Haltung und Methode der Themenzentrierten Interaktion bei der Leitung einer Demenz-Betreuungsgruppe

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Einführung

Teil 1 Theoretische Auseinandersetzung
1. Demenz: Was bedeutet das?
1.1. Wissen über Demenz
1.2. Erleben von Demenz
1.2.1. Persönlicher Aspekt
1.2.2. Sozialer Aspekt
1.2.3. Gesellschaftlicher Aspekt
1.3. Behandlung von - und Umgang mit Demenz
1.3.1. Sozialtherapeutischer Ansatz (Oskar Dierbach)
1.3.2. Validation (Naomi Feil)
1.3.3. Person-zentrierter Ansatz (Tom Kitwood)
1.4. Soziale Arbeit und Demenz
1.5. Exemplarisch: „Betreuungsgruppe für Demenzkranke“
2. Wurzeln und grundlegendes Konzept der TZI
2.1. Axiome
2.2. Vier-Faktoren Modell
2.2.1. ES
2.2.2. ICH
2.2.3. WIR
2.2.4. GLOBE
2.3. Postulate
2.3.1. Chairperson
2.3.2. Störungspriorität
2.4. Hilfsregeln
2.5. Leitungsverständnis
2.5.1. Dynamische Balance
2.5.2. Das TZI-Thema
3. Fazit aus sozialpädagogischer Sicht

Teil 2: Empirische Auseinandersetzung
4. Qualitative Fallstudie: Was bedeutet das hier?
4.1. Vor dem Hintergrund des Konzeptes der Aktionsforschung
4.2. Situationsbeschreibung - Problembeschreibung
5. Feldbeschreibung: Betreuungsgruppe für demenzkranke Menschen am Kreiskrankenhaus Calw
5.1. Geschichte der Gruppe
5.2. Strukturelle Einbindung
5.3. Konzept der Calwer Gruppe
5.4. Mitglieder der Gruppe
5.4.1. Hauptamtliche
5.4.2. Ehrenamtliche
5.4.3. Gäste
5.5. Ablauf eines Gruppentermins
5.6. Aktuelle Situation der Gruppe
6. Praktische Umsetzung der Fallstudie
6.1. Methodenwahl
6.1.1. Problemzentriertes Interview
6.1.2. Themenzentrierter Leitfaden
6.1.3. Partnerwahl
6.1.4. Vorgehensweise
7. Darstellung der Untersuchungserkenntnisse
7.1. Interviewergebnisse
7.1.1. Zugang und Haltung zu Demenz
7.1.2. Sinn, Zufriedenheit, Motivation
7.1.3. Belastungen, Störungen, Fehlendes
7.1.4. „Tages-Themen“
7.1.5. Gruppengefühl, Interaktionen
7.1.6. Ablauf, Struktur und Organisation
7.2. Biographiebögen
7.3. Darstellung des Prozessverlauf

Teil 3: Konstruktiv reflexive Auseinandersetzung
8. Schlussfolgerungen zu Leitung der Betreuungsgruppe Demenz mit TZI:
8.1. Der Auftrag
8.2. Die Tages-Themen
8.3. Leitung
8.4. Ehrenamtliche Mitarbeiterinnen
8.5. Die Gäste
8.6. Der Gruppenprozess
8.7. Die Rahmenbedingungen
9. Schlussfolgerungen zu Sozialer Arbeit
9.1. Mit TZI
9.2. Im Problemfeld Demenz

Literaturverzeichnis

Anhang

Vorwort

Meine persönliche Motivation zu diesem Thema begründet sich zum einen vorwiegend auf berührende Erfahrungen bei der Arbeit in der Betreuungsgruppe für Menschen mit Demenzerkrankung. Persönliche Vorerfahrung habe ich zum Thema Demenz ansonsten aus einem ganz anderen Blickwinkel, als Krankenschwester in der Pflege. Zum anderen motiviert mich ein Gespräch mit Ruth Cohn am IAT 2002 zu ihrem 90. Geburtstag. Ich habe damals sowohl ihre große persönliche Ausstrahlung als auch Zeichen ihres Alters und eines erfüllten Lebens wahrgenommen. Ich habe Dankbarkeit gespürt, sie in ihrem aktuellen So-Sein sowohl für mich als auch in ihren persönlichen Beziehungen und auch im internationalen TZI Leben als wert-geschätzte Person zu erleben.

In der Betreuungsgruppe für Menschen mit Demenzerkrankung (angegliedert dem geriatrischen Schwerpunkt am Kreiskrankenhaus Calw, kurz KKH Calw) habe ich staunend gelernt, wie „Dement-Sein“ auch gemeinsame Fröhlichkeit und Lachen bedeuten kann. Dabei bleibt alle Verwirrung und desorientierte Aggression vorhanden und es findet wirkliche Kommunikation statt. Ich habe Menschen mit Demenz als Personen kennen, schätzen und achten gelernt, weil ich mit ihnen lernen und wachsen konnte. Dass sich viel bewegt im wertschätzenden Zusammenspiel, in gleich-seitiger „Abhängigkeit“, von sowohl betroffenen Einzelnen, als auch betreuenden Angehörigen, ehrenamtlich Engagierten und Professionellen, der Institution und den Themen, habe ich hier lebendig erfahren.

Grundlegendes Handlungskonzept meiner sozialpädagogischen Arbeit in dieser Gruppe ist die „Themenzentrierte Interaktion“ (TZI). Beispielsweise entwickelte sich in der Gruppe in wenigen Wochen ein für alle heute noch faszinierendes Spiel mit Bildern aus dem „alltäglichen“ Gruppenleben. Es entstand durch der TZI entsprechenden Umsetzung eines Auftrags der Verwaltung mit dem Thema „Selbstdarstellung der Betreuungsgruppe“. Die in dieser Arbeit verwendeten Fotos sind aus diesem Memory ähnlichen Spiel.

Ich habe in den vergangenen zehn Jahren im Rahmen von Erwachsenenbildung und Unterricht eigene Erfahrungen mit TZI gemacht und freue mich, jetzt meine Erfahrungen in einem neuen Praxisfeld einzubringen, zu erweitern und zu überprüfen.

Lebensweltorientierung¹, Ressourcenorientierung², Netzwerkarbeit³ und wertschätzende Ganzheitlichkeit⁴ sind aktuelle Stichworte der Sozialen Arbeit, die einen Teil dessen ausdrücken, was ich in der Begegnung mit TZI an einleuchtenden Konzepten gefunden habe. Diese sind mit meinem Weltbild, meinem christlichen Glauben, meiner Wahr-nehmung im Einklang.

Arbeit an und mit mir, Arbeit mit anderen Menschen und Arbeit an, mit und in unserer Welt sind für mich untrennbar miteinander verwoben, bedeuten für mich sinn-volles Leben. Die aktuelle Situation in der Betreuungsgruppe war Anlass, sie im Rahmen meiner Arbeit genauer zu betrachten und im Prozess Entwicklungsmöglichkeiten zu finden. Bei der Konzeption dieser Arbeit ahnte ich nicht, wie schnell sich im Verlauf der Untersuchung einiges verändert, entwickelt hat. Ich freue mich, dass ein lebendiger Prozess „ins Laufen“ gekommen ist. Mir geht es in dieser Diplomarbeit nicht um die Überprüfung der TZI als „neue Methode“ der Arbeit mit Menschen mit Demenz, hierzu sind hervorragende spezifische und therapeutische Ansätze bereits entwickelt worden. Mir geht es darum zu überprüfen, wie Haltung und Methode der TZI sinnstiftend integrativ zu einem lebendigen Prozess des Miteinander beitragen können, als Gruppen- und Selbstleitungs-Konzept für SozialarbeiterInnen heute, auch in der Arbeit mit Menschen mit Demenz und dem Umfeld.

Beim Verfassen der Arbeit ist mir deutlich bewusst geworden, wie wenig erschöpfend dieses Thema im gesteckten Rahmen behandelt werden kann. Im Vertrauen darauf, dass die in der Bearbeitung entstandenen offenen Fragen weiterführen werden, benenne ich dies. Weiter ist mir deutlich geworden, dass bei allem Bemühen um objektive Wissenschaftlichkeit der subjektive, persönliche Anteil auch in einer solchen Arbeit prägend ist. Dies mache ich fest an der von mir erstellten Gliederung, meiner Auswahl der Lektüre, an der von mir vorgenommenen Zuordnung untereinander und natürlich an meiner persönlichen Sprache. Eine schwere Erkrankung, die mich acht Wochen „aus dem Tritt“ gebracht hat, hat viel verändert, sowohl im Schreiben dieser Arbeit, meiner Beteiligung am Prozess in der Gruppe, als auch in meiner persönlichen Wahrnehmung des Diplomarbeits-Themas, denn ich „funktionierte“ nicht mehr, meine Welt wurde kleiner, auf mich bezogener, ohn-mächtiger. Die persönliche Wahrnehmung, wurde mir damit deutlich, ist eben so unterschiedlich wie Menschen an sich, daher kann es eine ein-deutige Situations- oder Gegenstandsbeschreibung meiner Meinung nach nicht geben. Meine persönliche Art der Wahrnehmung, meine Erfahrung und meine sprachliche Ausdrucksform in der Reflektion solcher Aspekte machen diese Arbeit aus.

Nach dem Singen des Liedes „Auf der schwäb’schen Eisenbahn“ in der DemenzBetreuungsgruppe habe ich dies auch „lernend“ erfahren an der Wegbeschreibung nach Biberach: Ein 94-jähriger Gast ist sich sicher, dass es „rauf“ geht ins Oberland, indem sie ihre Erfahrung und Wahrnehmung von ihren langsamen, beschwerlichen Reisen erinnert. Ich bin mir sicher, dass es „runter“ geht, basierend auf meiner Erfahrung und vorrangig einer durch Landkarten geführten Wahrnehmung als heute Schnellreisende mit dem Auto.

Gelingt es mir als Sozialarbeiterin, eine Situationsdeutung und Interpretation jenseits von „richtig“ und „falsch“ jeweils im reflektierten gemeinsamen „hier und jetzt lebensrelevant“ zu formulieren? In diesem Sinn erhebe ich mit dieser Diplomarbeit keinen Anspruch auf „richtige“ wissenschaftliche Vollständigkeit; sie entspricht meiner Auseinandersetzung mit wissenschaftlichen Theorien und Erkenntnissen und meinem aktuellen persönlichen und beruflichen Stand in und mit meinem persönlichen und beruflichen Umfeld. Letzteres war intensiv von diesem Arbeitsprozess mit betroffen.

Dankbar bin ich daher für die Beeinflussungen als Unterstützung im Wachstumsprozess dieser Arbeit in jeder Hinsicht

- den einzelnen Gruppenmitgliedern und begleitenden „Expertinnen“ der Demenz- Betreuungsgruppe Calw;
- meiner Dienststelle, der Diakonischen Bezirksstelle Calw, die mir die Untersuchung zur Diplomarbeit außerhalb der Beratungsstelle ermöglichte;
- meinem Studiengangleiter, Herr Professor Dr. Hendorfer für geduldiges Gegenhalten;
- dem betreuenden Dozent dieser Arbeit, Herr Professor Dr. Grunwald, für konstruktive Kritik, persönliche Wertschätzung und aufbauendes Begleiten des Diplomarbeits-Wachstums- Prozesses auch in „kranken“ Zeiten;
- einer Freundin, die meine Kommunikation mit dem PC ins „Laufen“ brachte,

und natürlich meiner Familie, die eine lange Zeit nicht ganz freiwillig mit mir mit diesem Thema beschäftigt war.

Sie alle haben viel Geduld mit meinem „immmmer-wieder-Fragen“, Hadern und Neu-Ausprobieren aufgebracht.

Zu meinem Schreibstil:

Meine Art der Sprach-Betrachtung und -Benutzung unterscheidet sich von einer sachlich naturwissenschaftlich (vermeintlich) eindeutig klaren Sprache. Sie hat sich durch meine Arbeit mit TZI und auch durch die Arbeit mit Menschen mit Demenz zu einer beschreibenden, bildlichen, mehr erzählenden - und damit breiteren Form- entwickelt. Ich lege inzwischen großen Wert darauf und es erscheint mir im Hinblick auf das Thema sinn-voll, dies zu erklären. Auf eine mir besonders interessant erscheinende, mehr-schichtige und tiefere Be-deutung von Wörtern und Begriffen, habe ich - der deutschen, derzeit aktuellen Recht-schreibung widersprechend - auf-merk-sam gemacht.

