1 Einleitung
2 Grundlegende Aspekte der Gesundheitsförderung bei sozial benachteiligten Kindern
2.1 Gesundheit als Prozess
2.2 Gesundheitsförderung und Prävention
2.2.1 Prävention
2.2.2 Gesundheitsförderung
2.2.3 Unterscheidung von Gesundheitsförderung und Prävention
2.3 Historische Entwicklung der Gesundheitsförderung
2.4 Das Salutogenesemodell von Aaron Antonovsky
2.4.1 Gesundheits-Krankheits-Kontinuum
2.4.2 Kohärenzgefühl
2.4.3 Relevanz des Salutogenesemodells für die Gesundheitsförderung bei sozial benachteiligten Kindern
2.5 Setting und Setting-Ansatz
2.5.1 Setting
2.5.2 Setting-Ansatz
2.6 Soziale Ungleichheit und Armut
2.6.1 Soziale Ungleichheit
2.6.2 Absolute Armut und relative Armut
2.6.2.1 Absolute Armut
2.6.2.2 Relative Armut
2.6.2.3 Relative Armut von Familien und Kindern in Deutschland
2.6.2.4 Kumulative Armut
3 Bedingungsfelder der Gesundheitsförderung bei sozial benachteiligten Kindern im Elementarbereich
3.1 Konnexes zwischen sozialer Ungleichheit und gesundheitlicher Ungleichheit
3.1.1 Soziale Ungleichheit – Ausgangspunkt gesundheitlicher Ungleichheit von
Kindern
3.1.2 Unterschiede in den gesundheitlichen Belastungen
3.1.3 Unterschiede in den Bewältigungsressourcen
3.1.4 Unterschiede in der gesundheitlichen Versorgung
3.1.5 Unterschiede im Gesundheits- und Krankheitsverhalten bzw. im Lebensstil
3.1.6 Gesundheitliche Ungleichheit
3.1.7 Kindliche Entwicklung zwischen Wohlergehen und multipler Deprivation
3.1.8 Bewältigung von sozialer Ungleichheit und gesundheitlicher Ungleichheit
3.2 Kognitive Voraussetzungen des Vorschulkindes
3.2.1 Selbstbildung und Eigenaktivität
3.2.2 Der Egozentrismus des Kindes nach Jean Piaget
3.2.3 Widerlegungen und Relativierungen von Piagets Auffassungen hinsichtlich des kindlichen Egozentrismus’
3.3 Das gesundheitsfördernde Setting Kindertagesstätte
3.3.1 Stärken und Chancen des Settings Kindertagesstätte
3.3.2 Schwächen und Nachteile des Settings Kindertagesstätte
4 Maßnahmen der Gesundheitsförderung bei sozial benachteiligten Kindern im Setting Kindertagesstätte
4.1 Zieldimensionen und Themenfelder
4.2 Interventionsdimensionen der Gesundheitsförderung
4.2.1 Interventionen laut des Gesundheits-Krankheits-Kontinuums
4.2.2 Verhaltensorientierte und verhältnisorientierte Gesundheitsförderung
4.3 Intersektoralität und Kooperation
4.3.1 Kooperationspartner der Kindertagesstätte
4.3.2 Erziehungspartnerschaft zwischen Kindertagesstätte und Eltern
4.4 Gesundheitsförderung im vorschulkindlichen Spiel und durch Modelllernen
4.4.1 Das vorschulkindliche Spiel
4.4.2 Das Lernen am Modell nach Albert Bandura
4.4.2.1 Aufmerksamkeitsprozesse
4.4.2.2 Behaltensprozesse
4.4.2.3 Motorische Reproduktionsprozesse
4.4.2.4 Motivationale Prozesse
4.4.3 Ausblick
4.5 Maßnahmen in ausgewählten Bereichen
4.5.1 Ernährung
4.5.2 Bewegung
4.5.3 Zahnpflege
4.5.4 Weitere Bereiche
5 Fazit
Literatur
Pauper ubique iacet.[1]
Ovid (43 v. Chr. – 17 n. Chr.)
Derzeit wächst eine erhebliche Zahl von Kindern in sozialer Benachteiligung und in Einkommensarmut auf. So betrug im Jahr 2003 bei Kindern unter 16 Jahren das Risiko für Einkommensarmut[2] 15 Prozent.[3] Folglich war 2003 fast jedes siebte Kind unter 16 Jahren von Einkommensarmut bedroht. Zudem waren 1,1 Millionen Kinder unter 18 Jahren auf Sozialhilfe angewiesen. Damit bildeten sie unter den Sozialhilfebezieher/-innen die mit Abstand größte Gruppe.[4] Einkommensarmut und soziale Benachteiligung stellen – wie im Laufe dieser Arbeit analysiert wird – Risiken für die Gesundheit des Einzelnen dar und insbesondere in der frühen Kindheit sozial benachteiligter und armer Kinder können gesundheitsgefährdende Lebensweisen entstehen und sich stabilisieren.[5] Infolgedessen sind bei Kindern aus sozial benachteiligten Familien frühzeitige Interventionen durch Gesundheitsförderung dringend erforderlich.
Der Kindertagesstätte[6] kommt für die Bildung und Erziehung von Kindern eine besondere Bedeutung zu. So stellt Renate Zimmer[7] fest, dass heute an keine Bildungsinstitution so hohe und so unterschiedliche Erwartungen gestellt werden wie an die Kindertagesstätte: Ein Ort des Ausgleichs sozialer Benachteiligung solle sie sein, der allseitigen Förderung der Persönlichkeitsentwicklung der Kinder, der Integration sinnlicher Erfahrungen und der Ergänzung elterlicher Erziehung. Tatsächlich bietet die Kindertagesstätte, in der Kinder aus allen sozialen Schichten vom vollendeten dritten Lebensjahr bis zum Schuleintritt gebildet und erzogen werden, die Chance, frühzeitige und altersgerechte Maßnahmen der Gesundheitsförderung und damit eine Stärkung der Gesundheitsressourcen zu realisieren. Dementsprechend bemerkt Holz[8], dass es sich bei Gesundheitsförderung weniger um eine reaktive Erfassung von entwicklungshemmenden Defiziten, sondern vielmehr um das Erkennen von entwicklungsfördernden Potenzialen handelt. Es sind folglich bei der Gesundheitsförderung für sozial benachteiligte Kinder Ressourcen zu fördern, um ihre Gesundheit zu erhalten respektive zu verbessern und um ihnen zu ermöglichen, soziale Benachteiligung, die sich – wie sich noch herausstellen wird – in mehreren Dimensionen entfaltet, ohne Beeinträchtigung ihrer Gesundheit zu bewältigen. Vorraussetzung einer effizienten Gesundheitsförderung für sozial benachteiligte Kinder ist eine Ermittlung ihrer spezifischen Ressourcen, die ihnen helfen können, ihre Lebenslagen gesundheitsfördernd oder zumindest gesundheitserhaltend zu bewerkstelligen. Demgemäß betonen Richter und Altgeld[9], dass sich gesundheitliche Beeinträchtigungen sozial benachteiligter Kinder positiv beeinflussen bzw. vermeiden lassen, wenn zunächst Gesundheitsressourcen erschlossen und infolgedessen vorhandene Strukturen gesundheitsgerecht verändert werden.
Der Setting-Ansatz der Gesundheitsförderung hat sich in diesem Zusammenhang als besonders prädestiniert erwiesen, da Maßnahmen nicht nur auf Individuen ausgerichtet werden, sondern das soziale Umfeld, in denen Menschen leben, arbeiten und interagieren (d.h. auch und vor allem die Kindertagesstätte), mit einbeziehen.[10] Diesem liegt die Erkenntnis zugrunde, dass Gesundheit von Individuen und Bevölkerungsgruppen stark von sozialen Faktoren beeinflusst wird.[11] Zudem bietet das Setting die Chance, sowohl verhaltens- als auch verhältnisorientierte Maßnahmen der Gesundheitsförderung durchzuführen, d.h. unmittelbare Beeinflussungen des Verhaltens von Menschen mit Interventionen bzgl. ihrer Umwelt zu verknüpfen.
In der vorliegenden Arbeit wird analysiert, welche Zusammenhänge zwischen sozialer Ungleichheit und gesundheitlicher Ungleichheit von Vorschulkindern bestehen, welchen spezifischen Gesundheitsrisiken sozial benachteiligte Kinder ausgesetzt sind, aber auch welche Gesundheitsressourcen sie besitzen bzw. zu besitzen haben, um ihre Lebenslagen ohne schwerwiegende Folgen bewältigen zu können. Zudem wird reflektiert, welchen Beitrag die Kindertagesstätte als Setting der Gesundheitsförderung leisten kann, um die Gesundheit von sozial benachteiligten Kindern zu fördern – sowohl durch die Stärkung von Gesundheitsressourcen als auch durch die Beseitigung respektive Verminderung von Gesundheitsrisiken. Dementsprechend steht laut Geene und Halkow[12] hinsichtlich der Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten das Wie als Frage im Raum: „Wie [Hervorhebung v. Verf. dieser Arbeit] kann die Gesundheit von Menschen in schwierigen Lebenslagen nachhaltig verbessert werden?“.
