Abbildungsverzeichnis
Einleitung
1. Aktueller Anlass
1.1 Der soziale Gradient an Morbidität und Mortalität
1.2 Die „Neue Morbidität“
1.3 Das Präventionsgesetz
2. Begriffliche Annäherungen
2.1 Der Begriff „Soziale Arbeit“
2.2 Die Begriffe „Gesundheit“ und „Krankheit“
2.2.1 Von der Pathogenese zur Salutogenese
2.2.2 Das salutogenetische Modell nach Aaron Antonovsky
2.2.3 Das heutige Verständnis
Exkurs: Gesundheit und Krankheit als gesellschaftliche Konstrukte
3. Überblick über das Aufgabenspektrum der Sozialen Arbeit in Bezug auf Themen der Gesundheit und Krankheit
3.1 Historische Bezugspunkte der Sozialen Arbeit und Gesundheit
3.2 Soziale Arbeit im Gesundheitswesen
3.3 Gesundheitsarbeit im Sozialwesen
3.4 Sozialpädagogische Gesundheitsförderung
3.4.1 Gesundheitsbezogene Prävention
3.4.2 Gesundheitsförderung
4. Strategien und Methoden der Gesundheitsförderung und Prävention
4.1 Gesundheitsselbsthilfe
4.1.1 Schutz- und Risikofaktoren
4.1.2 Gesundheitsidentität
4.1.3 Empowerment
4.1.4 Partizipation
4.1.6 Capability
4.2 Gesundheitserziehung und -bildung
4.3 Implizite Gesundheitsförderung und Prävention
5. Soziale Arbeit und Gesundheit im Wechselverhältnis
5.1 Interdisziplinäre und interprofessionelle Kooperation
5.2 Soziale Arbeit mit gesundheitsförderlichen und präventiven Strategien
6. Quo Vadis? – Neue Gestaltungsspielräume der gesundheitsbezogenen Sozialen Arbeit
6.1 Perspektivenwechsel hin zur Salutogenese
6.2 Potenzial des Empowerment-Ansatzes
6.3 Kooperationen
6.4 Upstream und Downstream
6.5 „Good Practice“-Kriterien
6.6 Chancen des neuen Präventionsgesetzes
6.7 Soziale Arbeit als kritische Instanz
Zusammenfassung
Literaturverzeichnis
Abbildung 1: Schichtspezifische Lebenserwartung
Abbildung 2: Zusammenhang Sozialer und Gesundheitlicher Ungleichheit
Abbildung 3: Konvergenz der Sozialen Arbeit
Abbildung 4: Das salutogenetische Modell nach Antonovsky
Abbildung 5: Gesundheitsförderung und Prävention: Strategien und Methoden
"Gesundheit ist alles und alles ist Gesundheit: von Gesundheit zu sprechen, stellt heute für uns eine der besten Arten dar, Glück zu bezeichnen und einzufordern." (Herzlich/Pierret 1991, S. 298) Dieses Zitat spiegelt die allgemeine Relevanz und persönliche Bedeutung von Gesundheit für das menschliche Leben treffend wieder. Der soziale und der medizinische Fortschritt hat die Lebenserwartung der Menschen im Allgemeinen erhöht und auch das Verständnis von Gesundheit ändert sich dadurch fortlaufend. Gleichzeitig sinkt heutzutage die Schwelle der Behandlungsnotwendigkeit fortwährend. Immer mehr Menschen definieren sich dabei auch selbst als „krank“. Dies nimmt genauso wie die steigende sozial bedingte gesundheitliche Ungleichheit einen erheblichen Einfluss auf die verschiedenen Gebiete der Sozialen Arbeit. (vgl. Beushausen 2013, S. 7) Dabei stellt sich die Frage, welche Rolle der Sozialen Arbeit bei der Bearbeitung des Themenkomplexes „Gesundheit“ und „Krankheit“ zukommt. In dieser Arbeit wird die These vertreten, dass die Soziale Arbeit nicht nur fremdbestimmt oder als Nebenakteur im Feld der Gesundheitsarbeit auftritt, sondern vielmehr eine Schlüsselrolle übernimmt. Das übergeordnete Ziel der Arbeit ist es, einen Überblick über den aktuellen Diskurs zu geben, der die Bezugspunkte von Sozialer Arbeit und Gesundheit aufzeigt. Methodisch ist die Arbeit so gestaltet, dass sie auf Forschungsliteratur basiert, welche durch eigene Überlegungen des Autors in einen konkreten Zusammenhang gebracht wird, um einen möglichst umfassenden Einblick in den aktuellen Diskurs und die in ihm diskutierten relevanten Theorien zu geben. Um dieses zu erreichen, gestaltet sich der inhaltliche Aufbau der Arbeit wie folgt: Die Aktualität der Thematik wird in Kapitel 1 näher erläutert. Das zweite Kapitel erfüllt die Funktion, die Begriffe der „Sozialen Arbeit“ sowie von „Gesundheit“ und Krankheit“ näher zu bestimmen und dem Leser das dieser Arbeit zugrunde gelegte Gesundheitsverständnis zu vermitteln. In einem Exkurs wird darauf eingegangen, inwiefern Gesundheit und Krankheit gesellschaftlich konstruiert sind. Dieser Zusammenhang ist wichtig, da sich diese Konstruktionsprozesse auch unmittelbar auf die gesundheitsbezogene Soziale Arbeit auswirken. Im dritten Kapitel wird das Aufgabenspektrum der Sozialen Arbeit in Bezug auf Themen der Gesundheit und Krankheit näher erläutert. Aus Gründen der besseren Verständlichkeit und der Vollständigkeit wird hier auch auf die historischen Bezugspunkte eingegangen. Kapitel 4 gibt einen Überblick über die sozialpädagogischen Strategien und Methoden, die im Bereich der Gesundheitsförderung und Prävention Anwendung finden. Das fünfte Kapitel nimmt das Wechselverhältnis Sozialer Arbeit und Gesundheit näher in den Blick indem potenzielle Problematiken, die in Kooperationen oder auch innerhalb des sozialen Feldes auftreten können, erläutert werden. Das sechste und abschließende Kapitel zeigt in Form eines ´Quo Vadis?´ neue Gestaltungsspielräume und Perspektiven der gesundheitsbezogenen Sozialen Arbeit auf.