Dem Thema der Arbeit entsprechend, schaffe ich mit dieser - Störung, im möglichen Spielraum einer ausschließlich schriftlichen wissenschaftlichen Arbeit, einen Zugang zur Sinn-haftig-keit unserer Sprache jenseits von richtig und falsch. Dies möchte ich als Einladung für jede Leserin und jeden Leser verstanden wissen, auch ihre ganz persönliche Deutung entsprechender Worte wahr-zu-nehmen, denn „Es gibt allen Grund zu der Annahme, dass die Realität selbst, was immer sie sein mag, viel zu komplex ist, um sich zur Gänze in irgendeinem unserer menschlichen Sprachnetze einfangen zu lassen.“⁵

Im Sinn der Möglichkeit eines, wenn auch ein-samen Diskurses⁶ der Thematik, spreche ich sowohl weibliche wie männliche LeserInnen an, ich verwende also auch die männliche und weibliche Form in den allgemeinen Textpassagen. Häufig verwende ich die mir lesefreundlich erscheinende Form „-In“. In speziellen Textpassagen herrscht die weibliche Form vor, da ich es bei der konkreten Arbeit (Betreuungsgruppe und Angehörigen-Beratung) fast ausschließlich mit Frauen zu tun habe. Sowohl männliche wie weibliche LeserInnen möchte ich mit dieser Arbeit zur ganz persönlichen Auseinandersetzung mit dem Thema anregen.

Einführung

Was braucht es an Handlungskonzept, um eine Gruppe von Menschen, die ganz unterschiedlich sind, die sich unter dem Leit-Thema: „Demenz“, aus verschiedenster persönlicher und beruflicher Motivation stundenweise zusammengefunden haben, als Sozialpädagogin „sinn-voll“ zu leiten? Auf diese Frage werde ich versuchen in drei Teilen entsprechend meines gewählten Themas eine mögliche Antwort zu begründen:

TZI als (Selbst-) Leitungs-Konzept, in Haltung und Methode.

Teil I: In einer theoretischen Auseinandersetzung wende ich mich im ersten Schritt grundlegend und daher ausführlich dem Thema „Demenz“ zu.

Aus den hier schwerpunktmäßig beschriebenen, verschiedenen Verstehens-, Erlebens- und Umgangsweisen erschließen sich Zusammenhänge mit TZI.

Zunächst frage ich, welches Wissen gibt es über Demenz

- unter dem medizinischen Aspekt

Medizinische Definitionen und syndromale Beschreibungen sind eine Zugangsmöglichkeit. Demenz wird demnach bezeichnet als eine noch nicht definitiv ursächlich geklärte, „organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen“⁷, nicht wirklich heilbare Krankheit bezeichnet, die mit dem Altern zusammenhängt, einhergeht mit „Abbau der Persönlichkeit“⁸ und tödlich endet. „Zwar konnte durch intensive Grundlagenforschung - insbesondere im Bereich der Molekularbiologie und der Genetik - die Frage der Pathogenese (wie kommt es dazu?) hoffnungsvoll und richtungsweisend angegangen werden, jedoch sind spezifische therapeutische oder gar präventive Maßnahmen noch nicht zweifelsfrei definiert.“⁹

Dies ist die Erklärung des auf Naturwissenschaft begrenzten Wissens.

Sinnvoll erscheint es mir daher, nach weiterem Wissen zu fragen. Wie wird Demenz persönlich wahrgenommen? Ich frage also nach dem Erleben

- unter dem persönlichen Aspekt

Was sind denn nun die herausragenden Veränderungen bei Menschen mit Demenz? Erleben Sie selbst Abbau oder Verlust ihrer Persönlichkeit? Wie werden Veränderungen erlebt, wie re- und agieren die betroffenen Menschen?

Viele Menschen mit Demenz versuchen ihre „Besonderheit“ zu verheimlichen, sie erkennen sich ja selbst so nicht mehr. Sie merken sehr wohl, dass auch anderen die Veränderungen an ihnen auffallen. Ihre Vergesslichkeit können sie noch lange überspielen. Man kann mit höflichem „Drüber-Wegsehen“ der Umwelt rechnen. Aber im Verlauf der Erkrankung wird der Abbauprozess immer stärker und irgendwann wird die Be-sonderheit gefährlich und führt zu einer immer weiter fortschreitenden Aus-sonderung, Hilflosigkeit, Einsamkeit. Man kann (mit) nicht(s) mehr rechnen. Wie also wird diese „Unkalkulierbarkeit“ mit dem persönlichen Umfeld ge-lebt, wie mit der Erkrankung „hautnah“ gelebt, wie wird der Kontakt mit dem demenzkranken Menschen erlebt? Ich frage also weiter nach dem Erleben

- unter dem sozialen Aspekt

Was erleben und wissen Angehörige und Familie, Pflegende, Nachbarn, Freunde; was macht den Um-Gang mit den Betroffenen schwer? Gibt es Hilfreiches, Bereicherndes, schöne Erlebnisse? Die direkte Umwelt ist zunächst verunsichert und oft persönlich überfordert von der Herausforderung mit der Diagnose Demenz. „Wirk-liches“ Wissen und „Handlungsrichtlinien“, die wirksam helfen würden, zu be-greifen, die ein Schutz wären vor persönlicher Betroffenheit und Angst, gibt es bei Demenz nicht. Ein Patentrezept, was präventiv, dagegen oder damit zu tun ist, gibt es nicht. Kein Mensch ist davor gefeit, nicht auch selbst von einer Demenzerkrankung betroffen zu werden. Die Angst, an Demenz zu erkranken ist sehr groß. Häufig konnte ich bei meinem Praktikum im Krankenhaus hören: „So lange der Kopf mitmacht, ist alles noch gut“. Umso verständlicher und normal menschlich ist diese Reaktion: „Wenn ich nicht direkt berührt bin, dann vermeide ich dieses Thema.“ Häufig wird deshalb Demenz erst spät diagnostiziert. „Man“ will es nicht wirklich wissen, nicht mit aller persönlicher Konsequenz an sich heran lassen oder „man will oder soll eben helfen“.

Vor dem Hintergrund von direkter (angehöriger) Betroffenheit und Selbsthilfegruppen sind Erfahrungs- und Praxisberichte entstanden, die Umwelt- und Gesellschaftsreaktionen beschreiben. Demenz ist (noch) nicht wirklich gesellschaftsfähig und sozial verträglich, auch im Sinne von sozialen Verträgen. Ich frage also nach dem Erleben

- unter dem gesellschaftlichen Aspekt

Sehen wir als Gesellschaft Menschen mit Demenz wirklich; wie sehen wir sie; wie sieht (staatliche) Begleitung, Unterstützung im Sinne von integrativer Teilhabe aus?

Mit aktuell ca. 1,2 Mio. betroffener Menschen in Deutschland¹⁰ stellt dies angesichts der demographischen Entwicklung eine unausweichliche Aufgabe für uns alle als Gesellschaft dar, insbesondere da auch Schreiberin und Leser der Demenz in der Altersstruktur Jahr für Jahr näher rücken. „Drei Prozent der erwachsenen Bevölkerung leiden an Demenz [...] Unter den Personen über 65 ist die Prävalenz ein bis zwei Prozent und steigt bis zu fast 50 Prozent unter den 85- Jährigen an.“¹¹ Es wird von Kurz beschrieben, dass ungefähr jeder hundertste 60-jährige Deutsche an Demenz erkrankt sei und bereits jeder Dritte 80jährige daran leide.¹². Angesichts leerer staatlicher Kassen ist es schwer, hier wirk-liches Wissen, im Sinne von wirk-sam, zu finden. Es gibt Regelungen, Verordnungen und Gesetze, die zum Teil einer Grundsicherung auf unsicherem Terrain ähneln, als wirk-licher Hilfeleistung. Nachvollziehbar ist, warum aus Medizin und (Alten-)Pflege die meisten „ratgebenden“, erklärenden Veröffentlichungen „über Demenz“ stammen. Hier ist Demenz eine definierte Aufgabe, der sich Professionelle gezielt und teilweise entsprechend persönlich distanziert widmen. In diesem Abschnitt werde ich die derzeitige Situation hinterfragen, wie und welche (institutionelle) Unterstützung und Begleitung Menschen mit Demenz und pflegende Angehörige in unserer Gesellschaft heute erhalten, welche Beachtung sie sozialpolitisch bekommen, welche Einstellungen es dazu gibt.

Daraus entwickelt sich die Frage, wie mit Menschen mit Demenz konkret umzugehen ist.

Drei aktuelle Ansätze stelle ich exemplarisch vor, die aus professionellem Erfahrungswissen des konkreten Miteinanders entwickelt wurden.

Ich frage, wie Behandlung von und Umgang mit Menschen mit Demenz aussehen kann:

- „Sozialtherapie mit Alzheimer Kranken“¹³ nennt Oskar Dierbach, ein in Altenpflege erfahrener Sozialarbeiter, seinen Ansatz. Er versucht mit dem Hintergrund der Sozialtherapie auf Basis der klassisch methodischen Trias der Sozialarbeit integrativ verschiedenste Fachrichtungen einzubinden.
- Naomi Feil, Sozialarbeiterin, die bereits „im Altenheim aufgewachsen“¹⁴ ist, hat sich wert- schätzend Menschen mit Demenz in verschiedenen Stadien der Lebensaufarbeitung zugewandt und ihren Ansatz als „Validation“ publik gemacht.
- Demenz als personales Angstthema¹⁵ hat den Psychologen Tom Kitwood beschäftigt. Sein „Personzentrierter Ansatz“ ist aktuell Grundlage für neue (Pflege-) Konzepte, „für eine „Neue Kultur in der Begleitung von Menschen mit Demenz“¹⁶

Im Zeitalter der Individualisierung gilt Selbstbestimmung und das Recht auf Teilhabe für jeden. Allerdings ist dafür die Voraussetzung, dass Vernunft, Verstand und Kontrolle (angemessen) „normal“ funktionieren und integrative Maßnahmen wirksam sind. Diesem gesellschaftlichen, aktuellen (Ideal-) Normbild der erwachsenen, teilhabenden Person entsprechen Menschen mit Demenz nicht (mehr) ganz. Was also kann getan werden, wie können sie (ihren) Anteil nehmen, haben, geben?

Damit stellt sich die Soziale Arbeit herausfordernde Frage, wie sowohl Einzelne (betroffener, angehöriger, betreuender, pflegender oder anderer Mensch) in und mit Gruppen (Familien, Betreuungsgruppen, Nachbarschaftshilfe, Pflegestationen) unter den gegebenen gesell-schaftlichen Bedingungen in einem „lebendigen Prozess“ mit und an diesem Thema Demenz sinn-stiftend, sinn-voll begleitet werden können. Es stellt sich die Frage der Wahrung der Selbstbestimmung des Menschen, der Autonomie der Person mit Demenz in Abhängigkeit vom konkreten Lebensfeld.

Unter dem speziellem Aspekt des Themas stelle ich als exemplarische konkrete Aufgabenstellung für Sozialarbeit mit Menschen mit Demenz das Modell „Betreuungsgruppe für Demenzkranke“¹⁷ vor. Die Gruppenleitung (meist SozialarbeiterIn) sieht sich hier komplexen Herausforderungen gegenüber, was theoriegeleitetes, an einem Handlungskonzept orientiertes Arbeiten indiziert. Themenzentrierte Interaktion, nachfolgend TZI abgekürzt, bietet sich hier als eine mögliche Grundlegung sozialpädagogischen Handelns an.

Was aber ist TZI? Dieser Frage wende ich mich im zweiten Schritt der theoretischen Auseinandersetzung zu. Grundgedanken und Grundlagen der TZI werde ich darstellen und im Einzelnen erklären. Dabei wird ersichtlich werden, warum hier von Haltung und Methode gesprochen wird.

Ein Satz von Ruth Cohn, die TZI entwickelt hat, zu ihrem Anliegen:

„TZI entstand aus dem Bewußtsein, dass es notwendig ist, Individualität und Gemeinschaftlichkeit dem Werte nach als ebenbürtig zu sehen, das heißt, aus individualistisch und kollektivistisch keine Gegensätzlichkeiten zu machen, weil Persönlichkeit und Gemeinschaftlichkeit untrennbar miteinander verbunden sind.“¹⁸

Gibt es Gemeinsamkeiten zwischen Sozialer Arbeit, TZI und den aktuellen Konzepten für den Umgang mit Demenzkranken? Ich werde aufzeigen, dass das Verbindende, „Lebensfördernde“, in der grundlegenden Haltung liegt, dass Leben kommuniziert werden muss, was sich nicht nur im Austausch von Begrifflichkeiten ereignet, sondern auch in symbolischen Interaktionen und Kommunikationen, wie sie in Geschichten, Liedern, Ritualen, Spielen und Gebärden zum Ausdruck kommen. Ich werde unter Bezug auf Dargestelltes erläutern, wie Haltung und Methode der TZI in der sozialpädagogischen Gruppenleitung auch einer Demenz Betreuungsgruppe zu einem Förderprozess für alle Beteiligten beitragen kann, dass Struktur schaffen durch Vertrauensfördernde Prozesse in „dynamischer Balance“ von Individualität, Gruppengeschehen, der aktuellen Aufgabe und den Lebensweltbedingungen lebendiges Ent-Wickeln für alle ermöglichen kann.

Damit bietet sich TZI als ein wertorientiertes Handlungskonzept für Sozialpädagogen, Sozialarbeiterinnen heute an.

Teil II: Im empirischen Teil meiner Arbeit beziehe ich mich auf einen konkreten kleinen Ausschnitt der erlebten Realität. Die Betreuungsgruppe für Demenzkranke in Calw ist das „Feld“ zur thematischen Fallstudie. Ich werde sie sowohl strukturell wie personell als auch inhaltlich vorstellen. Was passiert hier, wie läuft ein solcher Gruppentermin ab, werde ich weiter fragen. Was ist das Besondere hier?

