1 EINLEITUNG
1.1 Problemstellung
1.2 Zielsetzung und Forschungsfragen
1.3 Methodik und Vorgehensweise
2 GRUNDLAGEN UND BEGRIFFSBESTIMMUNGEN
2.1 Determinantenmodell
2.2 Sektorenübergreifendes Gesundheitspolitikmodell - (HiAP)
2.3 Entwicklungen des Begriffes Gesundheit in der GBE
3 DER GESUNDHEITSBERICHT IM DEUTSCHSPRACHIGEN RAUM (ÖSTERREICH, DEUTSCHLAND) IM VERGLEICH ZUM PUBLIC HEALTH BERICHT IM SKANDINAVISCHEN RAUM (SCHWEDEN)
3.1 (Rahmen-) Gesundheitsziele und Public Health
3.2 Gesundheitsbericht und Public Health Bericht
3.2.1 Gesundheitsziele und Gesundheitsbericht inÖsterreich
3.2.2 Gesundheitsziele und Gesundheitsbericht in Deutschland
3.2.3 Gesundheitsziele und Public Health Bericht in Schweden
4 ECKPUNKTE EINES PUBLIC HEALTH BERICHTES
4.1 Salutogenetisches Gesundheitsverständnis
4.2 Indikatorengestützte Gesundheitsziele
4.3 Zusammenarbeit von Politik und Wissenschaft
4.4 Gesetzliche Rahmenbedingungen
4.5 Ressourcen und Kapazitäten
5 EMPIRISCHE ERHEBUNG ZUM PROZESS VON DER GESUNDHEITSBERICHTERSTATTUNG ZUM PUBLIC HEALTH BERICHT
5.1 Darstellung der Methodik
5.1.1 Leitfadeninterview mit Experten
5.1.2 Auswahl der Gesprächsteilnehmer
5.1.3 Durchführung der Interviews
5.1.4 Analyse der Interviews
5.2 Darstellung und Interpretation der Ergebnisse
5.2.1 Erfolgsfaktoren für einen Public Health Bericht inÖsterreich
5.2.2 Hindernisse für einen Public Health Bericht inÖsterreich
5.2.3 Gesetzliche Verankerung von Gesundheitszielen
5.2.4 Ansprüche an geeignete Indikatoren
5.2.5 Intersektorale Zusammenarbeit für Gesundheit
5.2.6 Strategien zur Erreichung eines Public Health Berichtes
6 SCHLUSSFOLGERUNGEN ZUR INTEGRATION VON GESUNDHEITSZIELEN IN DIE GESUNDHEITSBERICHTERSTATTUNG
6.1 Zusammenfassung
6.2 Beantwortung der Forschungsfragen
6.3 Diskussion und Ausblick
7 VERZEICHNISSE
7.1 Literaturverzeichnis
7.1.1 Literaturquellen
7.1.2 Internetquellen
7.2 Abbildungsverzeichnis
7.3 Tabellenverzeichnis
7.4 Abkürzungsverzeichnis
Zur leichteren Lesbarkeit wird in dieser Masterarbeit auf eine getrennte Schreibweise für beide Geschlechter verzichtet, jedoch sei hier ausdrücklich festgehalten, dass sich diese Masterarbeit an beide Geschlechter richtet.
Viele Personen haben maßgeblich einen Beitrag zur Erstellung der vorliegenden Masterarbeit geleistet und deshalb möchte ich mich an dieser Stelle recht herzlich bedanken.
Besonderer Dank gilt meinem Masterarbeitsbetreuer Mag. Florian Schnabel, der immer zur Stelle war, wenn sich inhaltliche oder methodische Probleme ergeben haben, zusätzlich hat er mich unermüdlich mit der Beantwortung vieler Fragen unterstützt und mich stets motiviert.
Großer Dank gebührt auch meinen Interviewpartnern, die mit ihrer Expertise und Ausführungen diese Masterarbeit bereichert haben, indem sie mir ihr Wissen und ihre Erfahrung zur Verfügung gestellt haben.
Ein herzlicher Dank gilt auch meiner Familie, die einerseits viel Rücksicht darauf genommen hat, dass viel Zeit in diese Arbeit und das gesamte Studium investiert wurde, die mir andererseits auch immer tatkräftig Hilfe und Unterstützung geboten hat, wenn diese gebraucht wurde.
Hintergrund: Ausgewählte europäische Länder haben in der Gesundheitsberichterstattung in den vergangenen Jahren einen Wandel von der „krankheitsbezogenen Medizinalstatistik“ hin zum gesundheitsorientierten, maßnahmenbezogenen Public Health Bericht vollzogen. Welche Erfolgsfaktoren und Hindernisse aber auch Strategien die Integration von Gesundheitszielen und Maßnahmenempfehlungen in die Gesundheitsberichterstattung richtungsweisend in Österreich beeinflussen, soll in dieser Masterarbeit dargestellt werden.
Methodik: Für die Literaturrecherche wurden geeignete Journale und Monographien sowie Internetdokumente aus dem In- und Ausland, aber auch Gesetze verwendet, die dem theoretischen Teil der Arbeit dienten. Ein qualitativer empirischer Teil, welcher die Analyse von Leitfaden gestützten mündlichen Experteninterviews beinhaltet, vervollständigt diese. Der theoretische und der empirisch qualitative Teil bilden gemeinsam die Datenquellen dieser Masterarbeit.
Ergebnisse: Im Ländervergleich Österreich, Deutschland und Schweden hinsichtlich Erfolgsfaktoren und Hindernissen zu einem Public Health Bericht ergeben sich als Voraussetzung ein salutogenetisches Gesundheitsverständnis, gekennzeichnet durch die Zusammenarbeit von Wissenschaft und Politik, sowie indikatorengestützte Gesundheitsziele. Hinderlich dabei können zu geringe Kapazitäten und Ressourcen für die Umsetzung, aber auch fehlende gesetzliche Rahmenbedingungen sein.
Schlussfolgerungen: Die Integration von evaluierbaren Gesundheitszielen und Maßnahmenempfehlungen ist ein fester Bestandteil einer integrativen Gesundheits- berichterstattung, um eine Anleitung zur Erhöhung der Bevölkerungsgesundheit zu geben, andererseits bringt diese Form der Berichterstattung einen volkswirtschaftlichen Nutzen. Werden Rahmenbedingungen (Erfolgsfaktoren, Hindernisse und Strategien) von politischen Entscheidungsträgern sowie von allen relevanten Organisationen und Personengruppen auf kommunaler regionaler und nationaler Ebene berücksichtigt, steht einem Public Health Bericht in Österreich nichts mehr im Wege.
Schlüsselwörter: Gesundheitsberichterstattung, Public Health Bericht, Gesundheitsziele, Implementation, Österreich, Deutschland, Schweden
Background: In recent years, selected European countries have executed a transition from "disease-oriented medical statistics" to health- and measure-oriented public health reports in regard to health reporting. The factors that contribute to success of health targets and recommended measures, as well as the obstacles facing health reporting and integration strategies in this area as they affect Austria, will be outlined in this Master's thesis.
Methodology: Applicable journals, treatises, and documents found on the Internet, both from domestic and foreign sources, as well as legislation, were utilized as research literature, from which the theoretical portion of this work is composed. This is compounded with a qualitative empirical section, which is comprised of an analysis of guidelines supported by oral expert interviews. Together, the theoretical and empirical qualitative chapters constitute the source of data for this Master's thesis.
Results: When comparing the countries of Austria, Germany, and Sweden regarding factors contributing to the success of or obstacles facing public health reports, it appears that a salutogenetic understanding of health, characterized by cooperation between the scientific and political arenas, as well as indicator-backed health targets, is required. Factors such as limited capacity and resources for the execution of health reporting, as well as a weak legal framework, can be obstructive to the realization of this system.
Conclusions: The integration of evaluable health targets and recommended measures is a substantial component of integrative health reporting, which provides guidance for improving the health of the population, as well as creating economic benefits for the nation. If these conditions (factors contributing to success, hindrances, and strategies) were to be considered by governmental policy makers and all relevant organizations and groups of people, both on the local and national levels, nothing would stand in the way of a public health report in Austria.
Keywords: health reporting, public health report, health targets, implementation, Austria, Germany, Sweden
„ Aus pathogenetischer Perspektive betrachtet würde ein Außenstehender den ertrinkenden Menschen aus dem Fluss ziehen. Aus salutogenetischer Sicht hingegen stellt sich die Frage:„Wie macht man den Menschen zu einem guten Schwimmer?“
(Aaron Antonovsky)
Für die Bevölkerung in Europa ist die Versorgung mit medizinischen Hilfestellungen durch die öffentliche Hand nahezu zu einem Grundrecht geworden (Offermanns, 2011, S. 5).
