammenspiel biologischer und psychosozialer Eigenschaften handelt (vgl. Gawrilow 2009, S.19). Es scheint also eine Vielzahl von Verursachungsfaktoren zu geben. „Welches jedoch die primären und welches die sekundären Ursachen der ADHS-Problematik sind, ist nicht immer eindeutig in der bisherigen Forschung belegt worden“ (Wohnhas-Baggerd 2009, S.31). Die als nächstes dargestellten Erklärungsmodelle geben den aktuellen wissenschaftlichen Stand über die möglichen Ursachen von ADHS wieder. Da das Spektrum von Erklärungshypothesen vielfältig ist, sollen hier nur die erläutert werden, für die weitgehend gesicherte Befunde vorliegen.
Heute besteht allgemeiner Einklang darüber, dass ein gewichtiger Grund dieser psychischen Störung in der genetischen Disposition liegt. Zahlreiche Studien, wie die Familien-, Adoptions-, Zwillings- und molekulargenetische Untersuchungen, liefern ausreichend Belege für eine erbliche Ursache. So zeigt sich, dass engste Familienangehörige von Betroffenen ähnliche Verhaltensauffälligkeiten aufweisen und dass bei den Betroffenen eine bis zu fünfmal so hohe Wahrscheinlichkeit besteht, dass bei ihnen ebenfalls ADHS entstehen kann (vgl. Gawrilow 2009, S. 19f; vgl. Bundesärztekammer 2005a, S. 21).
Die Verweise auf eine erbliche Störung werden ebenso von Adoptionsstudien unterstützt. Nachweise ergaben, dass biologische Eltern vermehrter ADHS-Symptome aufweisen als Adoptiveltern. Auch in der Zwillingsforschung konnte man bei eineiigen Zwillingen im Vergleich zu zweieiigen eine auffällig höhere Übereinstimmung der Erblichkeit von ADHS feststellen. Im gleichen Sinne betonen molekulargenetische Untersuchungen genetische Einflüsse als Auslöser. Gene, die in die Dopaminsteuerung intervenieren, sind bei Betroffenen insofern verändert, als dass sie sich letztlich negativ auf die Aufmerksamkeit und die Aktivität auswirken können und eine ADHS hervorrufen. Ein einzelnes Gen scheint dafür nicht verantwortlich zu sein, es wird daher eher auf ein Zusammenwirken unterschiedlicher Gene geschlossen (vgl. Gawrilow 2009, S.19f).
Wissenschaftliche Erkenntnisse lieferten Ausschluß darüber, dass Menschen mit ADHS im Vergleich zu Nichtbetroffenen ein abweichendes Ausmaß bestimmter Gehirnbereiche haben. So verfügen sie über einen verkleinerten Frontallappen, einen verkleinerten Corpus Callosum und verkleinerte Basalganglien. Außerdem soll es eine verringerte Gehirndurchblutung bestimmter präfrontaler Hirnarealen sein, die auf einen reduzierten Glukosestoffwechsel schließen lassen.
Neurophysiologische Beobachtungen mit dem EEG (Elektroencephalogramm) zeigen bei Kindern mit ADHS ein geringfügiges Vorhandensein bestimmter Potentiale, die als Aufmerksamkeitskomponente gelten, sowie eine Verminderung weiterer Bestandteile, die eine gestörte Inhibitionsleistung hervorrufen, d.h. ein impulsives Verhalten auslösen (vgl. Gawrilow 2009, S.20; vgl. Döpfner et al. 2000, S.12f).
Vielzählige neuropsychologische Befunde belegen eine Einschränkung der exekutiven Funktionen bei von ADHS betroffenen Kindern. Diese Funktionen sind für die Selbststeuerung, das Arbeitsgedächtnis, Flexibilität im Denken und Verhalten, Reaktionshemmung, Planen und Organisieren, sowie die Sequenzierung von Verhalten verantwortlich. Hierfür soll eine Beeinträchtigung der Reaktionshemmung vorliegen, wodurch Kinder mit ADHS-Reaktionen, die mit Bestrafung oder Nichtverstärkung gekoppelt sind, diese nicht ausreichend steuern können (vgl. Döpfner et al. 2000, S.13).