Die Arbeit gliedert sich in fünf Teile. Im Anschluss an diese Einleitung wird im zweiten Teil eine Ausarbeitung der grundlegenden Aspekte erfolgen, die im Zusammenhang mit Gesundheitsförderung bei sozial benachteiligten Kindern zu berücksichtigen sind. Dabei wird zunächst der Aspekt der Dynamik von Gesundheit reflektiert. Hiernach werden die Termini Prävention und Gesundheitsförderung untersucht, um anschließend das Modell der Salutogenese von Aaron Antonovsky (1923-1994) darzustellen. Nachdem in der Folge die Begriffe Setting und Setting-Ansatz konkretisiert wurden, werden soziale Ungleichheit und Armut in Deutschland untersucht.
Im dritten Teil, der Bedingungsfelder der Gesundheitsförderung bei sozial benachteiligten Kindern thematisiert, wird eingangs der Zusammenhang zwischen sozialer Ungleichheit und gesundheitlicher Ungleichheit analysiert. Anschließend werden die kognitiven Voraussetzungen des Vorschulkindes untersucht und sowohl Stärken und Chancen als auch Schwächen und Nachteile des Settings Kindertagesstätte eingeschätzt.
Der vierte Teil widmet sich basierend auf den vorangegangen beiden Teilen den Maßnahmen der Gesundheitsförderung, die insbesondere sozial benachteiligten Kindern helfen können, ihre Gesundheit zu erhalten bzw. zu verbessern. Zuerst werden die Interventionsdimensionen der Gesundheitsförderung vorgestellt. Diesem schließt sich die Ausführung eines der wichtigsten Prinzipien der Gesundheitsförderung an: des Prinzips der Kooperation. Hiernach werden das vorschulkindliche Spiel und das Modelllernen – zwei entscheidende Umsetzungsstrategien der Gesundheitsförderung bei Vorschulkindern – dargestellt und hinsichtlich ihrer Bedeutung für sozial benachteiligte Kinder reflektiert. In diesem Zusammenhang werden auch konkrete Anwendungsbereiche der Gesundheitsförderung bei sozial benachteiligten Kindern im Elementarbereich ausgearbeitet und eingeschätzt.
Der fünfte Teil fasst die wichtigsten Ergebnisse der vorangegangenen Teile zusammen und gibt einen Überblick besonders über Auswirkungen sozialer Benachteiligung von Kindern und gesundheitsfördernde Interventionsmöglichkeiten auf Seiten der Kinder-tagesstätte.
Gesundheitsförderung bei sozial benachteiligten Kindern muss diverse grundlegende Aspekte berücksichtigen. So muss deutlich sein, wie Gesundheit definiert wird, welcher Unterschied zwischen Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention besteht und wie sich die Gesundheitsförderung besonders im Hinblick auf sozial Benachteiligte historisch entwickelt hat. Des Weiteren sind Aaron Antonovskys Salutogenesemodell als das der Gesundheitsförderung zugrunde liegende Modell zu reflektieren und das Setting und der Setting-Ansatz, der die bedeutendste Umsetzungsstrategie der Gesundheitsförderung darstellt, zu analysieren. Da es sich bei der Zielgruppe um sozial benachteiligte Kinder handelt, sind zudem die Termini soziale Ungleichheit und Armut als extreme Ausprägung sozialer Ungleichheit zu untersuchen.
Frühere Versuche einer Definition des Begriffs ‘Gesundheit’ sind fast ausschließlich von einer Opposition zu ’Krankheit’ ausgegangen.[13] Diese pathogene Ausrichtung von Gesundheit impliziert, dass Menschen entweder als krank oder als gesund zu bezeichnen sind. Dabei bezeichnet der Begriff Gesundheit weit mehr als die Abwesenheit bzw. das Gegenteil von Krankheit. Nach der vielfach zitierten Gesundheitsdefinition der Weltgesundheitsorganisation (World Health Organisation [WHO]) von 1946[14] ist Gesundheit vielmehr „ein Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur des Freiseins von Krankheit und Gebrechen“. Mit ihrer ganzheitlichen Sichtweise stellt die Definition einen bedeutenden Fortschritt gegenüber bis dahin überwiegend rein organisch orientierten Gesundheitskonzepten dar; denn Gesundheit wird aus verschiedenen Quellen gespeist und dabei wirken laut Klein-Heßling[15] unterschiedliche Faktoren wie die physiologische Konstitution, Personmerkmale und Umweltfaktoren
komplex zusammen. Somit öffnet die Gesundheitsdefinition der WHO ein weites Feld für das, was Gesundheit bedeuten und bewirken kann.
Doch es gibt auch einige Aspekte der WHO-Definition, die zu Kritik geführt haben. Die Hauptkritik richtet sich daran, dass es sich bei Gesundheit laut der deutschen Übersetzung der im Original englischen WHO-Definition um einen ‘Zustand’[16] handelt. Damit wird nach Meinungen einiger Expert/-innen[17] der Prozesscharakter von Gesundheit vernachlässigt; denn Gesundheit ist kein statischer Zustand, den man hat oder nicht respektive den man besitzt oder verliert, sondern eine Fähigkeit, die erlernt und geübt werden will.[18] Dementsprechend ist nicht nur aus entwicklungspsychologischer Sicht gerade auch die Dynamik von Gesundheit von zentraler Bedeutung. Franzkowiak und Sabo[19] schlagen daher vor, die umstrittene Passage mit „Potential für umfassendes Wohlbefinden“ zu übersetzen. Damit wird bekräftigt, dass es sich bei Gesundheit um einen fortlaufenden Prozess handelt und nicht um einen statischen Zustand.
Doch der Begriff ‘Wohlbefinden’ wird ebenfalls an der WHO-Definition kritisiert, da somit lediglich das subjektive Empfinden von Gesundheit impliziert und die Bedeutung objektiver Befunde unterschlagen werde.[20] Demnach vernachlässige die alleinige Betonung des subjektiven Wohlbefindens die Tatsache, dass es Situationen geben kann, in denen trotz subjektiven Wohlbefindens objektive gesundheitliche Gefährdungen vorliegen können. So mag sich ein Mensch, der einen problematischen Umgang mit Suchtmitteln pflegt, subjektiv wohl fühlen; objektiv betrachtet kann diese Einschätzung jedoch nicht geteilt werden.
Eine weitere Kritik richtet sich an den Aspekt der Vollständigkeit. So beschreibt die WHO-Definition[21] Gesundheit als einen „Zustand des vollständigen […] Wohlbefindens“. Dabei bleibt unklar, wie der Zustand des vollständigen Wohlbefindens aussieht. Zudem wird nicht angegeben, wie dieser operational gemessen werden kann. Dies ist sowohl laut Lohaus[22] als auch nach Waller[23] ein Grund dafür, warum die Definition der WHO vielfach als zu utopisch abgelehnt wurde.
Aufgrund der angeführten Kritikpunkte wird die Notwendigkeit einer Definitionsmodifikation deutlich. Besonders Hurrelmanns[24] Definition von Gesundheit ist breit rezipiert worden. Er fasst Gesundheit auf als einen „Zustand des objektiven und subjektiven Befindens einer Person, der gegeben ist, wenn diese Person sich in den physischen, psychischen und sozialen Bereichen ihrer Entwicklung im Einklang mit den eigenen Möglichkeiten und Zielvorstellungen und den jeweils gegebenen äußeren Lebensbedingungen befindet“. Diese Definition umschreibt einen erreichbaren positiven Zustand, der sich im Einklang befindet mit subjektivem Erleben und objektivem Befund. Zusätzlich wird mit der Thematisierung von ‘Entwicklung’ der prozesshafte Charakter von Gesundheit impliziert. Etwas irritierend ist die erneute Verwendung des Terminus ‘Zustand’, da auch dies zu Kritik an der WHO-Definition führte. Doch der Zustand befindet sich innerhalb einer Entwicklung bzw. einer Entwicklungsetappe und kann folglich als dynamisch betrachtet werden.[25]
Besonders in Hinblick auf die Gesundheits-Definitionen der WHO und von Hurrelmann ist nicht zuletzt der Aspekt der Ganzheitlichkeit zu akzentuieren, da Gesundheit nach beiden Definitionen von physischen, psychischen und sozialen Komponenten beeinflusst wird. Der Aspekt der Ganzheitlichkeit von Gesundheit wird noch differenzierter von weiteren Autor/-innen[26] vertreten. Sie meinen, Gesundheit sei stets ganzheitlich zu verstehen und bestehe aus mehreren Dimensionen. So ist nach Holz[27] Gesundheit jederzeit beides: „Voraussetzung und Ergebnis einer kontinuierlichen Auseinandersetzung des Menschen mit seinen sozialen und physischen Lebensbedingungen in Familie, Arbeitswelt, sozialem Umfeld, Wirtschaft, Kultur, Bildung.“ Wesentliche Determinanten für Gesundheit bzw. Krankheit liegen dementsprechend in den Lebensbedingungen sowie in den Lebens- und Verhaltensweisen der Menschen. Dabei gelten die Lebensbedingungen eines Menschen als Grundlage und Voraussetzung für seine Lebens- bzw. Verhaltensweisen. So stellen z.B. die Versorgung, die Erziehung, die (Aus-)Bildung, die Kinder erfahren, und nicht zuletzt die Qualität der sozialen Beziehungen eine Basis dafür dar, wie sie Herausforderungen und Krisen in ihrer Biographie bewältigen.[28] Gesundheit ist demgemäß abhängig von den Lebensbedingungen und muss mehrdimensional verstanden werden: als ein dynamischer Balance-‘Zustand’ im körperlich-physischen, im seelisch-psychischen sowie im sozialen Bereich. Kinder sind in besonders hohem Maße davon abhängig, wie ihre Lebensbedingungen von Erwachsenen gestaltet werden. Damit sie sich einer bestmöglichen Gesundheit – sowohl im subjektiven als auch im objektiven Sinne – erfreuen können, ist zu beachten, dass sie für ihre Gesundheit förderliche Bedingungen vor allem in Familie, Kindertagesstätte und sozialem Umfeld vorfinden. Diese Bedingungen haben die Dynamik von Gesundheit zu berücksichtigen. So ist zu bedenken, dass sich die Gesundheit insbesondere des Kindes, auch da es sich in einer permanenten Entwicklung befindet, fortlaufend – positiv oder negativ – entfalten kann und folglich stetige Bemühungen auf Seiten der Kindertagesstätte stattzufinden haben, die Gesundheit des Kindes zu erhalten bzw. zu verbessern.
