I. Einleitung
II. Theoretischer Teil
1. Das Krankheitsbild der Depression
1.1 Symptome
1.3 Rückfallgefahr und Prävention
2. Das Kohärenzgefühl
2.1 Gesundheit neu gedacht
2.2 Definition des Kohärenzgefühls
2.2.1 Verstehbarkeit
2.2.2 Handhabbarkeit
2.2.3 Bedeutsamkeit
2.3 Entwicklung des Kohärenzgefühls
2.4 Beziehungen zwischen den Komponenten
2.5 Das Kohärenzgefühl in der Forschung
2.5.1 Entwicklung der „Sense of Coherence Scale“
2.5.2 Was bewirkt ein starkes Kohärenzgefühl?
2.5.3 Das Kohärenzgefühl als Determinante psychischer Gesundheit
2.6 Veränderungsmöglichkeiten des Kohärenzgefühls
3. Achtsamkeit und achtsamkeitsbasierte Verfahren
3.1 Achtsamkeit
3.1.1 Der Versuch einer Definition
3.1.2 Was bewirkt Achtsamkeit?
3.1.3 Achtsamkeit im Alltag
3.1.4 Achtsamkeit in der westlichen Psychotherapie
3.2 Achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie
3.2.1 Erklärung des Rückfallgeschehens bei Depressionen
3.2.2 Entwicklung eines neuartigen Verfahrens
3.3 MBCT in der Forschung
3.3.1 MBCT und rezidivierende Depression
3.3.2 MBCT und andere Störungsbilder
3.3.3 Grenzen des Verfahrens
4. Fragestellung und Hypothesen der Studie
III. Empirischer Teil
5. Methodisches Vorgehen
5.1 Stichprobenbeschreibung
5.2 Untersuchungsmaterialien
5.2.1 SOC-29-Scale
5.2.2 BDI-II
5.2.3 STADI
5.3 Prozedere
5.4 Datenanalyse
6. Ergebnisse
6.1 SOC-29-Scale
6.2 BDI-II und STADI
7. Diskussion
7.1 Stärkung des Kohärenzgefühls
7.2 Reduktion der Depressionswerte
7.3 Kritik an der Untersuchung
7.4 Ausblick
IV Literaturverzeichnis
V. Abbildungs- und Tabellenverzeichnis
VI. Anhang
„Die eigene Weltsicht, die sich während Jahrzehnten ausgebildet hat, ist ein zu tief verwurzeltes Phänomen, als daß es in solchen Begegnungen verändert werden könnte“[1] (Antonovsky, 1997, S. 118).
Aaron Antonovsky (1997, S. 105) geht davon aus, dass das Kohärenzgefühl eines Menschen im Erwachsenenalter stabil und nur noch schwer veränderbar ist. Diese Annahme gilt als empirisch unzureichend abgesichert (Bengel, Strittmatter, Willmann, 2001, S. 70; 92; 94). Studien, die die Auswirkungen der Achtsamkeitspraxis untersuchen, weisen jedoch darauf hin, dass das Praktizieren von Achtsamkeit genau die Fähigkeiten fördern kann, die auch bei einer Person mit einem stark ausgeprägten Kohärenzgefühl vorzufinden sind (Altner, 2004, S. 598f.). Ziel der vorliegenden Studie ist es, anhand eines Achtsamkeitstrainings zu überprüfen, inwiefern die Ausprägung des Kohärenzgefühls verändert werden kann. Ebenso soll evaluiert werden, ob das Praktizieren von Achtsamkeit depressive Symptome reduzieren kann. Dafür wurde ein achtwöchiges Achtsamkeitstraining mit vier Probandinnen einer psychiatrischen Institutsambulanz durchgeführt und anhand von Selbstbeurteilungsfragebögen evaluiert. Darunter fiel die SOC-29-Scale zur Erfassung der Ausprägung des Kohärenzgefühls, das BDI-II zur Beurteilung der Schwere der depressiven Symptomatik sowie die Trait-Skalen des STADI zur Erfassung der überdauernden Neigung für das Erleben von Depression und Angst. Die Daten wurden vor dem Training, nach der Hälfte und am Ende des Trainings erhoben und varianzanalytisch ausgewertet. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Ausprägung des Kohärenzgefühls durch das Praktizieren von Achtsamkeit gesteigert werden kann. Ebenso konnten die Depressions-Werte der Teilnehmerinnen, gemessen über den STADI, über die gesamte Dauer des Trainings reduziert werden. Dies entspricht der bisherigen Befundlage zur Wirksamkeit achtsamkeitsbasierter Verfahren bei Depressionen (Barnhofer & Born, 2011). Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigen, dass die Gültigkeit der Annahme Antonovskys zur Stabilität des Kohärenzgefühls angezweifelt und in weiteren Studien untersucht werden sollte.
Wir leben in einer Welt, die sich durch die vielfältigen Veränderungen der letzten Jahre – man denke z.B. an die Entwicklung und Nutzung von technischen Errungenschaften, die Veränderungen in sozialen, wirtschaftlichen und politischen Bereichen – in einem spürbaren Wandel befindet. Die ansteigende Geschwindigkeit, mit der sich diese Veränderungen vollziehen, führt zu einer rastlosen Lebensführung und zu steigendem Stress, der mit der Anpassung an die sich ändernden Umstände einhergeht (Kabat-Zinn, 2011, S. 11; vgl. auch Hartmut Rosa, 2013). Effizienz, Optimierung und Ökonomisierung lauten die Handlungsmaximen, an denen sich die Gesellschaft ausrichtet (Weiss, Harrer & Dietz, 2010, S. 7). Das Individuum gerät dabei zunehmend unter Druck, was sich in der steigenden Anzahl psychischer Erkrankungen äußert (Lohmann-Haislah, 2012, S. 7). Laut einer Studie der WHO gehören Depressionen mittlerweile zu den häufigsten Volkskrankheiten und werden in Bezug auf den damit einhergehenden Leidensdruck stark unterschätzt. Die Studie liefert Hinweise darauf, dass sich diese Problematik auch in den kommenden Jahren verschärfen und ihre Behandlung von immer größerer Relevanz sein wird (Murry & Lopez, 1998).
Vor dem Hintergrund dieser Entwicklungen stellt sich die Frage, welche Faktoren den Menschen befähigen, die Herausforderungen der modernen Welt ohne psychische Überforderung zu bewerkstelligen. Warum gelingt es manchen Menschen trotz ähnlichen Ausgangsbedingungen leichter als anderen, sich in der heutigen Gesellschaft zurecht zu finden? „Wenn die Ursache davon nicht in der Umgebung gesucht werden kann, (…) dann muss es etwas im Individuum geben, dass die Spannungsbewältigung moduliert“ (Singer & Brähler, 2007, S. 11).
Ein mögliches Erklärungsmodell liefert Aaron Antonovsky, ein Vertreter der salutogenetischen Denkrichtung mit seinem Konzept des Kohärenzgefühls (Antonovsky, 1997). Dieses beschreibt eine relativ stabile Grundeinstellung zum Leben, die angibt, wie verstehbar, handhabbar und bedeutsam ein Mensch die an ihn gestellten Anforderungen erlebt (Antonovsky, 1985, S. 276). Eine starke Ausprägung dieser inneren Haltung befähigt den Menschen zu einem erfolgreichen Umgang mit Stresssituationen (Singer & Brähler, 2007, S. 47) und steht in enger Verbindung zu psychischer Gesundheit (Bengel et al., 2001, S. 44). Während bei niedriger Ausprägung des Kohärenzgefühls das Risiko, an einer Depression zu erkranken, nachweislich steigt (Ristkari, Sourander, Ronnung und Helenius, 2006), konnten Coe, Miller und Flaherty (1992) für Personen mit einem stark ausgeprägtem Kohärenzempfinden niedrigere Depressionswerte nachweisen.
Da bei der Behandlung von Depressionen in letzter Zeit vielversprechende Erfolge durch den Einsatz achtsamkeitsbasierter Verfahren erzielt werden konnten (Barnhofer & Born, 2011), beschäftigt sich die vorliegende Arbeit mit der Frage, inwieweit sich das Praktizieren von Achtsamkeit auch auf die Ausprägung des Kohärenzgefühls auswirkt. Antonovsky (1997, S. 105) geht davon aus, dass das Konstrukt im Erwachsenenalter stabil und nur schwer zu verändern ist. Laut dem aktuellen Forschungstand gilt diese Annahme jedoch als empirisch unzureichend abgesichert (Bengel et al., 2001, S. 94). Auch zum Zusammenhang zwischen Achtsamkeit und Kohärenzgefühl existieren bisher nur vereinzelte kleinere Studien. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, diese von der Wissenschaft bisher weitgehend vernachlässigten Fragen näher zu untersuchen. Dazu wurde ein achtwöchiges Achtsamkeitstraining mit Patienten[2] einer psychiatrischen Institutsambulanz durchgeführt. Das Hauptaugenmerk der Untersuchung liegt dabei auf der Frage nach dem Einfluss achtsamkeitsbasierter Verfahren auf die Ausprägung des Kohärenzgefühls. Aufgrund der zunehmenden Bedeutung depressiver Störungen im Gesundheitssystem soll darüber hinaus überprüft werden, ob das Training eine Reduktion depressiver Symptome bewirken kann.
Zur Einführung in die Thematik werden zunächst Basisinformationen zum Krankheitsbild der Depression geschildert (Kapitel 1). Nach einer kurzen Darstellung der salutogenetischen Denkrichtung beschäftigt sich das nachfolgende Kapitel mit der begrifflichen Klärung des Kohärenzsinns (Kapitel 2). Es wird umfassend dargestellt, welche Entstehungsbedingungen zur Ausbildung des Kohärenzgefühls beitragen, welche Zusammenhänge mit psychischer Gesundheit bestehen und welche Hinweise sich bezüglich der Veränderbarkeit des Konstruktes in der Literatur finden lassen. Im letzten Kapitel des Theorieteils wird das Thema Achtsamkeit ausführlich behandelt (Kapitel 3). Das Kapitel schließt mit der Darstellung der Hintergründe zur Mindfulness-based Cognitive Therapy und empirischen Befunden zur Wirksamkeit des Verfahrens.
