Vorbemerkung
1. Einleitung
2. Essstörungen
2.1 Was sind Essstörungen?
2.2 Zur Geschichte der Essstörungen
2.3 Erscheinungsformen von Essstörungen
2.3.1 Gemeinsamkeiten von Essgestörten
2.3.2 Epidemiologie, Geschlechterverteilung und Prävalenz.
2.3.3 Schichtzugehörigkeit und Bildungsstand
2.3.4 Komorbidität
2.3.5 Idealgewicht, Body - Maß - Index und Set-Point-Theorie..
2.4 Krankheitsbilder
2.4.1 Anorexia nervosa (Magersucht)
2.4.1.1 Symptomatik und Psychodynamik
2.4.1.2 Diagnostische Kriterien des DSM IV
2.4.1.3 Diagnostische Leitlinien der ICD-10
2.4.2 Bulimia nervosa (Ess- Brechsucht)
2.4.2.1 Symptomatik und Psychodynamik
2.4.2.2 Diagnostische Kriterien des DSM IV
2.4.2.3 Diagnostische Leitlinien der ICD-10
2.4.3 Adipositas / Binge-eating-Störung.
2.4.3.1 Symptomatik und Psychodynamik
2.4.3.2 Diagnostische Kriterien des DSM IV (Appendix B)
2.4.3.3 Diagnostische Leitlinien der ICD-10
2.5 Erklärungsansätze von Essstörungen und Interventionen
2.5.1 Tiefenpsychologischer Ansatz
2.5.1.1 Anorexia nervosa.
2.5.1.2 Bulimia nervosa
2.5.1.3 Adipositas / Binge-Eating-Störung
2.5.2 Verhaltenstherapeutischer Ansatz
2.5.2.1 Anorexia nervosa
2.5.2.2 Bulimia nervosa
2.5.2.3 Adipositas / Binge-Eating-Störung
2.5.3 Familientherapeutisch – systemischer Ansatz
2.5.3.1 Anorexia nervosa
2.5.3.2 Bulimia nervosa
2.5.3.3 Adipositas / Binge-eating-Störung
2.5.4 Feministischer Ansatz.
2.5.4.1 Anorexia nervosa
2.5.4.2 Bulimia Nervosa
2.5.4.3 Adipositas / Binge-eating-Störung
2.5.5 Exkurs 1: Sind Essstörungen eine Suchterkrankung?
2.5.6 Exkurs 2: Die Adoleszenz als vulnerable Phase
2.6 Zusammenfassung
3 Kunsttherapie
3.1 Begrifflichkeiten
3.1.1 Kunst und Therapie
3.1.2 Kunsttherapie
3.1.3 Kunsttherapie - Therapie mit Kunst?
3.2 Wurzeln der Kunst- und Gestaltungstherapie
3.2.1 Psychologische Wurzeln
3.2.2 Pädagogische Wurzeln
3.2.3 Psychiatrische Wurzeln
3.2.4 Kreativ- und gestaltungstherapeutische Wurzeln
3.3 Ansätze der klinischen Kunst- und Gestaltungstherapie
3.3.1 Psychodynamische Ansätze (S. Freud, C.G. Jung)
3.3.2 Der humanistische Ansatz..
3.3.3 Die anthroposophische Kunsttherapie
3.3.4 Verhaltenstherapeutische Aspekte in der Kunsttherapie
3.4 Wie wirkt nun die Kunst in der Therapie?
3.5 Zeit, Raum, Material
4. Praxis der Kunsttherapie
4.1 Möglichkeiten und Grenzen der Kunsttherapie.
4.2 Bildnerische Arbeiten aus einer ambulanten kunsttherapeutischen Begleitung einer Patientin mit Adipositas / Binge-eating-Störung
4.3 Plastische Arbeit einer jugendlichen Anorexiepatientin während einer stationären Behandlung
5. Kunst- und kreativtherapeutische Beispiele aus der sozialpädagogischen Gruppenarbeit mit essgestörten Jugendlichen in einer Klinik
5.1 Ziele und Aufgaben der sozialpädagogischen Gruppe
5.2 Kreativtherapie in der sozialpädagogischen Gruppe – und die Abgrenzung zur Kunst- / Psychotherapie
5.3 Die sozialpädagogische Gruppe auf einer Station zur Behandlung essgestörter Jugendlicher
5.4 Musiktherapie-Projekt der sozialpädagogischen Gruppe: „Beziehungsspiele“
5.5 Theaterprojekt der sozialpädagogischen Gruppe: „Die Sprache der Liebe“ von P. Sieben
6. Schlussbemerkung
7. Literaturverzeichnis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 1: Alberto Giacometti: Stehende Frau (Leoni) 1947 (aus Stoos et al. 1996, S. 209)
Wer beim Besuch einer Ausstellung mit den hageren Frauenskulpturen des Künstlers Alberto Giacometti in Berührung kommt, wird fast unwillkürlich an die magersüchtigen jungen Frauen erinnert, die uns heute in den Journalen als „Gardemaß“ der modernen Frau präsentiert werden.
„Die Figuren scheinen die Luft um sich herum zu verdünnen. Nichts verbindet sie mit ihrer Umgebung. Der Welt entfremdet, haben sie nur sich selbst, ihre aufrechte Haltung und ihren Blick geradeausDer Betrachter empfindet eine von den Figuren ausgehende Distanz, sie beeindrucken ihn durch ihre Verschlossenheit und ihren Stolz.“ (Habermas 1994, S. 28 f).
Mit diesen Worten beschreibt Tilmann Habermas diese Skulpturen, mit denen Giacometti berühmt geworden ist und die in Analogie ebenso eine Beschreibung eines an Magersucht erkrankten jungen Mädchens einleiten könnte.
Giacometti beabsichtigte sicher nicht, die an einer schweren Essstörung leidenden Menschen darzustellen. Der Künstler hat seine eigene Geschichte wie er dazu kam, diese Figuren mit solcher Ausstrahlung zu formen und was sie für ihn aussagen.
So hat auch jeder Mensch, der an Essstörungen leidet, ob ihm dies nun sofort anzusehen ist oder nicht, seine individuelle Geschichte mit der „Figur“ und was er für sich und seine Umwelt damit ausdrückt.
Meine Beschäftigung mit dem Thema Kunsttherapie und Essstörungen hat ihren Ausgangspunkt nicht bei den Arbeiten Giacometti´s, sondern in einer psychiatrischen Klinik für Kinder und Jugendliche, in der ich das Zwischenpraktikum im Rahmen des Sozialpädagogik-Studiums absolvierte.
Die Klinik unterhält eine Schwerpunkt-Station mit 12 Behandlungsplätzen für essgestörte Jugendliche im Alter von ca. 12-18 Jahren. Auf dieser Station arbeitete ich für 3 Monate in der sozialpädagogischen Gruppe.
Mit Kunst und Kunsttherapie beschäftigte ich mich schon vor dem Sozialpädagogik-Studium.
Auch deshalb galt mein besonderes Interesse der kunsttherapeutischen Behandlung und der Arbeit mit kreativen Medien innerhalb der sozialpädago-gischen Gruppe.
Die vorliegende Arbeit beschreibt im ersten Teil die Krankheitsbilder der Essstörungen und ihre Erklärungsansätze, in einem zweiten Teil wird die Geschichte der Kunsttherapie und ihre wichtigsten psychotherapeutischen Ansätze dargestellt. Im dritten Teil geht es um die Praxis der Kunsttherapie mit Beispielen und im vierten und letzten Teil um die Arbeit in der sozialpädagogischen Gruppe.
An dieser Stelle möchte ich den Kunsttherapeutinnen Frau Christina Adams und Frau Renate Kintea für ihre Unterstützung danken, Beispiele aus der Praxis zu finden und ihren Patientinnen für die Verfügungstellung ihrer Arbeiten „im Bild“.
Ebenso danke ich der Musiktherapeutin Frau Manuela Martin für die Durchsicht des Protokolls über das Musiktherapie-Projekt.
Landau, im Dezember 2003 Edith Rau
Hat ein Mensch das Licht der Welt erblickt, ist er vom ersten Tag an auf Nahrungszuführung angewiesen. Die essentielle Funktion der oralen Versor-gung mit Essen ist unmittelbar gekoppelt an ebenso bedeutsame emotionale wie soziale Beziehungen, zunächst zu einer Primärperson, allermeist der Mutter und im nächsten Umfeld zur Familie.