Auch Barkley (1997) geht davon aus, dass die Ursache für die neuropsychologischen Defizite eine Einschränkung der inhibitorischen Kontrolle ist, die für eine Störung der vier grundlegenden exekutiven Funktionen sorgt (zit. in Gawrilow 2009, S. 21). In der unten aufgeführten Abbildung, die sich nach Barkley ergibt, werden die exekutiven Funktionen gezeigt. Ergänzend werden in der Abbildung die Störungen beschrieben, die durch die Hemmung hervorgehen:
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 1: Neuropsychologische Faktoren zur Verursachung der ADHS
Psychosoziale Faktoren finden eher in der Pädagogik Anklang, die das Auftreten der Störung im Zusammenhang mit gesellschaftlichen und familiären Situationen betrachtet. Negative Familienbedingungen sowie unzureichende Erziehung wurden früher des Öfteren als Auslöser von ADHS gesehen. Allerdings wird nach gegenwärtigem Wissensstand diesen Faktoren kein primärer Einfluss zugeschrieben. Ein ungünstiges soziales Milieu in Familien und Schulen kann kein ADHS, allerdings Interaktionsstörungen hervorrufen, die die vorhandene ADHS-Symptomatik deutlich verstärken.
Manfred Döpfner (2000) führt in seinem biopsychosozialen Modell die Entstehung und den Verlauf einer ADHS auf verschiedenen Ebenen aus. Aus diesem lässt sich herleiten, dass die hauptsächliche Ursache in der genetischen Disposition liegt, die wiederum einen Auslöser für eine Neurotransmitterstoffwechselstörung darstellt. Andere Annahmen, die auf allergische Reaktionen auf Nahrungsmittelzusätze oder Hirnschädigung schließen, können keine aufschlußreichen Belege liefern, weil sie, wenn überhaupt, nur einen geringen Einfluss auszuüben scheinen. Weitere Einflüsse, wie die bereits erläuterten neuropsychologischen Faktoren, bewirken die typische ADHS-Symptomatik, die ein positives zwischenmenschliches Verhältnis deutlich verschlechtern. Sollten zusätzlich negative Bedingungen in der Familie oder Schule vorliegen, wie beispielsweise psychische Störungen der Bezugspersonen, ein strafender und inkonsistenter Erziehungsstil, große Klassen oder Belastung durch andere auffällige Kinder, können natürlich die vorhandenen Interaktionsstörungen verstärkt werden und weiterhin zu komorbiden Störungen führen (vgl. Döpfner et al. 2000, S.14ff).
Abbildung 2: Biopsychosoziales Modell zur Entstehung von Aufmerksamkeitsstörungen
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Bei der Diagnostik einer ADHS handelt es sich im Wesentlichen um eine klinische Erhebung der Symptomatik und deren Verlauf in unterschiedlichen Lebensbereichen. Dabei werden Anamnesen der AD(H)S-betroffenen Kinder, sowie deren Eltern und Erzieher/Lehrer herangezogen, insofern diese einen regelmäßigen Kontakt zum betroffenen Kind haben und wichtige Informationen über sein Verhalten liefern können (vgl. Döpfner et al. 2000, S. 38). Eine einmalige Untersuchung ist dafür nicht aufschlussreich, daher sind oft mehrfache Erhebungen vonnöten. Die Diagnose darf ausschließlich von Fachleuten, wie Ärzten, Psychologen und Psychotherapeuten durchgeführt werden und keinesfalls von Lehrern, Sozialpädagogen oder sonstigen Therapeuten (vgl. Neuhaus 2012, S. 114, 134f).
Für die Einteilung der Störung durch die Klassifikation der ICD-10 oder DSM-IV erfolgt zunächst eine klinisch-psychologische Diagnose nach vorgegebenen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie. Die folgende Tabelle nach Döpfner et al. (2000) zeigt in Anlehnung an diese Leitlinien und der anderer Fachgesellschaften und spezieller Arbeitsgruppen in den USA und Europa einen Überblick über die Leitlinien zur Diagnostik und Verlaufskontrolle (S. 39):
Tabelle 2: Übersicht über die Leitlinien zur Diagnostik und Verlaufskontrolle
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Jede der Leitlinien bietet einen Überblick über die wesentlichen Bereiche der Untersuchung. Wie der Tabelle zu entnehmen, stehen die Exploration und die Verlaufskontrolle im Zentrum der Diagnose. Weitere Untersuchungen, wie Fragebögen, testpsychologische und körperliche Untersuchungen, sind nach eigenem Ermessen heranzuziehen und meistens empfehlenswert. Es liegt letztendlich in der Entscheidung und Verantwortung des untersuchenden Arztes, ob weitere Ermittlungen erforderlich sind (vgl. Neuhaus 2012, S. 134f). Im Falle einer Vermutung auf AD(H)S, sollen die darin enthaltenen Kriterien beachtet werden.
