Entwicklung und Implementierung eines Patientendokumentationssystems auf einer Intensivpflegestation

Inhaltsverzeichnis

1 EINLEITUNG

1.1 GEGENSTAND UND MOTIVATION

1.2 ZIELSTELLUNG

1.3 FRAGESTELLUNG

1.4 AUFBAU DER ARBEIT

1.5 STAND DER LITERATUR

2 THEORETISCHER RAHMEN

2.1 EINBETTUNG DER PFLEGEDOKUMENTATION IN EIN PFLEGEMODELL

2.2 ANFORDERUNGEN AN EINE PFLEGEDOKUMENTATION

2.2.1 Gesetzliche Rahmenbedingungen

2.2.2 Spezielle Anforderungen an die Pflegedokumentation auf einer Intensivpflegestation

2.2.2.1 Interdisziplinäre Anforderungen

2.2.3 Pflegedokumentation als Teil der Leistungserfassung

2.2.3.1 Einbindung von Scores in das Dokumentationssystem

2.2.4 Pflegedokumentation als Teil der Qualitätssicherung

2.3 DER PFLEGEPROZESS

2.3.1 Merkmale des Pflegeprozesses auf Intensivstationen

2.3.2 Kritik am Pflegeprozess

2.4 KLASSIFIKATIONSSYSTEME DER PFLEGE

2.4.1 NANDA

2.4.2 ACENDIO

2.4.3 ICNP

2.4.4 Pflegediagnosen

2.4.4.1 Kritik an der Pflegediagnostik

3 DOKUMENTATIONSPRAXIS

3.1 KONVENTIONELLE PFLEGEDOKUMENTATIONEN

3.2 RECHNERGESTÜTZTE PFLEGEDOKUMENTATION

3.3 STAND DER PRAXIS

3.4 STAND DER DOKUMENTATIONSPRAXIS DER IPS DATTELN

4 KONKRETISIERUNG DER ZIELSTELLUNG

4.1 EINBINDUNG BEREITS VORHANDENER DOKUMENTATIONSTEILE

5 MATERIAL UND METHODEN

5.1 KOSTENKALKULATION

5.2 INTERVIEWS DER BERUFSGRUPPEN

5.3 ERARBEITUNG DER RAHMENSTRUKTUREN

5.4 AUFBAU DES NEUEN PATIENTENDOKUMENTATIONSSYSTEMS

5.4.1 Vorderseite des Patientendokumentationssystems

5.4.2 Rückseite des Patientendokumentationssystems

5.5 DRUCK DES PATIENTENDOKUMENTATIONSSYSTEMS

6. IMPLEMENTIERUNGSPHASE

6.1 IMPLEMENTIERUNGSMANAGEMENT

6.1.1 Vorbereitung der Implementierungsphase

6.1.2 Anleitung der Mitarbeiter

6.1.2.1 Anleitung der ärztlichen Mitarbeiter

6.1.2.2 Anleitung der pflegerischen Mitarbeiter

6.2 PRETEST DES DOKUMENTATIONSSYTEMS

7. EVALUATIONSPHASE

7.1 DOKUMENTENANALYSE

7.2 BEFRAGUNG DER MITARBEITER AUF DER INTENSIVPFLEGESTATION

8 ERGEBNISSE

8.1 ERGEBNISSE DER DOKUMENTENANALYSE

8.1.1 Vergleich der ärztlichen und pflegerischen Prozessdarstellung

8.1.2 „Intensivmedizinische Komplexbehandlung“

8.1.3 Sonstige Dokumentationsfelder

8.2 ANALYSE DER ÄNDERUNGSVORSCHLÄGE

8.3 ERGEBNISSE DER ABSCHLUSSBEFRAGUNG DER MITARBEITER

9 DISKUSSION

9.1 POTENTIELLE FEHLER BEI DER INTERPRETATION

10 FAZIT

10.1 GRENZEN DES WISSENSCHAFTLICH FUNDIERTEN PATIENTENDOKUMENTATIONSSYSTEMS

11 AUSBLICK

Zielsetzung & Themen

Ziel dieser Diplomarbeit ist die Entwicklung und Implementierung eines wissenschaftlich fundierten Patientendokumentationssystems für eine interdisziplinäre Intensivpflegestation, welches sowohl rechtlichen als auch pflegewissenschaftlichen Anforderungen gerecht wird, vom multiprofessionellen Team akzeptiert wird und den Pflegeprozess transparent abbildet.

• Integration des Pflegeprozesses in die tägliche Dokumentationspraxis
• Etablierung einer einheitlichen Terminologie und Fachsprache (NANDA, NIC, NOC)
• Strukturierung der pflegerischen und ärztlichen Anordnungen sowie der Leistungserfassung
• Förderung der Akzeptanz durch Einbindung der Mitarbeiter ("Bottom-up-Ansatz")
• Qualitätssicherung und Verbesserung der interdisziplinären Kommunikation

Auszug aus dem Buch

Zusammenfassung der Kapitel

1 EINLEITUNG: Darstellung der Problemstellung bezüglich komplexer Dokumentationsanforderungen und Motivation zur Entwicklung eines neuen Systems basierend auf pflegewissenschaftlichen Standards.