Immer knapper werdende finanzielle Mittel für die Gesundheitsversorgung, aber auch anspruchsvollere und besser informierte Patienten, der Technologiefortschritt in der Medizin und die demographische Entwicklung mit der damit verbundenen steigenden Zahl der chronisch Kranken, aber auch eine längere Dauer der Erkrankungen (Ollenschläger, Kirchner & Kirchner, 2005, S. 118) stellen eine Herausforderung für die Gesundheitssystemgestalter dar, dieses Grundrecht zu erhalten.
Eine gerechte Ressourcenallokation der zur Verfügung stehenden Mittel im Gesundheitswesen unter Berücksichtigung der Patientenbedarfe und -bedürfnisse, die Erhaltung oder Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung und somit Vermeidung von Krankheit und Krankheitskosten sind Aufgaben der Politik, welche sich heute und in Zukunft stellen.
Gesundheitsziele werden als ein geeignetes Steuerungsinstrument gesehen, um die Effektivität und Effizienz der Gesundheitsversorgung zu steigern (Offermanns, 2011, S. 68), um mit beschränkten Ressourcen sorgsam umzugehen, aber um auch eine nachhaltige Verbesserung des Gesundheitszustandes der Bevölkerung zu erreichen.
Bereits 1977 hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) in ihrem Konzept „Gesundheit für alle bis zum Jahr 2000“ Gesundheitsziele erarbeitet, die auch als Vorlage für ihre 38 europäischen Mitgliedstaaten dienten, welche regelmäßigweiterentwickelt wurden, um auch eine Gesundheitsberichterstattung (GBE) für die WHO zu ermöglichen (Sambale, 2005, S. 26).
In Österreich weist der Masterplan des Hauptverbandes der österreichischen Sozialversicherungsträger darauf hin, dass es bis dato noch keine nationalen Gesundheitsziele gibt. Dieser Umstand entspricht nicht der seit 2009 bestehenden 15a-Vereinbarung zwischen Bund und Ländern, welche eine Entwicklung von nationalen Gesundheitszielen vorsieht.
Der Hauptverband fordert den Bund auf, Gesundheitsziele, welche politikfeldübergreifend (HiAP - Health in All Policies) formuliert werden sollen, zu verfolgen, um bevölkerungsspezifische Maßnahmen zur Verbesserung der Gesundheit (Verringerung der Zahl der chronisch Kranken) zu setzen. In einigen Bundesländern sind Landesgesundheitsziele vorhanden, welche jedoch thematisch, zeitlich, aber auch im Ausmaß unterschiedlich verfolgt werden (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger, 2010, www).
Seit dem Frühjahr 2011 werden in Österreich nationale (Rahmen)-Gesundheitsziele im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit in einem Plenum erarbeitet, welche bei der zweiten Bundesgesundheitskonferenz bis Sommer 2012 beschlossen (Stand Mitte Mai 2012) werden sollen (BMG, 2012, www).
Andere europäische Länder mit einem vergleichbaren föderalen Gesundheitssystem - wie z.B. Deutschland - haben hingegen seit dem Jahr 2000 sechs nationale Gesundheitsziele definiert, aktualisiert und publiziert (Gesellschaft für Versicherungswissenschaft und -gestaltung e. V., 2012, www) und teilweise evaluiert.
Für die Evaluierung dieser Ziele wurden Lücken von benötigten Gesundheitsdaten in der Gesundheitsberichterstattung festgestellt (Bermejo, Klärs, Böhm, Hundertmark- Mayser, Lampert, Maschewsky-Schneider, Riedel-Heller, Härter, 2009, S. 902), da diese den Schwerpunkt auf die Erhebung und Darstellung von krankheitsbezogenen Daten legen.
In skandinavischen Ländern hingegen, wie z.B. Schweden, gibt es bereits seit Jahren einen Public Health Bericht, welcher ein Determinantenmodell und ein Health in All Policies Ansatz beinhaltet und somit einen Beitrag zum Erhalt oder zur Verbesserung der Gesundheit der Gesamtbevölkerung leistet und damit zu einem effektiven und effizienten Gesundheitssystem beitragen soll.
Die oben erwähnten Probleme zeigen die Herausforderungen für Gestalter von Gesundheitsberichten, welche sich durch die Formulierung von Gesundheitszielen und Maßnahmenempfehlungen ergeben. Eine Gesundheitsberichterstattung mit ausschließlich krankheitsbezogenen Daten kann nicht zu Erhaltung oder Erhöhung der Gesundheit der Gesamtbevölkerung beitragen. Eine Möglichkeit auf die Gesundheit Einfluss zu nehmen, stellt die Gesundheitsberichterstattung mit Einbeziehung von Gesundheitszielen und deren Evaluierung dar.
Ziel dieser Arbeit ist es, welche Erfolgsfaktoren und Strategien - aber auch Hindernisse - für die Integration von Gesundheitszielen in die Gesundheitsbericht- erstattung, vorhanden sind. Ziel ist es auch aufzuzeigen, welche Herausforderungen sich für die GBE in Österreich ergeben, damit Entscheidungsträger den Gesundheitszustand der Gesamtpopulation, d.h. die Verbesserung oder den Erhalt der Gesundheit, durch politikfeldsektorenübergreifende Maßnahmen und Strategien beeinflussen können.
Mit den Ergebnissen der Arbeit sollen bedeutende Faktoren und Voraussetzungen, wie Gesundheitsziele in die GBE zu integrieren, aber auch wie diese zu formulieren sind, damit diese von der Politik übernommen und auch umgesetzt werden können, dargestellt werden. Es sollen Aspekte, die diesen Prozess behindern, ebenfalls untersucht werden.
Die wissenschaftliche Bearbeitung sowie auch die praktische Auseinandersetzung sollen einen Beitrag zur Entwicklung von Gesundheitszielen und deren Kompatibilität zur Integration in die GBE bieten.
Für diese Masterarbeit ergeben sich daher folgende Hauptfragestellungen:
Welche Erfolgsfaktoren machen einen Public Health Bericht aus und lassen sich auf Grund der aktuellen GBE Entwicklungstendenzen in Richtung Public Health Bericht erkennen?
Inwieweit sind Gesundheitsziele Voraussetzung für einen Public Health Bericht im Ländervergleich?
Der theoretische Teil der Masterarbeit wird mit Literaturrecherche aus in- und ausländischen Monographien und Journals, die Gesundheitsziele und Gesundheitsberichterstattung behandeln, abgedeckt sein. Vorhandene Studien, Statistiken und Veröffentlichungen zu diesem Themenbereich werden ebenfalls in die Arbeit integriert.
Relevante gesetzliche Bestimmungen und Rahmenbedingungen für Gesundheitsziele und Gesundheitsberichterstattung, welche in Österreich, Deutschland, Schweden gelten, werden dargestellt.
Datenbankrecherchen in Internetportalen, wie PubMed, Medline und Google Scholar, aber auch digitale Bibliotheken wie die des Österreichischen Bibliothekenverbundes (OBV) und der Cochrane Library wurden mit themenspezifischen Begriffen durchsucht.
Die Datenbanken wurden mit Suchbegriffen in englischer und deutscher Sprache wie
- Gesundheitsziele / health targets
- Gesundheitsberichterstattung / health Report
- Gesundheitsberichterstattung und Gesundheitsziele
- Gesundheitsziele und Maßnahmenempfehlungen /recommendations
- Gesundheitspolitik und Gesundheitsziele/ health policy and health goals
- Gesundheitsberichterstattung und Gesundheitspolitik
- Health in All Policies
- Determinanten für Gesundheit / determinants of health durchsucht und mit „Booleschen Operatoren“ eingegrenzt.
Es wurden aber auch Filter und Limits, welche die zu untersuchenden Länder betreffen und auch das Erscheinungsjahr der Publikationen berücksichtigten, gewählt.
Eine Suche in elektronischen Zeitschriftenbibliotheken (Thieme, Springer) wurde ebenfalls mit diesen Begriffen durchgeführt.
Die Ergebnisse wurden in einem Suchprotokoll festgehalten und je nach Relevanz in dieser Masterarbeit verwendet.
Eine Handsuche in der Bibliothek der Fachhochschule Pinkafeld wurde ebenfalls angestellt und ergänzt gemeinsam mit einer freien Internetrecherche die systematische Suchstrategie.
Ein Vergleich von Gesundheitszielen, Gesundheitsberichterstattung oder Public Health Bericht in Hinblick auf den „Health in All Policies“ Gedanken und Determinantenmodell wurde angestellt und in Bezug auf Österreich und Deutschland sowie Schweden angewandt. Um Erfolgsfaktoren aber auch Hindernisse bei der Implementierung von Gesundheitszielen in die Gesundheitsberichterstattung darstellen zu können, sollte ein Vergleich zwischen den Ländern gezogen werden. Die Erkenntnisse der Literaturrecherche sind einerseits der Inhalt des theoretischen Teils der Arbeit, andererseits bilden sie die Grundlage für den empirischen Teil, indem sich daraus die Fragen für das Leitfadeninterview ableiten.