Neben dem Anspruch einen allgemeinen und aktuellen Überblick über das Themenspektrum der Sozialen Arbeit im Kontext gesellschaftlicher Konstruktionen von Gesundheut und Krankheit zu geben, ist es ferner Ziel der Arbeit, mit der Bestätigung der obengenannten These für einen Paradigmen- und Perspektivenwechsel zu plädieren, welcher dazu beitragen würde den Einfluss der Sozialen Arbeit im gesundheitsbezogenen Bereich zu verfestigen sowie ihre Funktion als Schlüsselrolle zu etablieren.
Der Einfluss der sozialen Lage auf den Gesundheitszustand ist vielfach wissenschaftlich belegt. Aus einer vorherrschenden sozialen Ungleichheit resultiert auch eine große gesundheitliche Ungleichheit. Eine solche Ungleichheit ist in einer demokratischen Gesellschaft nicht akzeptabel, da auch individuelle Teilhabe- und Entwicklungschancen stark vom sozialen Status abhängen. (vgl. Kilian et al. 2015, S. 266) Im folgenden Kapitel wird Bezug auf die aktuellen Entwicklungen genommen, die den Bereich der gesundheitsbezogenen Sozialen Arbeit betreffen. Das Verständnis dieses Hintergrundes ist wichtig, um die daraus resultierende Problemstellung zu verdeutlichen.
Bei der Bearbeitung dieses Themenkomplexes stellt sich die Frage, inwieweit ein Zusammenhang zwischen sozialer Benachteiligung und schlechteren Gesundheitschancen besteht. In der Wissenschaft kommt man zu dem Schluss, dass ein sehr enger Zusammenhang vorliegt: Je niedriger der sozioökonomische Status einer Person ist, desto höher gestaltet sich das Risiko für eine Beeinträchtigung der Gesundheit. Diese Erkenntnis soll im Folgenden noch näher erläutert werden. Betrachtet man den wissenschaftlichen Diskurs der letzten Jahre zu diesem Themenfeld, so kristallisieren sich einige interessante Fakten heraus. Als Indikatoren für die Messung sozialer Ungleichheit werden in modernen Gesellschaften die Indikatoren „materieller Wohlstand“, „Bildung“ und „berufliche Stellung und Prestige“ herangezogen. (vgl. Kooperationsverbund „Gesundheitliche Chancengleichheit“ 2013, S. 1) Zum einen ist die Lebenserwartung in Deutschland stark abhängig vom Einkommen. So sterben Männer des unteren Einkommensviertels im Durchschnitt 11 Jahre früher als diejenigen des oberen Einkommensviertels. Bei den Frauen beträgt der Unterschied ca. 8 Jahre. (vgl. Lampert & Kroll 2010, Seite 2) Abbildung 1 (Seite 6) verdeutlicht diese schichtspezifisch markant unterschiedliche Lebenserwartung.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 1: Schichtspezifische Lebenserwartung
Quelle: Kooperationsverbund „Gesundheitliche Chancengleichheit“ 2013, S. 2
Zum anderen sind auch die Gesundheitschancen nach dem Bildungsstatus sehr unterschiedlich verteilt. (vgl. Lampert/Kroll 2010, S. 6) Dazu kommt, dass arme Personen aufgrund von Gesundheitsproblemen in ihrer Alltagsbewältigung oft stark eingeschränkt sind und Armut oft mit einer geringeren sozialen Unterstützung einhergeht. (vgl. Lampert/Kroll 2010, Seite 3) Außerdem haben Personen mit einem niedrigeren Einkommen nicht nur ein höheres Risiko für viele chronische Erkrankungen und Beschwerden, sondern zeigen auch häufiger ein gesundheitsriskantes Verhalten. So führen Risikofaktoren wie z.B. Rauchen, Bewegungsmangel, Übergewicht oder Bluthochdruck zu einer stärkeren Verbreitung von Krankheiten und Gesundheitsbeeinträchtigungen in dieser Personengruppe. (vgl. Lampert et al. 2013, S. 814) Fatalerweise nimmt die gleiche Personengruppe auch verhältnismäßig selten die angebotenen Vorsorgeuntersuchungen wahr. (vgl. BMAS 2013, S. XXXVII) Laut der OECD-Studie „Growing Unequal“ hat in Deutschland der Einkommensunterschied des Anteils der armen Menschen deutlich schneller zugenommen als in den meisten anderen OECD-Ländern. (vgl. OECD 2008, S. 5) Ergänzend dazu kam die „Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland“ (DEGS1) zu der Erkenntnis, dass die gesundheitliche Ungleichheit sich in den letzten 10-20 Jahren nicht verringert hat, sondern sogar von einer Vergrößerung der sozioökonomischen Unterschiede im Gesundheitszustand und Gesundheitsverhalten auszugehen ist. (vgl. Lampert et al. 2013, S. 820) Aus all diesen Fakten lässt sich herauslesen, dass die soziale Ungleichheit auch ungleiche Gesundheitschancen zur Folge hat. Dies resultiert daraus, dass sich bei sozial Benachteiligten durch schlechtere Lebensbedingungen und ein riskanteres Gesundheitsverhalten von Geburt an größere Gesundheitsbelastungen summieren. Die sozialen Unterschiede wirken sich in vielen Facetten umfassend auf den Gesundheitszustand aus, wie z.B. auf Belastungen und Ressourcen, auf Verhaltensweisen der Betroffenen und auf die Versorgung. (vgl. Kooperationsverbund „Gesundheitliche Ungleichheit“ 2013, S. 1) Die Abbildung 2 (Seite 7) zeigt diesen Zusammenhang zwischen sozialer und gesundheitlicher Ungleichheit in grafischer Form auf.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 2: Zusammenhang Sozialer und Gesundheitlicher Ungleichheit Quelle: Kooperationsverbund „Gesundheitliche Chancengleichheit“, S.1