In der modernen Industriewelt sind nicht mehr die akuten Infektionskrankheiten, sondern chronisch degenerative Erkrankungen, psychosomatische Krankheiten sowie so genannte Volkskrankheiten (Rheuma, Allergien, Krebs und Herz-Kreislauf-Erkrankungen) bestimmend.[29] Diese sind nach Hurrelmann und Laaser[30] im Unterschied zu den akuten Krankheiten durch kurative Interventionen nur wenig zu beeinflussen. Chronische Krankheiten sind im Wesentlichen durch verhaltens- aber auch sozial- und umweltbedingte Faktoren verursacht. Therapeutische bzw. palliative Maßnahmen, die erst bei Krankheitseintritt beginnen, greifen daher zu kurz. Sie können zwar Krankheitssymptome lindern oder die Krankheit mildern, aber ihre Ursache nicht bekämpfen. Erst wenn es gelingt, Veränderungen im individuellen Lebensstil hin zu einer stärkeren Gesundheitsorientierung zu erreichen, aber auch gesundheitsgefährdende Lebensbedingungen abzubauen, könnte der
Eintritt vieler Erkrankungen vermieden werden.[31] Das sind Ziele der Gesundheitsförderung und der Prävention, welche nun ausgearbeitet werden.
Der im Vergleich zu ’Gesundheitsförderung’ historisch ältere Begriff ’Krankheitsprävention’, der meist verkürzt als ‚Prävention’ (lat. praevenire = [der Krankheit] zuvorkommen) bezeichnet wird, entstand in der Sozialmedizin des 19. Jahrhunderts aus der Debatte um soziale Hygiene und Volksgesundheit.[32] Prävention hat ihren Ausgangspunkt bei spezifizierten Krankheiten oder Störungen. Als wesentliches Ziel von Prävention gilt „die Vermeidung des Auftretens von Krankheiten und damit die Verringerung ihrer Verbreitung und die Verminderung ihrer Auswirkungen auf die Mortalität der Bevölkerung“[33]. Die zentrale Strategie der Prävention ist das Zurückdrängen bzw. Ausschalten der Auslösefaktoren von Krankheiten, d.h. der pathogenen Gesundheitsrisiken. Prävention hat nach Franzkowiak[34] gestufte Ziele: Durch spezifische Eingriffe von außen bzw. durch Selbsttätigkeit der Adressat/-innen solle eine gesundheitliche Schädigung verhindert, weniger wahrscheinlich oder verzögert werden. Entsprechend ist auf der Ebene der Ziele bzw. Zeitpunkte eine Dreiteilung der Prävention in primäre, sekundäre und tertiäre Prävention üblich[35]: Bei primärer Prävention handelt es sich um Krankheitsverhütung, bei sekundärer Prävention um Krankheitsfrüherkennung und bei tertiärer Prävention wird von Verhütung der Krankheitsverschlechterung bzw. von Rehabilitation und Pflege gesprochen. Da es sich bei der Prävention um Krankheitsvermeidung bzw. -verhütung handelt, befindet sie sich in deutlicher Differenz zur Gesundheitsförderung.
Im Unterschied zur Prävention mit ihrer im Vordergrund stehenden Vermeidungsstrategie handelt es sich bei Gesundheitsförderung „um eine Promotionsstrategie, bei der Menschen durch die Verbesserung ihrer Lebensbedingungen eine Stärkung der gesundheitlichen Entfaltungsmöglichkeiten erfahren sollen“[36]. Gesundheitsförderung setzt demgemäß direkt bei den positiven und fördernden Bedingungen von Gesundheit an.[37]
Die gesundheitsfördernde Intervention besteht in diesem Sinne aus der Verbesserung von individuellen Fähigkeiten der Lebensbewältigung und der Förderung der ökonomischen, kulturellen, sozialen, bildungsmäßigen und hygienischen Bedingungen der Lebensgestaltung von Bevölkerungsgruppen.[38] Gesundheitsförderung verfolgt sonach das Ziel, über die Stärkung immaterieller und materieller Ressourcen bzw. Schutzfaktoren die Gesundheit der Bevölkerung zu verbessern. Ressourcen gelten als Voraussetzung für die Verbesserung der Gesundheitsentwicklung. Beispiele für Ressourcen sind die sozioökonomische Lebenslage, personale Kompetenzen, soziale Netzwerke, Faktoren des Lebensstils (z.B. Bewegung, Ernährung etc.) und psychologische Faktoren (z.B. Kontrollüberzeugung, Selbstwirksamkeit etc.).[39] Mit der Ressourcenfokussierung der Gesundheitsförderung wird die Orientierung an Antonovskys Salutogenese deutlich und an deren Fragestellung, wie und wo Gesundheit entsteht. Die Antwort auf diese Frage stellen insbesondere die Ressourcen und Potenziale dar, die folglich basierend auf deren Erschließung gezielt gestärkt werden.
Ansatzpunkte der Gesundheitsförderung sind Individuen, die einerseits durch selbstbestimmtes Handeln oder durch erzieherische Maßnahmen (= verhaltensorientierte Gesundheitsförderung) und andererseits durch Einflussnahme auf die sozialen, ökologischen und ökonomischen Rahmenbedingungen (= verhältnisorientierte Gesundheitsförderung) befähigt werden sollen, ihre Gesundheitschancen zu erhöhen. Gesundheitsförderung umfasst also sowohl die Verbesserung von gesundheitsrelevanten Lebensweisen und als auch die Verbesserung von gesundheitsrelevanten Lebensbedingungen. Des Weiteren ist der Ansatz der Gesundheitsförderung durch einen starken Fokus auf soziale Ungleichheit und gesundheitliche Ungleichheit sowie auf Herstellung von Chancengleichheit bzw. Gerechtigkeit in Bezug auf Gesundheit gekennzeichnet.[40] So widmet sich Gesundheitsförderung auch benachteiligten Gruppen (z.B. sozial benachteiligten Menschen, körperlich und/oder geistig beeinträchtigten Menschen, Migrant/-innen). Bei diesen Gruppen setzen die Bemühungen um eine Verbesserung der gesundheitlichen Lage vor allem an den sozialen Bedingungen an.
Aus medizinischer Perspektive ungewohnt ist, dass sich gesundheitsfördernde Maßnahmen nicht auf den Gesundheitsbereich begrenzen lassen. Vielmehr sind hieran zahlreiche Akteure beteiligt, da Gesundheitsförderung eine intersektorale und kooperative Aufgabe ist, die z.B. den Bildungsbereich, die Stadt- und Verkehrsplanung und die Jugendarbeit einschließt; denn Gesundheitsförderung zielt nach der Ottawa-Charta von 1986[41] „über die Entwicklung gesünderer Lebensweisen hinaus auf die Förderung von umfassendem Wohlbefinden hin“ und umfassend sei Wohlbefinden, wenn es körperlich, seelisch und sozial sei. Diese Multidimensionalität macht Gesundheitsförderung zu einer komplexen und intersektoralen Aufgabe.[42] Dabei ist laut Waller[43] jedoch zu beachten, dass Gesundheitsförderung primär eine Aufgabe im Gesundheits- und Sozialbereich und keine medizinische Dienstleistung sei. Für die Gesundheitsförderung bei Kindern im Elementarbereich bedeutet die Multidimensionalität von Gesundheit, dass sich gesundheitsfördernde Bemühungen nicht nur auf einen Aspekt der Gesundheit des Kindes zu richten haben, sondern auf alle Aspekte. So sind körperliche, seelische und soziale Komponenten der Gesundheit zu berücksichtigen. Ferner hat die Kindertagesstätte eine umfassende und intersektorale Kooperation zu betreiben, mit deren Hilfe vielfältige Kompetenzen, Qualifikationen und Perspektiven in die Gesundheitsförderung für Kinder einfließen können.