Der theoretische und der empirisch qualitative Teil bilden somit gemeinsam die Datenquellen für diese Masterarbeit.
Zur besseren Orientierung in der Arbeit müssen noch im Vorfeld wesentliche Begriffe und Entwicklungen aus der Gesundheitsförderung, welche folgend in Bezug auf Gesundheitsziele und in weiterer Folge auf die Gesundheitsberichterstattung angewandt wurden, abgegrenzt werden.
Der Paradigmenwechsel, sich weniger auf die Krankenversorgung und mehr auf die Gesundheit der Bevölkerung zu konzentrieren, erfordert ein Umdenken in Richtung des neuen Public Health Gedankens, um so den Krankheiten der heutigen Zeit entsprechend entgegentreten zu können (Kickbusch & Maag, 2006, S. 100-110; Kickbusch im Gespräch in Gesundes Österreich 2011, S. 10).
Seit der zusammenfassenden Publikation der ersten internationalen Konferenz für Gesundheitsförderung in Kanada 1986, heute bekannt als „Ottawa Charter“ für Gesundheitsförderung (WHO Regional Office for Europe, 1986, www), hat sich ein Wandel in der Public-Health Bewegung vollzogen. Die Ottawa Konferenz war der Auslöser, dass ursprüngliche Public - Health Aktivitäten mit den Adressaten der unterversorgten Bevölkerungsgruppen als New Public Health vermehrt auf die Adressaten der gesamten Bevölkerung ausgedehnt wurden (s.Abbildung 1).
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 1: Adressaten von Public Health und New Public Health, Quelle: Flick, (2002, S. 8)
Die Gesundheitswissenschaften beschreiben drei große Public Health Revolutionen - der Kampf gegen Infektionskrankheiten, die Verminderung oder Vermeidung von Risikofaktoren durch Früherkennung oder Verhaltensänderung und die Aktivierung von Gesundheitsressourcen mit Hilfe von Gesundheitsförderung (Stöckel & Hirschberg, 2009, S. 35).
Flick (2002, S. 21) definiert Public Health folgendermaßen: „Public Health ist Theorie und Praxis der auf Gruppen bzw. Bevölkerungen bezogenen Maßnahmen und Strategien der Verminderung von Erkrankungs- und Sterbewahrscheinlichkeiten durch überwiegend nicht-medizinische Methoden zur Senkung von Gesundheitsbelastungen und Stärkung bzw. Vermehrung von Gesundheitsressourcen“.
Mit nicht-medizinischen Methoden ist die Einflussnahme auf Determinanten gemeint, welche die Gesundheit erhalten oder erhöhen können, aber auch krank machen. Im folgenden Kapitel soll auf diese Determinanten gesondert eingegangen werden.
Determinanten der Gesundheit sind die Bandbreite von personellen, sozialen, wirtschaftlichen und ökologischen Faktoren, welche den gesundheitlichen Status von Individuen oder Populationen bestimmen (Nutbeam, 1998, S. 352).
In der Vergangenheit wurden im Gesundheitswesen von der Gesundheitspolitik Schwerpunkte auf die Finanzierung und auf die Bereitstellung medizinischer Versorgung für die Bevölkerung gelegt. Bei schweren Erkrankungen kann durch diese Form der Versorgung meist mit einer längeren Lebenserwartung aber auch mit einem besserem „Krankheitsverlauf“ gerechnet werden (Wilkinson & Marmot, 2004, S. 7).
Doch in einem Gutachten in Deutschland (SVR Sachverständigenrat Band I, 2001) kommt der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen zum Ergebnis, dass in reichen Ländern nur 10 bis 30 Prozent zur Verbesserung der Gesundheit der Gesamtbevölkerung durch das Krankenversorgungssystems bedingt ist (Rosenbrock & Gerlinger, 2004, S. 24).
Dies ist ein direkter Hinweis darauf, dass die Gesundheit der Gesamtbevölkerung noch von rechtlichen, politischen und ökonomischen Faktoren beeinflusst wird und nicht nur vom „traditionellen Medizinsystem“ abhängig ist (Bäcker, Naegele, Bispinck, Hofemann, Neubauer, 2010, S. 93).
Heute ist bereits wissenschaftlich erwiesen, dass die sozialen Determinanten für Gesundheit, d.h. soziale und wirtschaftliche Bedingungen, welche die Menschen krank oder hilfsbedürftig machen, oder aber auch der Zugang zur medizinischen Versorgung einen hohen Einfluss auf die Gesundheit der Gesamtbevölkerung haben (Wilkinson & Marmot, 2004, S. 7).
Determinanten können somit einen negativen oder positiven Einfluss auf die Gesundheit haben (Ståhl, 2006, S. 5). Dahlgren u. Whitehead (1991) haben diese Determinanten, welche sich auf die Gesundheit positiv auswirken oder eben auch krank machen können, bildhaft dargestellt (s. Abbildung 2).
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 2: Hauptdeterminanten der Gesundheit nach Dahlgren & Whitehead, Quelle: Fonds Gesundes Österreich, (1991, www)
Ebenfalls wurde in der bereits oben erwähnten Ottawa Charta festgehalten, dass Gesundheit als ein wesentlicher Bestandteil des Lebens gesehen werden muss. Somit hat eine „Entwicklung einer gesundheitsförderlichen Gesamtpolitik“ zu erfolgen. D.h. Gesundheitsförderung ist nicht nur Aufgabe der Gesundheitspolitik, sondern auch eine Aufgabe, die alle Politikbereiche betrifft, aber auch auf allen Ebenen der Politik stattfindet soll. Somit muss allen Politikern die Verantwortung einer Entscheidung auf die Auswirkung auf die Gesundheit bewusst sein und sollte somit ein Thema auf jeder Tagesordnung sein (WHO, 2012, www).
Gesundheit in allen Politikbereichen (HiAP) war auch das gesundheitspolitische Thema der finnischen EU-Ratspräsidentschaft. Auch hier wurde nochmals bekräftigt, dass gesundheitsrelevante Faktoren wie z.B. Umwelt, Bildung, Wohnsituation, Verkehr und Beschäftigung eine Schlüsselrolle spielen. D.h., dass nicht nur in der Regel das für Gesundheit zuständige Ministerium verantwortlich für die Gesundheit der Bevölkerung ist, sondern eben eine gesundheitsfördernde Gesamtpolitik. Im dazu erschienen finnischen Präsidentschaftsbuch „Health in All policies - Prospects and potentials“, wird HiAP folgendermaßen definiert:
„Health in All policies is a horizontal, complementary policy-related strategy contributing to improved population health. The core of HiAP is to examine determinants of health that can be altered to improve health but are mainly controlled by the policies of other sectors other than health.” (Sihto, Ollila, Koivusalo, 2006, S. 5)
Im Frühjahr 2006 wurde eine Konferenz abgehalten, welche zum Ziel hatte, Informationen darüber zu sammeln, welche anderen Sektoren als der Gesundheitssektor Maßnahmen setzen können, die die Gesundheit der Bevölkerung erhalten oder erhöhen. Folgende Schlussfolgerung wurde von den EU- Mitgliedsstaaten gezogen: "Der Schutz der menschlichen Gesundheit ist durch alle Politikbereiche und bei allen Aktivitäten zu gewährleisten." (Council of the European Union, 2006, www)
Die „Health in All Policies Strategie“ ist aber auch die Grundlage, um eine Nachhaltigkeit der Gesundheit in der Bevölkerung durch gesundheitsfördernde Maßnahmen in verschiedenen politischen Ebenen zu erzeugen (Gollner & Tuttner, 2011, S. 8).
In der Vergangenheit lässt sich der Gesundheitsbegriff im Rahmen der Gesundheitsberichterstattung am ehesten mit „Gesundheit ist Abwesenheit von Krankheit“ definieren. Der Gesundheitsbericht wurde als Instrument verwendet, mit dem die Gesundheitspolitik die Finanzierung und die Bereitstellung von medizinischen Ressourcen auf Grund von relevantem statistischen Material für die „kranke“ Bevölkerung plante. Die Erfassung der Personen, welche keine medizinischen Leistungen in Anspruch genommen haben und die daraus resultierenden gesundheitlichen Folgen, wurden in der Vergangenheit wenig beachtet (Kurth, Lange, Kamptsiuris, Hölling, 2009, S. 557).
