1. Einleitung
2. Forschungsstand und Forschungsgeschichte von unaufmerksamen und hyperaktiven Verhaltensweisen
2.1 Die Diagnose AD(H)S aus medizinisch-biologischer Perspektive
2.1.1 Symptomkriterien der AD(H)S in den Diagnosesystemen
2.1.2 Prävalenzzahlen bei Kindern mit der Diagnose AD(H)S
2.1.3 Komorbide Störungen in Verbindung mit der Diagnose AD(H)S
2.1.4 Ätiologische Faktoren der Diagnose AD(H)S aus medizinisch-biologischer Perspektive
2.1.5 Therapie von Kindern mit der Diagnose AD(H)S
2.2 Kritischer Diskurs um die medizinisch-biologische Perspektive des Phänomens der AD(H)S
2.2.1 Kritikpunkte an der medizinisch-biologischen Ursachenerklärung der Diagnose AD(H)S
2.2.2 Kritikpunkte an der Psychopharmakatherapie bei Kindern mit der Diagnose AD(H)S
2.3 Weitere Forschungsperspektiven zu unaufmerksamen und hyperaktiven Verhaltensweisen
2.3.1 Mangel an Sicherheit und Vertrauen als Faktor zur Entstehung von unaufmerksamen und hyperaktiven Verhaltensweisen
2.3.2 Psychoanalytische Positionen zu den Ursachen einer Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung
2.3.3 Eine philosophische Perspektive zum Phänomen der AD(H)S
2.3.4 Auswirkungen veränderter gesellschaftlicher Bedingungen für die Entwicklung von unaufmerksamen und hyperaktiven Verhaltensweisen
3. AD(H)S, eine soziale Konstruktion
3.1 Devianz – ein Problem der Grenzziehung bei abweichendem Verhalten
3.2 Prozess der Kategorisierung und Zuschreibung von Verhaltensweisen
4. Ressourcen bei Kindern mit unaufmerksamen und hyperaktiven Verhaltensweisen erkennen und Handlungsspielräume erweitern
4.1 Den Teufelskreis von negativen Beziehungserfahrungen bei Kindern mit unaufmerksamen und hyperaktiven Verhaltensweisen durchbrechen
4.2 Die Unbestimmtheit der Diagnose AD(H)S als Ressource nutzen
5. Ausbildung und Teamvorbereitung der ehrenamtlichen Betreuer/innen für Ferienfreizeiten am Beispiel der Arbeiterwohlfahrt Rhein-Neckar e.V.
5.1 Träger der Ferien- und Ausbildungsmaßnahmen
5.2 Ausbildung der ehrenamtlichen Freizeitbetreuer/innen beim Kreisverband der Arbeiterwohlfahrt Rhein-Neckar e.V.
5.2.1 Gruppendynamik auf Kinderfreizeiten
5.2.2 Aspekte der Aufsichtspflicht auf Kinderfreizeiten
5.2.3 Bedeutung des Teams auf Kinderfreizeiten
5.2.4 Aspekte der Organisation und Vorbereitung einer Kinderfreizeit bei der Arbeiterwohlfahrt Rhein-Neckar e.V.
5.2.5 Umgang mit Konflikten auf einer Kinderfreizeit
5.2.6 Bedürfnisse auf Kinderfreizeiten
5.3 Einblick in eine Ferienmaßnahme der Arbeiterwohlfahrt Rhein-Neckar e.V.
5.4 Aspekte der Teamvorbereitung des Konzeptes der Kinderfreizeit auf Sylt der Arbeiterwohlfahrt Rhein-Neckar e.V. 2014
5.4.1 Pädagogisches Aspekte des Konzeptes der Kinderfreizeit auf Sylt der Arbeiterwohlfahrt Rhein-Neckar e.V. 2014
5.4.2 Organisatorische Aspekte des Konzeptes der Kinderfreizeit auf Sylt der Arbeiterwohlfahrt Rhein-Neckar e.V. 2014
6. Handlungsansätze für den Umgang mit hyperaktiven und unaufmerksamen Kindern auf Ferienfreizeiten
6.1 Beziehungsgestaltung als Voraussetzung für mögliche Handlungsansätze im Umgang mit hyperaktiven und unaufmerksamen Kindern
6.2 Bedeutung von Anerkennung für die Beziehungsgestaltung zu Kindern denen eine AD(H)S zugeschrieben wird
6.3 Prinzipien für die Erziehung eines Kindes mit der Diagnose AD(H)S
6.4 Verantwortung übergeben
6.5 Aufmerksamkeit gewinnen - Umgebung reduzieren - Signale setzen
6.6 Verwendung von Wenn-dann-Strategien
6.7 Bedeutung des Freispiels
6.8 Sport als Möglichkeit zur Selbstregulation
6.9 Bedeutung von Ritualen
6.10 Resümee der Handlungsansätze
7. Zusammenfassung
Literaturverzeichnis
Quellenverzeichnis
Immer wieder fallen Kinder durch spezifische Verhaltensweisen auf, die als aufmerksamkeitsgestört und hyperaktiv bezeichnet werden. Sie scheinen durch einen unbändigen Bewegungsdrang und eine impulsive Triebfeder gezogen zu werden, die sich negativ auf ihre Aufmerksamkeit auswirken (vgl. Amft et al. 2004, S. 7). Viele Kinder sind häufig unkonzentriert, vergesslich, hören nicht auf ihre Bezugspersonen, lassen sich leicht ablenken, können nicht still sitzen und zappeln ständig herum (vgl. Gawrilow 2012, S. 21 f.). Diese Verhaltensweisen sind beispielhafte Erscheinungsmerkmale, die unter der heutigen Diagnose der Aufmerksamkeitsdefizit-(Hyperaktivitäts-)störung, kurz, AD(H)S, kategorisiert werden. AD(H)S ist aktuell die am häufigsten diagnostizierte psychische Störung im Schulalter. Weltweit wurde eine Prävalenzrate (Häufigkeit einer bestimmten Gruppe) von 5,3% bei Kindern berechnet. Bundesweit wird nach Elternurteilen von 5% nach DSM-IV Kriterien ausgegangen (vgl. Döpfner et al. 2013, S. 5). In den internationalen Klassifikationssystemen für psychische Störungen, der ICD-10 und dem DSM-IV, werden diese als auffällig bezeichneten Verhaltensweisen unter drei Hauptsymptomen definiert: Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität (vgl. ebd. S. 5).
