I. Abkürzungsverzeichnis
II. Abbildungs- und Tabellenverzeichnis
1. Einleitung
2. Die neue Generation von Gesundheitskarten in Deutschland
2.1 Entstehung eines Novums im deutschen Gesundheitswesen
2.2 Gegenwärtiger Forschungs- und Entwicklungsstand
2.3 Ziele und Visionen einer verbesserten Kommunikation
2.4 Volkswirtschaftlicher Nutzen einer flächendeckenden elektronischen Kommunikation
2.4.1 Vorteile der elektronischen Gesundheitskarte gegenüber der gewohnten Krankenversicherungskarte
2.4.2 Subjektive Nutzenbetrachtung für den Patienten
2.4.3 Subjektive Nutzenbetrachtung für den Leistungserbringer
2.4.4 Individueller Nutzen für sonstige am deutschen Gesundheitswesen beteiligten Akteure
2.5 Optische Ausgestaltung der neuen Gesundheitskarte
3. Implementierung einer Telematik-Architektur im deutschen Gesundheitswesen
3.1 Szenario einer serverbasierten Lösung contra der Karten- lösung
3.2 Die Health Professional Card zur Authentifizierung
3.3 Rahmenarchitekturvorgaben zur Umsetzung der Telematik- infrastruktur
3.4 Lösungsansätze und Handlungsempfehlungen
3.5 Finanzierung des Gesamtkonzeptes
3.5.1 Bisherige Kostenentwicklung
3.5.2 Kalkulationen zur Gesamtkostenentwicklung
3.5.3 Träger und Verteilung der Kosten im Gesundheitswesen
3.5.4 Kosten-Nutzen-Analyse und Amortisation der Gesamt- kosten
4. Problematik und Ausblick zur Einführung einer flächendeckenden Gesundheitskommunikation
4.1 Berücksichtigung des Datenschutz
4.1.1 Datenschutzrechtliche Gesetze
4.1.2 Umsetzung des Datenschutzes bei der Kommunikation innerhalb der Telematikinfrastruktur
4.1.3 Einrichtung einer Sicherheitsarchitektur zum Schutz der Telematikplattform
4.2 Barrieren und Probleme bei der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte
4.2.1 Widerstand durch Ärzte und Patienten
4.2.2 Kritik an der Effizienz der Nutzeneinsparungen
4.2.3 Finanzielle Belastung eines reformbedürftigen Gesundheitswesens
4.2.4 Problematik zur Anwendung der eGK in besonderen Situationen
4.3 Zukünftige Erweiterungsoptionen der Telematikanwendung in Deutschland und Europa
5. Fazit
III. Literaturverzeichnis
IV. Ehrenwörtliche Erklärung zur Diplomarbeit
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
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Die Kombination von Telekommunikation und Informatik, auch „Telematik“ genannt, beschreibt eine Technik, bei der man mit Hilfe von Computern versucht, den Informations- und Datenverkehr zu steuern.[1] Die Telematik wird heutzutage schon in Alltagssituationen, wie zum Beispiel dem Online-Banking, genutzt. Im Rahmen einer Empfehlung der Initiative „Info 2000“[2] wurden die Anwendungsmöglichkeiten von Informations- und Kommunikationstechnik in allen Bereichen unserer Gesellschaft dargestellt. Dabei wurden die Vorteile, die bei der Einführung der Telematik im Gesundheitswesen erwartet werden, unter der Rubrik Gesundheitsvorsorge und –versorgung beschrieben.[3]
Hiernach eröffnet der Einsatz einer vernetzten Kommunikation im Gesundheitswesen die Möglichkeit, die stetig steigenden Informationsmengen zu bewältigen, sowie eine Verbesserung der Behandlungsqualität und eine Senkung der Kosten zu erreichen. Der Abschluss einer vom Rat für Forschung und Technologie beim Bundeskanzler beauftragten Studie[4] kommt zu der Erkenntnis, das durch die Telemedizin[5] als besondere Form der Telematik zwei wesentliche Probleme des Gesundheitswesens behoben werden können:
Zum einen kann durch die Verfügbarkeit aller behandlungsrelevanter Informationen zum Zeitpunkt und am Ort der Behandlung eine Verbesserung der Versorgungsqualität und damit eine Absenkung der Kosten erzielt werden; zum anderen stehen umfangreiche Krankheits- und Gesundheitsdaten zur Verfügung, die eine rationale Planung und Entscheidungsfindung im Gesundheitswesen ermöglichen.[6]
Am 03. Mai 2002 einigten sich erstmals die Spitzenorganisationen im Gesundheitswesen auf ein gemeinsames Vorgehen beim Ausbau der Telematik , was durch eine Verpflichtung zur Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) durch das Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) verstärkt wurde.[7]
Die vorliegende Diplomarbeit beschäftigt sich mit der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte und damit verbunden die Einführung einer Telematikplattform[8] im deutschen Gesundheitswesen sowie mit den Zielen und Einsatzmöglichkeiten, die sich hieraus ergeben. Dabei werden sowohl Kosten- als auch Nutzenüberlegungen angestellt, die mit der eGK im Zusammenhang stehen. Gleichzeitig soll speziell untersucht werden, wie die Umsetzung dieses Projektes erfolgen soll und welche Probleme sich mit der Implementierung der elektronischen Gesundheitskarte ergeben können.
Die hier verwendeten Informationen leiten sich zum einen aus Studien und Expertisen her, die von verschiedenen Akteuren im Gesundheitswesen in Auftrag gegeben wurden. Darüber hinaus resultieren viele Ergebnisse dieser Arbeit aus Untersuchungen und Arbeiten zur Einführung der elektronischen Gesundheitskarte, die vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Internet publiziert werden. Damit bei der Darstellung der Problemsituationen und der Gegner der Gesundheitskarte alle Standpunkte möglichst objektiv vertreten werden, wurde zudem auf Publikationen von Ärztezeitungen und öffentlicher Presseartikel zurückgegriffen. Die Arbeit ist in drei Hauptteile untergliedert, wobei im ersten Abschnitt die elektronische Gesundheitskarte und ihre Einsatz- und Nutzungsmöglichkeiten hinterfragt werden. Der zweite Teil zeigt auf, wie die Karte im Gesundheitswesen implementiert werden soll und wie sich die Finanzierung des Projektes gestaltet. Abschließend werden im dritten Abschnitt die verschiedenen Problemsituationen analysiert und aufgezeigt, die mit einem Ausblick auf die Zukunft der elektronischen Gesundheitskarte enden.