Die Depression, auch als Major Depression betitelt, zeichnet sich laut dem amerikanischen Diagnosemanual DSM-IV durch zwei Hauptsymptome und mehrere von Person zu Person variierende Nebensymptome aus. Eine Person mit der Diagnose Major Depression leidet zumeist an einer niedergeschlagenen oder depressiven Verstimmung und hat an Aktivitäten, die ihr normalerweise Freude bereitet haben, kein Interesse mehr. Das im deutschen Sprachraum verwendete Diagnoseklassifikationssystem Internationale Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10; Dilling, Mombour & Schmidt, 2008) der WHO zählt zusätzlich eine Verminderung des Antriebs sowie eine erhöhte Ermüdbarkeit hinzu. Das Störungsbild der Depression ist hier unter der Kategorie F3 affektive Störungen (F32.0 bis F33.9) zu finden. Sowohl im DSM-IV als auch im ICD-10 werden mehrere Nebensymptome, die im Zuge einer Depression auftreten können, aufgelistet. Diese können sich in Gewichts- oder Appetitveränderungen, verändertem Schlafverhalten, Konzentrationsschwierigkeiten, Wertlosigkeitsgefühlen, Müdigkeit oder in der Beschäftigung mit suizidalen Gedanken und Absichten äußern. Mindestens fünf dieser Symptome, davon wenigstens ein Hauptsymptom, müssen über zwei Wochen durchgängig zu beobachten sein, bevor eine Diagnose gestellt werden kann. Eine Major Depression kann in einer einzelnen oder in mehreren, rezidivierenden depressiven Episoden auftreten. Je nach Anzahl der vorhandenen Symptome lässt sich der Schweregrad einer Depression, unterschieden in leicht, mittel und schwer, bestimmen (Wittchen & Hoyer, 2011, S. 880ff.).
Die Depression ist eine der weltweit am häufigsten auftretenden psychischen Erkrankungen (Alonso et al. 2004; Andrade et al. 2003; Wittchen & Jacobi, 2005). Erwachsene US-Bürger unterliegen laut Studien von Kessler et al. (2005; 2010) einem Risiko von 20%, einmal in ihrem Leben an einer Depression zu erkranken. 6,9% der europäischen Bevölkerung erkranken durchschnittlich pro Jahr an einer depressiven Störung (Wittchen & Hoyer, 2011, S. 885) und auch in Deutschland werden ähnliche Werte berichtet. Laut einer Studie zur Gesundheit Erwachsener (DEGS1), veröffentlicht im Jahr 2013, wiesen 8,1% der deutschen Bevölkerung (Erwachsene zwischen 19 und 79 Jahren) zum Zeitpunkt der Untersuchung Symptome einer Depression auf. Bei 11,6% der Befragten wurde vor dem Zeitpunkt der Erfassung bereits mindestens einmal eine Depression diagnostiziert (Busch, Maske, Ryl, Schlack & Hapke, 2013). Die Krankheit tritt meist erst nach der Mitte der Adoleszenz auf (z.B. Andrade et al. 2003) und ist bei Frauen doppelt so häufig zu beobachten wie bei Männern. Der hohe Leidensdruck, der mit den durch die Depression verursachten Einschränkungen einhergeht, ist nicht nur bei den Erkrankten selbst, sondern auch im familiären Umfeld vorzufinden (Wittchen & Hoyer, 2011, S. 885; 888). Überdies hat eine Depression gesamtgesellschaftliche und ökonomische Belastungen zur Folge (Michalak & Heidenreich, 2004, S. 197), wie etwa häufige Arbeitsausfälle (Broadhead, Blazer, George & Tse, 1990).
Problematisch am Krankheitsbild der Depression sind neben der erhöhten Sterblichkeit durch Suizid die hohe Rückfallgefahr und das damit verbundene Risiko der Chronifizierung. Dieses steigt bei nicht professioneller Behandlung mit der Dauer der depressiven Phase und der Anzahl der wiederkehrenden Episoden an (Barnhofer & Born, 2011, S. 81). Weder eine pharmakologische noch eine psychotherapeutische Behandlung sind in der Lage, das Rückfallrisiko bei Patienten mit Depressionen in ausreichendem Maße zu senken. Dies trifft vor allem auf schwere Depressionen mit chronifizierten Verläufen zu (Michalak & Heidenreich, 2004, S. 199). Mindestens 50% der Erkrankten erleiden nach der Besserung einer depressiven Phase einen erneuten Rückfall (Paykel, Ramana, Cooper, Hayhurst, Kerr & Barocka, 1995). Patienten, denen bereits drei depressive Episoden diagnostiziert wurden, unterliegen einer Rückfallgefahr von etwa 90% (Solomon et al., 2000).
Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, wie der Problematik der immer wiederkehrenden depressiven Episoden begegnet werden kann. Die Suche nach neuen Wegen aus der Depression verlangt nach einem Richtungswechsel, weg von der herkömmlichen pathogenetischen Betrachtungsweise von Erkrankungen, die vor allem physiologische Prozesse fokussiert. Die Aufmerksamkeit sollte vielmehr auf die Suche nach Ressourcen, die der Gesundheit eines Menschen förderlich sind, und weniger auf Risikofaktoren einer Erkrankung gerichtet werden (Singer & Brähler, 2007, S. 7). „Der Perspektivenwechsel von den Risikofaktoren zu den Protektivfaktoren verträgt sich gut mit einem modernen Gesundheitsbegriff, der die psychische und soziale Dimension gleichbedeutend neben die körperliche Dimension stellt“ (Bengel et al., 2001, S. 71). Im Rahmen der Prävention psychischer Erkrankungen kam in den letzten Jahren vermehrt der Begriff der Salutogenese auf. Geprägt wurde er durch den israelisch-amerikanischen Medizinsoziologen Aaron Antonovsky, der die Begriffe Gesundheit und Krankheit neu überdachte und ins Zentrum seiner Überlegungen sein Konzept des Kohärenzgefühls stellte (Singer & Brähler, 2007, S. 9ff.).
Im folgenden Kapitel soll der salutogenetische Ansatz, in dessen Mittelpunkt das Konstrukt eingebettet ist, kurz erläutert werden, bevor auf die Definition des Kohärenzgefühls und die Beschreibung seiner drei Komponenten eingegangen wird. Es folgt die Darstellung der lebensgeschichtlichen Entstehung sowie der Beziehungen, die die Komponenten des Kohärenzgefühls untereinander aufweisen. Daran anschließend werden die Entwicklung eines Instrumentes zur Operationalisierung des Konstrukts und nachgewiesene Zusammenhänge mit psychischer Gesundheit erläutert. Abschließend stehen Veränderungsmöglichkeiten des Kohärenzsinns im Fokus.
Aaron Antonovsky gilt als einer der bekanntesten Vertreter der salutogenetischen Denkrichtung und ist der Auffassung, dass es sich bei den Begrifflichkeiten Gesundheit und Krankheit um Pole eines Kontinuums handelt. Im Gegensatz zur bisher dominierenden pathogenetischen Betrachtungsweise beschäftigte sich Antonovsky nicht mit der Entstehung und Behandlung von Krankheiten, sondern stellte sich vielmehr die Frage, was den Menschen trotz omnipräsenter Stressoren und gesundheitsschädigenden Einflüssen gesund erhält (Bengel et al., 2001, S. 24). Ferner interessierte ihn, welche Faktoren es ermöglichen, den gesunden Pol des Kontinuums zu erreichen und diese Position beizubehalten (Antonovsky, 1997, S. 25, 30). Sein Verständnis von Gesundheit als Prozess und des Menschen als bio-psycho-sozialer Einheit verlangen es, nach der gesamten Geschichte eines Menschen zu suchen und ihn ganzheitlich zu betrachten (Singer & Brähler, 2007, S.9; Antonovsky, 1997, S. 30). Der Fokus des salutogenetischen Modells liegt auf der Suche nach Ressourcen – also den Stärken, Fähigkeiten und Möglichkeiten –, die jeder Mensch besitzt (Antonovsky, 1997, S. 30). „Die Bedeutung des Konzepts der Gesundheitsförderung und der damit verbundene Perspektivenwechsel wird also durch Antonovskys Überlegungen unterstrichen“ (Bengel et al., 2001, S. 71).
Ausgehend von dem Vorhandensein allgegenwärtiger und unausweichlicher Stressoren, mit denen sich der Mensch konfrontiert sieht, werden Chaos und Konflikte erzeugt, die in einen Zustand von Spannung führen und pathogenen Stress verursachen können. Da die Handhabung dieser Spannung einigen Menschen leichter als anderen gelingt, versuchte Antonovsky Faktoren im Individuum, die zur Spannungsbewältigung beitragen, zu identifizieren. Dabei erkannte er, dass die Auflösung solcher Spannungszustände abhängig von wahrgenommenen Strukturen und Redundanzen im Chaos ist. Ereignisse sind dadurch eher vorhersehbar und ihre Auswirkungen können besser abgeschätzt werden (Singer & Brähler, 2007, S. 10f). Er bezeichnete diese Fähigkeit „als Kern der Antwort auf die salutogenetische Frage“ (Antonovsky, 1997, S. 30) und entwickelte davon ausgehend das Konzept des Kohärenzgefühls (engl.: Sense of Coherence). In der Literatur ist dieser Begriff auf unterschiedliche Weise übersetzt worden, so etwa als Kohärenzsinn, Kohärenzerleben, Kohärenzgefühl oder als Kohärenzempfinden (Singer & Brähler, 2007, S. 14f.). Aus Gründen der Verständlichkeit werden in der vorliegenden Arbeit lediglich die deutschen Synonyme Kohärenzgefühl und Kohärenzsinn zur Bezeichnung des Konstruktes verwendet. Damit soll die Gefahr der Verwechselung des zugehörigen Fragebogens (Sense of Coherence Scale, SOC-Scale) und dem Kohärenzgefühl selbst verhindert werden.
Das Kohärenzgefühl wurde zunächst definiert als:
Eine globale Orientierung, die das Ausmaß ausdrückt, in dem jemand ein umfassendes, dauerhaftes, trotzdem dynamisches Gefühl von Vertrauen hat, dass dessen innere Zustände und äußere Umgebung vorhersagbar sind und dass es eine hohe Wahrscheinlichkeit gibt, dass die Dinge so gut ausgehen, wie vernünftigerweise erwartet werden kann. (Antonovsky, 1979, S. 123; Übersetzung durch Singer & Brähler, 2007, S.14)
Die von Antonovsky (1979) als „way of looking at the world“ (S. 8) bezeichnete Grundeinstellung führt durch ihre Dauerhaftigkeit bei gleichzeitig bestehender Dynamik dazu, dass solche Lebenserfahrungen gemacht werden, die die eigene Grundhaltung bestätigen und sie somit verfestigen (Bengel et al., 2001, S. 29). Sie wird als dispositionale Orientierung kategorisiert und nicht als Persönlichkeitseigenschaft (Antonovsky, 1997, S. 165). Die ursprünglich rein kognitiv ausgerichtete Definition wurde später zur besseren Operationalisierbarkeit des Konzepts durch das Hinzufügen zweier neuer Dimensionen, die eher emotionaler bzw. motivationaler Natur sind, erweitert. Mit Hilfe von unstrukturierten Tiefeninterviews führte Antonovsky eine Befragung von 51 Personen, die ein kritisches Lebensereignis (z.B. Verlust eines geliebten Menschen, Internierung in ein Konzentrationslager) erlebt hatten, durch und filterte je eine Gruppe mit einem starken und eine mit einem schwachen Kohärenzgefühl heraus. Die Themen, in denen sich die Gruppen unterschieden, wurden in der Folge zu den drei Komponenten des Kohärenzgefühls zusammengefasst (ebd., S. 34). Daraus ergab sich die folgende Ergänzung der ursprünglichen Definition:
...Gefühl von Vertrauen, dass (a) die Stimuli aus der internen und externen Umgebung im Laufe des Lebens strukturiert, vorhersagbar und erklärbar sind; (b) die Ressourcen, die er oder sie zur Bewältigung der Anforderungen eben jener Stimuli benötigt, verfügbar sind; und (c) diese Anforderungen Herausforderungen sind, des Engagements und der Mühe wert. (Antonovsky, 1985, S. 276; Übersetzung durch Singer & Brähler, 2007, S. 14f.)