Die Konstruktion der Diagnose AD(H)S gilt als einer der größten Kontroversen im Bereich der Kinderpsychiatrie (vgl. Leuzinger-Bohleber 2006, S. 22). Die Grenzziehung zwischen Verhaltensweisen, die als normal, schwierig oder krank bewertet werden, führt zu einem großen Diskurs in Wissenschaft sowie in der Gesellschaft und ist kritisch zu betrachten. Störmer macht deutlich, dass die Begriffe Verhalten und Störung immer von der individuellen Wahrnehmung des Betrachters gedeutet werden (vgl. Störmer 2013, S. 48).
Gegen eine übergroße medizinisch-biologischen Forschung, die die Ursachen als Folge von vermuteten Störungen im Gehirn vermutet, stellt sich eine sozialwissenschaftliche Sichtweise. Diese konzentriert sich auf psychosoziale Faktoren, zeichnet sich durch einen diagnosekritischen Blick sowie einen lösungs- und ressourcenorientierten Ansatz aus (vgl. Becker 2014, S. 13). Ebenso muss eine Perspektive in Betracht gezogen werden, die die Veränderung des Verhaltens im Zuge aktueller Bedingungsfaktoren in der Gesellschaft sieht (vgl. Bonney 2012, S. 83).
Veröffentlichungen zur Diskussion um das Phänomen der AD(H)S beschränken sich meist auf medizinische Literatur und Ratgebern für Eltern und Lehrer. Im Bereich der Freizeitpädagogik, in dem viele Kinder ehrenamtlich auf Ferienfreizeiten betreut werden, findet meines Erachtens, in dieser Diskussion weniger Beachtung. Die meist ehrenamtlichen Betreuer/innen werden auf Wochenendseminaren in organisatorischen wie pädagogischen Themen geschult. Eine kritische Betrachtung und Auseinandersetzung, um die aktuelle Diskussion zur Kategorie der AD(H)S, kann hierbei sicher nicht geleistet werden. Geprägt von einer an den Mängeln der Kinder ansetzenden medizinischen Forschung, besteht die Gefahr, dass Ehrenamtliche schnell eine defizitorientierte Haltung gegenüber betroffenen Kindern entwickeln. Hier setzt die vorliegende Arbeit an.
Innerhalb der Diskussion zur Behandlung von Symptomen die der AD(H)S zugeschrieben werden, lassen sich neben einer medizinischen und therapeutischen Intervention auch immer wieder Hinweise für den pädagogischen Umgang finden. In dieser Arbeit soll der Frage nachgegangen werden, wie ehrenamtliche Betreuer/innen auf Kinderfreizeiten mit Teilnehmern/innen, die als hyperaktiv und unaufmerksam beschrieben werden, umgehen können, damit diese positive Gruppenerfahrungen erleben können. Wie kann das Selbstwertgefühl und Selbstbewusstsein der Betroffenen gestärkt werden? Wie sieht eine Haltung von Freizeitbetreuer/innen aus, damit sich Kinder angenommen und in ihrer Person ernst genommen fühlen? Wie werden Kinder in der Gruppe integriert und gestärkt? Wie gehen Betreuer/innen mit konflikthaften Situationen um? Neben diesen Fragen werden auch praktische Möglichkeiten aufgezeigt, die in herausfordernden Handlungsweisen der Kinder greifen.
Dabei stellen die in dieser Arbeit aufgezeigten Haltungen und Handlungsoptionen kein Patentrezept für den Umgang mit als hyperaktiv und unaufmerksam bezeichneten Kindern dar. Vielmehr zeigen die Optionen eine Handlungsorientierung für ehrenamtliche und professionelle Freizeitbetreuer/innen auf. Wie diese Handlungsmöglichkeiten in ein entstehendes oder bestehendes Freizeitkonzept integriert werden können, hängt von der Individualität des/der einzelnen Betreuers/in und des Teams einer Freizeitmaßnahme ab. Die differenten Bedingungen von Freizeitmaßnahmen sind zu vielseitig um sie für eine Allgemeingültigkeit geltend machen zu wollen. Die aufgezeigte Handlungsorientierung soll innerhalb der wissenschaftlichen und gesellschaftlichen Diskurse einen Weg zeigen, der an den Ressourcen der Kinder und nicht, wie in diagnostischen und medizinischen Betrachtungen, an den Defiziten ansetzt.
Im 2. Kapitel wird der heutige Stand der wissenschaftlichen Perspektiven dargestellt. Mit Vertretern aus der Medizin und der Biologie werden hierbei Kernsymptome, Diagnosesysteme, komorbide Störungen, Prävalenz, Ursachen und Therapien vorgestellt. Demgegenüber stehen Vertreter, die das Bild der AD(H)S in psychodynamischen Beziehungen, soziokulturellen Bedingungen betrachten und eine diagnosekritische Sicht aufwerfen.
Dass es sich bei der Diagnose AD(H)S um eine soziale Konstruktion handelt, wird im 3. Kapitel behandelt. Hier soll neben der Setzung von sozialen Normvorstellungen der Einfluss von Zuschreibungen und Etikettierungen zu abweichendem Verhalten betrachtet werden.
Wie eine Haltung gegenüber Kindern, mit Verhaltensweisen, die meist als auffällig beschrieben werden, aussehen kann, wird im 4. Kapitel gezeigt. Durch eine Orientierung, die an den Stärken und Ressourcen der Kinder ansetzt, entstehen neue Handlungsspielräume, die die Entwicklung fördern.
Im 5. Kapitel werden Teile aus der Ausbildung von Jugendgruppenleitern/innen, sowie aus dem Konzept einer Ferienfreizeit für Schulkinder im Alter von 8-12 Jahren der Arbeiterwohlfahrt Rhein-Neckar e.V. vorgestellt. Ein beispielhafter Aufbau der organisatorischen wie pädagogischen Grundsätze einer Ferienfreizeit wird die Struktur einer Freizeitmaßnahme näher bringen.
