Abkürzungsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Tabellenverzeichnis
1. Einleitung
2. Theoretischer Hintergrund
2.1. Fürsorge
2.1.1 Rechtliche Ebene
2.1.2 Christliche Ebene
2.1.3 Pflegerische, soziale Ebene
2.1.4 Gender Aspekt
2.1.5 Individuelle Ebene
2.2. Autonomie
2.2.1 Philosophische Perspektive
2.2.2 Rechtlicher Hintergrund
2.2.3 Therapeut-Patienten-Beziehung
2.2.3.1 Das paternalistische Modell
2.2.3.2 Das informative Modell
2.2.3.3 Das interpretative Modell
2.2.3.4 Das deliberative Modell
2.2.3.5 Informiertes Einverständnis
2.3 Autonomie aus Klientensicht
2.3.1 Phasen der Krankheitsbewältigung
2.3.2 Sichtweisen zur Autonomie von Klient und Ernährungsfachkraft
2.4 Ernährungsautonomie
2.5 Ernährungsberatung und –therapie
2.5.1 Unterscheidung in Ernährungsfachkreisen
2.5.2 Unterscheidung der Krankenkassen und ernährungsbezogener Fachgesellschaften
2.5.3 Unterscheidung Beratung und Therapie
2.5.3.1 Beratung
2.5.3.2 Therapie
2.6 Beratungsverständnis einer Ernährungsfachkraft
2.6.1 Klientenzentrierte Gesprächsführung nach Rogers
2.6.2 Ablauf von Ernährungsberatung und –therapie
2.7 Zusammenfassung
3. Formulierung der Forschungsfrage
4. Methodik
4.1 Qualitative Sozialforschung
4.1.1 Qualitative Interviews
4.1.2 Interviewleitfaden
4.1.3 Daten für statistische Zwecke
4.1.4 Postskript
4.2 Durchführung der Interviews
4.2.1 Rekrutierung der Interviewpartner
4.2.2 Zusammensetzung der Stichprobe
4.2.3 Ablauf der Interviews
4.2.4 Die Rolle des Interviewenden
4.2.5 Pretest
4.3 Datenerhebung und –aufbereitung
4.3.1 Termine und Ort der Interviews
4.3.2 Transkription
4.3.3 Datenauswertung
4.3.4 Kategorienbildung
5. Ergebnisse und Interpretation
5.1 Ergebnisse der Befragung
5.1.1 Auslegung Fürsorge
5.1.2 Beispielhafte Situationen fürsorglichen Verhaltens
5.1.3 Stellenwert Fürsorge
5.1.4 Auslegung Autonomie
5.1.5 Auslegung Ernährungsautonomie
5.1.6 Beispielhafte Situationen zum Achten von Ernährungsautonomie
5.1.7 Stellenwert Ernährungsautonomie
5.1.8 Abwägen zwischen Fürsorge und Ernährungsautonomie
5.1.9 Die Beratung beeinflussende Rahmenbedingungen
5.1.10 Gesprächsführung nach Rogers
6. Zusammenfassung der Ergebnisse
7. Fazit und Ausblick
Literaturverzeichnis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Ethik der Autonomie und Ethik der Achtsamkeit
Abbildung 2: Einflüsse auf die individuelle Auslegung von Fürsorge .
Abbildung 3: Patienten-Autonomie im Spannungsfeld der Sichtweisen von Patient und
Ernährungsfachkraft
Abbildung 4: Ernährungsautonomie im Kantonsspital Winterthur.
Abbildung 5: Nutrition Care Process-Modell.
Abbildung 6: Bereiche des Clinical Reasoning
Tabelle 1: Gegenüberstellung von Psychotherapie und Beratung
Tabelle 2: Zusammensetzung der Stichprobe
Tabelle 3: Zusammenfassung Aussagen zur Auslegung von Fürsorge.
Tabelle 4: Zusammenfassung Aussagen zu Patientendaten erfassen.
Tabelle 5: Zusammenfassung der Aussagen zum fürsorglichen Verhalten.
Tabelle 6: Zusammenfassung zum Stellenwert von Fürsorge.
Tabelle 7: Zusammenfassung Aussagen zur Auslegung von Autonomie.
Tabelle 8: Zusammenfassung Aussagen zur persönlichen Auslegung von Ernährungsautonomie.
Tabelle 9: Zusammenfassung Beispiele, in denen Ernährungsautonomie geachtet wurde.
Tabelle 10: Zusammenfassung zum Stellenwert Ernährungsautonomie.
Tabelle 11: Zusammenfassung Ergebnisse zum Abwägen zwischen Fürsorge und
Ernährungsautonomie.
Tabelle 12: Zusammenfassung Rahmenbedingungen, die die Beratung beeinflussen.
Tabelle 13: Zusammenfassung Aussagen zur klientenzentrierten Gesprächsführung nach Rogers.
Im Laufe der über 20jährigen Tätigkeit als Lehrkraft an einer Fachschule für Diätassistenten entstand der Eindruck, dass sich Schüler nicht immer ausreichend Gedanken um die Situation des Patienten/Klienten[1] [2] machen. Es wurde häufig beobachtet, dass Schüler in dem Glauben sind, dass Klienten das umsetzen müssen, was ihnen gesagt/aufgetragen wird. Sinngemäße Aussagen von Schülern im dritten Ausbildungsjahr waren z. B.: Ein Patient könne doch froh sein, dass er überhaupt etwas zu essen bekomme. Das Essen müsse weder gut aussehen noch schmecken und dass ein Schüler die Verwendung vorgefertigten Lebensmittel und Speisen nicht unterstützen und in Beratungseinheiten entsprechend auf einen Klienten einwirken möchte. Wegen solcher und ähnlicher Aussagen entstand das subjektive Gefühl, dass angehende Diätassistenten Bedürfnisse von Klienten bzw. deren autonome Entscheidungen nicht immer erfassen und berücksichtigen.
Es wurden zusätzlich verschiedene Foren, in denen sich unterschiedliche Berufsgruppen aus dem Bereich Ernährung über ihre Tätigkeit austauschen, beobachtet. Zu den beteiligten Personen gehören u. a. Diätassistenten, Oecotrophologen und Ernährungswissenschaftler. In den beobachteten Foren zeigt sich in einigen Fällen ein ähnliches Bild, wie dies bei Schülern wahrgenommen wurde. Aus dieser Beobachtung heraus entstand der Eindruck, dass einige Ernährungsfachkräfte sehr rigide mit der Umsetzung von Maßnahmen für Erkrankte umgehen und mit einer missionarischen Einstellung Beratungen durchführen. An der einen oder anderen Stelle entstand sogar der Eindruck, dass der Klient mit seinen Lebensumständen vergessen wurde.