Essen und gemeinsame Mahlzeiten bleiben im weiteren Leben ein wesentliches Medium von Beziehungsgestaltung und emotionaler Transmission . Die Bedeu-tung der familiären Tischgemeinschaft, eigene Regeln, Geschmacksaus-richtungen, gemeinsame Vorlieben, die Atmosphäre bei Tisch bis hin zu Verboten und Machtausübung über das Essen bleiben als Muster für Kommunikation und Verhalten im weiteren Leben prägend.
Die Regulation des Essverhaltens ist ein äußerst komplexes psycho-physiologisches Geschehen und von weiteren soziokulturellen, ökonomischen und ökologischen Einflußfaktoren abhängig. Dieses wird erst evident, wenn in diesen sich immer wieder selbst anpassenden Mechanismen pathologische Störungen auftreten bis hin zum tödlichen Ausgang.
Essstörungen haben in den letzten beiden Dekaden eklatant zugenommen und stellen mittlerweile einen Schwerpunkt in der stationären und ambulanten Behandlung psychogener und psychosomatischer Erkrankungen dar. Entsprechend zahlreich ist inzwischen die Anzahl von Veröffentlichungen zu diesem Thema. Dennoch hat eine größere Aufmerksamkeit der Forschung keinen entscheidenden Zuwachs an Eindeutigkeit bezüglich der Ätiogenese geschweige denn eine überzeugende therapeutische Linie hervorgebracht. Die Problematik scheint zu individuell und gleichzeitig zu vielschichtig, als dass Ärzte und Therapeuten sich auf eine Lehrmeinung einigen könnten.
Berufsgruppen, die vorwiegend mit Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen arbeiten, sind inzwischen mit dem Phänomen Essstörungen als Zeiterscheinung wie mit Infektionskrankheiten konfrontiert. ErzieherInnen, LehrerInnen, SportvereinstrainerInnen oder SozialpädagogInnen sind außerhalb der Familien oft die ersten, die auf die Problematik aufmerksam werden.
Essstörungen sind als erstes gekennzeichnet durch Auffälligkeiten und schwere Störungen des Essverhaltens und des Umgangs mit Nahrung. In der Folge treten eine Vielzahl psychologischer und physiologischer Krankheitszeichen in Erscheinung, die teils zu dramatischen klinischen Bildern führen und tödlich enden können. (Oft gelingt es den Betroffenen jedoch, die Störung über Jahre hinweg zu verheimlichen).
Hilde Bruch, die deutsch-amerikanische Psychoanalytikerin, beschreibt Menschen mit Essstörungen als solche, „für die das Essen die missbräuchliche Funktion hat, Probleme, die ansonsten unlösbar erscheinen, auf diese Art zu bewältigen“ (Bruch, 1991, S.13).
Im Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders der American Psychiatric Association (DSM-IV) werden als Essstörungen derzeit definiert:
- Anorexia nervosa (Magersucht)
- Bulimia nervosa (Ess- Brechsucht)
- Nicht näher bezeichnete Essstörung
- Binge - Eating - Disorder (Essstörung mit Fressanfällen)
Die International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) unterscheidet neben der Anorexia nervosa und Bulimia nervosa mit jeweils auch atypischen Formen weitere Differenzierungen:
- Essattacken bei anderen psychischen Störungen,
- Erbrechen bei anderen psychischen Störungen,
- andere Essstörungen und
- nicht näher bezeichnete Essstörungen.
Adipositas (Fettsucht) wird nicht als psychische Erkrankung, sondern als chronische, körperliche Erkrankung gesehen oder ist assoziiert mit anderen psychischen Störungen.
Bis Essstörungen im Stadium klinischer Manifestation diagnostiziert werden, zeigen in unserer Gesellschaft heute zahllose Menschen einen missbräuchlichen Umgang mit Essen und Nahrungsmitteln im Sinne Hilde Bruchs. Damit einhergehend ist eine distanziert kritische Haltung dem eigenen Körper gegenüber bzw. eine gestörte Körperwahrnehmung zu beobachten. Dabei besteht eine breite Grauzone zwischen lediglich individuellen Eigenarten und Störungen von Krankheitswert.
Reich (2003) weist auf weitere Anhaltspunkte hin:
„Bei gestörtem Essverhalten ist das Essen:
- angstbesetzt
- überwiegend außenorientiert
- rigide
- chaotisch
- abwechselnd rigide und chaotisch
- das Mittel zur Stressbewältigung
- in starkem Maße stimmungsabhängig
- stark gewichtsabhängig
- die Gedanken/das Erleben beherrschend.“ (a.a.O., S.5).
Ermann (1999) definiert Essstörungen psychogener Genese wie folgt:
„Pychogene Essstörungen sind Störungen des Essverhaltens auf der Basis einer neurotischen Entwicklung. Das gestörte Essverhalten erhält dabei die Funktion, innerseelische Konfliktspannungen zu vermindern und Einfluß auf zwischen-menschliche Beziehungen zu nehmen“. (a.a.O, S. 209).
Essen, Fasten, Nahrungsverweigerung und ebenso Essstörungen waren und sind mit der Beeinflussung der Selbstwahrnehmung und den sozialen Beziehungen verknüpft.
Hippokrates schon proklamierte das Fasten als wirksame Reinigung des Körpers von Krankheiten und Giften und der Lösung der Seele von inneren Ver-strickungen. Die mittelalterlichen Mystiker setzten diese kathartische Auffassung
der Nahrungsentsagung fort. Mahatma Gandhi setzte seine Unabhängig-keitsforderung nachdrücklich mit Unterstützung etlicher Hungersteiks durch.
Ob ein Verhalten oder das äußere Erscheinungsbild eines Menschen als pathologisch oder abnorm eingestuft wird, ist in hohem Maße abhängig von den soziokulturellen Normen einer Gesellschaft und ihrem medizinischen Wissensstand bezüglich der Ursachen und Auswirkungen derselben.
So bringt sich Caesar bis heute in Erinnerung mit der Forderung: „Laßt dicke Männer um mich sein!“ Die wohlbeleibten Protagonisten männlichen und weiblichen Geschlechts auf den Gemälden des Alten Meisters Peter Paul Rubens dürften sich im Zeichen anerkannten Wohlstandes und eines zeitgemäßen Schönheitsideals befunden haben.
Die Beschreibung und Interpretation offensichtlich krankhaften Ess- und auffälligen Sozialverhaltens sind in mehreren detaillierten Fallgeschichten überliefert.
Mara Selvini Palazzoli (1986, S.18 ff) beschreibt die wissenschaftlichen Versuche, Essstörungen als manifeste Erkrankungen zu identifizieren bzw. zu erforschen in vier Phasen:
Erste Phase:
Bereits aus der Antike sind Beschreibungen von anorektischem als auch bulimischem Verhalten überliefert. Während des aufkommenden Christentums wurden Fastenrituale und Selbstkasteiung über Nahrungskarenz zum Erreichen bestimmter religiöser als auch persönlicher Ziele, wie z.B. die Verhinderung einer Zwangsheirat, praktiziert.
Die erste detaillierte Beschreibung zweier Magersuchtsfälle soll der englische Arzt Richard Morton 1691 verfasst haben. Als Hauptsymptome einer „nervösen Atrophie“ nennt er Appetitverlust und Verdauungsbeschwerden, des weiteren Amenorrhoe, extreme Abmagerung und Hyperaktivität. Auch berichtet er von einer auffallenden Gleichgültigkeit gegenüber dem eigenen Zustand. Morton vermutete als Ursache der „nervösen Schwindsucht“ Traurigkeit und ängstliche Sorge.
Eine weitere Abhandlung eines englischen Nervenarztes Whitt über einen Fall von Anorexie stammt aus dem Jahre 1767. Etwas später berichtet der französische Arzt Naudeau ausführlich über den tödlichen Ausgang einer Magersucht.
Zweite Phase:
In der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts beschrieben Charles Lasègue (Paris, 1873) und Sir William Gull, ein berühmter Chirurg seiner Zeit aus London, die Anorexia nervosa als Krankheit mit klar definierter Symptomatologie. Lasègue plädierte dafür, eher von „Entkräftung“ als Hauptmerkmal zu sprechen als von „Appetitlosigkeit“. Er erkennt schon deutlich den psychosozialen Hintergrund der Erkrankung und macht sich Gedanken über die Einstellung des Arztes zu seiner Patientin. Selvini Palazzoli sieht darin die Ansätze einer psychotherapeutischen Behandlung.