Ein besonderer Fokus ist hierbei auf die Personengruppe der Kinder und Jugendlichen zu legen, da sich die Armut und der niedrige soziale Status bei ihnen im besonderen Maße in einer durchschnittlich schlechteren Gesundheit niederschlägt. Denn Kinder sind schon früh in schichtspezifischen Mustern gefangen. (vgl. Kooperationsverbund „Gesundheitliche Ungleichheit“ 2013, S. 5) Laut der KiGGS-Studie zeigen sich bei Kindern und Jugendlichen aus ärmeren Familien häufig schlechtere Gesundheitsindikatoren. (vgl. Hölling et al. 2012, S. 840) Der 13. Kinder- und Jugendbericht stellt weiter fest, dass 20% der Kinder und Jugendlichen in Deutschland gesundheitliche Auffälligkeiten aufweisen. Armut begünstige dies noch weiter. (vgl. BMFSFJ 2009, S. 36)
Der Begriff der „Morbidität“ stammt aus der medizinischen Statistik und bezeichnet die Wahrscheinlichkeit dafür, dass eine bestimmte Person krank wird. Dies ist immer auf die jeweilige Bevölkerungsgruppe bezogen. Mit dem Begriff der „neuen Morbidität“ werden zwei Entwicklungen beschrieben, die sich vor allem im Kindes- und Jugendalter deutlich machen. Zum einen zeigt sich eine Entwicklung dahingehend, dass es eine Verschiebung von akuten zu chronischen Erkrankungen zu geben scheint. Dies resultiert daraus, dass die klassischen Erkrankungen wie Infektionserkrankungen durch Impfungen, Medikamentengabe etc. weitgehend rückläufig sind. Gleichzeitig gibt es eine Zunahme der chronischen Erkrankungen, hervorgerufen durch Verhalten und Lebensstil (problematisches Ernährungsverhalten und Bewegungsmangel) sowie durch die Lebensverhältnisse (Armut und mangelnder Wohn- und Bewegungsraum). Zum anderen zeigt sich eine Verschiebung von den somatischen zu den psychischen Auffälligkeiten. Es entstehen zunehmende Herausforderungen in diesem Bereich, insbesondere durch Entwicklungsstörungen (z.B. Sprachentwicklungsstörungen), emotionale Störungen (z.B. Angststörungen) und Verhaltensauffälligkeiten (z.B. Gewaltbereitschaft). Das Krankheitsspektrum der „Neuen Morbidität“ betrifft durch kurz- und langfristigen Folgen die aktuelle körperliche, psychische sowie soziale Lebensqualität und Leistungsfähigkeit von Heranwachsenden. Da ein Großteil der im Erwachsenenalter manifest werdenden Erkrankungen ihren Ursprung im Kindes- und Jugendalter hat, ist der Beachtung der Lebenslaufperspektive in der Genese von Gesundheit und Krankheit eine große Bedeutung beizumessen. (vgl. BMFSFJ 2009, S. 81)
Nachdem das Gesetzesvorhaben im Jahr 2013 zunächst aufgrund von Differenzen in der Koalition gescheitert war (vgl. Homfeldt 2014, S. 34), trat am 17.07.2015 das Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und Prävention (Präventionsgesetz – PrävG) in Kraft. In Zuge dessen sind Änderungen im SGB V vorgenommen worden. Im Folgenden werden aus Gründen der Übersichtlichkeit nur die Eckpunkte des Gesetzes erläutert, die einen direkten Bezug zur Sozialen Arbeit aufweisen. Für die Soziale Arbeit besonders von Bedeutung ist § 20 (1) SGB V, in welchem eine Investition in Gesundheitsförderung beschlossen ist. Es heißt dort, dass diese Leistungen dazu beitragen sollen, sozial bedingte und geschlechtsbezogene Ungleichheiten von Gesundheit zu mindern. § 20a SGB V besagt weiter, dass der Schwerpunkt dabei auf der Gesundheitsförderung in den Lebenswelten wie Kindertagesstätten, Schulen, Kommunen und Pflegeeinrichtungen liegen solle. Auch die gesundheitliche Selbsthilfe soll durch das neue Präventionsgesetz vermehrt finanziell unterstützt werden (§ 20h SGB V). Desweiteren wird § 1 (1) SGB V in dem Sinne erweitert, dass auch die Förderung der „gesundheitlichen Eigenkompetenz und Eigenverantwortung“ verstärkt werden soll. In den Bundesrahmenempfehlungen der Nationalen Präventionskonferenz nach § 20d (3) SGB V, welche eine nationale Präventionsstrategie anbieten, werden als gemeinsame Ziele „gesund aufwachsen“, „gesund leben und arbeiten“ und „gesund im Alter“ definiert. Als übergeordnete Ziele werden zum einen die Stärkung der Menschen in der Ausschöpfung ihrer Gesundheitspotenziale