Der Schwerpunkt im 6. Kapitel liegt auf der Darstellung möglicher Handlungsansätze, die ehrenamtliche wie professionelle Freizeitbetreuer/innen im Umgang mit als aufmerksamkeitsgestört bezeichneten Kindern helfen können.
Im Schlussteil werden die Erkenntnisse der aufgeworfenen Fragen zusammengefasst. Zuletzt wird überprüft, inwieweit die Forschungsfrage beantwortet werden konnte und welche weiteren Überlegungen angestellt werden sollten.
Bereits 1844 hat der Nervenarzt Heinrich Hoffmann in seinem Buch „Der Struwwelpeter“ ein Verhalten beschrieben, das heute als umstrittenes Synonym für auffällige Kinder gilt (vgl. Brandau 2004, S. 7). Im Laufe der Jahre haben sich verschiedene wissenschaftliche Ausrichtungen gebildet, die unterschiedliche Theorien und Hypothesen zu Ursachen und Therapieverfahren entwickelt haben. Aus dem Hintergrund der jeweiligen Professionen werden bestimmte Handlungsstrategien bevorzugt. Roggensack beschreibt maßgeblich zwei Forschungsstränge, die sich mit unaufmerksamem und hyperaktivem Verhalten auseinandersetzen. Hierbei führt sie auf der einen Seite Vertreter aus Psychiatrie und Psychologie auf. Dazu zählt sie unter anderem Remschmidt (1993, 1997), Hallowell/Ratey (2000) und Döpfner/Lehmkuhl/Frölich (2000). Diese sehen AD(H)S als eine Krankheit an, die überwiegend mit Medikamenten zu behandeln ist. Auf der anderen Seite, so beschreibt Roggensack, weisen andere Vertreter auf den Einfluss von psychodynamischen Beziehungen und soziokulturellen Bedingungen hin. Hier führt sie unter anderem Mattner (1997), Pozzi (2001) und Hüther/Bonney (2002) auf. Sie weist darauf hin, dass es sich hierbei nur um eine Auswahl der verschiedenen Vertreter handelt (vgl. Roggensack 2006, S. 9).
Rothenberger und Neumärker zeigen in ihrem Beitrag zur Geschichte der Konzeptualisierung der Aufmerksamkeitsdefizit- Hyperaktivitätsstörung, dass sich im Laufe des Diskurses um das Phänomen der AD(H)S, zwei Abgrenzungen erkennen lassen. Einerseits ging es in der Geschichte dieses Störungsbildes um eine Abgrenzung von gestörten Verhaltensweisen und andererseits um hypermotorisch-kognitive Probleme (vgl. Rothenberger und Neumärker 2010, S. 11 f.). In einer Zeitleiste der Konzeptentwicklung, in der sie die geschichtliche Diskursentwicklung der Konstruktion der AD(H)S aufzeigen, ist zu erkennen, dass eine medizinisch-biologische Sichtweise den größten Anteil (des Diskurses) einnimmt. So erklären sie, dass nach den ersten Beschreibungen von AD(H)S-typischen Symptomen 1932 Kramer und Pollnow eine hyperkinetische Erkrankung erwähnen. Die Ursache war nach vorherrschender Meinung eine Schädigung im Gehirn. Man ging von einem Defekt im Frontalhirn aus, ohne einen entsprechende Läsion bei betroffenen Kindern nachweisen zu können.
1937 setzte Bradley erstmals Stimulanzien zur Behandlung von als hyperaktiv und unaufmerksam bezeichneten Kindern ein. 1954 wurde von Panizzon der Wirkstoff Methylphenidat entwickelt der heute unter dem Handelsnamen Ritalin bekannt ist. Die hohe Wirkung der Stimulanzien auf das Verhalten der Kinder, bekräftigte die These einer biologischen Ursache, da das Medikament Einfluss auf den Dopaminhaushalt im Gehirn haben soll.
Gegen Ende der 50er Jahre wurde dieses Konzept infrage gestellt. Es wurde nunmehr nicht nur eine rein pathologisch-anatomische Sichtweise in Betracht gezogen, sondern auch Hypothesen aus psychoanalytischer Perspektive. Erziehungsdefizite und psychosoziale Bedingungen wurden mit in die Überlegungen einbezogen. Weitere wichtige Eckpunkte der Entwicklung sind unter anderem mit Virginia Douglas markiert, die ab 1970 das Aufmerksamkeitsdefizit in den Mittelpunkt der Betrachtung stellt. Als weiterer Aspekt gilt die Unterscheidung in den 80er Jahren zwischen einer Aufmerksamkeitsdefizitstörung mit und ohne Hyperaktivität in den Klassifikationssystemen des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) und der in Deutschland gängigen International Classification of Diseases (ICD-10). Dem folgte eine immer weiterführende Entwicklung und Überarbeitung der Kriterien zur Diagnosestellung und Therapie. Rothenberger und Neumerker weisen zuletzt darauf hin, dass die gegenwärtige wissenschaftliche und gesellschaftliche Diskussion um das Konzept der AD(H)S nur ein Ausschnitt der Entwicklung ist. Diese sei mit Blick in die Zukunft überzeugender und differenzierter zu betrachten (vgl. Rothenberger und Neumärker 2010, S. 13 ff.).
Einen Überblick der aktuellen Forschung zum Thema AD(H)S gibt Becker. Auch sie gibt an, dass der Großteil der Literatur aus der Medizin und Psychologie stammt. Aus den Sozialwissenschaften gäbe es indes erst seit jüngerer Zeit empirische Beiträge. Sie richtet in ihrer Beschreibung einen Appell an die Erziehungswissenschaft sich mehr an der Diskussion zu beteiligen, da mit Blick auf die pädagogische Praxis noch erhebliche Fragestellungen bestehen (vgl. Becker 2014, S. 13 ff.). So begründet Becker, dass sich bei einer Recherche in der Fachdatenbank im Fachinformationssystem Bildung mit Suchbegriffen wie AD(H)S, Hyperaktivität und Aufmerksamkeitsstörung sich in den letzten 5 Jahren circa 30 Treffer erzielen lassen. Hierbei handele es sich jedoch zur Hälfte der Bücher um Ratgeber für Eltern, Lehrer und Betroffene. Andere beziehen sich auf klinisch-psychologische Sichtweisen. Die Literatur aus erziehungswissenschaftlicher Perspektive sei dagegen übersichtlich. Vertreter wie Ahrbeck (2007) oder Amft/Gersbach/Mattner (2004) setzten sich kritisch mit den biologischen Diagnose- und Behandlungsansätzen auseinander.
