Einleitung
1. Begrifflichkeit von Selbstverletzendem Verhalten
2. Phänomenologie des Selbstverletzenden Verhaltens
2.1 Diagnostische Zuordnung
2.2 Formen von Selbstverletzendem Verhalten
2.2.1 Offenes Selbstverletzendes Verhalten
2.2.2 Heimliches bzw. artifizielles Selbstverletzendes Verhalten
2.2.3 Erweiterte artifizielle Erkrankungen als spezifische Formen von Selbstverletzendem Verhalten
2.2.3.1 Münchhausen-Syndrom
2.2.3.2 Münchhausen by – proxy – Syndrom
2.3 Selbstverletzendes Verhalten als Traumafolge
2.3.1 Selbstwert und Körperbild
2.3.2 Selbstverletzendes Verhalten nach psychischer und / oder physischer Misshandlung
2.3.3 Selbstverletzendes Verhalten nach sexuellem Missbrauch
2.4 Motive für Selbstverletzendes Verhalten
2.5 Psychodynamische Funktionen von Selbstverletzendem Verhalten
2.5.1 Intrapersonale Funktionen
2.5.1.1 Selbstverletzendes Verhalten als Selbstfürsorge und Ressource
2.5.1.2 Selbstverletzendes Verhalten als Ventil
2.5.1.3 Selbstverletzendes Verhalten als Antidepressivum
2.5.1.4 Selbstverletzendes Verhalten als Antidissoziativum
2.5.1.5 Selbstverletzendes Verhalten als Suizidprophylaxe
2.5.1.6 Selbstverletzendes Verhalten als narzisstisches Regulativ
2.5.2 Interpersonale Funktionen
2.5.2.1 Selbstverletzendes Verhalten als präverbaler Appell
2.5.2.2 Selbstverletzendes Verhalten als Einleitung einer projektiven Identifizierung
2.5.2.3 Selbstverletzendes Verhalten als selbstkontrollierte Handlung
2.5.2.4 Selbstverletzendes Verhalten als Flucht vor sozialen Anforderungen
2.6 Betroffene Körperstellen und Häufigkeit von Selbstverletzendem Verhalten
2.7 Symbolik von Selbstverletzendem Verhalten
2.7.1 Blut
2.7.2 Haut
2.7.3 Wundversorgung
2.7.4 Schmerzempfinden und Gefühlswahrnehmung
2.7.5 Spannungsbogen
2.8 Geschlechtsspezifität bei Selbstverletzendem Verhalten
2.9 Suchtcharakter von Selbstverletzendem Verhalten
3. Erklärungsansätze für Selbstverletzendes Verhalten als mögliche Bewältigungsstrategie
3.1 Pubertät und Adoleszenz aus entwicklungspsychologischer Sicht
3.2 Beeinflussende Faktoren auf Selbstverletzendes Verhalten aus feministischer Sicht
3.2.1 Geschlechtsspezifischer Umgang mit Aggression im Rahmen der Sozialisation
3.2.2 Mutter-Tochter-Beziehung
3.3 Erklärungsansatz nach der Bindungstheorie
3.4 Erklärungsansatz nach den Aggressionstheorien
3.4.1 Die Triebtheorie
3.4.2 Die Frustrations-Aggressionstheorie
3.4.3 Die Lerntheorie
3.5 Der Körper als Übergangsobjekt bzw. die Objektbeziehung
4. Umgang mit Selbstverletzendem Verhalten im Alltag der Sozialen Arbeit
4.1 Handlungsorte
4.2 Aufgaben im professionellen Umgang mit Selbstverletzendem Verhalten
4.2.1 Aufbau einer tragfähigen Beziehung und Begleitung der Betroffnen
4.2.2 Ressourcenerschließung und Hilfe bei der Alltagsbewältigung
4.2.3 Auf- und Ausbau sozialer Netzwerke
4.2.4 Arbeit mit Angehörigen
4.2.5 Fort- und Weiterbildungen für SozialpädagogInnen
4.2.6 Öffentlichkeitsarbeit
4.3 Therapiemöglichkeiten
4.3.1 Psychoanalytisch orientierte Therapie
4.3.2 Physiotherapie
4.3.3 Gestalttherapie
4.4 Ausblick
5. Resümee
Literaturverzeichnis
Erklärung
Es ist für Menschen eine alltägliche Erfahrung, durch Aktivitäten wie Duschen oder Bewegung den eigenen Körper intensiv zu spüren und dadurch in der Regel ein körperliches und psychisches Wohlbefinden zu erzeugen. Dies geschieht vor allem dann, wenn Körper und Geist eine Einheit bilden.
Jedoch gibt es auch Menschen, die keine gute bzw. überhaupt keine Beziehung zu ihrem Körper spüren können und deshalb Wege suchen, wieder einen Zugang zu sich zu bekommen. Eine Möglichkeit, diese Schwelle zu überwinden, sehen Betroffene von Selbstverletzendem Verhalten (im Folgenden mit SVV abgekürzt) darin, sich selber Schmerzen und Verletzungen zuzufügen, was für Nicht-Betroffene ein Paradoxon zu sein scheint, mit Hilfe von selbsterzeugten, stärkeren Schmerzen, Linderung von einem anderen Schmerz zu bekommen. Ebenso fällt es uns schwer, nachzuvollziehen, dass der Anblick des eigenen Blutes für bestimmte Menschen Erleichterung bieten kann.
Das Erzeugen und Empfinden von Schmerz, sowie die jeweilige Intention, warum und wie Schmerzen verursacht werden, wird von Menschen sehr individuell wahrgenommen. Genauso ist es auch mit der Einschätzung, wann ein Verhalten als destruktiv und selbstschädigend gilt und wann nicht.