und zum anderen der Aufbau sowie der Ausbau gesundheitsförderlicher Strukturen genannt. Der Fokus wird auch hier auf die Lebenswelten gelegt. Sie werden als „für die Gesundheit bedeutsame, abgrenzbare soziale Systeme“ (Nationale Präventionskonferenz 2016, S. 5) beschrieben. Zu den Lebenswelten werden insbesondere die Kommunen, Kindertagesstätten, Einrichtungen der Kinder- und Jugendhilfe sowie der Freizeitgestaltung, allgemeinbildende sowie berufsbildende Schulen, Hochschulen, Betriebe, Einrichtungen für Menschen mit Behinderungen und Einrichtungen der ambulanten sowie stationären pflegerischen Versorgung als Räume des Wohnens, des Lebens, des Lernens und des Arbeitens genannt. (vgl. Nationale Präventionskonferenz 2016, S. 5–12)
Zunächst ist zu erwähnen, dass die Soziale Arbeit ein komplexer und unübersichtlicher Gegenstand ist. Der Begriff der „Sozialen Arbeit“ lässt sich nur schwer von dem der „Sozialpädagogik“ abgrenzen, da beide im 21. Jahrhundert weder deutlich verschiedenartige wissenschaftliche Fächer, noch klar differenzierte praktische Arbeitsfelder bezeichnen. Der Begriff „Soziale Arbeit“ kann so verstanden werden, dass sich in ihm die Begriffe der „Sozialpädagogik“ und „Sozialarbeit“ vereinen. (vgl. Thole 2012, S. 19). Diese Konvergenz wird in Abbildung 3 (Seite 9) übersichtlich dargestellt.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 3: Konvergenz der Sozialen Arbeit
Quelle: Schilling und Klus 2015, S. 93
Werner Thole umschreibt die genannte Komplexität treffenderweise so wie folgt:
"Soziale Arbeit kann als Praxissystem, also als ein System der Beratung, Unterstützung und Hilfe, aber auch der psychotherapeutischen Unterstützung in modernen Gesellschaften, als Theoriegebäude oder Wissenschaft, als Beruf oder aber als ein in sich stark gegliedertes, mehr oder weniger geschlossenes Subsystem ausdifferenzierter Gesellschaften […] verstanden werden. Sie kann aus der fachlichen Perspektive der Rechts- oder der Erziehungswissenschaft […], über verwaltungstechnische oder soziologische Ideen, unter sozialpsychologischen, politologischen, historischen und vielleicht sogar sozialisationstheoretischen Gesichtspunkten betrachtet werden. Die unterschiedlichen Perspektiven konturieren ein jeweils anderes Bild von dem, was Soziale Arbeit ist oder sein soll." (Thole 2012, S. 19)
In dieser Arbeit soll die Soziale Arbeit als eine breite Praxislandschaft angesehen werden, die in sich vielgliedrig und vielgestaltig ausgeprägt ist. Das Handlungs- und Berufsfeld der Sozialen Arbeit baut sich im Wesentlichen in Bezug auf seine Wurzeln auf: Die Erzieherischen Hilfen, die Kindertageseinrichtungen, die Sozialen Dienste sowie die Kinder- und Jugendarbeit. Im wissenschaftlichen Diskurs ist man sich derweil uneinig darüber, ob die in der Altenhilfe und die im Gesundheitswesen verorteten sozialpädagogischen Angebote als eigenständige Arbeitsfelder der Sozialen Arbeit anzusehen sind oder ob sie zum Gesamtkomplex der Sozialen Arbeit gehören. (vgl. Thole 2012, S. 23-26)
Die Unternehmung, die Begriffe „Gesundheit“ und „Krankheit“ allgemein zu definieren oder voneinander abzugrenzen, gestaltet sich als sehr schwierig. Eine allgemeine Unterscheidung und Charakterisierung der Begriffe ist sehr kontrovers, vor allem in Bezug auf die Frage, welche Rolle dabei Normen und Werten zukommt und ob Gesundheit und Krankheit nicht nur kulturbezogen bestimmbar sind. (vgl. Hucklenbroich 2007, S. 77f.) Sowohl in der Medizin, als auch in der Sozialwissenschaft gibt es dazu eine breite Diskussion. In Rückbezug auf die abendländische Tradition wird Gesundheit einerseits als etwas verstanden, das durch den Lebensstil erhalten wird und andererseits als etwas, das durch die Behandlung von Krankheiten wiederherzustellen ist. Diese zwei verschiedenen Standpunkte finden sich sowohl in den heute bekannten Konzepten von Salutogenese und Pathogenese, als auch in der altgriechischen Mythologie wieder. Dort ist von den Mythen der Hygeia (Hygiene; Förderung eines gesunden Geistes in einem gesunden Körper) und des Äskulap (Heiler von Krankheiten; Äskulapstab der Ärzte) die Rede. (vgl. Hörmann 2009, S. 17f.) Im Folgenden soll kurz umrissen werden, welche Entwicklung der Gesundheitsbegriff in den letzten Jahrzehnten vollzogen hat (s. Kapitel 2.2.1), das salutogenetische Konzept von Aaron Antonovsky näher erläutert werden (s. Kapitel 2.2.2) und eine Begründung dafür gegeben werden, welches heutige Verständnis des Gesundheitsbegriffes dieser Arbeit zugrunde gelegt wird (s. Kapitel 2.2.3).
