1. Geschichte der Traumaforschung
2. Unterschiedliche Sichtweisen von Trauma
Einführung
2.1 Trauma aus psychoanalytischer Sicht
2.1.1 Das psychoökonomische Modell
2.1.2 Das hermeneutisch-objektbeziehungstheoretische Modell
2.2 Trauma als Verlaufsmodell aus psychotraumatologischer Sicht
2.3 Trauma aus Psychophysiologischer Sicht
Fazit
3. Posttraumatische Belastungsstörungem
durch sexuelle Gewalterfahrung in der Kindheit
Einführung
3.1 Merkmale und Symptome
3.1.1 Übererregung
3.1.2 Intrusion (flash backs) vs. Verleugnung/Vermeidung
3.1.3 Konstriktion
3.1.4 Wiedererleben
3.2 Psychodynamische Auswirkungen in der Kindheit
3.2.1 Das Modell von Finkelhor
3.2.2 Das Modell von Herman
3.2.3 Auswirkungen auf den Körper
3.2.4 Verlust an Selbstregulation
3.3. Psychodynamische Auswirkungen im Erwachsenenalter
3.3.1 Beziehungsfähigkeit
3.3.2 Körperwahrnehmung und Sexualität
3.3.3 Mutter sein
3.4 Diagnostische Kriterien
3.4.1 „Basales psychotraumatisches Belastungssyndrom“
Definition nach G. Fischer/P. Riedesser
3.4.2 Differentialdiagnose und Überschneidungen mit anderen
Störungsbildern
Fazit
4. Die Dialektik des Traumas
und seine Bedeutung für die Therapie
Einführung
4.1 Das Problem der Gegenübertragungsphänomene
(Primitive Idealisierung, Projektive Idealisierung
Introjektion und Spaltung, Identifikation mit dem Aggressor)
4.2 Die Therapie als Erfahrung einer „tragenden“ Beziehung
4.3 Phasen der Heilung
5. Darstellung
unterschiedlicher therapeutischer Herangehensweisen
Einführung
5.1 Selbsthilfegruppen
5.1.1 Anonyme Selbsthilfegruppen
5.1.2 Angeleitete Selbsthilfegruppen
5.2 Psychoanalytische Behandlung
5.2.1 Einzeltherapie
5.2.2 Gruppentherapie
Fazit
5.3 Traumazentrierte Psychotherapie nach Sachse/Reddemann
5.3.1 Stabilisierungsphase
Imagionationsübungen,
Dissoziationsstop)
Körpertherapie
Qi Gong
Kraftsport, Selbstbehauptung und Selbstverteidigung
Aromatherapie
Umgang mit Täterintrojekten
5.3.2 Traumaexpositionsphase
verschiedene Techniken
5.3.3 Die Re-Stabilisierungsphase – Trauer und Neuorientierung
Fazit
6. Resümee und Ausblick
7. Literatur
Anhänge
1. DSM 4 – Diagnostische Kriterien
2. Victimisierungssyndrom nach Ochberg
3. Komplexe posttraumatische Belastungsstörung nach Herman
4. Heilung als Transformationsprozeß – Phasenmodell nach Kübler-Ross
5. Ausschnitt aus meinem Praktikumsbericht in der analytischen Gruppentherapie in der Klinik für Psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik
6. EMDR-Anleitungsblätter zur Screen-Technik
Einführung
An den Anfang dieser Arbeit möchte ich meinen persönlichen Zugang zu diesem Thema stellen. Dieser hat sich vor allem aus der 15jährigen Leitung einer Frauengruppe ergeben, die ich Ende der 70ziger Jahre – im Rahmen der Emanzipationsbewegung – mit einigen anderen Frauen (die meisten im Alter von ca. 30 Jahren) gründete. Aus dieser gemeinsamen Arbeit entstand damals – ganz im Zeichen der Zeit - eine Selbsterfahrungsgruppe, die immer mehr zu einem geschützten Raum für persönliche Probleme wurde und in der auch eine kritische Reflexion der eigenen Rolle als Frau stattfand. Durch diese Prozesse angeregt, nahmen nach und nach einige Frauen therapeutische Hilfe in Anspruch. Im Vordergrund standen Beziehungsschwierigkeiten, psychosomatische Beschwerden und auch auftretende Identitätsprobleme.
Einige dieser Frauen erinnerten sich während ihrer Therapie an sexuellen Mißbrauch in ihrer Kindheit, was zunächst große Verwirrtheit, Schamgefühle, Wut, und tiefste Ängste auslöste. Innerhalb der Gruppe traten als Reaktion darauf erhebliche Ambivalenzen zutage: Befremden, Ungläubigkeit und Unverständnis, dann Mitleid und nach einiger Zeit Ungeduld und Ärger. Es entstanden unterschwellig zwei Strömungen in der Gruppe: auf der einen Seite die betroffenen Frauen, auf der anderen Seite die nicht betroffenen oder abwehrenden Frauen, die in der Hinwendung zur Vergangenheit eine Flucht vor dem „Hier und Jetzt“ sahen. Die unter-schiedlichen Sichtweisen und auch das sich zurückziehen der betroffenen Frauen führte Anfang der 90iger Jahre zur Auflösung der Frauengruppe.
Mit einigen dieser Frauen verbinden mich nunmehr gut 20 Jahre Freundschaft (manchmal mit Zeiten größerer Distanz) und es ist nicht zuletzt ein Zeichen meiner Hochachtung und Respekt vor ihrem schweren Weg, daß ich mich in meiner Diplom-Arbeit dem Thema „Posttraumatische Belastungsstörungen durch sexuellen Mißbrauch und therapeutische Herangehensweisen“ widme. Mein durch viele Gespräche gewonnenes Verständnis für die Auswirkungen des sexuellen Mißbrauches (und der damit einhergehenden Gewalterfahrungen) sowie auch das Gefühl eigener Hilflosigkeit angesichts schwerer Phasen im Leben dieser Frauen weckten mein Interesse. So versuchte ich mich diesem Thema einerseits wissenschaftlich zu nähern und andererseits unter verschiedensten therapeutischen Herangehensweisen „ die Richtige “ zu finden.
Ohne hier das Resümee dieser Arbeit vorwegzunehmen, möchte ich gleich einräumen, daß mich die Komplexität der traumatischen Erfahrungen und ihrer unterschiedlichsten persönlichen Auswirkungen davon überzeugt haben, daß es die „richtige und hilfreiche“Therapie für betroffene Frauen nicht gibt, wohl aber unterschiedliche Herangehensweisen zu verschiedenen Phasen des „Heilungsweges“.