Bei einer Exploration handelt es sich um ein gezieltes Untersuchungsgespräch mit der Bezugsperson, deren Eltern sowie dem Erzieher oder dem Lehrer. Dabei stehen das Ergründen der typischen Kernsymptome von ADHS sowie weitere Auffälligkeiten in den unterschiedlichsten Lebensbereichen im Mittelpunkt. Ausschlaggebend ist das Erfragen von Häufigkeit, Ausmaß und Beständigkeit der Symptome. Neben dem klinischen Bild werden die familiären Beziehungen sowie schulischen Bedingungen geklärt. Während der Exploration des betroffenen Kindes und auch während weiterer Untersuchungen wird eine Verhaltensbeobachtung vorgenommen (vgl. ebd. 2000, S. 39).
Dieses Verfahren wird erneut mit allen Bezugspersonen durchgeführt und dient lediglich zur Erweiterung und Unterstützung des explorativen Gesprächs. Auch werden die Fragebögen besonders dann herangezogen, falls eine mündliche Exploration mit den Erziehern oder Lehrpersonen nicht möglich ist. Cordula Neuhaus (2012) betont jedoch ausdrücklich, dass Fragebögen eine mündliche Exploration nicht ersetzen können (vgl. S. 115).
Solche Untersuchungen dienen zur Ergänzung der klinischen Diagnose. Sie umfassen eine Ermittlung der Intelligenz, den Stand der Entwicklung sowie der schulischen Leistung. Außerdem werden die Untersuchungen für die Überprüfung der Aufmerksamkeitsleistung und des impulsiven Verhaltens eingesetzt (vgl. Döpfner et al. 2000, S. 38, 71).
Bezüglich dieser Tests werden getrennte Schwerpunkte gesetzt. Amerikanische Leitlinien sehen vor, eine körperliche Diagnose durchzuführen, sowie physische Krankheiten der vorhergehenden 12 Monate zu inspizieren, wobei die deutschen Leitlinien die Notwendigkeit in der internistischen und neurologischen Prüfung einschätzen. Dabei soll die Ausrichtung auf diese Aspekte automatisch Hinweise auf begleitende körperliche Beschwerden geben, ohne diese im vornherein als obligatorische Untersuchung zu betrachten. Solche Überprüfungen sind insofern notwendig, weil sie Aufschluss über organische, neurologische oder internistische Erkrankungen ermöglichen, die vielleicht für die typischen ADHS-Symptome verantwortlich sind oder diese verstärken (vgl. ebd. 2000, S. 38, 74).
Eine Verlaufskontrolle zieht die anschließenden Durchführungsverfahren in Betracht: Der Verlauf der ADHS-Kernsymptome sollte durchgehend mittels einer Exploration aller Beurteilungsberechtigten untersucht werden, bei komorbiden Begleitsymptomen sollten sonstige Verhaltensbesonderheiten des Öfteren beobachtet werden, bei Leistungsdefiziten sollten zur Kontrolle des Entwicklungsstandes schulische Leistungen geprüft werden sowie familiäre und soziale Interaktionen mit Altersgenossen mit den Eltern und dem betroffenen Kind exploriert werden (vgl. ebd. 2000, S. 74f).