2 THEORETISCHER RAHMEN: Fundierung des Pflegedokumentationssystems durch Definition des Pflegeprozesses, Einbettung in Pflegemodelle und Erläuterung von Klassifikationssystemen (NANDA, NIC, NOC).

3 DOKUMENTATIONSPRAXIS: Analyse bestehender konventioneller und rechnergestützter Systeme sowie Darstellung der spezifischen Dokumentationspraxis auf der Intensivstation des St. Vincenz-Krankenhauses.

4 KONKRETISIERUNG DER ZIELSTELLUNG: Definition der Anforderungen an das neue System, unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Fachabteilungen und Einbindung vorhandener Leitlinien.

5 MATERIAL UND METHODEN: Beschreibung des Entwicklungsprozesses mittels eines "Bottom-up-Ansatzes" unter aktiver Einbeziehung der betroffenen Berufsgruppen durch Interviews und Fragebögen.

6. IMPLEMENTIERUNGSPHASE: Detaillierte Darstellung des Implementierungsmanagements, der Schulung der Mitarbeiter und der Vorbereitung auf den Pretest.

7. EVALUATIONSPHASE: Vorstellung der Analyseinstrumente, namentlich der retrospektiven Dokumentenanalyse und der Mitarbeiterbefragung zur Überprüfung der Praktikabilität.

8 ERGEBNISSE: Präsentation der Analyseergebnisse des Dokumentationsverhaltens und der Mitarbeiterzufriedenheit während der Pretestphase.

9 DISKUSSION: Kritische Reflexion der Ergebnisse und Diskussion potenzieller Fehlerquellen (Bias) bei der Interpretation der Daten.

10 FAZIT: Zusammenfassende Bewertung der Praxistauglichkeit des entwickelten Systems und Darstellung der Grenzen der Printdokumentation.

11 AUSBLICK: Ausblick auf die weitere Entwicklung und die künftige Integration in digitale Patientendokumentationssysteme.

Schlüsselwörter

Pflegedokumentation, Intensivstation, Pflegeprozess, Pflegediagnosen, NANDA, Patientendokumentationssystem, Qualitätssicherung, Dokumentenanalyse, Interdisziplinarität, Pflegewissenschaft, EDV-gestützte Dokumentation, Implementierung, Pflegeplanung, Leistungsdarstellung, Klassifikationssysteme.

Häufig gestellte Fragen

Worum geht es in dieser Arbeit grundsätzlich?

Die Diplomarbeit befasst sich mit der Entwicklung, Implementierung und Evaluation eines wissenschaftlich fundierten Patientendokumentationssystems für eine interdisziplinäre Intensivpflegestation.

Was sind die zentralen Themenfelder der Arbeit?

Zentrale Themen sind der Pflegeprozess, die Pflegediagnostik (unter Anwendung von NANDA/NIC/NOC), die Dokumentationspraxis im klinischen Alltag und die Qualitätssicherung durch standardisierte Dokumentationsinstrumente.

Was ist das primäre Ziel der Untersuchung?

Das Ziel ist die Schaffung eines in der Praxis anwendbaren Dokumentationssystems, das sowohl den wachsenden rechtlichen und pflegewissenschaftlichen Anforderungen genügt als auch von dem interdisziplinären Team akzeptiert und genutzt wird.

Welche wissenschaftliche Methode wurde für die Entwicklung verwendet?

Es wurde eine partizipative "Bottom-up-Methode" gewählt, bei der das Personal durch Interviews und Fragebögen aktiv in den Entwicklungsprozess eingebunden wurde, um die Akzeptanz und Praxistauglichkeit zu erhöhen.

Welche Aspekte werden im Hauptteil der Arbeit behandelt?

Der Hauptteil umfasst den theoretischen Rahmen, eine Analyse der aktuellen Dokumentationspraxis, die Konkretisierung der Ziele, die methodische Erarbeitung des neuen Systems, die Implementierungsphase sowie die anschließende Evaluation der Ergebnisse.

Durch welche Schlüsselwörter lässt sich die Arbeit am besten charakterisieren?

Die Arbeit lässt sich durch Begriffe wie Pflegedokumentation, Intensivpflege, Pflegeprozess, Pflegediagnosen, Qualitätssicherung und interdisziplinäre Zusammenarbeit charakterisieren.

Wie wurde die Akzeptanz des neuen Systems durch das Personal sichergestellt?

Durch die Etablierung einer Arbeitsgruppe, die Ausbildung interner Projektbegleiter, umfangreiche Schulungen und die kontinuierliche Möglichkeit für die Mitarbeiter, Änderungswünsche in einem Modifikationsbuch zu dokumentieren.

Welche Rolle spielen die Pflegediagnosen im entwickelten System?

Sie bilden das fachliche Rückgrat des Systems, indem sie helfen, Pflegeprobleme einheitlich zu benennen, den Fokus auf zielgerichtete Interventionen zu lenken und eine fachliche Grundlage für die Pflegeplanung zu schaffen.

Warum konnte das System nicht sofort voll digitalisiert werden?

Aufgrund fehlender PC-Arbeitsplätze auf der Station war man gezwungen, das neue Patientendokumentationssystem vorerst als papierbasiertes System zu entwickeln, das jedoch die Voraussetzungen für eine spätere Digitalisierung berücksichtigt.