Seitdem die WHO und die EU einen umfassenden Gesundheitsbegriff verwendet, d.h. Gesundheit muss im Zusammenhang mit Arbeitswelt, Umwelt, , Ernährung, Bewegung, Freizeitverhalten, Verkehrssystemen gesehen werden, bekommt der Begriff Gesundheit in der Gesundheitsberichterstattung eine neue Bedeutung. Das Bestreben fortschrittlicher Verfasser von Gesundheitsberichten ist es nun, diesen Gesundheitsbegriff zu berücksichtigen. Es sollen nicht bloß Daten für das Gesundheitswesen zur Verfügung gestellt werden, welche, nach „medizinisch- wissenschaftlichen Erkenntnissen geschaffenen Einrichtungen und Maßnahmen, die zur Erhaltung und dem Schutz der Gesundheit der gesamten Bevölkerung und aber auch der Pflege von Kranken und Genesenden dienen“, sammeln (Birner, Fülöp, Hlava, Sax, Sprinzl, Winkler, 2003, S. 1).
Die neuen Herausforderungen des Gesundheitswesens, vor allem in den wohlhabenden Ländern Europas, stellen die Gesundheitsberichterstattung vor neue Aufgaben. Die Gesunderhaltung der Bevölkerung auf Grund von neuen Risikofaktoren (Übergewicht und körperliche Inaktivität) veranlasst zur Entwicklung von Maßnahmen zur Gesundheitsförderung und Krankheitsverhütung (Gesundheitszielen), aber auch die Erfassung des Gesundheitsverhaltens sind Bestandteile der Gesundheitsberichterstattung geworden (Kurth et. al, 2009, S. 557).
Damit geht die Entwicklung des Begriffes Gesundheit in der Gesundheitsberichterstattung mit den Paradigmen der Gesundheitswissenschaften einher, in der das (bio)medizinische Krankheitsmodell und das biopsychosoziale Krankheitsmodell - beide Modelle werden auch als Pathogenese bezeichnet - um ein salutogenetischen Denkmodell erweitert, in der die Gesundheit in den Mittelpunkt gerückt wird (Faltermaier & Salisch, 2005, S. 44-53) und somit auch gesundheitsfördernde Maßnahmen und Prävention außerhalb des professionellen Gesundheitssystems erfasst werden (Kurth et. al, 2009, S. 557).
Seit Aaron Antonovsky ergänzend zur Pathogenese eine stärkere Orientierung an der Salutogenese fordert (Faltermaier, et. al., 2005, S. 44-53) und dies von der WHO im Konzept der Gesundheitsförderung aufgenommen wurde, bekommt der Begriff Gesundheit eine neue Bedeutung in der Gesundheitsberichterstattung. Gesundheit wird nun nicht mehr als Gegenpol von Krankheit gesehen sondern als eigenständiger Prozess erkannt. Die Salutogenese lässt sich anhand von zwei Hauptfragen zusammenfassen: Erstens, wie kann die Gesunderhaltung des Menschen trotz Risiken und Belastungen vonstatten gehen und zweitens, wie und wo kann Gesundheit erzeugt werden (Dollinger, 2006, S. 173-176).
Somit gilt es, Maßnahmen zur Gesundheitsförderung aber auch die Formulierung von Gesundheitszielen in Bezug auf einen salutogenetischen Gesundheitsbegriff in Verbindung zu bringen und dieses als neue Aufgabe von der GBE zu sehen.
Tabelle 1: Entwicklungen des Begriffes Gesundheit in der GBE, Quelle: eigene Erstellung
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Bevor die Implementierung von Gesundheitszielen in die Gesundheitsberichterstattung untersucht wird, muss zunächst auf die notwendigen Ressourcen, die Rahmenbedingungen, die Entwicklung und die Inhalte und deren Intension eingegangen werden.
Seit Kanada vor ca. 35 Jahren mit Gesundheitszielen seine Gesundheitspolitik verändert hat, wurde auch die WHO auf diese aufmerksam. Seit diesem Zeitpunkt gab es Bestrebungen, Gesundheitsziele zu formulieren.
Gesundheitsziele wurden in der Vergangenheit in verschiedenen Ländern aus den unterschiedlichsten Gründen und auf unterschiedlichen politischen Ebenen aber auch mit unterschiedlichster Absicht verfasst.
In den meisten Fällen spielt bei der Gesundheitszielformulierung der Staat oder dessen zugehörige Behörden oder Institute eine Hauptrolle. Nach einer Analyse von 12 Gesundheitszielprogrammen steht fest, dass in den meisten Fällen die zuständigen Ministerien oder die Regierung selbst die Initiatoren dieser Ziele sind.
Nur in Ausnahmefällen kommt der Anstoß zur Formulierung von im Gesundheitswesen tätigen Non-Governmental Organizations (NGOs) oder von den Bürgern selbst. Nur bei der Ausarbeitung selbst sind Experten und Wissenschaftler, Verbände der Gesundheitsberufe, aber auch die Industrie als beteiligte Stakeholder in den Prozess eingebunden.
Bei einer Untersuchung von 16 regionalen und nationalen Gesundheitszielprogrammen wurde festgestellt, dass Gesundheitsziele aus folgenden Intentsionen formuliert wurden.
Die Erhöhung der politischen Effizienz auf Grund einer besseren Steuerung, die Verbesserung der Ressourcenallokation durch die Bewertung der Dringlichkeit und den Schweregrad von Problemverursachern und die Erhöhung der medizinischen und ökonomischen Effizienz im Gesundheitswesen waren Gründe zur Formulierung von Gesundheitszielen.
Es gab aber noch Zielprogramme, welche auf Grund von Transparenz und Bürgerpartizipation, aber auch zur Erhöhung des regionalen Wirtschaftsstandortes, formuliert wurden (Wismar, 2003, S. 105 -106).
Gesundheitsziele wurden auch mit dem Zweck formuliert, um eine Diskussion über die gesundheitspolitische Strategie anzuregen, ohne die abgefassten Ziele tatsächlich umsetzen zu wollen.
Aber auch eine Neuorientierung der gesundheitlichen Versorgung z.B. die Einbeziehung der Prävention, ohne das Versorgungsystem selbst zu ändern, war das Ziel der Formulierungen, sowie die Erhöhung oder der Erhalt der Gesundheit der Bevölkerung mit Änderung der bestehenden Strukturen und Prozesse des vorhandenen Gesundheitswesens (Wismar, 2003, S. 108).
Der Aufwand und die damit verbundenen Kosten bei der Formulierung von Gesundheitszielen hat nur dann einen Sinn, wenn benötigte Ressourcen vorhanden oder geschaffen werden um diese umsetzen zu können, aber auch nur dann, wenn ein Mehrwert für die Bevölkerungsgesundheit entsteht. Somit muss qualitativ aber auch quantitativ eine Erhöhung der Bevölkerungsgesundheit nach der Formulierung und deren Umsetzung von Maßnahmenempfehlungen messbar sein.
In einem Artikel der „Health Policy Bulletin of the European Observatory on Health Systems and Policies“ wird von verfassten Gesundheitszielen folgendes gefordert: Gesundheitsziele sind ein Bekenntnis zur Erreichung von prognostizierten Wirkungen in einem bestimmten Zeitraum. Es muss jedoch eine Möglichkeit der Überwachung gegeben sein, um im Bedarfsfall für die Erreichung der Ziele korrigierend eingreifen zu können. Die Ziele können quantitativ, wie z.B. die Impfrate oder aber auch qualitativ, wie z.B., die Einführung eines nationalen Screening-Programms, ergebnisgestützt z.B. Reduzierung der Säuglingssterblichkeit oder aber auch Prozesse betreffen wie z.B. die regelmäßige Kontrolle des Blutdruckes durch den Hausarzt. Gesundheitsziele sollten „SMART- specific, measurable, accurate, realistic and time bound” formuliert sein, aber auch in der Praxis umsetzbar und weitsichtig sein (Wismar, Kelly, Divya, Busse, 2006, S. 1).
Studien haben gezeigt, dass maximal weniger als ein Drittel der Gesundheit der Bevölkerung von der akutmedizinischen Versorgung eines Landes beeinflusst wird (s. Kapitel 2.1) und die Wirkung eines Gesundheitssystems durch einen bedeutend größeren Anteil von außen und intersektoral bestimmt wird (Offermanns, 2011, S. 72).
Der neue Public Health Gedanke muss somit in die Formulierung von Gesundheitszielen miteinfließen, welche die (sozialen) Determinanten und die Health in All Policies Strategie berücksichtigt, um den neuesten Erkenntnissen der Gesundheitswissenschaften gerecht zu werden (Hauke, 2011, S. V). Somit ist auch der effiziente und effektive Umgang mit den Ressourcen im Gesundheitswesen zu gewährleisten, wodurch gleichzeitig der größtmögliche Mehrwert für die Bevölkerung entsteht. D.h. mit den gewählten Ressourcen, den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen unter Einsatz neuer Technologien, aber auch der Akzeptanz der Beteiligten ist das maximale gesundheitliche Outcome der Bevölkerung zu bewirken.
