Abkürzungsverzeichnis
Darstellungsverzeichnis
1. Problemstellung, Zielsetzung und methodisches Vorgehen
2. AIDS Prävention als globale Herausforderung
2.1. Medizinische und epidemiologische Fakten von HIV/AIDS und Prävention
2.2. Sozio-ökonomische Konsequenzen von HIV/AIDS
2.3. Globalisierung und HIV-Verbreitung
2.4. Nationale AIDS-Prävention als globales öffentliches Gut Zwischenfazit
3. Struktur der Verhaltensanreize
3.1. Grundlagen
3.1.1. Verhaltensmodell der Akteure
3.1.2. Pareto-Konzept als Beurteilungskriterium
3.1.3. Analyseinstrument Spieltheorie
3.2. Die Beziehung von Industrie- zu Entwicklungsländern
3.2.1. Spielkonstruktion
3.2.2. Spielanalyse
3.3. Die Beziehung der Industrieländer untereinander
3.3.1. Spielkonstruktion
3.3.2. Spielanalyse
Zwischenfazit
4. Kooperatives Verhalten
4.1. Grundlagen
4.1.1. Kollektives Handeln und internationale Kooperation
4.1.2. Dynamische und kooperative Spiele
4.2. Die Beziehung von Industrie- zu Entwicklungsländern
4.2.1. Harmonie und Koordination bei Einkommensgleichheit
4.2.2. Transfergestaltung bei Einkommensunterschieden
4.3. Die Beziehung der Industrieländer untereinander
4.3.1. Das dynamische Lösungskonzept
4.3.2. Das kooperative Lösungskonzept
4.3.3. Kooperationsfördernde Rahmenbedingungen
Zwischenfazit
5. Institutionelle Mechanismen
5.1. Internationale Institutionen: Ordnungsrahmen, Regimes und Organisationen
5.2. Gestaltungsprinzipien
5.3. Global Health Governance
Zwischenfazit
6. Zusammenfassung
Literaturverzeichnis
Ehrenwörtliche Erklärung
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 1: Präventionskontinuum
Abbildung 2: Geschätzte Zahl der HIV-Infizierten am Ende des Jahres 2002
Abbildung 3: Prävalenzraten am Ende des Jahres 2002
Abbildung 4: Perspektive bei Betrachtung der N/S bzw. N/N-Beziehung
Abbildung 5: Politikanpassung
Abbildung 6: Bereitstellungszusammenhang N/S (Reaktionspfad)
Abbildung 7: Transferdiskussion
Abbildung 8: Nutzenverteilung in Abhängigkeit von der Transferaufteilung
Abbildung 9: Regime-Kategorisierung
Abbildung 10: Verhältnis der Transaktionskosten zu den Transaktionsvorteilen
Tabelle 1: Weltweite Einkommensungleichheiten
Tabelle 2: Klassifizierungsschema von öffentlichen und privaten Gütern
Tabelle 3: Verschiedene social composition functions
Tabelle 4: Allgemeine Grundmatrix der N/S-Beziehung
Tabelle 5: Kosten-/Nutzen-Tabelle der globalen HIV-Präventionsbereitstellung
Tabelle 6: Allgemeine Grundmatrix der N/S-Beziehung mit Zahlenwerten
Tabelle 7: Spielausschnitt (0-2 Einheiten)
Tabelle 8: Spielausschnitt (2-3 Einheiten)
Tabelle 9: Spielausschnitt bei Berücksichtigung finanzieller Restriktionen
Tabelle 10: Allgemeine Grundmatrix der N/N-Beziehung
Tabelle 11: Chicken Game
Tabelle 12: Dominante Strategie „Nicht-Unterstützung“
Tabelle 13: Gefangenendilemma
Tabelle 14: Matrix des kooperativen Spiels
Tabelle 15: Matrix beim selektiven Anreiz „Rufpflege“
Tabelle 16: Matrix einer privilegierten Gruppe
Tabelle 17: Verhältnis von Organisationen zu Regimes
Die HIV/AIDS Epidemie stellt eine globale Notlage dar. Ihr Ausmaß ist gewaltig: Zwanzig Millionen AIDS-Tote, 42 Millionen HIV-Infizierte weltweit. Ihre Auswirkung ist auf allen Ebenen der Gesellschaft verheerend: das Leid des Einzelnen, die Kosten und der Verlust für die Gemeinschaft, die Schwächung der Nation und das soziale und wirtschaftliche Entwicklungshemmnis der Weltgemeinschaft, um nur einige Beispiele zu nennen. Ein Handlungsbedarf ist dringend geboten.
Die vorliegende Arbeit setzt sich mit der Bereitstellung von HIV/AIDS-Prävention auf einer internationalen Ebene auseinander. Obwohl die Verantwortlichkeit für die Gesundheit, den Wohlstand und die Sicherheit der Bevölkerung hauptsächlich den einzelnen Staaten obliegt, sind die Rahmenbedingungen und damit die Möglichkeiten, dieser Verpflichtung nachzukommen, zunehmend durch globale Prozesse bestimmt. Dies trifft in besonderem Maße auf die HIV/AIDS-Problematik zu, die wie keine andere Krankheit multifaktorielle Auswirkungen für die Weltbevölkerung hat. Das zentrale Thema der Arbeit ist, die zwischenstaatlichen Abhängigkeiten und die Anreize zur Kooperation bei der Bereitstellung eines gewissen Präventionsniveaus im eigenen Land sowie bei der Unterstützung der Prävention in finanziell schwachen Nationen (Entwicklungsländern) aufzudecken. Das Präventionsniveau bestimmt sich dabei nach der Quantität und Qualität der national „konsumierten“ Präventionsmaßnahmen. Unabhängig von ethischen Forderungen an reiche Nationen, deren altruistische Pflicht es sein solle, der globalen AIDS-Bedrohung den Kampf anzusagen und auch arme, unter HIV/AIDS stark leidende Länder zu unterstützen, wird hier ein ökonomischer Standpunkt eingenommen. Basierend auf der Annahme, dass ein jeder rational handelnde Akteur nur nach den für ihn gültigen Anreizen handelt, kann eine Kooperation nur bei entsprechenden individuellen Nutzenerwartungen entstehen. Diese sollen hier offen gelegt und unter Zuhilfenahme des spieltheoretischen Instrumentariums systematisch in ihrer Abhängigkeit analysiert werden. Es soll gezeigt werden, dass auf der Basis von Transparenz bezüglich der Handlungsoptionen und Nutzenerwartungen der Eigennutz der Nationen durchaus ausreichend sein kann, um eine effiziente Allokation der knappen Ressourcen in der globalen HIV/AIDS-Prävention zu erreichen.