Im Rahmen von Vorlesungen an Hochschulen, an denen z. B. Diätassistenten mit Berufserfahrung ein ergänzendes Studium absolvieren, konnte ähnliches wahrgenommen werden. Auch hier gab es immer wieder Aussagen, die darauf schließen lassen, dass Diätassistenten zwar die Beratervariablen der Gesprächsführung nach Rogers kennen, aber in der Praxis sehr stark auf die Umstellung von Essgewohnheiten pochen. Ein einfühlendes Verständnis im Sinne von Rogers war nicht immer ausreichend vorhanden. Im Rahmen der Prüfungsleistung: Projekt des Masterstudiums der Angewandten Ethik im Gesundheits- und Sozialwesen wurde eine Ethikvorlesung dokumentiert (Pohl 2013, Anlagen 1-2). Für die Studierenden war es offensichtlich schwierig, den für die Abfragen zu persönlichen Werten und Werten von Klienten notwendigen Perspektivwechsel vorzunehmen. Die Abfrage zu einem netten und schwierigen Patienten hatte ergeben, dass eher aufgeschlossene, motivierte Patienten von der Studiengruppe als „nett“ wahrgenommen wurden.
Aus der Summe der Beobachtungen hat sich das Thema dieser Arbeit entwickelt. Es werden zunächst die Werte: Fürsorge, Autonomie und im Speziellen die Ernährungsautonomie näher betrachtet. Weiterhin wird erläutert, worin sich Beratung und Therapie unterscheidet und wo es möglicherweise Überschneidungen gibt. Über eine qualitative Untersuchung, sollen Erkenntnisse dahingehend gewonnen werden, ob sich die subjektiv gewonnenen Eindrücke bestätigen oder eine Einzelbeobachtung sind. Fürsorge wurde ausgewählt, weil es in Ernährungsberatung und –therapie u. a. um das so genannte Wohl von Betroffenen geht; Autonomie, im Speziellen Ernährungsautonomie, weil Klienten in Beratungs- und Therapieeinheiten Entscheidungen für sich und ihr Leben treffen, die nicht immer mit dem einher gehen, wie sich Beratende die Entscheidung möglichweise vorstellen. Daraus kann sich ein Spannungsfeld entwickeln, welches ebenfalls ein Teil der Fragestellung dieser Arbeit ist. Die Gesprächsführung nach Rogers wird im Rahmen des Beratungsverständnisses von Ernährungsfachkräften ebenfalls beschrieben, weil sich darin einige Aspekte von Autonomie und Fürsorge wiederfinden. Für Ernährungsfachkräfte gehört diese Art von Gesprächsführung zum Standard.
Da es für den Bereich der Ernährungsberatung und –therapie kaum Literatur zu Fürsorge und Autonomie gibt, wurden Aussagen aus Krankenpflege, Medizin und Sozialpädagogik eingebunden bzw. auf Ernährungsfachkräfte übertragen.
Zielgruppen für die Befragung sind verschiedene Berufsgruppen, die im Bereich Ernährungsberatung und –therapie tätig sind. Zu diesem Personenkreis gehören Diätassistenten, Oecotrophologen und Ernährungswissenschaftler, die die Beratenden im Titel dieser Arbeit darstellen.
Erwartet wird, dass Ernährungsberatung und –therapie aus Sicht der Befragten einen hohen Anteil an Fürsorge beinhalten und Fürsorge sowohl als ich schaue, was dir gut tut als auch als ich weiß, was für dich gut ist ausgelegt wird. Autonomie wird vermutlich von den Befragten als das Treffen von Entscheidungen zum eigenen Leben beschrieben, der Begriff Ernährungsautonomie ist wahrscheinlich eher unbekannt. Es soll ergänzend erfragt werden, in wie weit es Situationen gab, in denen die Befragten das Gefühl hatten, zwischen dem eigenen Fürsorgegedanken und den autonomen Entscheidungen von Klienten in einen (Werte)Konflikt zu geraten. Wahrscheinlich haben die Befragten unterschiedliche Situationen erlebt, in denen sie ggf. Prioritäten setzten mussten. Dass eine (ethische) Reflexion des persönlichen Handelns stattfindet, ist unwahrscheinlich.
Für die spätere Auswertung der durchgeführten Interviews ist es notwendig, die abgefragten Aspekte Fürsorge und Autonomie sowie die Ernährungsautonomie näher zu betrachten. Die Begriffe Beratung und Therapie, insbesondere Ernährungsberatung und Ernährungstherapie werden, aus unterschiedlichen Perspektiven, ebenfalls erläutert.
Fürsorge kann auf verschiedenen Ebenen, aus verschiedenen Sichtweisen definiert und interpretiert werden. Auf der einen Seite gibt es das staatliche Fürsorgesystem, das z. B. über die Sozialgesetzbücher Regelungen für den Fall der Arbeitslosigkeit, länger andauernder Krankheit oder bei Problemen in Familien beinhaltet. In Deutschland gibt es viele Einflüsse aus der christlich-jüdischen Tradition über die Bibel, die z. B. Nächstenliebe oder Hilfeleistung über das Gleichnis des barmherzigen Samariters (Lk 10, 25-37) beschreibt. Weitere Sichtweisen kommen aus pflegerischen und therapeutischen Berufen. Ergänzt werden diese durch individuelle Auslegungen von Fürsorge.
Simon (2012/13) zitiert Eibach 1997 wie folgt: „Das Ethos der Fürsorge hat die Einfühlung ins Geschick des einzelnen Menschen zur Grundlage, das ´Mit-Leiden`, aus dem heraus auch stellvertretende Entscheidungen für den anderen Menschen gefällt werden dürfen, weil nicht über den Menschen, sondern in Anteilnahme an seinem Geschick und zu seinem Wohl entschieden wird.“ Das Wohl des Betroffenen ist somit entscheidend und nicht das Wohl des „Entscheiders“. Zusätzlich geht es um Mit-Leiden und nicht um Mitleid gegenüber anderen.
Je nach Sichtweise des Betrachtenden ist Fürsorge eng verknüpft mit Begriffen wie Wohltun, Nichtschaden, Barmherzigkeit, Solidarität, Subsidiarität oder Liebe, die jedoch in diesem Zusammenhang nicht alle eine Rolle spielen und somit nicht weiter erläutert werden.
In den folgenden Abschnitten werden Aspekte des staatlichen Fürsorgesystems in Bezug auf Ernährungsberatung/-therapie, die christliche Sichtweise, die pflegerische, soziale Ebene sowie die individuelle Ebene näher betrachtet.
Ernährung kann Teil der staatlichen Fürsorge sein. Diese hat sich beispielsweise aus der im 19. Jahrhundert systematisch beginnenden Erforschung der Ernährung entwickelt. Zunächst ging es um die vorherrschende Mangel- und Unterernährung und um die sozial ungleiche Verteilung der Nahrung, später um die Erhaltung der Arbeitskraft (Barlösius 2011, S. 57). In heutigen Gesetzgebungen finden sich Regelungen zur Lebensmittelproduktion und -kenn-zeichnung, wie die Lebensmittelinformationsverordnung, EG-Öko[3] -Basisverordnung u. v. m..