Für die einen beginnt SVV z.B. schon bei regelmäßigem Nikotin- oder Alkoholkonsum, für andere gelten gezielte körperliche Veränderungen z.B. durch Piercings und Tätowierungen oder durch Bodybuilding als Selbstschädigung und wieder andere erkennen selbstzugefügte Verletzungen erst dann als destruktiv an, wenn sie medizinisch versorgt werden müssen.
Hier wird deutlich, dass die Übergänge zwischen den verschiedenen Formen von selbstzugefügten Verletzungen und die Bewertung von konstruktivem bzw. destruktivem Verhalten fließend sind.
SVV ist kein Phänomen der heutigen Zeit, man denke nur an die Selbstgeißelung im Mittelalter, an die Blutsbrüderschaft der Indianer oder auch an die Verformung der Füße zu so genannten „Lotus-Füßen“ der Frauen in China.
Und auch in frühen Lexika wird diese Verhaltensweise bereits erwähnt.
Exkurs:
Das Institut für Sexualforschung in Wien gab 1928 ein „Sammelwerk sittengeschichtlicher Bilddokumente aller Völker und Zeiten“ heraus, in dem in Band 1 (S.780) „Selbstverwundung“ wie folgt definiert wurde:
„In den südlichen Ländern ist heute die S. [Selbstverwundung], Schlagen des Kopfes, Ausreißen der Haare u. a., meist ein Zeichen der Trauer. Daneben aber erscheint sie, namentlich in Afrika, auch als Liebeszeichen, ja als Liebeswerbungsmittel. Die aufgeschlitzte Haut des Werbers bedeutet: ich liebe Dich.
In diesen Zusammenhang gehört auch die flagellantische Liebesparade, die uns die Gräfin d`Aulnay 1685 aus Spanien beschrieben hat. Die schönen Spanierinnen nehmen sie von ihren Fenstern aus ab, und je heftiger das Blut des Geliebten dabei fließt, desto sicherer fühlen sie sich seiner Zuneigung.“
Da SVV meist im privaten Raum stattfindet, ist es schwer zu erfassen, wie viele Personen betroffen sind und welche Kriterien charakteristisch sein könnten.
Pembroke (in: Stratenwerth 1999, S.84) berichtet von 100 000 Menschen, die jährlich in England wegen SVV behandelt werden. Zudem gilt SVV dort als häufigste Ursache von
Behandlungen bei Patientinnen in Notfallambulanzen.
Conterio und Favazza (in: www.versteckte-scham.de, Stand: Februar 2004; Eckhardt 1994, S.43f)) schätzen, dass 750 von 100 000 AmerikanerInnen selbstverletzendes Verhalten zeigen:
„Neuere Schätzungen geben an, dass 1000 von 100000, oder 1% der amerikanischen Bevölkerung sich selbst verletzen. In ihrem Bericht von 1986 beschreiben sie [Conterio/Favazza], daß 97% der Betroffenen weiblich sind und sie erstellten ein "Portrait" des typischen SVV-lers. Er ist weiblich, Mitte zwanzig bis Anfang dreißig, und verletzt sich seit dem Teenageralter, entstammt häufig der Mittel- oder oberen Mittelschicht, ist intelligent, gut erzogen und in seiner Vergangenheit finden sich häufig Erlebnisse des sexuellen Mißbrauchs,
oder Familien, in denen mindestens ein Elternteil Alkoholiker war. Zudem leiden sie häufiger zusätzlich an Eßstörungen.“
Aus der verwendeten Literatur konnten leider nur wenige Angaben über Häufigkeiten in Deutschland gefunden werden. Das mag vielleicht daran liegen, dass SVV hier noch nicht als eigenes Krankheitsbild gesehen wird, sondern in der Regel in Zusammenhang mit anderen Erkrankungen oder Störungen in Erscheinung tritt.
Herpertz und Saß (1994) sprechen von einer Prävalenz von 2% alles 15-35-Jährigen, die sich selbst verletzen. Bei psychiatrischen Patientinnen vermuten sie sogar über 4%.
Warum mehr Frauen als Männer betroffen sind (nach Eckhardt in: Wiesse/Joraschky 1998, S.16 sind 80% der Betroffenen Frauen), wird unter dem Aspekt der Sozialisation unter
Punkt 3 näher ausgeführt.
Da theoretisch alle Altergruppen von SVV betroffen sein können (auch kleine Kinder zeigen Verhaltensweisen, die SVV zugeordnet werden können, z.B. Kopf gegen harte Unterlagen schlagen) und die jeweiligen Motive dafür differieren, beschäftigt sich diese Arbeit vorwiegend mit SVV bei Mädchen im Jugendalter, zumal dieser Entwicklungsabschnitt auch in der Literatur (u.a. Laufer/Laufer 1989; Eckhardt 1994) am häufigsten mit SVV bzw. mit dessen Beginn in Verbindung gebracht wird.
Aufgrund dieses geschlechtsspezifischen Aspekts wird in dieser Arbeit auch die weibliche Schreibweise bevorzugt.
Das Phänomen des SVV kann als multifaktoriell bezeichnet werden, weil dieses Verhalten nicht einwandfrei einer bestimmten Störung oder Erkrankung zugeordnet werden kann und die Hintergründe von SVV sehr unterschiedlich sind. Aus der Literatur wird jedoch deutlich, dass in vielen Fällen ein Zusammenhang zwischen frühen traumatischen Ereignissen und SVV hergestellt werden kann. Dieser Aspekt wird unter 2.3 verdeutlicht.