Ich möchte versuchen, die Auswirkungen von sexuellen Gewalterfahrungen in der Kindheit nicht unter der Begriffsdefinition „psychopathologische Symptombildungen oder Persönlichkeitsstörungen“ zu beleuchten, sondern mich maßgeblich dem Thema unter der Definition von Herman „Narben der Gewalt“ und von Wirtz (und Shengold)„Seelenmord“ nähern. Mir erscheint eine Herangehensweise an die widersprüchlichen, stets auch paradoxen Folgen des Traumas unter diesem Aspekt als eine Verdichtung dessen, was für die Betroffenen sowohl innerpsychisch wie auch in ihrem Beziehungsverhalten erlebt wird.
Nach einem kurzen Überblick über die Geschichte der Traumaforschung und dem
heutigen Diskussionsstand in der wissenschaftlichen Forschung wird in dieser Arbeit unter Punkt 2 zunächst der Begriff „Trauma“ aus verschiedenen Sichtweisen dargestellt und definiert.
Der Focus dieser Arbeit ist die traumatische Erfahrung in der Kindheit (innerfamiliäre Gewalt und sexueller Mißbrauch), die sowohl kurz-
wie auch langfristig tiefgreifende Veränderungen bei den Betroffenen bewirken
können, sowohl in der physiologischen Erregung wie auch bei Gefühlen, Wahrnehmung und Gedächtnis. Punkt 3 beschreibt die daraus möglicherweise entstehenden Posttraumatischen Belastungsstörungen sowohl in ihren Merkmalen wie auch in ihren Auswirkungen in Kindheit und Erwachsenenalter. Daran anschließend werden die Diskussionen über eine umfassendere Diagnostik vorgestellt.
Punkt 4 beleuchtet die Dialektik des Traumas und seine Bedeutung für die Therapie. Beschrieben werden die damit einhergehenden wesentlichen Schwierigkeiten und Probleme – wie die Übertragungsphänomene - in der therapeutischen Beziehung.
Die „Phasen der Heilung“(nach Kübler-Ross) leiten über zu Punkt 5 der Darstellung unterschiedlicher therapeutischer Herangehensweisen.
Meine Auswahl der verschiedenen therapeutischen Modelle verstehe ich als Bausteine eines ganzheitlichen Therapiekonzeptes:
Selbsthilfegruppen zur Stärkung des verlorengegangenen Gefühls des dazugehörens und zum Aufbau unterschiedlicher Beziehungen,
die psychoanalytische Therapie (als eine Form der Einzeltherapie) zur Stärkung der Beziehungsfähigkeit und
die traumaorientierte Psychotherapie vor allem als Möglichkeit, bewußter und informierter mit den intrusiv bedrängenden Erinnerungen und flash-backs umgehen zu lernen und sich aus der damit einhergehenden Ohnmacht und Hilflosigkeit zu befreien.
Abschließend unter Punkt 6 ziehe ich ein Resümee der vorgestellten therapeutischen Modelle und versuche mich einem Modell zu nähern, daß einen ganzheitlichen Ansatz in sich trägt.
Erst in den 80er Jahren gelangte die Tatsache des sexuellen Kindesmißbrauchs
wieder in den gesellschaftlichen Vordergrund, nachdem er nicht nur gesellschaftlich, sondern auch in der Psychologie und Medizin lange tabuisiert war. Bedingt durch
die Frauenbewegung mußte sich vor allem die Psychoanalyse den Vorwurf gefallen
lassen, das Realtrauma des sexuellen Mißbrauchs und die daraus folgenden inner-
psychischen Auswirkungen vernachlässigt zu haben.
Heute wird vor allem Pierre Janet als Vorläufer der modernen Psychotraumatologie gesehen, der sich bereits 1889 in Zusammenarbeit mit dem Hypnosearzt Charcot an der Pariser Salpetriere mit den Realtraumatisierungen im Zusammenhang der „Hysterie“ bei Frauen auseinandersetzte und den Zusammenhang zwischen Auf-fälligkeiten und Symptom-bildungen der Patientinnen und verdrängten Erinnerungen an traumatische Erlebnisse herausfand. Janet prägte den Begriff „Dissoziation“ und erklärte ihn als eine Überforderung des Bewußtseins bei der Verarbeitung traumatischer Erlebnis-situationen. Seine Theorie war, daß die Erinnerung an eine traumatische Erfahrung vom Bewußtsein abgespalten, dissoziiert wird. Er beschrieb als erster die Gedächtnisstörungen, die mit einer Traumatisierung einhergehen. Traumatische Erfahrungen, die sich nicht durch Worte ausdrücken lassen, manifestieren sich später in Bildern, körperlichen Reaktionen und im Verhalten.
Ganz wesentlich für die heutige Sichtweise von traumatischen Kindheitserfahrungen ist der Beitrag von Ferenci, der sich, anders als Freud, selbst in die therapeutische Beziehung eingebracht hat. Ferenci lenkte den Blick auf die Beziehung zum Objekt, die durch das Trauma verändert wird, sowohl zu äußeren Objekten wie zu den inneren Repräsentanten.
Letztlich aber war es vor allem die Kriegspyschiatrie, die dem Forschungsfeld der Psychotraumatologie wichtige Impulse gab und hier speziell Kardiner, der die traumatischen Auswirkungen wie Übererregung bei Kriegsveteranen des Ersten Weltkrieges beobachtet hatte. Kardiner prägte den Begriff der „Physioneurose“, die für ihn eine Form des Anpassungs- und Bewältigungs-versuches darstellte.
Das griechische Wort „Trauma“ bedeutet so viel wie „Verletzung“. Es handelt sich um eine Erfahrung extremer Hilflosigkeit, in der die menschlichen Möglichkeiten versagen, dieses Erlebnis innerpsychisch zu verarbeiten. Durch diese Überforderung wird das psychische Gleichgewicht in einem so starken Ausmaß gestört, daß das Ich nicht mehr in gewohnter Weise funktionieren kann. Es kommt zu einer auf allen Ebenen (sowohl auf der physiologischen wie psychischen) starken Beeinträchtigung des Wahrnehmungsvermögens, die den Betroffenen in der traumatischen Situation weniger spüren lassen und in der Folge zu ausgeprägten Störungen des psychischen Erlebens führen kann.