Als Ausnahme stellt sie die Einzelstudie von Olde dar, die die Thematik der AD(H)S konsequent pädagogisch zu deuten versucht und diese als eine phänomenologische Frage aufgreift. Becker gibt an, dass Vertreter einer kritischen Position die empirischen Befunde der psychologisch-medizinischen AD(H)S-Forschung zwar nicht grundlegend ablehnen, aber deren Alleinerklärungsanspruch infrage stellen und psychoanalytische und kulturkritische Deutungen entgegenstellen (vgl. ebd. S.13 ff.).
Eine sozialpädagogische Betrachtung in der Debatte liefert Brandau. Er beschreibt das Phänomen mit sozialpädagogischen Fragestellungen:
„Sozialpädagogik hat es mit bedrängten, bedrohten und beschädigten Formen von individueller und sozialer Identität zu tun und unterstützt die Lebensbewältigung von Menschen im Alltag unter erschwerten Bedingungen. Dazu zählen lösungsorientierte Beratungskonzepte, die geeignet sind, Ressourcen wieder erlebbar zu machen, kooperativ und dialogisch ausgehandelte Ziele präsent und erstrebenswert zu gestalten und eine schrittweise Annäherung an die Ziele im Sinne der größtmöglichen Selbstorganisation der Beteiligten anzuregen.“ (Brandau 2004, S. 3)
In seinem Sinne geht es bei einer sozialpädagogischen Betrachtung vielmehr darum, wie die Lebenswelt der Betroffenen durch praktische Unterstützungsangebote und Netzwerkarbeit durch die Nutzung eigener Potenziale verbessert werden kann. Wichtige Voraussetzungen hierfür sieht er in sozialpädagogischen Konzepten wie Partizipation, Autonomie und Empowerment (vgl. Brandau 2004, S. 3).
Zu dem Einfluss von gesellschaftlichen Faktoren auf das Verhalten von Kindern wird nach eigener Recherche in der Literatur meist nur am Rande eingegangen. So weist Roggensack auf einen durch Medienwende und Digitalisierung verursachten, beschleunigten Alltag hin, in dem eine quantitative Zunahme an Eindrücken dazu führt, dass der Einzelne ein Vielfaches an Eindrücken zu verarbeiten hat. Dies führe zu einem Anstieg an Informationsstress, der sich ungünstig auf Konzentration und Aufmerksamkeit auswirkt (vgl. Roggensack 2006, S. 22 ff.). Amft erklärt in einem Risikomodell, dass ungünstige Umweltfaktoren das Risiko der Entwicklung einer Störung erhöhen können. Durch Veränderungen in familiären Kontexten, gesellschaftlichen Anpassungszwängen, neuen Strukturen in der Arbeitswelt, die durch wirtschaftliche Optimierung, Globalisierung und Profitstreben geprägt sind, habe sich die Kindheit in vielerlei Hinsicht verändert. Hierdurch sei in den letzten 30 Jahren das Risiko erhöht worden, an einer als krankhaft bezeichneten Ausprägung des Verhaltens zu leiden. Jedoch betont er, dass eine krankhafte Ausprägung nicht zwangsläufig durch Umweltfaktoren eintreten muss (vgl. Amft 2006, S. 82–85). Einen Beitrag liefert auch Bonney, der beschreibt, dass wir in einer Schnellfeuerkultur leben und sich das Lebenstempo im letzten Jahrhundert erheblich erhöht hat (vgl. Bonney 2012, S. 83). Einen direkten Zusammenhang zur Entwicklung eines hyperaktiven Verhaltens zieht er aber nicht.
Eine Auflistung, der in der aktuellen Literatur veröffentlichten Arbeiten, ließe sich um das Thema der als Aufmerksamkeit gestörten und hyperaktiv bezeichneten Kinder fast unbegrenzt weiterführen. Doch um den Rahmen der Arbeit nicht zu sprengen, werden im Folgenden nur die grundlegenden Erkenntnisse um das Phänomen der AD(H)S aufgezeigt.
In zahlreichen Veröffentlichungen beschreibt Döpfner mit Kollegen das Konstrukt der AD(H)S aus psychologischer und medizinischer Perspektive. Dabei beziehen sie sich auf eine traditionsreiche Forschungsgeschichte, zahlreicher medizinisch geprägter Fachgesellschaften und Arbeitsgruppen (vgl. Döpfner et al. 2013). Grundlage hierfür sind die zwei diagnostischen Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-IV. Beide unterscheiden sich in der Klassifizierung der Symptome nicht wesentlich, jedoch in der Anzahl und der Kombination der für eine Diagnosestellung notwendigen Kriterien. Es werden bei den unterschiedlichen Klassifikationssystemen zudem unterschiedliche Begriffe verwendet. So wird im ICD-10 von einer hyperkinetischen Störung und im DSM-IV von einer Aufmerksamkeitsdefizit- Hyperaktivitätsstörung gesprochen. Im Folgenden wird der Begriff der AD(H)S verwendet, da er das Aufmerksamkeitsdefizit mehr in den Vordergrund rückt und allgemein gängiger verwendet wird.
Es werden in den Diagnosesystemen drei Symptomkriterien der AD(H)S beschrieben: Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität (vgl. Döpfner et al. 2013, S. 1 f.).
Als unaufmerksam werden Kinder beschrieben, die:
- Einzelheiten häufig nicht beachten oder Flüchtigkeitsfehler z.B.: bei Schularbeiten oder Tests machen,
- oft Schwierigkeiten haben, die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder Spielen für längere Zeit aufrecht zu erhalten,
- scheinbar häufig nicht zuhören wenn andere sie ansprechen,
- Anweisungen anderer häufig nicht vollständig durchführen,
- Schularbeiten oder andere Aufgaben und Pflichten nicht zu Ende bringen,
- häufig Schwierigkeiten haben Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren oder
- sich durch äußere Reize leicht ablenken lassen (vgl. ebd. S.1).