Die erwähnte Erhaltung der Arbeitskraft spiegelt sich heute z. B. im SGB V wider. Im Paragrafen 43 SGB V ist zur Rehabilitation geregelt, dass die Krankenkassen ergänzende Leistungen zu den in den §§ 53 und 54 SGB IX[4] aufgeführten erbringen können. Diese zusätzlichen Leistungen können ganz oder teilweise gefördert werden. Ernährungsfachkräfte[5] können demnach bei chronischen Krankheiten im Sinn des SGB V tätig werden und Beratungen bzw. Therapien durchführen, sofern eine ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung vorliegt.
Die GKV ist, als mitgliederfinanzierte Solidargemeinschaft, ebenfalls diesem System zuzuordnen, da rechtlich geregelt ist, was, wann und wie viel an möglichen anfallenden Kosten als Fürsorgeleistung zur Verfügung gestellt wird.
Für den Bereich der Prävention hat der GKV-Spitzenverband (2014) einen Leitfaden Prävention - Handlungsfelder und Kriterien zur Umsetzung der §§ 20 und 20a SGB V erstellt. Dieser enthält u. a. Abschnitte zu verschiedenen Ernährungsthemen und zur Ernährung am Arbeitsplatz im Rahmen von betrieblicher Gesundheitsförderung (S. 55ff, 83ff).
Klienten im Krankenhaus schließen über das BGB § 611 einen Dienstvertrag ab. Darin sind die ärztlichen, pflegerischen, heilhilfsberuflichen und medizinisch-technischen Maßnahmen sowie die Unterkunft und die Verpflegung geregelt. Zu den daraus entstehenden Pflichten gehören beispielsweise die ärztliche Dokumentation, eine gute Organisation des Betriebsablaufs, eine verantwortungsvolle Auswahl und Überwachung des medizinischen und sonstigen Personals, die Bereitstellung der erforderlichen Geräte und die Einhaltung von Hygienevorschriften (Bade 2014). Die Fürsorge gilt hier dem Klienten über das Schaffen entsprechender Rahmenbedingungen im jeweiligen Krankenhaus. Ergänzt wird der Dienstvertrag durch den Behandlungsvertrag, wie er in Abschnitt 2.2.2 näher erläutert wird, in dem es u. a. um das Abwenden von Schaden von einem Klienten geht.
Zusammenfassend geht es bei beiden Verträgen um die sogenannte Sorgfaltspflicht, die für die Tätigkeiten in den jeweiligen Berufen gilt. Ernährungsfachkräfte, die im klinischen Bereich arbeiten, sind sowohl in den Dienst- als auch in den Behandlungsvertrag als beauftragte Personen eingebunden. Freiberuflich tätige Ernährungsfachkräfte schließen in der Regel direkt mit dem Klienten einen Behandlungsvertrag ab. Ernährungsfachkräfte, sofern sie im staatlich geförderten und geregelten Bereich arbeiten, gehören somit zum staatlichen Fürsorgesystem.
Für die Interpretation von Fürsorge auf christlicher Ebene wird in der Regel das Gleichnis vom barmherzigen Samariter (Lk 10, 25-37) verwendet. Eine Aussage dieses Gleichnisses ist, dass im Moment der Not, unabhängig von möglichen Feindschaften, eine sofortige Hilfeleistung erfolgt, indem der in Not Geratene zunächst eine Erstversorgung erhält. Im Anschluss wird die Betreuung an eine andere Person übergeben und, im biblischen Gleichnis, durch den zuerst Helfenden finanziert. Es geht aus Sicht des Erst-Helfenden somit z. B. um das Wahrnehmen einer möglichen notwendigen Hilfeleistung, sich jemandem zuzuwenden, Verantwortung zu übernehmen, Ressourcen nutzen, kooperieren, sich entlasten, aber auch um wirtschaftlich handeln und den eigenen Weg weiter gehen (Adam 2013, Folie 18-19).
Höffe (2008, S. 356) schreibt, dass Wohlwollen „[…] zu einer allgemeinen Pflicht innerhalb des Gebotes der Nächstenliebe […]“ wird und ergänzt, dass es eine allgemeine Norm (ein Grundwert) ist, Notleidenden „[…] nach Maßgabe der eigenen Fähigkeiten und Möglichkeiten zu helfen.“ In dieser Aussage ist der Bezug zum barmherzigen Samariter zu erkennen. Höffe schreibt weiter, im Sinne von Kant, dass Wohlwollen „im Vergnügen an der Glückseligkeit (dem Wohlwollen) anderer besteht.“ Höffe führt aus, dass diese Haltung missverständlich als Altruismus, im Sinne der Einstellung und Bereitschaft, andere auch ohne Gegenleistung zu fördern, benannt wird. Für Kant zeigt sich Wohlwollen bzw. Wohltätigkeit als Mitfreude und Mitleid.
Es geht im christlichen Sinne nicht darum, sich für den anderen aufzuopfern und seine eigenen Bedürfnisse zu vergessen, sondern auch um das Abgeben von Aufgaben/Leistungen an Personen, die die passenden Qualifikationen bzw. Ressourcen besitzen. Zusätzlich spielt die sogenannte Selbstsorge eine Rolle, die im folgenden Abschnitt angesprochen wird.
Die Beziehung zwischen Klient und Ernährungsfachkraft kann auch als helfende Beziehung betrachtet werden. Sie hat damit Schnittstellen zur Pflege und zur sozialen Arbeit. Für die genannten Bereiche hat sich der Begriff care etabliert. In der Pflege wird care mit Sorge, in der sozialen Arbeit mit Achtsamkeit übersetzt. Schwerdt (2007, S. 97) schreibt: „Sorge wird als grundlegendes Phänomen menschlicher Existenz betrachtet, professionelle Pflege als eine Erscheinungsform allgemeiner Sorge. […] Sie ist die befähigende Kraft, die von zwischenmenschlichen Bindungen und persönlichen Anliegen (Betroffenheit) ausgeht. Ein „Klima“ der Sorge eröffnet die Chance Hilfe zu leisten und Hilfe anzunehmen. Auf diese Weise wird der Grat zwischen vereinnahmender Überfürsorglichkeit und Desengagement beschritten.“ Sie ergänzt, dass Sorge im professionellen (pflegerischen) Sprachgebrauch noch ungewohnt ist.
Brückner (2010, S. 7) schreibt und bezieht sich dabei auf Küchenhoff (1999), dass sich ohne Selbstsorge keine Fürsorglichkeit entwickeln kann. „Biografische Voraussetzung für beides – Selbstsorge und Fürsorge – ist die Entwicklung ausreichender Selbstliebe (d.h. der Fähigkeit zur Regulierung von Nähe und Distanz und Gewissensbildung), da die Verschränkung von Selbstliebe und Fremdliebe Voraussetzung von Beziehungsgestaltung ist.“ Damit, so Brückner, steht der care -Ansatz „[…] quer zur […] selbstlosen Nächstenliebe […]“ und der „[…] alleinigen Befürwortung von Individualisierung und alleiniger Betonung von Eigenverantwortlichkeit.“ Für Brückner beinhaltet der Begriff care drei Aspekte:
- „caring about” (emotional)
- „taking care of“ (praktisch)
- „take care of yourself“ (Selbstsorge).
