1. Einleitung
2. Trauer - Ihr Erscheinungsbild anhand typischer Reaktionen
2.1. Emotionale Reaktionsmuster
2.1.1. Schmerz und Traurigkeit
2.1.2. Zorn und Wut
2.1.3. Schuld
2.1.4. Scham
2.1.5. Angst, Hilflosigkeitsempfinden
2.1.6. Verlassenheit, Einsamkeit
2.1.7. Betäubung
2.1.8. Müdigkeit
2.1.9. Schock
2.1.10. Sehnsucht
2.1.11. Befreiung, Erleichterung
2.2. Kognitive Reaktionsmuster
2.2.1. Dysfunktionale Gedanken
2.2.2. Verleugnung
2.2.3. Rumination
2.2.4. Gedankenleere/Gedankenrasen
2.2.5. Gedanken zum Thema Sinn und religiöser Glaube
2.3. Somatische Reaktionsmuster
2.3.1. Nervöse Störungen
2.3.2. Störungen von Ernährung und Verdauung
2.3.3. Herz-Kreislauf-Störungen
2.3.4. Atemstörungen und Atemwegserkrankungen
2.3.5. Generell erhöhte Morbidität bis hin zur Mortalität
2.4. Wahrnehmungsänderungen
2.4.1. Wahrnehmungsverlangsamung, Geistesabwesenheit, Zerstreutheit, Ablenkbarkeit, Konzentrationsstörungen
2.4.2. Verwirrung
2.4.3. Derealisations- und Depersonalisationserleben
2.4.4. Halluzinationen
2.5. Verhaltensänderungen
2.5.1. Hysterie
2.5.2. Betäubungsmittelgebrauch, extensive Reizsuche
2.5.3. Selbstverletzungen
2.5.4. Schlafstörungen
2.5.5. Sozialer Rückzug
2.5.6. Träume vom verstorbenen Menschen
2.5.7. Meiden von Erinnerungen, Aufsuchen von Erinnerungs- orten, Beisichtragen von Gegenständen
2.5.8. Rastlose Überaktivität, Rufen, Suchen, Weinen
2.5.9. Seufzen
2.5.10. Misstrauen
2.5.11. Anklammerndes Verhalten, schnelle neue Bindungssuche
2.5.12. Erstarrung
2.5.13. Identifikation
3. Explikatorische Modelle zur Entstehung von Trauer
3.1. Personenverlust als Objektverlust: Psychoanalyse
3.1.1. Modell der Trauer und Trauerarbeit nach Freud
3.1.2. Erweiterung des Freudschen Modells
3.1.3. Tiefenpsychologische Kernthesen zu Trauer und Trauerbewältigung
3.1.4. Interventionsregeln für die Trauerbegleitung
3.1.5. Kritik
3.2. Personenverlust als Bindungsverlust: Bindungstheorie
3.2.1. Das Modell der Bindungstheorie zur Trauer
3.2.2. Interventionsregeln für die Trauerbegleitung
3.2.3. Kritik
3.3. Personenverlust als Verlust von Verstärkung: Behaviorismus
3.3.1. Zwei Modelle zur Beeinflussung des Trauerverhaltens durch Verstärkung
3.3.2. Interventionsregeln für die Trauerbegleitung
3.3.3. Kritik
3.4. Personenverlust als Verlust genetischer Überlebenschancen: Soziobiologie
3.4.1. Soziobiologische Erklärungen der Trauer
3.4.2. Kritik
3.5. Personenverlust als Verlust von Sinn- und Bedeutungsstrukturen: Kognitionspsychologie
3.5.1. Das Konzept der Rekonstruktion von Sinnstrukturen im Trauerprozess nach Marris erweitert durch Lammer
3.5.2. Interventionsregeln für die Trauerbegleitung
3.5.3. Kritik
3.6. Personenverlust als Stressor: Kognitive Stress-Theorie - Das Defizit-Modell des Partnerverlustes nach M. und W. Stroebe
3.6.1. Das Modell des Trauerfalles als Stresssituation
3.6.1.1. Grundlagen: Die Kognitive Stresstheorie nach Lazarus/Folkman
3.6.1.2. Die Anwendung auf den Trauerfall
3.6.2. Interventionsregeln
3.6.3. Kritik
3.7. Fazit - Basis für die Trauerbegleitung
4. Der Trauerprozess
4.1. Modelle des Trauerprozesses
4.1.1. Phasenmodelle
4.1.1.1. Grundlegende Modelle im Überblick
4.1.1.2. Kritik
4.1.2. Aufgabenmodelle
4.1.2.1. Traueraufgaben nach Spiegel
4.1.2.2. Traueraufgaben nach Worden
4.1.2.3. Das duale Prozessmodell nach M. Stroebe/Schut
4.2. Komplizierte Trauer - Komorbidität, Modelle nach Worden und Znoj
4.2.1. Komorbidität zu anderen psychischen Störungen
4.2.2. Modelle der komplizierten Trauer nach Worden und Znoj
4.2.2.1. Komplizierte Trauer nach Worden
4.2.2.2. Komplizierte Trauer nach Znoj
4.3. Spezielle Konstellationen des Personenverlustes
4.3.1. Spezielle Personenkonstellationen
4.3.1.1. Verlust des Lebenspartners
4.3.1.2. Verlust eines Kindes
4.3.1.3. Trauernde Kinder und Jugendliche
4.3.2. Spezielle Verlustkonstellationen
4.3.2.1. Trauernde nach einem Suizid
4.3.2.2. Plötzlicher Tod einschließlich gewaltsamer Todesursachen
4.3.2.3. Plötzlicher Kindstod, Totgeburten, Fehlgeburten, Schwangerschaftsabbruch
5. Eine Herausforderung für die Soziale Arbeit?
5.1. Trauer - ein soziales Problem?
5.2. Eine Herausforderung - spezifisch für die Soziale Arbeit?
5.2.1. Trauerbegleitung und Trauerberatung als vorrangig ehrenamtliche Aufgabe?
5.2.2. Trauerbegleitung und Trauerberatung als vorrangig seelsorgliche Aufgabe?
5.2.3. Trauerbegleitung und Trauerberatung als vorrangig psychotherapeutische Aufgabe?
5.3. Methodische Überlegungen zu einer sozialarbeiterischen Trauerbegleitung/Trauerberatung
5.3.1. Ziel der Trauerbegleitung/Trauerberatung
5.3.2. Grundlegende Aspekte der Trauerbegleitung/Trauerberatung
5.3.2.1. Trauernde als Maßstab der Trauerbewältigung
5.3.2.2. Die Beziehung zwischen Trauernden und Begleitenden in Einzelberatung und Trauergruppe
5.3.2.3. Förderung der Realisierung des Todes
5.3.2.4. Der Umgang mit Emotionen und Gedanken in der Trauerbegleitung
5.3.2.5. Die Beziehung zwischen Trauernden und Verstorbenen
5.3.2.6. Die Beziehung zwischen Trauernden und sozialer Umwelt
5.3.2.7. Anpassung zwischen Verlust- und Wiederherstellungsorien-tierung
5.3.2.8. Ressourcenaktivierung mit Trauernden
5.3.2.9. Die Sinnperspektive im Trauerprozess
5.3.2.10. Besonderheiten in der Begleitung trauernder Kinder und Jugendlicher
5.3.3. Abschlussplanung zur konkreten Umsetzung
Literatur
Internetadressen zur Trauerberatung/Trauerbegleitung
„Trauer ist regelmäßig die Reaktion auf den Verlust einer geliebten Person oder einer an ihre Stelle gerückten Abstraktion wie Vaterland Freiheit, ein Ideal usw..“[1] Und da es kein Leben ohne solche Verluste gibt, ist Trauer eine zutiefst lebendige Erfahrung. Zumal Trauer eben nicht auf den Verlust nahe stehender Menschen beschränkt ist, sondern alle wesentlichen Verlusterfahrungen, die sich auf einen bedeutsamen Wert beziehen, zum Beispiel den Tod liebgewonnener Tiere, den Verlust von Körperteilen, den Verlust des Berufs, den Verlust von Status oder materiellen Gütern, umfasst.[2] Und auch der Verlust von Menschen geschieht nicht nur durch Tod, sondern ereignet sich bei Beziehungsabbrüchen jeder Art, etwa bei Schei-dung, Trennung oder unüberwindbarer Entfernung. Die nachfolgen-den Ausführungen zum Thema „Trauer beim Tod eines nahe stehenden Menschen“ sind deshalb, unter Berücksichtigung von Besonderheiten natürlich, auf andere Verlusterfahrungen übertragbar. Zusätzliche Vielfalt gewinnt Trauer dadurch, dass sie als weltweites Phänomen kulturell sehr unterschiedliche Ausdrucksformen an-nimmt.[3] In dieser Arbeit wird es allerdings explizit nur um Trauer beim Tod nahe stehender Menschen gehen und zwar speziell als Heraus-forderung für die Soziale Arbeit. Dementsprechend wird die Ausarbei- tung im Wesentlichen auf Trauer im westlich-europäisch geprägten Kulturkreis beschränkt sein.
Wer im Rahmen seines Berufsalltags oft mit Menschen zusam-menkommt, wird zwangsläufig Trauernden begegnen. Nicht nur in der Arbeit mit alten Menschen, denen oft Angehörige oder Freunde sterben, sondern in allen Arbeitsfeldern Sozialer Arbeit ist mit Trauer zu rechnen. Denn überall, wo Menschen sind, kann es zum Verlust des Partners, der Kinder, Eltern, Geschwister, Großeltern, Freunde kommen. Besondere Umstände können den Verlust prägen: langandauerndes, schmerzhaftes Sterben, plötzliches Sterben bei einem Unfall, nach langer Krankheit, nach Gewalttaten, Kata-strophen, Plötzlichem Kindstod, Fehlgeburten oder Abtreibungen, Tod nach Alkohol- oder sonstigem Drogenkonsum, bei einem Suizid oder Tod im Zusammenhang psychischer Erkrankungen.
Entsprechend begegnet Trauer in der Sozialer Arbeit überall: In der Arbeit mit Kindern und Jugendlichen, mit Suchtkranken, anderen psychisch Kranken, in der Krankenhaussozialarbeit, im Hospiz, in der Schulsozialarbeit, in der Arbeit mit Migranten, in der Arbeit mit alten Menschen, in Beratungsstellen... . So gehört die Bereitschaft und Befähigung zu unterstützender, hilfreicher Kommunikation mit trau-ernden Menschen zu den Grundkompetenzen von Sozialarbei-terinnen und Sozialpädagogen. Die Frage, ob Trauer beim Tod nahe stehender Menschen eine Herausforderung für die Soziale Arbeit darstellt, ist insofern eigentlich selbstverständlich mit „Ja.“ zu beant-worten.