Dieser Logik entspringend gestaltet sich auch der Aufbau dieser Arbeit. Im folgenden Kapitel wird zunächst die Problementstehung beschrieben. Welche Auswirkungen hat HIV/AIDS für die Weltgemeinschaft? Was sind die entscheidenden Merkmale einer HIV/AIDS-Prävention und warum hat sie eine globale Bedeutung? Welche epidemiologischen, ökonomischen und politischen Abhängigkeiten und Externalitäten schafft das Virus zwischen den Staaten? Inwiefern kann von einem globalen Kollektivgut gesprochen werden? Das dritte Kapitel beschäftigt sich anschließend mit der Problemanalyse. Es wird ein spieltheoretisches Modell entwickelt, mit dessen Hilfe die Interdependenzen dargestellt werden können. Welche Verhaltensanreize bestehen zwischen den Staaten beim Umgang mit Prävention? Wie können diese hinsichtlich ihrer Effizienz beurteilt werden? An dieser Stelle finden relativ rigide und statische Spielbedingungen Anwendung, da die Strukturen möglichst einfach dargestellt werden sollen. Im vierten Kapitel findet schließlich eine Hinwendung zu Lösungskonzepten durch Kooperation statt. Wie können destruktive, instabile oder ineffiziente Anreize mit Hilfe spieltheoretischer Lösungsvorschläge überwunden werden? Wie können sich solche theoretischen Konstrukte in der politischen Realität darstellen? Hier werden bestimmte Spielrestriktionen aufgeweicht und damit die Darstellung von Entwicklungsprozessen ermöglicht. Im fünften Kapitel wird eine Umsetzung der Lösungen durch internationale Institutionen untersucht. Was sind institutionelle Mechanismen, welchem Zweck dienen sie? Wie müssen sie gestaltet werden, so dass die Lösungen implementiert werden können? Zum Schluss wird die Staatensicht um weitere Akteure ergänzt, damit ein wirklich globaler Ansatz verwirklicht wird.
Die angewandte Vorgehensweise besitzt normativen Charakter. Auf der Basis zu Grunde gelegter Bewertungsmaßstäbe (Pareto-Effizienz, Nash-Stabilität), Eingangshypothesen (Rationalitätsprinzip etc.) und Untersuchungsinstrumente (Spieltheorie) wird die Grundproblematik analysiert. Darauf aufbauend werden Lösungs- und Umsetzungsvorschläge mit Praxisbeispielen gegeben. Die Arbeit ruht auf der Theorie der Neuen Institutionenökonomie, welche sich „mit der systematischen Analyse der Wirkungen und des Designs von handlungskanalisierenden Institutionen menschlichen Verhaltens“[1] beschäftigt. Insbesondere ihre Teildisziplin der Neuen Politischen Ökonomie ist von Relevanz. Sie hat das Verhalten politischer Akteure vor dem Hintergrund ihrer Anreize und die Probleme kollektiven Handelns zum Untersuchungsgegenstand. Somit sollen komplexe gesellschaftliche Systeme besser verstanden und Erkenntnisse über deren Steuerbarkeit erarbeitet werden.[2] Dieser Ansatz wird hier auf zwischenstaatliche Transaktionen angewendet.
Im Jahre 1981 wurde in den USA erstmals die Krankheit AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome, zu deutsch: Erworbenes Immunmangelsyndrom) beschrieben. Sie stellt das Endstadium einer Infektion mit dem Humanen Immundefizienzvirus (HIV) dar, welches das Immunsystem angreift und so weit zerstört, dass sich der Körper nicht mehr gegen verbreitete Erreger schützen kann. In der Folge sterben die Patienten an Infektionen mit opportunistischen Keimen, die für Menschen mit normal funktionierendem Immunsystem meist harmlos sind, oder entwickeln bestimmte tödliche Tumore.[3] Der Verlauf der Krankheit lässt sich in drei Phasen unterteilen. Nach einigen Wochen mit Grippe-ähnlichen Erscheinungen folgt die asymptomatische Phase, welche zwischen zwei bis 20 Jahre andauern kann. Schließlich folgt das volle Krankheitsbild AIDS mit schwerwiegenden klinischen Symptomen.[4] In der langen Latenzzeit, in der die Infizierten keine subjektiven Anzeichen einer Ansteckung verspüren, aber bereits kontagiös sind, steckt ein großes Potential für die Übertragung des Virus. Die klinische Diagnose bei Eintritt von AIDS ist schwierig, da das Krankheitsbild sehr variabel ist und nur wenige Leitsymptome bekannt sind.[5]
Die Prävention (Krankheitsverhütung) zielt darauf ab, eine gesundheitliche Schädigung zu verhindern. Es wird zwischen Primär-, Sekundär und Tertiärprävention unterschieden. Die Primärprävention ist die „Vermeidung exogener Schädigungen oder die Verhinderung oder Verringerung eines personengebundenen Risikos“[6]. Nach Eintreten einer präklinischen Schädigung setzt die Sekundärprävention durch die „Verhinderung des Fortschreitens eines Krankheitsfrühstadiums durch Früherkennung und –behandlung"[7] an. Die Tertiärprävention ist der Versuch, die Folgeschäden bei bereits eingetretenen klinischer Krankheit abzumildern. Da AIDS bislang nicht heilbar ist und die Fortschritte bei der Entwicklung einer ursächlichen Therapie oder eines Impfstoffes noch wenig Anlass zur Hoffnung für die nahe Zukunft geben, kann bei der Bekämpfung von HIV/AIDS in erster Linie nur auf Präventionsmaßnahmen zurückgegriffen werden. In Beispielen bestätigte sich bereits die hohe Effektivität und Effizienz einzelner wissenschaftlich fundierter Präventionsmaßnahmen.[8]
HIV wird durch Blut und Sperma übertragen. Die anerkannten Ansteckungswege sind somit ungeschützter Geschlechtsverkehr, die gemeinsame Benutzung von Spritzbestecken, die Mutter-Kind-Übertragung und Bluttransfusionen.[9] Da diese Übertragungswege größtenteils durch einfache individuelle Vorsichtsmaßnahmen kontrollierbar sind, bieten sich Aufklärung und Aufforderungen zur Verhaltensänderung in Risikosituationen (Verhaltensprävention) als Maßnahmen der Primärprävention an. Dazu gehört die Vermittlung von Informationen durch Kampagnen in Massenmedien ebenso wie zielgruppenspezifische und individuelle Beratung und Erziehung. Weiterhin ist das Verteilen von Kondomen zu nennen, ferner die Heilung von diversen Geschlechtskrankheiten, welche die Übertragungswahrscheinlichkeit des HIV bei sexuellem Kontakt erhöhen, und das Testen von Blutkonserven. Als Maßnahmen der Sekundärprävention sind die Bereitstellung von Testmöglichkeiten zum Nachweis von HIV-Antikörpern oder der direkten Viruslast und die antiretrovirale Therapie (HAART-Behandlung)[10] aufzuzählen. Letztere ist eine kostspielige medikamentöse Behandlung, welche die Replikation der Viren unterdrückt und damit das Eintreten des Endstadiums AIDS zeitlich hinauszögert. Weiterhin senkt sie die Infektiösität des Patienten, was für die Ansteckung durch Geschlechtsverkehr und vor allem für die Mutter-Kind-Übertragung relevant ist.[11] Außerdem gehört die psychosoziale Unterstützung von HIV-Infizierten und deren Angehörigen zur Sekundärprävention, damit ein vernünftiger Umgang mit dem Ansteckungsrisiko erreicht werden kann. Zur Tertiärprävention schließlich zählt die Behandlung der opportunistischen Infektionen und palliative Symptommilderungen. Damit soll möglichst lange der Todeszeitpunkt hinausgezögert und die Leistungsfähigkeit erhalten bleiben. Dies ist besonders in Hinblick auf die in Entwicklungsländer am häufigsten von HIV betroffene Bevölkerungsgruppe, nämlich die der jungen Erwachsenen im produktivsten Lebensalter, von Bedeutung. Maßnahmen, die für die Infizierten eine Sekundär- oder Tertiärprävention darstellen, können somit für Nicht-Infizierte primärpräventive Effekte haben.[12] Leistungen der Sekundär- und Tertiärprävention weisen zum Teil Überschneidungen und Synergieeffekte mit der kurativen Medizin auf.[13] Gerade bei der Krankheit AIDS mit ihren vielschichtigen medizinischen und sozialen Verwobenheiten macht es keinen Sinn, Prävention und Behandlung/Pflege unmittelbar voneinander getrennt zu sehen.[14]
Umfassendere Initiativen, die auf Veränderungen der biologischen, sozialen und technischen Umwelt abzielen, werden unter dem Begriff Verhältnisprävention subsumiert.[15] Bemühungen zur Etablierung eines toleranteren und offeneren Umgangs mit der Krankheit und um eine geeignete Gesetzgebung zur Stärkung der sozialen Stellung von Minderheiten, die besonders von einer HIV-Ansteckung bedroht sind (z. B. Prostituierte, Drogenabhängige etc.), sind an dieser Stelle zu erwähnen. Weiterhin gehören Anstrengungen zur Verbesserung der Infrastruktur der Gesundheitsversorgung oder allgemeine Maßnahmen zur Reduzierung der Armut zur Verhältnisprävention.