Eine der wichtigsten Aufgaben des Arztes ist es, keine voreiligen Schlüsse auf ADHS zu ziehen, wie es in der Praxis leider häufig vorkommt. Stattdessen sollte darauf geachtet werden, ob es sich eventuell um anderweitige Erkrankungen handelt, die eine ähnliche Symptomatik aufweisen. Diese müssen nämlich ebenfalls als potentielle Auslöser der Beschwerden berücksichtigt werden. Ausschließlich im Falle eines langwierigen Krankheitsanzeichens, das durchgehend in mehreren Bereichen des Lebens zu Tage tritt und psychische Belastung ausübt, kann auf eine ADHS geschlossen werden. Bei der Differenzialdiagnose geht es in erster Linie also um die Abgrenzung der ADHS-Störung von anderen Krankheiten und Störungen, die eine große Ähnlichkeit mit der ADHSSymptomatik aufweisen (vgl. Wohnhas-Baggerd 2008, S. 29).
Bei Verdacht auf eine AD(H)S wird ein angemessenes Handeln vom Lehrer vorausgesetzt. Dafür ist zum Einen eine differenzierte Beobachtung des betroffenen Schülers und eine Aufzeichnung der Verhaltensbeobachtungen wichtig, um die Ent- wicklung oder den Verhaltensprozess zur Stützung des Verdachts festzuhalten. Zum Anderen ist vorrangig ein Austausch mit dem Lehrerkollegium in die Wege zu leiten, bevor man sich mit den Eltern in Verbindung setzt. Elterngespräche können weitere Fragen über das Verhalten des Kindes zu Hause klären. Es ist jedoch von grundsätzlicher Bedeutung, dass Lehrer sich bewusst sind, dass ihre Beobachtungen nur einen Anlass zu einer ärztlichen oder psychologischen Untersuchung bieten können und nicht in ihren Aufgabenbereich fallen (vgl. Imhof 2011, S. 16):
„Wichtig ist, dass sich Lehrkräfte nicht zu einer Diagnose hinreißen lassen, sondern bei einer Beschreibung der beobachteten Einzelheiten bleiben. Eine Diagnose erfordert stets eine umfassende ärztliche Untersuchung, sie ist nicht Aufgabe der Schule.“ (Imhof 2011, S. 16)
Wird eine ärztliche Untersuchung vorgenommen, sind die vom Lehrer aufgezeichneten Beobachtungen und Dokumentationen über das Verhalten des Kindes für den Arzt von großem Wert. Es kann nämlich vorkommen, dass sich das Kind in der Testsituation deutlich anders verhält als in der Schule. Wie schon erwähnt, kommt es häufig während der ärztlichen Diagnosestellung vor, dass der Lehrer zur Überprüfung Gespräche mit dem Arzt führen (Exploration) und Einschätzungs- bzw. Fragebögen ausfüllen muss.
Aufgrund der verschiedenen Ursachen und ihres komplexen Zusammenspiels, konnte man bis heute ADHS-Betroffene nicht gänzlich heilen. Es ist hingegen immerhin gelungen, durch unterschiedliche Interventionsmöglichkeiten die Symptomatik zu lindern. So viele Ursachen es von ADHS auch gibt, es werden so vielfältige Therapiemöglichkeiten geboten. In Abhängigkeit von der Neigung zu einem bestimmten Erklärungsmodell unterscheiden sich die Ausgangsüberlegungen für eine mögliche Intervention. Im Sinne des Vorstands der Bundesärztekammer (2005a) beinhaltet die Therapie die wesentlichen Elemente Psychoedukation, Psychotherapie und medikamentöse Behandlung, wohingegen eine multimodale Intervention vorwiegend erforderlich ist (vgl. S. 25). Nicht nur bezüglich der Diagnostik, auch für die Therapie gibt es bestimmte Leitlinien, die gezielte Maßnahmen für eine Behandlung von ADHS vorschlagen. Döpfner et al. (2000) schlagen auch für die Behandlung Leitlinien vor, die sich ebenfalls wie bei der Diagnose nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und anderer Fachgesellschaften und Arbeitsgruppen in den USA und Europa ausrichten (S. 85):
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Tabelle 3: Übersicht über die Leitlinien zur Therapie
Neben der multimodalen Behandlung werden anschließend diese Leitlinien vorgestellt.