Es fragt sich allerdings weitergehend, inwieweit über diese allge-meine Unterstützung hinausgehende spezielle Angebote zur Trauer-begleitung/Trauerberatung durch die Soziale Arbeit hilfreich und erforderlich sind, insbesondere, ob Trauerbegleitung/Trauerbera- tung überhaupt eine spezifisch sozialarbeiterische/sozialpädagogi-sche Tätigkeit ist oder ob es sich um eine Aufgabe handelt, die mindestens ebenso gut durch ehrenamtlich Begleitende einerseits o-der Seelsorger oder Psychotherapeutinnen andererseits wahrgenom- men werden könnte. Um diese Frage wird es in dieser Arbeit gehen, wobei sie nur unvollständig beantwortet wäre, wenn man sie lediglich bejahen oder verneinen wollte. Deshalb soll für den Fall, dass Trauerbegleitung/Trauerberatung grundsätzlich als Herausforderung für die Soziale Arbeit angesehen werden kann, ein sozialarbeiteri-sches/sozialpädagogisches Konzept der Trauerberatung/Trauerbe-gleitung entworfen werden. Dabei wird zu überlegen sein, ob ein solches Konzept eine Begleitung/Beratung im Rahmen einer Trauer-gruppe, eine Einzelbegleitung/Einzelberatung oder eine Kombination von beidem vorsehen sollte und wie es methodisch ausgestaltet werden kann.
Im Einzelnen ergibt sich daraus für diese Arbeit folgender Aufbau:
Grundlegend ist, zu betrachten, was Trauer ist, wie sie in Erschei -nung tritt, wie sie verstanden werden kann und wie sie verläuft.
Es gibt in der Trauerforschung bislang keine allgemeine und umfas-sende Trauertheorie.[4] Die vorliegende Vielzahl theoretischer Ansätze kann folgendermaßen unterschieden werden: Deskriptive Ansätze versuchen, die Trauerreaktion zu beschreiben, indem sie Symptoma-tologien der Trauer erstellen.[5] Explikatorische Ansätze versuchen, die Verlusterfahrung vor dem Hintergrund je eines umgreifenden Theorie- konzeptes zu deuten und auf diese Weise zu verstehen, worin die Problematik der Verlusterfahrung liegt und warum sie oft heftige Reaktionen trauernder Menschen auslöst.[6] Deskriptive und explikatorische Ansätze weisen Überschneidungen auf,[7] denn es handelt sich ja um die Beschreibung eines einheitlichen Phänomens, wenn auch aus jeweils unterschiedlichen Perspektiven.
Um eine konkrete Vorstellung von der Vielzahl möglichen Trauererlebens zu erhalten, wird zunächst deskriptiv eine, naturge-mäß nie vollständige, Symptomatologie typischer Reaktionsweisen trauernder Menschen erstellt.
Daran anschließend werden grundlegende explikatorische Ansätze dargestellt. Dabei werden, des Sachzusammenhangs und der Verständlichkeit wegen, zugleich Interventionsvorschläge für die Trauerbegleitung/Trauerberatung, die sich aus dem jeweiligen Modell ergeben, sowie Kritikpunkte zu dem jeweiligen Modell diskutiert.
Anschließend wird der Trauerprozess, der Verlauf der Trauerreaktion, betrachtet. Es werden dazu unterschiedliche Modelle, Phasenmodel-le, Aufgabenmodelle und das Modell des doppelten Prozesses der Verlustbewältigung, auch „Duales Prozessmodell“ genannt[8], nach Stroebe und Schut[9] erörtert.
Sodann wird dargestellt, welche Komplikationen sich im Rahmen des Trauerprozesses ergeben können, wobei zunächst die Komorbidität von Trauer und psychischen Störungen dargestellt und dann anhand zweier Modelle komplizierter Trauer, je nach Worden[10] und Znoj[11], erörtert wird, was komplizierte Trauer ausmacht, wie sie entsteht und wie sie festgestellt werden kann.
Schließlich werden Besonderheiten des Trauerprozesses bei speziellen Konstellationen erörtert und zwar zunächst bei speziellen Personenkonstellationen und sodann bei speziellen Konstellationen der Verlustsituation.
Aufbauend auf der grundlegenden Auseinandersetzung mit mensch-lichem Trauererleben beim Tod nahe stehender Menschen wird sodann die Frage aufgeworfen, ob Trauerberatung/Trauerbegleitung eine Herausforderung für die Soziale Arbeit darstellt. Dabei geht es zunächst darum, ob Trauer ein soziales Problem und damit eine Herausforderung ist, auf die Soziale Arbeit normalerweise reagiert. Anschließend wird erörtert, ob Trauerbegleitung/Trauerberatung durch Sozialpädagoginnen/Sozialarbeiter wahrgenommen werden kann und soll oder ob eine Begleitung durch Ehrenamtliche, Seelsorgerinnen oder Psychotherapeuten geeigneter ist.
Darauf bauen sich Überlegungen zu einem Handlungskonzept für die sozialarbeiterische/sozialpädagogische Trauerbegleitung/Trauerbera- tung auf. Nach einer grundlegenden Zielformulierung werden einige relevante Aspekte, die in den grundlegenden Ausführungen zur Trauer hervorgetreten sind, zusammengefasst und handlungs-orientiert, unter Einbeziehung konkreter Methodik, reflektiert und erweitert. Den Abschluss bilden Überlegungen zur Umsetzung: Zur Entscheidung zwischen Trauergruppe, Einzelbegleitung oder Kombination von beidem, zur Teilnehmerzahl, Zusammensetzung, Sitzungsfrequenz und -häufigkeit, zur Dauer sowie, exemplarisch, zum Ablauf eines Gruppentreffens. Dabei kann es sich naturgemäß nicht um eine Detailplanung handeln, weil es dazu einer konkreten Beratungs- und Begleitungssituation bedarf und zudem der Eigendy-namik des Prozesses Rechnung getragen werden muss.
Es gibt keine immer wiederkehrende allgemeingültige Trauerreak-tion.[12] Jeder Mensch trauert anders, trauert je nach den Determinan- ten der Trauersituation anders.[13] Dennoch lassen sich immer wieder-kehrende Muster von emotionalen, kognitiven, somatischen Reak-tionen auf den Verlust einer nahe stehenden Person[14], typische Wahrnehmungsänderungen[15] und typische Verhaltensweisen[16] be -obachten. Eine exakte Einordnung, ob es sich um eine emotionale, kognitive oder somatische Reaktion, um eine Wahrnehmungs- oder Verhaltensänderung handelt, ist nicht immer möglich, da die jeweiligen Erlebnisweisen sich überschneiden.
Trauer löst nicht immer dieselben Gefühle aus. Oft ist es eine Kombination von Schmerz und Traurigkeit, Zorn und Wut, Schuld, Scham, Angst und Hilflosigkeitsempfinden, Verlassenheit, Einsam-keit, Leere, Betäubung, Müdigkeit, Schock, Sehnsucht, Befreiung und Erleichterung.[17]
Traurigkeit ist typisches Trauermerkmal.[18] Manchmal aber bleibt sie aus oder tritt erst nach einiger Zeit auf.[19] Die Gründe dafür sind unterschiedlich[20]:
- Die Beziehung zum verstorbenen Menschen war ambivalent.
- Die Beziehung war von hoher Abhängigkeit des Hinterblie-benen geprägt.
- Der Tod ist ungewiss, zum Beispiel bei Verschollenen.
- Es gibt eine große Anzahl von Opfern, etwa nach Unfällen, zu beklagen.
- Es sind bereits andere Verluste vorhergegangen.
- Es liegen unsichere Bindungsmuster vor.
- Starke Emotionen können schwer ertragen werden.
- Die Traurigkeit widerspricht dem Selbstkonzept.
- Die Umstände des Todes, etwa bei einem Suizid, sind sozial tabuisiert.
- Die Trauer wird aberkannt, etwa nach einer Abtreibung.
- Der Trauernde ist sozial isoliert und Kommunikation mit ande-ren Betroffenen über den Verlust ist nicht möglich.
Zorn und Wut können ebenfalls auftauchen.[21] Das kann darauf beruhen, dass Trauernde den Tod nicht verhindern konnten.[22] Ein Zitat eines Angehörigen: „Trauer, Wut und Zorn auf mich, die Ärzte und alle Beteiligten, dass ihm nicht geholfen werden kann...“[23] Insgesamt muss unterschieden werden zwischen der Wut auf den Verursacher des Todesfalls, in Form von Rachewünschen, und der Wut auf die verstorbene Person selbst.[24] Im letzten Fall tritt Zorn besonders intensiv auf bei Hinterbliebenen nach einem Suizid, wenn sie das Empfinden haben, dass ihnen durch den Suizid etwas angetan wurde.[25]
Aber auch Zorn und Wut zur Vermeidung von Angst, die mit dem Ver- lust und der durch ihn eingetretenen Situation einhergeht, sind denkbar.[26] Wobei Aggressionen zwar geeignet sind, andere, schwer-er zu ertragende Gefühle zu überdecken[27], aber wiederum zu se-kundären Schuldgefühlen führen können.[28]
Wut und Zorn beim Verlust eines wichtigen Menschen sind jedoch grundsätzlich keine pathologische Reaktion, auch dann nicht, wenn sie offensichtlich nicht dem Zweck dienlich sein können, den Verlust ungeschehen zu machen. Es handelt sich wahrscheinlich um eine angeborene Verhaltenskomponente, die automatisch bei jeder Form der Verletzung einer engen Bindung ausgelöst wird und dem Zweck dient, Bindungen aufrechtzuerhalten.[29] Dabei entwächst der Wut die Kraft für Anstrengungen um die Rückkehr der verlorenen Person, sie folgt aus der Fruchtlosigkeit dieser Bemühungen und aus der Diffe-renz zwischen dem verbliebenen Wunsch nach Rückkehr einerseits und dem Wissen um den endgültigen Verlust andererseits und richtet sich schließlich gegen alle, die den Verlust verschuldet oder die Wiedergewinnung verhindert haben könnten.[30] Wut sollte ausge-drückt[31], aber nicht verstärkt, sondern in eine hilfreiche Perspektive gestellt werden.[32]
Zuweilen treten Schuldgefühle auf.[33] Sie können sich an allen mög-lichen Vorwürfen festmachen, an der Beziehung zum Verstorbenen wie an den Umständen des Todes[34] Aber Schuldgefühle entstammen auch dem Bedürfnis nach Kontrolle und Angstminderung, denn wer schuldig an einem Tod sein kann, hätte ihn verhindern, also kon-trollieren können.[35] Schuldgefühle bleiben oft unausgesprochen, weil sie von Außenstehenden nicht nachvollzogen werden können.[36] Be-sonders verschärfen können sich Schuldgefühle, wenn sie im Zusammenhang eines Konfliktes mit einem Menschen stehen, der sich selbst getötet hat.[37] In jedem Fall ist es notwendig, solche Gefühle zu aktivieren und auszudrücken, um im Gespräch einen hilfreichen Umgang mit ihnen zu finden.[38]
Scham ist ein Gefühl, das besonders bei Hinterbliebenen nach einem Suizid intensiv auftreten und dominierend werden kann, weil der Suizid in unserer Gesellschaft noch immer stigmatisiert ist.[39] Für andere tabuisierte Todesumstände wie Mord, Aids/HIV oder Substanzabhängigkeit stellt die Situation sich ähnlich dar.[40] Scham beeinflusst sowohl den sozialen Umgang der Hinterbliebenen nach außen als auch innerhalb der Familie.[41]
Angst kommt im Zusammenhang mit Trauer oft vor und nimmt auch nicht schnell ab.[42] Sie kann von leichter Unsicherheit bis zur Panik-attacke reichen.[43] Bei starkem Angsterleben liegt möglicherweise eine pathologische Trauerreaktion vor[44], wobei es zur Chronifizierung kommen kann.[45] Angststörungen sind, neben der Depression, die häufigsten komorbiden psychischen Störungen komplizierter Trau-er.[46] Die Komorbiditätsraten zur komplizierten, in Abgrenzung zur einfachen Trauer, betragen bei der generalisierten Angststörung 82%, bei der Panikstörung: 32%.[47]
Die Angst hat zwei Quellen: Die Sorge, das Leben ohne den Verstorbenen nicht bewältigen zu können, oft verbunden mit Hilflo-sigkeitsempfinden[48], oder die durch das Erleben des Todes geschärf- te Angst vor dem eigenen Tod.[49]
Besonders betroffen sind Verwitwete, die in einer durchgehend engen Beziehung gelebt haben.[50]
Das Ausbleiben von Gefühlen tritt oft schon früh nach Kenntnis vom Tod ein und ist wahrscheinlich eine Schutzreaktion auf ein unerträgliches Maß an Emotion.[51]
Oft zeigt sie sich in Apathie und Teilnahmslosigkeit.[52] Müdigkeit ist nicht zwingend als emotionale Reaktion anzusehen. Sie kann auch als somatische Reaktion[53] oder als Verhaltensform[54] eingeordnet werden.
