Diplomarbeit, 2006
67 Seiten, Note: 1,65
Diese Diplomarbeit befasst sich mit der Analyse von Fehlern im Krankenhaus und der Entwicklung eines ,niedrigschwelligen' Meldesystems zur Verbesserung der Patientensicherheit. Der Fokus liegt auf der Verbesserung der Fehlerkultur im Krankenhaus durch die Förderung einer offenen und transparenten Fehlermeldung. Die Arbeit analysiert die Perspektiven der verschiedenen Akteure im Krankenhaus, die an der Fehlermeldung beteiligt sind.
Das erste Kapitel führt in das Thema Fehler im Krankenhaus ein und definiert den Begriff des Fehlers im Kontext der medizinischen Versorgung. Es werden verschiedene Perspektiven auf das Fehlermanagement und dessen Bedeutung im Krankenhaus beleuchtet. Die Kapitel zwei und drei befassen sich mit der Analyse der Perspektiven der verschiedenen Akteure im Krankenhaus, wie Mitarbeiter, Patienten und Kostenträger, auf Fehler und Fehlermanagement. Kapitel vier untersucht die Anforderungen an ein Fehlermeldesystem und beleuchtet die Herausforderungen bei der Überwindung von Schwellen, die zu einem Unterlassen von Fehlermeldungen führen können. Das fünfte Kapitel präsentiert ein Konzept für ein EDV-gestütztes Fehlermeldesystem, das auf der Kommunikation über anonyme E-Mail-Postfächer basiert und mit dem Betrieblichen Vorschlagswesen verknüpft ist.
Die Diplomarbeit befasst sich mit den Themen Fehlermanagement, Patientensicherheit, Krankenhaus, Fehlermeldesystem, CIRS, Risikomanagement, anonyme Kommunikation, Betriebliches Vorschlagswesen.
Schätzungen gehen von jährlich zwischen 31.600 und 83.000 Todesfällen aufgrund unerwünschter Folgen medizinischer Interventionen in deutschen Krankenhäusern aus.
Ein niedrigschwelliges System reduziert Barrieren für die Meldung von Fehlern, indem es Anonymität, Vertraulichkeit und Sanktionsfreiheit garantiert, um die Hemmschwelle der Mitarbeiter zu senken.
Gründe sind oft die Angst vor persönlichen Sanktionen, hierarchische Strukturen oder das Erleben von Fehlern als persönliches Versagen anstatt als organisatorisches Verbesserungspotenzial.
Das Konzept basiert auf der Kommunikation über anonyme E-Mail-Postfächer und ist mit dem Betrieblichen Vorschlagswesen verknüpft, um Anreize für Meldungen zu schaffen.
Ein Fehler hat bereits stattgefunden, während ein Beinahe-Fehler rechtzeitig bemerkt wurde, bevor ein Schaden entstand. Beide sind wichtige Indikatoren für das Risikomanagement (CIRS).
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