Aus der zweiten Definition geht hervor, dass das Kohärenzgefühl in drei Komponenten unterteilt werden kann. Diese Komponenten wurden als (a) Verstehbarkeit, (b) Handhabbarkeit und (c) Bedeutsamkeit bezeichnet (Antonovsky, 1997, S. 34) und sollen im Folgenden kurz einzeln dargestellt werden.
Die Verstehbarkeitskomponente als Grundgedanke der ursprünglichen Definition gibt an, wie sehr eine Person Ordnung und Struktur in den Ereignissen ihres Lebens erkennt. Menschen mit einem stark ausgeprägten Kohärenzsinn sehen eine Wiederholung in den Dingen und Erlebnissen, können sich auch kritische Lebensereignisse, wie etwa den Tod eines nahen Angehörigen erklären und einordnen und nehmen die Zukunft als relativ vorhersagbar wahr. Der Eindruck, dass es in der Welt geregelt zugeht, vermittelt ihnen ein Gefühl von Sicherheit (Antonovsky, 1997; Singer & Brähler, 2007, S. 16).
Die zweite Komponente bezeichnet die Fähigkeit, wahrzunehmen, dass die Anforderungen des Lebens mit Hilfe der eigenen Ressourcen oder mit fremder Hilfe – „von jemandem, auf den man zählen kann, jemandem, dem man vertraut“ (Antonovsky, 1997, S. 35) - bewältigt werden können. Wichtig ist hier in erster Linie die Gewissheit, dass einem diese Ressourcen zur Verfügung stehen (Singer & Brähler, 2007, S. 16). Eine hohe Ausprägung der Handhabbarkeitskomponente führt dazu, dass man sich den Geschehnissen nicht hilflos ausgesetzt fühlt, sondern darauf vertrauen kann, dass Erlebnisse als Herausforderungen betrachtet werden können (Antonovsky, 1997, S. 35).
Die Bedeutsamkeit oder Sinnhaftigkeit als dritte Komponente des Kohärenzgefühls stellt den motivationalen Teil der Definition dar. Menschen mit einer hoch ausgeprägten Bedeutsamkeitskomponente erachten bestimmte Lebensbereiche als sinnvoll und ziehen daraus die Motivation zur Bewältigung von auftretenden Krisen (Singer & Brähler, 2007, S. 16f.). Unangenehme Ereignisse werden als Herausforderungen interpretiert, die es der Mühe wert sind, Energie zu deren Bewältigung zu mobilisieren (Antonovsky, 1997, S. 35f.).
Für die Entstehung des Kohärenzsinns spielt bereits die frühe Kindheit eine wichtige Rolle. Im besten Falle sammelt der Säugling schon frühzeitig Lebenserfahrungen, durch die er das Leben als konsistent wahrnimmt. Diese Erfahrungen bestehen darin, dass der Säugling nach und nach lernt, dass Objekte, vor allem Menschen, nach ihrem Verschwinden auf verlässliche Weise wieder auftauchen. Mit fortschreitendem Alter gelangt das Kind zu der Überzeugung, dass die physikalische und die soziale Welt keiner ständigen Veränderung unterliegen. Äußere und innere Stimuli sowie bestimmte Reaktionen können zur Routine werden. Geschieht dies in großem Ausmaß, so lernt das Kind früh, dass die Welt verstehbar ist (Antonovsky, 1997, S. 95f.).
Wichtig für die Entwicklung eines Gefühls der Handhabbarkeit ist, dass die an ein Kind gestellten Anforderungen angemessen sind und vom Kind als Herausforderung, da bewältigbar, angesehen werden können. Eine positive Entwicklung ist dann möglich, wenn dem Kind ein gewisses Maß an Selbstständigkeit zugestanden wird, d.h. ein Kind muss wählen können. Dies macht Regeln erforderlich, innerhalb derer sich ein Kind ausprobieren kann (ebd., S. 97f.). Im Laufe seiner Sozialisation lernt ein Kind, die Welt auf seine eigene Art und Weise wahrzunehmen, sie zu beurteilen und zu interpretieren und Interaktionsmuster, die zur Verwirklichung eigener Bedürfnisse dienen, zu entwickeln. Dafür ist die Herausbildung der eigenen Geschlechtsrolle wesentlich. Sie erlaubt dem Kind, Kontrolle über die soziale Welt zu erlangen und sich selbst als kompetent wahrzunehmen (Coundry, 1984, S. 489f.). Diesen Entwicklungsschritten förderlich oder hinderlich ist die Qualität der Reaktionen der Eltern auf die Bedürfnisse des Kindes. Sie sind charakterisiert durch Ignoranz, Ablehnung, Lenkung oder Ermunterung und sollten laut Antonovsky (1997, S. 98f.) in einem bestimmten Verhältnis zueinander auftreten. Der Großteil der Antworten sollte aus Lenkung und Ermutigung bestehen, während Verbote, Bestrafungen und Ignoranz zwar notwendig sind, da sie der Illustration von Grenzen dienen, aber dennoch seltener vorkommen sollten (ebd., S. 99). Sind die Bedingungen erfüllt, resultiert daraus letztendlich eine stark ausgeprägte Handhabbarkeitskomponente. Zusätzlich kommt es darauf an, welche Forderungen die soziale Welt an das Kind stellt (Antonovsky, 1997, S. 97ff.).
Bezüglich der Bedeutsamkeit, der dritten Komponente des Konstrukts, ist anzunehmen, dass auch hier die Erfahrungen im frühen Säuglings- und Kindesalter eine wichtige Rolle spielen. Ein Säugling ist schon früh an Entscheidungsprozessen beteiligt, insofern, als er als pro-aktives Wesen versucht, auf seine Umwelt einzuwirken und sie zu gestalten. Neben der unmittelbaren Befriedigung der Bedürfnisse eines Kindes gilt die Qualität der Affekte, die unweigerlich in die Reaktion der Eltern miteinfließen, als zentral. Wird auf eine Art und Weise reagiert, die Zuwendung und Anerkennung vermittelt, so wirkt sich dies in positiver Weise auf die Ausbildung der Bedeutsamkeitskomponente aus (Antonovsky, 1997, S. 97).
Laut Antonovsky (1979, S. 187) führen Lebenserfahrungen zur Herausbildung generalisierter Widerstandsressourcen (general resistance resources – GRR), wenn sie (a) ein Gefühl von Konsistenz vermitteln; (b) dabei weder zu Über- noch zu Unterforderung führen und es (c) erlauben, bei der Gestaltung von wichtigen Entscheidungsprozessen mitzuwirken. Die GRR stellen ebenfalls einen wichtigen Bestandteil des Salutogenesemodells dar und lassen sich untergliedern in psychosoziale (z.B. Intelligenz, Bewältigungsstrategie, soziale Unterstützung), genetische und konstitutionelle Ressourcen. Sie erhöhen die Widerstandsfähigkeit einer Person und hängen wesentlich mit der Herstellung und Aufrechterhaltung von Gesundheit zusammen (Singer & Brähler, 2007, S. 11). Nach wiederholtem Auftreten bilden sie den Kohärenzsinn aus. Konsistente Erfahrungen wirken sich dabei auf die Ausprägung der Verstehbarkeitskomponente aus, ein Gleichgewicht an Belastung und Entlastung beeinflusst die Handhabbarkeitskomponente und die Möglichkeit zur Partizipation ist ausschlaggebend für die Ausprägung der Bedeutsamkeitskomponente. Determinierend für die Ausbildung eines starken Kohärenzgefühls sind neben den drei genannten Erfahrungstypen die soziokulturellen und historischen Bedingungen, unter denen man aufgewachsen ist, sowie das Geschlecht, dem man angehört (Antonovsky, 1997, S. 92f.). Antonovsky (1997, S. 94) stellt mehrmals heraus, dass es zahlreiche kulturelle Wege gibt, die zur Ausbildung eines starken Kohärenzgefühls führen. Individuelle Unterschiede sind vor allem durch persönliches Glück oder Unglück sowie durch die eigene genetische Ausstattung bedingt (ebd., S. 92).
Da zur Entstehung generalisierter Widerstandsressourcen alle drei der genannten Erfahrungstypen erforderlich sind, liegt die Annahme nahe, dass die Komponenten des Kohärenzgefühls einen engen Zusammenhang aufweisen und nur schwer voneinander zu trennen sind. In einer nationalen Befragung in Israel konnte jedoch nachgewiesen werden, dass zwischen den Komponenten hohe, nicht aber perfekte Interkorrelationen bestehen (Antonovsky, 1997, S. 36).
Es sind Situationen oder Lebenserfahrungen denkbar, die durch das Fehlen einer der genannten Erfahrungen dazu beitragen, dass hohe Werte in der einen Komponente mit niedrigen Werten in einer anderen einhergehen. So könnte beispielsweise eine Lebenserfahrung, gekennzeichnet durch Konsistenz und einer angemessenen Balance zwischen Überlastung und Unterforderung, jedoch ohne die Erfahrung der Teilhabe an der Gestaltung von Ereignissen dazu führen, dass die Komponenten Verstehbarkeit und Handhabbarkeit im Vergleich zur dritten Komponente, der Bedeutsamkeit, hoch ausgeprägt sind. Durch die Möglichkeit unterschiedlich hoher Ausprägungen der einzelnen Komponenten sind verschiedene Kombinationen denkbar. Einige kommen dabei häufiger vor als andere. Weist eine Person eine starke Ausprägung in allen drei Komponenten auf, so kann man davon ausgehen, dass sie die Welt als kohärent erleben wird. Umgekehrt verhält es sich mit einer niedrigen Ausprägung in allen drei Komponenten. Das Kohärenzgefühl bleibt in beiden Fällen relativ stabil[3] (Antonovsky, 1997, S. 36).