Der care- Begriff wird somit nicht mit einer selbstlosen Aufopferung gleichgesetzt, sondern geht einher mit dem Abwägen von Nähe und Distanz zum Klienten, der sogenannten professionellen Distanz.
Conradi (2013, S. 8) benennt für den Kontext der sozialen Arbeit eine achtsame Zuwendung. Dies bedeutet „[…] sich auf die Situation einzulassen und die eigene Aufmerksamkeit mindestens einem (anderen) Menschen zu widmen.“ Sie ergänzt nach Tronto (1993), es sei wichtig Bedürfnissen nachzukommen. Tronto sieht als Problem die mangelnde Wahrnehmung von Bedürfnissen und vor allem Unaufmerksamkeit. Sie richtet sich gegen eine übertriebene Form der Selbstbezogenheit, aber auch gegen Strukturen, „[…] die es bestimmten Personen erlauben, sich der Verantwortung für andere zu entziehen“ Tronto benennt dies, so Conradi, als „Privileg der Verantwortungslosigkeit“. Bedürfnisse des anderen zu erkennen ist somit Teil einer achtsamen Zuwendung. Dies darf jedoch nicht bedeuten, dass dem Anderen ungefragt vermeintlich Gutes getan wird.
Conradi (2013) stellt in ihren Ausführungen die Ethik der Autonomie und der Achtsamkeit in Beziehung zur Menschenwürde (Abbildung 1). Sie erläutert, dass mit dem Autonomie-ethischen Begriff der Achtung eine Art Recht der Person begriffen wird, das einem Individuum innewohnt. Die von ihr beschriebene Achtsamkeit sei sowohl prozessual als auch interaktiv zu verstehen. Sie ist der Ansicht, dass Achtsamkeit nicht einfach vorausgesetzt werden kann, sondern sich durch Zuwendung entwickelt (S. 11). Autonomie und Achtsamkeit bzw. Fürsorge wirken auf einen Betroffenen und beeinflussen ihn. Auf die verschiedenen Aspekte der Autonomie wird in Abschnitt 2.2 Bezug genommen.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 1: Ethik der Autonomie und Ethik der Achtsamkeit (Conradi 2013, S. 11)
Barlösius (2011, S. 124-125) stellt über die Auswertung verschiedener Gender-Studien fest, dass die Speisenzubereitung im privaten Haushalt, zur Versorgung und Sättigung der Familie, als weiblich gilt. Die genuss- und geschmacksorientierte Restaurantküche gilt dagegen als männlich dominiert. Barlösius schreibt weiter, dass sich die geschlechts-spezifischen Verhaltensweisen über deren Wahrnehmnung immer wieder selbst tradieren. Dies könnnte eine Erklärung dafür sein, dass Ernährungsberatung (im Sinne von versorgen) überwiegend von Frauen durchgeführt wird. Laut Statistischem Bundesamt (2013, S. 12-13) waren im Jahr 2011 14 000 weibliche und 1000 männliche Diätassistenten[6] im Gesund-heitswesen angestellt.
Kohlen, Kumbruck (2008) und Brückner (2010) thematisieren für den Bereich der Pflege die weibliche Fürsorge bzw. Theorien zu geschlechtsspezifischen Unterschieden. Sie gehen dabei z. T. kritisch auf die gesellschaftlichen Konstruktionen der Sorge (Brückner 2010, S. 3) oder auf Theorien der Care-Ethik (Kohlen, Kumbruck 2008) von Gilligan, Noddings über Leidinger bis hin zur Achtsamkeit ein, die Conradi über den care -Begriff erläutert.
Inwieweit es tatsächlich geschlechtsspezifische Unterschiede in der Umsetzung von Fürsorge gibt, ist derzeit unklar. Die im vorherigen Abschnitt benannten Vertreterinnen der feministischen Ethik haben ihre Diskussionen darüber noch nicht abgeschlossen.
Seit einigen Jahren verändert sich das traditionelle Rollenverständnis im familiären Umfeld. Das ist beispielsweise daran zu erkennen, dass vermehrt Männer Kinder erziehen, in die sogenannte Elternzeit (Statistisches Bundesamt 2015, Erhebungszeitraum 2011-2013) gehen oder als Hausmann agieren. Ähnliches ist in der Ausbildung von Diätassistenten zu beobachten. Es zeigt sich, dass vermehrt junge Männner die Ausbildung absolvieren, und somit der Anteil an Männern im Bereich der Ernährungsberatung und -therapie steigen wird.
Individuelle Auslegungen von Fürsorge können sich aus der persönlichen Sozialisation, z. B. im familiären, religiösen oder beruflichen Umfeld ergeben. So kann es sein, dass Fürsorge von sich um jemanden kümmern, jemanden unterstützen bis hin zur Selbstaufopferung oder dem Aufdrängen einer gut gemeinten Handlung mit dem Anspruch : „Ich weiß, was gut für dich ist“ verstanden wird.
Ein sich kümmern kann sich darin äußern, dass vom Beratenden wahrgenommen wird, wenn jemand gerade nicht aufnahmefähig oder gesundheitlich nicht in der Lage ist, der Beratung zu folgen und das Gespräch deshalb abgebrochen wird. Es können auch Hilfsangebote ausgesprochen werden, bei denen der Klient die Wahl hat, ob er diese annehmen möchte oder nicht. Diese Auslegung würde etwa dem Gleichnis des barmherzigen Samariters entsprechen.
Selbstaufopferung wäre z. B. gegeben, wenn Beratungen in der Freizeit oder unbezahlt durchgeführt werden, damit ein Klient sich nach einer Diagnose versorgen kann. An der Grenze zur Selbstaufopferung wäre ein für den Klienten alles möglich machen, was geht von Seiten der Ernährungsfachkraft. Darin spiegelt sich die von Höffe als Fehlauslegung von Kant dargestellte Hilfeleistung ohne Gegenleistung. Aus diesem Handeln definiert sich der Beratende ggf. als wohltätige Person.
Das Aufdrängen einer gut gemeinten Handlung kann darin bestehen, dass in Beratungssituationen Empfehlungen oder Ratschläge gegeben werden, die sich nicht am Lebensalltag des Klienten orientieren. Es kann sein, dass gedacht wird, was mir oder anderen in ähnlichen Situationen gut tut, das muss auch dir gut tun. Hier werden die Bedürfnisse des Klienten nicht berücksichtigt und es fehlt an der in Abschnitt 2.1.3 beschriebenen Achtsamkeit.
Abbildung 2 fasst die Einflüsse auf die individuelle Auslegung von Fürsorge zusammen und zeigt damit die Komplexität und den Interpretationsspielraum des Fürsorgebegriffs.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 2: Einflüsse auf die individuelle Auslegung von Fürsorge (modifiziert nach Pohl 2015, S. 7).