Meine hinter der Untersuchung stehende thematische Grundannahme ist, wie eingangs formuliert, dass TZI als (Selbst-) Leitungs-Konzept in einer solchen Gruppe sinn-volles Arbeiten fördert. Wenn das so ist, was bewahrheitet, bewährt, sich davon in der Praxis, die gerade als „schwierig“ von der Leitung beschrieben wird? Eine solche These steht als recht große, riskante und falsifizierbare Feststellung da, als Ausgangsbasis für eine sozialwissenschaftliche Untersuchung. Ich halte sie dennoch aufgrund der vorangegangenen Betrachtungen von Demenz und TZI für gerechtfertigt. Sicher werde ich sie mit „einer kurzen“ Untersuchung nicht abschließend widerlegen oder belegen können, aber einen Anfang wagen, einen Impuls setzen im konkreten Feld, den findenden Forschungsprozess beginnen mit einem ersten Schritt. Bei aller intensiven Literaturrecherche habe ich keinerlei Untersuchungen zu diesem konkreten Thema (TZI als Leitungskonzept in einer Demenz-Betreuungsgruppe) gefunden. Grundlegend werde ich also in meiner qualitativen Forschung fragen, was wird hier wie in der Gruppe von den einzelnen Personen wahrgenommen, und welche konkreten Ideen gibt es zur Gestaltung eines sinn-vollen Miteinander.

Auf dem Hintergrund der Aktionsforschung ist die Gestaltung des praktischen Untersuchungsdesigns und weiteren Prozessverlaufs als Forschung-Praxis-Verschränkung zu verstehen. Popper wird dazu von Moser zitiert: „Eine „Stückwerk-Technik“ als Chance für die praktische Relevanz von Wissenschaft lässt sich auch von dieser Grundlage her begründen“¹⁹.. Sozusagen als Basisforschungsmethode zur Sammlung von subjektiven Situationsdeutungen wurde als erste Methode das Interview gewählt. Ausgewertet werden diese Ergebnisse wieder in den Austausch-Prozess der Gruppe einfließen und weitere Planungs- und damit konkretisierbare Fort-schritte ermöglichen.

In Rücksprache mit der Leitung plante ich als Beteiligte diese qualitative Untersuchung in der „Gruppen-alltäglichen“ Situation, die die subjektive Erfahrung und Wahrnehmung der Beteiligten herausfinden sollte, sehr genau. Transparenz, Stimmigkeit und Adäquatheit der Methode, des Umfangs und des Rückflusses der Ergebnisse waren mir wichtig. Ich erhoffte mir durch die Offenheit bezüglich der Fragen und Antworten auch neue Impulse in der aktuellen Situation der Gruppe, da eine derartige Befragung bereits eine (aktivierende) Intervention darstellt. Ich wollte herausfinden, wie die Einzelnen dieses „themenzentrierte Arbeiten“ erleben, was sie für einen Sinn in der Gruppe sehen, was sie motiviert mitarbeiten lässt. Ich wollte herausfinden, wie das, was gerade in der Gruppe passiert, wahrgenommen wird, wie die einzelnen Personen sich und ihre Bedürfnisse in der Gruppe, Interaktion und Vertrauen untereinander, persönliche Zufriedenheit, und Einbezogen-Sein wahr-nehmen. Von ihren Antworten zu Fragen nach dem persönlichen Bezug zum Thema Demenz und nach der derzeitigen Struktur erhoffte ich mir weitere Aufklärung und damit Grundlage für weitere Schritte. Anhand leitfadenorientierter Interviews habe ich in möglichem Umfang die jeweiligen „ExpertInnen“ für ihre persönliche Situation befragt; Leiterinnen, Ehrenamtliche und soweit möglich, Gäste mit Demenz und ihre Angehörigen. Weitere ExpertInnen aus dem Umfeld, z.B. Trägerorganisationen, konnte ich nicht „gewinnen“. Die Gäste mit Demenz haben meiner Erwartung nicht entsprochen und kaum verbal verwertbare Aussagen für eine Bandtranskription „liefern“ können. Daher habe ich die Aussagen ihrer Angehörigen, und gemeinsam mit Angehörigen und Gästen erhobene Informationen über ihr Leben anhand der in der Gruppe üblichen leitfadenorientierten Biographiebögen teilweise in die Auswertung mit einbezogen.

Aufgrund der durch die Interviews „in Gang“ gekommenen interessanten Ent-wicklung, des weiteren Prozessverlaufs in der Gruppe und meiner zeitlich und persönlich „unpassenden“ Erkrankung, habe ich mein empirisches Untersuchungs-Vorhaben dahingehend erweitert, dass ich den Gruppen-Prozess mit „in den Blick“ genommen habe. Diesen Prozess, die Durchführung der Interviews und die relevanten Daten aus den Biographiebögen, werde ich dokumentieren. Auf eine detaillierte, reine Dokumentation der Interview-Inhalte habe ich aus gesundheitlichen Gründen, und um den Rahmen dieser Arbeit nicht überzustrapazieren, verzichtet. Zur kategorisierenden Auswertung werde ich die Flut der Aussagen zusammenfassend und strukturierend reduzieren und entsprechende Kategorien mit (Zitaten) belegt präsentieren.

Teil III: Meine Interpretationsansätze des erhobenen Materials orientieren sich an dem Prinzip der dynamischen Balance der vier Faktoren im Grund-Modell der TZI. Im Rahmen des Themas dieser Arbeit beschränkt sich die Blickrichtung auf die Leitung einer solchen Gruppe, was auch teilnehmende Leitung mit einschließt.

Alle, also auch die hier nicht festgehaltenen Erkenntnisse und daraus resultierenden Schlussfolgerungen, fließen währenddessen wieder in den „lebendigen“ Gruppenprozess ein, der in dieser Untersuchung nur in einer Teilperspektive festgehalten werden kann. In diesem konstruktiv reflektierenden Teil werden praktisch weiterführende Schlussfolgerungen zu Leitung der Betreuungsgruppe mit TZI aus den Erkenntnissen und Interpretationen gezogen und in relevanten, zentralen Punkten fest-gehalten. Wichtig ist mir, zu betonen, dass diese Schlussfolgerungen zum Teil auch den gesamten „Forschungsprozess“ begleitenden, kommunikativen Prozess im Team, das wiederholte Aus-einander-setzen über Teilerkenntnisse miteinander, beinhaltet. Im Bezug der Untersuchungsergebnisse auf den Theorieteil komme ich zu diesen Schlussfolgerungen. Diese „kleine“ Untersuchung kann sicher nicht den Anspruch erheben, repräsentativ für Demenz-Betreuungsgruppen generell zu sein, dennoch ermöglicht sie mir, Schlüsse zum Leiten einer solchen Gruppe mit TZI zu ziehen.

Abschließen werde ich diese Arbeit mit meinen generellen Überlegungen zu Konsequenzen für die Soziale Arbeit. Ich stütze mich auf die Erkenntnisse aus der empirischen Untersuchung dieser speziellen Gruppe, indem ich sie quasi als Pilotgruppe betrachte und Überlegungen im Hinblick auf Sozialpädagogik mit dem TZI-Konzept und Sozialarbeit heute im Problemfeld Demenz anstelle. Ich erhebe nicht den Anspruch, dass es sich dabei um allgemeine oder absolut geltende Erkenntnisse handelt und werde mich hüten, weitergehende „Empfehlungen“ davon abzuleiten. Persönliches Weiterfragen und Weiterdenken, auch unter Bezug auf Gedanken von Walter Lotz, Barbara Langmaack und Ruth Cohn, wäre die angemessener Überschreibung dieses Kapitels. Aufkommende Fragen werde ich offen formulieren und damit positiv in den lebendigen Entwicklungsprozess der Sozialen Arbeit auch bezüglich des Themas Demenz einreihen.

Im anschließenden Literaturverzeichnis sind alle Quellen, Texte und Bücher zu finden, die ich benutzt habe. Der Klarheit halber sind sie durchgehend alphabetisch geordnet, es soll keinerlei Wertung damit zum Ausdruck gebracht werden.

Im Anhang sind die Leitfaden der Interviews, ein Leitfaden zur Erstellung eines Biographiebogens und die Tagesordnungen der vergangenen Teamsitzungen zu finden, sowie Betreuungsgruppen Konzepte, der aktuelle Flyer der Betreuungsgruppe für Demenzkranke und Zeitungsartikel.

Teil 1 Theoretische Auseinandersetzung

1. Demenz: Was bedeutet das?

Demenz ist derzeit „Gegenstand“²⁰ vieler wissenschaftlicher Untersuchungen. Das medizinische, (gerontopsychiatrische) Paradigma dominiert heute (noch) und beschreibt Demenz folgendermaßen:

„Hierunter versteht man einen pathologischen, also nicht altersgemäßen Abbau kognitiver Leistungen bei eindeutiger Hirnpathologie, die infolge einer Vielzahl von Erkrankungen auftreten kann.“²¹

Aus dem Lateinischen dementia, de = weg und mens = Geist, Verstand, Wissen²² heißt Demenz also „Entgeistigt“. Der medizinisch geprägte Begriff Demenz setzt sich als quasi syndromale Kurzfassung zusammen. Beeinträchtigungen des Kurz- und Langzeit-Gedächtnisses, kognitiver Fähigkeiten wie abstraktes Denken oder Sprache, Veränderungen der Persönlichkeit einhergehend mit zunehmender Orientierungslosigkeit, bis hin zu Unmöglichkeit und Unfähigkeit zu selbstständiger Gestaltung des Alltags sind Hauptsymptome der stufenweise fortschreitenden Erkrankung. In Worten von Medizinern ist Demenz ein „meist im höherem Alter auftretender, aus organischer Ursache entstehender, progredienter meist irreversibler, amnestischer und intellektueller Abbau der Persönlichkeit, verbunden mit Wesensänderungen und schwerer Behinderung sozialer Funktionen (erworbene ‚Verblödung’!).“²³

Es fragt sich hier, was ist Persönlichkeit oder was macht eine Person aus? „Aus diese Weise bewegen wir uns auf eine ‚Neurologie des Personseins’ zu“²⁴, denn „Jedes Psychosoziale Ereignis ist gleichermaßen auch ein Ereignis oder Zustand des Gehirns, das bzw. der von einem Gehirn getragen wird, dessen Struktur von Faktoren der Entwicklung und der Pathologie bestimmt worden ist.“²⁵ schreibt ein Psychologe und Demenzforscher aufgrund vieler Untersuchungen. Daraus schließt er, auch unter Berufung auf andere Forscher, dass das Standardparadigma sich in Auflösung befinde.“²⁶ „Das gesamte begriffliche Rahmenwerk der biomedizinischen Forschung Demenz ist jedoch weit davon entfernt, dem Problembereich angemessen zu sein.“²⁷ In der Beschreibung der Symptomatik durch einen anderen Mediziner wird Demenz verstanden als: „das große Vergessen: Naheliegendes wird sofort, Ferneres langsamer vergessen; die

Zentrale (der Zentralcomputer) baut ab; während der Intellekt schnell verschwindet, bleiben emotionale und Gefühlsfähigkeiten länger erhalten; alle Verantwortung wird abgegeben (Flucht), muss aber auch abgegeben werden, da man nicht mehr in der Lage ist, sie wahrzunehmen.“²⁸ Es wird deutlich, dass die psychosoziale Komponente eine unübersehbare Rolle spielt, und dass mit der Erkrankung Demenz eine Mit-Für-Sorge der Umwelt für die betroffenen Menschen verbunden ist. Die Frage stellt sich, in wie weit damit Betroffene der eigenen Selbst-Bestimmung enthoben werden (müssen).

Seit den 60-er und 70-er Jahren unseres Jahrhunderts intensiviert sich die medizinische, aber auch die öffentliche Wahrnehmung des Themas „Demenz“. Dies hat mehrere Ursachen. Zum einen tritt die Erkrankung, deren Auftreten bis dahin relativ selten (beschrieben) war, infolge der gesteigerten Lebenserwartung häufiger auf (Inzidenz²⁹ ), was eine steigende Prävalenz zur Folge hat. Auch durch öffentliche Bekenntnisse prominenter Personen (z.B. Ronald Reagan, Inge Meysel, Maria Schell, Herbert Wehner) zu ihrer Erkrankung erreicht Demenz neuerdings in der Öffentlichkeit einen höheren Bekanntheitsgrad, wird „spruchreif“. „Prominente, die an Alzheimer leiden, geben der Krankheit ein Gesicht.“³⁰

Die öffentliche Blickrichtung ist heute nicht mehr ausschließlich auf die zerstörende Krankheit gerichtet, die an Demenz erkrankte Menschen als „vom Verstand und der Persönlichkeit verlassene Körperhüllen“³¹ beschreibt. Mit zunehmender Zahl der Erkrankten nimmt die Wahr-nehmung dieser Menschen im sozialen und gesellschaftlichen Bereich zu, psychosoziale Wirk-faktoren werden sowohl kausal als auch therapeutisch als auch gesellschaftlich mit in Betracht gezogen, Demenz wird enttabuisiert, wird verstanden im Sinne von „Krankheit ist Teil des Lebens.“³²

Die heutige Wissens-Suche geht den Fragen nach: Wie kommt es dazu, was ist zu tun, was kann man (medizinisch) machen, wie ist physische Krankenversorgung (Pflege) zu sichern, aber auch wie kann mit diesen Menschen umgegangen werden?