Abbildung 1 stellt „die beiden grundlegenden Strategien zur Verbesserung und Erhaltung der Gesundheit“[44] – Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention – gegenüber und macht dabei deutlich, dass es sich um zwei unterschiedliche Strategien handelt.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 1: Gesundheitsförderung und Prävention: Strategien und Methoden. Quelle: Waller 2006, S. 161
Das Ziel von Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung ist dasselbe: „einen sowohl individuellen als auch kollektiven Gesundheitsgewinn zu erzielen“[45]. Jedoch unterscheiden sich die Strategien voneinander: Auf der einen Seite soll der Gesundheitsgewinn durch das Zurückdrängen von Gesundheitsrisiken eintreten, auf der anderen Seite soll er durch die Förderung von gesundheitlichen Ressourcen erreicht werden. Gesundheitsaufklärung und -beratung, Gesundheitserziehung und -bildung, Gesundheitsarbeit, Gesundheitsselbsthilfe, Gesundheitstraining und Präventivmedizin stellen unterschiedliche Methoden zur Umsetzung dieser Strategien dar. Diese Methoden können je nach Perspektive, d.h. gesundheitsfördernd oder präventiv angewandt werden.
Eine Differenzierung zwischen gesundheitsfördernden und präventiven Maßnahmen ist schwierig, da oftmals Aspekte der einen Strategie in der anderen enthalten sind. Hilfreich bei einer Unterscheidung ist, wenn der Fokus auf den Hauptunterschied der beiden Strategien, der Eingriffslogik, d.h. zum einen der Stärkung von Ressourcen bzw. zum anderen der Minderung/Vermeidung von Risiken, gelegt wird. Demzufolge sind Vorsorgeuntersuchungen, Kariesbehandlung und -prophylaxe, Verbesserung des Impfstatus’ Maßnahmen der Krankheitsprävention: Das Intervenieren zielt auf die Verhinderung und Abwendung von Ausgangsbedingungen und Risiken für Krankheiten. Dagegen sind z.B. das Schaffen von Gemeinschaftserlebnissen, die Förderung der Freude an Bewegung, überhaupt an der eigenen Körperlichkeit, und die Förderung sozialer Netzwerke der Gesundheitsförderung zuzuordnen. Dabei zielt das Intervenieren auf die Verbesserung individueller Fähigkeiten der Lebensbewältigung und Bedingungen der Lebensgestaltung von Bevölkerungsgruppen.[46]
Nach Altgeld und Kolip[47] ist eine konzeptionelle Trennung von Gesundheitsförderung und Prävention zwar bedeutsam, da sich Blickrichtungen und Strategien unterscheiden, jedoch lassen sie sich nicht gegeneinander ausspielen und müssen sich ergänzen. Es ist in diesem Sinne davon auszugehen, dass eine Kombination von Gesundheitsförderung und Prävention, d.h. Förderung der Ressourcen einerseits und Zurückdrängen bzw. Beseitigen der Risiken andererseits, am effektivsten ist und insbesondere bei sozial benachteiligten Menschen zum größten Erfolg führt; denn sie sind sowohl (z.T. spezifischen) Risiken ausgesetzt, als auch im Besitz von Ressourcen, die insbesondere durch eine Stärkung derselben sozial benachteiligten Menschen bei der Bewältigung ihrer problematischen Lebenslagen helfen können. Indem bei sozial Benachteiligten die Risiken gemindert bzw. beseitigt und die vorhandenen Ressourcen gestärkt bzw. neue Ressourcen gewonnen werden, kann sowohl Krankheiten vorgebeugt als auch Gesundheit erhalten respektive gefördert werden. In diesem Sinne plädieren auch Hurrelmann und Laaser[48] für eine Kombination von Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention; dies entspräche zum einen dem interdisziplinären Charakter der Gesundheitswissenschaften und zum anderen bestehe somit die Chance, den anstehenden Herausforderungen an eine umfassende Gesundheitsversorgung gerecht zu werden.
Im Verlauf der vorliegenden Arbeit werden exemplarische Maßnahmen in der Kindertagesstätte ausgearbeitet, die die Gesundheit sozial benachteiligter Kinder erhalten bzw. verbessern können und Verknüpfungen zwischen Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention enthalten. Mit Hilfe dieser Maßnahmen können sowohl spezifische Ressourcen der Kinder gestärkt als auch spezifische Risiken gemindert werden.
Nachstehend erfolgt ein Abriss der historischen Entwicklung der Gesundheitsförderung, in dem pointiert die Aspekte Chancengleichheit, Partizipation und Kooperation ausgearbeitet werden.
Ausgangspunkt der Entwicklung der Gesundheitsförderung ist die viel zitierte Umschreibung von Gesundheit „als Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur des Freiseins von Krankheit und Gebrechen“ in der Verfassung der WHO von 1946[49]. Zu diesem Definitionsversuch bemerkt Schnabel[50], dass er den bis dahin physiologisch orientierten Gesundheitsbegriff zum einen um eine psychische und eine soziale Komponente erweitert und zum anderen darauf verweist, dass hinsichtlich der Vorsorgungsprobleme sowohl in den wohlhabenden als auch in den ärmeren Ländern unter Gesundheit künftig mehr als die bloße Abwesenheit von Krankheit verstanden werden müsse. Die WHO-Definition stellt folglich einen Versuch dar, den Blick auf Gesundheit zu erweitern und Gesundheit ganzheitlich zu betrachten sowie von einer pathogenen Perspektive zu befreien.
Weiterhin wird durch die Gesundheits-Definition der WHO[51] der bestmögliche Gesundheitszustand zu einem Grundrecht jedes Menschen erkoren – „ohne Unterschied der Rasse, der Religion, der politischen Überzeugung, der wirtschaftlichen oder sozialen Stellung“. Damit wird angestrebt, dass alle Menschen, also ebenfalls sozial Benachteiligte, unbeschränkte und gleichberechtigte Möglichkeiten haben bzw. bekommen, den für sie bestmöglichen Gesundheitszustand zu erreichen. Dabei müsse beachtet werden, dass die gesamte Bevölkerung berücksichtigt wird, d.h. dass weder ausschließlich eine spezifische Risikogruppe beachtet, noch diese nicht mit einbezogen wird.[52] Laut Franzkowiak und Sabo[53] hat sich die WHO-Verfassung als Präventionsverfassung im besten Sinne bewährt; entsprechend bilde sie „den sozialhygienischen und sozialmedizinischen Humus“[54], auf dem in bislang 60 Jahren zuerst die Gesundheitserziehung und aus ihr die Gesundheitsförderung wachsen und sich entwickeln konnten.
1977 findet die 30. Weltgesundheitsversammlung in Genf (Schweiz) statt. Sie bekräftigt Gesundheit als grundlegendes Menschenrecht und erinnert die WHO an ihr letztendliches verfassungsmäßiges Ziel, weltweit auf das Erreichen des höchstmöglichen Grades von Gesundheit von allen Menschen hinzuarbeiten.[55] Ebenfalls verabschiedet die Versammlung die WHO-Globalstrategie ‘Gesundheit für alle bis zum Jahr 2000’, wonach die Erreichung eines Grades von Gesundheit für alle Bürger/-innen, der es ihnen erlaube, ein sozial und ökonomisch produktives Leben zu führen, als vorrangiges soziales Ziel, nicht nur der WHO sondern aller nationalen Regierungen, zu gelten habe. Abermals wird hervorgehoben, dass alle Menschen angesprochen werden. Nach Franzkowiak und Sabo[56] hat die WHO mit der Verabschiedung der Globalstrategie „eine Keimzelle für die Gesundheitsförderung" geschaffen.
Auf der 1978 stattfindenden Internationalen Konferenz zur Primären Gesundheitsversorgung von Alma-Ata (damalige UdSSR) wird Gesundheit wiederum als ein grundlegendes Menschenrecht deklariert und die primäre Gesundheitsversorgung zu einem Schlüsselkonzept der WHO erklärt. Als Verantwortliche für die gesundheitliche Entwicklung werden neben dem Gesundheitssektor erstmalig auch Sozial- und Wirtschaftssektoren genannt. Für den Erfolg von gesundheitlicher Entwicklung werden zum einen das Zusammenwirken der verschiedenen Sektoren und zum anderen die Beteiligung der Bürger/-innen als notwendig erachtet. Es werden somit zwei derzeit bedeutende Prinzipien der Gesundheitsförderung entwickelt: zum einen das Prinzip der Intersektoralität bzw. der Kooperation und zum anderen das Prinzip der Partizipation.[57] Die Deklaration von Alma-Ata gilt laut Franzkowiak und Sabo[58] als Schlüsseldokument für die Entwicklung und Weiterentwicklung der Strategie ‘Gesundheit für alle bis zum Jahr 2000’. Sie sei Grundlage der daraus abgeleiteten Gesundheitsförderung.