Der Begriff stammt aus dem Altgriechischen und bedeutet sinngemäß sich selbst Gesetze geben. Autonomie wird auch als Entscheidungsfreiheit, Willensfreiheit oder Unabhängigkeit verstanden und steht im Gegensatz zur Heteronomie. Heteronomie meint, so der Duden in seiner Internetausgabe: „Abhängigkeit von anderer als der eigenen sittlichen Gesetzlichkeit“, also einer Fremdbestimmtheit (Duden online, 2015).
Autonomie, so Autonomie bzw. Patientenautonomie kann somit aus verschiedenen Blickwinkeln betrachtet werden. In den folgenden Abschnitten soll auf die philosophische und rechtliche Ebene sowie die Therapeut-Partientenbeziehung und die Sichtweise von Betroffenen näher eingegangen werden.
Kant hat in Grundlegung der Metaphysik der Sitten sein Verständnis von Autonomie dargelegt. Für Kant ist die Autonomie ein hohes Gut und das alleinige Prinzip der Moral. Er ist der Ansicht, dass das Prinzip der Autonomie ein kategorischer Imperativ sein müsse. Dies bedeutet, es solle immer so gehandelt werden, dass es ein allgemeines Gesetz werden kann. Er sieht Autonomie in Zusammenhang mit Vernunft.
Höffe (2008, S. 26, 82) verweist bei dem Begriff Autonomie auf Freiheit und meint Freiheit als Selbstbestimmung. In der heutigen Zeit werde Freiheit zum universalen Anspruch jedes Individuums und jeder politischen Gemeinschaft. Die universal gewordene Freiheit, so Höffe, tritt auf zwei verschiedenen Ebenen auf. Eine Ebene ist die Selbstbestimmung des Handelns, die er als Handlungsfreiheit bezeichnet. Die zweite ist die Selbstbestimmung des Wollens, die so genannte Willensfreiheit.
Handlungsfreiheit im spezifisch menschlichen Sinn, schreibt Höffe (2008, S. 83), besteht erst dort, wo verschiedene Verhaltensalternativen gesehen werden und jemand eine davon auswählen kann. „Handlungsfreiheit ist keine angeborene Eigenschaft, sondern eine Möglichkeit, die es zu realisieren gilt, was den verschiedenen Menschen unterschiedlich weit gelingt.“. Einschränkungen in der Handlungsfreiheit bestehen z. B. bei Kranken, Kindern oder Armen. Aufgrund von Intelligenz und Erfahrungen ergeben sich dagegen mehr Handlungsalternativen.
Willensfreiheit wird von Höffe (2008, S. 84) als das Vermögen bezeichnet, „[…] einen Zustand von selbst anzufangen […]“. Er bezieht sich damit auf Kant. Der Wille lässt sich „[…] nicht von etwas anderem, wie den Antrieben der Sinnlichkeit oder sozialen Zwängen […]“ bestimmen. Er ist selbst „[…] Ursprung seines So-u.[7] -nicht-anders-Wollens […]“. Der Mensch kann sich in das Verhältnis zu den Bedingungen setzen, „[…] sie benennen, beurteilen u. anerkennen […] oder aber verwerfen […]“ und darauf hinarbeiten die Bedingungen zu verändern. Willensfreiheit hat also einen reflexiven Anteil.
Gutmann (2010, S. 9) geht in seiner Arbeit kritisch mit der kantischen Idee um. Nach seiner Ansicht werden einige Personen, wie z. B. Kinder oder Demente, bei denen die Vernunft noch nicht ausreichend entwickelt oder nicht mehr ausreichend vorhanden ist, ausgegrenzt. Weiterentwicklungen der kantischen Idee in der Diskursethik von Habermas oder dem Kantischen Konstruktivismus Rawls` haben ebenfalls das Problem, dass nicht jeder zu jedem Zeitpunkt seines Lebens an praktischen Diskursen teilnehmen kann. Diese Ansicht spiegelt sich in heutigen Diskussionen um den Umgang mit Personen wider, die ihren Willen nicht oder nicht mehr äußern können. In der Regel findet in solchen Fällen eine Betrachtung von außen (durch ein Ethikkomitee, Angehörige, behandelnde Ärzte usw.) statt, um den mutmaßlichen Willen oder das (vermeintlich) Beste für den Betroffenen zu erkennen.
Steinfarth, Wiesemann in Wiesemann, Simon (2013, S. 15) setzen sich im Abschnitt Was heißt „sich selbst zu bestimmen“? kritisch mit der Selbstbestimmung auseinander. Sie beziehen Aspekte der Neurowissenschaft, der Soziologie und der Philosophie mit ein. Für sie ist unklar, was als selbst bestimmte Handlung gelten kann. Sie stellen folgende Fragen: „Reicht es, wenn eine Person aus freiem Willen oder eigenem Wunsch heraus handelt, oder muss diese Handlung externen Kriterien der Angemessenheit oder gar Vernünftigkeit genügen? […] Zeigt sich Autonomie nur lokal in jeweils einzelnen Handlungen oder lassen sich globale Kriterien für die Autonomie der Person benennen?“.
Im BGB ist seit 2013 im § 630 a-f das sogenannte Patientenrechtegesetz verankert. Hierbei geht es um den Behandlungsvertrag zwischen Arzt und Klient. Es sind die vertraglichen Pflichten des Arztes beschrieben, die sich aus dem Behandlungsvertrag ergeben. Dazu gehören u. a. Informationspflichten, die Einwilligung des Patienten, Aufklärungs- und Dokumentationspflichten des Behandlers sowie die Regelung der Einsichtnahme des Patienten in seine Akte. Bade (2014), Maier (2013) erläutern, dass dieses Gesetz nicht nur für Mediziner sondern auch für andere therapeutische Berufe gelte, die einen Behandlungsvertrag abschließen. Zu diesen Berufen zählen sie z. B. Logopäden, Ergotherapeuten. Diätassistenten, Heilpraktiker oder Psychologen. Ein Behandlungsvertrag entsteht unabhängig davon, ob die Kosten vom Patienten selbst oder von einer Krankenversicherung getragen werden.
Mit dieser Norm sollen die Rechte von Patienten gestärkt werden, etwa bei fehlender Aufklärung oder Behandlungsfehlern. Erst durch umfassende Information und Aufklärung kann die Einwilligung zur Behandlung selbstbestimmt sein. Es ist unklar, in wie weit die Umsetzung des BGB tatsächlich bei Ernährungsfachkräften angekommen ist. In persönlichen Gesprächen mit Diätassistenten wurde eingeräumt, dass nicht genügend zu dokumentiert wird.
Auf andere Gesetze oder Maßnahmen, in denen es um autonome Entscheidungen von Patienten geht, wie z. B. das Bundesdatenschutzgesetz oder die Patientenverfügung, soll in diesem Zusammenhang nicht näher eingegangen werden.
Aus der medizinischen Perspektive wird Patientenautonomie über verschiedene Modelle der Arzt-Patienten-Beziehung beschrieben. Für therapeutische Berufe wird in der Regel das Wort Arzt durch Therapeut ersetzt. In den folgenden Abschnitten wurde daher ebenso verfahren.