1.1. Wissen über Demenz

Demenz ist keine Erkrankung der Neuzeit. Bereits „Hippokrates hielt dieses Syndrom für eine Form des geistigen Verfalls, verursacht durch ein Ungleichgewicht der Körpersäfte, und der römische Arzt Galen (130 - 200), der sie als dementia bezeichnete, führte sie auf die „Verdünnung“ und „Verminderung“ der normalen „Lebensgeister“ des Menschen sowie auf Kälte und zu große Feuchtigkeit des Gehirns zurück.“³³ Weiter wird in einem Lehrbuch der klinischen Psychologie beschrieben, dass Benedict Morel, Emil Kraepelin und der Psychiater Eugen Bleuler den Begriff weiter verwendeten und als dementia praecox ein „Jugendirresein“ beschrieben, was heute nach Bleuler als Schizophrenie diagnostiziert wird³⁴. „Mit dem Begriff Demenz an sich wird „der Verlust erworbener intellektueller Fähigkeiten, v. a. des Gedächtnisses [...] u. des normalen Persönlichkeitsniveaus als Folge einer Hirnschädigung“³⁵ bezeichnet. Mit zusätzlichen Ergänzungen werden Ursachen oder Symptome spezifiziert. Dementia alcoholica beschreibt das Krankheitsbild der durch Alkoholabusus bedingten Demenz. Oder dementia präsenile beschreibt Demenz im mittleren Lebensalter, „weil es Prozesse des normalen Altersabbaus früher ins Spiel des Lebens bringt“³⁶, wie sie bei der häufig auftretenden Demenzerkrankung morbus Alzheimer auftreten. Landläufig bekannt und umgangssprachlich oft einfach gleichgesetzt mit Demenz wird der Begriff „Alzheimer Krankheit“, obwohl heute insgesamt mehr als 70 Arten der Demenz³⁷ identifiziert sind.

Die Geschichte des Namens, morbus Alzheimer, wird vielfach ähnlich beschrieben³⁸ verbunden mit der persönlichen Lebens- und Berufs-Geschichte von Alois Alzheimer (1864-1915, Neurologe und Kapazität auf dem Gebiet der neuropsychiatrischen Alterskrankheiten). Er hielt in einer berühmten Fallbeschreibung (Auguste D.) zum ersten Mal detailliert die Symptomatik eines an präseniler Demenz erkrankten Menschen fest. Er hatte 1906 nach dem Tod dieser Patientin bei der Autopsie erstmals diese strukturellen Veränderungen im Gehirn erkannt, dokumentiert, diagnostiziert und in einem Vortrag in Tübingen öffentlich beschrieben (‚Eine eigenartige Krankheit der Hirnrinde’). Es „ehrt ihn sein ehemaliger Lehrer Emil Kraepelin 1910 in seinem Psychiatrie-Lehrbuch durch die Einführung des Begriffs ‘Alzheimersche Krankheit’.“³⁹ Eine Wiederentdeckung der Krankenakte dieser Patientin von Alzheimer erfolgte erst im Jahr 1995 durch den heutigen Direktor der Universitätsklinik im Keller der ehemaligen ‚Frankfurter Anstalt für Irre und Epileptische’, in der Alzheimer als Assistenzarzt gearbeitet hatte⁴⁰. „Alzheimer und seine Schüler haben dann allerdings auch gefunden, dass sich sowohl Plaques als auch Neurofibrillenbündel auch in den Hirnen von nichtdementen älteren Menschen nachweisen lassen. […] Heute wissen wir, dass sie bei der Alzheimer-Krankheit sowohl Begleiterscheinungen als auch Ursachen weiteren Fortschreitens sind (Synapsen-Blockade).“⁴¹

„Die Alzheimer-Demenz ist für mehr als die Hälfte der Demenzen verantwortlich. Ihr scheint eine durch genetische und Umweltfaktoren verursachte Fehlbildung von Proteinen in Neuronen zu Grunde zu liegen, die die typischen histologischen Alzheimer-Zeichen (neurofibrilläre Tangles, Plaques) und durch massive Neuronenverluste die bekannte Hirnatrophie bedingt“⁴². „Es ist noch nicht klar, warum manche Menschen diese Krankheit bekommen, doch gibt es aus der Forschung erste Hinweise auf genetische Faktoren und biochemische Abnormitäten“⁴³. Ergänzend und mit anderem statistischen Zahlenmaterial finden sich in anderen Quellen die Aussagen, dass „Frauen häufiger als Männer“⁴⁴ davon betroffen seien, der Begriff heute ausgeweitet auch für die senile Form der Demenz verwendet wird⁴⁵, dass Zusammenhänge mit Slow-virus-Infektionen in der Diskussion sind⁴⁶, Mutationen an verschiedenen Genen (14, 19, 21⁴⁷ ) Erklärungen für ein familiär gehäuftes Auftreten abgeben könnten, oder gar eine „genetische Unausweichlichkeit“⁴⁸ vorliege. Andere Überlegungen finden sich bei Stuhlmann⁴⁹. Die Spätfolge einer RBS, Reaktive-Bindungs-Störung, als Auswirkung von Unterstimulation des neuronalen Netzwerkes in der Kindheit und direkter Schädigung der Neuronen durch andauernden Stress führt Stuhlmann unter Bezugnahme auf Heine an. Sie könne sich im Sinne einer erhöhten Vulnerabilität nach langer Latenzzeit als ein sich summierendes Funktionsdefizit nach über 50 Jahren im Rahmen einer Demenz bemerkbar machen. Gefragt wird daher in dieser Quelle, ob nicht ein großer Anteil der Entwicklung einer Demenz vom Alzheimertyp bereits in der frühen Kindheit angelegt wird.“⁵⁰

„In den meisten Fällen kann die Alzheimer-Krankheit erst nach dem Tod des Betroffenen mit Sicherheit diagnostiziert werden“⁵¹, anhand einer Autopsie und Untersuchung des Gehirns. Dass mehr als 50% aller Demenzen dennoch diesem Krankheitsbild zugeordnet werden, wird in der praktischen Diagnostik durch Ausschlussverfahren, d. h. alle anderen demenzverursachenden Krankheiten können ausgeschlossen werden, festgestellt⁵². Diagnostik und Differentialdiagnose fordern also einfühlende Beobachtung und Einschätzung vom begutachtenden Arzt, denn „körperliche Untersuchung ist in den Anfangsstadien der Erkrankung nur wenig ergiebig. Erst in fortgeschrittenen Krankheitsstadien sind diskrete neurologische Auffälligkeiten feststellbar“⁵³. Nach einem Lehrbuchbuch⁵⁴ kann zusammenfasst werden, dass Blut-, Labor-, Harnuntersuchungen, bildgebende Verfahren (CCT) und anamnestische Erkenntnis von Vorerkrankungen (z. B. Alkoholismus) Hilfestellung zur Abgrenzung oder Ausschluss anderer Erkrankungen sein können und psychosoziale Untersuchungen mit Sozialanamnese und Kompetenzdiagnostik, verbunden mit psychiatrisch-neurologischen Untersuchungen, eher Indizien für die Diagnose Demenz ergeben. Mit Hilfe von standardisierten Testverfahren⁵⁵ der psychometrischen Diagnostik wie Mini-Mental-State-Examination nach Folstein, dem ‚Uhrentest’⁵⁶, dem ‚DemTect’ und der geriatrischen Depressionsskala (GDS) wird differentialdiagnostisch versucht, die Hirnleistungsstörungen zu erfassen und von anderen Erkrankungen abzugrenzen. All diese Tests werden mit oder von dem Patienten direkt beim Arzt durchgeführt und ausgefüllt. Da sie sich auf alltägliche Situationen beziehen, sollen sie helfen, den kognitiven, psychischen, physischen und persönlichen Zustand des Patienten in einer (relativ) entspannten Atmosphäre fest zu stellen. Allerdings ist auch hier keine absolute Ein-deutigkeit der Diagnose zu sichern. Es wird empfohlen, erst nach mehreren Tests die wahr-scheinliche Schlussfolgerung Demenz zu ziehen. „Die Auswertung und Interpretation der Tests ist nicht eindeutig. Eine allgemein akzeptierte Fassung zur Auswertung gibt es nicht. [...] Kritiker der Tests wenden ein, dass die offenbar werdenden Defizite [...] auch andere Ursachen [...] haben könnten. Daher wird die Verwendung der Tests in Verbindung mit weiteren Verfahren [...] empfohlen.“⁵⁷

Dazu findet sich bei Falk⁵⁸, dass sogenannte primäre Demenzen (morbus Alzheimer, vaskuläre Demenz und Demenzen bei anderen Krankheiten, wie Pick-Krankheit, Creutzfeld-Jakob-Krankheit, Chorea Huntington und Parkinson-Krankheit), die durch direkte Hirnschädigung hervorgerufen wurden und als irreversibel gelten, von sekundären Demenzen, die durch andere Vorerkrankungen (Epilepsie, Intoxikation, Kohlenmonoxydvergiftung, Multiple Sklerose, Vitamin-B12 Mangel) hervorgerufen wurden und als reversibel gelten, unterschieden werden⁵⁹. Nach der internationalen Klassifikation der Krankheiten, ICD⁶⁰, derzeit in der 10. Version vorliegend, findet sich Demenz unter dem Kapitel F, das psychische Störungen aufführt. Hier werden (F00) Alzheimer Demenzen mit frühem oder spätem Beginn oder atypischer Form unterschieden und abgegrenzt zu den (F01) vaskulären Demenzen und den (F02) Demenzen bei sonstigen andernorts klassifizierten Krankheiten.

Einige Zahlen, die je nach Autor⁶¹ leicht variieren können, belegen dazu, dass ca. 90% primäre Demenzen, dazu gehören ca. 50-60% Demenz bei Alzheimer Krankheit, ca. 15% vaskuläre Demenz und 25% entsprechende Mischformen der Demenz und ca. 10% sekundäre Demenzen, diagnostiziert werden. Das bedeutet auch, dass jeder zehnte dementiell Erkrankte also medizinisch ursächlich behandelt werden kann und damit Aussicht auf Heilung oder Besserung hat.

Der Verlauf einer Demenzerkrankung wird in verschiedene Phasen oder Stadien unterteilt beschrieben. Diese Reduktion der Komplexität aller individuellen Unterschiedlichkeiten in Systematisierungen nach Symptomen soll ein theoretisches Verständnis, standardisierte Beobachtung und damit Begleit- und Behandlungsplanung ermöglichen und erleichtern. In Medizin und Pflege⁶² werden drei Stadien progredient als leicht, mittel, schwer unterschieden. Orientiert an der Möglichkeit zur selbständigen Lebensführung wird der Hilfe- und Pflege- oder Beaufsichtigungsbedarf ermittelt. Weiter wurden Modelle⁶³ entwickelt zur funktionellen Einteilung der Demenz vom Alzheimer Typ, die beschreiben, dass jedes Stadium, jede Phase der Krankheit etwa zwei bis drei Jahre dauere.

Im Stadium 1 (leicht) werden beschrieben:

geringe Gedächtnisstörungen mit beeinträchtigtem Orientierungsvermögen in unbekannter Umgebung, Wortfindungsstörungen, Konzentrationsstörungen; dies kann sowohl zu Gleichgültigkeit wie zu Unruhe, zu eventueller Aggression oder Depression führen. Kompensationsversuche wie Konfabulieren zur Aufrechterhaltung der sozialen Fassade sind bei Diagnostikgesprächen üblich.

Dem Stadium 2 (mittel) werden zugeordnet:

deutliche Störungen des Kurzzeitgedächtnisses mit örtlicher Orientierungsstörung auch in vertrauter Umgebung. Das Sprachverständnis ist zunehmend gestört. Das Zahlenverständnis nimmt zunehmend ab (Akalkulie). Menschen werden zunehmend unruhiger, aggressive und/oder depressive Reaktionen sind häufiger; es kann zu Wahnvorstellungen und Sinnestäuschungen kommen. Das Wissen um die eigene Identität und das Erkennen von Angehörigen geht zunehmend verloren.