In den letzten Jahren hat eine Veränderung des Krankheitsspektrums (s. Kapitel 1.2) stattgefunden, die dazu geführt hat, dass das vorherrschende biomedizinische Modell von Gesundheit und Krankheit in Frage gestellt worden ist. Charakteristisch für die biomedizinische Sichtweise ist, dass der Fokus auf den körperlichen Ursachen einer Krankheit liegt. Dies entspricht einer pathogenetischen Orientierung mit einem negativen Bild von Gesundheit, da Gesundheit als bloße Abwesenheit von Krankheit verstanden wird. Im Zuge der Veränderung des Krankheitsspektrums hin zu chronisch-degenerativen Erkrankungen, welche sich nicht nur durch rein körperliche Ursachen erklären lassen, sondern auf einen multifaktoriellen Entstehungskontext zurückzuführen sind, wurde Bezug genommen auf ein mehrdimensionales Risikofaktorenmodell, welches das Denken um soziale und psychische Aspekte erweitert. Insbesondere der Stressforschung wurde bei der Entwicklung dieses Modells Bedeutung beigemessen. Die Patienten wurden durch Gegenüberstellung von pathogenen Faktoren und dem Bewältigungsverhalten sowie den Bewältigungsressourcen des Subjekts immer mehr als Akteure mit in das Geschehen einbezogen und fanden nicht mehr nur als passives Objekt physischer Prozesse Geltung. Dennoch bleibt das Risikofaktorenmodell im Wesentlichen pathogenetisch ausgerichtet. Erstmals wurde die Durchsetzung eines positiven, ressourcenorientierten Verständnisses durch die Gründung der World Health Organisation (WHO) im Jahre 1946 und durch die von ihr verfasste Ottawa-Charta (1986) angegangen. Die von der WHO neu begründete Definition von Gesundheit gilt bis heute weithin als die bekannteste sowie anerkannteste und lautet: „Gesundheit ist der Zustand des völligen körperlichen, psychischen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Freisein von Krankheit und Gebrechen.“ (WHO 1946) Diese salutogenetische Orientierung wurde von der WHO in einem Konzept zur Gesundheitsförderung (Ottawa-Charta) noch weiterentwickelt. Wesentliche Bezugspunkte des Konzeptes sind die Handlungsfähigkeit und die Selbstbestimmung der Menschen als Subjekte, die aktiv auf ihre eigene Gesundheit einwirken können. Desweiteren werden die Förderung eines gesundheitsförderlichen Verhaltens und Lebensstils, die Verbesserung der Chancengleichheit und der Ansatz der Partizipation ins Blickfeld genommen, um die Gesundheitschancen zu verbessern. (vgl. Homfeldt 2010, S. 5f.)
Der israelische Gesundheitsforscher Aaron Antonovsky hat als Antwort auf die Frage, was Menschen zu einer gesunden psychischen und körperlichen Entwicklung befähigt, das Modell der Salutogenese entwickelt. Dieses Modell ist sehr komplex und eine vollständige Erklärung würde den Umfang dieser Arbeit sprengen, so dass es an dieser Stelle trotz seiner Bedeutsamkeit für die gesundheitsbezogene Soziale Arbeit nur in stark vereinfachter Form erklärt werden kann. Der Kerngedanke des salutogenetischen Modells nach Antonovsky ist es, dass Lebenserfahrungen, in denen sich Individuen als ihr Leben selbst gestaltend erfahren können, wichtige Bedingungen der Erhaltung von Gesundheit sind. Der Aufbau des Modells basiert dabei auf der Annahme, dass Gesundheit und Krankheit keine Zustände sind, die einander ausschließen. Der Mensch bewegt sich dementsprechend kontinuierlich zwischen den zwei Polen und befindet sich dabei niemals in einem absoluten Zustand von Gesundheit und Krankheit, sondern ist relativ krank bzw. relativ gesund. Die Gesundheit ist also kein stabiler Zustand, sondern einer, der immer wieder neu hergestellt und ausbalanciert werden muss. Dies resultiert daraus, dass der Mensch fortwährend mit belastenden Lebensbedingungen konfrontiert ist. Die von außen herangetragenen und inneren Umstände (Stressoren) bringen ihn in ein ständiges Spannungsverhältnis, welches durch Widerstandsressourcen, den Kohärenzsinn und den bisherigen Lebenserfahrungen positiv ausgelöst werden kann. Wichtig ist hierbei, dass die drei genannten Bereiche auch immer vom individuellen sozialen, kulturellen und Kontext abhängig sind. (vgl. BMFSFJ 2009, S. 57) Antonovsky gelingt durch sein salutogenetisches Modell, welches in Abbildung 4 (Seite 12) zur besseren Übersichtlichkeit noch einmal in vereinfachter grafischer Form dargestellt ist, der Versuch, eine zentrale Überlegung aus dem Bereich der Sozialwissenschaften – nämlich die Theorie der Risiko- und Schutzfaktoren – zu einer allgemein gültigen grundlegenden Bedingung für Gesundheit zu machen. Denn Kohärenz ist für die Identitätsbildung der Menschen von zentraler Bedeutung. Resultierend aus der Wichtigkeit einer stabilen Identität für die Gesundheit, führt ein Fehlen derselben zu schwerwiegenden gesundheitlichen Konsequenzen. (vgl. Keupp 2000, S. 25–32) Dieser Gedanke darf in der Sozialen Arbeit mit Gesundheitsbezug keinesfalls außer Acht gelassen werden.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthaltenAbbildung 4: Das salutogenetische Modell nach Antonovsky