Abbildung 1: Präventionskontinuum
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Eigene Darstellung
HIV-Prävention berührt in großem Maße die Intimsphäre von Individuen. Daher ist ein sensibler Umgang mit sexuellen Tabus und Vorurteilen gegenüber exponierten Randgruppen zu pflegen. Zudem muss eine erfolgreiche Verhaltensprävention in den Köpfen und den Alltagsgewohnheiten fest verwurzelt sein. Damit ist allen Präventionsaktivitäten gemein, dass sie individuell auf die lokalen sozialen und kulturellen Gegebenheiten zugeschnitten sein müssen und stark vom Engagement der Zivilbevölkerung und der Unterstützung durch die nationale Regierung abhängen. Von daher schließen sich globale, zentral erstellte Präventionsstrategien und Oktroyierung von Maßnahmen auf regionale Einheiten aus.[16]
Grund zur Sorge bereitet die rasche Ausbreitung des HI-Virus. Das Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) schätzt die Zahl derer, die bereits weltweit an den Folgen von AIDS gestorben sind, auf rund 20 Millionen. Mittlerweile rangiert AIDS auf dem vierten Platz der Todesursachenstatistik weltweit, in Afrika liegt die Immunschwäche sogar an der Spitze.[17] Allein im Jahre 2002 starben rund 3,1 Millionen Menschen an AIDS. Geschätzte 42 Millionen Menschen waren am Ende des Jahres 2002 mit HIV infiziert; dabei kam es während des Jahres zu fünf Millionen Neuinfektionen.[18]
Abbildung 2: Geschätzte Zahl der HIV-Infizierten am Ende des Jahres 2002
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: UNAIDS & WHO, 2002, S. 39. Die Prozentzahl in Klammern gibt den regionalen Anteil an den weltweiten absoluten HIV-Fällen an.
Besonders hervorstechend ist die ungleiche Verteilung der Krankheitslast über den Globus. Während in den hochindustrialisierten Ländern Nord-Amerikas und West-Europas eine sinkende Inzidenz (Anzahl neuer Krankheitsfälle während eines bestimmten Zeitraums) und eine relativ niedrige Prävalenz (Zahl der erkrankten Personen zu einem bestimmten Zeitpunkt) zu beobachten sind, entfällt der überwältigende Anteil von 95 % aller Infizierten auf Entwicklungsländer. Am härtesten betroffen ist die Region Afrikas südlich der Sahara, gefolgt von der Karibik, Ost-Europa und Süd/Südost-Asien.[19]
Abbildung 3: Prävalenzraten am Ende des Jahres 2002
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Eigene Darstellung mit Daten aus UNAIDS & WHO, 2002, S. 6. Die Prävalenzrate drückt aus, wie hoch der Anteil der Erwachsenen (15-49 Jahre), die mit HIV/AIDS leben, an der entsprechenden Altersschicht der jeweiligen Bevölkerung ist.
Die geballte unkontrollierte Ansammlung von Viren in diesen Gebieten stellt eine große globale Bedrohung dar. Je größer der Viruspool, desto wahrscheinlicher sind genetische Mutationen des Virus; dabei könnten spezifische Unterarten entstehen, die aggressiver oder infektiöser als der ursprüngliche Virusstamm sind. Hinzu kommt, dass AIDS der Verbreitung anderer ansteckender Krankheiten wie Tuberkulose Vorschub leistet.[20]
Ebenfalls bedenklich sind die ungleichen Möglichkeiten, die den Ländern bei der Begegnung von AIDS zur Verfügung stehen. Durch die breite Anwendung der antiretroviralen Therapie in Industrieländern wird bereits von einem Übergang zu einer handhabbaren chronischen Krankheit gesprochen.[21] Die symptomlose Phase kann signifikant verlängert und durch die medizinisch hochwertige Behandlung der begleitenden Erkrankungen gut beherrscht werden. So wird der mediane Zeitraum von Infektion bis zum Tod in Industrieländern auf zwölf Jahre geschätzt. Völlig anders hingegen stellt sich die Situation in ärmeren Ländern dar. Aufgrund mangelnder finanzieller und technischer Ressourcen beläuft sich der entsprechende Zeitraum lediglich auf sieben Jahre.[22] Zur Verdeutlichung ein Zahlenbeispiel: Die Schätzungen für die direkten medizinischen Kosten zur umfassenden Behandlung eines HIV/AIDS-Patienten in der Europäischen Union reichen von etwa US $ 3.400 pro Jahr bis zu US $ 50.000 in fortgeschritteneren Stadien. Die Kalkulation der jährlichen direkten medizinischen Kosten von AIDS (Minimalversorgung ohne antiretroviraler Therapie) von US $ 30 pro Kopf in Ländern des südlichen Afrikas dagegen übersteigt deutlich den durchschnittlichen Betrag von weniger als US $ 10, der in diesen Ländern aus staatlichen Mitteln für die gesamte Gesundheitsversorgung pro Kopf aufgebracht wird.[23] Die dramatische Entwicklung schlägt sich in den Statistiken der Lebenserwartung nieder. So müssen stark betroffene Länder davon ausgehen, dass ihre durchschnittliche Lebenserwartung ohne AIDS um zwei (Thailand) bis 33 (Botswana) Jahre höher liegen würde.[24]
Die hohe Korrelation der HIV-Infektionsrate innerhalb der Bevölkerung mit einer schlechten Einkommenssituation lässt den Schluss zu, dass es sich um eine Armutskrankheit handelt. So besteht ein statistisch belegbarer Zusammenhang zwischen HIV-Infektionsrate und dem Bruttosozialprodukt pro Kopf, sowie zwischen HIV-Infektionsrate und der Ungleichheit der Einkommensverteilung.[25] Armut, verbunden mit einem schlechten Zugang zu Bildung und Gesundheitsversorgung und generell geringer Lebensqualität, erhöhen das Risiko einer HIV-Ansteckung. Da in Entwicklungsländern von einer Ansteckung die sexuell aktiven Bevölkerungsschichten, d. h. Menschen in jungen und mittleren Jahren und damit meist auch die für den Einkommenserwerb eines Haushaltes Verantwortlichen, in besonderer Weise betroffen sind, entsteht ein Teufelskreis.[26] Der Verlust des Einkommens infolge Arbeitsunfähigkeit und raschem Tod, zusätzliche Ausgaben für die medizinische Behandlung, Verlust von Arbeitskräften durch familiären Pflegeaufwand und Bestattungskosten in Folge einer AIDS-Erkrankung drängen Haushalte kollektiv in noch größere Armut. Diese wiederum schafft einen Nährboden für die weitere Verbreitung des Virus.[27] Hinzu kommt die Waisenproblematik, welche den Teufelskreis auch über Generationen hinweg fortsetzt.[28] Hier setzen Maßnahmen der Sekundär- und Tertiärprävention an, indem sie die Lebenserwartung und –qualität von HIV-Infizierten und AIDS-Erkrankten erhöht, und damit den Menschen wieder Hoffnung und Lebensenergie vermittelt. Damit kann die Last einer Waisengeneration gemildert und wertvolles Humankapital (Wissen, Produktivität) länger erhalten werden.