Je nach Denkansatz variieren die Krankheitsbezeichnungen: „Hysterische Anorexie“, „Hysterische Apepsie“ oder „Anorexia mentalis“. Letztere bezieht sich schon eindeutig auf eine psychiatrisch - psychosomatische Einschätzung. Diese Bezeichnung wurde in Frankreich auch beibehalten.
Gerlinghoff et al (1999) bemerkt zu dieser Zeit: „Jedenfalls muß man feststellen, daß, unbeschadet von zeitgebundenen pathoanatomischen und pathophysio-logischen Vorstellungen und nomenklatorischen Eigenheiten, vor 100 Jahren eine ziemlich genaue Kenntnis der Magersucht und ihrer Symptome, der bevorzugt betroffenen Menschen und des Krankheitsverlaufs bestand.“ (a.a.O., S.176).
Dritte Phase:
Morris Simmonds, ein Hamburger Arzt, bemerkte 1914 bei der Autopsie verstorbener Anorexie-Patientinnen eine Atrophie des Hypophysenvorder-lappens. Fortan ließen die Ärzte die Bezeichnung Anorexie fallen, da man glaubte, die Ursache der Abmagerung in einer hirnorganischen Veränderung gefunden zu haben. Die Diagnose: „Simmonds’sche Kachexie“ löste bald andere, nämlich chirurgisch therapeutische Maßnahmen aus. Am geöffneten Schädel wurden Hypophysengewebe übertragen oder Extrakte injiziert, um die „Drüsenerkrankung“ zu heilen. Obwohl sich die Beweise häuften, dass die Anorexie nichts mit der Simmonds’schen Erkrankung zu tun hatte, wurden die operativen Eingriffe fortgesetzt. Einzelne Heilungs- oder Besserungserfolge nach neurochirurgischen Operationen wurden als Bestätigung der organischen Krankheitshypothese gewertet .
Gerlinghoff et al (1999) verurteilen die psychochirurgischen Eingriffe (Leuko-tomien) als „Eskalation somatischer Therapiemaßnahmen“ und hinterfragen das dem zugrunde liegende theoretische Krankheitskonzept: „Eine fundierte Hypothese zur Anwendung dieser Methode bei Magersucht ist nicht zu erkennen. Das trifft aber auf psychochirurgische Behandlungsmethoden überhaupt zu, denen aus heutiger Sicht eher fragwürdige Vorstellungen und wenig gesicherte Fakten zugrunde lagen. Die Chronizität einer Störung, das Bedrohliche eines devianten Verhaltens, das Quälende für den Betroffenen, aber vielleicht mehr noch für die Umwelt, gingen jeweils in die Indikation mit ein.“ (a.a.O., S.189).
Auch in den 70er und 80er Jahren werden noch psychochirurgische, stereo-taktische (computergesteuerte, minimalinvasive Vorgehensweise) Therapiever-suche publiziert und als ultima ratio vorgeschlagen.
Die Auffassung, dass es sich bei der Pubertätsmagersucht um eine „vegetativ-endogene Störung“, um etwas Organisches handelt und nicht um etwas Psychogenes, gepaart mit pädagogischen Fehlern, dies vertrat Zutt als Psychiater noch 1948. Die Schwierigkeit einer Behandlung sah Zutt zum einen in der biologischen, also endokrinologischen Störung, zum anderen in einer mangelnden sozialen Anpassungsbereitschaft der Patientinnen und - für ihn entmutigend - in der Renitenz sogar gegenüber ärztlichen Anweisungen. (Vgl. Gerlinghoff et al 1999, S.182 ff).
Die überwiegend somatisch begründete Krankheitsauffassung der Magersucht in den 30er bis 50er Jahren bestimmte auch die Vielzahl von Therapieversuchen mittels Hypophysentransplantationen und -extrakten, Nebennierenrinden-extrakten, Corticosteroiden, Insulin, Vitaminen, Sexualhormonen, Schilddrüsen-extrakten bis zur Elektrokrampftherapie.
Bemerkenswert ist, dass man in England und Frankreich um die Jahrhundertwende durch den wissenschaftlichen Erkenntnisaustausch die Auffassung teilte, Anorexia nervosa sei als neurotische Erkrankung und nicht als ein Symptom einer anderen Grunderkrankung einzuordnen. In Deutschland wurde dieser Einschätzung wenig Validität zuerkannt, dafür sprechen die
Fachpublikationen aus der Inneren Medizin, Neurologie und Psychiatrie dieser Zeit.
Dass die Verwechslung von Simmonds’scher Kachexie und Anorexie für endokrinologisch forschende Ärzte nahelag, begründet Habermas (1994, S.135) mit deren mangelhaftem psychologischem Wissen, der geringen Aufmerksamkeit für die Psyche der Patientinnen und der Unkenntnis über die Nosologie einer Anorexia nervosa.
Der schweizer Medizinhistoriker Ackerknecht schreibt über die Tendenzen der Medizin in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts: „ daß körperliche Krankheiten oder Symptome tief durch seelische Prozesse beeinflusst, oft teilweise durch sie verursacht werden, war allen großen Klinikern, von Hippokrates bis Charcot, bekannt. () Es scheint vielmehr, daß im letzten Teil des 19. Jahrhunderts und in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts die alten Einsichten in der Menge faszinierender objektiver Entdeckungen mit der nachfolgenden Übermechanisierung und Überspezialisierung verloren gingen. Die Ärzte wurden so laborgesinnt, so wissenschaftlich und so unpersönlich, daß sie den Patienten als Persönlichkeit vergaßen oder sich berechtigt fühlten, ihn als solche zu ignorieren.“ (Ackerknecht 1977, S.197).
In den 30er Jahren beschäftigten sich auch die drei Hauptrichtungen der sich neu als psychosomatisch bezeichnenden Medizin intensiv an der Diskussion über die Phänomenologie und Ätiologie der Essstörungen:
Die Heidelberger Schule um Ludolf Krehl, der auch Victor von Weizäcker angehörte, in Berlin Gustav von Bergmann und die sich entwickelnde psychoanalytisch orientierte Psychosomatik mit Groddeck, Deutsch, Meng und Schnur hielten mit Ausnahme von v. Weizäcker alle an der endokrinen Mitbeteiligung der Essstörungen fest. Hintergrund war die Prämisse eines „Ganzheitsideals“ von Soma und Psyche. Im Falle des dramatischen Bildes der Magersucht war die psychische Problematik der Patientinnen zwar evident, konnte in diesem Paradigma jedoch nicht den alleinigen Ursachenfundus ausmachen, es musste sozusagen ein somatisch-endokriner Defekt hinzutreten, der dann erst zu diesem Syndrom führen konnte. (Vgl. Habermas 1994, S. 135 ff).
Grundsätzlich lässt sich feststellen, dass der jeweilige forschungstheoretische Fokus der verschiedenen Fachdisziplinen (Innere Medizin, Pädiatrie oder Psychiatrie) die Interpretation der gewonnenen Einsichten bestimmte. Darauf deuten die Unterschiede in den meist detaillierten Fallbeschreibungen hin, die eher auf die Sichtweise der Beschreiber und nicht auf die Betroffenen zurückzuführen sind.
Zur Zeit der nationalsozialistischen Herrschaft in Deutschland fand das psychogenetische Konzept der Magersucht aus mehreren Gründen kein weiteres wissenschaftliches Interesse. Zum einen passte ein solches, offensichtlich gewollt selbstdestruierendes Patientenverhalten nicht zum ideologischen Menschenbild der „Deutschen Medizin“, das Lebenstüchtigkeit und Gebär-freudigkeit der Frauen propagieren sollte, zum anderen machte sich auch hier die Vertreibung von medizinischen Wissenschaftlern aus Deutschland und später Österreich bemerkbar. So waren es emigrierte Psychoanalytiker und Internisten in den USA zu Beginn der 40er Jahre, die den alten Begriff der Anorexia nervosa in ihren Forschungsarbeiten wieder aufnahmen und nachdrücklich die Simmonds’sche Krankheit von der Magersuchtserkrankung differenzierten.
Vierte Phase:
Nach 1945 begannen auch in einigen europäischen Ländern vermehrt Psychiater, viele mit daseinsanalytischer und phänomenologischer Ausrichtung, sich der Anorexie zuzuwenden (Stähelin und Schneider aus Basel, Binswanger aus Wien, u.a.).