Die von Emanuel, Emanuel Vier Modelle der Arzt-Patienten-Beziehung in: Wiesing (2012, S. 107ff) beschriebenen Modelle dienen als Grundlage für die Therapeut-Patienten-Beziehung in Gesundheitsfachberufen. Im folgenden Abschnitt werden diese unter dem Aspekt der Patientenautonomie beschrieben. Zusätzlich wird auf das Informierte Einverständnis (informed consent) eingegangen.
Dieses Modell wird häufig als Eltern- oder Priestermodell bezeichnet. Der Therapeut geht davon aus, dass er als Fachmann weiß, was für den Patienten gut ist. Der Patient hat bei diesem Modell wenig bis gar keine Möglichkeit der Mitbestimmung.
Hierfür gibt es Bezeichnungen wie: wissenschaftliches, technisches oder Konsumentenmodell. Der Therapeut gibt alle verfügbaren Informationen an den Patienten weiter. Die Wertvorstellungen des Therapeuten dürfen keine Rolle spielen. Durch die ihm zur Verfügung stehenden Informationen kann der Patient seine Entscheidungen treffen. Er hat die volle Autonomie, die jedoch. zur Überforderung führen kann.
Der Therapeut arbeitet zusammen mit dem Patienten Zielvorstellungen und Wünsche heraus. Er handelt als Berater und erarbeitet gemeinsam mit dem Patienten, welche Maßnahmen dessen Zielvorstellungen und Wünschen entsprechen. Der Patient entscheidet durch Selbsterkenntnis und ist dabei autonom.
In diesem Modell handelt der Therapeut wie ein Lehrer oder Freund. Er informiert den Patienten über die klinische Situation und arbeitet Handlungsoptionen mit ihm zusammen heraus. Persönliche Zielsetzungen des Patienten werden mit möglichen Konsequenzen für die Behandlung abgewogen. Der Patient soll seine Entscheidung reflektiert treffen.
Dieses Modell geht auf Beauchamp, Faden, zurück, in: Wiesing (2012, S. 116ff). Die Vorgehensweise des Therapeuten nach dem der Patient sein informiertes Einverständnis geben werden kann, sieht folgendermaßen aus:
I Voraussetzungen
1. Fähigkeit (zu verstehen und zu entscheiden)
2. Freiwilligkeit des Entscheidens
II Aufklärung
3. Erläuterung (der relevanten Informationen)
4. Empfehlung (einer Vorgehensweise)
5. Verständnis (der Elemente 3 und 4)
III Einverständnis
6. Entscheidung (für eine Vorgehensweise)
7. Erteilung des Behandlungsauftrags
Eine sinnvolle Aufklärung hängt entscheidend von der sprachlichen Vermittlung ab. Beauchamp und Faden sehen eine philosophische und eine juristische Bedeutung. In der philosophischen Bedeutung gibt eine Person ihr Informiertes Einverständnis, wenn dies aufgrund eines umfassenden Verständnisses und frei von äußerem Zwang geschieht. Im juristischen Sinn werden unter Informiertem Einverständnis die Regelungen zur Aufklärung und Einwilligung des Patienten verstanden, wie sie z. B. das BGB vorsieht.
Seifert in: Wiesemann, Simon (2013, S. 364) stellt zur Diskussion, ob ein Verzicht auf informed consent dem Prinzip der Patientenautonomie widerspricht. Es geht ihr dabei nicht um Notsituationen, in denen medizinisch gehandelt werden muss. In ihrem Resümee kommt sie zu dem Schluss: „[…] dass sowohl ein Informationsverzicht als auch ein Entscheidungs-verzicht als Unterformen des Teilnahmeverzichts – auch im Licht des Autonomieprinzips – begründbar als Ausnahmen des I. C. (MP: informed consent) gelten können.“ (S. 373). Sie betont abschließend, dass sich aus dem Autonomieprinzip eine besondere Sorgfaltspflicht für den Arzt ableitet, den Patienten über seine Rechte aufzuklären. Diese Überlegungen können ohne weiteres auf Ernährungsfachkräfte übertragen werden, wenn eine Ernährungs-umstellung, auch in Kombination mit Medikamenten, zur Lebenserhaltung beiträgt, wie dies bei einem Diabetes Typ 1, Nieren- und Lebererkrankungen oder Allergieen der Fall sein kann.
Die beschriebenen Modelle können in unterschiedlichen Situationen der Ernährungsberatung und –therapie Anwendung finden. Die Berücksichtigung der Autonomie kann, wenn dies ein Patient ausdrücklich formuliert, darin liegen, dass lediglich auf seine Lebenssituation angepasste Maßnahmen besprochen werden. Das bedeutet, dass nicht alle für das Krankheitsbild ggf. notwendige Umstellungen vom Patienten realisiert werden können und der Therapeut dies so akzeptieren sollte. Die komplette Ablehnung einer ernährungstherapeutischen Maßnahme durch einen Betroffenen und die Akzeptanz dieser Entscheidung durch die Ernährungsfachkraft gehören ebenfalls zur Berücksichtigung der Patientenautonomie.
Wie Patienten möglicherweise Autonomie interpretieren, soll u. a. an einem Fallbeispiel, das im folgenden Abschnitt beschrieben wird, aufgezeigt werden. Es ist nicht repräsentativ, enthält aber einige Aspekte zu den im informed consent beschriebenen Voraussetzungen, zu verstehen und zu entscheiden. Zusätzlich zeigen sich einige Informationen zur Krankheitsbewältigung, die in Abschnitt 2.3.1 näher beschrieben wird.
Geissler (2004) setzt sich mit der Sichtweise eines Klienten bezüglich seiner Autonomie auseinander. Er zitiert Joffe et al. (2003, 105-106), die 1998 in den USA 12 680 Patienten aus 51 Krankenhäusern befragten. Laut dieser Untersuchung war Hauptanliegen der Befragten, mit Würde und Respekt behandelt zu werden und den Ärzten und Pflegekräften vertrauen zu können. Auf den Aspekt, autonome Entscheidungen treffen zu können, wurde von den Befragten weniger Gewicht gelegt. Dierks und Bitzer (2003, S. 3) haben 1997 in Deutschland Patientenerwartungen und Patientenzufriedenheit untersucht, die Geisler ebenfalls zitiert. Danach bedeutet Autonomie für 90,1 % der Befragten vom Arzt „ernst genommen“ zu werden.