Zur Hyperaktivität wird:
- häufiges Herumzappeln mit Händen und Füßen oder Herumrutschen auf dem Stuhl,
- häufiges Aufstehen in der Klasse oder in anderen Situationen, in denen Sitzenbleiben erwartet wird,
- häufiges Herumlaufen oder exzessives Klettern in Situationen, in denen es unpassend ist,
- die Schwierigkeit ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten zu beschäftigen oder
- ein anhaltendes Muster exzessiver motorischer Aktivität gezählt (vgl. ebd. S. 2).
Unter Impulsivität versteht man:
- häufiges Herausplatzen mit Antworten, bevor eine Frage zu Ende gestellt ist,
- nur schwer Abwarten zu können bis man an der Reihe ist (z.B. bei Spielen oder Gruppensituationen),
- häufiges Unterbrechen und Stören Anderer,
- sowie häufiges übermäßiges Reden (vgl. ebd. S. 2).
Die beschriebenen Verhaltensweisen werden als Kriterien für die Diagnosestellung verwendet. Hierbei müssen die Verhaltensweisen in verschiedenen Lebensbereichen auftreten, wobei diese in unterschiedlichen Ausprägungen auftreten können. Im folgenden Zitat wird dies weiter konkretisiert:
„Die Störungen der Aufmerksamkeit, der Aktivität und der Impulskontrolle müssen über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten in einem Ausmaß vorhanden sein, das zu einer Fehlanpassung führt und das dem Entwicklungsstand des Kindes nicht angemessen ist.“ (Döpfner et al. 2013, S. 1)
Bei der Beschreibung einer AD(H)S wird in den Diagnosesystemen drei Subtypen unterschieden: einem vorwiegend unaufmerksamen, einem vorwiegend hyperaktiv-impulsiven und einem Mischtyp. Kinder, die dem vorwiegend unaufmerksamen Typ zugeordnet werden, gelten als eher langsam im Vergleich zu Gleichaltrigen, seien häufig im Unterricht oder zu Hause in Gedanken abwesend und wichtige Informationen scheinen sie nicht wahrzunehmen. Werden Kinder dem hyperaktiv-impulsiven Typus zugeschrieben, gelten sie als äußerst bewegungsfreudig und aktiv. Unaufmerksamkeit zeigen sie vergleichsweise selten. Handeln Kinder hyperaktiv, impulsiv und zu dem unaufmerksam, so sind sie dem Mischtyp der AD(H)S zuzuordnen (vgl. Gawrilow 2012, S. 26 f.).
Die Häufigkeit des Auftretens einer AD(H)S nach den Kriterien des DSM-IV liegt bei Kindern in Europa zwischen 3,6 % und 6,7 %. Weltweit wurde eine Prävalenzrate von 5,3 % berechnet. Auf Grundlage von Elternurteilen wurde in einer repräsentativen deutschen Studie bei Kindern im Alter von 7 bis 17 Jahren eine Rate von 5 % ermittelt. Übertragen auf eine Freizeitgruppe mit 40 Teilnehmern würde das bedeuten, dass im Durchschnitt 2 Kinder in der Gruppe mit AD(H)S dabei sein könnten. Jungen sind nach den Elternurteilen dabei doppelt so häufig betroffen als Mädchen und die Prävalenz vermindert sich deutlich mit zunehmenden Alter. So liegen im europäischen Vergleich die Prävalenzraten bei Jugendlichen zwischen 2,2 % und 2,6 % (vgl. Döpfner et al. 2013, S. 4 f.).
Der Begriff der Komorbidität bezieht sich auf das Vorliegen von mehr als einer Krankheit oder Störung bei einer Person in einem definierten Zeitrahmen (Steinhausen et al. 2010a, S. 172). Das Vorliegen von komorbiden Störungen bei einer AD(H)S ist eher die Regel als die Ausnahme. Bei bis zu 85 % der Fälle liegen komorbide Störungen vor. In 60 % der Fälle geht Steinhausen von multiplen Komorbiditäten aus (vgl. Steinhausen et al. 2010a, S. 172 ff.). Döpfner gibt hierzu an, dass bei 80 % der Kinder und Jugendlichen mit einer diagnostizierten AD(H)S komorbide Störungen vorliegen. Häufig auftretende Störungen, die parallel zu einer AD(H)S erscheinen, sind oppositionelle Störungen des Sozialverhaltens (50 %), Störungen des Sozialverhaltens ohne oppositionelle Verhaltensstörung (30 % bis 50 %), affektive, vor allem depressive Störungen (10 % bis 40 %), Angststörungen (30 % bis 40 %), Lernstörungen und Teilleistungsschwächen (10 % bis 40 %) wie auch Tic-Störungen (bis zu 30 %). Darüber hinaus wiederholen Kinder, bei denen eine AD(H)S diagnostiziert wurde, häufiger die Klassenstufe. Die Beziehungen zu Lehrern oder Eltern sind oft durch negative, bestrafende und kontrollierende Interaktionen geprägt (vgl. Döpfner et al. 2013, S. 7 ff.). Das hohe Vorliegen von auftretenden Störungen legt den Schluss nahe, dass bei der Ausbildung von ehrenamtlichen Personen nicht nur auf die Symptomatik von betroffenen Kindern mit einer AD(H)S hingewiesen werden muss, sondern auch auf mögliche einhergehende Komorbiditäten.