Die vorliegende Arbeit will sich nun den Hintergründen von SVV annähern und wird sich mit der Frage befassen, warum vor allem Frauen sich selbst verletzen, welche Motive und Ursachen hinter diesem Verhalten stehen und wie die Soziale Arbeit mit SVV umgehen und arbeiten kann.
Der Begriff „Selbstverletzendes Verhalten“ wurde von Brezovsky und Tameling geprägt (vgl. Sachsse 1997, S.36) und ermöglicht eine beschreibende, nicht emotional belastete Benennung der Symptomatik.
Formulierungen wie Selbstbeschädigung, selbstdestruktives Verhalten, Autoaggressionen oder Para-Suizid können zum einen eine bewertende und verurteilende Aussage implizieren, was die Gefahr hervorruft, die selbstfürsorglichen Anteile von SVV nicht entsprechend würdigen zu können, und zum anderen Bereiche von destruktiven Verhaltensweisen beinhalten, die nicht Thema dieser Arbeit sein sollen.
Subkowski (2002, S.7) spricht von „autoaggressiven Akten“, die gegen den eigenen Körper als Folge einer mangelnden inneren Abgrenzung gegenüber der Außenwelt eine Wendung der Gewalt nach innen nach sich ziehen.
Levenkron (2001, S.21f) sieht in SVV eine Verletzungsform, die in den seltensten Fällen lebensgefährlich ist und die daraus resultierenden Wunden befinden sich meist an Körperteilen, die leicht zu verbergen sind. Langfristige Schäden beschränken sich seiner Meinung nach in der Regel auf bleibende Narben.
Des Weiteren betont er die Notwendigkeit, SVV von Gruppenritualen oder modischen Verhaltensweisen unter Jugendlichen abzugrenzen, die zwar auch mit Schmerz und Verletzung einhergehen können, jedoch nicht einer psychischen Krankheit zugeschrieben werden können.
„Wenn jemand beschließt, einen Körperteil zu piercen oder tätowieren zu lassen, empfindet er diese Eingriffe als schmerzhaft und unangenehm. Manche Leute fühlen sich dabei sogar ziemlich elend, aber das ist Teil des „Geschäfts“: Wenn sie die Tätowierung wollen, müssen sie eben den Schmerz erdulden.
Eine Person, die sich selbst verletzt, befindet sich dagegen meistens in einem Trancezustand und sucht den Schmerz und das Blut. Sie denkt kaum darüber nach, wie ihre Haut später aussehen wird.
Ein Mädchen, das sich selbst verletzt, handelt nicht nach den Normen einer bestimmten Gruppe: Sie plant ihr Vorgehen nicht, sondern ist überwältigt von dem Zwang, so handeln zu müssen, und folgt dabei keiner bewussten Absicht. Sie sucht bei ihrer Selbstverletzung den körperlichen Schmerz – der den noch schmerzlicheren psychischen Zustand übertüncht.“ (Levenkron 2001, S.22f)
Auf der Internetseite für Betroffene von SVV „www.versteckte-scham.de (Stand: Februar 2004) werden Winchel und Stanley (1991) zitiert, die unter SVV Folgendes verstehen:
...“die Absicht der absichtlichen Schädigung des eigenen Körpers.
Die Verletzung fügt man sich selbst zu, ohne die Hilfe einer weiteren Person, und die Verletzung ist ernst genug, eine Gewebeschädigung (wie z.B. Narben) hervorzurufen.
Handlungen, die mit bewußten suizidalen Absichten ausgeführt werden, oder verbunden sind mit sexueller Erregung sind ausgeschlossen.“
Eher umgangssprachig und salopp wird für SVV auch der Begriff „Ritzen“ verwendet. Meiner Meinung nach wird jedoch dieses Synonym den zum Teil schwerwiegenden Verletzungen nicht gerecht und verharmlost in vielen Fällen diese Form des Selbstschädigenden Verhaltens.
SVV kann u.a. im Zuge verschiedener psychischer oder psychosomatischer Störungen bzw. Erkrankungen als ein Symptom auftreten, oder auch eine Ausdrucksform nach traumatischen Erfahrungen (vgl. 2.3) sein. SVV als alleinige Erscheinung findet in der Fachliteratur bisher keine Erwähnung.
Da sich diese Arbeit nur mit dem Symptom der Selbstverletzung beschäftigt, werden aus Kapazitätsgründen hier nur einige Störungen erwähnt, die häufig im Zusammenhang mit SVV genannt werden.
Zum einen wäre dies die Borderline- Persönlichkeitsstörung, die nach dem DSM-IV durch SVV als eines von neun Kriterien charakterisiert wird.
Da heißt es unter anderem:
„Personen mit Borderline Persönlichkeitsstörung neigen zu wiederholten Suizidhandlungen, Selbstmordandeutungen oder –drohungen oder auch zu Selbstverletzungsverhalten.
... Den selbstschädigenden Handlungen gehen gewöhnlich Erlebnisse drohender Trennung oder Zurückweisung voraus oder aber Erwartungen, mehr Eigenverantwortung zu übernehmen.
Selbstverletzungen können im Rahmen von dissoziativen Erfahrungen auftreten. Sie haben oft ein Gefühl von Entlastung zur Folge, indem sie die Fähigkeit bestätigen, fühlen zu können, oder aber indem sie dazu dienen, für das Gefühl von Schlechtsein zu büßen.“
Herpertz und Saß weisen in Ackermann (2002, S.23) jedoch darauf hin, dass die Diagnostik der offenen Selbstverletzung in den derzeitigen Klassifikationssystemen, wie z.B. dem DSM-IV noch nicht zufrieden stellend geklärt ist und noch keine klare Zuordnung vorgenommen wurde.