Stadium 3 (schwer) werden folgende Symptome zugeordnet:

erhebliche Gedächtnisstörungen und massive kognitive Störungen; Gebrauch der Sprache geht nach und nach verloren (Echolalie). Die Hilfsbedürftigkeit bei allen Alltagsaktivitäten nimmt deutlich zu. Es kommt zu Schluckstörungen, Harn- und Stuhlinkontinenz, die aber vom Betroffenen nicht (mehr) bewusst wahrgenommen werden. Bettlägerigkeit infolge von Steh- und Gehunfähigkeit erfordert einen hohen Pflegeaufwand. Häufig kommt es zu Kachexie, massiven Kontrakturen und Atemstörungen. Daraus resultierende Infektionen führen im Allgemeinen zum Tod.⁶⁴

Aber:

„Das individuelle Schicksal ist immer konkret und nicht in Schemata einzupressen.“⁶⁵

Es werden eben auch ganz andere Verlaufsformen beschrieben⁶⁶, Krankheitverläufe, die bis zu 20 Jahren dauerten. „Dierbach⁶⁷ bezieht sich auf die differenziertere Stadien-Lehre nach Dr. Barry Reisberg, die auch der MDK⁶⁸ bei der Beurteilung der Alltagskompetenz zugrunde legt. Demnach werden sieben Stufen des Erkrankungsverlaufs beschrieben. Ausgehend vom unauffälligen beschwerdefreien Zustand bis hin zur völligen Bewegungs-unfähigkeit im eigenen Leben und völliger Ab-hängigkeit, selbst bei der Nahrungsaufnahme, werden Symptome der Alzheimerkrankheit in Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung eingeteilt. Nachvollziehbar ist die syndromale Beschreibung als allgemeine Erfassungs- und Zugangsgrundlage, da primäre Demenzerkrankungen eben unheilbar mit dem Tode enden und „das Krankheitsbild mittlerweile zur vierthäufigsten Todesursache in den westlichen Industrienationen aufgestiegen ist.“⁶⁹ „Eine kausale Therapie ist nicht möglich.“⁷⁰ Es kann auch mit medikamentöser Behandlung nicht zu einer Wiederherstellung des vorherigen Zustandes kommen. So äußert sich der leitende Oberarzt der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Leiter der Memory Clinic am Bürgerhospital im Klinikum Stuttgart, gegenüber einem Zeitungsjournalist: „Die durchschnittliche Überlebenszeit eines an einer Alzheimerdemenz erkrankten Patienten beträgt von der Erstdiagnose bis zum Tod etwa acht bis neun Jahre. Die Erkrankung ist zwar bisher nicht heilbar, es ist aber möglich, den Verlauf medikamentös positiv zu beeinflussen.“⁷¹ Medikamente werden eingesetzt zur symptomatischen Behandlung. Die als „störend“ bewertete, weil von der Norm des Alterns abweichende Symptomatik, die „positiv“ in Richtung „Normalität“ beeinflusst werden soll, wird nach dem Vierten Altenbericht⁷² wie folgt kurz zusammengefasst: Unter Hirnleistungsstörungen wird vorrangig verstärkte Vergesslichkeit benannt. Beispielsweise werden Schlüssel oder andere Gegenstände häufiger als früher verlegt, Fragen wiederholen sich, die Haustür wird nicht verschlossen, der Herd wird angelassen.

Orientierungsstörungen: Tag, Monat und Jahr können nicht mehr benannt werden, Monate und Jahreszeiten können nicht mehr zugeordnet werden, die Lage früher bekannter Orte wird nicht mehr gewusst, die Zuordnung von Namen zu Personen geht verloren.

Sprachstörungen bedeuten Schwierigkeiten, die richtigen Worte zu finden, zu verstehen, was gemeint ist und sich selbst verständlich zu machen. Umschreibungen häufen sich. Gefühlsstörungen machen sich bemerkbar als leichte Euphorie, Depressivität und auch Aggressivität. Oft werden diese Gefühle als „Böswilligkeit“ oder „wahre Gefühle“ verkannt. Realitätsstörung werden als Wahnvorstellungen beschrieben, da Kranke sich bestohlen fühlen, wenn sie vergessen, wohin sie ihre Gegenstände gelegt haben.

Dass vorhandene Fähigkeiten genutzt werden und damit die äußere Fassade sehr lange intakt gehalten wird, wird hier als die Beschwerden „überspielen“ bezeichnet.

Als weitere Symptome dieser Störung werden außer motorischer Unruhe, Umherlaufen, Halluzinationen, Unsicherheit, Interesselosigkeit auch fehlende Organisation von Körperpflege und Kleidung, Blasen- und Darmentleerungsstörungen sowie Persönlichkeitsveränderungen benannt.“⁷³

Laut Lehrbücher⁷⁴ sind Medikamente zur Verbesserung der Hirnleistung in ihrer Wirkung umstritten. Es werden unterschiedliche Ansatzpunkte beschrieben: Zum einen sollen Acetylcholinesterase-Hemmer das Enzym hemmen, das den Botenstoff Acetylcholin natürlicherweise abbaut und zum anderen sollen Antidementiva die Durchblutung und den Stoffwechsel des Gehirns fördern (Nootropika). Außerdem wird versucht mit entzündungshemmenden Mitteln, mit Östrogenen (bei Frauen) und Vitamin E Gaben den Fortschritt der Erkrankung zu verlangsamen. Diese können manchmal zu einer Verlangsamung des Abbau-Prozesses führen, sind aber wegen gravierender Nebenwirkungen bei vielen Menschen kontraindiziert, wird hier beschrieben.⁷⁵

So bezieht dazu ein leitender Professor vom Zentrum für Molekulare Biologie der Universität Heidelberg Stellung: „Das Hauptproblem in der Entwicklung ist dabei, die Nebenwirkungen in den Griff zu bekommen. Ich gehe jedoch davon aus, dass die Probleme zu lösen sind.“⁷⁶ „Eine sehr gut verträgliche, in Deutschland häufig verordnete Substanz, deren Wirksamkeit zur Verbesserung der Hirnleistung nachgewiesen ist, ist ein Extrakt des Ginko-Biloba Baumes. Als „Naturmittel“ ist es frei, ohne ärztliches Rezept erhältlich, und wird daher selbst voll bezahlt.“⁷⁷ Auftretende Verhaltensauffälligkeiten (neurologisch-psychiatrische Begleitsymptome) werden auch versucht medikamentös „in den Griff zu bekommen“. Bei Falk wird beschrieben⁷⁸, dass mit Antidepressiva, Hypnotika, Anxiolytika, Tranquillizer und Neuroleptika gerontopsychiatrisch versucht wird, die möglicherweise auftretenden Erregungszustände, Schlafstörungen und depressive Verstimmungen zu lindern. „Das Paradoxe an diesen Medikamenten ist, dass manche von ihnen Probleme wie Angst, Halluzinationen, Schlaflosigkeit oder Aggressionen effektiv behandeln, aber auch die ursächliche Verwirrung verstärken können, die sie bekämpfen sollen.“⁷⁹ Die Forschungen gehen weiter, nicht immer führen ihre Erkenntnisse speziell nur in biologisch-medizinischer Richtung weiter. So stammt von einem Neurowissenschaftler⁸⁰ die kühne Aussage, dass die von ihm entdeckten Spiegelneuronen, „Empathie-Zellen“ im menschlichen Gehirn, den Menschen erst zum Menschen machen. Er propagiert, dass diese wundersamen Zellen Grundlage der Ethik und Moral seien und damit Grundlage für die menschliche Fähigkeit zur Einfühlung seien, die im Zusammenhang mit den kognitiven Verlusten bei Demenz immer (lebens-) wichtiger werden. Einfühlung ermöglicht Wissenserweiternde Erfahrungen, im konkreten Erleben von Menschen mit Demenz und „in naher Zukunft verbessern vielleicht Zuwendung und Medikamente das Leben von dementen Personen.“⁸¹ Vielleicht auch im Sinne von Paracelsus Ausspruch: „Die beste Arznei für den Menschen ist der Mensch. Der höchste Grad von Arznei ist die Liebe“⁸². Im biologisch-medizinischen Paradigma finden sich nach dessen eigener Erkenntnis also noch nicht allein erschöpfende Antworten zum Thema Demenz. Aus den gefundenen Antworten ergeben sich unübersehbare weitere offene Fragen, die wohl eher Psychologie, Philosophie oder Sozialwissenschaft ansprechen. Das öffentliche Bewusst-sein, die Wahr-nehmung der Gesamtsituation um und mit Menschen mit Demenz ist ge-fragt.

Die Alzheimer Krankheit entwickelt sich 100 Jahre nach ihrer Entdeckung⁸³ durch den bayerischen Nervenarzt Alois Alzheimer zur ‚Krankheit des 21. Jahrhunderts’. Vor diesem Hintergrund zielt die Informationskampagne ‚Verstehen Sie Alzheimer?’ im Jahr 2006 mit rund 300 Veranstaltungen auf besseres Verstehen und mehr Verständnis.

In diesem Kapitel nicht zu beantwortende, aber relevante Fragen zu Menschen mit Demenz, wie: „Was ist der Mensch?“⁸⁴, Was ist der Mensch dem Mensch? Was ist der Mensch den Menschen wert? drängen sich auf.

Weiterführend wird hier zunächst gefragt, was dieser Mensch mit Demenz in seinem eigenen Erleben ist, wie er sich selbst wahrnimmt. Im direkten persönlichem Zuwenden zu betroffenen Menschen, im Auswerten und Schlussfolgerungen ziehen aus Erfahrungsberichten sowohl von Menschen mit Demenz und ihrem subjektiven Erleben, als auch beteiligtem Erleben, nämlich dem der begleitenden Menschen, wird eine weitere, unerlässliche Quelle von wirk-lichem, lebendigem Wissen über Demenz erschlossen.

1.2. Erleben von Demenz

Wie ist es möglich, diese subjektive Welt des Erlebens von Menschen mit Demenz zu betreten? Es gibt schließlich keine Menschen, die „geheilt oder zurückgekehrt“ von ihrem Erleben berichten können. Dennoch gibt nur dies wirk-lichen Aufschluss, was diese Menschen selbst erleben. Tom Kitwood beschreibt sieben mögliche Zugangswege⁸⁵:

- Berichte von Menschen mit Demenz, die noch in einem frühen Stadium verständlich kommunizieren können und über die Berichte oder Bücher geschrieben wurden.
- Aufmerksames (strukturiertes) Zuhören bei Interviews oder in Gruppenarbeiten mit Menschen mit Demenz. Aufmerksam zuhören heißt hier auf Bilder, Metaphern und Gefühle hören und daraus Rückschlüsse ziehen.
- Phantasievolles Zuhören bei Alltagsgesprächen. Phantasievoll zuhören heißt hier, Biographie und abstrakte Worte in einen symbolischen Zusammenhang bringen und offen für rational vordergründig „Unerklärliches“ sein.
- Verhalten und Handeln von Menschen mit Demenz genau beobachten und daraus lernen. Das Handeln als einen Versuch der Person begreifen, ihrem Empfinden Ausdruck zu verleihen und die dahinter liegenden (Grund-)Bedürfnisse zu befriedigen.
- Berichte von Menschen, die zeitweilig an demenzähnlichen Symptomen gelitten haben aufgrund einer anderen reversiblen Erkrankung und die über ihr Erleben berichten.
- Die eigene poetische Vorstellungskraft, die einen Eindruck zum Verständnis zum Ausdruck bringen kann, „für die die gewöhnliche Prosasprache zu dünn, zu linear, zu präzise ist⁸⁶, nachdem man wach wahrnehmend mit Menschen mit Demenz Zeit verbracht hat. Er zitiert hier ein Gedicht in drei kurzen Passagen, die Gefühle der „Be-, Ab-, Ausge-sonderheit, der Bedeutungslosigkeit und des Verlassen-Seins im Erleben von Demenz zum Ausdruck bringen.
- Das Rollenspiel, das heißt, die Möglichkeit in die Rolle einer Person mit Demenz zu schlüpfen,

sich mit ihr zu identifizieren, und so Gefühle und Wahrnehmungen dieser Person, mögliche Reaktionen, nach zu empfinden und auszudrücken, beschreibt Kitwood als siebten, der möglichen Wege, „auf denen wir Einsicht in die subjektive Welt der Demenz gewinnen können“⁸⁷.

Naomi Feil⁸⁸ hat dies in einer ganz intensiven Art in ihren Filmen zugänglich gemacht. Dass dementierende ältere Menschen ihren Zustand selbst erleben können, wird auch durch Forschungsergebnisse von 1990 bestätigt. Sie weisen darauf hin, dass Demenzkranke „ihre kognitiven Leistungsschwankungen in zum Teil unerwartet differenzierter Weise wahrnehmen.“⁸⁹ Anhand verschiedenster Texte und Beispiele werden im Folgenden wiederkehrende „typische“ Beschreibungen gesammelt und unter häufigen „diagnostischen“ Stichworten Aussagen zusammengefasst, um möglichst ein umfassendes Bild des persönlichen Erlebens von Demenz, auch im Zusammenhang mit gerontopsychiatrischer Nomenklatur und Erkenntnissen, beschreibend darzustellen.

1.2.1. Persönlicher Aspekt

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten⁹⁰

Kurt Marti empfindet mit seinem Gedicht einfühlend Mensch mit Demenz nach.