In den letzten Jahren hat sich der Begriff des „Trauma“ auf fast inflationäre Weise verbreitet und wird im allgemeinen Sprachgebrauch für schmerzhafte Erfahrungen verwendet. Obwohl es einerseits zu begrüßen ist, daß sich scheinbar das gesamtgesellschaftliche Bewußtsein in seiner Sichtweise auf die Auswirkungen traumatischer Situationen verändert, erscheint es mir andererseits wichtig, auf eine klare Differenzierung hinzuweisen
.
In der Literatur zum Thema Trauma wird allgemein auf die von Terr aufgestellte Typisierung von Kindheitstraumata zwischen einem einmaligen traumatischen Geschehen und einem komplexen, längeren traumatischen Geschehen hingewiesen (Terr 1994, S. 53):
Typ I – Trauma: ein einmaliges traumatisches Ereignis, das detailliert erinnert wird. Hier sind Wahrnehmungsverzerrungen zu beobachten, da Kinder aufgrund ihrer kognitiven Entwicklung oft noch nicht in Lage sind, sowohl die Zusammenhänge zu durchschauen wie auch den Einfluß des Zufalls zu berücksichtigen. In der Folge werden Schuldzuschreibungen vorgenommen, oft an die eigene Person.
Typ II – Trauma: ein komplexes, langanhaltendes wiederholtes traumatisches Geschehen, das zur Verleugnung und emotionaler Anästhesie führt. In diesen Fällen kann die Entwicklung des Kindes nachhaltig gestört sein, da das Kind seine ganze Kraft aufwenden muß, um sich der traumatischen Situation anzupassen bzw. diese zu überleben. Die daraus entstehenden Belastungen werden in Punkt 4 und 5 ausführlich beschrieben.
Die häufigsten Folgen sind extreme Distanzierung und anhaltender Ärger und Wut im Wechsel mit extremer Passivität und emotionaler Abstumpfung, die sich oft gegen die eigene Person richten und zu Selbstverstümmelung und Suizid beitragen oder aggressiv nach außen getragen wird.
Kombination von Typ I- und Typ II –Trauma: die Verbindung lange bestehender traumatischer Erfahrungen in Verbindung mit schockartigen Verletzungen (und/oder Verlusten) führt in der Regel zu anhaltender, pathologischer Trauer und Depression.
Darüber hinaus unterscheidet die Psychotraumatologie-Forschung kleine „t“-Trauma (in denen es um Ereignisse mit Erschrecken, Demütigungen, großer Peinlichkeit, Scham und Hilflosigkeit geht) von den großen „T“-Traumata mit seinen spezifischen Auswirkungen, die sich zu Posttraumatischen Belastungsstörungen entwickeln können:
Kriegshandlungen; Kriminelle Handlungen (z.B. „sexueller Mißbrauch“ und Vergewaltigung, Mißhandlungen, Folter, Kidnapping, andere Gewaltverbrechen wie Raubüberfälle, Mord)
Natur- u. Verkehrskatastrophen (z.B. Erdbeben, Tornados, Feuer, Zug-, Flugzeug- und Schiffsunglücke); schwere Unfälle: Invasive medizinische Eingriffe (Intensivstation); plötzliche Verluste vertrauter Menschen und sozialer Sicherheit
Das erlebte Trauma, in der die übliche Reaktion auf Gefahr sinnlos geworden ist, besteht noch lange darüber hinaus als komplexes Reaktionsgefüge in den betroffenen Menschen fort, meist in veränderter und übersteigerter Weise. Die dadurch bedingten Veränderungen in der physiologischen Erregung, bei Gefühlen, Wahrnehmung und Gedächtnis werden durch ein traumatisches Ereignis manchmal voneinander getrennt. Der Traumatisierte empfindet beispielsweise intensive Gefühle, kann sich aber nicht genau an das Ereignis erinnern; oder er erinnert sich an jedes Detail, empfindet aber nichts dabei. Häufig geht der Zusammenhang zwischen traumatischen Symptomen und ihrem Auslöser verloren, die Symptome verselbständigen sich (Herman 1993, S. 50).
Wie bereits oben beschrieben, ist insbesondere das Trauma der sexuellen Gewalterfahrung (des Kindes) in der Geschichte der Psychoanalyse fast 100 Jahre in Vergessenheit geraten. Seit den 80er Jahren besinnt sich die psychoanalytische Behandlungstechnik wieder auf den psychologischen Kern der traumatischen Erfahrung und auf die Mechanismen und Abwehrprozesse der Traumatisierten zur seelischen Bewältigung des Traumas. Sowohl die Entwicklungen und Fortschritte in den Kognitionswissenschaften wie auch in der Neurobiologie ermöglichten neue Erkenntnisse über die Speicherung der traumatischen Erfahrungen, rückten die realen Erfahrungen wieder in den Vordergrund und führten zu einem Umdenken in psychoanalytischen Kreisen.
Nach W. Bohleder (2000, S. 828) „ist in der Psychoanalayse das Trauma kein präzise definierter Begriff“. Seiner Meinung nach bedingt die Vielschichtigkeit des Traumas in seinen Folgen wie auch in seinen Ursachen eine Differenzierung zwischen dem Prozeß der Traumatisierung, dem traumatischen Zustand und den bleibenden pathologischen Veränderungen. Danach begreift die Psychoanalyse Traumatisierungen als komplexe seelische Phänomene und den Begriff des „ Trauma“ als relationalen Begriff, wie er auch von Fischer/Riedesser dargestellt wird.. „Das Trauma ist ein Konzept, das ein äußeres Ereignis mit dessen spezifischen Folgen für die innere psychische Realität verknüpft“ (ebenda, 2000, S.829), was bedeutet, daß die Auswirkungen des Traumas in der Regel nur retrospektiv definiert werden können, nämlich von seinen seelischen Folgen her. Hierbei sind aus Sicht der Psychoanalyse auch prädisponierende Faktoren mit zu berücksichtigen.
In Bohleders Darstellung der Theoriebildung zum Trauma liegt ein Schwerpunkt im „Ineinander von hermeneutischen und psycho-ökonomischen Konzeptualisierungen“ (ebenda 2000, S. 798). Eine weitere Leitlinie besteht seines Erachtens in der Frage, worin psychologisch der Kern der traumatischen Erfahrung besteht.