Durch die Auswirkungen auf den Arbeitsmarkt, die Haushalte und die Unternehmen tritt HIV auch als Bremse für das makroökonomische Wachstum und die Entwicklung auf.[29] So wurde AIDS im Jahr 2000 von der Weltbank zur Ursache einer Entwicklungskrise erklärt. In einigen der am stärksten betroffenen Länder wird das Sinken des Bruttoinlandsproduktes pro Kopf als direkte Folge von AIDS auf 8 % bis 2010 geschätzt.[30] Die Schere zwischen Industrieländern und Entwicklungsländern droht nicht zuletzt durch AIDS, noch weiter auseinander zu klaffen.[31] So entfielen bereits Anfang der neunziger Jahre 82,7 % des weltweiten Outputwerts an Produktion und Dienstleistung auf die reichsten 20 % der Nationen, während die ärmsten 20 % der Nationen lediglich 1,4 % besaßen.[32] Folgende Zahlen geben die Diskrepanzen wieder:
Tabelle 1: Weltweite Einkommensungleichheiten
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Sachs, 2001, S. 2 und S. 56; World Bank, 2002.
Solche Entwicklungshindernisse sind aus ökonomischer Sicht nicht nur für die betroffenen Länder fatal, sondern auch für die Industrieländer, welche in den bevölkerungsreichen, armen Ländern wichtige zukünftige Absatzmärkte und Produktionsstätten zu finden hoffen.
Indem AIDS einen steigenden Bedarf an Ressourcen und Dienstleistungen auf allen Ebenen der Gesellschaft generiert, dabei die vorhandenen Kapazitäten der Gesundheitsversorgung der Entwicklungsländer überstrapaziert und gleichzeitig die Grundlagen der Ökonomie und der staatlichen Institutionen schwächt, wird es für diese Staaten immer schwieriger, ihren primären Verpflichtungen nachzukommen: der Schutz der Bevölkerung vor Verarmung, Hunger und Krankheit. Diese Situation fördert soziale Unruhen und politischen Widerstand bis zu bürgerkriegsähnlichen Zuständen innerhalb der Landesgrenzen. Politische Instabilität behindert die Entwicklung tragfähiger Demokratien und begünstigt radikale, terroristische und militärische Polarisierungstendenzen. AIDS stellt damit nicht nur für die unmittelbar betroffenen Nationen ein Sicherheitsrisiko dar, sondern für die gesamte Weltgemeinschaft.[33] Die globale Sicherheit und die friedvolle Koexistenz in und von Nationen werden durch die wachsenden Ungleichheiten bedroht.[34]
Präventionsziele sind demnach also nicht nur in der Senkung von Inzidenz- bzw. Prävalenz durch Primärprävention zu sehen, sondern auch in der Stabilisierung des ökonomischen und staatlichen Gefüges durch Maßnahmen der Sekundär- und Tertiärprävention.
Die Auswirkungen der Globalisierung in ihrem Zusammenhang zur Verbreitung von HIV sind ambivalent. Unter Globalisierung soll hier die wachsende Integration verschiedener Volkswirtschaften und Gesellschaften als Folge zunehmenden Austauschs von Gütern, Dienstleistungen, Kapital, Menschen, Wissen und Verhaltensmustern verstanden werden.[35] Ausgelöst wurde diese Entwicklung durch das Entstehen moderner Kommunikations- und Transporttechnologien, welche die Transaktionskosten für weltweite Handlungen drastisch reduzierten.[36] Wachsende kulturelle, soziale, politische und ökonomische Verbindungen erweitern und verstärken nun die klassischen Abhängigkeiten zwischen den Staaten (internationale Beziehungen) um Abhängigkeiten zwischen Individuen und Gruppen jenseits der Regierungen (globale Beziehungen).[37] Dies induziert grenz- und standesüberschreitende gemeinsame Interessen und neue Herausforderungen an die globale Zusammenarbeit.
Zum einen besteht ein Zusammenhang zwischen Gesundheit und Globalisierung durch das Einkommen. Die Öffnung und Liberalisierung internationaler Märkte werden oft als Chance für Entwicklungsländer gesehen, ihr Volkseinkommen zu verbessern.[38] Verschiedene empirisch fundierte volkswirtschaftliche Theorien leiten einen positiven Zusammenhang zwischen internationaler Integration des Handels und Wirtschaftswachstum ab.[39] Es gibt aber auch Befürchtungen, dass die Globalisierung zumindest kurzfristig die bestehenden Ungleichheiten in der Einkommensverteilung sowohl zwischen Ländern als auch zwischen den Bevölkerungsschichten innerhalb eines Landes verstärken wird, so dass sich das Verhältnis zwischen Armen und Reichen noch weiter polarisieren wird.[40] Ob es sich aber um eine kausale Beziehung zwischen wirtschaftlicher Integration und verstärkten Ungleichmäßigkeiten handelt, ist umstritten.[41] Auf lange Sicht kann hingegen davon ausgegangen werden, dass die Globalisierung indirekte positive Effekte auf die Gesundheit und die Verlangsamung der Verbreitung der AIDS-Epidemie haben wird, da ein stetiges Ansteigen des durchschnittlichen Einkommens früher oder später auch den armen Bevölkerungsschichten zugute kommt.[42]
Dennoch hat die Globalisierung auch negative Effekte für die Weltbevölkerung hinsichtlich der HIV-Verbreitung. Das Hauptproblem stellt dabei die deutliche Zunahme der internationalen Wanderungsbewegungen dar. Der Im- und Export von Krankheiten beim Aufeinandertreffen vorher getrennter Welten ist ein bekanntes Phänomen.[43] Dennoch stellt das Ausmaß der Mobilität in der heutigen Welt der „microbial unification“[44] eine neue Herausforderung dar:
„Never before in history have so many people travelled to so many faraway places so frequently as today. International tourist arrivals have increased over 15-fold since 1950, and this does not include many undocumented travellers whose numbers can only be surmised. The sheer volume of movement of people and goods across borders has created a qualitatively new situation, which is ideally suited to the global spread of disease. […] HIV may be the first virus to take advantage of this uniquely modern opportunity […].”[45]
Mit mehr als einer Million Reisender, die jeden Tag nationale Grenzen überschreiten, besteht für Pathogene die Möglichkeit, jeden Ort dieser Welt innerhalb von 24 Stunden zu erreichen.[46] Besonders deutlich wird die Gefahr der HIV-Verbreitung am Beispiel des Sex-Tourismus. Neben kurzfristigen Reisebewegungen steigt auch die langfristige Migration. Zur Orientierung: Für das Jahr 2000 wurde die Zahl der internationalen Immigranten, die außerhalb ihres Geburtslandes oder des Landes ihrer Staatsbürgerschaft leben, auf 150 Mio. geschätzt. Einen überproportional hohen Anteil an der Beherbergung internationaler Immigranten entfällt hierbei auf die wohlhabendsten Länder der Welt.[47] Wirtschaftswachstum durch Globalisierung erfordert offene Volkswirtschaften und damit auch Wanderungsbewegungen der Arbeitskräfte.[48] Hinzu kommt die Flüchtlingsmigration. Geschätzte 50 Millionen Flüchtlinge gibt es weltweit.[49] In Zukunft wird die Migration parallel zu den Prozessen der Globalisierung noch komplexer und umfassender werden. Wie Regressionsanalysen zeigten, wird dies dadurch verschärft, dass Regionen mit größerem Immigrantenanteil zu größeren AIDS-Epidemien tendieren.[50] Der Grund ist, dass die Wahrscheinlichkeit einer Ansteckung in einer ungewohnten Umgebung aufgrund von verändertem Risikoverhalten und anderen Moralvorstellungen größer ist als beim Verbleib in den festen sozialen Bindungen der Heimat.[51] Strenge Grenzkontrollen und Quarantäne-Maßnahmen als Versuch, diesem HIV-Migrationsproblem zu begegnen, sind ineffektiv und rechtfertigen nicht ihre hohen Kosten, zumal sie einen zu großen Eingriff in die Menschenrechte darstellen würden.[52]
Die Globalisierung mit ihren positiven Konsequenzen für das wirtschaftliche Wachstum und den Wissensaustausch wirkt sich zwar langfristig hemmend auf eine HIV-Verbreitung aus, doch begründet sie zunächst neue Wege der Virus-Übertragung und verstärkte Abhängigkeiten zwischen den Nationen auf allen Ebenen. Dies macht den globalen Handlungsbedarf in Reaktion auf HIV nur dringlicher.