Das Nachlassen der geistigen Leistungsfähigkeit ist den Betroffenen in den Anfangszeiten der Demenz durchaus bewusst. Gefühlsleben und emotionale Grundbedürfnisse, vor allen Dingen die Fähigkeit, Gefühle wahrzunehmen, bleiben erhalten. Hilflos müssen sie also mit ansehen, wie sie „geistloser“ werden. „Die Patienten vergessen im wahrsten Sinne des Wortes ihr Leben, von der Gegenwart ausgehend immer weiter zurück in die Vergangenheit. Durch den Zusammenbruch des Gedächtnisses werden sie erbarmungslos zu einem Leben in der Gegenwart gezwungen, bzw. ihre Vergangenheit wird eins mit der Gegenwart.“⁹¹

So unterschiedlich wie Menschen und ihre Reaktionen sind, sind auch hier die Beschreibungen des Erlebens von Menschen mit Demenz. Wenige scheinen in dieser Zeit weitgehend zufrieden zu sein und ihre Situation gleich zu akzeptieren oder gar damit an die Öffentlichkeit zu treten. Wer weiß die wirklichen Hintergründe von Ronald Reagans öffentlichem Auftritt⁹² im Herbst 1994, als er die ihm diagnostizierte beginnende Alzheimer Krankheit bekannt gab? Die Mehrzahl der betroffenen Menschen ist verunsichert und versucht die alte Ordnung wieder her zu stellen, vor sich selbst und der Umwelt indem sie konfabulieren, und dadurch die altvertraute Fassade aufrecht zu erhalten versuchen. Sie erzählen „Geschichten“, versuchen die „Fassade“ der Normalität zu erhalten und sich selbst daran zu halten. Sie finden andere „Verantwortliche“ für Missgeschicke, sie finden Erklärungen für Unerklärliches, sie umgehen „schwierige“ Fragen, und wenn es durch Wiederholen gleicher Worte oder Schweigen ist.

Beispiele aus meiner Praxis im mobilen Sozialdienst:

- Die großherzige alte Dame, die zu jedem Fest Briefumschläge mit Geldscheinen verteilt hat, behauptet auf einmal, man hätte ihr Geld gestohlen. Sie ist böse auf alle Nachbarn, sie ist misstrauisch und öffnet selbst dem Zivi vom Essensdienst nur äußerst widerwillig und nach ritualisiertem Erkennungszeichen.
- Die allein stehende Lehrerin weiß nicht mehr, wo sie ihr Auto geparkt hat, es ist ihr peinlich, sie findet auch zu Fuß den Weg nicht zurück zu ihrer Wohnung. Sie lässt sich von der Polizei, bei der sie „den Autodiebstahl“ gemeldet hat, nach hause bringen und fährt nie wieder Auto. Sie verschenkt es an einen jungen Azubi des Abschleppdienstes, als der es zurückbringen will.
- Nach dem Tod seiner Frau ist Herr R. ein exzellenter Hausmann geworden. Nachdem mehrfach rot durchglühende Herdplatten nachts die Elektrizität im ganzen Haus lahm gelegt hatte, weil er sie einfach vergessen hatte, zog er not-gedrungen zu seiner Tochter mit Familie. Niemand hatte ihm geglaubt, dass da nachts fremde Soldaten in seiner Wohnung gewesen waren. Seither redet er kaum mehr. Die wenigen Worte sind unverständlich. Das stolze Oberhaupt der Familie, der die Flucht aus Kriegsgefangenschaft, den Beruf, die Großfamilie und zuletzt den Witwer-Haushalt voll im Griff hatte, von allen respektiert worden war, ist nun der pflegebedürftige Vater geworden, der jetzt nicht mehr das Sagen hat, sondern von nun an zu tun hat, was seine Kinder ihm sagen.

Helmut Zacharias wird von seiner Tochter in einem Buch der Hirnliga e. V. im Erleben seiner Alzheimer Erkrankung beschrieben. So erzählt sie, dass der eher in sich gekehrte Musiker eine persönliche Veränderung erlebte in Form von „Verbesserung seines Sprachgebarens: er sprach plötzlich unablässig und mühelos, ohne die bekannten Hemmungen, nur dass man schwer verstand, was er sagte.“⁹³

Dieses Symptom erleben viele Menschen mit fortschreitender Demenz, die sich durch dieses Kommunizieren von ihren aktuellen, ganz subjektiven Wahrnehmungen und Einfällen sozusagen ihre Welt erschaffen und lebendig halten. Die Umgebung, das Gegenüber, hat damit ein Problem, denn diese Worte, vielleicht sogar unvollständige Satzfetzen oder Aneinanderreihung von Silben, entbehren häufig jeglichen Zusammenhangs zur Realität der Umwelt.

Menschen mit Demenz, die in ihrer subjektiven Realität leben, sich darin orientieren, merken im Kontakt mit anderen Menschen, dass „etwas nicht mehr stimmt“, etwas ver-rückt ist. Sie versuchen dann, sich als Person mit ihrer persönlichen Identität um so mehr auf-recht zu erhalten. „Ich weiß, dass ich nichts mehr weiß [...] dies ist das hellste Licht, die größte Leistung des gegen die Alzheimersche Krankheit ankämpfenden Menschen.“⁹⁴ Mit diesen Worten beschreibt die Tochter von Helmut Zacharias den Kampf ihres Vaters um „Normalität“ und beschreibt als Anpassungsleistung das Konfabulieren, ein verzweifelter Versuch des dementiell Erkrankten, diese Erkenntnis irgendwie umzusetzen, um in Kontakt zu bleiben mit der „wissenden“ Umwelt. „Offensichtlich wollen sie verhindern, dass Stille eintritt, Redefragmente füllen eine Leere.“⁹⁵ Dieses Erleben berührt in den allermeisten Fällen die Persönlichkeit des Erkrankten enorm. Er/Sie wird verständlicherweise nicht wahrhaben wollen, sein Leben nicht mehr selbst meistern zu können und kann es nicht einfach akzeptieren, alles anderen überlassen zu müssen oder sollen. Hobbys und Kontakte zu Mitmenschen werden oft aufgegeben, damit niemand die immer größer werdenden Defizite bemerkt. Geschichten und subjektive Erklärungen oder Beschuldigungen von anderen sind nachvollziehbare Bewältigungsversuche.

„Jetzt bin ich alt. Vielleicht werde ich verrückt, […] dann werde ich abgeschoben, in eine Anstalt -ins Heim. Das will ich nicht, ich bin nicht verrückt!“⁹⁶ Diese Situation macht Menschen verzweifelt, führt zu Vertrauensverlust in sich selbst und andere. Symptome davon können Ängste, starke Verunsicherung, Niedergeschlagenheit und damit schleichende, depressive Verstimmungen sein. Die Menschen sind in Erklärungsnot, sind sich keiner eigenen Schuld bewusst, ziehen sich zurück, nehmen nicht mehr an „üblichen“ Gepflogenheiten teil.

„Ich muss einen Ausweg finden - aus der Schande - der Dieb war besonders raffiniert und hat die Brieftasche wieder zurück gebracht.“⁹⁷ Die emotionalen Reaktionen sind oft allen Beteiligten unerklärlich. Umso verzweifelter wird von der Umwelt nach Begrifflichkeiten gesucht, um diesen Zustand „in den Griff“ zu bekommen, zu erklären und zu benennen.

Depression ist ein Erklärungsversuch, der den Zustand beschreibt, wenn Menschen mit Demenz nicht mehr wissen, wie, wo und wohin es überhaupt weitergehen kann.

„Mit der Orientierung haben sie im wörtlichen Sinn den Osten verloren, jene Richtung, aus der nach den heiligen Schriften das Licht kommt.“⁹⁸, schreibt Dahlke.

Es kann zu einer Spirale aus Vergessen, Verdrängen, Fassade erhalten, Angst, Einsamkeit, Verzweiflung bis hin zu Reglosigkeit kommen, weil Menschen nicht mehr wissen, was sie tun sollen, was sie selbst überhaupt noch wert sind. „Wenn die Verdrängung unangenehmer Erlebnisse nicht mehr so richtig gelingen mag, wird die Einschätzung der eigenen Wertlosigkeit immer deutlicher.“⁹⁹ Die Betroffenen fragen sich, wie sie sich ver-halten können, wo es Halt gibt in einem Zustand „wie in einem dunklen Tunnel“¹⁰⁰. Es geht „ihnen einfach kein neues Licht mehr auf“. „Der Rückgriff auf die frühere Lebensgeschichte in Situationen, in denen sich ein Mensch nicht mehr orientieren kann, bringt subjektive Sicherheit.“¹⁰¹

Manche Menschen äußern den Wunsch, heim oder weg zu gehen oder zu sterben. Viele Menschen können nicht mehr verständlich kommunizieren, sodass der Umwelt dieser hilflose Wunsch verbal nicht zugänglich wird. Manche Menschen ziehen sich in eine „Kinderwelt“ zurück, die vermeintliche Sicherheit bietet. Eine ältere Dame erinnere ich nur mit ihrer völlig abgewetzten Steiff-Katze, unverständlich jammernd auf und ab gehend.

Als von Mensch zu Mensch, von Persönlichkeit zu Persönlichkeit individuell unterschiedlich wird beschrieben¹⁰², wie einzelne Personen versuchen, diese Station ihrer Krankheit zu bewältigen, auf welche Ressourcen sie dabei zurückgreifen können, welche Bindungen zu aktivieren sind, welche lebenserprobten Bewältigungsstrategien jeweils zur Verfügung stehen und wie sie dann real umgesetzt werden können. Für depressive Reaktionen in dieser Erlebensphase finden sich bei Stuhlmann¹⁰³ Erklärungsansätze, die auf die Bindungstheorie von Bowlby (1969) zurückgreifen. Da das Erleben von Sicherheit, Geborgenheit und Zuverlässigkeit ein von der Kognition unabhängiges Gefühl ist, wird hieraus erklärbar, wie es zu diesen „depressiven“ Zuständen bei Demenz kommen kann, wie sich Demenz und Depression wechselseitig verstärken können.

„Neben dem Wegfall von psycho-sozialer Stimulation und der Einschränkung von positiven Beziehungen und Bindungen durch Rückzug und Isolation wird auch das neuronale Netzwerk durch eine direkte Zerstörung von Neuronen geschwächt.“¹⁰⁴

Davon abgegrenzt wird psychiatrisch¹⁰⁵ aber eine ursprüngliche behandlungsbedürftige Depression. Sie geht mit Antriebslosigkeit, Schwermut und Gefühlsblockade bis Gefühlsleere einher. Im affektiven Bereich kommt es zu Traurigkeit, Selbstanklagen, innerer Leere, Hoffnungslosigkeit bis zu Gefühllosigkeit. Im kognitiven Bereich kommt es zum Herausstellen der Defizite bis zu intellektueller Leistungsunfähigkeit, innerer Unruhe und Konzentrationsunfähigkeit. Im physischen Bereich tritt allgemeine Müdigkeit, Antriebsarmut mit begleitender Schlaflosigkeit auf, kann nach Arolt, Dilling und Reimer beschrieben werden.

Nach Falk¹⁰⁶ ist es also nicht einfach differentialdiagnostisch zu unterscheiden, ob eine „echte“ Depression vorliegt, oder ob es sich bei der Symptomatik um eine bedingte individuelle emotionale Reaktion auf das gegenseitige Rückzugsverhalten der betroffenen Person und seiner Umwelt handelt. Symptomatische Behandlung mit Antidepressiva, Anxiolytika und Antipsychotika beeinflussen zwar die Auswirkungen, sind aber nicht ursächlich wirksam, manchmal wirken sie sogar eher paradox, wird daher hier beschrieben.

Menschen sind in diesem Stadium auf Einfühlung und nonverbale Zu-Wendung angewiesen, auch wenn sie zum Teil ambivalent aufgenommen wird. Gerade die Menschen, die einen nahen, empathischen Zugang zu Personen mit Demenz haben, sind am ehesten von den „ungebremsten“ Gefühlsäußerungen auch in Form von abwehrendem Verhalten betroffen.

In der Verfilmung des Buches ‚Wie ein einziger Tag’ von Nicholas Sparks kommt der Zuschauer diesem weiteren Erlebens-Aspekt Aggression sehr nahe. Die demente Ehefrau kann die liebevoll gemeinte Zu-wendung und Berührungsversuche ihres Ehemannes unvermittelt nicht mehr zuordnen, sie erkennt ihn nicht mehr, und reagiert höchst aggressiv, obwohl sie sich nichts sehnlicher wünscht als seine Nähe.¹⁰⁷

Starke Verunsicherung und wahrgenommene kognitive Beeinträchtigung, sowie Verlustängste und situative Orientierungs- und Hilflosigkeit, führen zu einer möglichen aggressiven Reaktion, vorwiegend gegen die direkte Umwelt.