Auch wenn es Parallelen zwischen SVV und der Borderline-Persönlichkeitsstörung gibt, sollte mit der Diagnose vorsichtig umgegangen werden, um Stigmatisierungen der betroffenen Personen zu vermeiden. Zudem kann nicht automatisch ein Umkehrschluss zwischen diesen beiden Störungsformen formuliert werden.
Levenkron (2001, S.24) sieht in der fehlenden Zuordnung von SVV die Gefahr, dass trotz des schweren, körperlich gefährlichen und psychisch belastenden Verhaltens die Problematik nur zweitrangig behandelt wird. Deshalb schlägt er folgende Kriterien für eine Diagnose von SVV vor:
- „wiederholtes Verletzen der eigenen Haut durch Schneiden oder Verbrennen,
- ein Gefühl der Anspannung unmittelbar vor dem entsprechenden Handeln,
- der körperliche Schmerz geht einher mit Gefühlen von Entspannung,
Befriedigung und einer angenehmen Betäubtheit,
- das Gefühl von Scham und Angst vor sozialer Ächtung bewirkt, dass der
Betroffene versucht, Narben, Blut oder andere Anzeichen für das
selbstzerstörerische Verhalten zu verbergen.“
Neben der Borderline-Störung werden auch häufig Essstörungen (Magersucht, Bulimie, Esssucht) erwähnt, die auch als eine Form von SVV gesehen werden können und häufig parallel dazu auftreten. Jedoch kommt es hier, wie auch bei Suchterkrankungen erst durch die jeweilige schädigende Verhaltensweise im Krankheitsverlauf zu einer spezifischen Form von Selbstverletzung (vgl. Eckhardt in: Wiesse/Joraschky 1998, S.10).
Aber auch die Selbstverletzung im eigentlichen Sinne kann bei Personen mit Essstörungen vermehrt auftreten, was u.a. darauf zurückzuführen ist, dass auch Essstörungen häufig die Folge traumatischer Erfahrungen sind.
Wichtig zu erwähnen ist hier, dass sich diese Erscheinungen nicht gegenseitig bedingen müssen, also darf nicht gefolgert werden, dass jede Person mit einer Essstörung auch selbstverletzende Neigungen hat oder umgekehrt jede Person mit SVV auch unter einer Essstörung leidet.
Gemeinsamkeiten bei beiden Erkrankungen lassen sich dennoch nicht leugnen.
Sowohl bei SSV, als auch bei Essstörungen findet eine, zum Teil bewusste Schädigung des Körpers statt, wobei der Bezug zu ihm als gestört betrachtet werden kann. Der Körper wird zum Ausdrucksmittel eines inneren Zwiespalts.
Diese schädigenden Verhaltensweisen drücken den Wunsch aus, die Kontrolle über sich und den Körper wiederzuerlangen und die eigenen Gefühle wieder bewältigen zu können.
Des Weiteren lassen, wie schon kurz erwähnt, mehrere Diskussionen (Sachsse in: Ackermann 2002, S.31; Eckhardt in: Egle u.a. 1997, S.265f) den Schluss zu, dass traumatische Erfahrungen häufig als Erfahrungshintergründe für diese Verhaltensweisen festgemacht werden können (vgl. 2.3).
Der Begriff der Selbstverletzung steht für eine Vielzahl von Handlungen, durch die dem eigenen Körper Schaden zugefügt wird. Dabei ist das Bewusstsein über die Schädigung zum Teil sehr subjektiv.
Auch der derzeitige Trend zu Schönheitsoperationen, Piercings, Tattoos bis hin zu exzessiver, sportlicher Betätigung (u.a. Extremsportarten) könnte als eine Form von SVV, zumindest indirekt verstanden werden. Die Abgrenzung zu einem schädigenden Verhalten ist jedoch schwierig.
Klosinski (1999, S.14, S.24) unterscheidet zwischen offener Selbstverletzung und artifizieller Erkrankung.
Die artifizielle Erkrankung bzw. Störung unterteilt er in folgende Untergruppen:
- „artifizielle Krankheit im engeren Sinn (Vortäuschung, Erfinden von Beschwerden)
- künstliche Verschlimmerung eines bestehenden Krankheitszeichens (künstliches Erzeugen von Symptomen, um Patientenrolle einzunehmen)
- Münchhausen
- Münchhausen by-proxy bei Kindern
- Münchhausen by–proxy bei Erwachsenen“
Diese Arbeit beschäftigt sich aus Kapazitätsgründen nicht mit nahezu „alltäglichen“ Formen von SVV, wie oben erwähnt, sondern setzt ihren Schwerpunkt auf Formen der offenen und heimlichen Selbstverletzung, die im Rahmen eines multifaktoriellen Ursachengeflechts auftreten. Um jedoch einen möglichst großen Überblick über dieses Phänomen zu bekommen, werden im Anschluss an die häufigsten Formen von SVV auch einige erweiterte Formen skizziert.
Unter offener Selbstverletzung, in der Dermatologie auch als Para-Artefakte bezeichnet, werden die Formen von SVV verstanden, die bewusst herbeigeführt werden und dies, nach Eckhardt (1994, S.10)
...“meist in Zuständen innerer Leere, Anspannung, Verzweiflung und
Depression.“
Derartige Verhaltensweisen können in sehr unterschiedlichen Phänomenen zum Ausdruck kommen.