1960 erschien eine wichtige psychoanalytische Monographie zur Magersucht von Thomä, ein Jahr später eine katamnestische Studie an Patientinnen, die in den 40er und 50er Jahren noch als „hypophysär – kachektisch“ behandelt wurden, in heutiger Einschätzung jedoch überwiegend pubertätsmagersüchtig waren.
In der psychoanalytischen Tradition stehen auch die viel beachteten Arbeiten zur Magersucht von Mara Selvini Palazzoli Anfang der 60er Jahre und Hilde Bruchs Standardwerk über Essstörungen von 1973 „Eating Disorders“.
Hilde Bruch war eine der ersten, die neben Anorexie- und Adipositas- Patientinnen auch solche in ihren Falldarstellungen beschrieb, die sie „Thin-Fat-People“ nannte. Die beschriebene Symptomatik würde heute eindeutig der Bulimie zugeordnet.
Bulimia nervosa wurde erst 1980 von der American Psychiatric Association als eigenständige Erkrankung eingeführt.
Ab den siebziger Jahren stellt Habermas in der bis dahin stark psychoanalytisch ausgerichteten westlichen Psychiatrie auch eine fast „radikale Wendung hin zu den somato-medizinischen Grundlagenfächern, zu einer sogenannten Biolo-gischen Psychiatrie“ fest, die sich auch auf die Auffassungen von Essstörungen ausgewirkt haben (Habermas 1994, S.147).
Als Beispiel führt er an, Bulimie als eine Form der Depression zu konzipieren, um so die Indikation zur psychopharmakologischen Behandlung zu begründen. Anzumerken ist hier, dass auch Hilde Bruch die Frage stellte, ob die Pubertätsmagersucht nicht als Depression der Adoleszenten zu deuten sei.
(a.a.O., S. 144 ff).
Wandel der Behandlungskonzepte
So wie sich die Theorien, die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten der Medizin veränderten, so wandelten sich auch die Konzepte zur Behandlung der Essstörungen.
Priorität hatte bei Magersüchtigen immer, durch Auffütterung dem körperlichen Verfall Einhalt zu gebieten. Je genauer und einfühlsamer der Untersucher in der Beobachtung sein konnte, desto besser wurden die psychischen Auffälligkeiten und die damit verbundenen sozialen Folgeerscheinungen herausgearbeitet. Dies zeigen die frühen Beispiele von Gull und Lasègue Mitte des 19. Jahrhunderts.
Die Behandlungskonzepte haben sich je nach Entstehungstheorie in großer Breite ausdifferenziert, eine Monotherapie wird nicht mehr befürwortet. Die Komplexität der Essstörungserkrankungen erfordert ein multimodales Vorgehen in der Therapie: Psychotherapie, medizinisch-somatische Therapie, Körper-therapie, Kunst- und Gestaltungstherapie, Musiktherapie, Sozialtherapie werden heute übergreifend eingesetzt.
Die anerkannten Säulen der Psychotherapie sind heute die Psychoanalyse, die Verhaltenstherapie und die Familientherapie.
Die Essstörungen in den postmodernen Gesellschaften am Ende des 20. Jahrhunderts scheinen ein neues Syndrom pathologischen Verhaltens darzu-stellen. Betroffen sind fast ausschließlich junge Frauen aus den westlichen Industrienationen, allerdings ist die Dunkelziffer bei männlichen Essgestörten als sehr hoch einzuschätzen.
Einem unübersehbar großen Nahrungsmittelangebot stehen neue „Kultur-techniken“ zur Gewichtskontrolle mittels Diäten und Fitness gegenüber. Bereits Teenager lassen sich von Schönheitschirurgen Gesicht und Busen „korrigieren“. Der industrielle Gesundheitssektor und eine boomende Kosmetikindustrie machen Milliardenumsätze. Ein schlanker Körper wird zum gesellschaftlichen Synonym für Attraktivität und Erfolg Aus anderen Kulturkreisen werden dagegen nur vereinzelt Krankheitsfälle beschrieben. Wo über die Medien Kontakt zu westlichen Modeerscheinungen besteht, scheinen auch hier Essstörungen zuzunehmen.
Obwohl sich von diesen Störungen Betroffene u. a. in ihrem Erscheinungsbild beträchtlich unterscheiden, ist doch allen gemeinsam, dass das lebensnot-wendige Essen zu einem Problem geworden ist, welches nicht nur körperliche, sondern auch erhebliche psychische und soziale Folgen hat. Die Beschäftigung mit Lebensmitteln und Essen ist zu einem Lebensmittelpunkt geworden um den sich alles Denken und Handeln dreht. Zwanghafte Gewichtskontrolle und der Spiegel bestimmen das Selbstwertgefühl. Essen ist begleitet von massiven Schuldgefühlen und Versagensängsten.
Anorektische wie bulimische Patientinnen haben ein verzerrtes Körperselbstbild (body image). Als Form von emotionaler Störung wird diese Körper-schemastörung auch bei Adipösen und weiteren spezifischen Essstörungen genannt. (Vgl. Stunkard / Pudel 1990). Anorexiekranke finden sich auch bei extremer Abmagerung noch zu dick und zeigen eine extrem abwertende Einstellung zum eigenen Körper. Essstörungen gehen desweiteren mit Störungen des Körperempfindens und der Körperwahrnehmung einher.
Der Verlust von Selbstkontrollmechanismen in Bezug auf das Essverhalten bedingt den suchthaften Verlauf der Erkrankung. Heißhungeranfälle werden ebenso bei allen Essstörungsbildern beschrieben. Eine weitere Auffälligkeit ist die Verheimlichung der Symptomatik. Die Patientinnen verlieren allmählich den Kontakt zu sich selbst, zu ihrem Körper und zu ihrer Umwelt und geraten so in einen Teufelskreis, der über Jahre andauern kann.
Die Erscheinungsformen essgestörten Verhaltens lassen sich nicht immer eindeutig voneinander abgrenzen und gehen häufig ineinander über. Magersüchtige als auch Esssüchtige können das Essen erbrechen und zuvor Magersüchtige können esssüchtig oder bulimisch werden.
Die Ätiolgie von Essstörungen ist als multifaktoriell einzuschätzen. Sie sind oft ein Zusammengehen verschiedenster Entstehungsbedingungen und Wechsel-wirkungen. Als ätiologisch relevant werden diskutiert:
- Biologische Faktoren (genetisch, physiologisch, neurochemisch),
- soziokulturelle Faktoren (vermittelt durch Familie, peer group, Medien)
- akute und chronische Belastungen:
- entwicklungsbedingte Faktoren (Störungen in der frühen
oder späteren Kindheit oder Pubertät),
- gestörte Familienbeziehungen und lebensbedrohliche
Ereignisse
- chronische Schwierigkeiten (Verlust von Bezugspersonen,
Partnerkonflikte, Einsamkeit) und
- sexueller Missbrauch
(Vgl. Fichter / Warschburger 2000).
Die auslösenden Faktoren und die Bedingungen zur Aufrechterhaltung der Symptomatik sind sicherlich individuell zu betrachten und nicht unabhängig von der theoretischen Position des Diagnostikers. (Vgl. Weber/ Stierlin 1989, S.212).
Gemeinsam ist den Essstörungen desweiteren, dass die Symptomatik selbst einen, wenn auch nur kurzfristig spannungsabbauenden Effekt hat, der jedoch langfristig die Symptomatik aufrecht erhält.
Die Essstörungsbilder betreffen zu 90 - 95% Frauen.
Die Prävalenzrate von Anorexie und Bulimie wird für Frauen im Alter zwischen 14 und 35 Jahren mit 5% angegeben.
Anorektisches Verhalten beginnt typischerweise in der Zeit der Pubertät. Mit der Akzelleration ist jedoch eine Verschiebung nach unten zu beobachten. Bei Mädchen zwischen dem 12. und 18. Lebensjahr wird eine Prävalenzrate zwischen 1 und 3% angegeben. In einer europäischen Studie werden ca. 8% der 11- bis 13-jährigen Mädchen und 14% der weiblichen Jugendlichen zwischen 14 und 19 Jahren der Hochrisikogruppe für Essstörungen zugerechnet. Die Hälfte der Mädchen zwischen 11 und 13 Jahren haben bereits eine Diät gemacht. 40% der normalgewichtigen und der untergewichtigen Jugendlichen zwischen 11 und 19 Jahren fühlen sich zu dick. (Reich 2003).