Es findet sich der Hinweis, zum Schock käme es am häufigsten bei einem plötzlichen Todesfall.[55] Im Übrigen spricht man im Zusammen-hang mit Phasenmodellen der Trauer, von der „Phase des Schocks“ und bezeichnet damit die Zeit vom Empfang der Todesnachricht bis zu drei Tagen danach.[56] Was ein Schock genau ist, ist schwer abzugrenzen, da er ein ganz unterschiedliches Erscheinungsbild haben und mehrere der bereits zuvor beschriebenen Trauerphänomene umfassen kann.[57] Es werden beschrieben: Bewusstseinstrübung, Betäubung, eingeschränkte Ansprechbarkeit und Unfähigkeit, die Umgebung wahrzunehmen, aber auch eine au-ßergewöhnliche Beherrschtheit mit klarem Denken oder das Gegen-teil, der vollständige Zusammenbruch der psychischen Funktions-fähigkeit.[58]
Sehnsucht ist das Empfinden, sich nach dem Verstorbenen zu verzehren und ist eine typische Reaktion auf Personenverlust, tritt besonders oft bei Verwitweten auf und zeigt durch ihr Abklingen das Ende der Trauer an.[59]
Befreiung und Erleichterung können irritierend sein, weil sie nicht erwartet werden.[60] Sie können damit zusammenhängen, dass der Tod nach einer langen schweren Krankheit als Befreiung erlebt wird.[61] Es kann aber auch sein, dass die Beziehungsgestaltung zum Verstorbenen einengend war und nun neben der Trauer auch ein Empfinden für erweiterte Möglichkeiten Raum greift.[62] Man sollte diese positiven Aspekte im Gespräch mit Trauernden immer vorsichtig und taktvoll ansprechen, weil sie von Trauernden nicht ohne weiteres eingestanden werden können.[63]
In der Fachliteratur findet sich weitgehend die Unterscheidung zwischen einem normal verlaufenden Trauerprozess, bei dem eine graduelle Abnahme des Trauerschmerzes zu beobachten ist, und sogenannter komplizierter Trauer, bei der Trauer nicht abgeschlossen werden kann, sondern sich zu pathologischen Gefühlszuständen weiterentwickelt.[64] In diesem Zusammenhang werden dysfunktionale Gedanken benannt, die zuweilen sehr anhaltend sein und Depression sowie Angst befördern können.[65] So finden sich bei Trauernden Ver -leugnung, Rumination, Gedankenleere und Gedankenrasen.[66] Außerdem kann es im kognitiven Bereich zu einer Umstrukturierung von Lebenssinndeutungen und religiösen Vorstellungen kommen.[67]
Gedanken, die neben der eigentlichen Traurigkeit Schuldgefühle, Ärger, Angst oder Scham hervorrufen, können ungünstig miteinander verknüpft werden, nämlich so, dass Emotionen aktiviert werden, die eigentlich mit dem Verlust selbst nicht notwendig zu tun haben.[68]
Beispiele[69]:
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Verleugnung kann, ebenso wie Vermeidung, eingesetzt werden, um emotionale Überlastung zu blockieren. Günstig ist sie zwecks Dosie-rung und langsamer Anpassung an die Realität, ungünstig, wenn es zu einem andauernden Wechsel von Verleugnung/Vermeidung und Ausbruch von Schmerz kommt.[70] Es ist, wie bei allen Bewältigungs-strategien von Trauer, auch bei Verleugnung/Vermeidung, nicht mög- lich, von vornherein eine pauschale Bewertung als hilfreich oder un-günstig vorzunehmen.[71]
Zwar verlangt der Trauerprozess eine gedankliche Auseinanderset-zung mit dem Verlust, aber Grübelei im Übermaß und Metakognitionen, die den Trauerprozess selbst zum Gegenstand haben, sind ein Risikofaktor für eine pathologische Entwicklung.[72] Weder Gedanken wie „Trauern ist gut.“ noch „Jetzt müsste ich darüber hinweg sein.“ sind hilfreich, weil sie, wenn die dadurch ausgeübte Kontrolle versagt, ungünstige Bewertungen mit entspre-chenden emotionalen Folgen nach sich ziehen.[73] Beispiel: „Jetzt habe ich schon wieder geweint. Ich bin ein Versager.“ oder „Es ist schon ganz okay, dass ich diese Einladung ausgeschlagen habe, denn ich sollte in dieser Trauerphase Kontakte meiden. Trauer macht eben einsam und muss schmerzhaft durchlebt werden.“
Beides sind formale Denkstörungen, das heißt, der Denkablauf ändert sich.[74] Nach einem Schreckerleben, wie dem Tod eines nahen Menschen, finden sich häufig Gedankenleere oder auch Denksperre und Gedankenabreißen.[75] Der Gedankengang ist unterbrochen, was sich im Gespräch als plötzliches Verstummen und Fortfahren nach einer Pause zeigt.[76]
Gedankenflucht, auch Ideenflucht genannt[77], meint eine Beschleuni-gung der Denkabläufe, die mit einem Verlust an Stringenz und einer Zunahme assoziativer Verknüpfungen einhergeht.[78]
Zunehmende Gedanken zu diesem Thema haben zu tun mit einem Verlust der Orientierung bezüglich des eigenen Lebens in seiner sozialen Einbindung. Verständlich wird das, wenn man sich verdeutlicht, was Lebenssinn für Menschen bedeutet. Lebenssinn ist nicht mit Zweckrationalität gleichzusetzen und auch nicht äußerlich bestimmbar, sondern entsteht aus einer Sinnzuschreibung, die der einzelne Mensch vornimmt, um sein Leben unter einem Leitthema zu einer individuellen Einheit zu verklammern, etwas, das es ermöglicht, dieses Leben als das ganz eigene und individuelle zu erkennen und anzunehmen.[79] Es geht dabei darum, dass Menschen sich in der Auseinandersetzung mit ihrer Umwelt vergewissern, dass ihr Leben Kohärenz, eine Integration der Vielfalt des Lebens zu einem ganz persönlichen Komplex, und Kontinuität, eine Integration aufeinanderfolgender Lebensereignisse entlang einer individuellen, verbindenden Linie, aufweist.[80] Beim Verlust eines nahe stehenden Menschen bedeutet das: „Im Trauerfall stehen diejenigen Sinn- und Bedeutungsstrukturen zur Disposition, die an die verstorbene Person gebunden waren.“[81] Daraus folgt, dass der Verlust von Sinnstrukturen nicht notwendig abhängig ist von der Liebe zu einer bestimmten Person, sondern von deren Bedeutung für die Sinnkonstruktion. So kann es auch durch den Verlust einer ungeliebten, aber signifikanten Person zu einer Dekonstruktion des Sinn-, Welt- und Selbstverständ-nisses kommen.[82] Insofern muss der Titel dieser Arbeit „nahe stehende Menschen“ wohl erweiternd ausgelegt werden. Bei dem Tod einer nahe stehenden Person also ist Sinn zu rekonstruieren und zwar so, dass die bisherigen Sinnstrukturen und die Bedeutung des Verstorbenen darin erkannt und auf dieser Basis eine angepasste Sinnstruktur für das zukünftige Leben gefunden wird.[83] Da dies Gedankenarbeit erfordert, ist es nicht verwunderlich, dass Sinn- und Glaubensfragen in einer Trauersituation häufig bedacht werden. Dabei sind übrigens in Bezug auf die Gläubigkeit einer Person sowohl eine Intensivierung als auch Abschwächung und Verlust denkbar.[84] Insgesamt beschäftigen sich vier von fünf Tauernden intensiv mit der Frage nach dem Sinn des Lebens und zwar auch in einem über das Individuelle hinausgehenden Zusammenhang sowie, auf religiöser Ebene, mit dem Ursprung und Ziel des Lebens.[85]
Trauer geht häufig auch mit somatischen Reaktionen einher. Es finden sich nervöse Störungen, Ernährungs- und Verdauungsstö-rungen, Herz-Kreislauf-Störungen, Atemstörungen, Atemwegser-krankungen und eine generell erhöhte Morbidität bis hin zur Mortalität.[86]
Es finden sich Kraftlosigkeit, Abgeschlagenheit, Muskelschwäche, Rücken- und Gelenkschmerzen, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Frieren, Schwitzen, Schlafstörungen, sensorische Überempfindlich-keit und Menstruationsbeschwerden.[87]
Genannt werden Appetitlosigkeit, Gewichtsveränderungen, Leerege-fühl im Magen, Mundtrockenheit, Schluckbeschwerden, Völlegefühl, Erbrechen, Durchfall, Verstopfung, sogar Darmentzündung.[88]
Herzschmerzen, Druck, Brennen, Krampfen, Brustbeklemmung, Rhythmusstörungen, Herzrasen, Blutdruckveränderungen, Herzer-krankungen.[89]
Engegefühl im Hals-Rachenbereich, Atemnot, röchelndes und seuf-zendes Atmen, Kurzatmigkeit, Hyperventilation, Asthma.[90]
Der Bereich erhöhter Morbidität bis zum sogenannten „Nachsterben“ ist intensiv beforscht worden. Die Ergebnisse sind aufgrund der Vielzahl der Einflussvariabeln nicht eindeutig.[91] Es gibt allerdings Aussagen, dass das Sterblichkeitsrisiko bei Trauernden in den ersten sechs Monaten, insbesondere im ersten Monat nach dem Todesfall stark erhöht sei und zwar durchschnittlich um etwa 300%, wobei Männer stärker gefährdet seien als Frauen und bei jüngeren Verwitweten das Risiko deutlicher steige als bei älteren.[92] Eindeutig erhöht, allerdings als psychische Reaktion, ist jedenfalls das Suizidrisiko nach einem Personenverlust und zwar besonders nach dem Tod des Partners oder dem Verlust eines Elternteils.[93] Dabei variieren die Zahlen von einer durchschnittlich 5-fachen Erhöhung bis zu einer extremen Erhöhung speziell für die erste Woche nach dem Trauerfall um das 9,6-fache (Frauen) bis zum 66-fachen ( Männer).[94]
Qualitativ steht erhöhte physische Krankheitsanfälligkeit nach neue-ren Untersuchungen mit sozialer Isolation und Einsamkeit in Ver-bindung, so dass Trauer als pathogen eingestuft werden kann.[95] Im Falle eines drohenden oder eingetretenen Partnerverlustes ist eine Verschlechterung der Immunfunktion durch Stress festgestellt worden, wobei im Einzelfall weitere Faktoren, Geschlecht, Bindungsintensität, Trennungsdauer, Einsamkeit, eine Rolle spie-len.[96]
Neben dem Denken kann auch die Wahrnehmung verlangsamt sein. Es kann zu Derealisations- oder Depersonalisationserleben, zu Kon-zentrationsstörungen, Verwirrung, Geistesabwesenheit, Halluzinatio-nen kommen.[97]
Es handelt sich bei all diesen Veränderungen um Formen herabgesetzter Aufmerksamkeit, genauer um die Unfähigkeit, die geistige Aktivität kontinuierlich über eine längere Zeitphase einem bestimmten Sachverhalt zuzuwenden.[98] Es sind typische Fixationsreaktionen auf intensive Erlebnisse oder starke Gemütsbewegungen[99] und damit beim Verlust eines bedeutsamen Menschen nahe liegend.