In Ottawa (Kanada) findet 1986 die erste internationale Konferenz zur Gesundheitsförderung statt. Als ein Aktionsprogramm zur Verwirklichung der Ziele der WHO-Globalstrategie ‘Gesundheit für alle 2000’ wird die Ottawa-Charta verabschiedet. Sie gilt als ein Schlüsseldokument der weiteren konzeptionellen Entwicklung und der internationalen Verbreitung von Gesundheitsförderung – besonders da sie erstmalig eine Definition von Gesundheitsförderung anführt. Demnach zielt Gesundheitsförderung „auf einen Prozeß, allen Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit zu ermöglichen und sie damit zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen“[59]. Gesundheit wird dabei als ein körperliches, seelisches und soziales Wohlbefinden verstanden, zu dessen Erreichen es notwendig sei, dass Einzelne und Gruppen ihre Bedürfnisse befriedigen können, ihre Wünsche und Hoffnungen wahrnehmen und verwirklichen sowie ihre Umwelt bewältigen bzw. verändern können. In diesem Sinne sei die Gesundheit als ein wesentlicher Bestandteil des alltäglichen Lebens zu verstehen und nicht als vorrangiges Lebensziel. Dabei solle Gesundheitsförderung Menschen dazu befähigen, die Bewahrung ihrer Gesundheit und die Verantwortung dafür zum Bestandteil ihres Alltags zu machen.[60] Abermals wird Chancengleichheit auf dem Gebiet der Gesundheit gefordert. So sollen durch gesundheitsförderndes Handeln Bemühungen stattfinden, „bestehende soziale Unterschiede des Gesundheitszustandes zu verringern sowie gleiche Möglichkeiten und Voraussetzungen zu schaffen“[61]. Damit sollen alle Menschen befähigt werden, ihr größtmöglichstes Gesundheitspotenzial zu verwirklichen. Diesem liegt die Erkenntnis zugrunde, dass Menschen ihr Gesundheitspotenzial nur dann weitestgehend entfalten können, wenn sie auf die Faktoren, die ihre Gesundheit bedingen, auch Einfluss nehmen können. Weiterhin fordert die Ottawa-Charta[62], dass Gesundheitsförderung nicht nur Aufgabe des Gesundheitssektors bleibt, sondern auf allen Ebenen und in allen Politikbereichen – kooperativ und intersektoral – auf die politische Tagesordnung gesetzt wird.
In der Jakarta-Erklärung, die die 1997 in Jakarta (Indonesien) stattfindende 4. Internationale Konferenz zur Gesundheitsförderung verabschiedet, wird die von der Ottawa-Charta aufgestellte Definition von Gesundheitsförderung weiterentwickelt. Gesundheitsförderung ist laut der Erklärung[63] ein Prozess, der Menschen befähigen soll, mehr Kontrolle über ihre Gesundheit zu erlangen und diese durch Beeinflussung der Determinanten für Gesundheit zu verbessern. Ziel sei es, den größtmöglichen Gesundheitsgewinn für die Bevölkerung zu erreichen, maßgeblich zur Verringerung der bestehenden gesundheitlichen Ungleichheiten beizutragen, die Menschenrechte zu stärken und soziale Ressourcen aufzubauen. Als Determinanten für Gesundheit werden Frieden, Unterkunft, Bildung, soziale Sicherheit, soziale Beziehungen, Nahrung, Einkommen, Handlungskompetenzen, ein stabiles Ökosystem, nachhaltige Nutzung von Ressourcen, soziale Gerechtigkeit, Achtung der Menschenrechte und Chancengleichheit genannt. Armut sei die mit Abstand größte Bedrohung für Gesundheit.
Gemäß ihrem Motto ‘Neue Akteure für eine neue Ära - Gesundheitsförderung für das 21. Jahrhundert’ setzt die Jakarta-Erklärung[64] für das 21. Jahrhundert folgende Prioritäten fest: Es sollen die soziale Verantwortung für Gesundheit gefördert, die Investitionen in die Gesundheitsentwicklung ausgebaut sowie Partnerschaften für Gesundheit gefestigt und erweitert werden. Zusätzlich solle eine Stärkung der Handlungskompetenzen des Einzelnen und der gesundheitsfördernden Potenziale von Gemeinschaften erfolgen. Als weitere Priorität wird die Sicherstellung einer Infrastruktur für die Gesundheitsförderung genannt.
Es ist deutlich geworden, dass Gesundheitsförderung seit jeher – von ihren Ursprüngen bis zur Gegenwart – auch einen Fokus auf sozial benachteiligte Menschen und damit einhergehend auf das Schaffen von sozialer und gesundheitlicher Chancengleichheit gelegt hat. So betonen die WHO-Verfassung von 1946, die 30. Weltgesundheitsversammlung in Genf von 1977 und die Ottawa-Charta von 1986, dass alle Menschen die gleichen Möglichkeiten erhalten und befähigt werden sollen, den für sie bestmöglichen Gesundheitszustand zu erreichen, diesen zu stärken oder zumindest zu bewahren. Zudem wird stets bekräftigt, dass Menschen auch Einfluss auf ihre Gesundheit zu nehmen haben, was insbesondere durch Partizipation geschehen kann. Ferner hat die Befähigung in verschiedenen Sektoren stattzufinden, da Gesundheit nicht nur durch den Gesundheitssektor beeinflusst wird bzw. beeinflusst werden kann.
Wie aktuelle Studien[65] zeigen, gibt es derzeit deutliche schichtspezifische Unterschiede hinsichtlich der Gesundheit der Menschen. Die Ziele der WHO-Globalstrategie ‘Gesundheit für alle bis zum Jahr 2000’ – und damit auch das Ziel der gesundheitlichen Chancengleichheit – wurden folglich verfehlt. Von daher scheinen Befähigung und Partizipation als entscheidende Aspekte der Gesundheitsförderung nicht umfassend und effektiv stattzufinden. Die Kindertagesstätte bietet dahingegen als eine entscheidende Stätte vorschulkindlicher Bildung die Chance, frühzeitig Wege für Chancengleichheit, Befähi-gung und Partizipation besonders sozial benachteiligter Kinder zu ebnen.
Das Salutogenesemodell des amerikanisch-israelischen Medizinsoziologen Aaron Antonovsky ist das der Gesundheitsförderung zugrunde liegende Modell. Mit diesem kritisiert Antonovsky eine ausschließlich an Krankheit orientierte Betrachtungsweise in der Medizin. Salutogenese (lat.: salus = Gesundheit, Heil; griech.: genesis = Entstehung) stellt eine deutliche Abgrenzung zur Pathogenese (griech.: pathos = Leiden, Sucht; griech.: genesis = Entstehung) dar. Während diese versucht die Frage zu klären, warum Menschen krank werden, stellt die salutogenetische Orientierung „eine radikal andere Frage: Warum befinden sich Menschen auf der positiven Seite des Gesundheits-Krankheits-Kontinuums oder warum bewegen sie sich auf den positiven Pol zu, unabhängig von ihrer aktuellen Position?“[66] Die relevante Frage ist nach Antonovsky also nicht die, was Menschen krank macht, sondern die, was Menschen trotz Risiken und Belastungen gesund hält.[67] Somit ist Salutogenese nicht eine andere Facette der Prävention oder gar mit ihr identisch, sondern impliziert einen radikalen Perspektivenwechsel, der nicht die Krankheiten in den Blick nimmt, sondern die Determinanten für Gesundheit und Wohlbefinden.[68] Dies wird insbesondere in Antonovskys grundlegend lebensbejahender Auffassung deutlich: Nach Antonovsky[69] sind zwar alle Menschen sterblich, aber ebenso seien „wir alle, solange
noch eine Hauch von Leben in uns ist, in einem gewissen Ausmaß gesund“[70]. Das Salutogenesemodell wendet sich somit gegen die Einseitigkeit der pathogenetischen Sichtweise auf Gesundheit, versteht sich aber auch als Ergänzung und Korrektiv. Für Antonovsky[71] bilden beide Perspektiven ein komplementäres Ganzes.
Ein entscheidender Aspekt von Antonovskys Modell der Salutogenese ist, dass zwischen Gesundheit und Krankheit keine klare Grenzlinie gezogen wird, sie nicht einander ausschließende und alternative Zustände darstellen, sondern als zwei Pole eines ’Gesundheits-Krankheits-Kontinuums’ konzipiert werden, auf dem Menschen ständig die Positionen wechseln.[72] Welche Position die Menschen auf dem Kontinuum einnehmen, ist nach Waller[73] das Ergebnis „eines interaktiven Prozesses zwischen belastenden Faktoren (Stressoren) und schützenden Faktoren (Widerstandsressourcen) im Kontext der Lebenserfahrungen einer Person“. Eine dichotome Klassifizierung von Menschen als gesund oder krank wird somit verworfen, stattdessen werden diese auf einem multidimensionalen ’Gesundheits-Krankheits-Kontinuum’ lokalisiert.[74] Es gibt demnach fließende Übergänge zwischen Gesundheit und Krankheit und nicht ein ’Springen’ des Menschen von einem Pol zum nächsten. Dies wird auch in Abbildung 2 deutlich, die Antonovskys Modell der Salutogenese sehr vereinfacht und lediglich mit den Kerngedanken als Waage dargestellt.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 2: Das salutogenetische Modell von Antonovsky als Waage. Quelle: Waller 2006, S. 23
Die beiden Gewichte der Waage sind auf der einen Seite pathogene Faktoren (= Stressoren) und auf der anderen Seite salutogene Faktoren (= Widerstandsressourcen). Überwiegen die pathogenen Faktoren, so befindet sich der Mensch mehr auf der kranken Seite des ‘Gesundheits-Krankheits-Kontinuums’. Besitzt der Mensch dagegen mehr Widerstandsressourcen als Stressoren, befindet er sich mehr auf der gesunden Seite. An jedem Punkt des Kontinuums besteht laut Franzkowiak und Lehmann[75] eine komplexe und dynamische Balance zwischen salutogenetischen Prozessen, die die körperliche und seelische Regulationsfähigkeit sichern bzw. unterstützen, und pathogenetischen Prozessen, die die körperliche und seelische Regulations- und Anpassungsfähigkeit überlasten, überfordern bzw. hemmen. Es existiert somit kein zeitliches Nacheinander von gesunden und kranken Anteilen des Wohlbefindens, sondern oftmals eine Gleichzeitigkeit. Gesundheit und Krankheit sind folglich nicht voneinander getrennt, sondern gehen stets miteinander einher.