Koch und Resch (in: Subkowski 2002, S.163) nennen die häufigsten Arten:
- „Schneiden, Verbrennen und Verbrühen, Stechen, Kratzen der Haut
- Öffnen verheilender Wunden und Aufbeißen der Mundschleimhaut
- Exzessives Nägelkauen und Nagelbettreißen
- Verätzen der Haut mit Chemikalien
- Einnahme geringer (nicht tödlicher Mengen) giftiger Substanzen
- Ausreißen der Körperbehaarung
- Schlagen bis hin zu Blutergüssen und Knochenbrüchen
- Abschnüren einzelner Körperteile, um deren Durchblutung zu behindern
- Blut ablassen
- Körperfremde Substanzen injizieren
- Metallische Gegenstände schlucken“
Eckhardt (in: Egle u.a. 1997, S.259) ergänzt die Definition dieser offenen Erkrankung mit dem Aspekt, dass derartige Verletzungen zunächst ohne suizidale Absicht geschehen und dass sie häufig sucht- bzw. zwanghaften Charakter haben und die autoaggressiven Impulse somit von den Betroffenen nur bedingt kontrolliert werden können.
Im Gegensatz zu artifiziellen Erkrankungen, bei denen die Betroffenen die Selbstbeteiligung an der Verursachung der Verletzungen vehement leugnen, stehen in der Regel Betroffene, die sich offen selbst verletzen zu dieser Handlung, was z.B. bei der Erstversorgung der Wunden deutlich werden kann. Jedoch ist auch der Umgang mit der Wundversorgung sehr individuell, was unter 2.7 noch näher ausgeführt wird.
Levenkron (2001, S.22) fügt noch als weiteres Charakteristikum hinzu, dass, von offener Selbstverletzung Betroffene, in der Regel im Vorfeld nicht darüber nachdenken, wie ihre Haut bzw. ihr Körper nach der schädigenden Handlung aussehen wird, sondern ihr Leitgedanke derart ist, den körperlichen Schmerz spüren zu wollen, um den psychischen damit übertönen zu können.
Bei der offenen Selbstverletzung wird zudem auch noch zwischen einer leichteren und einer schwereren Form unterschieden, wobei jedoch deren Übergänge fließend sind.
Bei oberflächlichen Hautverletzungen, angefangen von Kratzern bis hin zu Schnitten, die jedoch nicht chirurgisch behandelt werden müssen, spricht man von einer leichteren Selbstverletzung. Eher selten kommt es dabei zu entstellenden Narben.
Der schwereren Selbstverletzung werden tiefe, schwerwiegende Hautverletzungen, bis hin zu Muskel-, Nerven- oder Gefäßverletzungen zugeordnet. Häufig kommt es dabei zu bleibenden Schäden und Narben.
Die Verletzungsimpulse bei Betroffenen von offenem SVV entstehen meist in einem Zustand innerer Anspannung und die Verletzungen werden impulshaft, also ganz plötzlich durchgeführt.
Es ist davon auszugehen, dass nahezu unmittelbar nach dem Impuls oder den Gedanken, sich selbst verletzen zu wollen bzw. müssen, die Verletzung auch vollzogen wird, um sich entlasten zu können.
Eine Betroffene formuliert das so:
„Ich fand Wege, den Schaden zu begrenzen. Ich entdeckte, daß die Selbstverletzung weniger große Schäden anrichtet, wenn ich dem Drang dazu sofort folgte, und nicht tagelang versuchte, ihn zu unterdrücken.“
(Pembroke in: Stratenwerth 1999, S.86 )
Um die Bandbreite dieser Erkrankung darzustellen, sei an dieser Stelle darauf verwiesen, dass es bei schwerstem SVV bis hin zu Amputationen von Extremitäten kommen kann, z.B. dann, wenn in offene Wunden Exkremente, Säuren oder andere Schmutzlösungen injiziert werden. Schmeißer, Herpertz und Saß (in: Schmeißer 2000, S.22) weisen aber darauf hin, dass bei dieser Art der Selbstverstümmelung meist eine schwerwiegende Störung vorliegt, z.B. bei schizophren Erkrankten „in Zusammenhang mit Sinnestäuschungen oder Wahnideen religiösen oder sexuellen Inhalts“.
Heimlich herbeigeführte Hautveränderungen werden dermatologisch als Artefakte bezeichnet, also künstlich verursacht oder als aktiv erzeugte körperliche Störungen zur Symptombehandlung einer psychischen Problematik.
Physische und/oder psychische Krankheitssymptome werden künstlich erzeugt oder vorgetäuscht, um in die Rolle eines bedürftigen Patienten zu gelangen.
Medizinische Maßnahmen, bis hin zu Operationen und Krankenhausaufenthalten können die Folge von, zum Teil massiven Verletzungen sein und die Bereitschaft zu derartigen Eingriffen gilt bei Betroffenen als besonders hoch.
Im Unterschied zur offenen Selbstverletzung leugnen die Betroffenen (nach Eckhardt 1994, S.45 sind zu 80% Frauen betroffen) die selbst verursachten Schädigungen und sind selbst davon überzeugt, komplizierte Krankheiten zu haben. Nur so ist es nach Eckhardt (1994, S.46) zu erklären, dass Betroffene auf derart überzeugende Weise den ÄrztInnen ihre Krankheitssymptome präsentieren und es oft mehrere Monate oder sogar Jahre dauern kann, bis eine richtige Diagnose gestellt wird.