Die völlige Isolation der Länder voneinander zu fordern, ist nicht haltbar. Fast jede Gesellschaft zieht es vor, irgendeine Form von Austausch vorzunehmen, sei es Handel, Kommunikation oder Reisen. Eine völlige Abschirmung wäre aus ökonomischer Sicht weder wünschbar, noch aus technischer Sicht realisierbar oder wirksam.[53] Ziel kann also nicht der Rückzug in den „autarken“ Nationalstaat sein, sondern vielmehr die Entwicklung internationaler Zusammenarbeit.[54] Die heutige Welt ist zu komplex in ihren Verbindungen untereinander, als dass es sich ein Industrieland leisten könnte, AIDS lediglich als Problem einer weit entfernten Dritten Welt zu sehen. Dauerhafter Wohlstand der Industrieländer ist nicht vor einem Hintergrund von Armut, Krankheit und Gewalt in den ärmsten Ländern haltbar. Die epidemiologischen, ökonomischen und politischen Auswirkungen von HIV respektieren in einem globalen Zusammenleben, in dem Zeit und Entfernung kaum noch eine Rolle spielen, keine Landes- oder Standesgrenzen. Somit haben auch weniger stark betroffene beziehungsweise wohlhabendere Gruppen ein vitales Interesse an der HIV-Eindämmung außerhalb ihrer unmittelbaren Umgebung.[55] Folgerichtig hat sich die Auffassung durchgesetzt, AIDS Prävention sei ein globales öffentliches Gut (global public good, GPG).[56] Die Bedeutung und Validität dieser Aussage soll nun im Folgenden dargelegt werden.
Den Umstand, dass eine erfolgreiche lokale AIDS-Prävention auch positive Auswirkungen für den Rest der Welt hat, bezeichnet man im ökonomischen Sprachgebrauch als externen Effekt.[57] Externe Effekte entstehen, wenn zwischen zwei oder mehreren ökonomisch handelnden Einheiten Abhängigkeiten bestehen. Als Folge kann eine Partei eine Handlung des Konsums oder der Produktion eines Gutes vornehmen, ohne dafür alle daraus entstehenden Kosten (negative externe Effekte) oder Vorteile (positive externe Effekte) im Rahmen eines dezentralen Marktsystems selbst zu tragen. Sie kann diese zumindest teilweise auf am eigentlichen Marktprozess nicht beteiligte Parteien transferieren.[58] Cullis & Jones sprechen von „an interdependence that occurs outside of the price mechanism”[59]. Eng verbunden mit diesem Phänomen ist die Theorie der Kollektivgüter (auch öffentliche Güter genannt).[60] Wie Cornes & Sandler feststellen, können sowohl externe Effekte als auch Kollektivgüter als Anreizstrukturen verstanden werden, wobei öffentliche Güter als Spezialfall von Externalitäten zu interpretieren sind.[61] Auch Morrissey, te Velde & Hewitt weisen darauf hin, dass eine strenge definitorische Abgrenzung in der Praxis nicht sehr hilfreich ist. Sie zeigen an Beispielen, dass durch das Bestehen von Externalitäten zunächst Probleme entstehen, deren Lösung in einem zweiten Schritt dann den Charakter eines öffentlichen Gutes annimmt.[62]
Zunächst soll der Begriff „Gut“ geklärt werden. Er ist nicht auf ein Handelsgut oder eine Dienstleistung im engeren Sinne beschränkt, sondern beschreibt vielmehr allgemein einen Vorteil, der Nutzen vermittelt oder Bedürfnisse befriedigt. Die Art des Vorteils, sei er tangibel oder intangibel, kann in einem direkten Nutzen bestehen, in der Reduktion eines Risikos oder im Ausbau von Kapazitäten.[63]
Zur Klassifizierung eines reinen öffentlichen Gutes in Abgrenzung zu einem privaten Gut bedarf es der Erfüllung zweier Bedingungen. Zum einen muss die Nichtrivalität des Konsums gegeben sein, d. h. dass „niemand in der Nutzung eines öffentlichen Gutes dadurch gestört wird, dass auch andere Individuen das selbe Gut zur selben Zeit konsumieren“[64]. Zum anderen darf der Produzent nicht in der Lage sein, jemanden vom Konsum auszuschließen (Nicht-Ausschließbarkeit). Wird eines der zwei Kriterien nicht oder nur teilweise erfüllt, wird von unreinen Kollektivgütern gesprochen (siehe Tabelle 2). Am Beispiel der globalen AIDS-Prävention sind jedoch diese Bedingungen erfüllt. Ein jedes Land profitiert gleichermaßen von einer Reduktion der globalen HIV-Belastung, ohne dabei den Vorteil anderer Länder zu beeinträchtigen.[65] Die Auswirkungen von nationaler Prävention besitzen Kollektivgutcharakter für aussenstehende Länder.
Tabelle 2: Klassifizierungsschema von öffentlichen und privaten Gütern
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Quelle: Kaul, Grunberg & Stern (1999b), S. 5.
Allerdings muss festgestellt werden, dass die Prävention von Infektionskrankheiten auch Privatgutmerkmale für die direkt Beteiligten aufweist.[66] So dient Prävention einem unter der AIDS-Epidemie leidendem Land nicht nur unter dem Aspekt der globalen Sicherheit, sondern es genießt selbst auch eigenspezifische Vorteile, wie Senkung der nationalen Gesundheitsausgaben etc. Damit muss nationale AIDS-Prävention streng genommen als Mischgut (joint product) klassifiziert werden.