In der Geschichte und Entwicklung der psychoanalystischen Traumatheorie finden sich verschiedene differenzierte Modelle, um diesen Kern der traumatischen Erfahrung zu erfassen.
Dieses erste Modell lehnt sich an die Auffassung von Freud an:
„Ein psychisches Trauma ist ein Ereignis, das die Fähigkeit des Ich, für ein minimales Gefühl der Sicherheit und integrativen Vollständigkeit zu sorgen, abrupt überwältigt und zu einer überwältigenden Angst oder Hilflosigkeit oder dazu führt, daß diese droht, und es bewirkt eine dauerhafte Veränderung der psychischen „Organisation“ (Bohleder, 2000, S. 829).
Hier wird das Plötzliche, Disruptive und nicht zu Kontrollierende der traumatischen Erfahrung betont und die Auswirkungen des hilflos machenden Zuviel. Der zentrale Faktor ist hier die erlebte Hilflosigkeit ist. Das von Krystal benannte „katastrophische Trauma“ zeichnet sich dadurch aus, daß die subjektive Bewertung dieser Hilflosigkeit und nicht die traumatische Situation selbst bei den Betroffenen zu einem inneren „sich selbst aufgeben“ führt. Hier wird die Überwältigung der Abwehrfunktionen (und die mangelnde Ausdrucksfunktion der Angst) zum eigentlich traumatischen Ereignis und führt nach Ansicht von Krystal zu einem „katatanoiden Zustand“, der wie ein affektiver und kognitiver Filter wirkt. Dieser leitet einen Prozeß „robot state“ (Automaten-Zustand) ein, der zu einer Spaltung des Selbst in einen beobachtenden und einen anderen Teil (den Körper, den das Ich preisgibt) führt.
Sowohl das Moment der Überwältigung wie auch das Einbrechen des Unerwartbaren überfordert den seelischen Verstehenszusammenhang des Menschen. Ebenfalls retraumatisierend kann auch das einbrechende Wiedererleben fragmentrierter traumatischer Erinnerungen wirken, da es nicht von Bedeutungen aufgefangen werden kann und somit abermals das Gefühl des hilflos- und passiv ausgeliefert-Seins hervorruft. Es ist der Zusammenbruch des Konstruktionsprozesses selbst; die unmittelbar traumatisierende Gewalt durchbricht die seelische Struktur und es bleibt ein Zuviel, daß nicht durch Bedeutungsgebung „contained“ werden kann.
Diese psychoökomische Sichtweise wurde 1969 durch Balint – in der Nachfolge von Ferenci -ergänzt. Er stellte die Objektbeziehung zwischen dem Kind und dem traumatisierenden Objekt in den Mittelpunkt. Ob eine Situation oder ein Ereignis traumatisch für das Kind wirkt, hängt von dieser intensiven Beziehung ab.
„ Ob ein Ereignis oder eine Situation traumatisch wirkt, hängt davon ab, ob zwischen dem Kind und dem traumatogenen Objekt eine intensive Beziehung bestanden hat. Drei spezifische Elemente müssen zusammenkommen:
1. Das Kind ist von dem Erwachsenen abhängig
2. Dieser tut gegen die Erwartung etwas höchst Aufregendes oder Schmerzhaftes
3. Er weist das Kind danach ab, die Tat wird geleugnet oder das Kind wird von ihm fallengelassen.
Die Objektbeziehung selbst erhält damit traumatischen Charakter.“
(Bohleder, 2000, S. 805)
So verursachen nicht in erster Linie die physischen Verletzungen des Kindes bei der Mißhandlung, dem Mißbrauch, der sexuellen Gewalt die seelische traumatische Störung , sondern es ist die Gewaltanwendung durch die Person, die eigentlich für Schutz und Fürsorge gebraucht wird, das pathogene Element. Es wird nicht nur die innere Objektbeziehung beschädigt, sondern auch „der innere, schützende, Sicherheit gebende Dialog zwischen Selbst- und Objektrepräsentanten“ (ebenda, 2000, S.805). Das heißt, das innere kohärente Selbstbild wird zerstört.
Für Ferenci, der in seinen Arbeiten viele spätere Erkenntnisse der Traumaforschung vorweggenommen hat, ist es demnach nicht nur die Beziehung zum Objekt, die traumatogen wirkt, sondern im besonderen auch die darin eingebettete Kommunikation: Enttäuschung, Vertrauensbruch und Ableugnung oder Bagatellisierung des Geschehenen erzeugen im Kind eine Unsicherheit gegenüber den eigenen Wahrnehmungen. Die Worte des traumatisierenden Liebesobjektes und die Sprache bekommen hier als traumatogene Faktoren eine bedeutsame Rolle zugewiesen (Ferenci 1933).
Ferenci beschrieb darüberhinaus die zerstörerische Wirkung des Traumas, die Lähmung der Affekte, durch die ein totes Ich-Stück entsteht und sich ein Trauma auch in der Behandlung zeigt, und vor allem die Wirkung des Schweigens und
der Sprachlosigkeit des Täters. Besonders hervorzuheben ist die veränderte therapeutische Haltung Ferenczis, der die Wirkung von Lüge und Betrug als traumatisierendes Moment erkannt hat und auf die Notwendigkeit setzte, bei traumatisierten Patienten unbedingt aufrichtig zu sein, Irrtümer zuzugeben und
auch die eigenen Gefühle zu offenbaren. Ihm ist es zu verdanken, in der Täteridentifikation von mißbrauchten Menschen die seelische Überlebensreaktion des Kindes zu sehen, das in seiner ungeheuren Angst-, Hilf und Schutzlosigkeit gezwungen ist, sich mit dem Täter zu identifizieren.
Ein drittes weiterführendes Modell wird von Fischer/Riedesser ein ökologisch-dialektisches Modell vorgestellt. Für beide Autoren ist das „Trauma keine Qualität, die einem Ereignis inhärent ist noch aber einem Erlebnis als solchem. Entscheidend ist vielmehr die Relation von Ereignis und erlebendem Subjekt“ (ebenda 1998,
S. 59). Bei dieser Auffassung steht der dynamische Prozeß im Vordergrund. Gleichzeitig wird auf die Notwendigkeit einer sowohl objektiven wie auch subjektiven Definition von „Trauma“ verwiesen.