Heimliches SVV geschieht nach Eckhardt (in: Wiesse / Joraschky 1998, S.11)
...“zunächst unter willentlicher Kontrolle, die Patienten sind aber unbewußten Impulsen unterworfen, die sie nicht kontrollieren können.“
Paar benennt z.B. die Einnahme fiebersteigender Medikamente, die Manipulation von Thermometern oder das Schlucken von Fremdkörpern bis hin zu einer Darmblutung als Syndrome für heimlich vorgetäuschte Krankheitsbilder. (vgl. Wenglein u.a. 1996, S.144f)
„Psychodynamisch liegen der heimlichen Selbstbeschädigung unbewusste psychische Konflikte zugrunde, die sich häufig um heftige Schuldgefühle, Gefühle von Minderwertigkeit und Selbstunsicherheit, Abhängigkeit/Autonomie zentrieren und Konflikte, die im Zusammenhang mit aggressiven Impulsen auftreten.
Die Selbstbeschädigung hat dabei die Funktion der Selbstbestrafung, der Bestrafung des Gegenübers, der Versicherung der Selbstkontrolle („mein Körper gehört mir“), der Spannungslinderung, der Selbsttröstung („Funktion des Übergangsobjektes“), der Selbstvergewisserung, noch am Leben zu sein, und der Selbststrukturierung („sie bringt Ordnung in das innere Chaos“). (Eckhardt in: Egle u.a. 1997, S.261)
Im Folgenden werden skizzenhaft zwei erweiterte Formen von SVV dargestellt, um die Komplexität dieser Thematik zu verdeutlichen. Da jedoch bei diesen Erkrankungsfolgen das Arzt-Patienten-Verhältnis eine entscheidende Rolle sowohl für den Behandlungsverlauf, als auch für einen möglichen späteren Therapieverlauf spielt und diese Tätigkeit außerhalb des Arbeitsbereiches der Sozialen Arbeit liegt, wird nicht detaillierter auf die einzelnen Syndrome eingegangen.
Asher hat 1951 diesen Ausdruck eingeführt und Betroffene folgendermaßen definiert:
„Patienten mit
a) phantasierter oder manipulierter Symptomatik
b) pathologischem Erfinden von medizinischen und sozialen Identitäten, mit falschem Namen, falschen Biographien und mit der Tendenz zum Hochstapeln...
c) pathologischem Behandlungswandern von Klinik zu Klinik und antisozialem Verhalten, worunter Asher Drogenabhängigkeit, Gefängnisstrafen und psychiatrische Klinikbehandlung versteht.“ (vgl. Plassmann in: Hirsch 1989, S.121)
Betroffene veranlassen ÄrztInnen, durch ihre dramatischen Darstellungen ihrer Symptome, zu teilweise schwerwiegenden medizinischen Maßnahmen.
Charakteristisch für dieses Syndrom sind auch häufige und abrupte Beziehungsabbrüche, vor allem mit behandelnden ÄrztInnen und dem Pflegepersonal, sowie aggressives Verhalten nach der Konfrontation mit ihrer Verleugnung bzw. Krankheitsphantasie.
Verschiedene Untersuchungen haben ergeben, dass das Münchhausen-Syndrom häufig als Folge frühkindlicher Misshandlungs- und Missbrauchserfahrungen auftritt, ebenso nach Dissozialität oder Sucht (vgl. Plassmann in: Hirsch 1989, S.122).
Eckhardt (1994, S.70) geht davon aus, dass bei Betroffenen des Münchhausen-Syndroms eine schwere seelische Störung im Sinne einer Persönlichkeitsstörung zugrunde liegt.
Hilfe durch eine psychotherapeutische Behandlung ist deshalb sehr schwierig, weil sich Betroffene zum einen nur ungern auf eine derartige Behandlung einlassen und zum anderen keinen Leidensdruck verspüren, da es ihnen selbst nicht bewusst ist, dass sie unter einer schweren seelischen Erkrankung leiden.
„Das Munchhausen-by-proxy-Syndrom wird von vielen Autoren als Sonderform der heimlichen Kindesmißhandlung angesehen.
... Die Eltern (häufig die Mutter) mißhandeln ihr Kind in psychischen Zuständen, für die später eine Amnesie besteht. Sie verleugnen die Mißhandlung des Kindes und finden banale Erklärungen für die Verletzungen.
... Die eigentlichen Patienten beim Munchhausen-by-proxy-Syndrom sind die Mütter, die eine Krankheit nicht am eigenen Körper, sondern am Körper des Kindes heimlich erzeugen oder erfinden.“ (Plassmann in: Hirsch 1989, S.126)
Charakteristisch ist also das Vortäuschen, das künstliche Erzeugen oder das Verstärken tatsächlich vorhandener Krankheitssymptome am eigenen Kind. Häufige Erkrankungen mit denen Kinder in die Klinik gebracht werden sind epileptische Anfälle, Durchfall, Erbrechen, unklare Fieberzustände oder Hautausschläge (vgl. Eckhardt 1994, S.72f).
Selbst erlittene Misshandlungen in der Kindheit und damit verbundene Persönlichkeitsstörungen sind häufig bei betroffenen Müttern, ebenso wie selbstschädigende Tendenzen.
Das Kind wird trotz seines Eigenlebens als Übergangsobjekt benutzt, mit dem die Mutter ihren eigenen Schmerz, ihre Trauer und das Bedürfnis nach Versorgung kompensieren will. Die Mutter erhofft sich, über die Behandlung des Kindes selbst Zuwendung und Hilfe zu bekommen und besteht deshalb nicht selten darauf, das Kind und somit auch sich selbst stationär aufzunehmen.
In den letzten Jahren sind Fachleute, die mit Betroffenen von SVV zu tun hatten, vermehrt zu der Erkenntnis gekommen, dass SVV häufig als Folge traumatischer Erfahrungen in Erscheinung tritt.