Antonovsky geht davon aus, „daß ein hohes Maß an Handhabbarkeit stark von einem hohen Maß an Verstehbarkeit abhängt“ (ebd., S. 37). Der umgekehrte Zusammenhang scheint ihm dagegen weniger wahrscheinlich. Es ist notwendig, die Welt als vorhersehbar und erklärbar anzusehen, um ein Gefühl dafür zu entwickeln, ob man über geeignete Ressourcen zur Bewältigung eben dieser verfügt (ebd.). Die Kombination aus hoher Verstehbarkeit und gering ausgeprägtem Gefühl von Handhabbarkeit führt zu einem starken Veränderungsdruck, durch den je nach Ausprägung der Bedeutsamkeitskomponente Veränderungsmotivation oder Resignation resultiert:
Wenn man die Dinge sehr ernsthaft angeht und glaubt, die Probleme, mit denen man konfrontiert ist, zu verstehen, wird man sehr motiviert sein, Ressourcen ausfindig zu machen und man wird diese Suche ungern aufgeben, bevor man sie gefunden hat. Ohne irgendeine solche Motivation jedoch hört man auf, auf Reize zu reagieren, und die Welt wird bald unverständlich; man wird auch nicht dazu angetrieben, nach Ressourcen zu suchen. (Antonovsky, 1997, S. 38)
Obwohl jede Komponente des Kohärenzsinns notwendig ist, wird der motivationalen Komponente Bedeutsamkeit eine zentrale Rolle zugesprochen. Ohne ihr Vorhandensein bzw. bei geringer Ausprägung wird eine Person auf Dauer ein insgesamt niedriges Kohärenzgefühl ausbilden, auch wenn sie ihr Leben als verstehbar und handhabbar einstuft. Der gegenteilige Fall – niedrige Ausprägungen in Verstehbarkeit und Handhabbarkeit bei gleichzeitig stark ausgeprägter Bedeutsamkeitskomponente – lassen die Richtung der Entwicklung des Kohärenzgefühls offen. Trotz unangenehmer Lebenserfahrungen besteht die Chance, einen starken Kohärenzsinn auszubilden (Antonovsky, 1997, S. 38). Letztendlich hängt eine erfolgreiche Bewältigung von Stressoren nicht von den einzelnen Komponenten, sondern vom Kohärenzgefühl als Gesamtkonstrukt ab.
Den nächsten Schritt sah Antonovsky in der Operationalisierung des Kohärenzgefühls durch die Entwicklung eines geeigneten Fragebogens. Als Methodologie wählte er die Umfrageforschung, da er mit dieser im Laufe seiner beruflichen Entwicklung viel Erfahrung gesammelt hatte. Es ging ihm vor allem darum, eine kausale Beziehung zwischen dem Kohärenzgefühl und dem Gesundheitszustand einer Person nachweisen zu können (Antonovsky, 1997, S. 71). Zur Generierung der Fragebogenitems führte Antonovsky eine Reanalyse der in Israel durchgeführten Tiefeninterviews, die bereits zur theoretischen Entwicklung der drei Komponenten des Kohärenzgefühls gedient hatten, durch (Singer & Brähler, 2007, S. 19). Da das Kohärenzgefühl als „globale Orientierung“ definiert wurde und laut Antonovsky eine dispositionale Orientierung darstellt (Antonovsky, 1979, S. 123), ist anzunehmen, dass er sich nicht von Situation zu Situation in seiner Stärke unterscheiden kann. Der Fragebogen musste sich folglich auf verschiedene Lebensbereiche gleichzeitig beziehen und umfassend konzipiert werden. In Anlehnung an die Theorie zum Kohärenzgefühl sollte jedes Item der Messung einer der drei Komponenten dienen (Antonovsky, 1997, S. 79ff.). Nach wiederholter empirischer Überarbeitung enthielt die Endversion des Fragebogens schließlich 29 Items (Singer & Brähler, 2007, S. 20). Zunächst unter der Bezeichnung „Fragebogen zur Lebensorientierung“[4] gebräuchlich (Antonovsky, 1987), erhielt das Messinstrument schon nach kurzer Zeit die auch heute noch gültige Bezeichnung „Sense of Coherence Scale“ (SOC-Scale) (Singer & Brähler, 2007, S. 19). Trotz der Zuordnung jedes Items zu einer der untergeordneten Skalen empfiehlt Antonovsky selbst „die ausschließliche Verwendung des SOC-Gesamtskalenwertes“ (Singer & Brähler, 2007, S. 21).
Ein stark ausgeprägtes Kohärenzgefühl führt in der Regel dazu, dass Stressoren insgesamt positiver bewertet werden und dass diejenigen Ressourcen ausgewählt werden, die bei der Bewältigung einer Situation am zuträglichsten sind. Eine zentrale Rolle kommt hierbei der Bedeutsamkeitskomponente zu, da diese wesentlich zur willentlichen Beschäftigung mit dem konfrontierten Stressor beiträgt (Antonovsky, 1997, S. 129f.). Weiterhin befähigt ein starker Kohärenzsinn dazu, Probleme und Schwierigkeiten „mit größerer Klarheit, größerer Spezifizität und präziserer Differenzierung“ zu betrachten (ebd., S. 129). Emotionen können bewusster wahrgenommen und leichter beschrieben werden. Dadurch entsteht ein geordnetes Bild der Situation und Emotionen sind besser zu bewältigen. Personen mit einem niedrig ausgeprägten Kohärenzsinn sehen starke Gefühle eher als Bedrohung denn als Herausforderung an und reagieren mit Stress und Unterdrückung der hervorgerufenen Emotionen. Solche Personen neigen dazu, die Schuld bei anderen zu suchen oder sich selbst als hilflos ausgelieferten Pechvogel der Situation zu bezeichnen (ebd., S. 139).
Die Ausprägung des Kohärenzgefühls beeinflusst also den Umgang einer Person mit auftretenden Stresssituationen. Eine starke Ausprägung tritt in Verbindung mit situationsangemessenen Bewertungsprozessen und einer adäquaten und flexiblen Ressourcenaktivierung auf und befähigt die Person zur erfolgreichen Bewältigung von Stressoren. Dies trägt maßgeblich zur Aufrechterhaltung der Gesundheit bei (Bengel et al., 2001, S. 69). Antonovsky (1997, S. 33) zufolge gilt das Kohärenzgefühl als einer der Haupteinflussfaktoren, die die Position einer Person auf dem Gesundheits-Krankheits-Kontinuum sowie die Möglichkeit, sich in Richtung des gesunden Pols des Kontinuums zu bewegen, maßgeblich mitbestimmen.
Das Kohärenzgefühl steht laut Antonovsky (1997, S. 163) in erster Linie in direkter Verbindung mit Indikatoren körperlicher Gesundheit und weniger mit Aspekten der psychischen Verfassung. Mittlerweile existieren jedoch zahlreiche Studien, die Gegenteiliges berichten.
Mehrere in Schweden durchgeführte Studien liefern Hinweise auf einen eindeutigen Zusammenhang zwischen der Ausprägung des Kohärenzgefühls und psychischer Gesundheit. Lundberg (1997) weist zum Beispiel darauf hin, dass Personen mit einem hoch ausgeprägten Kohärenzsinn einem 3,5-fach geringeren Risiko unterliegen, psychische Symptome, wie z.B. Depressivität, Erschöpfung oder Schlaflosigkeit aufzuweisen. Dieser stark negative Zusammenhang bleibt auch unter Kontrolle der Variablen Alter und Geschlecht bestehen. Larsson und Kallenberg (1996) untersuchten neben Indikatoren des psychischen Wohlbefindens und psychischen Symptomen auch Aspekte der körperlichen Gesundheit, so etwa körperliche Beschwerden, wie Rücken- oder Kopfschmerzen und den allgemeinen körperlichen Gesundheitszustand. Dabei fanden sie heraus, dass das Kohärenzgefühl entgegen Antonovskys Hypothese durchgängig stärker mit psychischen Symptomen als mit körperlichen Symptomen assoziiert werden konnte und darüber hinaus die stärkste Verbindung zu allgemeinen psychischen Wohlbefinden aufwies. Auch eine deutsche Studie von Sack, Künsebeck und Lamprecht (1997) weist auf einen negativen Zusammenhang zwischen Kohärenzgefühl und psychosomatischen Beschwerden hin und bestätigt damit die übrigen Befunde. Es existiert eine Reihe weiterer Studien, die zur Bekräftigung des Zusammenhangs zwischen Kohärenzgefühl und psychischer Gesundheit herangezogen werden können, an dieser Stelle aber nicht näher erläutert werden[5].
Als interessant im Rahmen dieser Bachelorarbeit erweist sich der auffällig starke negative Zusammenhang zwischen der Ausprägung des Kohärenzsinns und Depressivität, gemessen über gebräuchliche Depressionsskalen (z.B. BDI). Frenz, Carey und Jorgensen (1993) fanden beispielsweise eine Korrelation von r=-.60. Eine der wenigen Längsschnittstudien in diesem Untersuchungsfeld[6] legt die Annahme nahe, dass sich psychische Erkrankungen mit Hilfe der Ausprägung des Kohärenzgefühls prognostizieren lassen und dass ein niedrig ausgeprägtes Gefühl vor allem die Vulnerabilität für die Erkrankung an einer Depression vergrößert (Ristkari et al., 2006).
Die vom bisherigen Forschungsstand postulierte enge Beziehung des Kohärenzgefühls zu psychischer Gesundheit, vor allem aber der negative Zusammenhang zwischen dem Auftreten einer Depression und einem niedrig ausgeprägten Kohärenzgefühl, wirft die Frage nach der Veränderbarkeit des Kohärenzsinns auf. Da ein stark ausgeprägtes Kohärenzgefühl ausschlaggebend für die Bewältigung von Stresssituationen ist und sich damit maßgeblich auf den Gesundheitszustand einer Person auswirkt (Bengel et al., 2001, S. 69), liegt die Vermutung nahe, dass Depressionen durch die Stärkung des Kohärenzgefühls vorgebeugt werden könnte. Im folgenden Abschnitt soll auf Hinweise aus der Literatur zur Veränderbarkeit des Kohärenzgefühls eingegangen werden.
Von besonderem Interesse für die vorliegende Arbeit ist die Frage nach den Veränderungsmöglichkeiten des Kohärenzgefühls im psychotherapeutischen Kontext. Antonovsky geht davon aus, dass „die eigene Lokalisierung auf dem SOC-Kontinuum in der frühen Phase des Erwachsenenalters mehr oder weniger festgelegt wird“[7] (1997, S. 105), während in der Adoleszenz noch Veränderungen denkbar sind. Ab etwa 30 Jahren ist eine radikale Veränderung des Kohärenzgefühls nahezu ausgeschlossen (Bengel et al., 2001, S. 31). Lediglich gravierende Lebensereignisse (z.B. Emigration, Wohnortwechsel, Verlust eines geliebten Menschen), die eine Veränderung der grundlegenden Lebensbedingungen eines Individuums nach sich ziehen, hätten einen deutlichen Einfluss auf die ansonsten eigendynamische Ausprägung des Kohärenzsinns (Singer & Brähler, 2007, S. 36).