Spezielle Risikogruppen für anorektisches Verhalten stellen Sportlerinnen und Sportler, Tänzer und Tänzerinnen, Gymnasiastinnen und Studentinnen dar.
Bei der Bulimie liegt das Alter der Ersterkrankungen höher als bei anorektischen Mädchen und Frauen mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen dem 20. und dem 30. Lebensjahr. Kliniker verzeichnen eine deutliche Zunahme der Bulimie in den letzten 15 Jahren. (Vgl. Krüger et al 1997, S. 27, auch Feiereis 1996, Petermann 2002).
Unter Adipositas leidet ein viel größerer Anteil der Bevölkerung und zwar beiderlei Geschlechts und jeden Alters. Die Prävalenz der Adipositas hat in den vergangenen 50 Jahren kontinuierlich zugenommen. In der Bundesrepublik sind, je nach Alter, 5 bis 20% der Bevölkerung übergewichtig mit einer Häufung in der Altersgruppe zwischen 45 und 64 Jahren.
Neuere Erhebungen bei Kindern und Jugendlichen kommen zu der Feststellung, dass 20% übergewichtig und 5% adipös sind. (Deutsche Gesellschaft für Ernährung: Ernährungsbericht 2000) (Pudel 2003).
Die als psychogene Essstörung definierte Binge-Eating-Störung wird bei etwa 20 - 50% der Übergewichtigen angenommen. (Jacobi et al 2000, S.17).
Die überwiegende Mehrheit der magersüchtigen Mädchen und Frauen stammt aus der sozialen Oberschicht, eine Verschiebung nach unten wird in den letzten Jahren beobachtet. (Gerlinghoff et al 1999).
Dem Wertesystem dieser Schicht entspricht hohe Selbstdisziplin und Ziel-strebigkeit, Bildungsbewußtsein sowie berufliches und gesellschaftliches Erfolgsstreben. Dabei ist das Auftreten mit einem schlanken Idealkörper zum Statussymbol und Kapital geworden. Dies bedingt eine ständige Sorge um das Gewicht, die übertriebene Beschäftigung mit Körper und Aussehen und ein restriktives Essverhalten.
Bulimia nervosa - Kranke finden sich ebenso vorwiegend in höheren Sozial-schichten, die Störung breitet sich jedoch zunehmend auch in unteren Schichten aus.
Bei der Adipositas lässt sich bezüglich des sozialen Status feststellen: Je höher die soziale Schicht und die der Eltern, desto weniger tritt sie auf. In traditionellen und ländlichen Gesellschaften scheint dies eher umgekehrt zu sein. In der gesellschaftlichen Werteskala heute wird Übergewicht oft mit Maßlosigkeit, Unbeherrschtsein und Dummheit gekoppelt. Adipositas tritt in allen Bildungsschichten auf. Männern mit ausladenden Körpermaßen wird jedoch eher Genießertum und Gemütlichkeit zugestanden als Frauen.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Tab. 1: Epidemiologische Risiken (aus DHS 1997, S. 8)
Alle Formen von Essstörungen haben, je länger die Erkrankung besteht, gravierende körperliche Folgen bis hin zu tödlichen Verläufen bei der Anorexie und mittelbar auch bei extremer Adipositas.
Anorexie, Bulimie und Binge-Eating Störungen gehen nicht selten mit anderen seelischen Erkrankungen einher.
Bei der Anorexie sind dies Zwangsstörungen, Angststörungen und affektive Störungen wie depressive Symptome.
Bulimische Patienten zeigen neben Angststörungen affektive Störungen, Sucht und Substanzmittelmißbrauch und sind öfter von einer posttraumatischen Belastungsstörung betroffen.
Persönlichkeitsstörungen bei Frauen mit Essstörungen werden zwischen 27 und 93 % angegeben, der Anteil von Borderline - Störungen mit bis zu 79%. Die auffälligste Persönlichkeitspathologie wird insgesamt bei der anorektisch - bulimischen Patientengruppe festgestellt.
Bei der Adipositas / Binge-Eating Störung sind ebenso affektive Störungen, Persönlichkeitsstörungen und Angststörungen als Komorbiditäten zu nennen. (Vgl. Krüger et al 1997, Reich 2003).
Übergewicht und Adipositas werden als Folgeerkrankungen mit einer Vielzahl von somatischen Risiken und Erkrankungen in Verbindung gebracht:
Bluthochduck und Herz- Kreislauferkrankungen, Diabetes, Fettleber, Gallen-erkrankungen, Atemwegserkrankungen, Erkrankungen des Bewegungs-apparates, reduzierte Fertilität u.a. Stärker noch als unter körperlichen Einschränkungen erleben die Patienten einen psychosozialen Leidensdruck durch Abwertung und offene Diskriminierung. (Vgl. Pudel 2003).
Die überdauernde Uninformiertheit und Undifferenziertheit auch auf Seiten der Ärzte macht Kathrin Beyer für eine oft verspätet eingeleitete und unangemessene Behandlung verantwortlich. (Beyer 2000).
Die Menschheit ist in ihrer evolutionsbiologischen Entwicklung und der Selektion derer, die Phasen von Nahrungsknappheit und Hunger durch Fetteinlagerung gut überstehen, physiologisch für solche Zeiten gut gerüstet. Seit Mitte des letzten Jahrhunderts, in Deutschland die Wirtschaftswunderzeit, entstand aus dieser biologisch sinnvollen Anlage ein völlig konträres Problem.
Mit dem Nahrungsmittelüberfluss, der permanenten Verfügbarkeit von Lebens- und Genussmitteln und einer inadäquaten Nahrungszusammensetzung ent-wickelten sich die sogenannten „Wohlstandskrankheiten“ durch Übergewicht und nahrungsbedingte Noxen. Der Rückgang körperlicher Arbeit zugunsten sitzender Tätigkeiten und die zunehmende Bewegungsarmut durch das Auto und andere technische „Erleichterungen“ bis hin zum Einkauf per Computer leistet den Problemen Vorschub.
Bald traten auch die volkswirtschaftlichen Folgeschäden dieser Entwicklung ins Bewusstsein und werden versucht zu beziffern.
So wurde auf der zweifelhaften Auswertung von Daten amerikanischer Lebens-versicherungsgesellschaften der Broca-Index als normative Richtlinie für das Körpergewicht ausgegeben: „Normalgewicht“ = Körpergröße in cm minus 100. Das „Idealgewicht“ sollte mit einem Abzug von 10% bei Männern und 15% bei Frauen berechnet werden. Im Vergleich zu dem heute geltenden Body-Maß-Index grenzt dieses Idealgewicht schon an Untergewicht. Trotzdem findet sich der Broca-Index als leitender Parameter auch noch in neueren Lehrbüchern (z. B. bei Ermann 1999).
Es wundert nicht, dass mit der Zeit der überbordenden Supermarktregale und dem alles–zu-allen Jahreszeiten verfügbaren Nahrungsangebot die verschie-densten Diäten inflationäre Verbreitung fanden. Parallel stiegen anorektisches und bulimisches Essverhalten zur Gewichtsregulation sprunghaft an. Symbol-figur des neuen Schönheitsideals wurde das kachektisch wirkende model „Twiggy“ aus England Mitte der 60er Jahre. Nicht nur die visuell vermittelten Vorbilder des Schlankheitswahns führen vor allem Frauen in einen abstrusen Umgang mit der Nahrung. Forscher wie Habermas (1994) machen auch die öffentliche Thematisierung von Essstörungen für deren rapiden Anstieg verantwortlich, quasi als rezeptierte Vorlage der Gewichtsreduzierung.
Dies gilt nicht nur für die Massenmedien, sondern auch für die große Aufmerksamkeit seitens der Medizin.
Als international anerkannte Richtlinie zur Klassifizierung des Körpergewichts hat sich der Body-Maß-Index (BMI) international durchgesetzt:
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Ein BMI unter 20 gilt als beginnendes Untergewicht.
Ein BMI > 30 gilt als unbedingte Indikation zur Gewichtsreduzierung.
Der BMI modifiziert die Körperhöhe, indem sie ins Quadrat gesetzt wird und seine Bewertung erfolgt in größeren Intervallen. Die Bezeichnung „Quetelets Index“ ist gleichbedeutend mit dem Body - Mass - Index.
Die Set-Point-Theorie beschreibt das für eine Person individuelle, optimale Gewicht, dessen Höhe nach heutiger Auffassung biologisch determiniert ist.