Generell gibt es kindzentrierte, eltern- bzw. familienzentrierte und kindergarten- bzw. schulzentrierte Therapiemaßnahmen. Angesichts der Tatsache, dass ADHS häufig mit weiteren psychischen und emotionalen Störungsbildern einhergeht, die nicht nur für das betroffene Kind, sondern auch für die Familie, Mitschüler und Lehrer eine Belastung darstellen, müssen unterschiedliche Behandlungsformen parallel eingesetzt werden. Dies wird dann als multimodale Therapie bezeichnet (vgl. Döpfner et al. 2007, S. 34). Die MTA- Studie, die seit 1996 einen empirischen Vergleich unterschiedlicher ADHS- Behandlungsmethoden durchführt, belegte, dass Kinder bei einer mulitmodalen Therapie nur eine geringe Dosierung an Stimulanzien benötigen. Im Folgenden wird eine Auswahl an möglichen Behandlungskonzepten vorgestellt, die als eine isolierte oder multimodale Intervention eingesetzt werden können (vgl. ebd. 2007, S. 49).
Zu Beginn jeglicher Art von Behandlungsverfahren ist eine gründliche Aufklärung der betroffenen Kinder und deren Bezugspersonen, wie Eltern, Erzieher oder Lehrer über ADHS fundamental. In diesem Zusammenhang werden die Symptomatik, der mögliche Verlauf, angenommene Ursachen, wobei die erblich bedingte Ursache dabei betont werden muss, und die verschiedensten Möglichkeiten einer Therapie erläutert. Diese Beratung sollte mit größter Behutsamkeit vollzogen, sowie alle Fragen und Sorgen v.a. der nächsten Bezugspersonen geklärt werden (vgl. Gawrilow 2009, S. 51; vgl. Döpfner et al. 2000, S. 85f)
In der Regel ist eine Psychoedukation der Eltern nicht ausreichend, v.a. wenn eine schwierige Eltern-Kind-Interaktion vorliegt oder psychische Störungen vonseiten der Eltern bestehen, die die Bewältigung einer unangenehmen Familiensituation erschweren. Diesbezüglich werden sogenannte Elterntrainings oder sogar Familieninterventionen eingesetzt, die helfen sollen, die therapeutischen Empfehlungen in der Erziehung einzusetzen und die negativen Familienbedingungen zu verbessern. In enger Zusammenarbeit lernen die Eltern, ihre verhaltensauffälligen Kinder bewusst zu beobachten und auf ihr Verhalten gezielt einzuwirken, um es zu verändern. Es werden konkrete Problemsituationen besprochen und gezielte Lösungen erarbeitet bzw. eingeübt. Hierbei geht es speziell um wirkungsvolle Konsequenzen bei Fehlverhalten des Kindes, positive Aufmerksamkeit und Zuwendung vonseiten der Eltern, Anwendung von speziellen Techniken, wie Token-Systemen, Verstärker-Entzugs-Systemen, u.a. (vgl. ebd. 2000, S. 95).
Interventionen in der Schule verfolgen das Ziel, eine Verminderung der typischen ADHS- Kernsymptomatik, sowie der oppositionellen und aggressiven Verhaltensweisen herbei zu führen (vgl. ebd. 2000, S. 97). Diese im Anschluss vorgestellten verhaltenstherapeutischen Ansätze haben sich als erfolgsversprechend herausstellt:
Ebenso wie der eltern- bzw. familienzentrierte Ansatz, sollten auch die schulischen Interventionen auf einer Zusammenarbeit aller Bezugspersonen basieren. Imhof et al. (2011) betonen gleichermaßen, dass eine Kooperation in der Schule wichtig und für alle Beteiligten hilfreich ist. Das bedeutet, dass das gesamte Kollegium informiert und in das Erziehungsprogramm involviert werden soll. Dabei sollten zweckbestimmte Initiativen erarbeitet, einheitliche Verhaltensregeln und Konsequenzen bei Nichtbeachtung der Regeln festgelegt werden, die nicht nur für die Betroffenen, sondern für alle Schüler von Vorteil sind. Weiterhin wäre noch die außerschulische Kooperation zu nennen, die ebenfalls zur Problemlösung beiträgt. Verschiedene Stellen und Institutionen, die mit ADHS zusammenhängen, können v.a. Lehrkräften nützliche Information und Hilfestellung bieten (vgl. S. 59ff). Zuletzt sollte auch eine Kooperation zwischen Elternhaus und Schule bestehen.
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