Antonovsky nimmt daher an, dass es „utopisch ist zu erwarten, daß eine Begegnung oder auch eine Reihe von Begegnungen zwischen Klient und Kliniker das SOC signifikant verändern kann“ (1997, S. 118). Dennoch nennt er Möglichkeiten, wie professionelle Helfer die Ausprägung des Kohärenzgefühls beeinflussen können. Zunächst sollte die Begegnung zwischen Arzt bzw. Therapeut und Klient derart gestaltet werden, dass Informationen bezüglich des eigenen Krankheitsgeschehens strukturiert vermittelt und vom Klienten als verstehbar wahrgenommen werden können. Stressoren sollen kognitiv so eingestuft werden können, „dass ihnen die Willkür und Zufälligkeit entzogen wird“ (Brieskorn-Zinke, 2006, S. 91). „Man kann einen Stressor nicht in Angriff nehmen, ehe man nicht das Gefühl hat, eine kognitive ‚Landkarte‘ vom Ausmaß und der Art des Problems zu haben“, begründet Antonovsky (1991, S. 127) seinen Vorschlag. Die Veränderung des Kohärenzgefühls erfolgt zu diesem Zeitpunkt vor allem auf der Ebene der Verstehbarkeit (Brieskorn-Zinke, 2006, S. 90). Sie bezieht sich lediglich auf minimale und vorübergehende Änderungen, verhindert aber zumindest temporär entstehende Schäden durch eine unzureichende Informationsvermittlung (Antonovsky, 1997, S. 119).
Auf Ebene der Handhabbarkeit erfolgt die Steigerung des Kohärenzgefühls über die Mobilisation der Ressourcen des Klienten. Dies soll ihn dazu befähigen, mit auftretenden Anforderungen erfolgreich umzugehen. Die motivationale und dritte Komponente des Kohärenzgefühls, deren Ausprägung bestimmt, als wie lebenswert und emotional sinnvoll das Leben beurteilt wird, lässt sich durch das Herstellen von Sinnbezügen und den Aufbau von Motivation zum Leben stärken. Dafür bedarf es laut Brieskorn-Zinke (2006, S. 91f.) einer empfindsamen und empathischen Gesprächsführung auf Seiten des Behandelnden. Die Bedeutsamkeitskomponente gilt als sehr schwer beeinflussbar, da gerade sie beim Auftreten ernster psychischer Erkrankungen stark betroffen ist (ebd.). Bezogen auf die drei Komponenten des Kohärenzgefühls ließe sich folgende Frage formulieren, an der sich therapeutische Begegnungen ausrichten können: „Verleitet die Erfahrung den Klienten dazu, daß er sich als in ihr konsistent erlebt, daß die Belastungen ausgeglichen sind und daß er die Bedeutung versteht?“ (Antonovsky, 1997, S. 119).
Während professionelle Helfer einerseits die Möglichkeit haben, temporäre Schäden durch strukturierte Informationsvermittlung zu verhüten und andererseits das Kohärenzgefühl geringfügig durch eine gute Beziehungsgestaltung, gekennzeichnet durch Transparenz und Offenheit, zu modifizieren, kann eine umfangreiche und tiefgreifende Veränderung nur dann stattfinden, wenn parallel eine dauerhafte Veränderung der realen Lebenswelt stattfindet (ebd., S. 119f.). „Die Begegnung mit dem Arzt in der Praxis oder im Krankenhaus verändert nur selten das Leben eines Menschen“ (ebd., S. 118f.), doch besteht die Möglichkeit, dem Patienten im Rahmen dieser Begegnung einen neuen Blickwinkel auf die eigene Situation zu eröffnen und ihn durch die bereits genannte Ressourcenaktivierung mit dem nötigen Rüstzeug für „SOC-verbessernde Erfahrungen“ (ebd., S. 119) auszustatten.
Antonovsky geht also davon aus, dass die Ausprägung des Kohärenzgefühls im Rahmen einer Intervention nach Erreichen des Erwachsenenalters lediglich in geringem Maße verändert werden kann. Was impliziert dies vor dem Hintergrund des negativen Zusammenhangs zwischen Kohärenzgefühl und Depressivität (siehe Abschnitt 2.5.3) für die Behandlung einer depressiven Symptomatik? Lautet der Umkehrschluss, dass die erfolgreiche Behandlung der Depression ab einem gewissen Alter nur noch schwer möglich ist?
Bezüglich der Behandlung depressiver Symptomatiken konnten gerade in den letzten Jahren mit Hilfe eines neuartigen achtsamkeitsbasierten Verfahrens gute Erfolge, vor allem bei der Prophylaxe von wiederkehrenden depressiven Episoden, verzeichnet werden. Zahlreiche Studien liefern Hinweise auf die Wirksamkeit dieses Verfahrens (Barnhofer & Born, 2011). Im Folgenden Kapitel soll dieses Verfahren näher beschrieben werden, bevor die Herleitung der Fragestellung geschildert wird. Da das Kernprinzip des Verfahrens aus der Schulung der Achtsamkeit besteht (Michalak & Heidenreich, 2004, S. 195), soll zunächst eine Definition dieses Konzeptes geliefert werden. Ferner wird dargestellt, welche positiven Wirkungen das Praktizieren von Achtsamkeit mit sich bringt und wie eine regelmäßige Übungspraxis in den Alltag integriert werden kann. Daran anschließend wird grob umrissen, wie es zur Integration der Achtsamkeit in die westliche Psychotherapie kam, bevor im zweiten Teil des Kapitels auf die Entwicklung der Mindfulness-based Cognitive Therapy (MBCT), deren Indikationen sowie Grenzen näher eingegangen wird.
Der Begriff der Achtsamkeit stammt aus dem Buddhismus und hat seine Herkunft in dem Sanskrit-Wort "Sati", das mit "erinnern" übersetzt werden kann. Gemeint ist ein Erinnern an den gegenwärtigen Moment und damit verbunden die Erinnerung an die Relevanz der Bewusstheit, von der jeder Gedanke und jede Handlung begleitet wird. Die Kultivierung von Achtsamkeit nimmt in allen unterschiedlichen buddhistischen Richtungen eine wesentliche Rolle ein und gilt als Bestandteil jeder östlichen Meditation. Achtsamkeit stellt jedoch eine Fähigkeit dar, die jedem Menschen innewohnt und damit unabhängig von kultureller und religiöser Herkunft praktiziert werden kann (Michalak, Heidenreich & Williams, 2012, S.8). Der aus Vietnam stammende buddhistische Mönch Thich Nhat Hanh (2002) erklärt Achtsamkeit wie folgt:
Achtsamkeit ist die Fähigkeit, in jedem Augenblick unseres täglichen Lebens wirklich präsent zu sein. (…) Achtsamkeit ist eine Art von Energie, die jedem Menschen zur Verfügung steht. Wenn wir sie pflegen, wird sie stark, wenn wir sie nicht üben, verkümmert sie. (…) Achtsamkeit lässt uns erkennen, was im gegenwärtigen Augenblick in uns und um uns herum wirklich geschieht. (S. 19)
Er zählt zu einem der Lehrer, der daran beteiligt war, dass das Konstrukt der Achtsamkeit Einzug in die westliche Psychologie erhalten hat (Soeder, 2007, S. 39). Achtsamkeit kommt mittlerweile in unterschiedlichen Anwendungsbereichen zum Einsatz – so zum Beispiel „im Coaching von Führungskräften, zur allgemeinen Stress-Reduktion oder als Hilfe bei der Bewältigung von Krankheiten, bei Schmerz, Krebs oder zur Rückfallprophylaxe von Depression“ (Weiss et al., 2010, S. 19). Hieraus ergeben sich unterschiedliche Definitionen, die je nach Zielsetzung und Zielgruppe variieren. Die Gewichtung der unterschiedlichen Komponenten von Achtsamkeit unterliegt dabei immer auch dem Einfluss der Weltanschauung und des wissenschaftlichen Hintergrunds der Autoren (ebd., S. 19f.).
Der Gründer der Stressreduktionsklinik der University of Massachusetts, Prof. Dr. Jon Kabat-Zinn, beschreibt Achtsamkeit klassisch und praxisorientiert als „willentliche und nichtwertende Ausrichtung der Achtsamkeit auf den jeweiligen Moment“ (Kabat-Zinn in Zarbock, Amman & Ringer, 2012, S. 18). Diese Definition impliziert, dass Achtsamkeit aus mehreren Bausteinen besteht. Sie setzt sich sowohl aus der absichtsvollen Lenkung der Aufmerksamkeit, deren Ausrichtung auf den gegenwärtigen Moment, einer akzeptierenden Haltung gegenüber dem Erlebten und der Kultivierung eines inneren Beobachters, der Distanz zum Beobachteten schafft, zusammen. Diese vier Bestandteile von Achtsamkeit überschneiden und beeinflussen sich teilweise wechselseitig (Weiss et al., 2010, S. 23) und sollen im Folgenden näher erläutert werden.
(1) Lenkung der Aufmerksamkeit
Die Wahrnehmung des eigenen Selbst und der es umgebenden Außenwelt hängt ganz wesentlich von der Richtung der Aufmerksamkeitslenkung ab, davon, welche Sinnesreize aufgenommen oder ausgeblendet werden. Die Fähigkeit zur bewussten Aufmerksamkeitslenkung variiert zwar in ihrer Ausprägung von Mensch zu Mensch, gilt aber ebenso wie die Fähigkeit zur Achtsamkeit als jedem Menschen gegeben. Beeinflusst durch individuelle Muster, die durch vergangene Erfahrungen und kulturelle Einflüsse geprägt sind, läuft der Prozess der Aufmerksamkeitslenkung zu einem Großteil automatisch ab. Die Praxis der Achtsamkeit sieht es vor, diesen Automatismus zu unterbrechen und der aktuell vorhandenen Innen- sowie Außenwelt das gleiche Maß an Aufmerksamkeit zu schenken. Den ersten Schritt bildet immer die genaue Wahrnehmung eines Objektes oder geistigen Zustandes, bevor in einem zweiten Schritt bewusst Aufmerksamkeit darauf gerichtet wird. Achtsamkeit beinhaltet ferner, sich auf der metakognitiven Ebene der Aufmerksamkeit selbst, dem Fokus der Aufmerksamkeit und des eigenen Abschweifens vom fokussierten Objekt bewusst zu sein (Weiss et al., 2010, S. 23ff.).