Brütt-Klement berichtet im Rahmen des Patientenforum Medizinische Ethik (2001, S. 20) unter dem Titel: Selbstbestimmt in schwerer Krankheit – wie ist das möglich? von ihren Erfahrungen. Sie berichtet, dass sie zwei Jahre benötigt habe, um die eigene Krankheit zu begreifen. Bis dahin habe sie sich in die Hände der Ärzte und Pflegenden begeben. Erst danach habe sie erkannt, dass Ärzte sie nur von außen behandeln und dass sie an ihrer Lebenseinstellung und neuen Zielen arbeiten müsse. Sie schreibt: „Es war nicht das Fachwissen oder die Aufklärung […], die mich zum selbstbestimmten Handeln brachten. Es war vielmehr das Begreifen und die Anerkennung meines Istzustandes.“ Brütt-Klement ist der Ansicht, dass nicht viele lebensbedrohte Patienten an diesen Punkt kommen und dass die meisten ihre Verantwortung und Selbstbestimmung an der Krankenhauspforte abgeben. Sie hat den folgenden Kriterienkatalog zusammengestellt (S. 21), der gekürzt wiedergegeben wird:
Was braucht ein Patient, um selbstbestimmt zu sein?
- Gute Aufklärung
- Akzeptanz der Krankheit
- Professionelle Hilfe (Therapeut)
- Kraft und Mut
- Ein gewisses Maß an Bildung, auch Redegewandtheit
Folgende Kriterien verhindern die Selbstbestimmung:
- Schlechte Aufklärung, viel zu wenig Kommunikation
- Nicht nachvollziehbare Maßnahmen
- Verunsicherung des Patienten durch unterschiedliche Meinungen
- Wenig Zeit der Ärzte
- Wenig Verständnis für menschliche Belange und wenig menschliche Zuwendung
- Bedrohliche Räumlichkeiten (dunkel, keine Fenster, kalt)
Brütt-Klement kommt zu dem Schluss, dass es ausgesprochen schwer sei, ein selbstbestimmter Patient zu sein oder zu werden. Dies liege nicht nur an den Strukturen des Krankenhauses, den Ärzten und Pflegenden, sondern „vielmehr in erster Linie an der Lebenseinstellung des Patienten […]“. Sie berichtet, dass die Mehrheit der Patienten, die sie getroffen habe, nur sehr eingeschränkt zu selbstbestimmtem Denken und Handeln in der Lage gewesen sei. Der Stand der Krankheitsbewältigung/-akzeptanz scheint ein zentraler Aspekt für Betroffene zu sein.
Diese Aussagen decken sich teilweise mit den Hinweisen von Geissler (2004) sowie den folgenden von Eibach (2002). Sie zeigen eine andere Perspektive der, in medizinischen Kreisen hoch gehaltenen Patientenautonomie, die auch zur Überforderung werden kann.
Eibach (2002) setzt sich kritisch mit dem Autonomieverständnis auseinander. Er zitiert eine Umfrage (1997)[8], an der er selbst mitgewirkt hat. Es wurden Dialysepatienten im Krankenhaus zur Selbstbestimmung befragt. Demnach wollen über 80% der Befragten in Krisensituationen nicht selbst über ihr Schicksal entscheiden, sondern dies Ärzten und Angehörigen überlassen. Die Befragung wurde bei Patienten mit anderen Krankheitsbildern wiederholt. Es gab keine signifikanten Unterschiede (S. 3). In seiner Kommentierung der Ergebnisse schreibt Eibach (2002) „Die philosophische und juristische Auffassung, dass der Mensch selbst über die Art der Behandlung – auch in Krisensituationen – entscheiden will, kann und muss, entspricht offensichtlich nicht der Lebensteilung der Mehrheit der ernsthaft kranken Menschen.“ (S. 4). Die meisten Patienten wollen nicht mit dem Entscheidungsdruck belastet werden. Eine vertrauenswürdige Arzt-Patient-Beziehung sei wichtiger als eine autonome Selbstverfügung, dies schreibt auch Geisler (2004).
Coulter, Paarsons, Askham (2008, ohne Seitenangabe) schreiben in der Kurzfassung zu einem Grundsatzpapier der WHO, dass Patienten deshalb häufig unzufrieden seien, weil sie meinen, über ihre Therapie nicht richtig informiert und nicht richtig eingebunden zu sein. Sie schreiben weiter, dass dies nicht auf alle Patienten zutreffe und dass es altersbedingte und kulturelle Unterschiede gebe. Sie plädieren für eine bessere Schulung von Ärzten und Pflegefachkräften.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Haltung von Patienten zu Entscheidungen, die die eigene Behandlung betreffen, von verschiedenen Faktoren abhängt. Auf der einen Seite stehen die Diagnose und deren Verarbeitung/Bewältigung und auf der anderen Seite der Wunsch und das Muss der Behandler den Patienten aufzuklären, damit dieser eine für ihn richtige Entscheidung treffen kann. Ernährungsfachkräfte sind über inter- und multidisziplinären Teams in die Behandlung, Aufklärung und Entscheidung von Patienten eingebunden und werden ggf. mit den aufgeführten Sichtweisen konfrontiert. Angehörige können in Ernährungsberatung und –therapie ohne weiteres eingebunden werden, so dass ein Klient nicht alle Entscheidungen alleine treffen muss bzw. Unterstützung erhält, wenn er nicht alleine entscheiden kann.
Auf den Aspekt der Krankheitsbewältigung, der bereits angedeutet wurde, soll im folgenden Abschnitt eingegangen werden.
Nach Gaßmann, Marschall, Utschakowski (2006, S. 160) wird die Krankheitsbewälti-gung in fünf Phasen eingeteilt, die gekürzt wiedergegeben werden.
1. Phase: Schock/Verleugnung
„Nicht-wahr-haben-Wollen“ der Diagnose
2. Phase: Aggression
„Warum gerade ich?“
3. Phase: Depression
„Was bin ich eigentlich noch wert?“
4. Phase: Verhandeln
„Handel mit dem Schicksal“
5. Phase: Akzeptanz
Erkrankung annehmen und seinen Platz im Leben wieder finden
Die von Brütt-Klement (2001) beschriebenen zwei Jahre bis zur Akzeptanz ihrer Erkrankung sind nicht auf jeden Patienten und jede Erkrankung zu übertragen. Ihre Ausführungen beschreiben jedoch gut, dass autonome Entscheidungen von einem Patienten nicht sofort nach der Diagnose[9] oder ggf. innerhalb von wenigen Tagen erwartet werden können. Im Rahmen von Ernährungsberatung und –therapie wird die Krankheitsbewältigung nicht direkt angesprochenes Thema (Abschnitt 2.6.2). Mit Einfühlungsvermögen und psychologischem Wissen kann die Situation des Klienten jedoch erfasst, angesprochen und einbezogen werden
Wie Abbildung 3 zeigt, sind die Sichtweisen von Klient und Beratungsfachkraft inhaltlich sehr unterschiedlich und von verschiedenen Rahmenbedingungen beeinflusst. Im Verlauf der Sitzungen sind die Sichtweisen des Klienten immer wieder neu zu erfassen und mit den Sichtweisen der Ernährungsfachkraft abzugleichen. Die Herausforderung für die Ernährungsfachkraft besteht darin, die rechtlichen und organisatorischen Rahmenbedingungen mit einer fachlichen Vorgehensweise zu verknüpfen sowie die Bedürfnisse des Klienten zu erfassen und nicht zu vernachlässigen. Das asymmetrische Verhältnis zwischen der Ernährungsfachkraft und dem Klienten lässt sich nicht beseitigen, es kann eine Annäherung erarbeitet werden.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 3: Patienten-Autonomie im Spannungsfeld der Sichtweisen von Patient und Ernährungsfachkraft (Pohl 2015, S. 17).