Für Fischer/Riedesser stellt sich die Definition von Trauma aus philosophisch-psychologischer Sicht dar. Aus der von ihnen angestrebten psycho-
traumatologischen, wissenschaftlichen Sicht wird deshalb eine Denkweise
benötigt, die mit Widersprüchen umzugehen versteht.
Sie wehren sich gegen die Auffassung der Psychopathologie (und zum Teil
auch der Psychoanalyse), das Symptombild z.B. einer Borderline-Patientin überwiegend personenbezogen darzustellen, indem entweder nur ein System innerpsychischer Mechanismen oder eine als erbgenetisch bedingte Dysregulation des psychischen Geschehens gesehen wird. Ihrer Meinung nach sind auch die psychobiologischen Faktoren allein aus dem dynamischen Verlauf der traumatisierenden Erfahrung zu verstehen.
Es wird die Frage gestellt und bejaht, ob wir nicht unsere Denkgewohnheiten,
die zu einfachen Schwarz/Weiß-Lösungen neigen, in bezug auf Trauma verändern müssen, um uns der Komplexität des Gegenstandes anzunähern. Fischer/Riedesser bezeichnen ihren Forschungsansatz als ökologisch-dialektisch. Dieser ökologische Gesichtspunkt erfordert ein Verständnis der wechselseitigen Beziehung von Person und Umwelt und damit die Aufforderung, traumatisierende Erfahrungen aus ihrem Umweltbezug aus zu verstehen. Der dialektische Gesichtspunkt beleuchtet das spannungsreiche und in sich widersprüchliche Verhältnis zwischen Subjektivität
und Objektivität, zwischen der „Innenperspektive“ des leidenden Subjekts und der „Außenperspektive“ des objektiven Beobachters. Nach psychotraumatologischer Auffassung bedeutet dieses, daß die Pole des Subjektiven und Objektiven nicht „kurzgeschlossen“ werden können, wie dies in einer reinen Erlebens- oder reinen Verhaltenspsychologie geschieht.
Ausgehend von diesen Überlegungen entwickeln die Autoren ein
Verlaufsmodell der psychischen Traumatisierung, die Situation, Reaktion
und Prozeß unterscheidet. Diese Phasen, die einem dynamischen Prozeß
unterliegen, werden folgend beschrieben:
Die erste Phase „die traumatische Situation“:
Sie „ist aus dem Zusammenspiel von Innen- und Außenperspektive, von traumatischen Umweltbedingungen und subjektiver Bedeutungszuschreibung, von Erleben und Verhalten zu verstehen“ (Fischer/Riedesser 1998, S. 59). In diesem Zusammenhang wird auf das Verständnis einer solchen traumatischen Erfahrung hingewiesen, die die Wichtigkeit beinhaltet, sich in die Situation des Betroffenen hineinzuversetzen. Nur, wer sich in die Situation des Betroffenen hineinversetzen kann, kann die traumatische Situation verstehen. Traumatische Situationen lassen subjektiv angemessene und lebensnotwendige Reaktionen nicht zu (da die Situation die subjektive Verarbeitungskapazität überschreitet) und führen dadurch zur paradoxen Reaktion.
Die zweite Phase „die traumatische Reaktion“:
„Die Paradoxie der traumatischen Situation ist zugleich die der traumatischen Reaktion oder Notfallreaktion“ (ebenda, 1998, S.60).
Wie verarbeitet ein Betroffener eine subjektiv nicht zu verarbeitende Erfahrung? Diese Widersprüchlichkeit, in der sich Betroffene – vielleicht ein ganzes Leben lang – bemühen, „die überwältigende, physisch oder psychisch existenzbedrohende und oft unverständliche Erfahrung“ zu begreifen, sie in ihren Lebensentwurf, ihr Selbst- und Weltverständnis zu integrieren; dies in einem Wechselspiel von Zulassen von Erinnerung und kontrollierender Abwehr oder Kompensation, um erneute Panik und Reizüberflutung zu vermeiden.
Die dritte Phase „der traumatischer Prozeß“:
Dieses „nicht (subjektiv richtig) reagieren können“ in der traumatischen Reaktion leitet den traumatischen Prozeß ein und ist nicht davon zu trennen.
Fischer/Riedesser stellen als wichtigen Faktor die soziale Dimension der traumatischen Situation und der Selbstheilungsversuche der Betroffenen heraus.
Für sie ist der traumatische Prozeß nicht nur ein individueller, sondern stets auch
ein sozialer Vorgang. Darin sind sowohl die Täter-Opfer-Beziehung bzw. das
soziale Netzwerk der Betroffenen und letztlich auch das soziale Kollektiv einbezogen. Daraus folgt, daß „Situation, Reaktion und Prozeß in diesem Modell intern aufeinander bezogen sind, sie bilden drei unterscheidbare Momente einer einzigen dynamischen Verlaufsgestalt“ (ebenda 1998, S.61). Die Autoren weisen
in diesem Zusammenhang darauf hin, daß eine isolierte Untersuchung einzelner Phasen das Ausmaß der psychotraumatischen Erfahrung nicht erfassen kann..
Fischer/Riedesser wollen mit ihrem Verlaufsmodell eine Forschung und therapeutische Praxis anleiten, die vor allem am inneren Zusammenhang des Traumaerlebens und der Traumaverarbeitung orientiert ist. Ihres Erachtens kann eine solche Sichtweise dabei behilflich sein, traditionelle Fehler und Sackgassen zu vermeiden, die aus einer objektivistischen oder aus einer kontext-isolierenden intrapsychischen Betrachtungsweise entstehen.
Um ein vertieftes Verständnis für Menschen mit traumatischen Erfahrungen
(und ihren oft so schwer nachvollziehbaren Reaktionen) zu erreichen, halte ich
u. a. auch die Kenntnis neurophysiologischer Aspekte für sehr notwendig und wichtig. Um den Rahmen dieser Arbeit nicht zu sprengen, möchte ich dies-
bezüglich auf das Buch „Traumatic Stress“ von van der Kolk et al.hinweisen,
der insbesondere die Vielschichtigkeit des Anpassungsprozesses – auch physiologisch - nach Traumatisierungen sehr deutlich beschreibt.
In der neueren PTBS (Posttraumatischen Belastungsstörung) -Forschung geht
man inzwischen davon aus, daß es angesichts von traumatischen Ereignissen zu hirnphysiologisch bedingten Fehlverarbeitungen und –speicherungen dieser von massivem Streß begleiteten Informationen im Gehirn zu kommen scheint.
