Fehler im Krankenhaus. Analyse und Konzeption für ein niedrigschwelliges Meldesystem

Struktur der Diplomarbeit

1. Über die Bedeutung von Fehlern

2. Diskussion des Fehlerbegriffs

2.1 Verwendung des Fehlerbegriffs in der Literatur

2.2 Betrachtung fehlerähnlicher Begriffe

2.2.1 Unerwünschte Ereignisse

2.2.2 Beinahe-Fehler

3. Zur Bedeutung von Fehlern und Fehlermanagement im Krankenhaus

3.1 Überblick über beteiligte Akteure und ihre Beziehungen untereinander

3.2 Staatliche Perspektive

3.3 Perspektive der Kostenträger

3.4 Perspektive des Krankenhausbetriebes

3.4.1 Rechtliche Aspekte

3.4.2 Betriebswirtschaftliche Aspekte

3.4.3 Aspekte der Reaktion auf Fehler

3.5 Perspektive der Mitarbeiter

3.5.1 Aspekte des Erlebens

3.5.2 Aspekte des Meldens

3.6 Perspektive der Patienten und deren Angehöriger

4. Anforderungen an ein Fehlermeldesystem

4.1 Definieren von ‚relevanten Ereignissen‘

4.2 Überwindung von Schwellen

4.3 Betriebliche Rahmenbedingungen

5. Konzept eines EDV-unterstützten Fehlermeldesystems

5.1 Einordnung des Konzeptes in das Fehlermanagement

5.2 Beschreibung des Konzeptes

5.2.1 Überblick

5.2.2 Zugangsmöglichkeiten

5.2.3 Meldung des relevanten Ereignisses

5.2.3.1 Vom Startmenü zum Postfach

5.2.3.2 Benutzung der Meldemaske

5.2.4 Auswertung und Rückfragen

5.2.5 Hilfen zur Überwindung von Schwellen

5.3 Beschränkungen des Konzeptes

5.4 Anmerkungen zur Evaluation

6. Ausblick

Zielsetzung & Forschungsschwerpunkte

Die Diplomarbeit zielt darauf ab, Anforderungen an ein „niedrigschwelliges“ Fehlermeldesystem zu entwickeln und ein entsprechendes EDV-gestütztes Konzept für das Personal der Pflegeberufe in einem Akutkrankenhaus zu konzipieren, um die Patientensicherheit durch eine offene Fehlerkultur zu erhöhen.

• Analyse der Bedeutung von Fehlern aus verschiedenen Perspektiven (Staat, Kostenträger, Krankenhausbetrieb, Mitarbeiter, Patienten)
• Untersuchung von Schwellen und Hindernissen bei der Fehlermeldung
• Definition relevanter Ereignisse für ein systematisches Fehlermanagement
• Konzeption eines EDV-gestützten, vertraulichen und sanktionsfreien Meldesystems
• Integration des Betrieblichen Vorschlagswesens in den Meldeprozess

Auszug aus dem Buch

Zusammenfassung der Kapitel

1. Über die Bedeutung von Fehlern: Dieses Kapitel erörtert die Unvermeidbarkeit menschlicher Fehler und betont die Notwendigkeit eines systematischen Fehlermanagements zur Verbesserung der Patientensicherheit.

2. Diskussion des Fehlerbegriffs: Hier wird der Fehlerbegriff aus der Literatur beleuchtet und eine Abgrenzung zu unerwünschten Ereignissen sowie Beinahe-Fehlern vorgenommen.

3. Zur Bedeutung von Fehlern und Fehlermanagement im Krankenhaus: Das Kapitel analysiert die verschiedenen Perspektiven der beteiligten Akteure im Krankenhaus, um ein tiefgreifendes Verständnis für die Herausforderungen beim Fehlermanagement zu schaffen.

4. Anforderungen an ein Fehlermeldesystem: Auf Basis der vorangegangenen Analyse werden Anforderungen an ein niedrigschwelliges System definiert, insbesondere die Überwindung von Schwellen für den Meldenden.

5. Konzept eines EDV-unterstützten Fehlermeldesystems: Dieses Kapitel präsentiert ein konkretes Konzept für ein technisches Meldesystem, das auf Vertraulichkeit und systemische Verbesserungen setzt.

6. Ausblick: Der Ausblick resümiert die Chancen eines umfassenden Fehlermanagements und unterstreicht die Notwendigkeit für Krankenhäuser, in eine offene Fehlerkultur zu investieren.

Schlüsselwörter

Fehler, Krankenhaus, Fehlermeldesystem, CIRS, Risikomanagement, Patientensicherheit, Fehlerkultur, Beinahe-Fehler, Fehlermanagement, EDV-gestütztes System, Pflegedienst, Qualitätsmanagement, Anonymität, Meldeschwellen, Fehlerprävention.

Häufig gestellte Fragen

Worum geht es in dieser Arbeit grundsätzlich?

Die Arbeit befasst sich mit der Entwicklung und Konzeption eines niedrigschwelligen, EDV-unterstützten Fehlermeldesystems in einem Akutkrankenhaus, um Fehler besser zu erfassen und aus ihnen zu lernen.

Was sind die zentralen Themenfelder?

Zentrale Felder sind die Definition von Fehlerbegriffen, die Analyse der Perspektiven aller Krankenhausakteure sowie die Identifikation von Barrieren, die Mitarbeiter bisher von einer Fehlermeldung abhalten.

Was ist das primäre Ziel der Arbeit?

Das Ziel ist die Schaffung einer Grundlage und eines Konzepts, das die Patientensicherheit durch eine positive, lernorientierte Fehlerkultur statt einer Kultur der Schuldzuweisungen verbessert.

Welche wissenschaftliche Methode wird verwendet?

Es handelt sich um eine theoretische Analyse und Konzeption, die aktuelle Literatur zum Fehlermanagement und zu qualitätssichernden Systemen (z.B. CIRS) in einem Krankenhauskontext systematisch zusammenführt.

Was wird im Hauptteil behandelt?

Der Hauptteil analysiert die unterschiedlichen Perspektiven (Staat, Mitarbeiter, Patienten, Krankenhausbetrieb) und leitet daraus Anforderungen für ein Fehlermeldesystem ab, woraus schließlich das technische Konzept entwickelt wird.

Welche Schlüsselwörter charakterisieren die Arbeit?

Die Arbeit wird maßgeblich durch Begriffe wie CIRS, Patientensicherheit, Fehlermanagement, Fehlerkultur und niedrigschwellige Meldesysteme charakterisiert.

Welche Rolle spielen Auszubildende in diesem Konzept?

Auszubildende werden besonders hervorgehoben, da sie noch nicht „betriebsblind“ sind, Vergleiche zwischen verschiedenen Stationen ziehen können und aufgrund ihrer hierarchischen Position am Ende der Einsatzdauer leichter Meldungen abgeben könnten.

Wie soll das Problem der Anonymität technisch gelöst werden?

Das Konzept schlägt die Kommunikation über anonyme E-Mail-Postfächer innerhalb eines krankenhausinternen Netzwerkes vor, um einerseits Anonymität für den Melder zu wahren und andererseits dennoch einen Rückkanal für Feedback zu ermöglichen.