1 EINLEITUNG
2 GESUNDHEIT UND KRANKHEIT
2.1 DAS BIOMEDIZINISCHE KRANKHEITSMODELL
2.2 DAS BIO-PSYCHO-SOZIALE MODELL
2.3 DAS RISIKOFAKTORENMODELL
2.4 DAS MODELL DER SALUTOGENESE
2.5 ZUSAMMENFASSUNG
3 EPIDEMIOLOGIE
3.1 ENTSTEHUNGSHINTERGRUND
3.2 SOZIALWISSENSCHAFTLICHE METHODEN UND STUDIENTYPEN
3.2.1 Experiment
3.2.2 Randomisierte, kontrollierte Studie
3.2.3 Fall-Kontroll-Studie
3.2.4 Kohortenstudie
3.2.5 Querschnittsstudie
3.2.6 Korrelationsstudie
3.3 LEITLINIEN DER DEUTSCHEN ARBEITSGEMEINSCHAFT EPIDEMIOLOGIE (DAE)
4 EVIDENZBASIERTE MEDIZIN
4.1 GESCHICHTE DER EVIDENZBASIERTEN MEDIZIN
4.2 QUALITÄTSKRITERIEN UND EVIDENZKLASSEN
4.3 SCHWÄCHEN, GRENZEN UND KRITIK: DIE EBM UNTER GENAUER BETRACHTUNG
4.4 PRAXIS UND ZUKUNFT DER EVIDENZBASIERTEN MEDIZIN
4.5 ZUSAMMENFASSUNG
5 ANALYSE DES GESUNDHEITSSTATUS VON KINDERN UND JUGENDLICHEN
5.1 ÜBERBLICK ÜBER NATIONALE & INTERNATIONALE STUDIEN - AKTUELLE DATENLAGE
5.2 KÖRPERLICHE LEISTUNGSFÄHIGKEIT BEI KINDERN
5.2.1 Kindliche Entwicklung und Bewegungsmangel
5.2.1.1 Aktuelle Datenlage
5.2.1.2 Ursachen von Bewegungsmangel
5.2.1.3 Folgen von Bewegungsmangel
5.2.1.4 Ziele und Veränderungsmöglichkeiten für die Zukunft
5.2.2 Die motorische Leistungsfähigkeit
5.2.2.1 Aktuelle Datenlage
5.2.2.2 Ursachen für motorische Defizite
5.2.2.3 Folgen motorischer Defizite Carolin Seidel
5.2.2.4 Ziele und Veränderungsmöglichkeiten für die Zukunft
5.2.3 Zusammenfassung
5.3 ESS- UND GEWICHTSSTÖRUNGEN
5.3.1 Anorexia nervosa und Bulimia nervosa
5.3.1.1 Aktuelle Datenlage
5.3.1.2 Ursachen für Anorexia nervosa und Bulimia nervosa
5.3.1.3 Folgen von Anorexia nervosa und Bulimia nervosa
5.3.1.4 Interventionsmaßnahmen
5.3.2 Adipositas
5.3.2.1 Aktuelle Datenlage
5.3.2.2 Ursachen für Adipositas
5.3.2.3 Folgen von Adipositas
5.3.2.4 Präventions- und Interventionsmaßnahmen
5.3.3 Zusammenfassung
5.4 CHRONISCHE ERKRANKUNGEN
5.4.1 Diabetes mellitus
5.4.2 Allergische Erkrankungen
5.4.2.1 Heuschnupfen
5.4.2.2 Asthma bronchiale
5.4.2.3 Neurodermitis (atopische Dermitis)
5.4.2.4 Zusammenfassung
5.5 VERHALTENSSTÖRUNGEN
5.5.1 Hyperkinetische Störungen
5.5.2 Angststörungen
5.5.3 Störung des Sozialverhaltens
5.5.4 Zusammenfassung
5.6 SUBSTANZMISSBRAUCH- UND ABHÄNGIGKEIT
5.8 SOZIOÖKONOMISCHE UND FAMILIÄRE FAKTOREN
5.9 FAZIT ZUM GESUNDHEITSZUSTAND DER KINDER UND JUGENDLICHEN IN DEUTSCHLAND
6 SCHLUSSFOLGERUNG FÜR BERICHTE UND PRÄVENTIVMAßNAHMEN FÜR THÜRINGER KINDER UND JUGENDLICHE
ABBILDUNGSVERZEICHNIS
TABELLENVERZEICHNIS
LITERATUR
ANHANG
TABELLEN
DANKSAGUNG
In Deutschland sind über 13 Millionen Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren in der Gesetzlichen Krankenversicherung familienversichert. Die Summe der Ausgaben betrug im Jahr 2004 11,3 Milliarden Euro (BKK FAKTENSPIEGEL 2006). Wie es jedoch um die Gesundheit der Kinder steht, erfährt man aus diesen Angaben nicht. Wichtig ist in diesem Zusammenhang herauszufinden, was Gesundheit überhaupt ist und welche Möglichkeiten der Einzelne hat, seine Gesundheit positiv zu beeinflussen.