Die Weltgesundheitsorganisation hat 1998 in ihrem Rahmenkonzept „Gesundheit 21“ für Europa 21 Gesundheitsziele formuliert (WHO Regionalbüro für Europa, 1998, www), welche den Grundsätzen nach auf das Konzept „Gesundheit für alle bis zum Jahr 2000“ aufbaut und die Weiterentwicklung der Alma Ata Deklaration und der Ottawa Charter darstellt. Ausgangspunkt waren die erzielten Fortschritte der gesundheitlichen Grundbetreuung, das WHO-Dokument "Einzelziele für Gesundheit 2000" sowie die intersektorale Zusammenarbeit für Gesundheit (WHO Regional Office for Europe, 1986, www).
Gesundheit 21 enthält für Europa 21 Gesundheitsziele, in denen 10 weltweite WHO Ziele enthalten sind, aber auch gleichzeitig den Ländern und Regionen im europäischen Raum mehr Freiheit für die Formulierung eigener Gesundheitsziele lässt (WHO - Gesundheit 21, 1999, S. 213-217).
Dieses gesundheitspolitische Konzept ist das Ergebnis von eingehenden wissenschaftlichen Analysen und Beratungen. Es dient vor allem dazu, Politikern und anderen Entscheidungsträgern in den Industrieländern, gesundheitspolitische Konzepte und Strategien zu vermitteln, um regionale und nationalen Maßnahmen der Gesundheitspolitik zur Förderung der Gesundheit abzustimmen (WHO, 1998, www).
Diese Vermittlung von Konzepten und Strategien für die Politik ist besonders wichtig, weil Gesundheitsförderung maßgeblich von zwei Komponenten abhängt, welche in Kombination wesentlich zur Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung beitragen: Erstens eine systematische Politik, die intersektoral (Health in All Policies) auf die sozialen Determinanten der Gesundheit einwirkt und soziale Ungleichheit vermindert, und zweitens Empowerment, die „Kompetenz zur Stärkung und Selbstbestimmung der eigenen Gesundheit“ (Kickbusch, 2003, S. 182), die auf die Selbstverantwortung der Menschen abzielt.
Das Ziel dieses WHO-Rahmenkonzeptes ist es, dass bis zum Jahr 2010 alle Mitgliedstaaten der europäischen Region, welche Mitglieder der WHO sind „durch geeignete institutionelle Infrastrukturen, Managementprozesse und innovative Ideen“ in allen politischen Ebenen ein „Gesundheit für alle“ (GFA) - Konzept ausgearbeitet und umgesetzt haben (WHO - Gesundheit 21, 1999, S. 246).
Aus den oben angeführten Gründen haben Länder nicht nur wegen geringer werdender finanzieller Mittel fürs Gesundheitswesen bereits Reformprozesse eingeleitet, um mit betriebswirtschaftlichen Methoden mit mehr Effektivität und Effizienz das Gesundheitssystem zu steuern, welche die Mikro-, Meso- und Makroebene betreffen.
In der Makroebene des Gesundheitswesens wird die Ressourcenallokation durch Handlungsziele, welche den Gesundheits- und Versorgungsbedarf betreffen, entschieden. Mit diesen Zielen lassen sich auch Ressourcenentscheidungen treffen und steuern, aber auch gesetzte Maßnahmen evaluieren (Niehoff, 2008, S. 145).
In diesen Reformprozessen wird mit der Formulierung von Gesundheitszielen aber auch ein mögliches Tool der Makroebene zur Steuerung gesehen, welche auf die untergeordneten Steuerungsebenen (Meso- und Mikroebene) weitergegeben werden kann (Offermanns, 2011, S. 76), um die Wertschöpfung für die Bevölkerung als Nutzer des Gesundheitswesens zu erhöhen. Gesundheitsziele gelten dann als innovatives Steuerungsinstrument für das Gesundheitswesen, wenn alle Politikbereiche zum intersektoralen Handel angehalten und eingebunden werden (s. Kapitel 2.2) und wenn sie die gesundheitlichen Determinanten der Bevölkerung ansprechen (s. Kapitel 2.1), wie soziale Gerechtigkeit und Gleichheit beim Zugang zur Gesundheitsversorgung. D.h., dass nicht nur die Gesundheitspolitik, sondern auch alle anderen Politikbereiche und die damit verbundenen Wissenschaften angesprochen sind, um den Gesundheitszustand der Bevölkerung zu verbessern (Hauke, 2011, S. V).
Zu den neuen erwiesenen wissenschaftlichen Erkenntnissen zählt auch, dass soziale Ungleichheit nachhaltig ebenfalls nur durch politikfeldübergreifende Handlungs- strategien zu verringern ist und durch Maßnahmen, die über mehrere Politikfelder abgestimmt sind, positiv verändert werden kann (Lampert & Mielck, 2008, S. 16).
Die Methodik der Entwicklung von Gesundheitszielen kann einerseits von der Art und Weise der Zieldefinition bestimmt werden, andererseits von der Vorgehensweise zur Umsetzung, um die gesteckten Ziele zu erreichen.
Die Zieldefinition kann somit rein technokratisch, rein partizipativ, aber auch als eine Mischform von beiden Ansätzen formuliert werden.
Bei der Implementierung kommt es zu einem „Top-Down Prozess“, bei der die politischen Entscheidungsträger mit einer legislativen Untermauerung die Grundvoraussetzungen schaffen müssen, damit die handelnden Akteure vor Ort mit Einbindung durch Werte- und Anreizsysteme zur Umsetzung der geplanten Maßnahmen motiviert werden.
Der mögliche Entwicklungsprozess von Gesundheitszielen wird anhand von Abbildung 3 dargestellt (s. Abbildung 3). Auf der horizontalen Achse wird der technokratische Anteil, d.h. dass die wissenschaftliche Zieldefinition dargestellt wird, welche auf Grund von epidemiologischen gesundheitlichen Daten der Bevölkerung formuliert werden. Der partizipative Anteil ist ebenfalls auf der horizontalen Achse zu finden.
Denn werden Gesundheitsziele rein technokratisch definiert, besteht die Gefahr, dass auf Grund der Politikferne bei der rein wissenschaftlichen Definition, die Umsetzung sich als schwierig, bis hin zu nicht durchführbar gestaltet. Deshalb soll bei der Zieldefinition ein erheblicher Anteil an partizipativen „Top-Down-Elementen“ integriert sein, um auch die Bedürfnisse der Bevölkerung berücksichtigen zu können. Durch den partizipativen Anteil an der Formulierung wird auch die Versorgungsrealität beachtet, d.h. dass Rücksicht auf gewachsene Strukturen, deren dazugehörige Kultur und die unterschiedlichen Akteure genommen wird. Der partizipative Anteil der Zieldefinitionen erhöht somit auch die demokratische Akzeptanz, da Entscheidungsträger und Betroffene von Beginn an in den Formulierungsprozess einbezogen sind.
Der technokratische Anteil hat den Vorteil, dass neueste wissenschaftliche Erkenntnisse wie z.B. ein Health in All Policies-Ansatz, in die Zieldefinition mitberücksichtigt werden können (Offermanns, 2011, 89-91).
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 3: Theoretisches Modell der Gesundheitszielentwicklung, Quelle: eigene Erstellung in Anlehnung an Wismar, Busse, Schwartz, (1998, S. 277)
Davon kann abgeleitet werden, dass die Formulierung und Umsetzung der Gesundheitsziele nur durch eine Beteiligung der Akteure und Betroffenen mit Hilfe der Politik und Einbeziehung der Wissenschaft funktionieren. Grundvoraussetzung ist, dass Gesetze und Rahmenbedingungen geschaffen werden, die die Umsetzung der formulierten Ziele und empfohlenen Maßnahmen im Alltag einfordern und ermöglichen und dass diese von der Bevölkerung auch akzeptiert werden.
Dieser Umstand erfordert einen Prozess der Entscheidungsfindung für geeignete Gesundheitsziele und deren anschließende effektive Implementierung (Wismar et al., 2006, S. 1).
Die Politik kann also Gesundheitsziele als ein strategisches Instrument verwenden, um die gesundheitliche Lage der Bevölkerung zu verbessern. Dabei kann durch politische Maßnahmen direkt die Verbesserung der Gesundheit (Verhaltensprävention) oder durch Strukturveränderungen der Gesundheits- oder Krankenversorgung (Verhältnisprävention) indirekt der Gesundheitszustand der Bevölkerung beeinflusst werden. Aber Gesundheitsziele können nur erfolgreich umgesetzt werden, wenn Teilziele und Maßnahmen gemeinsam entwickelt werden und von betroffenen Akteuren auch selbstverantwortlich umgesetzt werden. Gesundheitsziele werden in neuester Zeit immer mehr als ein Qualitätskriterium der Gesundheitspolitik gesehen. Wenn man Gesundheitsziele als „bindende Festlegung von Prioritäten in der Gesundheitspolitik“ definiert (Wildner, 2006, S. 8), kann die Politik an diesen auch gemessen werden.