Quelle: BMFSFJ 2009, S.59, nach Antonovsky 1979, S.185
Der Gesundheitswissenschaftler Klaus Hurrelmann nimmt die Definition der WHO als Basis für eine Erweiterung des Gesundheitsbegriffes:
„Gesundheit setzt sich demnach aus physischen, psychischen und sozialen Anteilen zusammen, die sich wechselseitig beeinflussen. Gesundheit ist eng mit individuellen und kollektiven Wertvorstellungen verbunden, die sich in der persönlichen Lebensführung niederschlagen. Sie ist ein Balancezustand, der zu jedem lebensgeschichtlichen Zeitpunkt immer erneut hergestellt werden muß. Sie ist kein passiv erlebter Zustand des Wohlbefindens, wie die rein körperliche Fixierung des Begriffes in der klassischen Medizin nahelegt, sondern ein aktuelles Ergebnis der jeweils aktiv betriebenen Herstellung und Erhaltung der sozialen, psychischen und körperlichen Aktionsfähigkeit eines Menschen. Soziale, ökonomische, ökologische und kulturelle Lebensbedingungen bilden dabei den Rahmen für die Entwicklungsmöglichkeiten von Gesundheit.“ (Hurrelmann 1988, S. 17)
Diese Definition Hurrelmanns wurde von der WHO als Erweiterung ihrer eigenen Definition hin zu einem ganzheitlichen Gesundheitsverständnis anerkannt und gilt bis heute als aktuell. Für den sozialwissenschaftlichen Diskurs ist sie bedeutsam, da in ihr der Begriff des Zustands hin zu einem Prozessbegriff gewandelt wird und Bezug genommen wird auf Schutz- und Risikofaktoren sowie auf kulturelle und gesellschaftliche Rahmenbedingungen. (vgl. Gangl 2015, S. 5) Besonders hervorzuheben ist außerdem, dass Gesundheit demnach nicht nur als biologische Kategorie, sondern als multidimensionaler Zusammenhang mehrerer Faktoren anzusehen ist. Durch die Prozesshaftigkeit wird Gesundheit nicht isoliert von, sondern in einem Kontinuum mit Krankheit betrachtet. Der Mensch ist also nicht entweder gesund oder krank. Im Fokus steht außerdem die Aktivität bei der Herstellung und Erhaltung von Gesundheit. (vgl. Sting/Zurhorst 2000, S. 9-11) Aus dieser Begründung heraus soll die Gesundheitsdefinition Hurrelmanns - ergänzt durch das Modell der Salutogenese von Aaron Antonovsky, welches dieser Definition inhaltlich entspricht - auch für die vorliegende Arbeit, welche sich am sozialwissenschaftlichen Diskurs orientiert, als Grundlage dienen.
Gesundheit und Krankheit sind Begriffe, die sich generell auf biologische Grundlagen und menschliches Handeln beziehen. Dennoch ist zu bedenken, dass sie abhängig von Zeit und gesellschaftlichem Rahmen auf verschiedene Weise definiert werden. Sie sind fest mit den Wertvorstellungen der jeweiligen Gesellschaft verbunden. (vgl. Homfeldt 2010, S. 5) Dieser Exkurs soll eine kurze Einführung in diese Thematik geben und stützt sich dabei auf die Ausführungen von Jürgen Beushausen (2013), der bei seiner Beschäftigung mit Konstruktionen von Gesundheit und Krankheit die These vertritt, dass Gesundheit und Krankheit soziale Phänomene sind, welche wiederum sozial konstruiert sind. Er stützt sich dabei erkenntnistheoretisch auf die Theorie des sozialen Konstruktivismus und auf die Systemtheorie, da diese die soziale Bezogenheit bei der Konstruktion von sozialen Wirklichkeiten in besonderem Maße betonen. Diese Wirklichkeit wird in kommunikativen Prozessen gemeinsam gesellschaftlich erzeugt und ist dabei immer in einen spezifischen historischen Kontext einzuordnen. Aus Gründen des Umfangs dieser Bachelorarbeit werden an dieser Stelle die Theorien nicht näher im Allgemeinen erläutert, sondern in der folgenden Ausführung nur auf relevante Punkte Bezug genommen. Dennoch soll zum besseren Verständnis ein kurzer Überblick über die Inhalte der Theorien gegeben werden: Die Kernthese des Konstruktivismus besagt, es gebe keine vom Beobachter unabhängige Wirklichkeit. In anderen Worten: Der Konstruktivist ist als erkennendes Subjekt – also als mitwirkender Beobachter – an dem Herstellungsprozess beteiligt. Er ist demnach kein außenstehender objektiver Beobachter der Wirklichkeit, sondern zugleich Bestandteil sowie Gestalter dieser. Wahrnehmen, Verstehen und Erkennen sind somit keine objektiven, sondern immer subjektabhängige Prozesse. Daraus ergibt sich die Frage, was dann noch objektiv als Realität angesehen werden