(2) Gegenwärtigkeit
Der zweite Baustein der Achtsamkeit – die Ausrichtung der Aufmerksamkeit auf den gegenwärtigen Moment – deutet darauf hin, dass die Aufmerksamkeit im Alltag nur selten auf das Erleben im Hier und Jetzt ausgerichtet ist. Viel häufiger verliert sie sich in der Beschäftigung mit der Vergangenheit oder der Zukunft, sich äußernd in Tagträumen, Grübeleien oder der Auseinandersetzung mit gedanklich-abstrakten Gebilden (Michalak et al., 2012, S. 5). Dieser Zustand der Unbewusstheit führt dazu, dass es in vielen Alltagssituationen zu mechanischen und automatischen Reaktionen kommt und lediglich ein winzig kleiner Teil dessen, was im gegenwärtigen Moment geschieht, wirklich wahrgenommen wird. Dadurch fehlt es an Präsenz und an unmittelbarem Kontakt mit der Gegenwart. Vor allem in schwierigen Situationen zeigt sich die Tendenz des Geistes, immer wieder in Gedanken abzuschweifen oder mit der Aufmerksamkeit zwischen verschiedenen Objekten umherzuspringen (Kabat-Zinn, 2011, S. 46ff.). Durch das kontinuierliche Praktizieren von Achtsamkeit sollen automatische Reaktionen, ausgelöst durch innere oder äußere Reize, und das Abrutschen in die Vergangenheit oder Zukunft reduziert werden (Weiss et al., 2010, S. 20; 25). „Denn wirkliches Leben erfahren wir nur im Hier und Jetzt. Die Vergangenheit ist schon vorüber, und die Zukunft ist noch nicht da. Nur im gegenwärtigen Augenblick können wir das Leben wirklich berühren“, schreibt Thich Nhat Hanh (2002, S. 18) und weist damit auf den zentralen Stellenwert des gegenwärtig Seins hin.
(3) Akzeptanz
Der dritte Baustein der Achtsamkeit beschreibt eine bestimmte innere Haltung, durch die es gelingen soll, Erfahrungen weder als gut oder schlecht zu bewerten noch sie vorschnell bestimmten Kategorien zuzuteilen. Sie zeichnet sich vor allem durch Offenheit, Akzeptanz und das So-Seinlassen von Erfahrungen aus (Michalak et al., 2012, S. 6f.). Das Grübeln über Vergangenes oder das Sorgen um Zukünftiges blockieren den Kontakt mit der Gegenwart (Weiss et al., 2010, S. 26). Durch das Akzeptieren und Zulassen der sich im Moment vollziehenden Realität wird das Streben nach einer andersartigen Erfahrung überflüssig (Michalak et al., 2012, S. 7). Akzeptanz ist dabei nicht gleichzusetzen mit Resignation oder passivem Hinnehmen der Erfahrung, vielmehr schafft sie die Möglichkeit, Veränderbares von Unveränderlichem zu trennen und Handlungen wohl überlegt auszuwählen und einzuleiten (Weiss et al., 2010, S. 26f.).
(4) Der innere Beobachter
Im Gegensatz zum problemlösenden Charakter unseres Bewusstseins, charakterisiert durch das automatische Nachdenken und Grübeln über Gedanken, Gefühle und Empfindungen, zielt Achtsamkeit auf die unmittelbare Erfahrung körperlicher und geistiger Zustände ab. Das jeweils Beobachtete soll dabei vom Beobachter selbst getrennt werden, sodass es durch die Differenzierung zwischen Bewusstseinsinhalten und Bewusstsein zur Disidentifikation kommt (Weiss et al., 2010, S. 27f.). Gedanken können als solche erkannt, hinterfragt und losgelassen werden, ohne sich von ihnen mitreißen zu lassen (Kabat-Zinn, 2011, S. 44). Durch das Kultivieren des inneren Beobachters soll es erleichtert werden, Erfahrungen aus einer distanzierteren Perspektive zu betrachten und weniger „durch die Filter unserer Überzeugungen, Annahmen, Wünsche und Erwartungen (…)“ (Michalak et al., 2012, S. 7).
Die Arbeitsdefinition von Kabat-Zinn trifft zwar auf Bestätigung in wissenschaftlichen Kreisen, wird jedoch gleichzeitig als schwer operationalisierbar, da zu unspezifisch, kritisiert. An dieser Stelle sei deswegen auf weiterführende Literatur von Bishop et al. (2004) verwiesen, die sich an einer operationalen Definition des Konstrukts Achtsamkeit im Sinne eines Zwei-Komponenten-Modells versucht haben. Darüber hinaus existieren weitere Definitionen von Achtsamkeit, die allerdings aufgrund weitgehender Ähnlichkeiten und Überschneidungen hier nicht angeführt werden (z.B. Brown & Ryan, 2003; Hayes & Feldman, 2004; Martin, 1997).
Dass der menschliche Körper auf diverse Umwelteinflüsse wie Chemikalien, Lärm und Strahlung reagiert, ist nicht von der Hand zu weisen. Doch ebenso wirken sich eigene Bewertungen, innere Bilder, Gefühle und Reiz-Reaktions-Ketten auf den Organismus aus, denn sie konstruieren das eigene Erleben. Werden die Signale des Körpers und die Botschaften über aktuelle Befindlichkeiten nicht wahrgenommen, so kann dies unter Umständen zu gesundheitlichen Problemen führen (Kabat-Zinn, 2011, S. 50ff.). Das Praktizieren von Achtsamkeit kann es ermöglichen, die beschriebenen Vorgänge bereits im Zustand ihrer Entstehung wahrzunehmen und die Entwicklung größerer Klarheit und Einsicht bezüglich der einzelnen Komponenten zu fördern (Weiss et al., 2010, S. 35). Dies bewirkt eine realistischere Wahrnehmung der Welt, vor allem aber der Zusammensetzung der eigenen Innenwelt, wie die folgende Metapher veranschaulichen soll:
Wenn man die Persönlichkeit als Haus betrachtet, werden durch Achtsamkeitstraining die Wände, Böden und Decken immer durchlässiger. Sie werden schließlich durchsichtig wie Glas, sodass man vom Keller bis in den Dachboden schauen kann. So wird die Innenwelt immer deutlicher und klarer sichtbar. (Weiss et al., 2010, S. 24)
Durch die reine Beobachtung des eigenen Körpers, der im Geiste auftauchenden Bilder und inneren Monologe gelingt es, einen Moment innezuhalten und persönliche Lebensmuster sowie Zusammenhänge zwischen den einzelnen Wahrnehmungselementen zu erkennen (ebd., S. 35f.). Die entstandene Distanz trägt zur Reduktion automatischer Reaktionen und zur Entwicklung einer neuen Sichtweise auf die eigenen Probleme bei. Ferner wirkt sich die Konzentration auf ein bestimmtes Objekt beruhigend auf einen sprunghaften und ruhelosen Geist aus und ermöglicht den Übergang vom Aktionsmodus in den Seinsmodus (Kabat-Zinn, 2011, 47f.). Mit der Zeit gelingt es, auch negativen Erfahrungen mit Gelassenheit zu begegnen und sie bereitwillig und mit radikaler Erlaubnis so zu erfahren, wie sie sind (Weiss et al., 2010, S. 38). Achtsamkeit „ermöglicht, aus einer Welt aufzuwachen, die wir mit Hilfe unserer Konzepte konstruieren und interpretieren“ (ebd., S. 37). Dies fördert die Entwicklung von Vertrauen in die eigenen Erfahrungen sowie gesteigertes Einfühlungsvermögen und Mitgefühl mit sich selbst und seiner Umgebung (ebd.). Am Ende dieses Weges, den Kabat-Zinn (2011, S. 43) als „Weg der Achtsamkeit“ bezeichnet, stehen der Erhalt größerer Selbstbestimmung und ein ausgeglicheneres Leben. Nicht zuletzt ermöglicht ein achtsamer Umgang mit sich selbst aus gewohnheitsmäßigen oder verfestigten Verhaltensschemata auszusteigen und intrapsychische Begrenzungen aufzulösen (Anderssen-Reuster, 2007, S. 1).
Das Konzept der Achtsamkeit kann zwar theoretisch vermittelt werden, doch um ein tieferes Verständnis von Achtsamkeit zu erlangen, bedarf es einer regelmäßigen Übungspraxis, integriert ins eigene Leben. Achtsamkeit muss vor allem erfahren werden (Michalak et al., 2012, S. 8). Dies bedeutet auch, sich des eigenen Tempos bewusst zu werden und fordert gerade in Zeiten starken Zeitdrucks und Hektik zum Innehalten und zu einem verlangsamten Lebensstil auf (Weiss et al., 2010, S. 40; 42). Im Sinne der Selbstfürsorge lehrt Achtsamkeit, genügend Zeit für sich selbst zu beanspruchen sowie auf innere Ruhe und Selbstakzeptanz zu achten (Kabat-Zinn, 2011; S. 43f.). Der Begriff der Achtsamkeit kann sich sowohl auf vorübergehende Zustände (engl. states) als auch auf relativ zeitstabile Dispositionen (engl. traits) beziehen. Durch das kontinuierliche Aufsuchen von Zuständen der Achtsamkeit werden diese schließlich zur Gewohnheit und durch das Einnehmen einer veränderten inneren Haltung zu einem Teil der Persönlichkeit (Weiss et al., 2010, S. 22).
Das Praktizieren kann auf unterschiedlichen Wegen erfolgen. Während sich die formale Achtsamkeitspraxis aus regelmäßig durchgeführten Übungen (z.B. Body-Scan, Sitzmeditation, Atemmeditation etc.) zusammensetzt, bezeichnet die informelle Achtsamkeitspraxis die Integration der Achtsamkeit in möglichst viele unterschiedliche Alltagssituationen (Michalak et al., 2012, S. 6). Die Intention, achtsam zu sein und regelmäßig innezuhalten, stellt dabei die grundlegende Voraussetzung für die Bewusstseinsentwicklung dar (Weiss, et al., 2010, S. 43).
Die schnelle Verbreitung des Achtsamkeitskonzepts wurde vor allem seit Ende der 1970er Jahre von Jon Kabat-Zinn vorangetrieben. Sein Bestreben war die Integration eines komplementären Behandlungsangebotes für chronische Krankheiten in die medizinische Versorgung. Die Vereinigung der buddhistischen Lehre mit der westlichen Psychotherapie wird mittlerweile als „dritte Welle“ der Verhaltenstherapie bezeichnet und zielt primär auf eine veränderte Haltung der Klienten gegenüber ihren Gedanken und Gefühlen ab, ohne diese überprüfen oder durch angenehme ersetzen zu müssen (Weiss & Harrer, 2010, S. 16f.). Aktuell existieren verschiedene Trainingsprogramme, die das Prinzip der Achtsamkeit zur Behandlung eines breiten Spektrums an Störungsbildern einsetzen. Unterschieden wird zwischen achtsamkeitsbasierten Ansätzen, in denen die Entwicklung von Achtsamkeit als bedeutsamstes Wirkprinzip gilt, und achtsamkeitsinformierten Ansätzen, die neben der Entwicklung von Achtsamkeit auch andere Therapieprinzipien als gleichbedeutend ansehen (Michalak et al., 2012, S. 9). Der in dieser Bachelorarbeit verwendete Behandlungsansatz Mindfulness-based Cognitive Therapy (MBCT) sowie das Stressreduktionsprogramm Mindfulness-based Stress Reduction (MBSR) nach Jon Kabat-Zinn fallen unter die Kategorie der achtsamkeitsbasierten Ansätze. Erstgenannter wird im nächsten Abschnitt genauer erläutert. Begonnen wird dabei mit einem möglichen Erklärungsansatz für das depressive Rückfallgeschehen. Danach folgen Hintergründe zur Entstehung des Therapieverfahrens MBCT sowie die Schilderung des groben Inhalts, bevor wissenschaftliche Ergebnisse zur Wirkung und Indikation angeführt werden. Abschließend werden die Grenzen des Verfahrens aufgezeigt.