Zu den Ursachen und der Entstehung einer AD(H)S gibt es eine Vielzahl von Modellen aus medizinisch-biologischer Perspektive. Hierbei gehen die Vertreter von einer mehrdimensionalen Verursachung aus. Demnach gibt es nicht eine einzig für sich alleinstehende Ursache, sondern eine Vielzahl von möglichen Ursachenelementen. Dabei wird von einem Zusammenspiel psychosozialer und biologischer Faktoren ausgegangen. Wobei die biologischen den weit größeren Stellenwert für das medizinische Bild der AD(H)S einnehmen. Primär wird versucht durch neurobiologische Befunde, Erklärungen für die Defizite von Kindern zu finden. Die Neurowissenschaft proklamiert für sich, immer präzisere Erkenntnisse über molekularbiologische Vorgänge zu gewinnen (vgl. Konrad 2010, S. 42). Mit hochauflösenden bildgebenden Verfahren wird versucht, bestimmte Hirnaktivitäten während der Durchführung von kognitiven Aufgaben sichtbar zu machen. Es gibt eine Vielzahl von Studien, die Veränderungen im Gehirn von Kindern mit einer diagnostizierten AD(H)S im Vergleich zu Kindern ohne Diagnose untersuchen. Auffallend ist die große Heterogenität der Befunde. So zeigen einige Studien widersprüchliche Ergebnisse. Als Beispiel führt Konrad Studien von Filipek und Mitarbeitern (1997) auf, die ein vermindertes Volumen im Gehirnareal des Nucleus caudatus bei Kindern mit AD(H)S nachweisen, zwei andere Studien konnten diesen Befund jedoch nicht bestätigen (vgl. ebd. S. 44).
Aus der Vielzahl von Untersuchungsbefunden werden jedoch von Neurobiologen Schlüsse gezogen. So wird bei Patienten mit AD(H)S von einer Dysfunktion des kortikalen-striatalen Netzwerkes ausgegangen. Auch die Informationsverarbeitung zwischen bestimmten Gehirnarealen (Frontalhirn und Basalganglien) können für eine AD(H)S verantwortlich sein. Erbliche Faktoren sollen hierbei für die Entwicklung einer Störung mit hoher Wahrscheinlichkeit eine bedeutende Rolle spielen. Aber auch Komplikationen in der Schwangerschaft durch toxische Substanzen, neurologische Erkrankungen ebenso Einflüsse aus der psychosozialen Umwelt werden als Verstärker oder Auslöser angesehen. So werden Infektionen während der Schwangerschaft, Schädelhirntraumen, ein geringes Geburtsgewicht, virale Infektionen sowie der Konsum von Alkohol und Zigaretten während der Schwangerschaft als Risikofaktoren in Beziehung zur Entwicklung einer AD(H)S gesehen, da sie Schädigungen im zentralen Nervensystem bewirken können (vgl. Döpfner et al. 2013, S. 9 f.).
Die Neurotransmittersysteme für Dopamin, Noradrenalin und Serotonin stellen einen zentralen Aspekt zur Erklärung und Behandlung der AD(H)S dar. Die Ergebnisse der Studien zur Wirkweise der Transmittersysteme im menschlichen Gehirn sind indirekte Schlussfolgerungen aus Tierversuchen und neurochemischen Untersuchungen von Blut, Liquor und Urin des Menschen. Diese lassen nur indirekte Schlüsse zur Neurochemie der AD(H)S zu (vgl. Roessner und Rothenberger 2010, S. 76). Trotzdem wird hiermit die Wirkweise von Methylphenidat (MPH) zu erklären versucht. Dem Botenstoff Dopamin wird hierbei die Funktion zugesprochen, Einfluss auf das Verhalten wie motorische Aktivität und das Aufrechterhalten von Aufmerksamkeit zu haben. Zudem wirkt es auf die Belohnungs- und Motivationszentren im limbischen System. Ein Mangel an Dopamin zeichnet sich demnach als Regulationsstörung aus. Hierbei wird in bestimmten Hirnregionen, die für die Regulation von Impulskontrolle, Aufmerksamkeitsregulierung und motorischer Kontrolle verantwortlich sein sollen, nicht genügend Dopamin im synaptischen Spalt zur Verfügung gestellt. Dieser Mangel könne mittels Medikamenten, wie Methylphenidat, ausgeglichen werden (vgl. ebd. S. 76 ff.).
Allergische Reaktionen und Nahrungsmittelunverträglichkeiten lassen nach aktuellen Untersuchungen bisher keine eindeutigen Schlüsse zu, ob sie für die Entwicklung einer AD(H)S ursächlich sein können. Diäten haben bei einigen Kindern positive Effekte gezeigt, wobei nicht hinreichend untersucht worden ist, ob diese an der Ernährungsumstellung oder an der damit einhergehenden strukturierteren Erziehung im Zusammenhang stehen (vgl. Döpfner et al. 2013, S. 12 f.).
Eine Hauptrolle zur Erklärung der Ursachen spielen in dieser Perspektive vor allem genetische Faktoren. Psychosozialen Faktoren werde dagegen lediglich eine Nebenrolle beigemessen. Diese sollen zum Schweregrad der Ausprägung einer AD(H)S beitragen. So konnten Zusammenhänge mit ungünstigen familiären Bedingungen nachgewiesen werden. Hiermit sind u. a. unvollständige Familien, überbelegte Wohnungen und psychische Störungen bei der Mutter gemeint. Familiäre Konflikte wie auch psychische Auffälligkeiten der Mutter spielen eher eine Rolle als der sozioökonomische Status. Störungen in der Eltern-Kind-Interaktion können ebenfalls den Schweregrad einer AD(H)S beeinflussen (vgl. Döpfner et al. 2013, S. 16 f.).
Die hier verkürzt dargestellten Ursachenmodelle versuchen kausale Elemente aus genetischen Faktoren, Vorgänge bei der Gehirnentwicklung, Schädigungen des Zentralen Nervensystems, psychosozialen Faktoren in Verbindung mit neurobiologischen und neuropsychologischen Auffälligkeiten zu erklären. Ob diese für eine Erklärung der Symptome ausreichend sind bleibt an dieser Stelle zunächst offen.
Bei der Therapie von Kindern, denen eine AD(H)S zugeschrieben ist, wird versucht zunächst die unmittelbaren Symptome zu vermindern und komorbide Störungen mit in die Behandlung einzubeziehen. Zentrales Ziel ist die Wiederherstellung oder Verbesserung der psychosozialen Fähigkeiten in allen Lebensbereichen wie des familiären Umfeldes, der Schule, Ausbildung, des Berufes sowie des sozialen Umfeldes. Das therapeutische Angebot zieht sich über vielfältige Bereiche wie Psychoedukation, Pharmakotherapie, Verhaltenstherapie, Neurofeedback und Diäten (vgl. Steinhausen et al. 2010b, S. 256 f.). Die Therapie mit Medikamenten kann lediglich die Symptome vermindern, sie aber nicht beseitigen. Dabei ist anzumerken, dass hiermit eine ursächliche Behandlung der AD(H)S nicht möglich ist (vgl. Becker 2014, S. 23).