Nach Antonovsky[76] soll die Konzentration jedoch weniger den Stressoren sondern vielmehr den Widerstandsressourcen gelten und damit einher die Frage gestellt werden: „Welche Faktoren sind daran beteiligt, daß man seine Position auf dem Kontinuum zumindest beibehalten oder aber auf den gesunden Pol hin bewegen kann?“. Damit wird die Orientierung der Salutogenese deutlich: Gesundheitsfördernde Ressourcen sollen es Individuen ermöglichen, ihr individuelles und gesellschaftliches Leben positiv und als für ihre Gesundheit förderlich zu gestalten.
Der zentrale Begriff des Modells der Salutogenese und gleichzeitig eine Hauptdeterminante dafür, welche Position man auf dem ’Gesundheits-Krankheits-Kontinuum’ einnimmt[77], ist das Kohärenzgefühl („sense of coherence“ [SOC]). Antonovsky[78] geht davon aus, dass Individuen umso gesünder werden, je stärker ihr Kohärenzgefühl ausgeprägt ist. Das Konzept des Kohärenzgefühls beschreibt die Fähigkeit, „angesichts vielfältiger gesellschaftlicher Optionen ein Gefühl von Verstehbarkeit, Sinnhaftigkeit und Handhabbarkeit zu entwickeln“[79].
Das Gefühl der Verstehbarkeit (‘sense of comprehensibility’) bezieht sich auf das Ausmaß, in dem man interne und externe Stimuli als kognitiv sinnhaft wahrnimmt, d.h. als geordnete, konsistente, strukturierte und klare Information und nicht als chaotisches, ungeordnetes und unerklärliches Rauschen.[80] Im Verständnis von Kontrollierbarkeit, Geordnetheit und Verstehbarkeit berücksichtigt es kognitive Verarbeitungsmuster.
Das Gefühl der Handhabbarkeit (‘sense of manageability’) definiert Antonovsky[81] als „das Ausmaß, in dem man wahrnimmt, daß man geeignete Ressourcen zur Verfügung hat, um den Anforderungen zu begegnen, die von den Stimuli, mit denen man konfrontiert wird, ausgehen“. Besitzt man somit einen hohen Grad an Handhabbarkeit, kann z.B. Schicksalsschlägen aufgrund einer Mobilisierung von Ressourcen begegnet werden und mit ihnen umgegangen werden.
Die dritte Komponente des SOC, das Gefühl der Bedeutsamkeit (‘sense of mea-ningfulness’), die nach Antonovsky[82] „das motivationale Element repräsentiert“, bezieht sich auf das Ausmaß, in dem das Leben emotional als sinnvoll empfunden wird. Bedeutsamkeit ist grundlegend für die anderen beiden Komponenten – Verstehbarkeit und Handhabbarkeit –; denn nur wenn Anforderungen und Probleme für das Individuum so bedeutend sind, dass Energie in sie investiert wird, d.h. dass sie als sinnvoll erlebt werden, können sie verstanden und handhabbar gemacht werden.
Schlussfolgernd aus den drei Komponenten stellt Antonovsky[83] nachstehende Definition des SOC auf:
„Das SOC (Kohärenzgefühl) ist eine globale Orientierung, die ausdrückt, in welchem Ausmaß man ein durchdringendes, andauerndes und dennoch dynamisches Gefühl des Vertrauens hat, daß
- die Stimuli, die sich im Verlauf des Lebens aus der inneren und äußeren Umgebung ergeben, strukturiert, vorhersehbar und erklärbar sind;
- einem die Ressourcen zur Verfügung stehen, um den Anforderungen, die diese Stimuli stellen, zu begegnen;
- diese Anforderungen Herausforderungen sind, die Anstrengung und Engagement lohnen.“
Gemäß Antonovsky sind soziale Ressourcen und Belastungen für das Ausmaß des Kohärenzgefühls mitentscheidend. Damit verbunden ist auch die Fähigkeit, in Belastungssituationen über ein flexibles Bewältigungsinstrumentarium zu verfügen.[84] Daraus kann geschlussfolgert werden, dass bei Menschen, die über geringe soziale Ressourcen verfügen und mehr Belastungen ertragen müssen, wahrscheinlicher das Kohärenzgefühl weniger ausgeprägt ist und sie sich eher in Richtung des kranken Pols des Gesundheits-Krankheits-Kontinuums bewegen als bei Menschen mit mehr sozialen Ressourcen und weniger Belastungen. Wie sich besonders im dritten Kapitel dieser Arbeit herausstellen wird, sind soziale Ressourcen vor allem für sozial benachteiligte Kinder von entscheidender Bedeutung, um vorhandene Belastungen ohne schwerwiegende Folgen zu bewältigen.
In der deutschen Rezeption[85] wird häufig die sehr große Komplexität des Salutogenesemodells kritisiert und zusätzlich, so Jork[86], ist die Drei-Faktoren-Struktur des SOC wissenschaftlich nicht bestätigt. Doch immerhin stellt es laut Hurrelmann[87] einen für die interdisziplinäre Theorie und Forschung stimulierenden und auch provozierenden Beitrag dar. Demgemäß meint auch Jork[88], das Konzept der Salutogenese sei ein Modell, das neugierig mache. Weiterhin stellt Antonovsky[89] fest, der salutogenetische Ansatz gebe keine Gewähr für die Problemlösung der komplexen Kreisläufe im menschlichen Leben, „aber selbst im schlechtesten Fall führt er zu einem tiefergehenden Verständnis und Wissen und damit zu einer Voraussetzung, sich dem gesunden Pol des Kontinuums nähern zu können.“[90]
Antonovsky nimmt an, dass sich das SOC im Laufe der Kindheit und des Jugendalters erst entwickelt.[91] Dennoch findet das Salutogenesemodell Einzug in die vorliegende Arbeit, da es letzten Endes die Frage stellt: „Wie können pathogene Stressoren in gesundheitsbezogene Herausforderungen umgeformt werden?“[92]. Folglich ist zu klären, wie insbesondere das Kind, das soziale Benachteiligung erleidet und damit einhergehend umfassende Stressoren besitzt, dennoch eine Position in Richtung des gesunden Pols des ’Gesundheits-Krankheits-Kontinuums’ einnehmen und sogar mit einer hohen Stressorbelastung gut zurecht kommen kann.[93] In diesem Zusammenhang kommt der Aktivierung von Ressourcen eine zentrale Bedeutung zu. Dabei ist auch auf die Gleichzeitigkeit von Stressoren und Ressourcen hinzuweisen. So sind sozial benachteiligte Kinder nicht nur von Stressoren belastet und somit von Krankheit bedroht, sondern sie besitzen zugleich Ressourcen, die ihnen helfen, ihre Positionen auf dem ’Gesundheits-Krankheits-Kontinuum’ zu halten oder sich in Richtung des gesunden Pols des Kontinuums zu bewegen. Darüber hinaus bezieht die Salutogenese viele Variablen und Ebenen ein und hat laut Waller[94] auch daher einen hohen Integrationswert. Dementsprechend meinen auch Kolip, Wydler und Abel[95], das Salutogenesekonzept sei u.a. deshalb attraktiv, da es sowohl in sozial- und gesundheitswissenschaftlicher als auch in medizinischer Richtung anschlussfähig sei.
Der Setting-Ansatz stellt die bedeutendste Umsetzungsstrategie der Gesundheitsförderung dar. Dies resultiert aus der ganzheitlichen Sichtweise von Gesundheit und damit einhergehend aus dem Verständnis von Gesundheit als ein Prozess, der eng mit den Lebensbedingungen korrespondiert, die in Settings, d.h. in sozialen Systemen, verortet sind. Folglich gelten gesundheitsfördernde Maßnahmen, die im Setting, „das zum Zwecke einer Gesundheitsförderungsintervention definiert wird“[96], vollzogen werden und damit alle im Setting handelnden Menschen fokussieren, als besonders chancenreich. Demgemäß wird nachstehend zunächst das Setting definiert, um anschließend die Strategie des Setting-Ansatzes zu analysieren.
Ein Setting wird einerseits als ein abgegrenztes soziales System verstanden, das eine Vielzahl relevanter Umwelteinflüsse auf eine bestimmte Personengruppe umfasst. In diesem Sinne bezeichnet ein Setting „diejenigen Lebensbereiche, in denen Menschen den größten Teil ihrer Zeit verbringen […] und die einen besonders starken Einfluss auf Gesundheit haben.“[97] Damit wird die Bedeutung der Umwelt und der Rahmenbedingungen für die Gesundheit des Individuums herausgestellt. Andererseits stellt ein Setting ein System dar, in dem die Bedingungen von Gesundheit und Krankheit auch gestaltet werden können.[98] Dementsprechend lassen sich die Einflüsse des Settings auf die Gesundheit auch regulieren – insbesondere durch Erhaltung bzw. Schaffung von Gesundheitsressourcen und anhand der Beseitigung bzw. Minderung von Gesundheitsrisiken.