Erzwingt restriktives Essverhalten, also Hungern, dieses Gleichgewicht, können dadurch erhebliche Störungen der normalen Gefühle für Appetit, Hunger und Sättigung eintreten. Es kommt zu psychischen Auffälligkeiten wie der ständigen Beschäftigung mit Nahrung, Ängsten und Depressionen. Auch nach Beendigung der diätetischen Einschränkung werden psychische und somatische Anorma-litäten beschrieben, zum Beispiel: Störung der Sättigungsregulation, Heiß-hungeranfälle, sozialer Rückzug und Konzentrationsstörungen.
Grundlage der Set-Point-Theorie ist die Minnesota Studie, die 1944 mit 36 gesunden, jungen Männern in den USA gemacht wurde, um die psycho-physiologischen Schäden bei Überlebenden deutscher Konzentrationslager einzuschätzen.
Die wichtigsten Arbeiten zu dieser Studie wurden schon 1950 von Keys et al und 1968 von Sims et al veröffentlicht. Jacobi et al merken dazu an, dass die Erkenntnisse daraus außerhalb der Verhaltenstherapie kaum Eingang in Behandlungskonzepte für Essstörungen gefunden haben.
Fazit ist: Das Körpergewicht eines Menschen ist nicht beliebig und ohne nachfolgende Konsequenzen veränderbar. (Vgl. Jacobi et al 2000, Pudel 2003).
Anorexia (nlat) bedeutet übersetzt Appetitlosigkeit. Dies trifft auf diese Essstörung jedoch nicht zu. Die Betroffenen haben sehr wohl Hunger und Appetit, den sie jedoch vehement unterdrücken. „Nervosa“ deutet auf den psychischen Hintergrund der Erkrankung hin. Anorexia und Bulimia nervosa sind als eigenständige psychiatrische Störungsbilder im Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen (DSM) und in der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheits-probleme (ICD) aufgeführt.
Anorexia nervosa ist eine Störung des Essverhaltens seelischen Ursprungs ohne zugrundeliegende körperliche Erkrankung.
Das Hauptmerkmal der Anorexie ist der willentlich herbeigeführte Gewichts-verlust. Bei der restriktiven Form wird dies durch Nahrungsreduktion bis zum absoluten Minimum erreicht. Dabei beschäftigen sich die Betroffenen unablässig mit Nahrungsmitteln und Kochrezepten, bekochen und versorgen die anderen Familienmitglieder mit besonderen Gerichten und Gebackenem. Sie sind genauestens über Kalorienwerte der Nahrungsmittel informiert und bedenken ständig deren Bilanzierung.
Gewichtsverlust wird weiter angestrebt durch exzessives Sporttreiben und körperliche Aktivitäten, durch Missbrauch von Laxantien, Diuretika, Schild-drüsenhormonen und strengem Diät-Regime. Bei der heute überwiegenden Form des Purging-Typus tritt als Revision von Nahrungsaufnahme das selbstinduzierte Erbrechen hinzu. (Habermas 1994).
Ein weiteres Symptom ist die panische Angst vor Gewichtszunahme (Gewichtsphobie). Die Patientinnen beschäftigen sich ständig mit ihrem Körpergewicht und ihrer Figur und machen ihren Selbstwert daran fest. Je dünner, desto höher wird die zu erwartende Anerkennung sein. Die Körper-schemastörung äußert sich in völliger Fehleinschätzung der Körpermaße. Sie empfinden sich als fett und unförmig obwohl sie von der Umwelt auf die Abmagerung angesprochen werden.
Die körperliche Selbstempfindung ist ebenfalls gestört, dies ist der Grund für Selbstverletzungen wie Hautritzen und -schnitte, um sich zu spüren. Basale Reize wie Hunger, Kälte und Schlafbedürfnis werden kaum registriert bzw. unterdrückt und verleugnet (Bruch 1973).
Auffällig bei Anorexie Patientinnen ist die Diskrepanz zwischen einem hochgradigen körperlichen Mangelzustand einerseits und der Wachheit, Disziplin, Cleverness, Willensstärke und sprachlicher Eloquenz andererseits.
Sozial manövrieren sich die Betroffenen bald in eine Außenseiterposition, da sie ihre ganze Energie und Zeit in das oben beschriebene Reglement von Selbstbeherrschung, Kontrolle und übertriebenem Ehrgeiz stecken müssen, um Anerkennung zu verdienen.
Die somatischen Symptome und Befunde bei der Magersucht sind ausschließlich Folgen der Essstörung und nicht der seelischen Krankheitsursache. Es kommt zu einer Vielzahl von organischen Komplikationen und schweren Störungen bis zu Todesfällen (Sterberate 6%, an langfristigen Folgen sterben 17%) (Lowe 2001).
Art und Ausmaß der organischen Funktionsstörungen und Komplikationen hängen mit der Unter- und Mangelernährung und mit dem Laxantien-, Diuretika-, Medikamenten- und / oder Alkoholabusus zusammen, desweiteren ob die Patientin bulimisches Verhalten aufweist. Bei fast allen postmenarchalen Frauen besteht eine Amenorrhoe (als Zeichen zentraler Hormongegenregulation auf die Hunger- bzw. Mangelsituation des Körpers).
Weitere Krankheitszeichen und Parameter der körperlichen Situation sind schwere Herz- und Kreislaufprobleme (bis zum Herztod durch Arrhythmien), Temperaturabsenkung, extreme Hauttrockenheit und Lanugobehaarung, Gehirnveränderungen durch Oedembildung, EEG-Veränderungen, Leber- und Nierenfunktionsstörungen, Osteoporose, Dysfunktionen im Magen- und Darmtrakt, Blutgerinnungsstörung, Herzrhythmusstörungen und Dehydrierung durch Elektrolytentgleisung.
Durch andauerndes bulimisches Verhalten, d.h. ständiges Erbrechen, kommt es zu Speiseröhrenentzündung, Zahnschmelzschädigung und flohstichartigen Subcutanblutungen.
Ein lang anhaltender Mangelzustand führt nicht nur zu körperlichen Störungen, sondern löst auch psychische Veränderungen aus. Diese Symptome gleichen denen, die von Hungernden aus Kriegs- und Straflagern berichtet werden (Richter, H.-E. 1965, ebenso Minnesota-Studie von 1950 in Pudel 2003).
Die spärliche Nahrungsaufnahme geschieht in fast ritueller Form: Alles wird in kleinste Portionen akribisch aufgeteilt, auf dem Teller wird ständig „herumgestochert“ und möglichst viel liegengelassen. Der Hunger wird mit großen Flüssigkeitsmengen bekämpft.
Angst, Zwang und Sucht sind bei der Anorexie untrennbar miteinander verbun-den. Die Zwänge halten die Angst (Macht zu verlieren über den Körper und die soziale Umgebung / Familie und dick zu werden) in Schach.
Das gestörte Selbstwertgefühl führt zum Rückzug aus sozialen Kontakten. Trotz der panzerhaft wirkenden Pseudosicherheit im Auftreten sind die Betroffenen der Überzeugung, hilflos zu sein und nichts verändern zu können. Das Gefühl der Macht und Kontrolle über den Körper, die Umgebung und sich selbst verleiht ihnen Identität und Selbstwert.
Die typische Auslösesituation für die Pubertätsmagersucht ist das Realisieren von verschiedensten Veränderungen: die körperliche Entwicklung vom Mädchen zur Frau, Wahrnehmung von sexueller Triebregung und Attraktion, familiäre Trennungen, räumliche Veränderungen.
In der Anorexie zeigt sich die Kontrolle und Macht über den eigenen Leib, die Reifung, der Wunsch nach Autonomie und die Ablehnung der biologischen und sozialen Rolle einer erwachsenen Frau. (Vgl. Ermann1999, S.213).
Anorektische Personen leiden lange nicht unter ihrem Zustand. Sie empfinden Stolz, „es geschafft zu haben“, genießen die offensichtliche Aufmerksamkeit anderer und verkennen völlig selbst einen schon lebensbedrohlichen Zustand.
Zu der Frage, ob heutige Magersüchtige gravierendere psychische Störungen aufweisen als Erkrankte in früheren Zeiten, bemerkt Habermas (1994), dass, je mehr sich bestimmte Körpernormen und Techniken der Gewichts-kontrolle verbreiten, desto geringer braucht der Grad der Psychopathologie zu sein, um eine Magersucht zu entwickeln.