Nach Sachsse u.a. (in: Ackermann 2002, S.31) lassen sich bei zwei Drittel der von ihnen untersuchten Frauen (43 Patientinnen) mit SVV traumatische Erfahrungen in der Kindheit bzw. Jugend feststellen.
53% erlitten schwere frühkindliche Vernachlässigungen, 48% erfuhren körperliche Misshandlungen und 46% wurden Opfer sexueller Gewalt.
Eckhardt (in: Wiesse / Joraschky 1998, S.11f) spricht von 55-80% der Betroffenen, die schwere und wiederholte traumatische Erfahrungen machen mussten, insbesondere durch körperliche und sexuelle Misshandlungen.
Zudem benennt sie SVV als eine häufige Kurz- und Langzeitfolge von, insbesondere sexuellen, Missbrauchserlebnissen bei Kindern und Erwachsenen.
Aus diesen, wenn auch wenigen, Zahlen lässt sich ein erster Zusammenhang zwischen einem erlebten Trauma und SVV vermuten. Dieser soll im Folgenden nähere Beachtung finden.
„Traumatisierend wirkt ein Ergebnis dann, wenn es das Ich vorübergehend außer Kraft setzt. Im Zustand der Traumatisierung wird ein Mensch überflutet von Affektstürmen, die diffus-undifferenziert, konfus oder heftig widersprüchlich sind, so dass Gefühle von Todesangst, Ekel, Schmerz, Scham, Verzweiflung, Demütigung, Ohnmacht und Wut gleichzeitig oder in raschem Wechsel durchlitten werden.“ (Sachsse 1997, S.46)
Als Bewältigungs- oder sogenannter Coping-Mechanismus besitzt der Mensch u.a. die Fähigkeit zur Dissoziation und Depersonalisation, um in traumatischen Momenten den Körper verlassen zu können oder sich so tief in sich zurückziehen zu können, dass der Schmerz einen nicht mehr erreichen kann. (Vergleiche hierzu auch 2.5.1)
In wieweit traumatische Erfahrungen im späteren Lebensverlauf z.B. psychische oder psychosomatische Erkrankungen hervorrufen bzw. begünstigen können, hängt, erwiesen durch einige Studien, u.a. von verschiedenen Risiko- und Schutzfaktoren ab.
Wann ist also z.B. die Wahrscheinlichkeit geringer, dass sich Menschen in Folge eines Traumas selbst verletzen?
Im Folgenden werde ich, in Anlehnung an Egle u.a. (1997, S.19) nach einer Definition einen kurzen Überblick geben, welche Faktoren beeinträchtigend, also risikohaft bzw. begünstigend, also schützend wirken können.
Egle, Hoffmann und Steffens (1997, S.3) definieren Risikofaktoren als Indikatoren, die nach schweren bzw. traumatischen Belastungen unmittelbar oder im späteren Verlauf das Risiko erhöhen, physisch, psychisch oder psychosomatisch zu erkranken.
Schutzfaktoren sind nach Egle u.a. (1997, S.4)
...“Einflussfaktoren, welche die Auswirkungen von Risikofaktoren oder risikobehafteten Situationen im Sinne einer Reduzierung des Risikos von Erkrankungen modifizieren können. Sie stärken die psychische Widerstandskraft von risikobelasteten Kindern.“
Chronische Disharmonien in der Familie, Kriminalität oder Dissozialität, psychische oder physische Erkrankungen der Eltern, unsichere Bindungen oder soziökonomische Benachteiligungen verbunden mit traumatischen oder schwer belastenden Erfahrungen können das Entstehen von psychischen oder psychosomatischen Krankheiten begünstigen. Dies ist jedoch nur eine exemplarische Auflistung.
Wenn diesen Faktoren konträr z.B. verlässliche, dauerhafte und unterstützende Bindungen bzw. Bezugspersonen gegenüberstehen oder soziale Förderungen z.B. über Sozialdienste oder Schulen genutzt werden können, kann das Risiko einer Erkrankung reduziert werden.
Somit hängt die Bewältigung eines Traumas also von sehr differenzierten Faktoren ab und deshalb sind auch die Mechanismen sehr unterschiedlich und SVV ist nur eine Form von vielen.
Nachfolgend gebe ich, unabhängig von den jeweiligen Traumafolgen, einen kurzen Überblick darüber, inwieweit traumatische oder schwer belastende Erfahrungen Einfluss auf den Selbstwert und das Körperbild von Betroffenen haben können, um gegebenenfalls besser nachzuvollziehen , warum Menschen sich selbst verletzen.
„Störungen des Selbstgefühls mit Gefühlen absoluten Unwertes, einhergehend mit ständigen Selbstzweifeln, verwirrenden Entwertungszyklen in Beziehungen sowie oft trostlosen Körpergefühlen des Hässlichseins und der Verunstaltung, sind typische Phänomene im Selbsterleben Traumatisierter. Diese negativen Selbstwertgefühle stehen gleichsam im Mittelpunkt der Persönlichkeitsstörung der Opfer und sind in der Regel in unterschiedlicher Ausprägung bei allen dargestellten Krankheitsbildern wie Essstörungen, chronischen Schmerzkrankheiten und autodestruktiven Störungen vorhanden.“ (Joraschky in: Egle u.a. 1997, S.117)
Weiter geht Joraschky davon aus, dass das massive Leugnen oder Verdrängen von wiederholten traumatischen Erfahrungen zu einer emotionalen Abstumpfung führen kann, mit der Folge des Verlusts von Empfindungsfähigkeit und mit Symptomen von Depersonalisation, Depression oder Bezugsverlust zur Außenwelt.