„Verwirrung“ meint Orientierungsstörungen bei denen das Vermögen, sich zeitlich, räumlich oder situativ zurechtzufinden oder Daten zur eigenen Person zu reproduzieren eingeschränkt ist.[100] Darüber hinaus versteht man darunter die schon erwähnten formalen Denkstörungen sowie Auffassungs- und Konzentrationsstörungen.[101] In Situationen ungewöhnlicher psychischer Belastung kann es zu Orientierungsstörungen kommen.[102] Und damit sind sie auch im Trauerfall unter Umständen zu erwarten.
Derealisation bezeichnet ein Verfremdungsgefühl gegenüber der Umwelt, welche, unter Herabminderung der gefühlsmäßigen Anteil-nahme und einem Verlust der Wahrnehmungsintensität, als abge-schieden erlebt wird.[103] Depersonalisation bezieht sich auf die Wahrnehmung der eigenen Person als fremd und unlebendig.[104] Es gibt hier offensichtlich Überschneidungen zu dem bereits zuvor unter 2.1.7. und 2.1.9. erwähnten Betäubungs- beziehungsweise Schocker- leben.
Halluzinationen sind „Trugwahrnehmungen von Sinneseindrücken, denen kein entsprechender Außenreiz zugrunde liegt. (echte Sinnestäuschungen)“.[105] Halluzinationen werden von Hinterbliebenen häufig berichtet und sind im Allgemeinen keine besorgniserregenden Vorboten komplizierter Trauer.[106] Es handelt sich um vorübergehende Wahrnehmungsveränderungen mittels derer ein unerfüllter Kontakt-wunsch befriedigt wird.[107]
Auf der Verhaltensebene kommt es zu Apathie, Hysterie, Betäubungsmittelgebrauch, extensiver Reizsuche, Selbstverlet-zungen.[108] Ebenso kommen vor: Schlaf- und Appetitstörungen, geis-tesabwesendes Verhalten, sozialer Rückzug, Träume vom Verstor-benen, Meiden von Erinnerungen, Aufsuchen von Erinnerungsorten, Beisichtragen von Gegenständen oder Kult mit Objekten aus dem Besitz der verstorbenen Person, rastlose Überaktivität, Suchen und Rufen, Weinen und Seufzen.[109] Hinzu kommen Misstrauensäuße-rungen gegenüber anderen Menschen, anklammerndes Verhalten, schnelle neue Bindungssuche, Erstarrung, Identifikation. Es liegen zuweilen Überschneidungen zu bereits erörterten Erlebnisweisen vor, da eine exakte Abgrenzung und Einordnung nicht immer möglich ist. Um Wiederholungen zu vermeiden wird im Hinblick auf Appetitstö-rungen, Müdigkeit, Apathie, geistesabwesendes Verhalten auf vor-stehende Ausführungen verwiesen.
Man versteht darunter eine besonders ausdrucksstarke Selbstdar-stellung und theatralisches Agieren.[110] Die Einordnung ist in Trauer-situationen, die ja eine Ausnahmesituation darstellen, schwierig, aber wohl auch nicht erforderlich.
Beides wird erklärlich als Versuch, dem Verlustschmerz auszuwei-chen. Dabei kann es sich um Alkohol wie um Nikotin, Medikamente oder auch sexuelle Reizsuche handeln.[111] Eine pharmakologische Behandlung Trauernder ist bislang nur beim Vorliegen komorbider Störungen eindeutig indiziert.[112]
Selbstverletzungen werden im Trauerfall im Zusammenhang mit erhöhter Suizidalität genannt.[113] Man sollte aber auch daran denken, dass Selbstverletzungen, wie aus dem Bereich der Persönlichkeits-störung vom Borderlinetyp bekannt, neben dem Zweck, sozialen Einfluss zu nehmen, durch die Ausschüttung körpereigener Endor-phine selbststimulierend, stimmungsverbessernd und sogar lustvoll sein können.[114] Sie können also in einem Trauerfall sowohl ein Appell für mehr soziale Aufmerksamkeit und Zuwendung sein als auch der Verbesserung der Stimmung dienen. Möglicherweise erklärt dies, wieso sich in Trauerritualen andere Kulturen selbstverletzendes Ver-halten wiederfindet, beispielsweise in Melanesien, wo Frauen sich nach dem Tod ihres Mannes schneiden und Asche in die Wunden reiben.[115]
Neben der bereits erwähnten Müdigkeit kann es vorübergehend zu Einschlafstörungen und zum Früherwachen kommen.[116] Manchmal ist Grübelei die Ursache, manchmal sind es auch Ängste vor Träumen oder davor, allein zu schlafen.[117]
Vorübergehender sozialer Rückzug ist nicht ungewöhnlich.[118] Auch er hat sich in vielen Kulturen in entsprechenden Ritualen der Iso-lierung Trauernder niedergeschlagen, um ihrem Bedürfnis mit dem Schmerz allein zu sein, gerecht zu werden, aber auch, um ihr tat-sächliches Verlassensein auszudrücken.[119]
Sie kommen häufig vor und können jegliche Qualität aufweisen.[120]
Es kommt vor, das Trauernde alle Erinnerungen vermeiden und sämtliche Gegenstände, die sie an den verstorbenen Menschen erinnern könnten, baldigst entfernen.[121] Dies kann auf einer ambivalenten Beziehung zum Verstorbenen beruhen[122], es ist aber auch vorstellbar, dass dieses Verhalten der Regulation und Dosie-rung emotionsauslösender Erinnerungen dient.
Umgekehrt ist es mit dem Aufsuchen von Erinnerungsorten, dem Mitsichtragen von und dem Kult um Gegenstände, die an Verstorbe-ne erinnern.[123] Es sind Orte, die dazu dienen, Erinnerungen zu aktualisieren.[124] Gegenstände fungieren häufig dazu, Verbindungen zu Verstorbenen aufrechtzuerhalten.[125] Wie Übergangsobjekte bei kleinen Kindern reduzieren sie Trennungsangst und haben symboli-sche Bedeutung für den Fortbestand der Verbindung zwischen Verstorbenem und Trauerndem.[126] Durch verbindende Gegenstände können zuweilen die psychischen Grenzen zwischen diesen beiden Personen verwischt werden, mit der Folge, dass ein Abschluss des Trauerprozesses verhindert wird.[127] Bei normalem Verlauf werden die Gegenstände nach und nach entbehrlich.[128]
Meist beginnen trauernde Menschen einige Tage nach dem Verlust, oft nur episodisch, zu begreifen, dass der Verlust real ist, gleichzeitig setzt aber eine große Ruhelosigkeit, eine Suchbewegung ein, die mit motorischer Unruhe, Aufsuchen von möglichen Aufenthaltsorten, mit einer Suche nach Signalen für die Rückkehr des verlorenen Menschen einhergeht.[129] Es lassen sich folgende Verhaltens-komponenten beobachten:
„a) Ruheloses Umhergehen und Abtasten der Umgebung
b) Intensives Nachdenken über die verlorene Person
c) Entwicklung einer „Sammlung“ von Wahrnehmungseindrücken für die Person, nämlich einer Disposition, alle Stimuli, die auf die Gegenwart der Person hinweisen, wahrzunehmen und ihnen Aufmerksamkeit zu schenken und alle Stimuli, die sich nicht auf dieses Ziel beziehen, zu ignorieren
d) Lenken der Aufmerksamkeit auf die Stellen der Umgebung, an denen die Person sich aufhalten könnte
e) Rufen nach der verlorenen Person“[130]
Das Suchverhalten betrifft beide Geschlechter, ist teilweise bewusst, wird gelenkt von einer selektiven Wahrnehmung, die ständig alle Sinneseindrücke mit den gespeicherten Daten der verlorenen Person abgleicht und oft scheinbar ziellose Aktivitäten wie das Berühren von Gegenständen oder das Aufziehen von Schubladen umfasst.[131]
Auch scheint das Weinen ein, möglicherweise unbewusster, Versuch zu sein, die verlorene Person zurückzugewinnen, da es sich um ein natürliches Mittel handelt, mittels dessen Menschen Zuwendung hervorrufen.[132] Heute geht man zudem davon aus, dass Tränen der Wiederherstellung des physiologischen Gleichgewichts im Körper dienen und, bei bislang ungeklärter Wirkweise, Stress abbauen.[133]
Seufzen steht in engem Zusammenhang mit dem somatischen Gefühl der Atemlosigkeit und ist bei Trauernden weit verbreitet.[134]
Wie bereits oben unter 2.1.2. ausgeführt, ist Wut und Zorn normales Begleitempfinden bei Trauer. Dabei stehen Trauernde in dem Kon-flikt, einerseits die Unwiederbringlichkeit des Verlustes nach und nach registrieren zu müssen, andererseits noch immer, auch gegen bewusstes besseres Wissen, auf eine Wiedervereinigung zu hoffen.[135] Außenstehende, die in diesem Konflikt entgegen des Wunsches der Trauernden, Hoffnungslosigkeit bestärken, müssen damit rechnen, dass sich Wut und Ablehnung gegen sie richtet.[136] Misstrauen wird verständlich, wenn man sich klar macht, wie nahe liegend es ist, übles Wollen anzunehmen, wenn Begleiter das bestär-ken, was im Innersten noch nicht voll akzeptiert ist.[137] Sie können durchaus als diejenigen wahrgenommen werden, die der erhofften Wiedergewinnung im Wege stehen.[138]
Erklärlich sind anklammerndes Verhalten und schnelle neue Bindungssuche möglicherweise auch aus der unter 2.1.5. beschrie-benen Angst, mit dem Leben nicht allein zurechtzukommen. Es kann sich zudem um den Versuch handeln, den Trauerschmerz zu vermei-den und den verstorbenen Menschen in einer anderen Person wiederzufinden. So wird in der Literatur darauf hingewiesen, dass die schnelle neue Bindung zweier Gruppenmitglieder in einer Therapie-gruppe daraufhin betrachtet werden müsse, ob wirklich ein neuer Partner oder nur ein Ersatz für den verlorenen Partner gesucht wer-de.[139]
Andererseits können neue Bindungen nach einem Trauerfall durch-aus günstig sein. So wird das Eingehen neuer Bindungen unter Ablösung der affektiven Bindung von der verstorbenen Person als abschließende Aufgabe im Trauerprozess betrachtet und beides wird zuweilen in einem Atemzug genannt.[140] Psychodynamische Phasen-modelle gehen davon aus, dass erst die Auflösung der Trauer neue Bindungen ermöglicht.[141] Demgegenüber wird nach einer neueren Theorie der „Continuing Bonds“ nicht notwendig die Auflösung der Bindung zur verstorbenen Person, sondern lediglich einer Anpassung an die Lebensumstände, eine Neudefinition, gefordert.[142] Dement-sprechend kann trotz fortbestehender Trauer ohne Bedenken eine neue Beziehung eingegangen werden, wenn die Beziehung zur verstorbenen Person hinreichend geklärt ist.[143] Dem entsprechen Untersuchungsergebnisse einer 1986 veröffentlichten Langzeitstudie, in der vierzig verwitwete Frauen und dreißig verwitwete Männer im Alter zwischen 24 und 66 Jahren, im Durchschnitt von fünfzig Jahren, unter anderem hinsichtlich ihrer affektiven Bindung an die Verstorbenen und neuer Bindungen untersucht wurden.[144] Danach hatten nach vier Jahren nur 44% der Trauernden ihre Trauer vollkommen überwunden, doch war ein höherer Prozentsatz, nämlich die Hälfte der Verwitweten schon innerhalb der ersten vier Wochen nach dem Todesfall wieder an Rendezvous interessiert, nach einem Jahr lebten 22% wieder mit neuen Partnern zusammen, 9% waren wiederverheiratet.[145] Es gab allerdings auch 40%, die noch nach vier Jahren Rendezvous abgelehnt hätten.[146] Danach lassen sich zwar keine generellen Aussagen zur Bereitschaft, neue Bindungen einzu-gehen, treffen, andererseits zeigt sich klar, dass neue Bindungen mit Trauer nicht notwendig im Widerspruch stehen müssen und durchaus vorkommen.