Somit kann die Politik anhand von Gesundheitszielen beurteilt werden, wie zielgenau sie mit Ressourcen umgeht (Mosebach, Schwartz, Walter, 2004, S. 348) und wie sie sich den Bedürfnissen der Bevölkerung gegenüber verantwortlich zeigt.
Doch die bloße Formulierung, wie die Ziele mit Strukturen und Prozessen zu erreichen sind, reicht nicht aus. Es muss eine fortlaufende Überprüfung der gesetzten Ziele möglich sein und um die Ergebnisqualität erweitert werden. Um eine Ergebnisqualität wie Avedis Donabediean diese fordert, d.h. die Wirkung von Zielen zu bewerten (Fischer, 2005, S. 322), lässt sich mit der Beantwortung der Fragen , ob die formulierten Gesundheitsziele in der gewünschten Qualität angekommen sind und ob eine Erhöhung oder der Erhalt der Gesundheit der Gesamtbevölkerung stattgefunden hat, eruieren und muss daher messbar sein. Doch die Evaluierung von Gesundheitszielen ist ein schwieriges Unterfangen, da sich einerseits die gesundheitsfördernde Wirkung erst nach einer längeren Zeitspanne langfristig messen lässt und nicht immer klar ist, ob die Zuschreibung auf das gesundheitliche Outcome der beobachteten Indikatoren repräsentativ ist (Wismar, 2003, S. 108).
Bei der Gründung der Weltgesundheitsorganisation 1948 galt die Bearbeitung einer internationalen Gesundheitsstatistik als Schwerpunkt. Noch im selben Jahr bei der „6. Revisionskonferenz der Internationalen Klassifikation der Todesursachenstatistik“ wurde neben der Erneuerung der Klassifikation von Todesursachen und Krankheiten die Koordinierung von Infektionsstatistiken übernommen und somit eine neue Ära der internationalen Gesundheitsstatistik eingeläutet.
Dreißig Jahre später wurde bei der Alma Ata - Konferenz von 134 Ländern und 67 Verbänden anerkannt, dass die gesundheitliche Grundversorgung der Erfolgsfaktor für das Ziel „Gesundheit für alle bis zum Jahr 2000“ ist und somit einen Teil zur Erreichung von menschlicher Gerechtigkeit beiträgt.
1981 wurden dazu weltweit 38 Gesundheitsziele mit ungefähr 100 dazugehörigen Gesundheitsindikatoren formuliert. Somit war die WHO die erste Organisation, die länderübergreifend Gesundheitsziele formulierte und sich mit einer zielorientierten Gesundheitsberichterstattung (Monitoring Reports) auseinandersetzte (Bardehle & Annuß, 2006, S. 379-380).
Länder und Regionen versuchten ebenfalls in unterschiedlicher Art und Weise in der Vergangenheit auf Grund von Daten der Gesundheitslage (Krankheitsdaten) ihrer Bevölkerung den Mitteleinsatz zu steuern.
In einem Beschluss (Beschluss Nr. 1400/97/EG des Europäischen Rates vom 30. Juni 1997), den die Europäische Gemeinschaft für Gesundheitsberichterstattung verfasste, wurden gemeinsame entwickelte Gesundheitsindikatoren festgehalten, aber auch ein Netzwerk vorgesehen in dem gesundheitsrelevante Daten, Analysen und die GBE weitergegeben werden können (Czirkovits, Hlava, Kerschbaum, Sinhuber, 2008, S. 3)
In Gesundheit 21, dem Rahmenkonzept für „Gesundheit für alle“ für die europäische Region der WHO, wird 1999 von der öffentlichen GBE gefordert, dass aus ihren bisherigen gesammelten Erfahrungen „Anpassungen und Revisionen“ vorzunehmen sind, um einerseits aktuell zu bleiben und andererseits den neuen Ansprüchen gerecht zu werden. Dafür ist die Bildung von Indikatoren mit den dafür notwendigen Verfahren zur Datensammlung und Analyse notwendig, welche zur Messung der Zielerreichung und der vollzogenen Fortschritte dient. Gleichzeitig soll aber auch ein Zeitplan für die Evaluierung dieser Indikatoren vorliegen, um diese im darauffolgenden Planungszyklus berücksichtigt zu können (WHO Gesundheit 21, 1999, S. 206).
Es gibt jedoch weitere gewichtige Gründe, warum die Bildung von gemeinsamen Indikatoren forciert werden sollte.
Da die Europäische Union (EU) in ihren Mitgliedsstaaten ein Mitspracherecht in mehren Politikbereichen hat, z.B. Arbeitsmarkt, Verbraucherschutz, Wettbewerbsrecht, sind gesundheitsbezogene Daten zu diesen Themen von Bedeutung und sollten deshalb vergleichbar sein. Aber auch einen Beitrag zur Vereinheitlichung der Indikatoren kann die europäische GBE leisten und auch Staaten zu Maßnahmen motivieren, welche in anderen bereits umgesetzt werden. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass eine europäische GBE Auskunft über den Ist-Stand der gesundheitlichen Lage der Bevölkerung gibt und Defizite aufzeigt und politische Handlungen beurteilbar macht (Michelsen & Brand, 2007 S. 30-31).
Laut der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) liegt der Vorteil von vergleichbaren Indikatoren auch darin, dass verschiedene Gesundheitssysteme, so unterschiedlich sie weltweit aber auch europaweit bis jetzt erhoben werden, miteinander verglichen und somit Aussagen über deren Effizienz und Effektivität getroffen werden können, aber auch Schwächen und Stärken innerhalb der Systeme eruiert werden können (OECD, 2010, S. 12-13).
Auf Grund von verschiedensten Leistungen, die im Gesundheitswesen von den unterschiedlichsten Anbietern an der Bevölkerung erbracht werden und von einer Vielzahl an Stakeholdern beeinflusst sind (Wismar et al., 2006, S. 1), aber auch auf Grund der in der Einleitung erwähnten Probleme (siehe Kapitel 1.1), wurde versucht, die Gesundheitsberichterstattung in den letzten 20 Jahren sowohl international als auch auf europäischer sowie auf Bundes-, Landes- und kommunaler Ebene auszubauen (Hollederer, Michelsen, Brand, 2007, S. 1).
Die GBE wird von verschiedensten Akteuren des Gesundheitswesens durchgeführt (Michelsen & Brand, 2007, S. 28). Diese Datensammlungen dienen der Forschung, der Öffentlichkeit aber auch den Entscheidungsträgern in der Politik und der im Gesundheitswesen tätigen Personen dazu, Informationen über die gesundheitliche Lage und die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung zu bekommen (Bardehle & Annuß 2006, S. 376).
Die bereitgestellten Informationen unterscheiden sich wesentlich in ihrem Umfang und der Aufbereitung der Daten. Die GBE nimmt unterschiedliche Ziele aber auch unterschiedliche Funktionen wahr (Hollederer et al., 2007, S. 1) und bedient verschiedene Nutzergruppen (s. Abbildung 4). Die Nutzer und die Nutzung der GBE sind vielfältig und werden in der folgenden Abbildung 4 dargestellt.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 4: Die Nutzung und die Nutzer der GBE, Quelle: eigene Erstellung in Anlehnung an Brand & Michelsen, (2007, S. 29)
Die verschiedenen Nutzer der GBE benötigen anwendungsbezogenes Wissen aus den Bereichen der „Public Health, dem Recht, der Ökonomie und der Politik“ (Brand & Michelsen, 2007 S. 13).
Die GBE wurde in den letzten 20 Jahren auch als wissenschaftliches Instrument der Politikberatung entwickelt. Es entstanden zwei Grundkonzepte, wie die Berichterstattung aussehen sollte.
Bei einem Konzept stehen gesundheitsökonomische Analysen der gesundheitlichen Versorgung und deren medizinische und vor allem wirtschaftlichen Auswirkungen im Zentrum und sollen die Gesundheitsplanung, dazu zählen unter anderem gesundheitspolitische Maßnahmen, durch ein Monitoring bewerten (Brand & Michelsen, 2007, S. 527-530).