Bruch (1973) spricht in diesem Zusammenhang von „Ich-auch-Magersüchtigen“, die sich weniger als etwas Einzigartiges (wie früher) darstellen wollen, sondern eher unbewusst eine als Krankheit bekannte Verhaltensweise übernehmen.
Die „American Psychiatric Assoziation“ hat international weitgehend akzeptierte Diagnosekriterien für die Anorexia nervosa vorgeschlagen. In der 1994 publizierten vierten Auflage des „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“ (DSM-IV) (dt. Übersetzung: 1996) werden folgende diagnostische Kriterien benannt:
307.1 Anorexia nervosa
A. Weigerung, das Minimum des für Alter und Körpergröße normalen Körpergewichts zu halten (z. B. der Gewichtsverlust führt dauerhaft zu einem Körpergewicht von weniger als 85% des zu erwartenden Gewichts, oder das Ausbleiben einer während der Wachstumsperiode zu erwartenden Gewichts-zunahme führt zu einem Körpergewicht von weniger als 85% des zu erwartenden Gewichts).
B. Ausgeprägte Ängste vor Gewichtszunahme oder davor, dick zu werden, trotz bestehenden Untergewichts.
C. Störung in der Wahrnehmung der eigenen Figur und des Körpergewichts, übertriebener Einfluß des Körpergewichts oder der Figur auf die Selbstbewertung, oder Leugnen des Schweregrades des gegenwärtigen geringen Körpergewichts.
D. Bei postmenarchalen Frauen das Vorliegen einer Amenorrhoe, d.h. das Ausbleiben von mindestens drei aufeinanderfolgenden Menstruationszyklen
(Amenorrhoe wird auch dann angenommen, wenn bei einer Frau die Periode
nur nach Verabreichung von Hormonen, z.B. Östrogen, eintritt).
Bestimmung des Typus:
Restriktiver Typus: Während der aktuellen Episode der Anorexia nervosa hat die Person keine regelmäßigen Fressanfälle gehabt oder hat kein „Purging“-Verhalten (d.h. selbstinduziertes Erbrechen oder Mißbrauch von Laxantien, Diuretika oder Klistieren) gezeigt.
„Binge-Eating / Purging“-Typus: Während der aktuellen Episode der Anorexia nervosa hat die Person regelmäßig Fressanfälle gehabt und hat „Purging“-Verhalten (d.h. selbstinduziertes Erbrechen oder Mißbrauch von Laxantien, Diuretika oder Klistieren) gezeigt.
F 50.0 Anorexia nervosa:
1. Tatsächliches Körpergewicht mindestens 15% unter dem erwarteten (entweder durch Gewichtsverlust oder nie erreichtes Gewicht) oder Quetelets- Index von 17,5 oder weniger. Bei Patienten in der Vorpubertät kann die erwartete Gewichtszunahme während der Wachstumsperiode ausbleiben.
2. Der Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt durch:
a) Vermeidung von hochkalorischen Speisen und eine oder mehrere der folgenden Verhaltensweisen:
b) selbstinduziertes Erbrechen;
c) selbstinduziertes Abführen;
d) übertriebene körperliche Aktivitäten;
e) Gebrauch von Appetitzüglern und/oder Diuretika.
3. Körperschema-Störung in Form einer spezifischen psychischen Störung: die Angst, zu dick zu werden, besteht als eine tiefverwurzelte überwertige Idee; die Betroffenen legen eine sehr niedrige Gewichtsschwelle für sich selbst fest.
4. Eine endokrine Störung auf der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse. Sie manifestiert sich bei Frauen als Amenorrhoe und bei Männern als Libido- und Potenzverlust. (Eine Ausnahme stellt das Persistieren vaginaler Blutungen bei anorektischen Frauen mit einer Hormonsubstitutionstherapie zur Kontrazeption dar). Erhöhte Wachstumshormon- und Kortisolspiegel, Änderungen des peripheren Metabolismus von Schiddrüsenhormonen und Störungen der Insulinsekretion können gleichfalls vorliegen.
5. Bei Beginn der Erkrankung vor der Pubertät ist die Abfolge der pubertären Entwicklungsschritte verzögert oder gehemmt (Wachstumsstopp; fehlende Brustentwicklung und primäre Amenorrhoe bei Mädchen; bei Knaben bleiben die Genitalien kindlich). Nach Remission wird die Pubertätsentwicklung häufig normal abgeschlossen, die Menarche tritt aber verspätet ein.
Spezifizierung:
F 50.00 Anorexie ohne aktive Maßnahmen zur Gewichtsabnahme
F 50.01 Anorexie mit aktiven Maßnahmen zur Gewichtsabnahme
F 50.1 Atypische Anorexia nervosa
Essstörungen wie Bulimie und bulimische Anorexie haben eine weitaus höhere Inzidenzrate als die Anorexie.
Habermas (1994, S. 160f) sieht das Erscheinungsbild der Bulimia nervosa als „Folge einer Imitation der Magersucht“, da Personen, die früher eine Adipositas oder eine andere Neurose als die der Magersucht entwickelt hätten, heute zu bulimischem Verhalten greifen, um eine Gewichtszunahme zu verhindern, bzw. Gewicht zu verlieren. Mit diesem Nachahmeffekt ist seiner Ansicht nach die zunehmende Verbreitung der Ess-Brechsucht zu erklären.
Kennzeichnend für Bulimia nervosa sind immer wiederkehrende Heißhunger-attacken, denen nichts entgegengesetzt werden kann. Dabei werden in kurzer Zeit Unmengen von hochkalorischen, meist leicht zu verzehrenden Nahrungs-mitteln gierig und ohne Genuß verschlungen. Speisen wie Sahnetorte, Pudding, Kuchen, Toastbrot, süße Brotaufstriche, Schokolade und ähnliches werden wahllos in schier unglaublichen Mengen in sich hineingestopft.
Eigentlich sind dies alles Lebensmittel, die die Betroffenen sonst als „verboten“ einstufen und meiden wollen. Das Gefühl für Hunger und Sättigung ist dabei völlig erloschen, nur das Empfinden „bis oben hin“ voll zu sein, erzeugt Ekel und Widerwillen vor sich selbst. Die Patientinnen haben indes eine überwertige Furcht vor Gewichtszunahme und so wird die Fressattacke beendet und rückgängig gemacht durch selbst induziertes Erbrechen.
Vielen Bulimikerinnen gelingt dies schon mit einfachen Mitteln, während andere sich mit Hilfsinstrumenten wie Besteck, Kabeln oder Stiften selbstverletzend zum Erbrechen bringen. Weitere Mittel zur Revision sind Laxantien, Diuretika, Appetit-zügler, Schilddrüsenpräparate, Fasten sowie exzessives Sporttreiben.
Die Angaben zur Häufigkeit der Essanfälle reicht von ein- bis sechsmal täglich oder auch nur ein- bis zweimal wöchentlich. Die Orgie wird manchmal richtig geplant und große Lebensmittelmengen dafür eingekauft oder es wird während des Anfalls wahllos verschlungen, was Vorrat und Kühlschrank hergeben. Die Essanfälle finden meist im Verborgenen und heimlich statt.
Der große Nahrungsmittelverbrauch führt nicht selten zu erheblichen finanziellen Problemen mit den daraus resultierenden Folgen wie Verschuldung, sozialer Abstieg, Stehlen von Lebensmitteln und Geld.
Zwischen den Anfällen halten die Betroffenen meist strenge Diät, treiben viel Sport oder fasten bis die auferlegte Disziplin wieder zusammenbricht.
Auslöser für die nächste Fressattacke können sein: Frustration, innere Leere, Isolation, Versagensangst, Ärger, Stress, innere Anspannung und Wut, sowie Scham- und Schuldgefühle darüber, den eigenen Ansprüchen und Zielen (z.B. der Traumfigur, der Einhaltung der Diät) nicht gerecht zu werden. Eine krankhafte Besorgnis um Gewicht und Figur beherrscht auch hier das Denken, Fühlen und Handeln.
Körperliche Folgeschäden sind ähnlich denen beim bulimischen Typus der Anorexi:
Zahnschmelzabbau und Vergrößerung der Ohrspeicheldrüsen durch häufiges Erbrechen, Störungen des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts, Herzrhythmus-störungen und Nierenschäden, Schlafstörungen und Abgeschlagenheit, Magenerweiterung, chronische Obstipation durch Laxantienmißbrauch.