Wie bereits oben unter 2.1.7. bis 2.1.9. ausgeführt, können mit einem Trauerfall Gefühle wie Betäubung, Apathie, Müdigkeit, Teilnahms-losigkeit, Bewusstseinstrübung einhergehen. Auf der Verhaltensebe-ne machen sich diese Gefühle in Form von Erstarrung oder Versteinerung bemerkbar. Es kann sich um eine notwendige und hilf-reiche Dosierung überwältigender Gefühle handeln.
Zuweilen übernehmen Trauernde Verhaltensweisen, Eigenschaften, sogar Krankheitssymptome von Verstorbenen, imitieren ihren Gang und ihre Körperhaltung oder meinen, den Gesichtszügen der verstorbenen Person ähnlich zu werden.[147]
Explikatorische Modelle versuchen jeweils innerhalb eines übergreifenden theoretischen Konzeptes, zu verstehen, wie Trauer entsteht.[148] Es lassen sich folgende grundlegende Modelle unterscheiden[149]:
- Personenverlust als Objektverlust: Psychoanalyse
- Personenverlust als Bindungsverlust: Bindungstheorie
- Personenverlust als Verlust von Verstärkung: Behaviorismus
- Personenverlust als Verlust genetischer Überlebenschancen: Soziobiologie
- Personenverlust als Verlust von Sinn- und Bedeutungsstruk-turen: Kognitionspsychologie
- Personenverlust als Stressor: Kognitive Stress-Theorie - Defizit-Modell des Partnerverlustes nach M. und W. Stroebe
In diesem Abschnitt sollen die Modelle vorgestellt und ein abschlie-ßender Vorschlag, ein Fazit, erarbeitet werden, auf welcher Basis Trauerbegleitung/Trauerberatung organisiert werden sollte.
Auf der Basis des Modells der Trauer und Trauerarbeit nach Freud und unter Berücksichtigung von Fortentwicklungen innerhalb der Tiefenpsychologie lassen sich Kernthesen zur Trauer und Trauerbe-wältigung sowie Interventionsregeln für die Trauerbegleitung aufzei-gen.[150]
Grundlage ist die von Freud entwickelte Vorstellung, dass Menschen Liebe zu oder Bindung an andere Menschen entwickeln, genauer an die Bilder und Vorstellungen, die sie sich von diesen anderen Men-schen gemacht haben und die sie in sich tragen.[151] Freud sprach von libidinöser Besetzung und meinte damit hauptsächlich Triebenergie, später ist allgemeiner von „psychischer Energie“ die Rede.[152] Beim Tod eines Menschen muss der Tod realisiert und die libidinöse Bindung in einem schmerzhaften Prozess, der aus dem Konflikt zwi-schen Realitätsprinzip und dem Wunsch nach Fortsetzung der Beziehung resultiert, aufgelöst werden.[153] Dabei wird der Schmerz noch dadurch verstärkt wird, dass die libidinöse Bindung in dieser Situation besonders intensiv wahrgenommen wird.[154]
Freud beschreibt diesen Prozess der „Trauerarbeit“ wie folgt:
„Die Realitätsprüfung hat gezeigt, dass das geliebte Objekt nicht mehr besteht, und erlässt nun die Aufforderung, alle Libido aus ihren Verknüpfungen mit diesem Objekt abzuziehen. Dagegen erhebt sich ein begreifliches Sträuben - es ist allgemein zu beobachten, dass der Mensch eine Libidoposition nicht gern verlässt, selbst dann nicht, wenn ihm Ersatz bereits winkt... Das Normale ist, dass der Respekt vor der Realität den Sieg behält. Doch kann ihr Auftrag nicht sofort erfüllt werden. Er wird nur im einzelnen unter großem Aufwand von Zeit und Besetzungsenergie durchgeführt und unterdes die Existenz des verlorenen Objektes psychisch fortgesetzt. Jede einzelne der Erinnerungen und Erwartungen, in denen die Libido an das Objekt geknüpft war, wird eingestellt, überbesetzt und an ihr die Lösung der Libido vollzogen.“[155]
Dieser Prozess der Trauerarbeit besteht darin, dass die libidinöse Überbesetzung so oft bewusst durchlebt wird bis sie sich langsam auflöst, Libido wieder frei wird und auf ein anderes Objekt gelenkt werden kann.[156] Der Prozess muss durchschritten, darf nicht vermieden werden, weil sich daraus schädliche Konsequenzen ergeben können.[157]
Freud hat zwei Risikofaktoren im Trauervorgang beschrieben:
- Der Objektverlust wird ins Unbewusste abgedrängt mit der Folge, dass der trauernde Mensch sich selbst als defizitär wahrnimmt und entsprechende Konsequenzen auf der Verhal- tensebene zieht, beispielsweise sich selbst vernachlässigt, statt bewusst das Defizit in der verlorenen Beziehung zu verorten.[158]
- Der trauernde Mensch macht sich Vorwürfe und hat Schuld-gefühle, die aus einer ambivalenten Beziehung zum verstor-benen Menschen resultieren.[159]
Risikoreich wären danach die Meidung von Trauerarbeit, die Ab-drängung des Verlustes ins Unbewusste und eine unbearbeitete Ambivalenz der Beziehung. Freud ging davon aus, dass diese Punkte geeignet sind, Melancholie, für Freud ein Begriff, der verschiedene klinische Verstimmungszustände,[160] heute als somatische Depression eingeordnet,[161] beschreibt, auszulösen.[162]
An Freuds Modell ist kritisiert worden,...[163]
- dass es neben der Depression noch weitere Formen pathologischer Fehlentwicklungen in der Trauer gibt, die nicht berücksichtigt werden.
- dass eine ambivalente Beziehung zwischen trauerndem und verstorbenem Menschen und eine defizitorientierte Selbst-wahrnehmung in vielen Trauerprozessen eine Rolle spielt und daher normal ist. Wobei das natürlich nicht gegen die Notwendigkeit der Bearbeitung spricht.[164]
- dass, vor allem, die vollständige Auflösung der Beziehung zum verstorbenen Menschen nicht erforderlich sei, sondern dass bei Bewahrung der Beziehung eine Umgestaltung erfolgen könne, in welcher der Verlust weniger schmerzlich erlebt wird.
Insgesamt lassen sich aus Freuds Annahmen Kernthesen und Interventionsregeln für die Trauerbegleitung ableiten, die nachfol-gend, nach einem kurzen Blick auf eine relevante Erweiterung innerhalb der Tiefenpsychologie, dargestellt werden.
Hinzuweisen ist auf eine Erweiterung des Freudschen Modells auf der Basis der Forschungen von Melanie Klein: Durch den Verlust bräche die gesamte innere Welt guter innerer Beziehungsabbilder zusammen, so dass Trauernde gute äußere Objekte benötigen, die symbolhaft ein Fortbestehen einer guten Welt, in der Trauernde nicht verlassen und vereinsamt sind, repräsentierten.[165] Daraus ergibt sich für die Trauerbegleitung die Anforderung, auch bei Ambivalenzen Trauernder gegenüber anderen Menschen, präsent und zugewandt zu bleiben.[166]
- Trauer hat eine psychisch notwendige Funktion.[167]
- Trauer ist schmerzhaft, weil sie aus dem Konflikt zwischen Realitätsanspruch und Widerstand gegen die Auflösung libidinös besetzter Beziehungen entsteht. Es gibt deshalb eine Tendenz, Trauer zu meiden.
- Die bewusste Wahrnehmung des Verlustes und der allmäh-liche Abzug von Libidoenergie im Wege eines schmerzhaften Durcharbeitens bis zur Auflösung oder erheblichen Reduzie-rung des Schmerzes ist Voraussetzung einer gesunden Entwicklung.
- Die Qualität der Beziehung zwischen verstorbener und trauernder Person spielt innerhalb der Trauerarbeit eine entscheidende Rolle, weshalb die Klärung dieser Beziehung notwendig ist.
- Nicht nur die Trauerarbeit im Stillen, sondern auch der Aus-druck der Gefühle ist für eine gesunde Entwicklung notwen-dig.