Gesundheitsförderungsmaßnahmen im Setting gelten als besonders Erfolg versprechend, da hier Verhaltensänderungen in den Alltag integriert werden können und gesundheitsrelevante Rahmenbedingungen gezielt unter Einbeziehung und Mitwirkung der Betroffenen, d.h. durch deren Partizipation, verbessert werden können. Ebenso können die jeweiligen sozialen Gefüge und Organisationsstrukturen berücksichtigt und zur besseren Erreichung der Zielgruppen sowie zur Sicherung langfristiger Erfolge genutzt werden.[99] Damit stellt das Setting eine soziale Einheit dar, die sich für gesundheitsfördernde Interventionen besonders eignet.
Die Kindertagesstätte ist als Setting der Gesundheitsförderung zu bezeichnen, da Kinder, Erzieher/-innen und andere Angestellte in ihm einen erheblichen Teil ihrer Zeit verbringen und ihre Gesundheit von daher stark von ihm beeinflusst wird. Welche Möglichkeiten es gibt, die Gesundheit der im Setting lebenden und interagierenden Menschen gezielt positiv zu beeinflussen, wird in der nachstehenden Ausarbeitung des Setting-Ansatzes deutlich.
Die Formulierung des Setting-Ansatzes war für die Entwicklung der Gesundheitsförderung ein bedeutender Schritt[100] und mittlerweile ist der Setting-Ansatz zu einer Schlüsselstrategie der Gesundheitsförderung geworden. Die Idee des Setting-Ansatzes lautet, dass Gesundheit nicht als ein abstraktes Ziel zu verstehen ist, da deren Herstellung und Aufrechterhaltung im Alltag stattfindet.[101] Damit wird auch der Ansatzpunkt des Setting-Ansatzes deutlich: der Lebensalltag, da wo Gesundheit ’stattfindet’; denn laut WHO[102] ist Gesundheit als „ein wesentlicher Bestandteil des alltäglichen Lebens zu verstehen“. In diesem Zusammenhang stellen Grossmann und Scala[103] fest, dass der Setting-Ansatz die Rahmenbedingungen fokussiert, unter denen Menschen leben, lernen, arbeiten und konsumieren. Er beschränkt sich somit nicht auf traditionelle Gesundheitserziehungsaktivitäten, die sich mit Informationen und Appellen an Einzelpersonen und ihr individuelles Gesundheits- bzw. Risikoverhalten wenden. Dazu resümiert Sacher[104], die Erwartung der Gesundheitserziehung, mit Informationen und Appellen eine Verhaltensänderung beim einzelnen Menschen zu bewirken, sei nicht im erwünschten Maße erfüllt worden und es sei folglich davon ausgegangen worden, dass eine Strategie, die ausschließlich das gesundheitliche Problem ins Auge nimmt, nicht ausreichend sei. Dagegen wendet sich der Setting-Ansatz nicht lediglich an die Gesundheit der Menschen, sondern an den Lebensraum und das soziale System: dem Setting.[105] Dieser Herangehensweise liegt die Erkenntnis zugrunde, „dass Gesundheitsprobleme einer Bevölkerungsgruppe das Resultat einer wechselseitigen Beziehung zwischen ökonomischer, sozialer und organisatorischer Umwelt und persönlicher Lebensweise sind.“[106] Dementsprechend verändern Interventionen des Setting-Ansatzes vor allem Kommunikationsstrukturen, Prioritäten in Entscheidungsprozessen und Regeln im System.
Ein weiteres Charakteristikum des Setting-Ansatzes ist, dass in einem gegebenen sozialen Kontext gleichzeitig unterschiedliche Zielgruppen bzw. Akteure erreicht werden können (z.B. im Setting Kindertagesstätte: Kinder, Erzieher/-innen, Eltern, Personal) und darüber hinaus kontext- und individuenbezogene Maßnahmen sich wechselseitig unterstützend kombiniert werden können.[107] In diesem Zusammenhang ist zwischen verhaltensorientierter und verhältnisorientierter Gesundheitsförderung[108] zu unterscheiden, wobei auf der einen Seite eine Beeinflussung des individuellen Verhaltens erfolgt und auf der anderen Seite die sozialen, ökologischen und ökonomischen Rahmenbedingungen verändert werden.
Besonders im Hinblick auf Gesundheitsförderung für sozial benachteiligte Kinder stellen auch soziale Ungleichheit und Armut Rahmenbedingungen im Setting Kindertagesstätte dar. Soziale Ungleichheit und Armut haben – wie sich im Laufe der Arbeit herausstellen wird – bedeutenden Einfluss auf die Gesundheit von Menschen. Somit müssen hinsichtlich der Gesundheitsförderung für sozial benachteiligte Kinder Merkmale und Umfang von sozialer Ungleichheit und Armut in ihren individuellen Ausprägungen berücksichtigt werden.
Eine differenzierte Betrachtung von sozialer Ungleichheit wird durch die Unterteilung in vertikale und horizontale soziale Ungleichheit nach Mielck[109] erlaubt. Demnach werden im Alltagsverständnis unter dem Begriff ‘Soziale Ungleichheit’ zumeist Unterschiede nach Bildung, beruflichem Status und Einkommen verstanden. Da diese Merkmale eine Unterteilung der Bevölkerung in ‘Oben’ bis ‘Unten’, d.h. auf einer symbolischen vertikalen Skala, ermöglichen, handelt es sich dabei jedoch lediglich um die vertikale soziale Ungleichheit. Durch Angaben zu Bildung, Beruf und Einkommen kann der soziale Status einer Person bestimmt werden. Dabei impliziert der Begriff ‘Status’ eine Einordnung in eine hierarchische, vertikale Skala.
Die Bevölkerung lässt sich dahingegen auch mit Hilfe von Merkmalen wie Alter, Geschlecht, Nationalität, Regionalität, Familienstand und Anzahl der Kinder unterteilen. Daraus resultiert soziale Ungleichheit, d.h. eine Pluralisierung und Individualisierung des Lebensstandards, in ein und derselben Schicht. Da aber die Grenzen gewissermaßen quer zu denen der vertikalen sozialen Ungleichheit verlaufen, wird dabei von horizontaler sozialer Ungleichheit gesprochen.
Mielck[110] postuliert, soziale Ungleichheit sei ein relativer Begriff, der sich nicht auf eine absolute Unterversorgung, sondern auf eine ungleiche Verteilung von Ressourcen bezieht. In diesem Sinne entsteht nach Holz[111] soziale Ungleichheit überall dort, wo bestimmten Gruppen der Zugang zu gesellschaftlich anerkannten Gütern aufgrund von Schichtzugehörigkeit und Diskriminierung verwehrt oder erschwert wird, d.h. die Güter nicht absolut gleich verteilt sind. Diese Gruppen werden folglich sozial ungleich behandelt, d.h. sie gelten als sozial benachteiligt. Dabei hänge es von den historischen Umständen und der jeweiligen Gesellschaft ab, welche Güter als ‘wertvoll’ erachtet werden. So hat bspw. das Gut ‘Bildung’ in der Informationsgesellschaft einen zunehmend großen Wert.
Soziale Ungleichheit beruht, so bemerkt Holz[112] weiterhin, auf starken gesellschaftlichen Segregationstendenzen, die entweder sozioökonomisch (wirtschaftliches Potenzial) oder sozialethisch (Normen, Werte, Einstellungen und Verhaltensmuster) begründet sind. Dies impliziert nach Helmert, Bammann, Voges und Müller[113] jedoch nicht, dass soziale Ungleichheit als ungerecht und nicht legitim betrachtet wird, vielmehr sei „das Phänomen der sozialen Ungleichheit ein typisches Merkmal freiheitlich und demokratisch verfasster Gesellschaften“[114]. Diese Argumentation ist jedoch zweifelhaft, da soziale Ungleichheit, allein da sie ein Merkmal von Demokratie ist, noch längst nicht legitimiert und gerechtfertigt ist. Weiterhin sei es nicht per se erstrebenswert, soziale Ungleichheit vollkommen zu beseitigen, sondern es gehe um die Frage, „welches Ausmaß sozialer Ungleichheit gesellschaftlich gerechtfertigt erscheint, und welche strukturellen Maßnahmen ergriffen werden sollten, um zu verhindern, dass sich das Ausmaß der sozialen Ungleichheit weiter vergrößert“[115]. Die Fragen, ob soziale Ungleichheit beseitigt werden kann, und welches Ausmaß gesellschaftlich gerechtfertigt erscheint, können in der vorliegenden Arbeit nicht beantwortet werden. Doch die im Laufe der Arbeit noch auszuarbeitenden weit reichenden, insbesondere gesundheitlichen Folgen von sozialer Benachteiligung können nicht als gerechtfertigt angesehen werden. Zudem hat es nicht nur das Ziel zu sein, das Ausmaß sozialer Ungleichheit nicht größer werden zu lassen, sondern es vielmehr zu minimieren.
[...]
[1] Dt.: Der Arme liegt überall am Boden.
[2] Im Zweiten Armuts- und Reichtumsbericht der Bundesregierung von 2005 wird die zwischen den EU-Mitgliedstaaten vereinbarte Definition einer ‘Armutsrisikoquote’ verwendet. Sie bezeichnet den Anteil der Personen in Haushalten, deren bedarfsgewichtetes Nettoäquivalenzeinkommen weniger als 60 Prozent des Mittelwerts aller Personen beträgt. In Deutschland betrug im Jahr 2003 die so errechnete Armutsrisikogrenze 938 Euro (vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales [BMAS] 2005, S. 6).