Bei einer so umfangreichen Reform wie die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte, empfiehlt sich ein Rückblick auf die Historiographie dieses Projektes. Zu Beginn des 21. Jahrhunderts erschütterte der Skandal um das vom deutschen Pharmaunternehmen Bayer hergestellte Präparat Lipobay die internationale Bevölkerung. Besonders in den Vereinigten Staaten von Amerika sieht sich das Unternehmen einer Menge von Schadensersatzklagen gegenübergestellt. Bei der Einnahme des Cholesterin senkenden Medikamentes sind verheerende Nebenwirkungen aufgetreten, die teilweise sogar zum Tod des Patienten geführt haben. Während als Hauptkritik inzwischen die intensive Vermarktung des Präparates durch den Bayer-Konzern, trotz der Kenntnis über ein erhöhtes Rhabdomyolyse-Risiko[9] bei der Einnahme von Lipobay, beanstandet wird[10], stellte sich durch den Skandal vermehrt auch die Frage nach der allgemeinen Sicherheit durch die Einnahme und Wechselwirkungen von Arzneimitteln.
Dieser Skandal verschärfte auch die Intention der Bundesregierung, ein transparenteres Gesundheitswesen durch den Einsatz moderner Informationstechnologien zu erschaffen. „Die Fähigkeit, die Gesundheitsversorgung zu steuern, hängt alleine von der Nutzung von Informationen ab.“[11] Hinter dieser Überlegung verbergen sich Defizite des deutschen Gesundheitssystems, die darin bestehen, das das Vorhandensein einer Fülle von Informationen an unterschiedlichen Orten (z.B. bei Ärzte, Krankenhäuser, Krankenkassen) nur dann effizient genutzt werden kann, wenn ein gemeinsamer Zugriff auf diese Informationen ermöglicht wird. Bei der Koordination einer Behandlung und damit auch beim Therapieerfolg kann durch eine Informationsvielfalt die gleiche Verbesserung erzielt werden, wie bei der Qualität innerhalb der gesamten medizinischen Versorgung. Und durch Qualitätsverbesserungen in der Versorgung können zudem unnötige Kosten wie z.B. Doppeluntersuchungen oder Behandlungen von Folgeerkrankungen vermieden werden.[12] Doch eine derartige Informationstransparenz besteht im deutschen Gesundheitswesen in dieser Form zur Zeit nicht.
Am 20.06.2002 wurde beim Beschluss der 75. Gesundheitsministerkonferenz (GMK) der Länder die flächendeckende Einführung eines elektronischen Arztbriefes, einer elektronischen Patientenakte und eines elektronischen Rezeptes durch Pilot- und Modellprojekte als notwendig angesehen.[13] Bereits zuvor, im Sommer 2000, wurden auf der Grundlage des Gutachtens der Firma Roland Berger & Partner GmbH aus dem Jahr 1998 zwei Kosten-Nutzen-Analysen in Auftrag gegeben. Die Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände zeigte Interesse an einem Gutachten zum elektronischen Rezept, wohingegen der Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V. (VDAK) ein Gutachten zur Einführung einer neuen Generation von Versichertenkarten beauftragte. Die Aufträge ergingen beide an die gleiche Gesellschaft[14], die in ihrem Endbericht vom 18.05.2001 eine gemeinsame Studie beider Interessenslagen präsentierte, mit der Empfehlung, das die Funktionen einer neuen Versichertenkarte und eines elektronischen Rezeptes gemeinsam eingeführt werden sollten.[15]
Im Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) bildete sich dann im März 2003 eine eigenständige Projektgruppe unter der Leitung von Staatssekretär Dr. Klaus Theo Schröder, die die Koordination und Kooperation der an der Einführung einer Telematikanwendung im deutschen Gesundheitswesen beteiligten Akteure übernommen hat. Die erste Sitzung vom 26.06.2003 befasste sich mit der Einführung eines elektronischen Heilberufsausweises für Ärzte.[16]
Um den komplexen Anforderungen im Bereich der Anwendungs- und Sicherheitsstruktur für die Telemedizin gerecht zu werden, wurde im August 2003 ein Projekt zur Unterstützung der Einführung der eGK unter dem Titel „bit4health – besser IT für bessere Gesundheit“ nach einer europaweiten Ausschreibung an ein Konsortium unter der Leitung von IBM Deutschland GmbH vergeben. Die Arbeitsschwerpunkte dieses Konsortiums bilden die Erstellung einer Rahmenarchitektur und eines Lösungsvorschlages für die Implementierung der Telematikinfrastruktur und darüber hinaus die Vorbereitung einer Testphase sowie die abschließende professionelle Begleitung des Projektes.
Ein weiterer Meilenstein zur Einführung der eGK bildete die Verabschiedung des einleitend erwähnten Gesundheitsmodernisierungsgesetzes durch den Bundesrat am 17.10.2003.[17] Die dadurch geschaffenen neuen §§ 67 und 68 des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) regeln die Grundlage zur Einführung und Finanzierung einer elektronischen Kommunikation im Gesundheitswesen. Mit der Änderung des § 291 SGB V und der Neueinführung von § 291a SGB V wurden die speziellen Regelungen und Anwendungsmöglichkeiten für die eGK gesetzlich fixiert. Darüber hinaus sah das GMG ergänzende Bestimmungen für Bußgeld- und Strafvorschriften in den §§ 307 und 307a SGB V vor. Somit wurde eine gesetzliche Grundlage und zugleich auch ein fester Zeitrahmen für die Telematikanwendung im Gesundheitswesen geschaffen, da die Erweiterung der Krankenversicherungskarte zu einer elektronischen Gesundheitskarte bis spätestens zum 01. Januar 2006 zu erfolgen hat (§291 Abs.2a SGB V[18] ). Das Gesundheitsmodernisierungsgesetz trat zum 01. Januar 2004 in Kraft.