In der Fachliteratur wird in diesem Zusammenhang zwischen dem impliziten und expliziten Gedächtnis unterschieden. Fischer bezieht sich auf Metcalfe und Jacobs 1996, die eine Unterscheidung zwischen einem „heißen“ und einem „kühlen“ zentralnervösen Gedächtnissystem vorschlagen. Das kühle, alltägliche (explizite) Gedächtnis wird der Hippocampusregion des limbischen Systems zugeordnet und unterliegt den Kategorien von Raum, Zeit und Kausalität; das „heiße“ (implizite) Gedächtnis der Mandelkernregion (amygdalum) übt eine affektgeleitete Verstärkerfunktion aus und führt zur überwiegend sensorischen Speicherung der Reize entsprechend ihrer emotionalen Relevanz im impliziten Gedächtnis.
Die vital bedrohlichen, potentiell traumatischen Reize des impliziten Gedächtnis aktivieren u.a. die im Hypothalamus gelegenen Steuerungszentren des autonomen Nevernsystems und führen zur Ausschüttung von Streßhormen. Dabei werden die Hippocampusregion und der cinguläre Cortex im extremen Erregungszustand eher gehemmt, so daß sie ihre Filterfunktion nicht länger erfüllen können. Das bedeutet, daß die Wahrnehmungseindrücke nicht mehr katagorial erfaßt und geordnet werden. „Zusammenhanglose Sinnesfragmente, in denen olfaktorische (Gerüche), visuelle (Bildfragmente), akustische (Geräusche) und kinästhetische Eindrücke vorherrschen, treten an die Stelle geordneter Wahrnehmungsbilder. Diese Sinneseindrücke – die neurokognitiven Anteile des „Traumaschemas“ – bleiben über lange Zeit hinweg lebendig; sie scheinen im Gedächtnis wie „eingefroren“ zu sein (Fischer/
Riedesser 1998, S.89).“
Diese „eingefrorenen Sinneseindrücke“, im impliziten Gedächtnis des Amygdala-Systems fragmentarisch gespeichert, ohne Raum-Zeit-Zuordnung und ohne verbale Ausdrucksmöglichkeit, werden auch nach Jahren von betroffenen Frauen als ein „Hier-und–Jetzt“ erlebt und führen zu den abnormen psychophysiologischen Reaktionen der von PTBS Betroffenen, wie sie von van der Kolk tabellarisch zusammengefaßt (2000, S. 201) werden:
Extreme autonome Reaktionen, die Erinnerungen an das Trauma zur Folge haben:
A. Übererregung durch intensive, aber neutrale Stimuli (Verlust der Fähigkeit zur Reizdiskriminierung)
1. Keine Gewöhnung an akustischen Schreckreflex
2. Reaktionen unterhalb der Geräuschintensitätsgrenze
3. Reduziertes elektrisches Muster bei kortikalen geschehnisbezogenen Potentialen
Neben neurohormonellen und immunologischen Effekten sind auch neuroanatomische Effekte benannt, wie
A. Vermindertes Volumen des Hippokampus
B. Aktivierung der Amygdala und damit zusammenhängender Strukturen während Flasbacks
C. Aktivierung der sensorischen Felder während der Flashbacks
D. Verminderte Aktivierung des Broca-Zentrums während Flashbacks
E. Auffällige Lateralisierung zugunsten der rechten Hemisphäre
Van der Kolk zitiert verschiedene Studien, die sich im Rahmen der Neuroimaginationsforschung auf die Interaktionen zwischen den verschiedenen Bereichen des Zentralen Nervensystems (Amygdala, Hippocampus, Corpus callosum, Cingulum und präfrontaler Cortex) konzentrieren. U.a. entdeckten
Stein et al. (1994) „eine Reduktion des Hippocampus um 7 % bei Frauen mit
PTBS, die während ihrer Kindheit wiederholt sexuell mißbraucht wurden“
(van der Kolk 2000, S. 215). Man nimmt an, daß das ungewollte und nicht
steuerbare wiederholte Wiedererleben (durch flash backs) der traumatischen Ereignisse eine Wiederausschüttung der Streßhormone verursacht, durch „die
die Stärke der Gedächtnisspur weiterhin verstärkt wird“ (ebenda S. 211). Da „gegenwärtige Untersuchungen der Physiologie der PTBS ... bestätigen, daß es anhaltende und schwerwiegende Veränderungen der Streßhormonsekretion
bei Menschen mit einer PTBS gibt“ (ebenda S. 198), ist für van der Kolk wahrscheinlich, daß die Schrumpfung des Hippocampus an der erhöhten Kortisolkonzentration liegt, dessen toxische Wirkung auf den Hippokampus
bekannt ist.
Van der Kolk zitiert weiterhin eine Studie über Patienten mit PTBS, in denen
diese „mit lebhaften, detaillierten Berichten von ihren eigenen traumatischen Erfgahrungen konfrontiert wurden . Während der Konfrontation mit ihren Erzählungen der traumatischen Erfahrungen zeigten diese Personen nur in der rechten Hemisphäre erhöhte Aktivität – im paralimbischen Gürtel, Teilen des limbischen Systems, die mit der Amygdala in Verbindung stehen. Am aktivsten waren die Amygdala selbst ... Die Aktivierung dieser Strukturen verlief parallel
u einer erhöhten Aktivität im rechten visuellen Kortext..Am auffälligsten war vielleicht, daß das Broca-Zentrum ‚abschaltete‘.“ (2000, S. 216).
Daraus folgert van der Kolk, daß das Gehirn während der traumatischen Erinnerung die Erfahrung in vollem Ausmaß wiedererlebt, so daß die PTBS-Person die sensorischen Elemente fühlt, sieht oder hört und während dieser traumatischen Erinnerung an sprachlosem Entsetzen leidet und dabei buchstäblich keinen Kontakt zu ihren Gefühlen hat.