- Realisierung des Todes fördern
- Wahrnehmung und Ausdruck der mit der Trauersituation ver-bundenen Gefühle fördern
- Klärung der Beziehung zum verstorbenen Menschen fördern
- Wahrnehmung und Ausdruck der, auch ambivalenten, Gefüh-le gegenüber dem verstorbenen Menschen fördern
- Rückzugsbedürfnisse, Ambivalenzen und Aggressionen Trauernder akzeptieren und präsent bleiben[169]
- verlässlich, verfügbar, zugewandt, freundlich, liebevoll sein[170][168]
Hauptkritikpunkt am psychoanalytischen Modell ist ein Mangel an empirischer Bestätigung.[171] So werden in der Literatur folgende Annahmen, welche dem tiefenpsychologischen Modell zur Trauer entlehnt sind, zuweilen als „empirisch nicht bestätigte Mythen“ bezeichnet:[172]
- „Nach einem Verlust folgt unvermeidlich eine hohe emotionale Belastung und eine Depression.
- Das Erleben intensiver emotionaler Belastung stellt eine notwendige Voraussetzung des Heilungsprozesses dar. Fehlt eine solche Reaktion, ist dies ein Zeichen einer patholo-gischen Entwicklung.
- Ein Verlust muss durchgearbeitet werden; die mit dem Verlust einhergehenden Veränderungen müssen emotional konfron-tiert werden.
- Nach erfolgter „Trauerarbeit“ kommt es zu einer bleibenden Verbesserung des Zustandes und zu einer vollständigen Erholung des psychischen Befindens.
- Als Ergebnis erfolgreicher Trauerarbeit kann der Verlust nicht nur akzeptiert werden, sondern er bekommt auch eine Bedeutung für das eigene Leben.“[173]
Angegriffen wird mit der Bezeichnung „Mythen“ hier die Annahme, dass Trauer immer Schmerz hervorruft und immer eine bewusste Konfrontation mit dem Erleben erfordert, um zu einer Verbesserung des Zustandes zu gelangen.
Die Methodenkritik insgesamt beanstandet, dass der tiefenpsycho-logischen Theoriebildung lediglich Beobachtungen auffälliger Einzelfälle zugrunde lägen.[174] Hiergegen wird eingewandt, die grundlegenden Einzelfallstudien würden in einem permanenten Diskurs mit weiteren Fallstudien verglichen, zudem sei nicht gesichert, dass empirisch-quantifizierbare Methoden zuverlässigere Erkenntnisse brächten.[175] Dem tiefenpsychologischen Modell wird andererseits zugute gehalten, dass es für das Erleben Trauernder ein intrapersonelles Modell erarbeitet habe, das in seinen Kernthesen, oben unter 3.1.3., anerkannt sei.[176] Ferner sei erforderlich, an diesem Modell festzuhalten, um Trauernden in modernen westlichen Gesell-schaften Zeit und Raum für ihr Erleben zu schaffen.[177] Zudem böte die Erweiterung der Thesen auf der Basis der Annahmen M. Kleins, die Möglichkeit, über das rein intrapersonelle Geschehen hinaus, soziale Aspekte bei der Bewältigung der Trauer zu berücksichtigen.[178]
Trauer ist, wie die Darstellung der Reaktionsweisen unter 2. zeigt, zumeist schmerzhaft. Und sie bedarf einer Bewältigung. Unter-schiede ergeben sich aber sicherlich schon aus der Qualität der Beziehung.[179] Trauer verläuft zudem, nicht nur von Individuum zu Individuum unterschiedlich, sondern variiert auch von Kultur zu Kultur.[180] Tatsächlich praktizierte Bewältigungsstrategien zeigen, dass neben der tiefenpsychologisch geforderten Auseinandersetzung mit dem Trauerschmerz, auch ein zeitweiliges, angemessenes Aus-weichen bewältigungsfördernd sein kann.[181] Gleiches gilt für komple-mentär zum Verlusterleben ablaufende Wiederherstellungsinterval-le.[182] Zudem ist darauf hinzuweisen, dass weder die vollständige Auflösung der Trauer noch der Abbruch der Beziehung zur ver-storbenen Person am Ende des Trauerprozesses stehen muss, sondern dass auch ein Fortbestand der Beziehung bei einer Anpassung an die Anforderungen des Lebens angemessen sein kann.[183] Die Auffassung, dass ein Fortbestand der Bindung an Verstorbene in angepasster Form möglich ist, ist bereits oben unter 2.5.11. und 3.1.1. eingeflossen. Nicht immer ist die vollständige Auflösung einer Beziehung möglich. Oft ist sie ja wesentlicher Bestandteil der Identität der Hinterbliebenen und kann aus verschie-denen Gründen, zum Beispiel aufgrund religiöser Überzeugungen oder auch, weil sich keine andere Beziehung anbietet, nicht ohne Schuldgefühle oder extremes Einsamkeitserleben vollständig aufge-geben werden. Es kann daher tatsächlich angemessen sein, die bestehende Bindung statt dessen an die Tatsache, dass einer der Partner verstorben ist, anzupassen und dabei möglichst schmerzarm zu gestalten.
Zudem ist zutreffend, dass Trauer möglicherweise dosiert werden muss, um erträglich zu sein, zumal die Umwelt unabweislich schritt-weise Wiederherstellung erfordert. Die Auseinandersetzung mit dem Verlust und möglichen ambivalenten Beziehungsaspekten wird da-durch allerdings nicht entbehrlich.[184] Insgesamt muss es wohl eine höhere Flexibilität bei der Betrachtung und Begleitung von Trauer geben, als das tiefenpsychologische Modell auf den ersten Blick nahe legt. Das tiefenpsychologische Modell hat jedoch das innerpsy-chische Geschehen bei Tod nahe stehender Menschen erstmals verständlicher gemacht.[185]
Die von John Bowlby, unter anderem auf der Grundlage empirischer Forschungen Collin Parkes, entwickelte Bindungstheorie bietet ebenfalls einen Rahmen zur Deutung von Trauer- beziehungsweise Verlustreaktionen.[186] Die Bindungstheorie integriert Elemente der Psychoanalyse, der Lerntheorie und der Ethologie.[187] Ihre Aussagen zum menschlichen Bindungsbedürfnis und vieler nachteiliger psychischer Folgen der Verletzung dieses Bedürfnisses werden heute durch die Neurobiologie bestätigt.[188]
Bowlby geht davon aus, dass das Bindungsverhalten instinktgeleitet ist, dass es auf den Überlebensnotwendigkeiten beruht, einmal das Sorgeverhalten einer Bindungsfigur hervorzurufen und zum Zweiten als Mitglied einer Gruppe vor Gefahren der Wildnis, insbesondere einem Beutegreifer, besser geschützt zu sein.[189] Zum Zwecke der Herstellung und Aufrechterhaltung affektiver Bindungen entwickelten Menschen bestimmte Verhaltensweisen, zu denen neben Weinen, Klammern, Schreien und Suchen auch aggressive Reaktionen gehören.[190] Trauer entsteht beim Zerreißen einer bestehenden Bindung:
„Im Sinne subjektiver Erfahrung wird die Entstehung einer Bindung als Sich-verlieben, die Aufrechterhaltung einer Bindung als Jemanden-lieben und der Verlust eines Partners als Um-jemanden-trauern bezeichnet. Drohender Verlust löst Angst aus, und tatsächlicher Verlust verursacht Kummer, während beide Situationen wahrscheinlich Wut hervorrufen.“[191]
Neben der Wut ist nach Bowlby bei einem Verlust, wie schon oben unter 2.5.8. ausgeführt, ein intensives Suchverhalten zu beobach-ten.[192] Beides, Suche und Aggression, ist, trotz der im Angesicht des Todes rationalen Unsinnigkeit, gesund und Ausdruck des vitalen Bedürfnisses nach Fortsetzung der affektiven Bindung.[193]
Bowlby unterscheidet im Ergebnis vier Phasen des Trauerprozesses, wobei er ausdrücklich darauf hinweist, dass die Phasen nicht deutlich unterteilt werden können.[194]:
„Beobachtungen darüber, wie Individuen auf den Verlust eines nahen Angehörigen reagieren, zeigen, dass ihre Reaktionen im Verlauf von Wochen und Monaten gewöhnlich eine Reihe von Phasen durchlaufen. Zugegeben, diese Phasen sind nicht deutlich unterteilt, und jedes Individuum kann für eine gewisse Zeit zwischen zweien dieser Phasen hin und her pendeln, doch eine Gesamtabfolge lässt sich ausmachen.
Die vier Phasen sind folgende:
„1. Phase der Betäubung, die gewöhnlich einige Stunden bis eine Woche dauert und unterbrochen werden kann von Ausbrüchen extrem intensiver Qual und/oder Wut.
2. Phase der Sehnsucht und Suche nach der verlorenen Figur, die einige Monate und manchmal Jahre dauert.
3. Phase der Desorganisation und Verzweifelung.
4. Phase eines größeren oder geringeren Grades von Reorgani-sation.“
Für die erste Phase, wenige Stunden bis Tage nach dem Verlust, beschreibt Bowlby vorwiegend Derealisationsempfinden, aber auch Ausbrüche von Wut und Panik.[195]
Die zweite Phase ist gekennzeichnet von Versuchen, die Erinnerung beiseite zu drängen, von Weinen, Wut, Anklage, Gram und Inter-vallen rastlosen Suchens, Grübelns sowie von Schlaflosigkeit bei durchgehend bestehender Erkenntnis, dass die Wiedervereinigung nicht möglich ist.[196]
Die dritte Phase besteht in der allmählichen, durch die immer wieder-kehrenden emotionalen Schläge vergeblicher Bemühungen letztlich ausgelösten Erkenntnis, dass der Verlust von Dauer ist. Dabei kann es zu einer Phase der Depression und Apathie kommen, die aber schließlich doch in der vierten Phase mündet, der Erkenntnis, dass das Leben auf kognitiver Basis neu eingerichtet werden muss, mit der Folge einer Reorganisation der Lebenssituation und der eigenen Rolle.[197]
Auch Bowlby hält den Fortbestand der Bindung an den verstorbenen Menschen am Ende des Trauerprozesses nicht für notwendig, aber für normal und manchmal sogar für erforderlich, um dem Über-lebenden das Identitätsgefühl zu sichern.[198] Für eine gesunde Fort-setzung von Bindungen setzt aber auch Bowlby voraus, dass es Trauernden möglich sein muss, zu unterscheiden zwischen Denk-, Fühl- und Verhaltensmustern, die im Hinblick auf Tod und Schmerz unangebracht sind, und solchen, die aufrechterhalten werden können ohne allzu schmerzhaft zu sein.[199] Pathologisch wären nach Bowlby fortbestehende Beziehungen etwa, wenn der Ort, wo der Verstor-bene möglicherweise lokalisiert wird, unangemessen ist, wenn die Verstorbene imitiert wird, ohne dass ein eigener Wunsch oder eine eigene Begabung der Trauernden dahinter steht, wenn Hinterbliebe-ne Krankheitsymptome des Verstorbenen entwickeln.[200]
Pathologisch ist die Trauerreaktion nach Bowlby auch, wenn sie zu lange andauert, wenn also etwa das Suchverhalten dauerhaft nicht abnimmt[201], wenn die Trauerreaktion vermieden wird oder zu einem verzögerten Zeitpunkt auftritt.[202] Ursächlich seien dafür sehr enge und exklusive Bindungen an den verstorbenen Menschen, das Fehlen ei-ner vertrauenswürdigen Beistandsperson und Schwierigkeiten, Ge-fühle, vor allem ambivalente Gefühle, auszudrücken.[203] Ursächlich seien ferner Fehlformen des Bindungsverhaltens, die durch überstei-gertes oder unzuverlässiges Bindungsverhalten der primären Bin-dungsfigur in der Kindheit entstanden sind.[204]
In jedem Fall geht Bowlby davon aus, dass Trauer einen längeren Zeitraum benötigt, um nach und nach abzuklingen.[205]
Aus dem Modell der Bindungstheorie lassen sich zwei wesentliche Interventionsregeln für die Trauerbegleitung ableiten[206]:
- Suchverhalten wie Aggressionen benötigen Verständnis sowie Ausdrucksmöglichkeiten. Sie sind als normal zu akzeptieren.