Der Begriff Ernährungsautonomie wird unterschiedlich definiert. In dieser Arbeit soll es um die Ebene des Betroffenen bzw. die Sichtweise des Beratenden gehen und nicht um eine weltpoltische Interpretation, wie sie z. B. von der EU-Kommission über Gesundheit und Armutsbekämpfung in Entwicklungsländern gegeben wurde. Die EU-Kommission versteht unter Ernährungsautonomie das Recht der Völker, ihre eigenen nachhaltigen Politiken und Strategien für Nahrungsmittelerzeugung, -verteilung und –konsum festzulegen.
Ernährungsfachkräfte befassen sich mit Grundbedürfnissen eines jeden Menschen, dem Essen und Trinken. Soziologisch und psychologisch betrachtet gehören zur Ernährung und zum Essen viele Faktoren wie Emotionen, Kindheitserinnerungen und Rituale. Essen kann zu einem „Problem“ werden, das möglicherweise die Gesundheit schädigt oder Beschwerden verursacht. Allergien oder Erkrankungen im Gastrointestinal-Trakt sind Beispiele dafür. Bestimmte Lebensmittel oder Zubereitungen von Speisen, die nicht mehr vertragen werden, grenzen die Auswahl ein. Ernährungsberatung und –therapie greifen also in etwas sehr Persönliches, fast schon Intimes, von Betroffenen ein.
Baumann-Hölzle et al. (2006, S. 1413) schreiben, dass Ernährung ein anerkanntes Menschenrecht sei und als Menschenpflicht anerkannt werde. Für sie hat Nahrung in verschiedener Hinsicht eine existenzielle und soziale Bedeutung und beschränkt sich nicht nur auf Sättigung. Aus der Entscheidungs- und Wahlfreiheit in einer demokratischen Staatsordnung leiten sie den Anspruch auf Ernährungsautonomie ab: „Die Ernährungsweise, die sich ein Patient im Laufe seines Lebens angewöhnt hat, ist die Wahl, die er getroffen hat, um seine Grundbedürfnisse des Hungers und Durstes zu stillen. Dieser Anspruch bleibt selbst dann bestehen, wenn die Art und Weise der Ernährungsgewohnheiten und das Trinkverhalten eines Menschen zu Mangel- oder Fehlernährung führt.“ Für sie geht der Autonomieanspruch so weit, dass der Mensch die Freiheit zum Suizid hat. Daraus leiten sie ab, dass ein Mensch die Nahrung verweigern und nur in eingegrenzten Ausnahmefällen zwangsernährt werden dürfe.
Im therapeutischen Kontext von Ernährung bewerten Baumann-Hölzle et al. (2006, S. 1413) die Ernährungsautonomie höher als die Pflicht zur Lebenserhaltung und Schadensvermeidung. In diesem Zusammenhang bedeutet die Gabe von Vitaminsupplementen bereits eine Maßnahme, die eine Mangel- oder Fehlernährung ausgleicht. Sie darf ohne Absprache mit dem Betroffenen nicht erfolgen. Baumann-Hölzle et al. geht es um Maßnahmen im kurativen und nicht im palliativen Sinn und sie beziehen sich in ihren Ausführungen auf urteilsfähige Patienten. Sie sind der Ansicht, dass im geriatrischen Bereich akzeptiert werden sollte, dass das verminderte Bedürfnis nach Essen und Trinken ein Zeichen der Vergänglichkeit ist. Die Ernährungsautonomie dieser Altersgruppe sei genauso zu achten wie diejenige von jüngeren Patienten. Ernährungstherapeutische Maßnahmen sollen nicht dazu dienen, den Pflegeaufwand zu reduzieren. Ein Beispiel dafür könnte der Aufwand beim Füttern im Vergleich zum Legen einer Sonde für Trinknahrung sein.
Im Akutkrankenhaus[10] bestehe die Pflicht, Ernährungsgewohnheiten und das Trinkverhalten eines Patienten abzuklären und diesen über Unter- und Fehlernährung aufzuklären. Eine Zwangsernährung, wozu auch die Gabe von Zusatzprodukten zählt, sei, ohne Information des Patienten, nur in Ausnahmesituationen gerechtfertigt. Bei einer Nahrungsverweigerung empfehlen Baumann-Hölzle et al. eine gründliche Prüfung im interdisziplinären Assessment unter Einbeziehung aller Betroffenen (S. 1415). Abbildung 4 zeigt einen Entscheidungsbaum zur Ernährungsautonomie, wie er im Kantonsspital Winterthur vorgesehen ist. Die Entscheidungen des Patienten werden in dieser Darstellung abgefragt, berücksichtigt und umgesetzt. Die Darstellung entspricht den Ausführungen von Baumann-Hölzle et al..
[...]
[1] Der Begriff Patient bzw. Klient wird von den in dieser Arbeit zitierten Autoren, Ernährungsfachkräften usw. uneinheitlich verwendet. Gemeint ist in der Regel die Person, die betroffen ist. Die Begriffe werden in der Regel so verwendet wie die zitierten Autoren und Befragten dies getan haben.
[2] In der Regel werden geschlechtsneutrale Bezeichnungen in dieser Arbeit verwendet. Im Rahmen von Zitationen werden die Begriffe der jeweiligen Autoren oder Befragten verwendet.
[3] Die Erläuterung im Gesetzestext lautet: über die ökologische/biologische Produktion und die Kennzeichnung von ökologischen/biologischen Erzeugnissen
[4] Hier geht es um die Übernahme von z. B. Reisekosten oder Kosten für eine Haushaltshilfe.
[5] Gemeint sind in diesem Abschnitt durch die Krankenkassen anerkannte Berufsgruppen wie: Diätassistenten, Oecotrophologen, Ernährungswissenschaftler, Diplom-Ingenieure Ernährungs- und Hygienetechnik oder von der DGE anerkannte Bachelor- und Masterstudiengänge mit themenbezogener Zusatzqualifikation.
[6] Für andere Berufsgruppen, die im Bereich der Ernährungsberatung und –therapie tätig sind, konnten keine Angaben ausfindig gemacht werden, ebenso zu freiberuflich tätigen Diätassistenten.
[7] Abkürzung für: und
[8] Eibach U., Schäfer, K. (1997). Autonomie von Patienten und Patientenwünsche bei Dialysepatienten. ZME 43 (1997), 261 ff
[9] Gemeint sind in diesem Zusammenhang keine Notsituationen
[10] Baumann-Hölzle et al. (2006) verwenden im Originaltext den Schweizer Begriff: Akutspital, das in Deutschland Akutkrankenhaus heißen würde. Zum besseren Verständnis wurde der deutsche Begriff verwendet.