Die neueren Ergebnisse der Hirn- und Traumaforschung (wie u.a. durch bildgebende neuro-radiologische Verfahren) und die daraus ableitbaren Hypothesen der Neurophysiologie bestätigen die schon von Janet bekannte Auffassung, daß Trauma „ohne Worte“ ist. Die vorgestellte Unterscheidung zwischen einem expliziten (bewußten und durch Sprache und Gefühle ausdrückbarem) Gedächtnis und einem impliziten (nicht steuerbare Gefühlsüberflutung durch äußere Reize) verdeutlicht die Ohnmacht und Hilflosigkeit von traumatisierten Menschen, die plötzlich und unerwartet ihren „flash backs“ ausgeliefert sind, ohne einen Bedeutungszusammenhang herstellen zu können. Solche Situationen verstärken bei den Betroffenen das Gefühl, ihren eigenen Wahrnehmungen nicht trauen zu können und wirken retraumatisierend. Diese neurobiologischen Erkenntnisse stützen das anfängliche psychoökomische Modell.
Traumatische Erfahrungen wirken
sich jedoch auf verschiedensten Ebenen aus:
physiologisch als Überforderung des gesamten Körpers durch die Ausschüttung
von Streßhormonen und körpereigenen Opiaten, die die Wahrnehmung beeinflussen und zur Aufspaltung des Erlebens führen; psychologisch wird das Urvertrauen
eines Menschen zutiefst erschüttert und führt in der Folge zur Zerstörung des eigenen inneren guten Selbstbildes und damit zu schwierigen Beziehungsgestaltungen, in denen abwechselnd unbewußt und nicht steuerbar die Rollen des „Opfers“ und
des „Täters“ alternieren. Diese Sichtweise wird durch das hermeneutisch-objektbeziehungstheoretische Modell deutlich gemacht. Für den therapeutischen Umgang stellt aus meiner Sicht das ökologisch-dialektische Modell von Fischer/Riedesser mit seiner Verlaufsbetrachtung eine gute Ergänzung dar.
Es macht deutlich, daß es nicht hilfreich ist, traumatiserte Menschen durch Zuschreibungen von Charakterstörungen zu pathologisieren, sondern im therapeutischen Umgang gemeinsam einen Weg zu suchen, dieses gestörte
Vertrauen wiederherzustellen.
In dieser Arbeit liegt der Schwerpunkt auf Traumatisierungen durch sexuellen Kindesmißbrauch (speziell der innerfamiliäre Mißbrauch). Fischer (1998, S.260) vergleicht den sexuellen Mißbrauch mit der aggressiven Mißhandlung und der Vernachlässigung von Kindern. Er bezeichnet den mißbräuchlichen Umgang mit Kindern als Verhaltensweisen der „Bindungsfiguren“, die nicht auf die Entwicklungsbedürfnisse des Kindes abgestimmt sind, sondern primär der Bedürfnisbefriedigung der Erwachsenen dienen. Aus seiner Sicht ist der emotionale „Kindesmißbrauch“ der am häufigsten vorkommende, aber gleichzeitig der am schwierigsten zu objektivierende Mißbrauch. Für Fischer geht jedem sexuellen Kindesmißbrauch ein Beziehungs- und/oder Orientierungstrauma voraus, das zu traumatischen Beziehungsverzerrungen aufgrund langanhaltender, unangemessener Beziehungserfahrungen führt. Die basalen Orientierungsbedürfnisse des Kindes (Orientierungsschema wie freundlich/unfreundlich, sicher/unsicher, sozial erwünscht/unerwünscht) werden beeinträchtigt und durch die Verwirrung dieser Schemata bricht beim Kind die logische Orientierung zusammen. Diese spezifischen Kennzeichen finden sich in den Erfahrungen von den in der Kindheit sexuell mißbrauchten Frauen wieder.
Die zahlreichen Symptome posttraumatischer Störungen werden in drei Hauptkategorien unterteilt:
Übererregung (ständige Erwartung einer Gefahr),
Intrusion (die unauslöschliche Prägung durch das traumatische Geschehen, das sich zu ungewollt aufdrängenden Erinnerungen und Gedanken an das traumatische Ereignis verselbständigt) und
Konstriktion (psychische Erstarrung, emotionale Anästhesie und Vermeidung von Situationen, die als bedrohlich empfunden werden).
Ein weiteres wichtiges Symptom ist der unbewußte Wiederholungszwang, bei dem betroffene Menschen eine traumatische Erfahrung wiedererleben.
Das Selbstschutzsystem des Menschen scheint sich nach einem traumatischen Ereignis in einem ständigen Alarmzustand zu befinden, dazu gehört: leichtes Erschrecken, überschießende Reaktion auf geringfügigen Ärger und Schlafstörungen. Bereits Kardiner und Spiegel beobachteten diese Symptome bei Kriegsveteranen des Ersten Weltkrieges und erklärten sie als Folge der chronischen Erregung des vegetativen Nervensystems. Studien bestätigen, wie unter Punkt 2.1.4 dargestellt, daß die psychophysiologischen Veränderungen bei posttraumatischen Belastungsstörungen weitreichend und langanhaltend sind. Traumatische Ereignisse verändern offenkundig das menschliche Nervensystem tiefgreifend (Traumatisierte reagieren extrem schreckhaft auf unerwartete und vor allem spezifische Reize, die mit dem traumatischen Ereignis in Verbindung stehen. Sie leiden unter allgemeinen Angstsymptomen und es fehlt ihnen das normale Grundniveau wacher, aber entspannter Aufmerksamkeit).
Auch Fischer (1998, S. 37) bezieht sich auf die Untersuchungen von Kardiner,
der von der traumatischen Neurose als einer „Physioneurose"“sprach (für ihn
eine Form des Anpassungs- und Bewältigungsversuches). Er wies daraufhin,
„daß es wichtig sei, den Sinn hinter den Symptomen zu entdecken, um die Folgeerscheinungen zu verstehen.“
Intrusionen sind für Traumatisierte sich plötzlich aufdrängende Erinnerungen, in denen das ursprüngliche Ereignis mit aller emotionaler Gewalt wiederkehrt und sie es so erleben, als ob es gerade geschähe. Angestoßen durch meist visuelle Abläufe (alte Filme von traumatischen Erfahrungen) oder oft auch akustische, olfaktorische oder kinästhetisch-sensorische Erinnerungsfragmente befinden sich die Menschen urplötzlich in dissoziativen Zuständen, den „flash backs“ von Depersonalisation
und Derealisation, sie stehen sozusagen neben sich.