Die erste zukunftsweisende Projektorientierung erfolgte sodann in Form einer Präsentation der Rahmenarchitektur durch das bit4health-Konsortium am 22.03.2004 auf der Computermesse CEBIT in Hannover. Eine Woche später wurde durch die Spitzenorganisationen der gemeinsamen Selbstverwaltung unter Einbeziehung der privaten Krankenversicherungen das Interimsbüro „protego-net“ gegründet. Die Aufgabe dieses Zusammenschlusses besteht in der Ausarbeitung und Implementierung der eGK und des elektronischen Rezepts. Protego-net soll gleichzeitig ein Auseinanderstreben verschiedener IT-Lösungen verhindern, indem die Interessen und Rahmenbedingungen von Politik und ebenso die Konzepte von Industrie und Wirtschaft mit berücksichtigt werden.[19] Die Selbstverwaltung hat bis zum 01. Oktober 2004 die Möglichkeit gehabt, eine Einigung über die Lösungsanwendung und über die Finanzierung zur Einführung der eGK und der Telematikinfrastruktur zu erzielen. Sollte der Termin nicht eingehalten werden, so behielt sich das BMGS das Recht vor den Verbänden vorzuschreiben, wie ihre Telematikanwendung auszusehen hat.[20]
Zu dieser angekündigten Ersatzvornahme durch das BMGS ist es jedoch nicht gekommen, da die Selbstverwaltung sich am 28.10.2004 mit dem Ministerium auf das weitere Vorgehen bei der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte geeinigt hat.[21] Grundlage für diese Einigung ist die zwischenzeitlich von dem bit4health-Konsortium vorgestellte Lösungsarchitektur, die unter dem Namen „Solution Outline“ seit dem 14.07.2004 in der Öffentlichkeit kommuniziert wird.[22] Die Lösungsarchitektur beinhaltet eine detaillierte Beschreibung über die Ausgestaltung der einzelnen Komponenten der Telematikinfrastruktur und dient somit durch ihre vorgegebenen Standards als Ausgangsbasis für die Produktion der benötigten Hard- und Software. Für die Industrie ist diese einheitliche Norm besonders wichtig, da die verschiedenen Computerprogramme, die in Arztpraxen und Apotheken zur Anwendung kommen, mit der Telematikinfrastruktur kompatibel sein müssen.[23] Wie diese Verfahren im einzelnen funktionieren sollen, wird explizit in den Kapiteln drei und vier dieser Arbeit erläutert.
Neben den Vorgaben für die Telematikinfrastruktur werden auch die Details über Zusammensetzung, Aufbau und Gestaltung der elektronischen Gesundheitskarte und der Health Professional Card (HPC), die parallel zur Authentifizierung für Ärzte und Apotheker eingeführt wird, benötigt. Im Hinblick auf die eGK existiert der Entwurf eines Lastenheftes für die Spezifikation der elektronischen Gesundheitskarte, welcher von protgeo-net ausgearbeitet wurde. Dieses Lastenheft beinhaltet die für die Industrie notwendigen Angaben zur Produktion der Karte. Die Ausarbeitung, vornehmlich der äußeren Gestaltung der eGK, wird im Kapitel 2.5 genauer erläutert. Das Interimsbüro protego-net wurde zwischenzeitlich im Januar 2005 durch die Gründung der „Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte“ (Kurzform: „gematik“) ersetzt[24], da die starre Entscheidungsfindung bei protego-net[25] den Entwicklungsprozess der eGK verzögert hat.
Für die Ausgabe der Health Professional Card wurde im Auftrag des Zentralinstitus für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland ein Gutachten durch die Firma Secartis AG erstellt, in dem die Anforderungen an die HPC und einer zusätzlichen Institutionskarte, der Security Module Card (SMC), aufgeführt werden.[26] Auch diesen beiden Karten ist im folgenden Verlauf ein besonderes Kapitel gewidmet.
Die Entwicklung der elektronischen Gesundheitskarte war von Beginn an in folgende drei Phasen unterteilt:[27]
- 1. Phase: Erstellung einer Rahmenarchitektur über die technischen Anforderungen und Rahmenbedingungen
- 2. Phase: Entwicklung einer detaillierten Lösungsarchitektur aus den gewonnenen Erfahrungen
- 3. Phase: Feldtest der Gesundheitskarte
Nachdem die ersten zwei Phasen bereits abgeschlossen wurden, kann die Überleitung in die Testphase erfolgen. Aktuell existieren bereits zwei Pilotprojekte in Deutschland: Eine Umfrage bei Patienten des Flensburger Praxisnetzes, in dem ein Prototyp des elektronischen Rezepts auf einer Gesundheitskarte erprobt wird, stieß zu 80 Prozent auf Zustimmung zu den neuen Funktionen der elektronischen Gesundheitskarte.[28] In der Region Trier sollen für ein zeitlich befristetes Projekt 10.000 Patienten für den elektronischen Datenaustausch gewonnen werden. Das Ziel dieses Projektes besteht darin, die Akzeptanz der neuen Karte bei Patienten, Ärzten, Krankenkassen und Apothekern zu erhöhen. Weitere kleinere Tests sind derweil in Bayern, Sachsen, Bremen und Nordrhein-Westfalen geplant.[29]
Grundsätzlich sollen in Deutschland Feldtest durchgeführt werden, die der Überprüfung einer funktionierenden Telematikinfrastruktur dienen. Die Testregionen, in denen jeweils etwa 100.000 Versicherte integriert sind, werden nach einem Auswahlverfahren durch die gematik gGmbh bestimmt. Dabei kommen ausschließlich nur solche Anwendungen zum Einsatz, die im Vorwege durch Labor- und Minitest überprüft wurden.[30] Als ein solcher Minitest kann zum Beispiel das Pilotprojekt in Trier bezeichnet werden.