„Joint products occur when a single activity yields two or more outputs which may vary in their degree of publicness. In particular, an activity may result in a pure public output, [and] agent-specific private outputs.”[67]
Als nächstes muss das Adjektiv in dem Abstraktum „globales Kollektivgut“ in seinem Zusammenhang zur AIDS-Prävention geklärt werden. Damit ist nicht primär gemeint, dass AIDS mittlerweile ein Gesundheitsproblem in fast jedem Land dieser Welt darstellt und daher eine nationale Präventionsstrategie irgendeiner Art überall für sich sinnvoll ist, sondern vielmehr dass lokale Bemühungen Auswirkungen auf die globale Gemeinschaft haben. Bei der Identifizierung der globalen Gemeinschaft müssen drei Dimensionen berücksichtigt werden.[68] Erstens geht es um das Ausmaß der Beteiligung von Nationalstaaten. Die Auswirkungen können von der lokalen über die nationale, regionale und internationale bis hin zur wirklich globalen Ebene reichen.[69] Zweitens muss das Gut für ein breites Spektrum der globalen Bevölkerung relevant sein. Die Zugehörigkeit zu einer sozio-ökonomischen Gruppe ist keine Frage einer bestimmten Staatsangehörigkeit, sondern ein grenzüberschreitendes Charakteristikum. Die verschiedenen Bevölkerungsschichten gruppiert nach Geschlecht, ethnischer Zugehörigkeit, Religion, Einkommensstatus und dergleichen müssen deswegen in einem ausgewogenen Verhältnis am Interesse nach dem Gut vertreten sein.[70] Drittens ist ein zeitliches Kriterium zu erfüllen. Das Gut soll in seiner Bedeutung sowohl für die aktuelle als auch für zukünftige Generationen Gültigkeit besitzen.[71] Wie in der einfachen Kollektivguttheorie ist auch die Definition bezogen auf den globalen Zusammenhang sehr anspruchsvoll, so dass im Praxisvergleich selten vom Idealfall des reinen GPG ausgegangen werden kann. Gewisse Einschränkungen bei der Erfüllung der geforderten Universalität aller Länder, Menschen und Generationen charakterisieren die unreinen GPGs. Im Falle der HIV/AIDS-Prävention allerdings kann tatsächlich von einem reinen globalen öffentlichen Gut gesprochen werden, da, wie bereits in den vorhergehenden Kapiteln dargelegt wurde, alle drei Dimensionen in ihrem Allgemeingültigkeitsanspruch erfüllt werden.
Die Literatur unterscheidet noch weitere Typologien von GPGs, worauf an dieser Stelle nur kurz eingegangen werden soll. Kaul et al. differenzieren nach den sogenannten final bzw. intermediate GPGs.[72] Während die erste Gruppe eher das gewünschte Endergebnis bestimmter global verfolgter Politiken darstellt (eine weltweit niedrige Belastung durch HIV/AIDS), trägt die zweite Gruppe zu der Bereitstellung der final GPGs bei, indem sie die dafür notwendigen Voraussetzungen verkörpert (Internationale Institutionen zur Realisierung des Präventionsangebotes). Aus operationeller Sicht trennt die World Bank zudem zwischen core und complementary Aktivitäten. Kernmaßnahmen stellen auf die Produktion globaler Kollektivgüter ab, Komplementärmaßnahmen unterstützen die Fähigkeit zum Konsum globaler Kollektivgüter. Im vorliegenden Fall entspricht dies Vermittlung präventiver Gesundheitsmaßnahmen respektive dem Ausbau des Gesundheitssystems allgemein.[73]
In dieser Arbeit wird eine generelle Effektivität und Effizienz der Präventionsmaßnahmen unterstellt, genauso wie der subjektive Bedarf (Nachfrage) und die Bereitschaft der Bevölkerung, diese aktiv mitzutragen (Compliance). Der nationale „Konsum“ der Präventionsmaßnahmen soll durch die Länder beeinflussbar sein. Zudem wird dem Staat nicht nur ein öffentliches Interesse an HIV/AIDS-Prävention unterstellt, sondern auch die Verpflichtung, d. h. die Notwendigkeit eines staatlichen Eingriffs, sie im eigenen Land zu ermöglichen. Folglich sind weder die Diskussion um die Rechtfertigung öffentlicher Eingriffe zur Bekämpfung von HIV/AIDS noch Fragen der operationalen Umsetzung (durch Steuern oder private Finanzierung, Subventionen, staatliche Bereitstellung, Verbote etc.) Thema dieser Arbeit.[74] Vielmehr geht es um einen internationalen Bereitstellungsansatz des globalen Kollektivgutes „nationale HIV/AIDS-Prävention“. Es gilt den Sachverhalt näher zu analysieren, dass Staaten anderen Staaten ein gewisses Niveau an HIV-Prävention innerhalb ihrer Grenzen zusichern und dabei voneinander gegenseitig profitieren.
Zwischenfazit
Aufgrund wachsender politischer, ökonomischer und epidemiologischer Interdependenzen zwischen den Gesellschaften dieser Welt als Folge der Globalisierung, muss HIV/AIDS als globale Bedrohung angesehen werden – sowohl für die direkt stark betroffenen Entwicklungsländer als auch für Industrieländer, welche die Epidemie innerhalb ihrer Landesgrenzen unter Kontrolle halten können. Wie in diesem Kapitel dargelegt, ist es gerechtfertigt, dem nationalen HIV/AIDS-Präventionsniveau neben gewissen Privatgut-Eigenschaften charakteristische Elemente eines reinen globalen öffentlichen Gutes zuzusprechen. Dieser Sachverhalt führt zu der Frage, welche Anreize bestehen, das Kollektivgut bereitzustellen.
In diesem Kapitel soll der Versuch unternommen werden, die den nationalen Akteuren zugrunde liegenden Anreize bei der Bereitstellung des globalen Kollektivgutes „HIV/AIDS-Prävention“ zu analysieren, indem sie auf einfache spieltheoretische Strukturen zurückgeführt werden. Daraufhin erfolgt eine Bewertung, ob die Anreize als effizient und stabil angesehen werden können oder ob in einem nächsten Schritt gewisse Erweiterungen oder Eingriffe notwendig sind.