„Der Kranke gerät in eine Situation, in der er die Wirklichkeit nicht mehr begreift - ein Kamm wird so unter Umständen zum unverständlichen, sinnlosen Gegenstand, das Knistern der Heizungsrohre kann ängstigen.“¹⁰⁸ Auslösend ist, dass Reize nicht wirklich zugeordnet werden können und damit nicht mehr verstanden werden. Es werden eigene „phantasierte“ Erklärungsmuster entwickelt und eventuell andere beschuldigt. Gefühle werden nicht mehr entsprechend der Norm ausgelebt. Das bedeutet, Menschen mit Demenz drücken ihren aktuellen Ärger, Unverständnis, Verunsicherung, Hilflosigkeit, Wut und Angst vor Verlust auch in aggressiver Handlungsweise direkt aus. Beruhigung tritt ein, wenn „Entspannung“ eingetreten ist, wenn die aktuelle Verunsicherung, als Bedrohung empfundene Situation, nicht mehr besteht. Erkenntnisse aus einer von Linck dokumentierten Untersuchung auch unter Bezug auf Forschungen von Domdey (1996) belegen, dass aggressives Verhalten in den seltensten Fällen hirnorganisch bedingt ist. Es handelt sich meistens „um eine Reaktion des Kranken auf seine erschwerten Lebensbedingungen und seine ohnmächtige Angst. Er ist frustriert, weil er die Kontrolle über sein Leben verloren hat. Er missversteht Situationen und die Absichten anderer Menschen. Er erkennt z.B. die Pflegefachpersonen nicht und fühlt sich bedroht.“¹⁰⁹

Das aggressive Verhalten wird später nicht mehr erinnert, wurde möglicherweise gar nicht als aggressiv erlebt, ist einfach vorbei.

Ein aktuell erlebtes Beispiel von der Senioren Weihnachtsfeier:

Das Essen steht auf Tellern gerichtet auf dem Tisch. Herr M. setzt sich. Statt wie gewöhnlich wortlos mit uns zu beginnen, nimmt er den Teller, springt auf, wirft ihn auf eine Mitarbeiterin und stampft wütend gestikulierend und unverständlich schimpfend im Raum auf und ab. Wir haben verschiedenste Ideen überprüft, um sein Verhalten zu verstehen: Kann er die körperliche Nähe zu seinen Tischnachbarn nicht aushalten, findet aber keine adäquate kommunikative Möglichkeit des Ausdrucks?

Fühlt er sich eingesperrt, assoziiert die Situation mit einem Ereignis aus seiner Geschichte?

Hat er vergessen sein Gebiss einzusetzen, ist also nicht zum Kauen fähig?

Sieht er sich einem Schnitzel am Stück gegenüber und bringt das daneben liegende Besteck nicht in einen Sinnzusammenhang?

Sieht er sich mit seinem Teller einer für ihn Angst erregenden Komposition von Farben und Gerüchen ausgesetzt?

Eine Frau aus der Gruppe holt wortlos einen neu gerichteten Teller, stellt ihn auf einen Einzeltisch in der Ecke des Raumes, Herr M. setzt sich sofort. Er beginnt ruhig zu essen und macht einen entspannten und zufriedenen Eindruck.

Demenz wird auch als Verlust und Antwort zugleich beschrieben¹¹⁰. Verloren gegangen ist die Erinnerung an die konventionellen Reaktionsmuster, den „Knigge“ für bestimmte Situationen, „wie man Norm angemessen diese Gefühlsregung auszudrücken hat“. Die Antwort der Demenz stellt in diesem Stadium das direkte Ausleben des Gefühls dar, hinter dem das in diesem Moment unerfüllte persönliche Grundbedürfnis steht.

„Sein Bewußtsein bewegt sich sozusagen auf Glatteis. Dies macht den Kranken natürlich sehr unsicher, oft gereizt oder gar rabiat.“¹¹¹ Aggressivität erklärt sich als eine mögliche Reaktion auf das Erleben von Verlust. Nachvollziehbar ist, dass es den Betroffenen in manchen Situationen wirklich zum „Dreinschlagen oder Davonlaufen“ zumute ist, vor allem dann, wenn nichts mehr so ist, wie es mal war.

Der starke Bewegungsdrang bei manchen Menschen mit Demenz führt dazu, dass bei der Aufnahme in eine Gruppe oder Tageseinrichtung nachgefragt wird, ob der Patient ein „Läufer“ sei. Mit Verlust der kognitiven Fähigkeiten bleibt die körperliche Bewegungsfähigkeit meist lange uneingeschränkt. Es wird beschrieben¹¹², dass die innere Verunsicherung, fehlende Geborgenheit, ‚nicht mehr bei sich zuhause sein’, in äußere Unruhe durch körperliche Betätigung umgesetzt wird. Manche Betroffene machen sich im wahrsten Sinne des Wortes ständig auf den Weg, das was sie am meisten vermissen oder gewohnt waren, zu suchen. Sie suchen ihre Identität, indem sie Alt-Vertrautes suchen. „Ich will nicht allein sein, du lässt mich immer alleine“, sagt eine Frau aus der Betreuungsgruppe täglich zigmal und „verfolgt“ ihren Ehemann zu hause selbst zur Toilette. Wenn er sich hingelegt hat, läuft sie sofort los, „denn sie muss die Nachbarn oder Kinder suchen“. „Aus ihrer Biographie geht hervor, dass sie das schon früher so gewohnt war, sie ist immer mit Geschwistern zusammen gewesen, später in Arbeits- und Nachbarschafts- und Freizeitgruppen und hatte ein sehr ‚gebundenes’ Verhältnis zu ihren Kindern.“¹¹³ Diese Frau kann mit sich nicht (mehr) alleine sein, sie braucht auch in der Gruppe ständigen (Körper-) Kontakt zu jemandem. Aus der Beobachtung, dass Personen mit Demenz auf bewährte Verhaltensmuster zurückgreifen, die zeitversetzt auf ihr Heute übertragen werden, schlussfolgert Stuhlmann¹¹⁴, dass Bindung und Bindungsverhalten als Ressource gesehen werden und als erlebter Lösungsansatz verstanden werden kann. Dies sind vorwiegend aus der individuellen Biographie erinnerte Aspekte und Gewohnheiten: z. B. „alte“ Geborgenheit („ich gehe zu meiner Ehefrau, zu meiner Mama“), „frühere“ Sicherheit („ich muss um 19 Uhr zu hause sein“), „gewohnte“ Orientierung („ich gehe morgens zur Arbeit), und „manche [...] haben schon immer in Konfliktsituationen die 'Tür hinter sich zugemacht' und durch ihr Weggehen die Situation gestaltet.“¹¹⁵

Ein deutliches Wahrnehmen des eigenen aktuellen Willens und Wollens steht hinter dem „Laufen“ und wird nur der Wirk-lichkeit der eigenen Person entsprechend umgesetzt. Bei Krämer¹¹⁶ wird beschrieben, dass Haustüren oder Glastüren nach draußen anregend sind, denn da geht es ja vermeintlich ‚heim’ oder ‚zur Arbeit’ oder zu den Nachbarn. Wenn also Wege einfach gegangen werden können, ohne an einer deutlich erkennbaren Ausgangstüre vorbei zu kommen, wird der Drang ‚weg-zu-laufen’ nicht so stark erlebt. Menschen mit Demenz, die in Einrichtungen leben oder in Wohnungen, die baulich dieses Verhalten berücksichtigt haben, indem Türen als solche nicht erkennbar sind, zeigen weniger Weg-lauftendenzen. Es gibt Beispiele, da können Menschen viel laufen und gehen und unterwegs sein, ohne „Störungen“. So werden in den Wohnungen, in denen die Gäste aus der Demenzgruppe Calw privat leben, Eingangstüren mit einem Vorhang von innen nicht mehr als solche erkannt. Ein Enkel einer Frau hat die Kellertüre „in ein Regal integriert“ und seither „musste die Oma nie wieder durch die Kellertüre zum Holzholen gehen“.

In verschiedenen Einrichtungen, in denen Bewohner mit Demenz leben, gibt es Wege, die architektonisch als Achten angelegt sind, sodass ein ‚Endlos-Laufen’ problemlos möglich ist. (Demenz-Kompetenz-Zentrum Stuttgart).

Zusammenfassend kann nach Wilz, Adler, Gunzelmann¹¹⁷ festgehalten werden, dass Demenz als ein dauernder unkontrollierbarer Verlust erlebt wird. Alle ‚Macht’ geht verloren, nichts ist mehr ‚in Griff’ zu kriegen. „Der kognitive Abbauprozess verhindert es für den demenzkranken Menschen zunehmend, die Verluste zu verarbeiten und sich rational damit auseinanderzusetzen“¹¹⁸, wird hier zitiert.

Unter Verlust der 4Ks werden existenzielle Verlust-Erfahrungen tabellarisch dargestellt. Menschen mit Demenz erleben demnach, dass ihre Kompetenz, den Alltag selbständig zu gestalten, verloren geht; dass sie Sprache zunehmend weniger gebrauchen noch verstehen können, ihre Kommunikationsfähigkeit verloren geht; dass sie Ereignisse nicht mehr im zeitlichen Ablauf und vergleichbaren Zusammenhang wie ihre Umwelt erleben, dass die Wahr-nehmung der Kontinuität verloren geht; dass ihnen der Zugang zur Realität der ‚anderen’ zunehmend schwerer wird, die Welt der Gesunden und ihre eigene nicht mehr kongruent ist.

Als „mögliche Folgen für Erleben und Verhalten“¹¹⁹ werden vielfältigste damit verbundene GrundGefühle wie Scham, Angst, Verzweiflung beschrieben und festgestellt, dass dies zunehmend direkt in Reaktionen ausgelebt wird, da Reflexionsfähigkeit und kognitive Kontrollmöglichkeit nicht mehr zur Verfügung stehen¹²⁰.

„Statt sich in kleinen Schritten den Lebenskreis zu erobern, drehen sie sich in kleinsten Schritten im Kreise und verlaufen sich. Sie fliehen zurück in die Verantwortungslosigkeit der Kinderzeit, verlangen Aufmerksamkeit und Pflege ohne Gegenleistung, und sie üben, ohne sich dessen bewußt zu sein, Macht aus, indem sie ganzen Familien oder einzelnen Angehörigen eine Verantwortung aufhalsen, die sie selbst in keiner Weise zu übernehmen bereit sind.“¹²¹ In dieser Verhalten beschreibenden und interpretierenden Aussage von Dahlke, kommt zum Ausdruck, dass Menschen mit Demenz ohne sozialen Kontakt und Ver-sorgung durch Nächste zunehmend nicht (mehr) „sich Selbst“ leben können.

Wie sieht also das Erleben, im Sinne von „Leben gestalten“ mit Menschen mit Demenz, für diese nächsten Menschen aus? Welche Ver-antwortung kommt auf sie zu?

1.2.2. Sozialer Aspekt

Die „neuen“ Verhaltensweisen, die wahr-genommene Persönlichkeits-veränderung von Menschen mit Demenz stürzen die Umgebung anfangs in Ratlosigkeit. Die „normalen“ Muster der Beziehungsaufnahme und -pflege gehen mit fortschreitender Demenz zunehmend verloren. Zunächst stehen bei der sozialen Umwelt Sorge um den Betroffenen, das alltägliche Wohl und die Gesundheit im Vordergrund, wenn die „Vergesslichkeit“ unübersehbar wird. Dies kann zu fruchtlosen, unschönen Diskussionen führen, wenn argumentativ versucht wird, eine Situation rekonstruktiv zu klären. Menschen, die bis zu diesem Zeitpunkt alleine gelebt hatten, werden spätestens jetzt für Nachbarn, Hausgemeinschaft oder eine Gemeinde un-tragbar. Familienangehörige oder Institutionen werden eingeschaltet. Wer kann Ver-antwortung übernehmen, wenn der Betroffene selbst keine „normal“ verständlichen Antworten mehr gibt? So äußert sich ein junger Familienvater: „Was mache ich jetzt bloß mit meiner Mutter? Nachbarn rufen bei mir an und beklagen sich über erhebliche Verschmutzung in der Wohnung meiner Mutter und über die Beschimpfungen, die sie ihnen gegenüber vorbringt. “¹²²

Gegenseitige emotionale Verletzungen sind häufige Folge, denn die „Uneinsichtigkeit“ des Betroffenen kann sowohl sie/ihn als auch das Umfeld ratlos, rasend, wütend, traurig oder einfach hilflos machen. Für Menschen mit Demenz ist es immer weniger möglich, sich ihrer Umgebung anpassen. Dies stellt eine enorme Herausforderung an die Umwelt dar, sich ständig neu auf die Betroffenen einzustellen und immer wieder neu in den „normalen“ Erwartungen ent-täuscht zu werden. Mit zunehmender Demenz nimmt die bewusste Verknüpfung von Vergangenheit mit aktuellem Geschehen und der daraus resultierenden Entwicklung von Folgendem ab.

Aktuell erlebte Beispiele aus der Demenz Betreuungsgruppe, auf einem Spaziergang:

Eine Frau nimmt eine Handvoll dreckigen Schnee vom Straßenrand, freut sich und isst sie auf. Die Begleiter sind überrascht und mit Sorge um ihre Gesundheit und eigenem Unverständnis konfrontiert.

Ein Gast dieser Gruppe setzt sich an den Straßenrand und verrichtet selbstverständlich seine Notdurft. Die Begleiter sind mit ihrer Scham und Normvorstellungen konfrontiert, suchen verzweifelt nach Taschentücher und bemühen sich, ihn jetzt nicht als „Kind“ zu sehen. Ein Gast der Gruppe sagt: „Siehst Du, das ist schlecht!“ und läuft unvermittelt los. Die Begleiter sehen nichts und hören das Martinshorn eines die Auffahrt zur Notaufnahme des Krankenhauses herein fahrenden Krankenwagens. Er läuft genau in die Einfahrtrichtung. Die Erwartung etwas zu sehen, hielt die Begleiter gefangen, sodass sie kaum in der Lage waren, der Handlung zu folgen, ihn zu halten und zu schützen.