Neben der Funktionsüberprüfung der Hard- und Softwaresysteme ist auch eine Evaluation der organisatorischen Rahmenbedingungen von Bedeutung. Hierzu zählen die Bereitstellung von Ersatzkarten bei Verlust oder Defekten, die Ermittlung der häufigsten Defekte bei den Karten aber auch die Bestandsverwaltung, Distribution und Aktualisierung der ausgegebenen Karten durch die ausgebenden Stellen.[31] Zusätzlich zu dieser funktionellen Analyse sollen die Tests wissenschaftlich begleitet werden, zur Überprüfung, ob und inwieweit die vorgegebenen Ziele und Standards erreicht wurden. Dies betrifft neben der Organisation, Qualität und Wirtschaftlichkeit auch die Akzeptanz der elektronischen Gesundheitskarte und die vorausschauende Betrachtung einer Überführbarkeit der Feldtest in die flächendeckende Anwendung für ganz Deutschland.[32]
Inzwischen halten die Vertreter der Spitzenverbände der gemeinsamen Selbstverwaltung die flächendeckende Einführung der elektronischen Gesundheitskarte in Deutschland zum 01. Januar 2006 für unrealistisch. „Das die letzte Nordseeinsel mit den neuen Gesundheitskarten ausgestattet ist, wird sicherlich nicht 2006 sein“, so die Aussage des Vorsitzenden der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Dr. Andreas Köhler auf einer Pressekonferenz zur Eröffnung der gematik gGmbH im Januar 2005.[33] Dennoch drängt das BMGS, vertreten durch die Bundesgesundheitsministerin zu einer schnellen Einführung der Karte, so dass die bereits angeführten Feldtest im Jahr 2005 beginnen sollen.
Die Potentiale, die mit der Einführung einer Telematikinfrastruktur im Gesundheitswesen erzielt werden können, wurden bereits in der Studie von Roland Berger & Partner GmbH definiert:
- bessere Versorgungsqualität
- Kostensenkung
- rationale Planungs- und Entscheidungsfindung
Aus dieser Erkenntnis lassen sich exakte gesetzliche Zielaussagen formulieren die gleichzeitig die Nutzungsmöglichkeiten und den Handlungsspielraum der eGK vorgeben. Diese Ziele und Anwendungen ergeben sich aus §291a Abs.2 und 3 SGB V; es kann dabei zwischen Pflichtanwendungen, die für jeden Versicherten vorgeschrieben sind, und freiwilligen Anwendungen differenziert werden. Die Nutzung der freiwilligen Anwendungen muss jedem Versicherten ermöglicht werden; es bleibt ihm jedoch die Wahl, ob er diese Optionen letztendlich auch tatsächlich wahrnimmt. Die einzelnen Anwendungsmöglichkeiten und die damit verbundenen Ziele sollen im weiteren explizit erläutert werden:
- Pflichtangaben
1.) Die eGK muss die Versichertenstammdaten nach §291 Abs.2 SGB V enthalten. Es handelt sich hierbei um die personellen Angaben wie sie bisher auch schon auf der Krankenversicherungskarte existieren. Diese Informationen müssen bei der eGK um ein Lichtbild, sowie um Angaben über den Zuzahlungsstatus und das Geschlecht des Karteninhabers erweitert werden. Die Versichertenstammdaten werden zur Abrechnung und zur Identifizierung des Versicherten benötigt. Ein weiteres Ziel besteht darin, die Fälschungssicherheit gegenüber der bisherigen Krankenversichertenkarte zu erhöhen, um so dem Leistungsmissbrauch, der zusätzliche Kosten verursacht, vorzubeugen.
2.) Eine wesentliche Erneuerung der eGK besteht in der Pflichtanwendung zur Übermittlung ärztlicher Verordnungen in elektronischer und maschinell verwertbarer Form, das so genannte elektronische Rezept (§291a Abs.2 Nr.1 SGB V).[34] Zur Zeit werden jährlich etwa 890 Millionen Rezepte in Papierform abgerechnet.[35] Mit Hilfe der eGK werden diese Rezepte zukünftig in digitalisierter Form vom Arzt an die Apotheke übermittelt. Dadurch können Kosten im Bereich der administrativen Verwaltung, also der Archivierung und Digitalisierung der Papierrezepte eingespart werden.[36] Darüber hinaus ermöglicht das elektronische Rezept eine einwandfreie Lesbarkeit der Daten, und verhindert so die versehentliche Falschmedikamentation, weil der Apotheker die Handschrift des Arztes nicht deutlich entziffern kann.[37] Auch wenn diese Vorstellung ein doch eher seltener Fall sein dürfte, so fehlt einem in einer so hoch entwickelten Zivilisationsgesellschaft wie der unseren für solche Fehler jegliches Verständnis.
3.) Die dritte Pflichtanwendung besteht in der Einführung der europäischen Krankenversicherungskarte, der European Health Insurance Card (EHIC) (§291a Abs.2 Nr.2 SGB V). Die Einführung einer europäischen Krankenversicherungskarte geht auf einen Beschluss des europäischen Rates von Barcelona vom 15. und 16 März 2002 zurück. Dadurch soll der bisherige Vordruck zur Leistungsinanspruchnahme bei Auslandsaufenthalten E111 entfallen.[38] Aufgrund der in Deutschland bereits geplanten Einführung der eGK, hat die Europäische Union zugestimmt, das die EHIC nicht wie in den übrigen Nationen bereits zum 01.07.2004 eingeführt wird, sondern erst im Zusammenhang mit der eGK zum 01.01.2006. Die EHIC wird auf der Rückseite der elektronischen Gesundheitskarte aufgebracht sein.
- Freiwillige Anwendungen
Nach §291a Abs.5 SGB V ist das Erheben, Verarbeiten und Nutzen von freiwilligen Anwendungen mittels der elektronischen Gesundheitskarte nur mit dem Einverständnis des Versicherten möglich. Durch diese Regelung wird die Compliance des Versicherten gefördert, da somit jeder ein Mitbestimmungsrecht über die Nutzung seiner eigenen, sensiblen Daten besitzt.
1.) Der Versicherte hat die Wahl, das medizinische Notfalldaten im Zusammenhang mit der eGK gespeichert werden (§291a Abs.3 Nr.1 SGB V). Bereits heute wird ein derartiges medizinisches Notfallsystem angeboten. Unter dem Namen LifeSensor können von einem Patienten Daten wie Allergien, Blutgruppe oder Impfstatus gespeichert werden, auf die im medizinischen Notfall von den Ärzten und Rettungskräften zugegriffen werden kann.[39] Dadurch können die Rettungsmaßnahmen beschleunigt und Nebenwirkungen verringert oder vermieden werden. Dieses Verfahren kann Leben retten und durch die Vermeidung von Folgeerkrankungen zugleich auch Kosten sparen. Diese Form des Notfallpasses, der aktuell nur gegen eine Gebühr von 34,80 EUR pro Jahr[40] genutzt werden kann, wird zukünftig durch die eGK unentgeltlich zur Verfügung gestellt.