„Eines der Kernprobleme bei depressiven Störungen ist, dass auch nach Abklingen einer akuten Episode das Risiko eines erneuten Auftretens der Depression hoch ist“, schreiben Michalak und Heidenreich (2004, S. 197). Die Antwort auf die Frage nach den Auslösern einer rezidivierenden Depression verändert sich dabei mit der Anzahl der wiederkehrenden depressiven Episoden. Frühere Episoden sind meist stark an stressreiche Lebensereignisse gebunden, während spätere Episoden eher durch die Reaktivierung bereits verfestigter depressiver Denkmuster ausgelöst werden. Diese dysfunktionalen Gedankenmuster entstehen laut Beck (1976) bereits in der frühen Kindheit und wirken sich im Erwachsenenalter darauf aus, wie man sich selbst und seine Umwelt wahrnimmt. Sie bestehen meist aus negativen Überzeugungen der eigenen Person (z.B. „Ich bin wertlos“) und können schon durch leichte negative Verstimmungen aktiviert werden (Michalak & Heidenreich, 2004, S. 202f.). Je mehr Episoden eine Person in der Vorgeschichte aufweisen kann, desto leichter lassen sich diese Muster reaktivieren, meistens unbemerkt und automatisch (Scher, Ingram & Segal, 2005). Entscheidend für die Auslösung weiterer Episoden ist demnach der Umgang mit negativen Gefühlszuständen. Eine typische Reaktion stellt das zirkuläre Denken dar, die grübelnde Beschäftigung mit den auftauchenden negativen Gedanken. Dies kann zur Aufrechterhaltung der negativen Stimmung und zu steigendem emotionalen Stress führen. Die Situation verschlechtert sich, indem auf den negativen Zustand mit der üblichen Strategie von Vermeidung und Ablenkung reagiert wird (Nolen-Hoeksema, Wisco & Lyubomirsky, 2008).
Da ehemals depressive Patienten, vor allem solche mit mehreren depressiven Episoden in der Vorgeschichte, durch die genannten inneren Prozesse einem erhöhten Rückfallrisiko, das nach Hollon et al. (2005) auch nach psychotherapeutischer oder pharmakologischer Behandlung noch deutlich erhöht ist, unterliegen, stellten sich Segal, Williams und Teasdale die Frage, wie man diesen Beobachtungen begegnen und depressive Rückfälle verhindern bzw. reduzieren könnte. Auf der Suche nach einem neuartigen psychotherapeutischen Verfahren entdeckten sie das Potenzial der Achtsamkeit und entwickelten die achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie (Mindfulness-based Cognitive Therapie, MBCT), bestehend aus Teilen der Mindfulness-based Stress Reduction (MBSR) kombiniert mit Elementen der kognitiven Verhaltenstherapie (Michalak et al., 2012, S. 10f.).
Das auf acht Wochen ausgelegte Gruppentraining, vorgesehen für eine Teilnehmerzahl von maximal zwölf Personen, verbindet formale mit informellen Meditationsübungen[8], die regelmäßig durchgeführt zur Verbesserung der Aufmerksamkeit und Konzentration der Teilnehmer beitragen sollen. Dies wiederum fördert das Verständnis für bestehende Zusammenhänge zwischen Gedanken, Emotionen und Körperempfindungen und erleichtert deren Einordnung in den Kontext von Stress und Stimmungsveränderungen. Der Erwerb dieser Fähigkeiten ist vor allem Inhalt des ersten Teils des Programms. Im Fokus des weiteren Verlaufs steht ein veränderter Umgang mit negativen Gefühlszuständen und Gedanken. Zentral ist dabei das Erlernen einer veränderten, dezentrierten Haltung, die es ermöglicht, die eigenen Geisteszustände aus einer gewissen Distanz heraus zu betrachten. Insbesondere durch das Praktizieren von Achtsamkeit – dem Schwerpunkt des Trainings – soll der Grad der Bewusstheit für Gefühle, Gedanken und Körperempfindungen gesteigert werden, sodass innere Prozesse, die zu einem depressiven Rückfall führen könnten, frühzeitig erkannt und durch die Fokussierung auf das Hier und Jetzt losgelassen werden können. Der Einsatz bestimmter Aktivitäten zur Stimmungsaufhellung dient dazu, negative Zustände vor dem Abrutschen in eine zu starke Eigendynamik zu bewahren. Akzeptanz und Offenheit gelten dabei als bedeutsame Wirkfaktoren (Barnhofer & Born, 2011, S. 81f.).
Die Wirksamkeit des Verfahrens wurde bereits in einigen klinischen Studien untersucht. So konnte gezeigt werden, dass Patienten mit mehr als zwei depressiven Episoden in der Vorgeschichte, die zusätzlich zur gängigen Versorgung MBCT erhielten, über einen Katamnesezeitraum von 60 Wochen eine um die Hälfte reduzierte Rückfallquote im Vergleich zu Patienten, die lediglich die gewöhnliche medikamentöse Behandlung erhielten, aufwiesen (Teasdale et al., 2000; Ma & Teasdale, 2004). Die positive Wirkung des Trainings ist laut Kuyken et al. (2010) auf die gesteigerte Achtsamkeit und ein verändertes Selbstmitgefühl zurückzuführen. Von Bedeutung sind hier vor allem die Anzahl der depressiven Episoden in der Vorgeschichte. Ehemals depressive Patienten mit nur ein oder zwei Episoden scheinen auf das Training nicht in der gleichen Weise anzusprechen, da die Auslöser einer weiteren depressiven Episode in dieser Gruppe eher an kritische Lebensereignisse denn an ungünstige kognitive Prozesse gekoppelt sind (Teasdale et al., 2000). Das von Segal, Williams und Teasdale entwickelte Training ist nicht primär auf die Bewältigung solcher Ereignisse ausgerichtet (Michalak & Heidenreich, 2004, S. 239). Eine Studie von Godfrin und van Heeringen (2010) in Belgien konnte die Ergebnisse weitgehend replizieren. Dass durch MBCT eine signifikante Verlängerung der Zeit bis zum Eintreten einer erneuten depressiven Episode erreicht werden kann, zeigte eine Schweizer Replikation von Bondolfi et al. (2010).
Die Wirksamkeit des MBCT-Programms wurde in letzter Zeit auch vermehrt bei Patienten mit anderen Diagnosen als einer rezidivierenden Depression untersucht (Michalak et al., 2012, S. 71). Da viele Patienten nach dem Abklingen einer depressiven Episode noch Restsymptome aufweisen, haben einige kleinere Studien die Wirksamkeit von MBCT auch an dieser Patientengruppe untersucht und erste Anzeichen für einen generalisierten Einsatz des Therapieverfahrens liefern können. Es finden sich Hinweise darauf, dass das MBCT-Programm in seiner ursprünglichen Form auch bei chronischer und therapieresistenter Depression (Barnhofer et al., 2009; Eisendrath et al., 2008; Kenny & Williams, 2007) sowie bei bipolaren Störungen (Williams et al., 2008) eingesetzt werden kann. Außerhalb der Affektstörungen kann das Achtsamkeitstraining laut Heidenreich, Tuin, Pflug, Michal und Michalak (2006) im Rahmen der Behandlung von Schlafstörungen sinnvoll sein, dann allerdings mit modifiziertem und auf die Störung zugeschnittenem Inhalt. Bezüglich der Gruppe der Angststörungen, die oft als Begleiterkrankungen der Depression auftreten, können ebenfalls positive Effekte durch achtsamkeitsbasierte Verfahren nachgewiesen werden (Barnhofer & Born, 2011, S. 82). Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2010 (Hofmann, Sawyer, Witt & Oh) verweist darauf, dass gleichwertige Effekte wie für den Bereich der Depression angenommen werden können und das Verfahren somit nicht schlechter abschneidet als gewöhnliche Angstbehandlungsverfahren. Eine Pilotstudie von Chadwick, Newman Taylor und Abba (2005) konnte die Wirksamkeit eines deutlich verkürzten MBCT-Programms an zehn unter psychotischen Symptomen leidenden Patienten nachweisen. Die Patienten beurteilten die Achtsamkeitspraxis im Nachhinein als zentralen Wirkfaktor und zeigten nach dem Training ein signifikant erhöhtes Funktionsniveau. In Einzelfallanalysen zur Ärgerbewältigung konnte eine Abnahme von verbaler und körperlicher Gewalt bei drei schwer psychisch erkrankten Männern, darunter auch das Krankheitsbild der schizoaffektiven Störung, mit Hilfe eines kreativ abgewandelten Achtsamkeitstraining berichtet werden (Singh et al., 2007).
Die Studien zum Rückfallgeschehen liefern zwar mittlere bis hohe Effektstärken, doch sind diese nicht bedeutend höher als die der standardmäßigen Behandlungsmethoden (Hofmann et al., 2010). MBCT kann damit als zusätzliche Behandlungsmöglichkeit für solche Patienten, denen mit Standardtherapieverfahren nicht in ausreichendem Maße geholfen werden konnte, angesehen werden (Michalak et al., 2012, S. 64). In den Richtlinien des britischen National Institute for Health and Clinical Excellence gilt das Verfahren bereits als bevorzugter Behandlungsansatz für die Prävention von Rückfällen bei Patienten mit mehr als zwei depressiven Episoden in der Vorgeschichte (Barnhofer & Born, 2011, S. 82). Im Gegensatz zu den qualitativ hochwertigen, größeren Studien zur Rückfallprophylaxe von Depression finden sich bei den kleineren Studien methodische Mängel aufgrund des Fehlens adäquater Kontrollgruppen (Michalak et al., 2012, S. 64). Die Befunde und der derzeitige Forschungsstand müssen daher noch als vorläufig betrachtet und mit Vorsicht bewertet werden (Michalak et al., 2012, S. 68).