Aufgrund des komplexen klinischen Bildes der AD(H)S, der meist einhergehenden komorbiden Störungen und der vielfältigen Lebens- und Funktionsbereiche von Kindern wird von Döpfner und Sobanski eine multimodale Therapie vorgeschlagen (vgl. Döpfner und Sobanski 2010, S. 272). Diese soll als eine Kombination aus pharmakologischen und psychosozialen Interventionen verstanden werden. Die Behandlungsansätze zentrieren sich auf drei Ebenen: auf der Ebene des zu behandelnden Kindes, dessen Eltern und den Erziehenden in Vorschule und Schule. Es erwiesen sich, nach Döpfner und Sobanski, folgende Therapieformen als klinisch notwendig: auf der Ebene des zu behandelnden Kindes die Psychoedukation, Spieltraining, Selbstinstruktionstraining, Selbstmanagement-Verfahren, Neurofeedback und die Pharmakotherapie; auf der Ebene der Eltern die Psychoedukation, die Eltern-Kind-Therapie; auf der Ebene der (Vor-)Schule ebenfalls die Psychoedukation zuzüglich Interventionen vor Ort (vgl. ebd. S. 272 f.).
Auf die Therapieformen der Psychoedukation und der Pharmakotherapie wird weiter unten näher eingegangen, da sie wesentliche Bestandteile der Therapie von Kindern mit einer diagnostizierten AD(H)S innerhalb und außerhalb des multimodalen Ansatzes sind. Weitere Therapieformen wie die Verhaltenstherapie, Diäten oder neuere Ansätze wie dem Neurofeedback besitzen in der medizinischen Therapie ebenfalls einen festen Stellenwert, können aber im Rahmen dieser Arbeit nicht näher erörtert werden. Vielmehr wird im späteren Verlauf auf alternative Möglichkeiten hingewiesen.
Die Therapieform der Psychoedukation ist ein etabliertes Instrument für den Einstieg in die modulare Therapie und wird von Döpfner und Sobanski wie folgt zusammengefasst:
„Die Psychoedukation des Kindes/Jugendlichen umfasst die altersgemäße Aufklärung und Beratung des Patienten über das Störungsbild und die damit einhergehenden Probleme, die Diagnose, die möglichen Ursachen, den vermutlichen Verlauf und über die möglichen Behandlungsansätze.“ (Döpfner und Sobanski 2010, S. 272 f.)
Zusammen mit dem Kind oder Jugendlichen können im gemeinsamen Gespräch auch Möglichkeiten besprochen werden, wie sich Selbsthilfemöglichkeiten erschließen lassen. In der Psychoedukation von Eltern werden auch schriftliche Informationen eingesetzt mit Empfehlungen zu allgemeinen Strategien im Umgang mit dem Kind. Die Bedeutung der Psychoedukation, so Döpfner und Sobanski, sei nicht zu unterschätzen. So ist sie häufiger Bestandteil von Therapieprogrammen, wie z. B. im Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP). Dennoch zeigt sich in der klinischen Praxis, dass die Psychoedukation sowohl bei Kindern als auch bei Eltern meist vernachlässigt wird. So wird von den Autoren gefordert, ein größeres Augenmerk auf diesen meist therapieeinleitenden Aspekt zu setzen (vgl. Döpfner und Sobanski 2010, S. 272 f.).
Die pharmakologische Behandlung von Kindern, denen eine AD(H)S zugeschrieben ist, wird in deren Therapie der größte Stellenwert eingeräumt. Zu keinem anderen Behandlungskonzept der AD(H)S gibt es mehr Veröffentlichungen. In den Jahren von 1962 bis 1993 wurden mehr als 250 Übersichtsarbeiten und 3000 weitere Einzelarbeiten über die Wirkung von Stimulanzien veröffentlicht (vgl. Banaschewski und Rothenberger 2010, S. 289). Erstmals soll Bradley in den 1940er Jahren eine drastische Reduzierung der schulischen Leistungsunfähigkeit und eine Verbesserung des Sozialverhaltens bei Kindern unter der Wirkung von bestimmten Amphetaminen festgestellt haben. Heute haben Stimulanzien in der Therapie eine herausgestellte Bedeutung bei Kindern ab 6 Jahren. Methylphenidat ist der am häufigst eingesetzte Wirkstoff. In Deutschland habe sich, nach Banaschewski und Rothenberger, in den Jahren von 2000 bis 2010 das Verordnungsvolumen von Methylphenidat um das Zehn- bis Vierzigfache erhöht (vgl. ebd., S. 289). Verschiedene Psychostimulanzien sind in Deutschland für die Therapie von Kindern mit diagnostizierter AD(H)S zugelassen. Neben Methylphenidat wird unter anderem auch Atomexetin und Bupropion, ein Antidepressivum, eingesetzt (vgl. Döpfner et al. 2013, S. 31 f.).
Methylphenidatpräparate unterscheiden sich in einer sofortigen und modifizierten Freisetzung des Wirkstoffes. Präparate mit einer modifizierten Freisetzung des Wirkstoffes verlängern die Wirkdauer. So wird eine einmalige Einnahme des Medikamentes am Tag ermöglicht, da die Wirkung etwa 7 bis 10 Stunden anhält (vgl. Gawrilow 2012, S. 139). Methylphenidat mit sofortiger Wirkung zeichnet sich durch eine schnelle Wirkweise aus. So ist nach Einnahme schon nach 20 Minuten ein klinischer Effekt erkennbar. Dieser hält dann 3 bis 4 Stunden auf hohem Niveau an (vgl. Döpfner et al. 2013, S. 28 f.). Die Wirkweise von Methylphenidat wird von Banaschewski und Rothenberger wie folgt erklärt:
„Der zentrale Wirkmechanismus der Stimulanzien besteht nun darin, dass die Wiederaufnahme von Dopamin und Noradrenalin in die Präsynapse durch eine […] Blockade der Dopaminrücktransporter hemmen und so als dopaminerge Agonisten wirken.“ (Banaschewski und Rothenberger 2010, S. 293)
Methylphenidat greift demnach in den Dopaminstoffwechsel ein. Dabei hemmt es die Wiederaufnahme von Dopamin an den Rezeptoren, wodurch mehr Dopamin im synaptischen Spalt verfügbar ist. Die Autoren mahnen jedoch an, dass die genauen Wirkmechanismen nicht bekannt sind und bei verschiedenen Hirnregionen, wie auch bei Jugendlichen und Erwachsenen, unterschiedlich sein können (vgl. ebd., S. 294).