Im ersten Teil dieser Arbeit soll die Frage nach dem Begriff der Gesundheit anhand verschiedener Modelle geklärt werden.
Um Kindergesundheit zu bestimmen ist es wichtig, die aktuelle Datenlage genau zu analysieren und weltweite Studien zu diesem Thema zu vergleichen. Grundlegend dafür ist jedoch das Wissen um die Vorgehensweise bei solchen Studien. Wie man gesundheitsbezogene Zustände innerhalb einer Gesellschaft untersucht ist Thema des Abschnitts ‚Epidemiologie’.
In der heutigen Medizin setzt sich die ‚Evidenzbasierte Medizin’ immer weiter durch. Sie beschäftigt sich mit der Beweisführung in der Medizin. Nach welchen Prinzipien klinische Entscheidungen getroffen werden und wie evidenzbasierte Medizin in der Realität angewandt wird, soll in diesem Abschnitt geklärt werden. Es stellt sich nun die Frage, wie gesund Deutschlands Kinder wirklich sind. Nach Aussagen der Medien, werden ‚Deutschlands Kinder immer dicker’ (STERN 30.11.2003, SPIEGEL 04.04.2007, FAZ 30.04.2007). Es gilt herauszufinden, ob man anhand der aktuellen Datenlage überhaupt signifikante Aussagen darüber treffen kann. Außerdem soll gezeigt werden, ob es beweisbare Veränderungen des Gesundheitszustandes der Kinder und Jugendlichen im Vergleich zu früher gibt. Anhand von internationalen, nationalen und regionalen Studien sollen verschiedene Bereiche der Kindergesundheit untersucht werden. Dazu gehören die körperliche Leistungsfähigkeit, Essstörungen, Verhaltens- und Entwicklungsstörungen sowie chronische Erkrankungen. Ebenfalls sollen aktuelle Themen wie Substanzmissbrauch oder sozioökonomische Einflüsse auf die Kindergesundheit untersucht werden. Ein besonderes Augenmerk der Arbeit liegt dabei auf der körperlichen Leistungsfähigkeit und Motorik sowie auf Übergewicht und Adipositas.
Welche dieser Bereiche auffällige Veränderungen zeigen oder ob es sogar Verbesserungen in bestimmten Bereichen gibt, soll geklärt werden. Ein weiterer Punkt ist die Frage nach der sozialen Lage und dessen Einfluss auf Gesundheit, nämlich ob Kinder aus sozial benachteiligten Familien im Schnitt kranker sind als Kinder aus sozial starken Familien. Sollte dies der Fall sein muss politisch schnellstmöglich gehandelt werden. Die Rahmenbedingungen für unsere Kinder müssen neu angepasst werden. Im Artikel 3 der UN-Kinderrechtskonvention vom 02. September 1990 ist das Recht eines jeden Kindes auf Gesundheit verankert. Dazu gehören neben der hygienischen und medizinischen Versorgung auch die Sicherung eines sozialen Standards und damit die Sicherung der Gesundheit der Kinder. Folgende Fragen sollen also in dieser Arbeit beantwortet werden: x Gibt es eine tendenzielle Verschlechterung der Gesundheit deutscher Kinder und Jugendlicher oder lediglich eine Verschlechterung in bestimmten Bereichen der Kindergesundheit? - Gibt es einen Zusammenhang zwischen dem sozialen Status eines Kindes und der Verbreitung spezieller Krankheiten? - Kann man alters- und geschlechtsspezifische Unterschiede in der Verbreitung von Krankheitsbildern erkennen? - Wieviel wissen wir über die Gesundheit der Kinder und Jugendlichen in Deutschland? In welchen Bereichen existieren noch Informationslücken?