kann, wenn jedes Individuum über eine subjektive Realität verfügt. Der Konstruktivismus beantwortet diese Frage damit, dass durch Kommunikation ausgehandelt wird, was wirklich gilt. Realität ist somit der „Bereich konsensueller, im Miteinander hervorgebrachter kommunikativer Konstruktionen, die sich historisch in der Kultur verdichtet haben“ (Beushausen 2013, S. 8). (vgl. Beushausen 2013, S. 8) Befasst man sich nähergehender mit der Systemtheorie, so kristallisiert sich als Grunderkenntnis heraus, dass ein System sich in seiner Ganzheit anders und neu verhält als die Summer seiner isoliert zu betrachtenden Elemente. Vereinfacht gesagt: Jedes System ist mehr als die Summe seiner Teile. Jedes System ist dabei selbsterhaltend und reproduziert sich immer wieder neu. Um zu existieren, benötigt es Grenzen, außerhalb derer es nicht operieren kann. Dabei ist jedem System eine bestimmte Funktion zugeschrieben. (vgl. Beushausen 2013, S. 32) Aus systemtheoretischer Perspektive sind „Gesundheit“ und „Krankheit“ überwiegend gesellschaftliche Begriffe im Sinne dessen, dass sie sozial vermittelte Phänomene sind. Zustände gelten nur dann als „krank“, wenn zu einem bestimmten Zeitpunkt Konsens über ihre Bewertung als Krankheit herrscht. Exemplarisch kann hier die Homosexualität genannt werden, die lange Zeit als Krankheit eingestuft wurde. Dies nimmt auch Einfluss darauf, welches System für die Bewältigung zuständig ist. So wurde der Homosexualität zeitweise die Medizin und die Justiz als zuständige Systeme zugeordnet. Desweiteren kommt Beushausen in Rückbezug auf Habermas zu dem Schluss, dass Erkenntnis und Erkenntnisgewinn nicht wertfrei, sondern von Erkenntnisinteressen bestimmt sind. So nehmen gesellschaftliche Interessengruppen großen Einfluss darauf, was als gesund oder krank angesehen wird. Jedes Individuum hat dabei nur begrenzt die Freiheit, wie es mit der sozial vermittelten Definition von Gesundheit und Krankheit umgehen will. Insbesondere der Familie kommt bei der Konstituierung von Gesundheit und Krankheit eine besondere Rolle zu, da sie als Sozialisationsinstanz der Gesellschaft wirkt. Diese Definitionen werden in kommunikativen Prozessen zwischen Individuen und den bewertenden sozialen Umwelten als allgemein gültig bestimmt wurden. Gesundheit und Krankheit können demnach mit den Worten Beushausens (2013, S. 9) folgendermaßen definiert werden: Gesundheit und Krankheit sind als „subjektiv erlebte, bewertete sowie external [durch entsprechende Symptome] (Anm. d. Verf.) wahrnehmbare genuine Qualität der Lebensprozesse im Entwicklungsgeschehen einer Person und ihrer Lebenswelt“ anzusehen. (vgl. Beushausen 2013, S. 9–12) Krankheit und Gesundheit betreffen allerdings nicht nur die Individuen im Besonderen, sondern gelten allgemein als Teil sozialer Probleme. Der Versuch den Begriff des sozialen Problems zu definieren blickt auf eine lange Geschichte in der soziologischen Forschung zurück. Groenemeyer (2012) hat sich mit diesem Prozess genauer beschäftigt und kam dabei zu der Erkenntnis, dass die verschiedenen Varianten der Definitionen im Wesentlichen auf drei grundlegenden Elementen aufbauen: Zum einen der Aspekt des Schadens, den soziale Probleme darstellen und des Leidens, das mit sozialen Problemen verbunden ist. Zum anderen der Aspekt der öffentlichen Thematisierung und Problematisierung des Sachverhalts, ohne den ein Phänomen nicht als soziales Problem angesehen wird. Zudem wird daran appelliert, dass die unerwünschte Situation verändert wird. (vgl. Groenemeyer 2012, S. 28f.) Somit sind soziale Probleme Ergebnisse öffentlicher Problematisierungsaktivitäten von kollektiven Akteuren. Das bedeutet, dass die beobachteten Phänomene nicht von sich aus problematisch sind, sondern diesen Charakter erst durch Konstruktionsprozesse aktiv zugewiesen bekommen. Da die Sichtweisen von Normalität nicht starr sind, können durch neue Anlässe Phänomene problematisiert oder auch wieder entproblematisiert werden. Soziale Probleme sind somit immer an bestimmte gesellschaftlich akzeptierte Normen und Wertideen gebunden, die einen Vergleich von einer gegebenen und einer gewünschten Situation überhaupt erst ermöglichen. Folgende Faktoren, Rahmenbedingungen und Kontexte beeinflussen den Prozess des „Doing social problems“ (Groenemeyer 2010, S.40): Institutionen der Problemarbeit, Normen und Recht, professionelle Regeln und Deutungsmuster, Organisationsformen und organisatorisches Netzwerk, politischer Kontext (polity, policy und politics), Klientel und Adressaten, Wissenschaft sowie Deutungsmuster in Öffentlichkeit und