[3] Vgl. BMAS 2005, S. 76.
[4] Vgl. BMAS 2005, S. 59.
[5] Vgl. Vgl. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) 2005b, S. 154 ff.; Helfferich 2002, S. 104; Niedersächsisches Ministerium für Frauen, Arbeit und Soziales 2002, S. 26 ff.
[6] Nachstehend beschränkt sich die Verwendung des Begriffs ‘Kindertagesstätte’ auf die verbreiteteste Form der Kindertagesbetreuung (vgl. Thiersch 2001, S. 970), den Kindergarten.
[7] Vgl. Zimmer 2002b, S. 46.
[8] Vgl. Holz 2004, S. 1.
[9] Vgl. Richter & Altgeld 2004, S. 9 .
[10] Vgl. Richter 2004, S. 145; Zimmer 2002d, S. 965.
[11] Vgl. Fehr 2003, S. 158; Franzkowiak 2003c, S. 217; Fydrich & Sommer 2003, S. 79 ff.; Hurrelmann 2003, S. 26 ff.; Waller 2006, S. 56 ff.
[12] Geene & Halkow 2004, S. 16.
[13] Vgl. Hurrelmann & Franzkowiak 2003, S. 52.
[14] Franzkowiak & Sabo 1998, S.60.
[15] Vgl. Klein-Heßling 2006, S. 14.
[16] Im englischen Original wird das flexiblere und flüssigere ‘state’ verwendet und im Deutschen mit ‘Zustand’ übersetzt.
[17] Vgl. Franzkowiak & Sabo 1998, S.60; Klein-Heßling 2006, S.14; Lohaus 1993, S.7; Schnabel 1995, S. 112; Waller 2006, S. 10; Wipplinger & Amann 1998, S. 20.
[18] Vgl. Holz 2004, S. 16; Wipplinger & Amann 1998, S. 20.
[19] Franzkowiak & Sabo 1998, S. 20.
[20] Vgl. Klein-Heßling 2006, S. 15; Wipplinger & Amann 1998, S. 20.
[21] Franzkowiak & Sabo 1998, S. 60.
[22] Vgl. Lohaus 1993, S. 8.
[23] Vgl. Waller 2006, S. 10.
[24] Hurrelmann 1990, S. 62.
[25] Aus terminologischen Gründen kann bzgl. Gesundheit auch im Laufe der Arbeit nicht auf den Begriff ‘Zustand’ verzichtet werden.
[26] Vgl. Franzkowiak & Sabo 1998, S. 14 ff.; Holz 2004, S. 16; Hurrelmann & Franzkowiak 2003, S. 53 ff.; zusammenfassend: Naidoo & Wills 2003, S. 6 f.
[27] Holz 2004, S. 16.
[28] Vgl. Holz 2004, S. 16.
[29] Vgl. Kesselheim 1993, S. 418.
[30] Vgl. Hurrelmann & Laaser 2006, S. 749.
[31] Vgl. Kesselheim 1993, S. 418.
[32] Vgl. Hurrelmann & Laaser 2006, S. 750.
[33] Hurrelmann, Klotz & Haisch 2004, S. 11.
[34] Vgl. Franzkowiak 2003a, S. 179.
[35] Vgl. Bergmann & Bergmann 2004, S. 55 f.; Franzkowiak 2003a, S. 179; Hurrelmann & Laaser 2006, S. 753 f.; Waller 2006, S. 186.
[36] Hurrelmann, Klotz & Haisch 2004, S. 11.
[37] Vgl. Waller 2002, S. 118.
[38] Vgl. Hurrelmann, Klotz & Haisch 2004, S. 12.
[39] Vgl. z.B. Altgeld & Kolip 2004, S. 43; Hurrelmann, Klotz & Haisch 2004, S. 13 f.
[40] Vgl. Kaba-Schönstein 2003, S. 73.
[41] WHO 2006.
[42] Vgl. Altgeld & Kolip 2004, S. 43.
[43] Vgl. Waller 2002, S. 128.
[44] Waller 2006, S. 161.
[45] Hurrelmann, Klotz & Haisch 2004, S. 12.
[46] Vgl. Hurrelmann & Laaser 2006, S. 751.
[47] Vgl. Altgeld & Kolip 2004, S. 42.
[48] Vgl. Hurrelmann & Laaser 2006, S. 752.
[49] Franzkowiak & Sabo 1993, S. 60.
[50] Vgl. Schnabel 1995, S. 112.
[51] Franzkowiak & Sabo 1993, S. 60.
[52] Vgl. Waller 2002, S. 128.
[53] Vgl. Franzkowiak & Sabo 1993, S. 20.
[54] Franzkowiak & Sabo 1993, S. 20.
[55] Vgl. Franzkowiak & Sabo 1993, S. 20.
[56] Franzkowiak & Sabo 1993, S. 20.
[57] Die beiden Prinzipien werden im Laufe der Arbeit ausgearbeitet.
[58] Vgl. Franzkowiak & Sabo 1993, S. 20.
[59] WHO 2006.
[60] Vgl. WHO 2006.
[61] WHO 2006.
[62] Vgl. WHO 2006.
[63] Vgl. Arbeitskreis Gesundheitsfördernde Hochschulen 2006, S. 1 f.
[64] Vgl. Arbeitskreis Gesundheitsfördernde Hochschulen 2006, S. 4 f.
[65] Insbesondere die erste thematisch breit angelegte Veröffentlichung der Basisergebnisse der bundesweiten Kinder- und Jugendgesundheitsstudie (KiGGS) des RKI, die von Mai 2003 bis Mai 2006 durchgeführt wurde und bei der Daten zum Gesundheitszustand von 17.641 Kindern und Jugendlichen im Alter von 0–17 Jahren erhoben wurden, zeigt, dass es erhebliche gesundheitliche Unterschiede zwischen Kindern aus unterschiedlichen sozialen Schichten gibt (vgl. Springer-Verlag GmbH 2007).
[66] Antonovsky 1997, S. 15.
[67] Vgl. Altgeld & Kolip 2004, S. 41.
[68] Vgl. Altgeld & Kolip 2004, S. 42.
[69] Vgl. Antonovsky 1997, S. 21.
[70] Antonovsky 1997, S. 21.
[71] Vgl. Antonovsky 1997, S. 29 f.
[72] Vgl. Altgeld & Kolip 2004, S. 41; Franzkowiak 2003b, S. 198; Waller 2006, S. 20.
[73] Waller 2006, S. 20.
[74] Vgl. Antonovsky 1997, S. 29.
[75] Vgl. Franzkowiak & Lehmann 2003, S. 114.
[76] Antonovsky 1997, S. 30.
[77] Vgl. Antonovsky 1997, S. 33.
[78] Vgl. Antonovsky 1997, S. 33.
[79] Kolip, Wydler & Abel 2000, S. 14.
[80] Vgl. Antonovsky 1997, S. 34.
[81] Antonovsky 1997, S. 35.
[82] Antonovsky 1997, S. 35.
[83] Antonovsky 1997, S. 36.
[84] Vgl. Kolip, Wydler & Abel 2000, S. 14.
[85] Vgl. z.B. Hurrelmann 1994, S. 135; Waller 2006, S. 22 f.
[86] Vgl. Jork 2003, S. 23.
[87] Vgl. Hurrelmann 1994, S. 135.
[88] Vgl. Jork 2003, S. 23
[89] Vgl. Antonovsky 1997, S. 24.
[90] Antonovsky 1997, S. 24.
[91] Vgl. Jork 2003, S. 18; Waller 2006, S. 22.
[92] Jork 2003, S. 19.
[93] Vgl. Antonovsky 1997, S. 16.
[94] Vgl. Waller 2006, S. 24.
[95] Kolip, Wydler & Abel 2000, S. 12.
[96] Grossmann & Scala 2003, S. 206.
[97] Richter 2004, S. 154.
[98] Vgl. Großmann & Scala 2003, S. 205.
[99] Vgl. Richter 2004, S. 154.
[100] Vgl. Grossmann & Scala 2003, S. 205.
[101] Vgl. Altgeld & Kolip 2004, S. 45.
[102] WHO 2006.
[103] Vgl. Grossmann & Scala 2003, S. 206.
[104] Vgl. Sacher 1998, S. 59.
[105] Vgl. Zimmer 2002d, S. 965.
[106] Grossmann & Scala 2003, S. 206.
[107] Vgl. Waller 2006, S. 170.
[108] Im vierten Teil, der sich mit Maßnahmen der Gesundheitsförderung bei sozial benachteiligten Kindern im Elementarbereich befasst, werden die beiden grundsätzlichen Interventionsvarianten der Gesundheitsförderung – verhaltensorientierte und verhältnisorientierte Gesundheitsförderung – analysiert.
[109] Vgl. Mielck 2003b, S. 213; Mielck 2005a, S. 8; Mielck & Helmert 2006, S. 604 f.
[110] Vgl. Mielck 2003b, S. 213.
[111] Vgl. Holz 2004, S. 9.
[112] Vgl. Holz 2004, S. 9.
[113] Vgl. Helmert, Bammann, Voges & Müller 2000, S. 17.
[114] Helmert, Bammann, Voges & Müller 2000, S. 17.
[115] Helmert, Bammann, Voges & Müller 2000, S. 17.