Es kostet viel Kraft, einem Menschen mit Demenz zu folgen, in der vollen Bedeutung des Wortes. Aktionen und Reaktionen sind aufgrund mangelnder Kommunikation oft nicht nachvollziehbar. Selbstverständlich erwartete Reaktionen, die ausbleiben, oder unnachvollziehbare Aktionen, die wie selbstverständlich geschehen, sind unkalkulierbar. Sie fordern die Menschen in der nächsten Umgebung oft bis an die Grenzen der Belastbarkeit. Erwartungen, Einstellungen, übliche Verhaltens-normen und alltägliche Gewohnheiten werden nicht mehr erfüllt, dies ist schwer aus-zu-halten. Die Umwelt-Bedingungen dem Menschen mit Demenz anzupassen ist in seinem gewohnten Alltag fast unmöglich. Es braucht also spezielle Ver-sorgung und Betreuung; Für-sorge, die dennoch nicht entmündigt. Ein aktives Bearbeiten und Modell Lernen mit Freude in dieser Hinsicht bietet das Interaktive Theater Zürich im Rahmen der Alzheimer Kampagne in München an mit ‚Rosa ist reif’: „Alzheimerdemenz verändert das Leben, das des Kranken und das seines Umfeldes. Auf fachliche fundierte und humorvolle Art bezieht „Rosa ist reif“ Position. Andere Sichtweisen und neue Lösungsansätze werden nicht nur diskutiert, sondern auch gleich auf der Bühne ausprobiert. Denn wer die Möglichkeit hat, herausfordernde Situationen auf der Bühne spielerisch anzugehen, kann sein Verhalten auch im wirklichen Leben bewusster steuern.“¹²³

In erster Linie sind sowohl durch subsidiäre gesetzliche Regelung als vor allem durch psychisches „sich verpflichtet“ fühlen („in guten, wie in schlechten Tagen“) in erster Linie die direkten Verwandten gefragt in der Betreuung und Begleitung von Menschen mit Demenz. Diese Nächsten müssen sich mit dem Verlust des gewohnten Umgangs mit dem vertrauten Partner auseinander setzen und abfinden. „In solchen Situationen kann für die Angehörigen des erkrankten Menschen das Gefühl der eigenen Ohnmacht oder Begrenzung entstehen.“¹²⁴ Der Vater, die Ehefrau, der Bruder oder die Oma ist nicht mehr der verstehende, Rat- gebende, Anteil-nehmende Mensch, mit dem Sorgen und Freuden, das Leben, geteilt werden konnten. Die Alltagsplanung und -gestaltung wird völlig verändert. Von der gewohnten Unterstützung, der menschlichen Anerkennung, bis zu regelmäßigen Tätigkeiten wie Beruf, Hobbys, Urlaub, wird alles verändert.

Ein Ehemann erzählt: „Ich wurde Haushälter für sie und das riesige Haus, Krankenpfleger, Gärtner und Koch in einem und das für ganze zehn Jahre, in denen sie mir mehr und mehr entglitt. Parkinson in Kombination mit Demenz. Das Haus habe ich nur zum Einkaufen verlassen.“¹²⁵ Im Verlauf der Erkrankung werden Eltern oder Ehepartner langsam zu ab-hängigen Menschen, die versorgt werden müssen, obwohl sie die gleichen Personen bleiben wie vorher. Bei Krämer¹²⁶ wird der einsetzende Akzeptanz- und Bewältigungsprozess als unterschiedlich und in Stadien verlaufend beschrieben. Vom Nicht-wahr-haben-Wollen, Verleugnen, ‚Tot-Schweigen’ der Diagnose über Kompensation durch übertrieben starkes Engagement oder Distanzierung der Angehörigen bis zu einer akzeptierenden Haltung werden weite Wege beschrieben. „Innerhalb des Systems muss deshalb ein Rollenwechsel vorgenommen werden. [...] Die Angehörigen müssen vielfältige psychische Anpassungsleistungen erbringen, um die typischen und schwerwiegenden Veränderungen im Laufe eines dementiellen Prozesses bei einem nahe stehenden und vertrauten Menschen realistisch wahrzunehmen, zu akzeptieren und damit umgehen zu lernen.“¹²⁷

[...]

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¹ Vgl. Otto, Thiersch 2001, S.1136 ff

² Vgl. Otto, Thiersch 2001, S.1253 ff

³ Vgl. Otto, Thiersch 2001, S.1684 ff

⁴ Vgl. Otto, Thiersch 2001, S.7 ff

⁵ Kitwood 2005, S. 38

⁶ Vgl. Hügli, Lübcke 2002, S. 378 ff. Nach Habermas stellt dieser die ideale Sprechsituation dar, bei der jedeR Betroffene die gleiche Möglichkeit hat, sich zu äußern, und die frei von inneren und äußeren Zwängen ist.

⁷ Arolt, Dilling, Reimer, 2004, S. 341

⁸ Arolt, Dilling, Reimer, 2004, S. 53

⁹ Andres, Bille, Straub 2000, S. 8

¹⁰ Vgl. Falk, 2004, S. 9

¹¹ Comer, 2001, S. 423

¹² Vgl. Kurz, 2005, S. 4

¹³ Dierbach 1993, Titel

¹⁴ Feil, 2004 S. 11

¹⁵ Vgl. Kitwood 2004, S. 9

¹⁶ Wißmann 2004, S. 49 ff

¹⁷ Kurz, 2005, S. 26

¹⁸ Cohn, Farau, 1999, S. 351

¹⁹ Popper in Moser 1978, S. 49

²⁰ Anmerkung: Sowohl medizinische Forschungsprojekte, wie die durch den Vierten Altenbericht angestoßenen Untersuchungen sind hier gemeint.

²¹ Petermann, Reinecker 2005, S. 49

²² Vgl. Falk 2004, S. 32

²³ Arolt, Dilling, Reimer 2004, S. 53

²⁴ Kitwood 2005, S. 40 (Schreibfehler im Original)

²⁵ Kitwood 2005, S. 40

²⁶ Vgl. Kitwood 2005, S. 60 ff

²⁷ Kitwood 2005, S. 60

²⁸ Dahlke 1996, S. 173

²⁹ Jährliche Ersterkrankungsrate

³⁰ THEMA Alzheimer 2006, S. 31

³¹ Wißmann 2004, S. 250

³² THEMA Alzheimer 2006, S. 31

³³ Comer, Ronald J. 2001, S. 366

³⁴ Vgl. Comer, Ronald J. 2001, S. 366

³⁵ Lexikon Medizin 1997, S. 375

³⁶ Dahlke 1992, S. 417

³⁷ Vgl. Noll und Turkington 1994, in Comer, Ronald J. 2001, S. 423

³⁸ Vgl. Falk 2004 S.46 ff und THEMA Alzheimer 2006, S. 10, 11

³⁹ THEMA Alzheimer 2006, S. 11

⁴⁰ Vgl. Falk 2004 S.46 ff und THEMA Alzheimer 2006, S. 10, 11

⁴¹ Andres, Bille, Straub 2000, S. 3

⁴² Petermann, Reinecker 2005, S. 49

⁴³ Comer, Ronald J. 2001, S. 424

⁴⁴ Pflege heute 2000, S. 496

⁴⁵ Vgl. Arolt, Dilling, Reimer 2004, S. 54

⁴⁶ Vgl. Lexikon Medizin 1997, S. 53

⁴⁷ Pschyrembel 2004, S. 337

⁴⁸ Kitwood 2005, S. 57

⁴⁹ Vgl. Stuhlmann 2004, S. 32, 33

⁵⁰ Vgl. Stuhlmann 2004, S. 32, 33

⁵¹ Comer, Ronald J. 2001, S. 424

⁵² Vgl. Feil 2004, S. 36 ff

⁵³ Pflege heute 2000, S. 497

⁵⁴ Vgl. Falk 2004, S.17 ff

⁵⁵ Vgl. Falk 2004, S.25 ff

⁵⁶ Vgl. Arolt, Dilling, Reimer 2004, S. 55

⁵⁷ MDK 2005, S 9

⁵⁸ Vgl. Falk 2004, S.25 ff

⁵⁹ Vgl. Falk 2004, S.38 ff

⁶⁰ Vgl. Arolt, Dilling, Reimer 2004, S. 341

⁶¹ Vgl. Falk 2004, S. 39

⁶² Vgl. Pflege heute 2000, S. 497

⁶³ Vgl. Linck 2002, S. 12 und Vgl. Falk 2004, S.51 ff

⁶⁴ Vgl. Falk 2004, S. 51 ff Und Vgl. Linck 2002, S. 12

⁶⁵ Falk 2004, S. 51

⁶⁶ Vgl. Linck 2002, S. 13

⁶⁷ Vgl. Dierbach 1993, S. 41 ff

⁶⁸ Vgl. MDK 2005, S. 10

⁶⁹ Dahlke 1992, S. 418 und vgl. Comer, Ronald J. 2001, S. 424

⁷⁰ Pflege heute 2000, S. 497

⁷¹ Fischer in Schwarzwälder Bote, 12.01.06

⁷² Vgl. im Folgenden: Vierter Altenbericht 2002, S. 159

⁷³ Vgl. Vierter Altenbericht 2002, S. 159

⁷⁴ Vgl. Falk 2004, S. 112 ff

⁷⁵ Vgl. Falk 2004, S. 112 ff

⁷⁶ Beyreuther in Schwarzwälder Bote, 12.01.06

⁷⁷ Andres, Bille, Straub 2000, S. 37

⁷⁸ Vgl. Falk 2004, S. 116 ff

⁷⁹ Bell, Troxel 2004, S. 93

⁸⁰ Vgl. Falk 2004, S. 116 ff

⁸¹ Bell, Troxel 2004, S. 93

⁸² Paracelsus in Dahlke 1996, S. 7

⁸³ Vgl. http://www.kompetenznetz-demenzen.de/ueber-das-netz/66.html, 17.03.06

⁸⁴ Dierbach 1993, S. 11 (Psalm 8)

⁸⁵ Vgl. Kitwood 2005, S. 111ff

⁸⁶ Kitwood 2005, S. 115

⁸⁷ Kitwood 2005, S. 111

⁸⁸ Vgl. Feil 2000, siehe VHS-Video, Lebe Dein Alter

⁸⁹ Vgl. Linck 2002, Haupt und Kurz in Linck, S. 33

⁹⁰ Marti in EafA, 2002, S. 2

⁹¹ Dahlke 1992, S. 419

⁹² Vgl. Krämer, 1995, S. 12

⁹³ Zacharias 2000, S. 68

⁹⁴ Zacharias 2000, S. 86

⁹⁵ Kipp, Jüngling 2000, S. 119

⁹⁶ Andres, Bille, Straub 2000, S. 41

⁹⁷ Andres, Bille, Straub 2000, S. 41

⁹⁸ Dahlke 1992, S. 420

⁹⁹ Andres, Bille, Straub 2000, S. 43

¹⁰⁰ Andres, Bille, Straub 2000, S. 42

¹⁰¹ Kipp, Jüngling 2000, S. 113

¹⁰² Vgl. Stuhlmann, 2004, S. 37ff

¹⁰³ Vgl. Stuhlmann, 2004, S. 37ff

¹⁰⁴ Vgl. Stuhlmann, 2004, S. 37 ff

¹⁰⁵ Vgl. Arolt, Dilling, Reimer 2004, S. 121

¹⁰⁶ Vgl. Falk 2004, S. 28 ff

¹⁰⁷ Vgl. Sparks 2005, DVD, Wie ein einziger Tag

¹⁰⁸ http://www.hirnliga.de/Hilfe_fur_Angehorige/Neuer_Mut.html, 30.01.06

¹⁰⁹ Linck 2002, S. 39

¹¹⁰ Vgl. Kipp, Jüngling 2000, S. 116 ff

¹¹¹ http://www.hirnliga.de/Hilfe_fur_Angehorige/Neuer_Mut.html, 30.01.06

¹¹² Vgl. Andres, Bille, Straub 2000, S. 43

¹¹³ aus Biographiebogen Frau K.

¹¹⁴ Vgl. Stuhlmann 2004, S. 49

¹¹⁵ Kipp und Jüngling 2000, S. 221

¹¹⁶ Vgl. Krämer 1995, S.65 ff

¹¹⁷ Vgl. Wilz, Adler, Gunzelmann 2001, S. 22-24

¹¹⁸ Bruder in Wilz, Adler, Gunzelmann 2001, S. 23

¹¹⁹ Wilz, Adler, Gunzelmann 2001, S. 23

¹²⁰ Vgl. Wilz, Adler, Gunzelmann 2001, S. 22-24

¹²¹ Dahlke 1992, S. 422

¹²² Andres, Bille, Straub 2000, S. 45

¹²³ Verstehen Sie Alzheimer 2006, S. 56

¹²⁴ Andres, Bille, Straub 2000, S. 45

¹²⁵ Die Zeit 30/2005

¹²⁶ Vgl. Krämer 1995, S. 20

¹²⁷ Wilz, Adler, Gunzelmann 2001, S. 25