Iversen zeigt anhand einiger Studien auf, wie Psychostimulanzien auf Kinder positiv wirken. Demnach führt der Wirkstoff Methylphenidat zu deutlichen Verbesserungen in Tests der Aufmerksamkeit, der Impulsivität, im Bereich der kognitiven Leistungsfähigkeit sowie der Vigilanz. Ebenso lassen sich signifikante Aktivitätsreduktionen nachweisen. In der Schule wurde nach Lehrereinschätzungen ein deutlich gesteigertes Interesse am Unterrichtsgeschehen festgestellt (vgl. Iversen 2006, S. 78–83). Des Weiteren soll eine fachlich betreute Stimulanzientherapie die Kernsymptome wirkungsvoll verringern, soziale Integration verbessern und aggressives Verhalten vermindern (vgl. Banaschewski und Rothenberger 2010, S. 291).
Auch wenn die Wirkung von Psychostimulanzien zur Therapie von Kindern mit einer zugeschriebenen AD(H)S in mehr als 160 Studien belegt worden ist und sie bei 85 % der Betroffenen eine Wirkung erzielt (vgl. Banaschewski und Rothenberger 2010, S. 290), so formiert sich breite Kritik an einer pharmazeutischen Therapie. Auch an den medizinisch-biologischen Erklärungsmodellen und dem als etabliert geltenden multimodalen Ansatz, gibt es berechtigte Kritik, die sich mit alternativen Erklärungs- und Behandlungsmodellen auseinandersetzen. Mit Vertretern, die die AD(H)S als eine zugeschriebene Kategorie betrachten und sie mehr als Folge von psychodynamischen Beziehungen und soziokulturellen Bedingungen sehen, wird versucht, den Blick für ein erweitertes Bild dieses Phänomens aufzuzeigen.
Außerhalb der Medizin kann AD(H)S als ein Etikett für ein Spektrum von Verhaltensweisen gesehen werden, das in der Regel als auffällig oder hyperaktiv bezeichnet wird. In der medizinisch-biologischen Ursachenerklärung, also dem dargestellten kausalen Zusammenhang von einer Dysfunktion im Gehirn zu einer Verhaltensauffälligkeit beim Kind, werden nachstehend einige Kritikpunkte dieser Perspektive aufgezeigt.
Die medizinisch-biologische Ursachenerklärung kann nach Meinung einiger Autoren nur eine Hypothese sein, die die Komplexität der Ursachen und Erscheinungsmerkmale des Phänomens der AD(H)S auf eine fachspezifische Perspektive reduziert. Roggensack erklärt hinsichtlich eines Kausalzusammenhangs zwischen physiologischen Befunden und Verhaltensäußerungen von Menschen, dass dieser nur schwer auf andere übertragbar sei. Physiologische Abweichungen im Gehirn seien eher die Regel als die Ausnahme. So stützen sich die medizinisch-biologischen Erklärungsansätze nur auf die Hypothese des auf das Verhalten wirkenden Medikamentes. Durch die nachgewiesene Wirkung von Psychopharmaka auf das Verhalten wird ein kausaler Zusammenhang des Neurotransmitterstoffwechsels im Gehirn angenommen. Ein wissenschaftlicher Nachweis darüber bleibe aber bisher aus (vgl. Roggensack 2006, S. 101–104). So zeigt Brandl, dass nur bei 2 von 60 Versuchspersonen nach sechswöchiger Stimulanziengabe eine Veränderung in den Stoffwechselparametern gefunden wurde, während sich das Verhalten bei allen unterschiedlich veränderte (vgl. Brandl 2007, S. 112).
Auch Amft beschreibt, dass gleiche neurobiologische Zustände, die in der medizinischen Sichtweise als Ursache betrachtet werden, unterschiedliche Verhaltensweisen hervorrufen können. So zitiert er Hüther (2001) hinsichtlich der Interpretation von neurowissenschaftlichen Untersuchungen:
„Viele Autoren sind beim Abfassen ihrer Berichte der Versuchung erlegen – und suggerieren dem unbefangenen Leser, dass es möglich ist – einen ursächlichen Zusammenhang zwischen den gefundenen neurobiologischen Veränderungen und den auf der Verhaltensebene beobachteten Symptomen herzustellen.“ (Hüther 2001 zit. n. Amft et al. 2004, S. 64)
Amft weist darauf hin, dass jedes menschliches Gehirn verschieden ist. Aus diesem Grund bringe jedes Gehirn auch unterschiedliche Wahrnehmungen zum Vorschein, die zu verschiedenen Verhaltensweisen führen. Als Begründung führt er auf, dass Menschen auf Psychopharmaka unterschiedlich reagieren können. Er zweifelt die Interpretation der Folgen eines dysfunktionalen Transmitterstoffwechsels an. Demnach könne das Gehirn schwerste Schädigungen überstehen. Aus seiner klinischen Zeit beschreibt er zwei Patienten, die nach Kriegsverletzungen des Gehirns durch Pistolenkugeln oder dem Verlust einer Gehirnhälfte sich so regenerierten, dass diese wieder erfolgreich in das Berufsleben starten konnten. Demnach, so Amft, würde das Gehirn wohl auch mit ein paar Transmitterproblemen fertig werden (vgl. Amft et al. 2004, S. 62 f.). Auch wenn letzteres Beispiel nicht eins zu eins auf das Phänomen der AD(H)S übertragbar ist, so zeigt es dennoch, dass die Forschung hirnphysiologischer Zusammenhänge noch mit einigen Fragezeichen versehen ist.
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