Achtsamkeitsbasierte Verfahren scheinen laut den vorliegenden Befunden und trotz der Limitationen für einen breiten Einsatz innerhalb der Psychotherapie geeignet zu sein. Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass das Praktizieren von Achtsamkeit Einfluss auf Prozesse hat, die störungsübergreifend auftreten (Hofmann et al., 2010). Vor allem Patienten, die Symptome wie Grübeln oder übertriebene Sorgen aufweisen, können von achtsamkeitsbasierten Verfahren profitieren (Michalak et al., 2012, S. 26f.). Das Konzept scheint vielversprechend zu sein und zur Reduzierung psychischer Beschwerden beizutragen.
Vor dem Hintergrund des starken negativen Zusammenhangs zwischen Depressivität und der Ausprägung des Kohärenzgefühls (siehe Abschnitt 2.5.3) stellt sich die Frage nach der Trainierbarkeit der Fähigkeiten, die der Kohärenzsinn beinhaltet. „Während Antonovsky die Ausbildung und Ausprägung dieser aus seiner Sicht für die ‚Kurskorrektur‘ notwendigen Faktoren als durch die Lebensgeschichte und die Lebensbedingungen geprägt und deshalb nur schwer veränderbar annimmt“ (Zarbock et al., 2012, S. 26), konnte eine endgültige Bestätigung bzw. Widerlegung der Stabilitätsannahme von der Forschung bisher nicht geliefert werden (Bengel et al., 2001, S. 70; 92; 94). Es gibt sowohl Befunde, die im Sinne Antonovskys eine hohe Stabilität des Konstruktes bestätigen (z.B. Broda, Dinger-Broda und Burger, 1996) als auch solche, die auf eine Veränderbarkeit durch psychotherapeutische Interventionen hinweisen (z.B. Sack et al., 1997).
Studien, die die Auswirkungen der Achtsamkeitspraxis untersuchen, weisen darauf hin, dass das Praktizieren von Achtsamkeit genau die Fähigkeiten fördern kann, die auch bei einer Person mit einem stark ausgeprägten Kohärenzgefühl vorzufinden sind (Altner, 2004, S. 598f.). Dazu muss überwiegend auf Wirksamkeitsanalysen zur Mindfulness-based Stress Reduction zurückgegriffen werden. Bereits in 1997 führte Astin eine kontrollierte Studie zur Wirksamkeit von Achtsamkeit in Bezug auf Spiritualität als Gesundheitsfaktor durch. Die Interventionsgruppe erhielt ein achtwöchiges Achtsamkeitstraining (MBSR) und zeigte am Ende der Untersuchung ein erhöhtes spirituelles Erleben, signifikant reduzierte Symptome psychischer Belastung sowie ein verändertes Kontrollverhalten, sich äußernd in einem akzeptierenden Kontrollstil. Letztgenannter geht mit der Fähigkeit einer differenzierten Wahrnehmung einher, die eine Person verstehen lässt, welche Ereignisse als beeinflussbar und damit handhabbar angesehen werden können und welche nicht (Altner, 2004, S. 616). Hier finden sich deutliche Parallelen zu den von Antonovsky postulierten Komponenten Verstehbarkeit und Handhabbarkeit. Weiterhin verweist Astin auf das Ergebnis, dass die Schulung der Achtsamkeit zu einem größeren Bewusstsein für Sinnzusammenhänge und deren Einordnung in ein größeres Ganzes führt. Dies deckt sich inhaltlich mit dem, was Antonovsky unter der Bedeutsamkeitskomponente zusammenfasste.
Weitere Studien, die eine Steigerung des Kohärenzgefühls durch Achtsamkeit bestätigen konnten, werden im Folgenden knapp zusammengefasst. Majumdar (2000) evaluierte in einer explorativ ausgerichteten Ein-Gruppen-Prä-Post-Studie die Wirkung eines achtwöchigen MBSR-Kurses auf das Kohärenzgefühl von 21 Probanden. Er konstatierte eine Steigerung des Kohärenzwertes von 126,52 auf 129,95. Dieses Ergebnis konnte zwar nicht als signifikant deklariert werden, gilt aber angesichts der Stabilitätsannahme dennoch als Erfolg, da die geringe Steigerung im Rahmen einer Intervention zustande kam (Altner, 2004, S. 616). Weissbecker et al. (2002) ließ Patienten, die unter Fibromyalgie litten, in einer kontrollierten und randomisierten Studie an einem MBSR-Kurs teilnehmen. Im Vergleich zur Kontrollgruppe zeigte sich nach dem Kurs ein signifikanter Anstieg des Kohärenzgefühls. Verwiesen sei ebenfalls auf Ando (2011), der eine Zunahme des Kohärenzgefühls bei Krankenschwestern durch ein modifiziertes MBSR-Programm nachweisen konnte.
Auch Zarbock et al. (2012, S. 48f.) vertreten die Meinung, dass das Praktizieren von Achtsamkeit entgegen der Annahme Antonovskys eine positive Veränderung der Ausprägung des Kohärenzgefühls bewirken kann. Wie in Abschnitt 2.5.2 beschrieben, ist die Stärke des Kohärenzsinns ausschlaggebend für das Ausmaß der körperlichen und psychischen Gesundheit eines Menschen (Antonovsky, 1997, S. 33). Zarbock et al. (2012) gehen davon aus, dass ein stark ausgeprägtes Kohärenzgefühl „den Menschen befähigt, sich gesund zu erhalten bzw. seine Gesundheit wiederherzustellen“ (S. 49). Die vorliegende Arbeit hat es sich daher zum Ziel gesetzt, den Zusammenhang zwischen Achtsamkeit und Kohärenzgefühl anhand der Mindfulness-based Cognitive Therapy näher zu untersuchen.
Darüber hinaus liefert die geschilderte Befundlage zur Wirksamkeit des MBCT-Verfahrens (siehe Abschnitt 3.3) Grund zur Annahme, dass psychische Symptome reduziert werden können. Zur Überprüfung dieser Annahmen wurde ein achtwöchiges Achtsamkeitstraining, das sich zu großen Teilen mit der Mindfulness-based Cognitive Therapie nach Segal, Williams und Teasdale (2008) deckte, konzipiert und an einer psychiatrischen Institutsambulanz durchgeführt. Die Evaluation des Trainings erfolgte über die Auswertung verschiedener Fragebögen. Herangezogen wurden die von Antonovsky konzipierte SOC-29-Scale (Singer & Brähler, 2007) sowie die klinischen Verfahren Beck-Depressions-Inventar (BDI-II; Hautzinger, Keller & Kühner, 2006) und State-Trait-Angst-Depressions-Inventar (STADI; Laux, Hock, Bergner-Köther, Hodapp & Renner, 2013).
Die Fragestellung der Studie kann folgendermaßen formuliert werden:
Kann die Durchführung eines achtwöchigen Achtsamkeitstrainings eine Steigerung des Kohärenzgefühls sowie eine Reduktion der depressiven Symptomatik bewirken?
Hieraus ergeben sich die folgenden Hypothesen:
Hypothese 1 (H1): Die Teilnahme am Achtsamkeitstraining wirkt sich auf die Ausprägung des Kohärenzgefühls aus. Die Werte der Sense of Coherence Scale steigen über die drei Messzeitpunkte.
Hypothese 2 (H2): Die Teilnahme am Achtsamkeitstraining wirkt sich auf das Ausmaß an Depressivität der Teilnehmer aus. Die Werte des BDI-II und des STADI sinken über die drei Messzeitpunkte.
Die Bekanntmachung der Studie und die Rekrutierung der Teilnehmer erfolgten an der psychiatrischen Institutsambulanz über das Versenden von E-Mails an die zuständigen Ärzte und Psychotherapeuten. Diese machten Patienten auf das geplante Achtsamkeitstraining aufmerksam und trugen Interessenten in die Teilnehmerliste ein. Die Rekrutierung fand im Zeitraum von Dezember 2014 bis Januar 2015 statt. Bei den Probanden handelte es sich in allen Fällen um Patienten, die aufgrund von Art, Schwere und Dauer ihrer Erkrankung psychiatrische oder psychotherapeutische Leistungen in einer Institutsambulanz erhielten. Psychiatrische Institutsambulanzen (PIA) richten sich vor allem an schwer und chronisch Kranke, die eine krankenhausnahe Behandlung benötigen, die Versorgungsangebote niedergelassener Ärzte vorerst aber nicht wahrnehmen können. Zu den Zielen der PIA zählt die Verkürzung stationärer Behandlungszeiten sowie die Sicherstellung einer optimalen Behandlung für den Patienten. Die Versorgungsform ist dabei nicht an die Behandlung spezieller Diagnosen gebunden (Bayerische Krankenhausgesellschaft e.V., 2015).
Insgesamt nahmen sieben Personen – sechs Frauen und ein Mann – am Training teil. In Anbetracht der räumlichen Gegebenheiten war die Gruppengröße für die Durchführung des Trainings angemessen. Ausgeschlossen wurden die Daten der Teilnehmer, die lediglich die Hälfte des Trainings besucht oder nur einen Teil der notwendigen Fragebogenbatterien ausgefüllt hatten und damit unvollständige Daten aufwiesen. Somit ergab sich eine Stichprobe von vier Personen, allesamt weiblich, die zum Zeitpunkt der Untersuchung zwischen 39 und 55 Jahren alt waren. Die Teilnehmerinnen wiesen jeweils mindestens eine der in Tabelle 1 genannten Diagnosen auf. In drei von vier Fällen handelte es sich bei der Erstdiagnose um eine rezidivierende depressive Störung.
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[1] Mit „solchen Begegnungen“ meint Antonovsky das Aufeinandertreffen von Klient und Kliniker im therapeutischen Setting.
[2] Die weibliche Form ist hier und im Folgenden selbstverständlich immer mit gemeint.
[3] Die Stabilitätsannahme des Konstrukts wird in Abschnitt 2.6 noch einmal aufgegriffen und näher erläutert.
[4] ursprünglich: „Orientation to Life Questionnaire“
[5] Siehe hierzu: Anson, Paran, Neumann & Chernichovsky, 1993a, 1993b; Callahan & Pincus, 1995; Chamberlain, Petrie & Azariah, 1992; etc.
[6] Bei den meisten Studien zum Zusammenhang zwischen Kohärenzgefühl und psychischer Gesundheit handelt es sich um Querschnittsuntersuchungen, die keine Aussage über die Wirkrichtung sowie die Einflussnahme möglicher Moderatoren zulassen.
[7] In diesem und in allen folgenden wörtlichen Zitaten, in denen die Abkürzung „SOC“ auftaucht, ist ausschließlich das Kohärenzgefühl bzw. der Kohärenzsinn als Konstrukt gemeint.
[8] formale Praxis: regelmäßig durchgeführte Übungen (z.B. Body-Scan, Sitzmeditation, Atemmeditation)
informelle Praxis: Integration der Achtsamkeit in möglichst viele unterschiedliche Alltagssituationen (Michalak et al., 2012, S. 6)