- Die Bewältigung des Verlustes ist ein Weg von der Dereali-sation zur Realisation. Deshalb ist es erforderlich, die Reali-sation des Todes zu fördern.
Sehr positiv am Modell Bowlbys ist einerseits, dass es oft beobacht-bare menschliche Reaktionsweisen als normalen Prozess, als schritt-weise Anpassung, verständlich macht und sie nicht länger pathologisiert.[207]
Kritisiert worden ist lediglich, dass Bowlby in seiner Bindungstheorie menschliches und tierisches Instinktverhalten parallelisiert.[208] Dieses Argument weist allerdings eine ideologische Färbung auf, da es keineswegs von vornherein unangemessen ist, tierisches und menschliches Verhalten zu vergleichen. Da Menschen, was inzwi-schen Allgemeingut ist, in ihrer Struktur, genau wie Tiere Ergebnis der Evolution sind, liegt nahe, dass es zumindest teilweise parallele Strukturen, Erlebens- und Verhaltensstrukturen, gibt. So gilt es heute als sicher, dass Schimpansen sogar über Selbstbewusstsein verfügen; bei anderen Tierarten ist es wahrscheinlich.[209] Was affek-tive Bindungen angeht, werden Parallelitäten zwischen Mensch und Tier, wird die Bindungstheorie im Ganzen, durch neue Erkenntnisse zur Neurobiologie des Bindungsbedürfnisses bestätigt.[210] Danach bildet das Nervensystem sozial lebender Säugetiere aufgrund eines Inputs von außen, nämlich sozialen Kontaktes zu einer Bindungsfigur, eine systeminterne Homöostase, die eine gewisse Stabilität ent-wickelt haben muss, um auch ohne Input, das heißt ohne sozialen Kontakt, aufrechterhalten zu bleiben.[211] Die Ergebnisse zu den Aus-wirkungen früher Bindungserfahrungen auf basale neurophysiolo-gische Reaktionsmuster, die aus Untersuchungen an Rhesusaffen gewonnen wurden, haben aus verschiedenen Gründen wahrschein-lich sehr hohe Aussagekraft für Menschen.[212] Primaten, also Menschen und Menschenaffen, zeichnen sich nämlich gleichermaßen dadurch aus, dass sie über ein genetisches Programm verfügen, das ihren Gehirnen erlaubt, neuronale Verschaltungen als Grundlage affektiver Bindung zu bilden.[213] Insgesamt kann man folgendes, auch für die Fähigkeit, Trauer später angemessen zu bewältigen, sagen:
„Bindungsmuster sind das Resultat wiederkehrender Beziehungs-erfahrungen, die das Kind mit seinen primären Bezugspersonen macht. Diese Beziehungserfahrungen schlagen sich einerseits in spezifischen Konstellationen annähernder und vermeidender motiva-tionaler Schemata nieder, die später das Erleben und Verhalten in nahen Beziehungen bestimmen. Andererseits - und das macht die ganz besondere Bedeutung der Bindungsbeziehung für die psychi-sche Gesundheit aus - führen die frühen Bindungserfahrungen auch zur Herausbildung neurophysiologischer Schaltkreise, die wichtig sind für die spätere Emotionsregulation und die Regulation neurophysio-logischer Parameter.“[214]
So kann man resümieren, dass die Bindungstheorie nicht nur zu Recht tierisches und menschliches Verhalten in engem Zusammen-hang betrachtet hat, sondern durch neurobiologische Erkenntnisse in wesentlichen Punkten bestätigt worden ist.
Aus behavioristischer Sicht ist das Verhalten Trauernder, auch die Entwicklung einer pathologischen Trauerreaktion, ein Ergebnis posi-tiver oder negativer Verstärkung.[215] Es gibt zwei voneinander zu unterscheidende Ansätze dieser Richtung. Grundlage beider Ansätze ist das operante Konditionieren.[216] Das bedeutet, dass spontanes Verhalten aufrechterhalten wird durch eine positive Konsequenz (positive Verstärkung) oder durch den Wegfall einer negativen Konsequenz (negative Verstärkung).[217]
Die eine, von R.W. Ramsay vertretene, Richtung geht davon aus, dass Trauerverhalten ausgelöst wird durch den Fortfall der Verstärkung komplexer Verhaltensmuster des Trauernden durch den Verstorbenen.[218] Dabei sei die Trauerreaktion umso stärker,...[219]
- je intensiver die Verstärkung durch die verstorbene Person gewesen sei.
- je weniger alternative Verstärker zur Verfügung stehen.
- je abrupter der Verstärkerverlust eingetreten ist, je plötzlicher der Tod.
Eine andere Richtung, vertreten von Gauthier und Kollegen, sieht den Verlauf des Trauerprozesses in Abhängigkeit von der Verstärkung des Verhaltens des Trauernden nach dem Trauerfall.[220] Der Zusam-menhang stelle sich bei einem angemessenen Verlauf der Trauer-reaktion wie folgt dar:[221]
- soziale Verstärkung von Trauerverhalten: Intensivierung des Trauerverhaltens zu Beginn des Trauerprozesses
- nach und nach abnehmende Verstärkung: abnehmendes Trauerverhalten
- soziale Verstärkung von Anpassungsverhalten: angepasstes Verhalten am Ende des Trauerprozesses
Zu einem pathologischen Verlauf könne es kommen, wenn das Trauerverhalten zu wenig, zu lange, eben unangemessen verstärkt werde oder wenn Anpassungsverhalten zu wenig Verstärkung erführe:[222]
- zu Beginn des Trauerprozesses: Verstärkung der Trauerver- meidung
- im fortschreitenden Stadium: unbegrenzte soziale Verstär-kung des Trauerverhaltens
- bei Anpassungsverhalten: zu wenig Verstärkung
Therapeutisch bemüht man sich um eine Rückführung in die Trauer-situation bei Trauervermeidung und insgesamt um eine schrittweise Hinführung zur Anpassung durch gezielte Verstärkung seitens des Therapeuten, des sozialen Umfeldes und selbstinstruierender Ver-stärkungsformeln.[223]
[...]
[1] Freud, 2006 (1916/1917), 334f..
[2] Vgl.: Lammer, 2004, 31ff..
[3] Vgl: Stroebe/Schut, 2001, 91f..
[4] Vgl.: Lammer, 2004, 66.
[5] Vgl.: Lammer, ebd., 66f..
[6] Vgl.: Lammer, ebd., 66f..
[7] Vgl.: Lammer, ebd., 67.
[8] Vgl.: Znoj, 2004, 10f..
[9] Vgl.: Stroebe/Schut, 2001, 97ff..
[10] Vgl.: Worden, 2007, 69ff..
[11] Vgl.: Znoj, 2004, 11ff..
[12] Vgl.: Znoj, 2004, 4.
[13] Vgl.: Worden, 2007, 41.
[14] Vgl.: Lammer, 2004, 176f.; Worden, ebd., 28ff. , Znoj, ebd., 3ff..
[15] Vgl.: Lammer, ebd., 177.
[16] Vgl.: Lammer, ebd., 176f.; Worden, ebd., 35ff..
[17] Vgl.: Lammer, ebd., 176; Worden, ebd., 30ff., 101f.; Znoj, ebd., 4.
[18] Vgl.: Worden, ebd., 29; Znoj, ebd., 4.
[19] Vgl.: Worden, ebd., 69ff.; Znoj, ebd., 17f..
[20] Vgl.: Worden, ebd., 69ff..
[21] Vgl.: Worden, 2007, 29f.; Znoj, 2004, 4.
[22] Vgl.: Worden, ebd., 30.
[23] Zit . bei: Znoj, ebd., 4.
[24] Vgl.: Znoj, ebd., 63.
[25] Vgl.: Worden, ebd., 102.
[26] Vgl.: Worden, ebd., 30.
[27] Vgl.: Worden, ebd., 30.
[28] Vgl.: Znoj, ebd., 63.
[29] Vgl.: Bowlby, 1979, 71ff.; 111; Lammer, 2004, 97.
[30] Vgl.: Bowlby, 1979, 111; Lammer, 2004, 97f..
[31] Vgl.: Bowlby, ebd., 73.
[32] Vgl.: Znoj., 2004, 64f..
[33] Vgl.: Worden, 2007, 4.
[34] Vgl.: Worden, ebd., 30f.; Znoj, ebd., 63.
[35] Vgl.: Znoj, ebd., 57.
[36] Vgl.: Znoj, ebd., 57.
[37] Vgl.: Giernalczyk, 2003, 112 ff.; Worden, ebd., 101f., 104.
[38] Vgl.: Worden, ebd., 104; Znoj, ebd., 62f..
[39] Vgl.: Giernalczyk, ebd., 112; Worden, ebd., 101. Zur Tabuisierung: Otzelberger, 2005, 22ff.;
Znoj, ebd., 37.
[40] Vgl.: Znoj, ebd., 37.
[41] Vgl: Worden, 2007, 101.
[42] Vgl.: Znoj, 2004, 19.
[43] Vgl.: Worden, ebd., 31.
[44] Vgl.: Worden, ebd., 31.
[45] Vgl.: Znoj, ebd., 19.
[46] Vgl.: Znoj, ebd., 19.
[47] Vgl.: Znoj, ebd., 20f..
[48] Vgl.: Worden, ebd., 31f.
[49] Vgl.: Worden, ebd., 31.
[50] Vgl.: Worden, ebd., 31.
[51] Vgl.: Worden, ebd., 32f..
[52] Vgl.: Worden, 2007, 31.
[53] Vgl.: Worden, ebd., 31.
[54] Vgl.: Znoj, 2004, 4 f..
[55] Vgl.: Worden, ebd., 32.
[56] Vgl.: Lammer, 2004,190f.
[57] Vgl.: Lammer, ebd.,190.
[58] Vgl.: Lammer, ebd.,190f..
[59] Vgl.: Worden, ebd., 32.
[60] Vgl.: Worden, ebd., 32; Znoj, ebd., 4.
[61] Vgl.: Langenmayr, 1999, 42; Worden, 2007, 32.
[62] Vgl.: Langenmayr, ebd., 42, 118f.; Worden, ebd., 32.
[63] Vgl.: Znoj, 2004, 76ff..
[64] Vgl.: Lammer, 2004, 178ff.; Langenmayr, ebd., 27f.;;Worden, ebd., 75f.; Znoj, ebd., 11f..