Nach außen machen die Betroffenen einen perfekten Eindruck, sind überaus ehrgeizig und kompensieren die eingetretenen Symptome.
Bulimische Frauen sind meist normalgewichtig, streben aber stets ein niedrigeres Gewicht an. Nicht selten entwickelt sich die Bulimia nervosa aus einer anorektischen Symptomatik heraus.
Bulimische Frauen leiden häufig unter depressiven Zuständen, einer allgemein pessimistischen Grundstimmung und einem geringen Selbstwertgefühl. Selbsthass wegen des als abartig bewerteten Charakters entlädt sich in autoaggressiven Handlungen wie sich schneiden mit Rasierklingen u.ä.
Rigides Alles-oder-nichts-Denken beim Umgang mit den auferlegten Normen führt in eine nicht zu durchbrechende Ausweglosigkeit. Durch den Missbrauch von Alkohol und Medikamenten, die zur Gewichtsreduktion eingesetzt werden, kann es zu psychischen und / oder physischen Abhängigkeiten kommen.
307.51 Bulimia nervosa
A. Wiederholte Episoden von Fressattacken. Eine Fressattacken- Episode ist gekennzeichnet durch beide der folgenden Merkmale:
1. Verzehr einer Nahrungsmenge in einem bestimmten Zeitraum (z.B. innerhalb eines Zeitraums von 2 Stunden), wobei diese Nahrungsmenge erheblich größer ist, als die Menge, die die meisten Menschen in einem vergleichbaren Zeitraum und unter vergleichbaren Bedingungen essen würden.
2. Das Gefühl, während der Episode die Kontrolle über das Essverhalten zu verlieren (z.B. das Gefühl, weder mit dem Essen aufhören zu können, noch Kontrolle über Art und Menge der Nahrung zu haben).
B. Wiederholte Anwendung von unangemessenen, einer Gewichtszunahme gegensteuernden Maßnahmen, wie z.B. selbst induziertes Erbrechen, Missbrauch von Laxantien, Diuretika, Klistieren oder anderen Arzneimitteln, Fasten oder übermäßige körperliche Betätigung.
C. Die Fressattacken und das unangemessene Kompensationsverhalten kom-men drei Monate lang mindestens zweimal pro Woche vor.
D. Figur und Gewicht haben einen übermäßigen Einfluss auf die Selbst- bewertung.
E. Die Störung tritt nicht ausschließlich im Verlauf von Episoden einer Anorexia nervosa auf.
Spezifizierung des Typus:
„Purging Typ“: Die Person induziert während der aktuellen Episode der Bulimia nervosa regelmäßig Erbrechen oder missbraucht Laxantien, Diuretika oder Klistiere.
„Nicht-purging-Typ“: Die Person hat während der aktuellen Episode der Bulimia nervosa andere, unangemessene, einer Gewichtszunahme gegen-steuernde Maßnahmen gezeigt, wie beispielsweise Fasten, oder übermäßige körperliche Betätigung, hat aber nicht regelmäßig Erbrechen induziert oder Laxantien, Diuretika oder Klistiere missbraucht.
F 50.2 Bulimia nervosa
1. Eine andauernde Beschäftigung mit Essen, eine unwiderstehliche Gier nach Nahrungsmitteln; die Patientin erliegt Essattacken, bei denen große Mengen Nahrung in sehr kurzer Zeit konsumiert werden.
2. Die Patientin versucht dem dickmachenden Effekt der Nahrung durch verschiedene kompensatorische Verhaltensweisen entgegenzusteuern: selbst induziertes Erbrechen, Missbrauch von Abführmitteln, zeitweilige Hunger-perioden, Gebrauch von Appetitzüglern, Schilddrüsenpräparaten oder Diuretika. Wenn die Bulimie bei Diabetikerinnen auftritt, kann es zu einer Vernachlässigung der Insulinbehandlung kommen.
3. Eine der wesentlichen psychopathologischen Auffälligkeiten besteht in der krankhaften Furcht davor, dick zu werden; die Patientin setzt sich eine scharf definierte Gewichtsgrenze, weit unter dem prämorbiden, vom Arzt als optimal oder „gesund“ betrachteten Gewicht.
4. Häufig lässt sich in der Vorgeschichte mit einem Intervall von einigen Monaten bis zu mehreren Jahren eine Episode einer Anorexia nervosa nachweisen. Diese frühere Episode kann voll ausgeprägt gewesen sein oder war eine verdeckte Form mit mäßigem Gewichtsverlust und/oder einer vorüber-gehenden Amenorrhoe.
F 50.3 Atypische Bulimia nervosa
Bei ansonsten recht typischem klinischen Bild Fehlen eines oder mehrerer Kernmerkmale der Bulimia.
Der Begriff Adipositas wird häufig fälschlicherweise als Synonym für Übergewicht verwendet.
Adipositas im Sinne einer Erkrankung liegt jedoch erst bei einem Body–Maß– Index (BMI) von > 30 vor. Ein BMI < 25 gilt als Normalgewicht, obwohl sich viele Menschen, vor allem Frauen, bei einem gesellschaftlich präferierten Ideal-gewicht von um BMI 18 damit schon als übergewichtig einstufen und ihr Gewicht reduzieren wollen.
Erst ein BMI > 25 und gewichtsabhängige Risikofaktoren wie Bluthochdruck und Diabetes mellitus stellen eine dringende Indikation zur Gewichtsreduktion dar. (Pudel 2003).
Grundsätzlich wird der Entstehung der Adipositas keine psychopathologische Genese zugeordnet. Als Fazit aus psychologischen Tests zur Erforschung einer „charakteristischen Persönlichkeitsstruktur“ zur Erklärung des Übergewichts stellt Pudel fest: „Übergewichtige sind in ihren psychologischen Befunden genauso unterschiedlich wie es Normalgewichtige auch sind.“ (a.a.O., S.16). Störungen wie ein niedriges Selbstwertgefühl könnten als Folge der Adipositas nicht als deren Ursache gesehen werden.
Die biologisch regulierte Veranlagung, bei knappem Nahrungsangebot durch eine positive Energiebilanz ein Überleben zu ermöglichen, ist keine Störung sondern eine „geniale Optimierung von Stoffwechselprozessen“ im Laufe der Evolution. Erst die andauernden Überflussbedingungen lassen die Fett-speicherung zu einem pathologischen Mechanismus entgleisen.
Adipositas gilt nicht als Essstörung im klassischen Sinne und ist deshalb auch nicht im DSM IV als solche aufgenommen worden. Aufgeführt ist indes seit 1994 als Essstörung „Binge Eating Disorder“ (Essstörung mit Fressanfällen; binge (engl.) = Gelage) (s. unter 2.4.3.2).
Adipositas ist gekennzeichnet durch übermäßige Vermehrung des Körperfettgewebes. Dies ist für die Umwelt unschwer erkennbar und wird für viele Betroffene zu einem erheblichen psychosozialen Problem.
„Da jede Überschreitung der Schlankheitsnorm von anderen Personen wahrgenommen wird, existieren in der öffentlichen Meinung zahllose Urteile und Vorurteile, um sich das „Phänomen Übergewicht“ zu erklären. Zumeist sind dies Schuldzuweisungen an die Übergewichtigen, deren „maßloser Appetit“ und „Willensschwäche“ als Ursachen angesehen werden. So leidet der Adipöse zweifach, nämlich direkt unter der Last seiner Fettpolster als Risikofaktoren für seine Gesundheit und indirekt unter dem öffentlichen Vorwurf, daran selbst Schuld zu tragen.“ (Pudel 2003, S.2).
Besonders diskriminierend ist dies für Patienten, die durch die Medikation wegen anderer somatischer oder psychischer Erkrankungen als Nebenwirkung eine massive Gewichtszunahme in Kauf nehmen müssen (Neuroleptika, Antidepressiva, Hormontherapie).
Im Zusammenhang dieser Arbeit soll ausschließlich von psychogener Adipositas bzw. Binge Eating Disorder die Rede sein.
Es handelt sich hierbei um Menschen, die aus anderen Gründen als der normalen Nahrungsaufnahme essen, die Körpersignale von Hunger und Sättigung nicht wahrnehmen oder ignorieren und dadurch dick werden. Regelmäßiges Zuvielessen, häufiges Diäthalten und Fressanfälle sind auffällig. Außerdem weisen Betroffene häufig zusätzlich Abhängigkeiten von Suchtmitteln wie Alkohol oder Tabletten auf.
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