2.) Mit dem elektronischen Arztbrief (eArztbrief) können medizinische Befunde, Diagnosen, Therapieempfehlungen sowie Behandlungsberichte für eine einrichtungsübergreifende, fallbezogene Kooperation in elektronischer Form genutzt werden (§291a Abs.3 Nr.2 SGB V). Der eArztbrief stellt einen Beitrag für mehr Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen dar, da die Informationsweitergabe zwischen kooperierenden Leistungserbringern schneller verlaufen kann.[41] Dadurch können gleichzeitig einzelne Arbeitsabläufe, zum Beispiel im Krankenhaus, optimiert werden. Darüber hinaus kann durch den eArztbrief bei einer Behandlung auf informative Daten zurückgegriffen werden, die nicht lokal beim Leistungserbringer gelagert werden.[42] Dies führt zu einer Verbesserung der Behandlungs- und Therapiequalität und damit verbunden zu Kosteneinsparungen durch kürze Behandlungszeiten.
3.) Gerade im Hinblick auf die Gefahren einer Wechselwirkung zwischen verschiedenen Medikamenten, bietet die Möglichkeit zur elektronischen Speicherung einer Arzneimitteldokumentation ihre Vorteile (§291a Abs.3 Nr.3 SGB V).[43] Es existieren bisher nur sehr ungenaue Daten über die Anzahl der Todesfälle als Folge von Medikamenten-Unverträglichkeiten; es werden hier Zahlen zwischen 10.000 und 30.000 Menschen jährlich in Deutschland beziffert, die sicherlich jedoch einer genaueren Untersuchung bedürfen.[44] Selbstverständlich müssen es nicht immer gleich Todesfälle sein. Auch die Vermeidung von Erkrankungen aufgrund falscher medikamentöser Behandlung führt zu geringeren Krankheitszeiten, zu weniger Krankenhaustagen und somit auch zu einer Kostenreduktion. Neben diesen lebensrettenden Effekten besteht auch die Möglichkeit der Kosteneinsparung, wenn verhindert wird, das verschiedene Ärzte (zum Beispiel Hausarzt, Facharzt und Notfallarzt) dem Patienten das gleiche Mittel verordnen, weil sie nicht wissen, welche Medikamente der Patient einnimmt und der Patient hierüber häufig nur unzureichend Auskunft gibt.[45]
4.) Mit der elektronischen Patientenakte können Daten über Befunde, Diagnosen, Therapiemaßnahmen, Behandlungsberichte sowie Impfungen für eine fall- und einrichtungsübergreifende Dokumentation über den Patienten gespeichert werden (§291a Abs.3 Nr.4 SGB V). Im Gegensatz zum eArztbrief wird hier auf die generelle Dokumentation der medizinischen Daten eines Patienten abgezielt und nicht nur eingeschränkt auf bestimmte Kooperationen zwischen den Leistungserbringern.[46] Der stetige Zugriff auf diese Daten ermöglicht eine verbesserte Versorgungsqualität durch eine sichere, schnellere und zudem auch wirtschaftlichere Diagnostik, da der Leistungserbringer auf alle notwendigen Daten zugreifen kann, die der Patient eventuell bei seinen Ausführungen als nebensächlich abgetan hat.[47]
5.) Dem Versicherten wird die Möglichkeit eingeräumt, eigene Daten mit der elektronischen Gesundheitskarte zu speichern (§291a Abs.3 Nr.5 SGB V). In diesem so genannten Patientenfach könnte zum Beispiel ein Diabetiker seine Verlaufsprotokolle speichern, oder es können Patientenverfügungen durch den Versicherten eingetragen werden.[48] Die Ziele des Patientenfaches liegen in einer Stärkung der Mitwirkung des Patienten, indem er über die Speicherung und Weitergabe von relevanten Gesundheitsdaten entscheidet. Darüber hinaus können so unterschiedliche Dokumentationsformen auf der eGK zusammengefasst werden. Da der Zugriff auf die freiwilligen Anwendungen der eGK der Zustimmung des Patienten bedarf, gibt es natürlich besonderen Regelungsbedarf, was die Patientenverfügung oder eine mögliche Organspende betrifft, da der Patient in den Fällen nicht mehr in der Lage ist, seine schriftliche, mündliche oder elektronische Einwilligung zur Dateneinsicht zu erteilen.
6.) Die letzte per Gesetz definierte freiwillige Anwendung ist die Patientenquittung (§291a Abs.3 Nr.6 i.V.m. §305 Abs.2 SGB V), mit der Daten über die in Anspruch genommenen Leistungen und deren vorläufigen Kosten für die Versicherten aufgezeigt werden. Bereits heute ist ein Arzt verpflichtet, auf Wunsch seines Patienten diesem eine Patientenquittung auszustellen. Das Ziel der Patientenquittung ist ein transparenteres Gesundheitswesen und stärkt zudem die Mitwirkung des Patienten, wenn ihm die Kosten, die durch seine Behandlung entstehen, aufgezeigt werden. Ein gestiegenes Kostenbewusstsein soll zu einem steigenden Gesundheitsbewusstsein und somit zu einer gesünderen Lebensweise führen. Gleichzeitig soll die Patientenquittung vor Abrechnungsbetrug durch den behandelnden Arzt schützen, da der Patient die Daten mit der tatsächlichen Behandlung vergleichen kann.
Grundsätzlich können die freiwilligen Anwendungen entscheidend zur Verbesserung der Qualität der medizinischen Behandlung beitragen, da Gesundheitsdaten zum Zeitpunkt und am Ort der Behandlung durch den Patienten verfügbar gemacht werden können. Darüber hinaus eröffnet die Gesundheitskarte den Patienten die Möglichkeit, einen besseren Überblick über ihren Gesundheitszustand zu erhalten. Die Nutzung und Einführung der freiwilligen Anwendungen soll stufenweise erfolgen. Dabei liegt nach Aussage der Bundesregierung neben den Pflichtangaben die höchste Priorität in der Nutzung der Notfalldaten und der Arzneimitteldokumentation, die somit als erstes integriert werden sollen.[49]
Die Einführung einer neuen Generation von elektronischen Gesundheitskarten wird unter anderem mit den unzureichenden Möglichkeiten der Krankenversicherungskarte und den sich daraus ergebenden Nachteilen über Effizienz im deutschen Gesundheitswesen begründet.[50] Bevor der individuelle Nutzengewinn der einzelnen Akteure im Gesundheitswesen dargestellt wird, soll an dieser Stelle ein direkter Vergleich zwischen den Schwächen der alten Krankenversicherungskarte (KVK) und den Neuerungen der eGK aufgezeigt werden.