Medien. (vgl. Groenemeyer 2010, S.40) Den Massenmedien kommt dabei eine besonders instrumentalisierende Bedeutung zu. Inwiefern die sozialen Probleme auch bearbeitet werden, ist abhängig von den Interessen herrschender gesellschaftlicher Gruppen. So wie auch Werte, Normen und Interessen kultur- und zeitabhängig sind, so ist dies als Resultat auch das Verständnis von Gesundheit und Krankheit. So folgte auch die Historie der Bestimmung von Gesundheit und Krankheit dem sozialen Wandel. (vgl. Beushausen 2013, S. 13–17) Es lässt sich als Zwischenfazit festhalten, dass Gesundheit und Krankheit theoretische Konstrukte sind mit denen beobachtbare Symptome erklärt werden können. Dabei ist Krankheit wie auch Gesundheit ein relativer Begriff. Als „krank“ wird bezeichnet, was als eine Abweichung von den Normalkriterien empfunden wird, über welche in einer gegebenen Gesellschaft zu einem gegebenen Zeitpunkt Konsens herrscht. Die Definition einer Krankheit regelt zugleich, wer (welches System) für die Therapie und Heilung zuständig ist. So lassen sich durch Krankheitsdefinitionen Klarheiten darüber schaffen, ob z.B. ein schwieriger Jugendlicher in einer Einrichtung der stationären Jugendhilfe oder in der Jugendpsychiatrie aufgenommen wird. Die Definition eines Symptoms als Krankheit geht dabei häufig auch mit einer gesellschaftlichen Stigmatisierung einher. (vgl. Beushausen 2013, S. 92–96 und S. 125) Abschließend ist es wichtig, in aller Kürze auf die verschiedenen Strategien einzugehen, mit deren Hilfe eine Krankheit konstruiert werden kann. In einer ersten Strategie wird eine normale Funktion so beschrieben, als sei etwas nicht in Ordnung und müsse behandelt werden. So gelten beispielsweise natürliche Umbruchphasen von Frauen wie z.B. Pubertät, Schwangerschaft und Wechseljahre weithin als medizinische Probleme. Eine weitere Strategie sieht die körperliche Verfassung als Störung im Sinne eines Defizits an (z.B. Haarausfall). Außerdem kann auch anhand des Anteils der Menschen der Bevölkerung, die an einer Störung leiden, eine Krankheit konstruiert werden. Dies ist dann der Fall, wenn Statistiken Aufschluss darüber geben, dass ein hoher Anteil davon betroffen ist, wie es z.B. beim Phänomen des Übergewichts der Fall ist. In einer weiteren Strategie werden Experten und Akteure dazu genutzt, um eine Störung vermehrt in die Öffentlichkeit zu rücken. Dies konnte man in den letzten Jahren an den Diskussionen über ADHS beobachten. Desweiteren verschieben sich die Grenzen zwischen gesund und krank fortwährend, so dass normale körperliche Prozesse als krank gelten. Daraus resultiert unter anderem ein erweiterter Interventionsbereich der Medizin. Dies wird auch durch die Strategie unterstützt, dass persönliche und soziale Probleme wie z.B. Schüchternheit vermehrt in den Bereich medizinischer Probleme gerückt werden. An diesen Strategien lässt sich erkennen, dass Krankheiten und Gesundheit die subjektive Verarbeitung und Bewältigung gesellschaftlicher Prozesse wiederspiegeln. Dies weist nochmals im besonderen Maße auf die Kulturabhängigkeit hin. So erleben sich heutzutage viele Menschen, die nicht dem gesellschaftlich vermittelten Schönheitsideal der jeweiligen Kultur entsprechen, als pathologisch betroffen und somit behandlungsbedürftig. Dabei ist allerdings zu unterscheiden, ob sie wirklich von einer Krankheit betroffen sind (z.B. Übergewicht) oder nur in geringem Maße von diesem Ideal abweichen. (vgl. Beushausen 2013, S. 216) Diesen Exkurs abschließend sollen noch einmal kurz die wichtigsten Punkte herausgegriffen werden: Gesundheit und Krankheit basieren zwar auf biologischen Grundlagen und dem menschlichen Handeln. Dennoch darf nicht außer Acht gelassen werden, welchen Anteil gesellschaftliche Konstruktionen bei der Definition dessen haben, was als gesund oder krank angesehen wird. Die Begriffe sind nicht nur in einem historischen Kontext anzusehen und geprägt von gesellschaftlichen Normen und Erwartungen, sondern werden von bestimmten gesellschaftlichen Interessensgruppen mit beeinflusst. Das betrifft nicht nur den Bereich, ob ein Phänomen als gesund oder krank angesehen wird, sondern auch den der Behandlung und inwiefern es gesellschaftlich stigmatisiert wird. Ob ein Mensch somit gesund oder krank ist, wird also nicht nur durch kategoriale medizinische Begriffsbestimmungen und durch individuelle Beobachtungen bestimmt, sondern kann mit den Worten Labischs als verortet angesehen werden „zwischen den individuellen Körpern der Menschen und gesellschaftlichen Anforderungen an ein bestimmtes Verhalten“ (Labisch 1999, S. 481f.).
[...]