Bevor Anreizstrukturen untersucht werden können, ist zunächst ein Verhaltensmodell zu Grunde zu legen. Es soll vom ökonomischen Rationalansatz ausgegangen werden. Der durch die Chicagoer Schule bekannt gewordene homo economicus agiert in seiner Umwelt so, dass er aus Eigeninteresse seinen Nettonutzen maximiert, indem er bei Entscheidungen Kosten-/Nutzenabwägungen alternativer Handlungen vornimmt.[75] Rationalität muss in diesem Zusammenhang sowohl in einer „internal consistency of choice“[76] als auch in der „external correspondence between the choices that a person makes and the self-interest of the person“[77] gesehen werden. Für das liberale Individuum ergibt sich eine grundsätzlich unabhängige Nutzenfunktion, d. h. der Nutzen Anderer als solcher ist keine Variable in der eigenen Funktion. Wettbewerbliche oder altruistische Komponenten gehen nicht in das Kalkül mit ein, da die Wohlfahrt Anderer nur insoweit für das Individuum relevant ist, wie sie zufällig auch die Eigene beeinflusst.[78] Bestimmendes Entscheidungssystem ist daher der auf dem Marktprinzip basierende Tausch.[79]
Das menschliche Verhalten als Antwort auf Anreize in Form von Kosten und Nutzen erfolgt systematisch und ist folglich vorhersehbar und nicht zufällig.[80] Die Anreize werden zudem von den Restriktionen (für den Einzelnen bedeutsame Einschränkungen) und den Präferenzen (individuelle subjektive Werte) beeinflusst. Die der ökonomischen Analyse weniger zugängliche Verhaltensänderung aufgrund wandelnder Präferenzen soll hier nicht Gegenstand der Untersuchung sein, vielmehr werden die Präferenzen im Zeitvergleich als konsistent und kontinuierlich angenommen.[81] Entscheidend sind die Restriktionen, welche sowohl in finanzieller Hinsicht als auch aus institutionellen Rahmenbedingungen heraus bestehen können.[82] Der institutionelle Möglichkeitsraum wird hierbei durch die allgemeingültigen Spielregeln als auch durch die gegenseitigen Abhängigkeiten abgesteckt.[83]
Als handelnde Akteure werden in dieser Arbeit nicht einzelne Individuen betrachtet.[84] Als Vereinfachung werden autonome Länder als kleinste Einheit angenommen, auch wenn der epidemiologische Sachverhalt wohl besser durch das Heranziehen grenzüberschreitender sozioökonomischer Gruppen getroffen werden würde. Aufgrund der dominant nationalen Struktur in der Verteilung der Weltmacht ist es aber sinnvoller, von der Länderabgrenzung auszugehen. Die nationalen Einheiten entsprechen in ihrem Verhalten und ihrer Nutzenfunktion den oben geschilderten Annahmen.[85] Damit sind die Länder in ihrer liberalen marktwirtschaftlichen Orientierung vereinfachend als identisch anzusehen. Auch hinsichtlich ihrer Präferenzen, d. h. der subjektiven Bedeutung und Priorität, welche sie der Bereitstellung der AIDS-Prävention im Vergleich zu anderen Gütern beimessen, sollen keine Unterschiede bestehen; denn, wie bereits besprochen, stellt die Eindämmung der Epidemie ein globales öffentliches Gut dar. Bezüglich der finanziellen Möglichkeiten, die den Ländern zur Verfügung stehen und am Pro-Kopf-Einkommen der Bevölkerung gemessen werden können, sind jedoch zwei Gruppen zu unterscheiden. Im Folgenden wird zwischen der Gruppe der wohlhabenden Industrieländer, zu denen in einer Grobeinteilung die OECD-Mitgliedsstaaten gezählt werden können, - hier vereinfacht der „Norden“ (N) genannt - und der Gruppe der Entwicklungs- und Schwellenländer, unter denen alle anderen Nationen subsumiert werden, - der „Süden“ (S) - getrennt.[86] Die Gruppen sind untereinander hinsichtlich Größe, Wohlstand und Macht als vollkommen homogen anzusehen, so dass ein N- bzw. S- Land als Substitut für die ganze Gruppe stehen kann. Dies entspricht einer drastischen Vereinfachung, ist aber aus den Anforderungen der Spieltheorie heraus notwendig, um allgemeingültige Spielbeziehungen modellieren zu können.
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[1] Erlei, Leschke & Sauerland, 1999, S. 42.
[2] Zu einer Einführung in die Neue Politische Ökonomie und deren zahlreichen Subtheorien siehe beispielsweise Kyrer, 2001, oder Behrends, 2001.
[3] Vgl. Kurth, 1994, S. 882.
[4] Vgl. World Bank, 1999, S. 17 & 19.
[5] Vgl. Kurth, 1994, S. 887.
[6] Schwartz & Walter, 2000, S. 151.
[7] Schwartz & Walter, 2000, S. 151.
[8] Vgl. Dayton, 1998, S. 4; World Bank, 1999, S. 103-171.
[9] Vgl. Wienold, 2000, S. 425.
[10] HAART = highly active antiretroviral therapy
[11] Vgl. Berkman, 2001, S.1349.
[12] Mit anderen Worten dienen Sekundär- und Tertiärprävention von bereits Infizierten als Primärprävention von Sekundärfällen.
[13] Vgl. Berkman, 2001, S.1349.
[14] Vgl. Garnett et al., 2002, S. 653 ; Piot & Seck, 2001, S. 1108 f.
[15] Vgl. Schwartz & Walter, 2000, S. 153.
[16] Vgl. UNAIDS, 2002a, S. 81; Parker, 2000, S. 48.
[17] Vgl. GFATM, 2002.
[18] Vgl. UNAIDS & WHO, 2002, S. 2.
[19] Vgl. UNAIDS, 2002a, S. 8.
[20] Vgl. Kaul & Faust, 2001, S. 870.
[21] Vgl. Parker, 2002, S. 343.
[22] Vgl. World Bank, 1999, S. 20 f.
[23] Vgl. UNAIDS, 2002a, S. 50.
[24] Vgl. UNAIDS, 2002a, S. 45.
[25] Vgl. World Bank, 1999, S. 28; Over, 1998, S. 46. Das Bruttosozialprodukt pro Kopf (Gross National Product per capita, GNP pc) eines Landes spiegelt das durchschnittliche Einkommen eines Bürgers dieses Landes wider. Der Wert ist ein hilfreicher Hinweis auf die ökonomische Stärke eines Landes und den generellen Lebensstandard eines durchschnittlichen Bürgers. Man unterscheidet zwischen High-Income Countries (GNPpc> US $ 9.266 im Jahr 2002), Middle-Income-Countries (US $ 9.266>GNPpc> US $ 755) und Low-Income-Countries (US $ 755>GNPpc) (vgl. World Bank, 2002). In dieser Arbeit werden High-Income-Countries auch als Industrieländer bezeichnet, während die Middle- und Low-Income Countries (LMIC) Entwicklungs- bzw. Schwellenländern entsprechen.
[26] Vgl. World Bank, 1999, S. 25; Mann, 1988, S. 6.
[27] Vgl. UNAIDS, 2002a, S. 47.
[28] Vgl. World Bank, 1999, S. 34 ff. Nach UNAIDS, 2002a, S. 8, wird die Zahl der durch AIDS verwaisten lebenden Kinder auf 14 Mio. geschätzt.
[29] Vgl. UNAIDS, 2002a, S. 56. Der reziproke positive Zusammenhang zwischen Bevölkerungsgesundheit und Ökonomieentwicklung ist mittlerweile ein anerkanntes Phänomen (vgl. Sachs, 2001).
[30] Vgl. GFATM, 2002.
[31] Weitere Gründe für den sich fortsetzenden Trend zu wachsenden Einkommensungleichheiten siehe Sandler, 1997, S. 183 ff.
[32] Vgl. UN Development Programme, 1992, S. 35.
[33] Vgl. UNAIDS, 2002a, S. 57 f.
[34] Vgl. Berlinguer, 1999a, S. 580.
[35] Vgl. Ossorio-Capella, 1999, S. 37; Yach & Betcher, 1998, S. 735.
[36] Die gesamten Produktionskosten eines Gutes setzen sich aus der Summe von Transformationskosten, die aus der physischen Herstellung des Gutes resultieren, und Transaktionskosten, die aufgrund der Kostspieligkeit der Information entstehen, zusammen (vgl. North, 1990, S. 27 f.). Transaktionskosten „consist of the costs of measuring the valuable attributes of what is being exchanged and the costs of protecting rights and policing and enforcing agreements [property rights attached to goods]” (North, 1990, S. 27).
[37] Vgl. Lee, 1998, S. 900.
[38] Vgl. Dollar, 2001, S. 827 f.
[39] Vgl. Schmidt, 1999, S. 17 ff.; Edwards, 1998, S. 383; OECD, 1998, S. 39 f.