- Die KVK wird nur einmal pro Quartal beim Arzt vorgelegt. Der Patient kann den Arzt somit für mindestens drei Monate in Anspruch nehmen, obwohl er zwischenzeitlich vielleicht gar nicht mehr versichert ist.[51]
- Die eGK muss jedes Mal vorgezeigt werden, damit ein eRezept ausgestellt werden oder auf die relevanten Gesundheitsdaten des Patienten zugegriffen werden kann. Aktuelle Änderungen im Versicherungsstatus des Patienten können somit erkannt werden, da sie online aktualisiert werden.[52]
- Das einzige Sicherheitsmerkmal der KVK besteht in der rückseitig aufgebrachten Unterschrift (Ausnahme bildet ein Modellversuch der AOK Baden-Württemberg mit einem Foto auf der Karte), die erfahrungsgemäß jedoch nicht beim Leistungserbringer durch einen Vergleich mit einem Personalausweis überprüft wird. Die Karte kann sehr leicht dupliziert werden.[53]
- Die Anforderungen an die eGK bezüglich der Identifizierung des Karteninhabers werden durch ein Lichtbild erhöht. Zugleich ermöglicht die Telematikinfrastruktur die Überprüfung der aktuellen Versichertendaten per Onlinezugriff. Die Möglichkeit der Fälschung der Karte wird durch besondere technische Sicherheitsmerkmale, wie zum Beispiel einer Blindenschrift erschwert.[54]
- Der Mikrochip der KVK besitzt nur eine minimale Speicherkapazität, die eine Erweiterung telematischer Anwendungen nicht unterstützt.[55]
- Die eGK wird auf der Basis einer modernen Prozessortechnologie mit einer weitaus größeren, wenn auch weiterhin begrenzten Speicherkapazität, realisiert werden. Dies ermöglicht unter anderem den Transport des elektronischen Rezeptes durch die eGK (Dieses Verfahren wird im Kapitel 3.1 genauer beschrieben) sowie die Nutzung weiterer telematischer Anwendungen.[56]
- Die Akzeptanz bei Versicherten und Datenschützern, die bestehende KVK zur Autorisierung weiterer Anwendungen zu nutzen, scheitert an den bekannten Schwächen.[57]
- Über die Akzeptanz der eGK kann derzeit noch kein hinreichendes Ergebnis präsentiert werden. Es gibt jedoch schon Bestrebungen von Seiten der Politik, entsprechende Informations- und Aufklärungsarbeiten in der Bevölkerung zu leisten,[58] da die Mitwirkung der Versicherten ein wesentlicher Faktor zur Erhöhung der Versorgungsqualität ist. Besonders von der Nutzung der freiwilligen Anwendungen erhofft man sich die höchsten Einspareffekte für die Kostenträger, da die Versorgungsqualität erhöht und die Anzahl der Krankheitstage und Krankenhaustage gesenkt werden soll.[59]
Die elektronische Gesundheitskarte beseitigt somit die Probleme der bisherigen Krankenversicherungskarte, die die Einführung einer modernen Telematikinfrastruktur im Gesundheitswesen, mit den besonderen sich daraus ergebenden Nutzenvorteilen, behindern würde. Obwohl grundsätzlich alle Akteure des Gesundheitswesens ihre Vorteile aus der Einführung der eGK ziehen, so gestaltet sich doch der Nutzen für jeden von ihnen unterschiedlich. Daher sollen die individuellen Einspar- und Nutzungseffekte im weiteren getrennt betrachtet werden.
Der Patient kann sowohl einen direkten als auch einen indirekten Nutzen aus der Einführung der eGK und der Telematikplattform erzielen. Die steigende Inanspruchnahme von Leistungen aus dem Gesundheitswesen wirkt sich beim Patienten, abgesehen von der zunehmenden Tendenz der Selbstbeteiligungen durch das Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG)[60], zu keiner direkten Kostensteigerung aus, da der Leistungserbringer nicht mit ihm sondern mit den Krankenkassen abrechnet.
Doch die Beiträge zur gesetzlichen und privaten Krankenversicherung werden teilweise ausschließlich durch die Versicherten finanziert.[61] Jede Kosteneinsparung, die durch die elektronische Gesundheitskarte erreicht wird, führt zu einer finanziellen Entlastung der Krankenkassen; und da deren Finanzen durch die Beiträge der Versicherten sichergestellt werden, somit auch zu einer finanziellen Entlastung der Patienten, die diese gesunkene Belastung wiederum zum Sparen oder Konsumieren verwenden können. Dabei wird unterstellt, daß die Einsparungen der Krankenkassen auch direkt in Form von Beitragssatzsenkungen an die Versicherten weitergegeben werden. Im Umkehrschluss können finanzielle Entlastungen durch die eGK natürlich auch eine drohende Beitragssatzerhöhung abwenden, und stellen somit immer noch einen Nutzen für die Versicherten dar.
Neben dieser Aussicht auf finanzielle Entlastungen, die im Kapitel 2.4.4 für die Krankenkassen noch genauer beziffert werden, kann der Patient auch seinen individuellen Nutzen aus der Einführung der eGK und einer Telematikplattform gewinnen. Dabei kann zwischen einer verbesserten Behandlungsqualität durch das Vorhandensein wichtiger Gesundheitsdaten und die Stärkung der Patientenverantwortung – und Mitwirkung (Compliance) unterschieden werden.
Vorteile für den Patienten durch eine verbesserte, qualitative Behandlung
Die Dokumentation der Notfalldaten kann dem Patienten in entscheidenden Fällen das Leben retten, wenn die Notärzte kurzfristig Informationen über Allergien, besonderen Erkrankungen oder biometrischen Daten, wie die Blutgruppe, erfahren. Neben den lebensrettenden Maßnahmen können somit durch das Vorhandensein dieser Informationen auch Folgeerkrankungen oder längere Krankheitszeiten vermieden werden.