Eine gesunde Entwicklung des Selbstwerts und somit die Entwicklung der Vorstellung von der eigenen Person geschieht bereits in den ersten Lebensjahren.
Diese wird z.B. durch gemachte emotionale und körperliche Erfahrungen aktiviert. Die Basis sollte im Idealfall aus emotionalen und materiellen Ressourcen bestehen. Die Sicherung der existentiellen Bedürfnisse, sowie emotionale Zuwendung und Sicherheit und die Möglichkeit, seine Umwelt taktil zu erfassen, können als Voraussetzung betrachtet werden, um ein stabiles Körper- und Selbstwertgefühl entwickeln zu können.
Macht der junge Mensch dann positive, akzeptierende Erfahrungen mit seiner Körperlichkeit und seiner Emotionalität im Umgang mit anderen Personen, insbesondere den Bezugspersonen, kann er somit ein gesundes Selbstwertgefühl und Körperempfinden entwickeln. Wenn sich dann derartige Gefühle verinnerlichen, erhöht das den Schutz vor von außen einwirkenden Impulsen.
Je früher also traumatische Erfahrungen gemacht werden, desto höher ist die Gefahr, dass der Selbstwert und das eigene Körperbild schwer beeinträchtigt werden.
Wortberg (1997, S.23) vertritt die Auffassung, dass ein Negativbild des eigenen Körpers bzw. des Selbstwerts dadurch entsteht, dass die eigene physische Selbstwahrnehmung teilweise oder völlig verändert oder ausgeblendet werden kann, wenn die Betroffene einen Weg sucht, psychische und physische Konflikte und Schmerzen zu bewältigen.
Konsequenzen aus diesem Negativbild können z.B. sein, engeren Kontakt zu anderen Menschen zu vermeiden oder im Gegensatz zu sexualisieren, Körperempfindungen abzuspalten oder eben auch SVV mit seinen unterschiedlichsten Funktionen (vgl. 2.5).
Die durch Missbrauch erzeugten Erfahrungen der Grenzverletzung ziehen eine Störung des eigenen Körpererlebens nach sich.
„Das Körperbild ist laut Sachsse bei allen, die sich selbst verletzen, stark gestört. Auch Plassmann betont die „schwere Störung in der Beziehung zum Körper“. Dies äußert sich dadurch, dass der Körper von den meisten jungen Frauen mit Selbstverletzendem Verhalten negativ bewertet, abgelehnt und gehasst wird. Bei manchen ist auch dieser Bezug zum Körper abgespalten. Der Körper, der eigentlich pflege- und schutzbedürftig ist, soll nur funktionieren.“ (Ackermann 2002, S.68)
Wie weiter unten noch ausgeführt, nimmt dann das SVV die Funktion ein, sich wieder spüren und gegenwärtiger mit seinem Körper fühlen zu können.
In folgenden zwei Gliederungspunkten soll anhand zwei ausgewählter Traumaursachen ein möglicher Zusammenhang zu SVV hergestellt werden.
An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass SVV nicht zwangsläufig die Folge eines psychischen, physischen oder sexuellen Missbrauchs sein muss und umgekehrt nicht daraus geschlossen werden kann, dass alle Menschen, die sich selbst verletzen auch Missbrauchserfahrungen machen mussten.
Misshandlung
„Unter psychischen Misshandlungen versteht man alle Handlungen oder Unterlassungen von Eltern oder Betreuungspersonen, die Kinder ängstigen, überfordern, ihnen das Gefühl der eigenen Wertlosigkeit vermitteln und sie in ihrer psychischen und/oder körperlichen Entwicklung beeinträchtigen können.“ (Engfer in: Egle u.a. 1997, S.24)
Konkret zu nennen wären hier u.a. sowohl alle Formen verbaler Gewalt, wie dauerhaftes Schimpfen, Beleidigungen etc., als auch der Entzug emotionaler Zuwendung (Liebesentzug), was besonders von Seiten der Mutter gravierende Auswirkungen für das Kind und seine spätere Bindungsfähigkeit haben kann.
Schläge und / oder andere gewaltsame Handlungen, die bei einem Kind körperliche (und seelische) Verletzungen erzeugen, werden nach Engfer als physische Misshandlung bezeichnet.
Hurrelmann benennt 1600 Fälle von meist brutaler, körperlicher Kindesmisshandlung, die jährlich zur Anzeige gebracht werden. Die Dunkelziffer liegt bei mindestens 8000 Fällen. (vgl. Subkowski 2002, S.13f)
Wichtige erforschte Ausgangsbedingungen für körperliche und psychische Aggression gegenüber Kindern und Jugendlichen sind nach Hurrelmann (vgl. Subkowski 2002, S.15) z.B. lang anhaltende Spannungen und Konflikte zwischen Eltern vor einer Trennung oder Scheidung. Ebenso können finanzielle, soziale oder räumliche Faktoren Einfluss auf das Aggressionsverhalten nehmen. Aber auch eigene Gewalterfahrungen der Eltern, die möglicherweise Persönlichkeitsstörungen hinterlassen haben, können aggressives Verhalten gegenüber den eigenen Kindern begünstigen.
An dieser Stelle sei auf die Literatur verwiesen, die verschiedene Erklärungsansätze formuliert hat, wie es zur Gewalt gegen Kinder kommen kann. Aus Gründen der thematischen Eingrenzung kann darauf hier nicht näher eingegangen werden. (vgl. Engfer in: Egle u.a. 1997, S.25f)
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