[40] Vgl. Cable, 1999, S. 27.
[41] Vgl. Schmidt, 1999, S. 34.
[42] Vgl. World Bank, 1999, S. 28; Dollar, 2001, S. 830.
[43] Vgl. Berlinguer, 1992, S. 1409.
[44] Berlinguer, 1999b, S. 18.
[45] Mann, 1990, S. 30.
[46] Vgl. Lederberg, 1997, S. 418; Chen, Evans & Cash, 1999, S. 288.
[47] Vgl. Hödl, Husa, Parnreiter & Stacher, 2000, S. 10 f.
[48] Für einen Überblick über verschiedene volkwirtschaftliche Theorien der Migration siehe Parnreiter, 2000, und Pries, 2001.
[49] Vgl. Hödl, Husa, Parnreiter & Stacher, 2000, S. 13.
[50] Vgl. Over, 1998, S. 48.
[51] Vgl. Lee & Zwi, 1996, S. 360.
[52] Vgl. Zacher, 1999, S. 275; Gordenker, Coate, Jönsson & Söderholm, 1995, S. 115 ff.
[53] Vgl. Dollar, 2001, S. 830.
[54] Vgl. Kaul & Faust, 2001, S. 870.
[55] Vgl. Sandler & Arce, 2002, S. 196. Zur Begründung der Motivation, die Weltgesundheit aus nationalem Eigeninteresse zu unterstützen, siehe auch Institute of Medicine, 1997.
[56] Vgl. Kaul & Faust, 2001, S. 870; Chen, Evans & Cash, 1999, S. 284. Die Anwendung der Kollektivguttheorie auf globale Fragestellungen hat seinen Ursprung in den 60er Jahren mit Publikationen von Hardin (1968) und Russett & Sullivan (1971).
[57] Zum Thema externe Effekte siehe z. B. Davis & Hullett (1977) und Cornes & Sandler (1996).
[58] Vgl. Sandler, Loehr, & Cauley, 1978, S. 20. Berücksichtigt werden nur physische externe Effekte, die einen direkten Einfluss auf die Kosten/Nutzen der Außenstehenden entstehend aus dem Gut haben. Psychische externe Effekte hingegen, die aus altruistischen Motiven entstehen, werden aufgrund des eingeschränkten Verhaltensmodells (siehe Kapitel 3.1.1.) ausgeschlossen.
[59] Cullis & Jones, 1992, S. 41.
[60] Klassische Literatur zum Thema Kollektivgüter findet sich unter anderem bei Musgrave (1959), Samuelson (1954) und Buchanan (1968), in deutscher Sprache und aktueller aufgearbeitet siehe Arnold (1992).
[61] Vgl. Cornes & Sandler, 1996, S. 6.
[62] Vgl. Morrissey, te Velde & Hewitt, 2002, S. 35.
[63] Vgl. Morrissey et al., 2002, S. 35. Zur Diskussion der Gesundheitsversorgung als ökonomisches Gut mit Externalitäten und Kollektivguteigenschaften siehe auch Cullis & West, 1979, S. 24 ff.
[64] Burger, 1997, S. 90. In mathematischer Schreibweise: Die Gesamtmenge des privaten Gutes X ist die Summe der von den Individueen 1,2,..,n konsumierten Teilmengen (X= X1+X2+..+Xn), beim Kollektivgut Y gilt dagegen: Sozial verfügbare Menge Y=Y1=Y2.=…=Yn.
[65] Vgl. Sandler, 2002, S. 88.
[66] Dies gilt auch analog auf der Individuenebene. Da die konkreten Maßnahmen, wie beispielsweise eine Beratungsstunde oder der Erhalt eines Kondoms, eben nur von einem Individuum konsumiert und dann auch „verbraucht“ werden, werden beide Kollektivgutkriterien in diesem Sinne nicht erfüllt. Zudem zieht der Begünstigte einen gänzlich privaten zusätzlichen Nutzen für sich heraus, weil er nicht nur auf kollektiver Ebene hilft, der Verbreitung von HIV Einhalt zu gebieten und damit statistisch die Gefahr der Ansteckung senkt, sondern auch ganz individuell seine eigene Person in dieser Situation schützt. Besonders ausgeprägt tritt dieses private Element für das Individuum bei Maßnahmen der Sekundär- und Tertiärprävention auf. Die Klassifizierung der AIDS-Prävention als Mischgut kann analog aus dem Beispiel der Pockenimpfung geschlossen werden (vgl. Zimmermann & Henke, 1994, S. 48).
[67] Sandler & Arce, 2002, S. 204. Prävention kann als ein privates Gut mit positiven Externalitäten für das Kollektiv gesehen werden. Davis & Hulett (1977) bezeichnen das Standard Externalitäten Modell darum wiederum als echten Unterfall von Mischgütern.
[68] Vgl. Kaul et al., 1999b, S. 10 f.
[69] Vgl. Morrissey et al., 2002, S. 34.
[70] Vgl. Kaul et al., 1999b, S. 10.
[71] Sandler prägte hier die Abgrenzungen intergenerational und intragenerational GPGs (vgl. Sandler, 1999, S. 20 ff.).
[72] Vgl. Kaul et al., 1999b, S. 13.
[73] Vgl. Morrissey et al., 2002, S. 38.
[74] Zu einer ökonomischen Rechtfertigung öffentlicher Intervention bei der HIV/AIDS-Bekämpfung siehe Kremer, 1998, World Bank, 1999, S. 38 ff., und Philipson & Posner, 1993.
[75] Vgl. Kyrer, 2001, S. 7 f.
[76] Sen, 1987, S. 12.
[77] Sen, 1987, S. 15.
[78] Zu anderen Nutzenfunktionen, wie benevolens (Altruismus) oder malevolens (merkantilistischer Wettbewerbsgedanke), siehe Stein, 1983, S. 134, und Keohane, 1984, S. 120 ff.
[79] Zu weiteren Entscheidungsmechanismen (Liebe, Drohung, Plan, Demokratie, Hierarchie, Verhandlungen, Tradition etc.) siehe Frey, 1976.
[80] Vgl. Behrends, 2001, S. 6.
[81] Zu den Konsistenzbedingungen für Präferenzen und den davon abgeleiteten Nutzenfunktionen siehe Davis, 1972, S. 60-75.
[82] Vgl. Behrends, 2001, S. 7 f.
[83] Vgl. Kyrer, 2001, S. 9.
[84] Nach dem methodologischen Individualismus ist die gesamte soziale Umwelt auf das Verhalten menschlicher Individuen als kleinste Analyseeinheit zurückzuführen (Behrends, 2001, S. 5).
[85] Probleme, die sich aus der Principal-Agent-Beziehung der Bevölkerung zu ihrer Regierung ergeben, werden vernachlässigt. Das Exekutivorgan soll als perfekter Stellvertreter seiner Bevölkerung angesehen werden.
[86] Zu Hintergründen der „Nord-Süd“-Terminologie der internationalen Politik siehe Hocking & Smith, 1990, S. 143 ff. Die 30 Mitgliedsstaaten der OECD sind im einzelnen: Australien, Belgien, Dänemark, Deutschland, Finnland, Frankreich, Griechenland, Großbritannien, Island, Irland, Italien, Japan, Kanada, Korea, Luxemburg, Neuseeland, Niederlande, Norwegen, Mexiko, Österreich, Polen, Portugal, Schweden, Schweiz, Slowakische Republik, Spanien, Tschechische Republik, Türkei, Ungarn, USA.