Durch die Möglichkeit der Arzneimitteldokumentation kann bei der Rezeptverordnung durch den behandelnden Arzt ein Arzneimittel-Risikocheck durchgeführt werden. Der Computer gleicht das verordnete Präparat mit anderen Arzneimitteln, die der Patient bereits verschrieben bekommen hat, ab. Das gleiche gilt für einen Abgleich zwischen dem Präparat und gespeicherten Krankheitsdaten.[62] +[63] So kann aufgrund elektronischer Prüfroutinen eine Warnung ausgegeben werden, wenn die Gefahr von Wechselwirkungen zwischen den verschiedenen Medikamenten besteht.[64] Der Arzt kann dieses Wissen über die Wechselwirkungen der verschiedenen Arzneimittel nicht vorhalten und der Patient entgeht dadurch den gesundheitlichen Risiken von Nebenwirkungen, Unverträglichkeiten und Folgeerkrankungen.
Wenn der Patient zusätzlich zur Arzneimitteldokumentation die Notfalldatendokumentation nutzt, können allergische Reaktionen aufgrund von unverträglichen Wirkstoffen, die in einem verordneten Präparat enthalten sind, vermieden werden.
Der Vorteil der Pflichtanwendung des elektronischen Rezeptes liegt eindeutig in der Kosteneinsparung.[65] Dennoch kommt es immer wieder vor, dass Apotheker ein verkehrtes Medikament aufgrund eines vom Arzt unleserlich ausgestellten Rezeptes ausgeben. Die Folgen eines derart fatalen Irrtums können bis zum Tod des Patienten reichen.[66] Da inzwischen 80 Prozent der Rezepte in Deutschland bereits mit Hilfe eines Computers ausgedruckt werden,[67] werden diese Fälle wohl eher eine Ausnahme bilden; dennoch ist es bedauerlich, das in einer so modernen Industrienation wie Deutschland so etwas überhaupt passieren kann.
Die elektronische Patientenakte und der eArztbrief leiten darüber hinaus wichtige Gesundheitsdaten an den nächsten Leistungserbringer (zum Beispiel beim Facharztbesuch, beim Krankenhausbesuch oder beim Arztwechsel) weiter, der auf der Grundlage dieser Daten eine verbesserte medizinische Behandlung durchführen kann. Zudem können dem Patienten lästige und teure Doppeluntersuchungen erspart bleiben, wenn dem Leistungserbringer die Gesundheits- oder Krankheitsdaten bereits bekannt sind.
Vorteile für den Patienten durch die Stärkung seiner Eigenverantwortung
Als ein weiteres Ziel der eGK wird die Stärkung der Eigenverantwortung, der Mitwirkungsbereitschaft und der Mitwirkungsinitiative des Patienten verfolgt.[68] Bei der Nutzung der eGK bleibt es dem Patienten überlassen, welche der freiwilligen Anwendungen er mit seiner Karte nutzen möchte. Darüber hinaus bleibt es auch in seinem Verantwortungsbereich, wer alles einen Zugriff auf die gespeicherten Daten erhalten soll.[69] Der Patient kann somit aktiv Einfluss auf die Behandlung ausüben.
[...]
[1] vgl. Roland Berger & Partner GmbH, Telematik im Gesundheitswesen, 1997, S.20.
[2] „Die Initiative Info 2000 ist auf eine Empfehlung des Rats für Forschung und Technologie beim Bundeskanzler zurückzuführen.“ vgl. Roland Berger & Partner GmbH, Telematik im Gesundheitswesen, 1997, S./8.
[3] vgl. Roland Berger & Partner GmbH, Telematik im Gesundheitswesen, 1997, S.8.
[4] Die Studie erschien unter der Bezeichnung: „Telematik im Gesundheitswesen – Perspektive der Telemedizin in Deutschland“ – von der Firma Roland Berger & Partner GmbH – International Management Consultants, München, im August 1997.
[5] Telemedizin beschreibt die Telematik speziell für das Gesundheitswesen, vgl. Roland Berger & Partner GmbH, Telematik im Gesundheitswesen, 1997, S.21.
[6] Ebd. S.9.
[7] vgl. DIMDI, Umsetzung und Ausblick, 2004, (Internet).
[8] Die Telematikplattform bezeichnet eine elektronische Kommunikationsplattform aller Akteure im Gesundheitswesen, die der Übermittlung von Gesundheitsdaten und Informationen dient. – vgl. IBM Deutschland GmbH, Planungsauftrag eRezept, eArztbrief, ePatientenakte und Telematikinfrastruktur, 2004, S.144 ff.
[9] Rhabdomyolyse = Erkrankung, bei der es zu einer Auflösung der quergestreiften Muskelfasern kommt.
[10] vgl. Pehrke, Jan, Bayer gewinnt erste Prozesse – Lipobay-Skandal ab acta?, 2003, (Internet).
[11] Roland Berger & Partner GmbH, Telematik im Gesundheitswesen, 1997, S./24.
[12] vgl. Roland Berger & Partner GmbH, Telematik im Gesundheitswesen, 1997, S.24.
[13] vgl. GMK Gesundheitsministerkonferenz, Telematik im Gesundheitswesen: Potentiale für die Gesundheitsversorgung stärker nutzen, 2002, (Internet).
[14] vgl. Debold & Lux, Kosten-Nutzen-Analyse, Neue Versichertenkarte und elektronisches Rezept, 2001, S. 8/9.
[15] Ebd. S.12.
[16] Die Sitzungsprotokolle werden im Internet unter http://www.heilberufeausweis.de für einen eingeschränkten Mitgliederkreis passwortgeschützt veröffentlicht.
[17] vgl. DIMDI, Umsetzung und Ausblick, 2004, (Internet).
[18] SGB V, vom 20.12.1988 (BGB1. I S.2477), zuletzt geändert durch G vom 21.03.2005 (BGB1. I S.818).
[19] vgl. protego.net, Was ist protego.net?, 2004, (Internet).
[20] vgl. DIMDI, Chronologie der elektronischen Gesundheitskarte, 2004, (Internet).
[21] Ebd.
[22] vgl. IBM Deutschland GmbH, Strategie zur Einführung der Gesundheitskarte, Solution Outline, 2004, (Internet).
[23] vgl. Bitkom, Einführung einer Telematik-Architektur im deutschen Gesundheitswesen, 2003, S.2.
[24] vgl. Ärzte Zeitung online, Neue Betriebsorganisation soll Start der Gesundheitskarte beschleunigen, 2005, (Internet).