Über die Besonderheiten der traumatischen Erinnerungen führt Herman aus
(1993, S. 59):
„Anders als die gewöhnlichen Erinnerungen von erwachsenen Menschen sind
sie nicht als verbale, lineare Erzählung gespeichert, die Teil einer fortlaufenden Lebensgeschichte wird ... Verbale, zusammenhängende Erzählungen fehlen bei traumatischen Erinnerungen; statt dessen sind sie in Form intensiver Gefühle
und deutlicher Bilder gespeichert.“
Das Wort „Konstriktion“ wird im Duden medizinisch als
a) Zusammenziehung (von einem Muskel)
b) das Abbinden von Blutgefäßen
erklärt und bezeichnet in der symbolischen Übersetzung (vor Angst erstarrt sein,
das Blut stockt vor Angst) die Erstarrung und Versteinerung des Opfers in der traumatischen Situation. Wo in der realen Situation keine Möglichkeit der Flucht besteht, flieht der Betroffene durch eine Veränderung des Bewußtseinszustands.
Herman (1993, S. 66) beschreibt diese Bewußtseinsveränderungen:
„Eine unausweichliche Gefahrensituation löst manchmal nicht nur Angst und Wut aus, sondern paradoxerweise auch eine distanzierte Ruhe, mit der Angst, Wut und Schmerz verschwinden. Die Ereignisse dringen zwar weiter ins Bewußtsein, aber scheinbar losgelöst von ihrer üblichen Bedeutung. Die Wahrnehmung ist möglicherweise eingeschränkt oder verzerrt, das Schmerzempfinden kann teilweise verlorengehen, bestimmte Sinneseindrücke werden nicht mehr registriert. Das Zeitgefühl kann verändert sein, oft wird das Ereignis wie in Zeitlupe erlebt, und die Erfahrung scheint für den Betroffenen in keinem Zusammenhang zur gewöhnlichen Realität zu stehen. Vielleicht kommt es dem Opfer so vor, als wäre es von dem Ereignis gar nicht selbst betroffen, als stünde es außerhalb seines Körpers und schaute nur zu, als wäre die Erfahrung ein schlechter Traum, aus dem es bald erwacht. Die Wahrnehmungsveränderungen gehen mit Gleichgültigkeit, emotionaler Distanz und völliger Passivität einher, das Opfer gibt jede Initiative und Kampfbereitschaft auf.“
Vergewaltigungsopfer beschreiben dieses Gefühl der Distanziertheit oft so,
daß sie ihren Körper verließen und dem Geschehen von außen zuschauten.
Diese Bewußtseinszustände werden mit der hypnotischen Trance verglichen,
die im Falle der Traumatisierung allerdings unkontrolliert und gewöhnlich
ohne bewußte Entscheidung eintritt.
Der konstriktive Prozeß hält traumatische Erinnerungen vom normalen
Bewußtsein fern. Dadurch besteht die Auflösung des Zusammenhangs zwischen Ereignis und Bedeutung und die verzerrte Realitätswahrnehmung fort.
Gefühle von großer Distanziertheit, Lähmung und Nichtzugehörigkeit beherrschen die innere Leere von Traumatisierten.
Die konstriktiven Symptome sind ein (unbewußter) Versuch, sich vor den übermächtigen Gefühlen zu schützen und bedingen doch gleichzeitig, den Auswirkungen des traumatischen Ereignisses verhaftet zu bleiben.
In diesem Zusammenhang möchte ich auf zwei Filme aufmerksam machen,
die diese Prozesse szenisch außerordentlich gut dargestellt haben:
1. „Der Soldat James Ryan“ von Steven Spielberg
Der Moment, in dem die amerikanischen Landungstruppen an der französischen Küste auflaufen und im (nicht erwarteten) Gewehrfeuer an den Strand laufen – dargestellt im Zeitlupentempo und bruchstückhafter szenischer Einblendung entsetzlichster Kriegsbilder (getötete und schwerstverletzte Menschen) - macht durch die Art der filmischen Darstellung aus meiner Sicht sehr deutlich, wie ein Mensch auf allen Ebenen seines Seins von einem solchen Trauma überwältigt
wird und zeigt gerade auch in diesen Bild- und Tonfetzen, wie die Wahrnehmung überschwemmt wird und es in der Folge zu dissozierten Erinnerungsfragmenten kommen kann.
2. „Fearless – Jenseits der Angst“
Der Film handelt von Überlebenden eines Flugzeugabsturzes und zeigt in der
Rolle des Hauptdarstellers deutlich die traumatischen Folgen einer solchen Katastrophe und läßt die vorab beschriebenen Konstriktionssymptome bildhaft miterleben. Max, der sich in dem Moment des Flugzeugabsturzes von seinen Gefühlen trennt und zum gefeierten Retter der Überlebenden wird, verliert
durch den traumatischen Schock nicht nur den Zugang zu sich selbst, sondern darüber hinaus auch den zu seiner Familie. Abgehoben von der alltäglichen
Realität bringt er sich in äußerst gefährliche Situationen, in denen er sich
beweist, daß er doch nicht tot ist. Besonders beeindruckend empfand ich die szenische Umsetzung seiner Todessehnsucht, die sich zum einen in seinen
Bildern ausdrückte und zum anderen in dem Schockzustand einer allergischen Reaktion. Die durch die allergische Reaktion verursachte Erstickungsnot brachte
ihn wieder in Kontakt zu den traumatischen Erinnerungsbildern, die er abgespalten hatte.
Herman betont in diesem Zusammenhang, daß Traumatisierte oft zwanghaft in offener oder verschleierter Form das Ereignis wiederholen müssen, ohne daß sie erkennen, was sie tun.
Zur Erklärung dieses Wiederholungen werden von Herman (1993) Vermutungen verschiedener Wissenschaftler herangezogen, die im häufigen Wiedererleben
der traumatischen Erfahrung einen spontanen, erfolglosen Heilungsversuch sehen.
Diese aus meiner Sicht wesentlichen Ansätze stelle ich im folgenden dar:
Freud nannte dieses wiederholte Eindringen der traumatischen Erfahrung den „Wiederholungszwang“ und heute wird vermutet, daß das häufige Wiedererleben der traumatischen Erfahrung einen spontanen, erfolglosen Heilungsversuch darstellt.
Schon Janet erkannte an, daß Ohnmacht die entscheidende Verwundung durch das Trauma darstellt und glaubte, der Traumatisierte „ist ständig mit einer schwierigen Situation konfrontiert, in der er keine befriedigende Rolle spielen konnte, auf die er nicht angemessen reagieren konnte, und deshalb versucht er weiterhin, angemessene Reaktionen zu finden (Herman, 1993, S. 64).“
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