[65] Vgl.: Worden, ebd., 33; Znoj, ebd., 39ff..
[66] Vgl.: Znoj, ebd., 5, 36ff..
[67] Vgl.: Lammer, ebd., 177; Langenmayr, ebd., 72.
[68] Vgl.: Znoj, ebd., 36.
[69] Vgl.: Znoj, ebd., 36.
[70] Vgl.: Znoj, 2004, 37.
[71] Vgl.: Znoj, ebd., 37f..
[72] Vgl.: Znoj, ebd., 36f..
[73] Vgl.: Znoj, ebd., 36f..
[74] Vgl.: Payk, 2002, 253.
[75] Vgl.: Payk, ebd., 250.
[76] Vgl.: Payk, ebd., 250.
[77] Vgl.: Payk, ebd.,.253.
[78] Vgl.: Payk, ebd., 253.
[79] Vgl.: Filipp, 1996, 26f.; Kast, 2003, 19f., 131f..
[80] Vgl.: Kast, ebd., 19f.; 73ff..
[81] Lammer, 2004, 127.
[82] Vgl.: Lammer, 2004, 127.
[83] Vgl.: Lammer, ebd., 122ff..
[84] Vgl.: Langenmayr, 1999, 72.
[85] Vgl.: Znoj, 2004, 80.
[86] Vgl.: Lammer, ebd., 164ff; 176; teilweise erwähnt bei: Worden, 2007, 33ff.; Znoj, ebd., 5.
[87] Vgl.: Lammer, ebd., 176.
[88] Vgl.: Lammer, 2004, 176; teils auch bei Worden, 2007, 33.
[89] Vgl.: Lammer, ebd., 176.
[90] Vgl.: Lammer, ebd., 176.
[91] So: Worden, ebd., 11f.. Zum Forschungsstand im Einzelnen: Langenmayr, 1999, 55ff..
[92] Vgl.: Lammer, ebd., 181.
[93] Vgl.: Davison/Neale in: Hautzinger (Hg.), 2002, 345f.; Giernalcsyk, 2003, 116; Langenmayr, ebd.,
65f.; Otzelberger, 2001, 176 für das Risiko von Angehörigen nach Suizid; Znoj, 2004, 21.
[94] Vgl.: Lammer, ebd., 181f..
[95] Vgl.: Lammer, 2004, 186f.; Langenmayr, 1999, 67f..
[96] Vgl.: Drewermann, 2007, 80ff., 94; Langenmayr, ebd., 67ff.; Zimbardo/Gerrig, 1999, 375.
[97] Vgl.: Lammer, ebd., 177.
[98] Vgl.: Payk, 2002, 234.
[99] Vgl.: Payk, ebd., 234f..
[100] Vgl.: Payk, ebd., 146f.
[101] Vgl.: Payk, ebd., 158f..
[102] Vgl.: Payk, ebd., 146.
[103] Vgl.: Payk, 2002, 155.
[104] Vgl.: Payk, ebd., 154.
[105] Payk, ebd., 170.
[106] Vgl.: Langenmayr, 1999, 50; Worden, 2007, 34.
[107] Vgl.: Langenmayr, ebd., 50.
[108] Vgl.: Znoj, 2004, 4f..
[109] Vgl.: Worden, ebd., 38f..
[110] Vgl.: Payk, 2002, 295.
[111] Vgl.: Lammer, 2004, 177; Znoj, 2004, 5.
[112] Vgl.: Znoj, ebd., 76.
[113] Vgl.: Lammer, ebd., 177.
[114] Vgl.: Berner, 2001, 125f.. Für Borderlinestörungen: Bohus, 2002, 10; Remschmidt, 2005, 342.
[115] Vgl.: Langenmayr, 1999, 15.
[116] Vgl.: Worden, 2007, 35.
[117] Vgl.: Worden, ebd., 35.
[118] Vgl.: Worden, ebd., 36.
[119] Vgl.: Langemayr, 1999, 17f..
[120] Vgl.: Worden, ebd., 36f..
[121] Vgl.: Worden, ebd., 37.
[122] Vgl.: Worden, ebd., 37.
[123] Vgl.: Worden, ebd., 38f., 91f.. Im Zusammenhang der Bedeutung von Brückenobjekten in der
Regrief-Therapie nach Volkan.: Langenmayr, ebd., 148f.
[124] Vgl.: Worden, ebd., 38.
[125] Vgl.: Worden, ebd., 91f..
[126] Vgl.: Worden, 2007, 91f..
[127] Vgl.: Langenmayr, 1999, 148f.; Volkan/Zintl, 2000, 86ff.; Worden, ebd., 91ff..
[128] Vgl.: Worden, ebd., 39.
[129] Vgl.: Bowlby, 1979, 108f.; ebenso Parks, 1969, zit. bei Bowlby, ebd., 108.; Lammer, 2004, 96f.; Worden, ebd., 37f..
[130] Bowlby, ebd., 109f..
[131] Vgl.: Bowlby, ebd., 108f.; Lammer, ebd., 96f..
[132] Vgl.: Bowlby, 1979, 110.
[133] Vgl.: Worden, 2007, 38f..
[134] Vgl.: Lammer, 2004, 152; Worden, ebd., 38.
[135] Vgl.: Lammer, ebd., 97f..
[136] Vgl.: Lammer, ebd., 97.
[137] Vgl.: Lammer, ebd., 97f..
[138] Vgl.: Lammer, ebd.,, 97f..
[139] Vgl.: Langemayr,1999, 141.
[140] Vgl.: Worden, 2007, 24f..
[141] Vgl.: Znoj, 2004, 8.
[142] Vgl.: Klass/Silverman/Nickman, 2001, 188f.; Znoj, ebd., 8f..
[143] Vgl.: Znoj, ebd., 27.
[144] Vgl.: Ergebnisse der Studie von Zisook/Schluchter, (1986), aufgeführt bei: Lammer, 2004, 163f..
[145] Vgl.: Lammer, ebd., 163f..
[146] Vgl.: Lammer, ebd., 164.
[147] Vgl.: Lammer, 2004, 152f..
[148] Vgl.: Lammer, ebd., 66f..
[149] Vgl.: Lammer, ebd., 68.
[150] Vgl.: Lammer, 2004, 68ff..
[151] Vgl.: Jerneizig u.a., 1994, 30ff.; Lammer, ebd., 69.
[152] Vgl.: Lammer, ebd.; 69.
[153] Vgl.: Davison/Neale, 2002, 310; Jerneizig u.a., ebd., 30f.; Lammer, ebd., 69f..
[154] Vgl.: Lammer, ebd., 70.
[155] Freud, 2006 (1916/1917), 336.
[156] Vgl.: Lammer, 2004, 75.
[157] Vgl.: Jerneizig u.a., 1994, 32.
[158] Vgl.: Lammer, ebd., 70f..
[159] Vgl.: Lammer, ebd., 71f..
[160] Vgl.: Freud, ebd, 334f..
[161] Vgl.: Davison/Neale, 2002, 308.
[162] Vgl.: Lammer, ebd., 70ff..
[163] Vgl.: Lammer, 2004, 72 ff..
[164] Anm. d. Verf..
[165] Vgl.: Lammer, ebd., 81ff..
[166] Vgl.: Lammer, ebd., 83..
[167] Vgl.: Lammer, 2004, 76f..
[168] Vgl.: Lammer, ebd., 78ff..
[169] Vgl.: Lammer, ebd., 83.
[170] Vgl.: Lammer, ebd., 83.
[171] Vgl.: Lammer, 2004, 84.
[172] Vgl.: Znoj, 2004, 5.
[173] Znoj, ebd., 5. Vgl.: Wortman/Silver, 2001, 405.
[174] Vgl.: Znoj, ebd., 5. Zur Kritik: Lammer, ebd., 84f..
[175] Vgl.: Lammer, 2004, 84.
[176] Vgl.: Lammer, ebd., 84.
[177] Vgl.: Lammer, ebd., 84.
[178] Vgl.: Lammer, ebd., 84f..
[179] Vgl.: Znoj, 2004, 7.
[180] Vgl.: Stroebe/Schut, 2001, 96f..
[181] Vgl.: Znoj, ebd., 5, 10f., 58f..
[182] Vgl.: Stroebe/Schut, ebd., 97ff.; Znoj, ebd., 5, 10f..
[183] Vgl.: Znoj, ebd., 8f..
[184] Vgl.: Znoj, 2004, 62ff..
[185] Vgl.: Lammer, 2004, 84ff..
[186] Vgl.: Lammer, ebd., 87ff..
[187] Vgl.: Lammer, ebd., 88.
[188] Vgl.: Grawe, 2004, 195ff..
[189] Vgl.: Bowlby, 1979, 72f., 92, 111f.; ders., 1994, 59; Lammer, 2004, 89; Worden, 2007, 14ff..
[190] Vgl.: Bowlby, ebd., 109ff.; ders.,1994, 61; Lammer, ebd., 89; Worden, ebd., 15.
[191] Bowlby, ebd., 91.
[192] Vgl.: Bowlby, ebd., 109ff.; Lammer, ebd., 92f.; Worden, ebd., 15f..
[193] Vgl.: Bowlby, ebd., 112f.; Lammer, ebd., 92.
[194] Bowlby, 1994, 114. Vgl.: Bowlby, 1979, 107ff..
[195] Vgl.: Bowlby, 1994, 115.
[196] Vgl.: Bowlby, ebd., 115ff, 123f..
[197] Vgl.: Bowlby, ebd., 124f..
[198] Vgl.: Bowlby, ebd., 128ff..
[199] Vgl.: Bowlby, 1994, 128.
[200] Vgl.: Bowlby, ebd., 128ff..
[201] Vgl.: Bowlby, ebd., 133f..
[202] Vgl.: Bowlby, 1979, 124f.; Lammer, 2004, 99f..
[203] Vgl.: Bowlby, ebd., 118ff., 124 ff..
[204] Vgl.: Bowlby, ebd., 168ff.; Lammer, ebd., 100f..
[205] Vgl.: Bowlby, ebd., 112f..
[206] Vgl.: Lammer, ebd., 107.
[207] Vgl.: Lammer, 2004, 104.
[208] So : Lammer, ebd., 105f..
[209] Vgl.: Drewermann, 2007, 441ff..
[210] Vgl.: Grawe, 2004, 195ff..
[211] Vgl.: Grawe, ebd., 198f..
[212] Vgl.: Grawe, ebd., 199, 203.
[213] Vgl.: Hüther, 2005, 52, 57ff..
[214] Grawe, 2004, 197.
[215] Vgl.: Lammer, 2004, 108ff..
[216] Vgl.: Lammer, ebd., 109.
[217] Vgl.: Lammer, ebd., 109f.; Paulus, 1998, 66ff..
[218] Vgl.: Lammer, 2004, 110f..
[219] Vgl.: Lammer, ebd., 110f..
[220] Vgl.: Lammer, ebd., 111ff..
[221] Vgl.: Lammer, ebd., 113.
[222] Vgl.: Lammer, ebd., 114f..
[223] Vgl.: Lammer, 2004, 114ff.