[25] Bei protego-net konnten Entscheidungen nur bei Einstimmigkeit getroffen werden; die neue Gesellschaft gematik kann bereits bei einer qualifizierten Mehrheit von 67 Prozent der Stimmen eine Entscheidung herbeiführen (§7 Gesellschaftsvertrag der gematik gGmbH). vgl. o.V., Gesellschaftsvertrag der gematik gGmbH, 2005, (Internet).
[26] vgl. Secartis AG, Ausgabe der Health Professional Card durch die Landesärztekammern, 2004, S.7, (Internet).
[27] vgl. Bröckerhoff, H.-P., Henkel-Hoving, H.-B., Ein Schlüsselprojekt fürs Gesundheitswesen, 2004, S.38.
[28] vgl. Ärzte Zeitung online, Gesundheitskarte stößt auf sehr viel Zustimmung, 2005, (Internet).
[29] vgl. o.V., Elektronische Gesundheitskarte testweise in Rheinland-Pfalz gestartet, 2004, (Internet).
[30] vgl. protego.net, Feldtests der Gesundheitskarte, 2004, S.1, (Internet).
[31] vgl. protego.net, Feldtests der Gesundheitskarte, 2004, S.2, (Internet).
[32] vgl. protego.net, Feldtests der Gesundheitskarte, 2004, S.4, (Internet).
[33] vgl. Ärzte Zeitung online, Neue Betriebsorganisation soll Start der Gesundheitskarte beschleunigen, 2005, (Internet).
[34] vgl. IBM Deutschland GmbH, Planungsauftrag eRezept, eArztbrief, ePatientenakte und Telematikinfrastruktur, 2004, S.79.
[35] vgl. Borchers, Detlef, Gesunder Datenschutz bei der Gesundheitskarte fraglich, 2004, (Internet).
[36] vgl. Debold & Lux, Kosten-Nutzen-Analyse, Neue Versichertenkarte und elektronisches Rezept, 2001, S.11.
[37] vgl. Landesärztekammer Hessen, Der elektronische Heilberufeausweis, 2005, (Internet).
[38] vgl. IBM deutschland GmbH, Strategie zur Einführung der Gesundheitskarte, Informationsmodell, 2004, S.33, (Internet).
[39] vgl. InterComponentWare AG, Elektronische Gesundheitsakte, Online Zugriff auf Notfalldaten kann Leben retten, o.J., (Internet).
[40] vgl. InterComponentWare AG, Elektronische Gesundheitsakte, Online Zugriff auf Notfalldaten kann Leben retten, o.J., (Internet).
[41] vgl. IBM Deutschland GmbH, Planungsauftrag eRezept, eArztbrief, ePatientenakte und Telematikinfrastruktur, 2004, S.111.
[42] Ebd.
[43] vgl. Debold & Lux, Kosten-Nutzen-Analyse, Neue Versichertenkarte und elektronisches Rezept, 2001, S.151.
[44] vgl. o.V., Elektronische Gesundheitskarte soll eine Milliarde einsparen, 2004, (Internet).
[45] Dr. Leonard Hansen, zweiter Vorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung beschreibt diese Fälle in einem Interview mit der Zeitschrift Gesundheit und Gesellschaft in der Ausgabe 7-8/04: „Ich komme ins Altenheim und werde gebeten, bei einem Patienten über die Medikamente zu schauen. Ich finde drei Prostatamittel: Eines hatte ich verordnet, eines der Urologe und eines die Vertretung des Urologen. So etwas muss mit Hilfe der Karte der Vergangenheit angehören.“
[46] vgl. IBM Deutschland GmbH, Planungsauftrag eRezept, eArztbrief, ePatientenakte und Telematikinfrastruktur, 2004, S.131.
[47] Ebd.
[48] vgl. BMGS, Informationen zur Einführung der elektronischen Gesundheitskarte in Deutschland, o.J., (Internet).
[49] vgl. Deutscher Bundestag, Antwort der Bundesregierung zur Einführung der elektronischen Gesundheitskarte, 2004, S.2, (Internet).
[50] vgl. Debold & Lux, Kosten-Nutzen-Analyse, Neue Versichertenkarte und elektronisches Rezept, 2001, S.8.
[51] vgl. IBM Deutschland GmbH, Planungsauftrag eRezept, eArztbrief, ePatientenakte und Telematikinfrastruktur, 2004, S.49-50.
[52] Ebd.
[53] Ebd.
[54] Ebd.
[55] Ebd.
[56] Ebd.
[57] vgl. IBM Deutschland GmbH, Planungsauftrag eRezept, eArztbrief, ePatientenakte und Telematikinfrastruktur, 2004, S.49-50.
[58] vgl. Bundesministerium für Wirtschaft und Arbeit, Informationsgesellschaft Deutschland 2006, Aktionsprogramm der Bundesregierung, 2003, S.65 ff.
[59] vgl. IBM Deutschland GmbH, Planungsauftrag eRezept, eArztbrief, ePatientenakte und Telematikinfrastruktur, 2004, S.314.
[60] GMG, vom 14.11.2003 (BGB1. I S.2189).
[61] Teilweise werden die Beiträge auch von Dritten (zum Beispiel Rentenversicherung oder Arbeitsagenturen, Arbeitgeber) getragen (vgl. §§223 ff. SGB V).
[62] vgl. Warda, Frank, Noelle, Guido, Telemedizin und eHealth in Deutschland, 2002, S.112.
[63] vgl. Debold & Lux, Kosten-Nutzen-Analyse, Neue Versichertenkarte und elektronisches Rezept, 2001, S.151
[64] vgl. Warda, Frank, Noelle, Guido, Telemedizin und eHealth in Deutschland, 2002, S.113.
[65] vgl. Grätz, Philipp Grätzel von, Elektronische Gesundheitskarte teurer als erwartet?, 2004, (Internet).
[66] vgl. Landesärztekammer Hessen, Der elektronische Heilberufeausweis, 2005, (Internet).
[67] vgl. Warda, Frank, Noelle, Guido, Telemedizin und eHealth in Deutschland, 2002, S.117.
[68] vgl. BMGS, Informationen zur Einführung der elektronischen Gesundheitskarte in Deutschland, o.J., (Internet).
[69] vgl. BMGS, Informationen zur elektronischen Gesundheitskarte, 2004, (Internet).