Um mit Ressourcen effektiv und effizient umzugehen und um mit vorhandenen Mitteln den maximalen Mehrwert für die Bevölkerung zu erzeugen, muss eine innovative verantwortungsvolle Gesundheitssicherung von modernen Managementmethoden begleitet werden. Dabei ist die Berücksichtigung des Demingkreises „Plan-Do-Check-Act“ d.h. die Planung, die Ausführung und deren Kontrolle, um korrigierend eingreifen zu können und um angestrebte Ziele zu erreichen, ein Grundsatz. Mit den daraus gewonnenen Erkenntnissen wieder neue Ziele zu formulieren, ist ein Muss.
Doch auch heute noch werden in manchen Ländern im Gesundheitswesen abgesehen von Kosteneinsparungsmaßnahmen, Handlungen gesetzt, ohne ein strategisches, medizinisches oder budgetäres Ziel zu verfolgen (Rechnungshof, 2011, www).
Im Gesundheitswesen wird viel Geld investiert, um die ambulante und stationäre Versorgung zu strukturieren, um Gesetze zu entwerfen und eine Vielzahl an Menschen beschäftigt, ohne Analyse von geeigneten Daten und daraus gewonnenen Erkenntnissen, oder Ziele nach „ Art, Maß, und Zeit“ zu vereinbaren. Es findet eben eine Berichterstattung statt, ohne Ziele zu evaluieren. Doch ohne eine eindeutige Zielformulierung, ist eine Bewertung des Outcomes und eine Beurteilung des verantwortungsvollen Umgangs mit finanziellen Mitteln nicht möglich. Somit macht die Gesundheitsberichterstattung Sinn, wenn mit ihrer Hilfe, Gesundheitsziele formuliert werden (Bergmann, Baier, Meinlschmidt, 1996, S. 2).
Trotz Bemühungen vieler Städte und Regionen sich mit dem Thema Gesundheit ihrer Bevölkerung auseinanderzusetzen, werden in deren Gesundheitsbericht- erstattungen in althergebrachter Weise demographische und krankheitsbezogene Daten mit den dazugehörigen Leistungen und Kosten, die vom Gesundheitssystem erbracht werden, erhoben. Die Beschäftigung mit gesundheitsrelevanten Daten wird zum Teil auch nicht auf Grund von nicht vorliegenden Datensätzen publiziert. Ebenfalls werden Kosten und Inanspruchnahme von präventiven Maßnahmen nicht erfasst sowie zielgruppenorientierte Erhebungen aus unterschiedlichen Datensätzen nicht im Zusammenhang analysiert (Rásky & Freidl, 2001, S. 14).
Es ist erkennbar, dass die GBE unterschiedliche Interessen verfolgt, aber auch auf unterschiedlichen Ebenen durchgeführt wird. Zentrale Aspekte der GBE sind die Bevölkerungsstruktur, die Sozialstruktur, das gesundheitliche Risikoverhalten, Krankheiten und Gesundheitsstörungen und die Inanspruchnahme des Gesundheitssystems, jedoch Themen der Prävention und Gesundheitsförderung werden außer Acht gelassen.
Das andere Konzept der GBE verfolgt die WHO-Aktivitäten wie „Gesunde Städte/Regionen, Gesundheit für alle (GFA), Ottawa-Charter“ und versucht somit Gesundheitsförderung und Prävention in die GBE einzubinden und dabei die Gesundheitspolitik in die Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung mit Beteiligung der Nutzer des Systems einzubinden, indem Bürger an Lösungen und Planungsverfahren teilnehmen (Brand & Michelsen, 2007, S. 527-530).
Somit wird die Gesundheitsberichterstattung auch zunehmend als eine der Voraussetzungen für die Gesundheitsförderung gesehen, welche Klein in ihre Definition der GBE eingebracht hat.
„GBE ist ein Prozess, in dem Risikofaktoren, Versorgungsituationen, Gesundheitszustände und ihre Konsequenzen auf gesellschaftlicher Ebene beschrieben werden. Ihr Produkt sind periodische Berichte mit Hilfe derer sie als (gesundheits-)politische Planungs- und Entscheidungsbasis, als Grundlage der Gesundheitsförderung und der Information zur Aufklärung und zur politischen Partizipation der Bevölkerung dient. GBE nimmt eine Schnittstellenfunktion zwischen Öffentlichkeit, Politik und Wissenschaft ein.“ (Klein, 2007, S. 19)
Aber auch der ehemals alleinige Adressat der GBE ist nicht wie früher nur die Politik sondern wurde um Bevölkerung (Partizipation) und Wissenschaft erweitert (Klein 2007, S. 18).
Dieser Ansatz lässt erkennen, dass Gesundheitsberichte mit einer Public Health Perspektive als Instrument verwendet werden, um aktuelle Probleme der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung in den Griff zu bekommen.
Bereits 1992 haben Laaser & Schwartz den Zusammenhang von Public Health und der GBE folgendermaßen beschrieben: „Wenn Public Health die Summe der gesundheitlichen Einflüsse auf die Bevölkerung in Forschung und Lehre in multidisziplinärer Kooperation analysiert, dann lässt sich die Gesundheitsberichterstattung als unerlässliche Infrastruktur von Public Health verstehen“ (Laaser & Schwartz, 1992, S. 6).
Sie soll abgesehen zu ihrer ursprünglichen Funktion (Bericht zur gesundheitlichen Lage) zusätzlich Handlungsbedarf aufzeigen und Anregungen geben, diese gesundheitsbelastenden Faktoren zu beseitigen. Die GBE soll sich systematisch an Personen richten, welche die Gesundheit der Bevölkerung positiv beeinflussen können. Sie soll auf Public Health Probleme und auf die dazugehörigen Determinanten in unterschiedlichen Bevölkerungsschichten aufmerksam machen.
„Es geht um die kontinuierliche Sammlung, Organisation, Analyse, Berichterstattung und Verbreitung von entsprechenden Informationen durch zahlreiche Produkte und Aktivitäten (Statistische Berichte, Zusammenfassungen und Berichte, Konferenzen, Formulierung von Gesundheitszielen, Heath Impact Assessment etc.)“ (Hollederer, Michelsen, Brand, 2007, S. 1).
Die Erkenntnis, die GBE in Zusammenhang mit einer Public Health Perspektive zu erweitern und Gesundheitsziele zu integrieren, ist eine Erweiterung des oben angeführten Konzepts. Einerseits werden Maßnahmen zur Darstellung und Interpretation gesundheitlicher Aspekte im regionalen Bezug oder die ganze Bevölkerung betreffend, gesetzt, um eine nachhaltige Verbesserung des Gesundheitszustandes der Bevölkerung zu erreichen, andererseits wird die GBE gleichzeitig als Steuerungsinstrument für die Gesundheitsversorgung verwendet. Die Kombination beider Aspekte kennzeichnet den neuen Ansatz der GBE.
Damit die Erstellung der GBE nicht nur zu einem Selbstzweck passiert (Lange & Ziese, 2007, S. 3) und auf Traditionen der Vergangenheit aufbaut, muss sie sich den neuen Herausforderungen im Gesundheitswesen stellen (siehe Kapitel 1.1) und den neuesten Erkenntnissen der Gesundheitswissenschaften entsprechen (gesundheitliche Determinanten und HiAP). Auf Grund der zwei Hauptthemenfelder, zu denen sich die Politik in der jüngeren Vergangenheit beraten hat lassen, kann man erkennen, worin die neuen Aufgaben der GBE bestehen.
Grundvoraussetzung für die Steuerung der Ressourcenallokation durch Gesundheitsziele ist eine „systematische Gesundheitsberichterstattung“, die regionale und soziale Unterschiede wahrnimmt, unter Einbindung der Bevölkerung aber diese auch gleichzeitig anspricht (Niehoff, 2008, S. 145).
Gesundheitsziele können ohne eine Gesundheitsberichterstattung nicht formuliert werden aber auch nicht evaluiert werden. Somit macht die Gesundheitsberichterstattung nur Sinn, wenn mit ihrer Hilfe Gesundheitsziele formuliert werden (Bergmann, Baier, Meinlschmidt, 1996, S. 2), um Maßnahmen zur Erhöhung der Gesundheit der Bevölkerung einzuleiten.
Die GBE bildet somit bei der Gesundheitsplanung und Formulierung von Gesundheitszielen die Grundlage für politische Maßnahmen und folgt idealtypisch dem Public Health Action Cycle (PHAC) (s. Abbildung 5).
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 5: Public Health Action Cycle (PHAC), Quelle: Czirkovits & Winkler (2009, S. 2)
Die GBE bildet die Diagnose anhand von Daten über die gesundheitliche Lage und Versorgung der Bevölkerung (Assessment). Sowohl die Ist-Situation und Trends werden durch die GBE festgestellt als auch der Handlungsbedarf für die Politik. Auf dieser Basis werden Gesundheitsziele formuliert, die Strategien und Maßnahmen zur Verminderung der identifizierten Probleme festlegen, und Projektierungen zur Umsetzung dieser Strategien durch Implementierung in die Praxis gemacht. Das Outcome der Maßnahmen wird regelmäßig evaluiert und eine Neubewertung des Gesundheitsproblems wird durchgeführt und allenfalls werden Ziele wieder neu formuliert, wenn die Beseitigung des Gesundheitsproblems dieses weiterhin erfordert (Czirkovits & Winkler, 2009, S. 2).
Somit ist der Public Health Action Cycle eine sich ständig „weiterentwickelnde Lernspirale“, deren Erkenntnisse vor allem von der Politik angewendet werden sollen (Birgmann, Gabanyi, Gebetsberger, Mühlberger, Peböck, Reif, Weißengruber-Auer, 2012, S. 234).
Gesundheitsziele können die Inhalte der Gesundheitsberichterstattung der Politik vermitteln, da Gesundheitsziele aus den Ergebnissen der GBE resultieren (Rosenbrock & Gerlinger, 2004, S. 51) und die Handlungsfelder zur Erhöhung der Gesundheit in der Bevölkerung aufzeigen.
Inwieweit sich die GBE durch die Implementierung von Gesundheitszielen ein Determinantenmodell und eine Health in all Policies Strategie und in Richtung Maßnahmenempfehlungen zur Förderung der nationalen Gesundheit entwickelt hat und inwieweit diese Maßnahmenempfehlungen von der Politik (sektorenübergreifend) übernommen und bewertet werden können, um eine nationale Public Health Strategie zu verfolgen, soll im Ländervergleich Österreich, Deutschland und Schweden dargestellt werden.
Der Vergleich dieser Länder wird deshalb angestrebt, weil die deutschsprachigen Länder Österreich und Deutschland ein föderales Gesundheitssystem mit einem Sozialversicherungssystem (Bismarck-Modell) und eine geschichtlich begründete verzögerte Entwicklung (Nationalsozialismus) von Public Health aufweisen (Ladurner, Gerger, Holland, Mossialos, Merkur, Irwin, Soffried, 2011, S. 15). Im Gegensatz zu den skandinavischen Ländern, welche ebenfalls historisch begründete Gemeinsamkeiten im steuerfinanzierten Gesundheitssystem aufweisen (Magnussen, Saltman, Vrangbæk, 2009, S. 4-6) und auch ein Nationales Public Health Institut (NPHI) führen (National Institute for Health and Welfare, 2011, www) und somit Public Health ein fixer Bestsandteil aller Politikfelder (HiAP) ist. Von den skandinavischen Ländern wurde Schweden zum Vergleich gewählt, da es von der Einwohnerzahl mit Österreich vergleichbar ist, ein Mitglied der europäischen Union ist und international als Pionier auf dem Gebiet von Public Health mit einem intersektoralen Gesundheitsverständnis gilt (Hogstedt, Lundgren, Moberg, Pettersson, Ågren, 2004, S. 1). Ein weiterer Grund besteht darin, dass es in diesem Land seit 2003 ein Gesetz für nationale Gesundheitsziele gibt (Public Health Objective Bill 2002/03:35) und die Gesundheitsstrategie des Landes auf die Determinanten der Gesundheit abzielt (WHO Regionalbüro für Europa, 2010, S. 161).
Im folgenden Unterkapitel sollen Gemeinsamkeiten und Unterschiede von systematischen und strukturellen Voraussetzungen der Länder Österreich, Deutschland und Schweden dargestellt und deren Public Health Strategie in Hinblick auf die Formulierung von nationalen Gesundheitszielen und deren Integrierung in die GBE sein.
Österreich ist eine demokratische Republik mit 8,36 Millionen Einwohnern (2009). Der Bundesstaat wird in neun Länder unterteilt. Ein 2009 geborenes Mädchen darf mit einem durchschnittlichen Alter von 83,2 und ein Junge mit 77,6 rechnen (OECD Stat Extract, 2012, www).
Im Jahr 2009 betrugen die österreichischen Gesundheitsausgaben für Gesundheit 10,98 % des Bruttoinlandsproduktes (BIP). Die Pro-Kopf-Ausgaben für Gesundheit betrugen 2009 in Österreich 4242,34 US$ (Weltgesundheitsorganisation Regionalbüro für Europa, 2011, www). Ausgaben für Public Health und Prävention in % von den Gesamtgesundheitsausgaben sind mit 1,7 angegeben (OECD, 2011, www).
Die Sicherstellung der gesundheitlichen Versorgung der österreichischen Bevölkerung ist durch die Vereinbarung gemäß Art. 15a B-VG zwischen Bund und Ländern gesetzlich geregelt (Österreichische Bundesregierung 2008, www.). Die Bundesverfassung beschreibt, dass die Gesundheitsversorgung die Aufgabe des Bundes ist, mit der Ausnahme des Krankenanstaltenwesens. Der Bund besitzt Grundsatzgesetzgebungskompetenz, wobei für die Ausführungsgesetzgebung und deren Vollziehung die Länder zuständig sind. Das Sozialversicherungsrecht und die Vereinbarungen zum Finanzausgleich regulieren die Finanzierung von Sozial- und Gesundheitsleistungen auf Bundesebene (Hofmarcher & Rack, 2006, S. 33).
Somit zählt Österreich zu den Sozialversicherungsländern. Das Gesundheitswesen beruht auf einer gesetzlichen Sozialversicherung, die in Österreich eine Pflichtversicherung ist und die Krankenversicherung, die Unfallversicherung und die Pensionsversicherung umfasst (BMGF, 2005, S. 103). Weitere Prinzipien der Sozialversicherung beruhen auf Selbstverwaltung und Solidarität (Habl, 2010, S. 7). Die Beitragshöhe hängt vom Einkommen ab und wird von den Versicherten und bei unselbständigen Erwerbstätigen von deren Dienstgebern finanziert (BMGF, 2005, S. 103). Die Sozialversicherungsbeiträge werden vom Parlament beschlossen. Die Grundlagen für die Leistungspflicht der Sozialversicherungsträger mit den Rechten und Pflichten der Versicherten, aber auch die Beziehungen zwischen Leistungserbringern und Versicherungsträgern, sind im Allgemeinen Sozialversicherungsgesetz (ASVG) gesetzlich geregelt (Hofmarcher & Rack, 2006, S. 77). Es gibt in Österreich 22 Sozialversicherungsträger mit dem Hauptverband als Dachorganisation. Davon sind 19 Krankenversicherungen, welche nach Berufsgruppen aber auch zum Teil länderbezogen getrennt sind (Habl, 2010, S. 7-8). 99% der gesamten österreichischen Bevölkerung sind bei einem dieser Krankenversicherungen versichert (Habl & Bachner, 2010, S. 6).
Ungefähr die Hälfte der Finanzierung der Gesundheitsversorgung wird durch die Sozialversicherungsträger gedeckt und entsprach 2007 47% der gesamten Gesundheitsausgaben. 17,6% finanzierten private Haushalte und private Organisationen. Auf private Krankenversicherungen entfielen 4,8% der Gesamtausgaben. Der Anteil, welcher durch die öffentliche Hand (Bund, Länder, Gemeinden) gedeckt wurde, betrug 30,5%, (Statistik Austria, 2010, S. 81)
Der Bund ist für die Planung und Regulierung in fast allen Bereichen der Gesundheitsversorgung zuständig. Er steuert den Finanzfluss zwischen Bund und Ländern, vor allem im Krankenanstaltenbereich (Hofmarcher & Rack, 2006, S. 52) Das österreichische Gesundheitswesen wird national und regional durch die Zusammenarbeit vieler Akteure, deren Verantwortlichkeiten gesetzlich geregelt sind, organisiert.
Die Akteure auf nationaler Ebene sind die Mitglieder des Parlamentes, von denen die Gesetzgebung durchgeführt wird. Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) ist für die allgemeine Gesundheitspolitik, aber auch für den gesundheitlichen Schutz der Bevölkerung zuständig, arbeitet an Gesetzesentwürfen, trifft Entscheidungen, fungiert als Aufsichtsbehörde und koordiniert die Handelnden im Gesundheitswesen. Die Sozialversicherungsträger als Selbstverwaltungsorgane führen ebenfalls Aufgaben des Bundes durch. Das Bundesministerium für Arbeit, Soziales und Konsumentenschutz (BMASK), die Sozialversicherung, die Sozialpartner (Arbeitgeber- und Arbeitnehmernehmerverbände) und berufliche Interessensvertretungen sind ebenfalls auf nationaler Ebene tätig.
Die Länder als mittelbare Bundesverwaltung sind für die Sicherstellung der stationären Versorgung verantwortlich, vergeben das Pflegegeld und erbringen Leistungen in Prävention und Gesundheitsförderung. Die Sozialhilfe und Fürsorge fallen in den Bereich der Gemeinden.
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