- Was kann man mit dem Wissen um die Entstehung und Verbreitung von Krankheitsbildern tun, um das Risiko einer Erkrankung für Kinder und Jugendliche zu verringern?
Regelmäßige, repräsentative und aussagekräftige Studien und Berichte der Länder und des Bundes sind notwendig, um die dafür wichtigen Ergebnisse zu bekommen. Eine Idee zur Entwicklung eines solchen Berichtes sowie für Präventivmaßnahmen für Thüringer Kinder und Jugendliche soll den Abschluss dieser Arbeit bilden.
Der Begriff Gesundheit steht als Synonym für Wohlbefinden, Stärke oder Lebenskraft. Man wünscht sich ‚ein gesundes neues Jahr’ und spricht davon, dass alles erträglich ist ‚Hauptsache, man ist gesund’. Doch hier stellt sich die Frage nach der eigentlichen Bedeutung des Wortes. Gesundheit kann lediglich die Abwesenheit von Krankheit sein aber auch die individuelle Einstellung zu sich selbst und wie man sich fühlt.
Um sich mit Gesundheit zu befassen ist es notwendig, sich einen klaren Überblick über den Begriff selbst und seine Ausprägungen zu verschaffen. Eine Vielzahl von Definitionen zeigt, dass es weitaus schwieriger ist, den Begriff der Gesundheit klar einzugrenzen, als man vorerst glaubt. Wann ist ein Mensch gesund und wann krank ist, ist schwer einzugrenzen. Ist Gesundheit individuell zu betrachten oder kann es nur wechselseitig mit dem Begriff der Krankheit einhergehen?
Seinen eigentlichen Wortursprung hat der Begriff Gesundheit aus dem Germanischen und ist abgeleitet vom Begriff (ga)sunda, was soviel bedeutet wie kräftig und stark (vgl. www.wiktionary.org).
Die bekannteste Definition des Begriffes Gesundheit stammt von der Weltgesundheitsorganisation (WHO 1948), die Gesundheit als einen ‚Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur als das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen’ beschreibt. Hier kann man bereits feststellen, dass es eine Reihe von Faktoren gibt, die das Wohlbefinden eines Menschen beeinflussen, was die Ganzheitlichkeit des Menschen veranschaulicht. Gesundheit wird in diesem Ansatz als eigene Größe betrachtet und löst sich damit von dem Begriff der Krankheit ab.
Jedoch muss sich das Modell den Vorwurf von Realitätsferne gefallen lassen, da es eine Idealnorm beschreibt und diese in der Realität kaum erreicht werden kann Die Definition lässt Fragen über die eigene Verantwortlichkeit in Bezug auf Gesundheit offen, also: Was kann das Individuum zur Erhaltung der Gesundheit beitragen? Welche Eigenverantwortlichkeit wird dem Individuum übertragen in Bezug auf das Verhalten gegenüber Expertenmeinungen?
Zwar kommt in der Definition der WHO zum Ausdruck, dass es eine Art Kontinuum gibt, auf der Menschen sich bewegen, so dass Gesundheit beweglich und veränderbar wird, allerdings werden dem Menschen keine Hinweise gegeben, wie er sich im Kontinuum in Richtung Gesundheit bewegen kann. Diesen Ansatz verfolgt weiterführend Aaron Antonovsky, auf den im Verlauf noch eingegangen wird. Neben dieser positiven Definition der WHO gibt es auch verschiedene Negativdefinitionen, die vor allem in der medizinischen Lehre verwendet werden. Hierbei wird oft nur davon ausgegangen, dass Gesundheit die Abwesenheit von Krankheit ist. Es werden Symptome, Beschwerden oder Schmerzzustände lokalisiert, ohne sich nach dem persönlichen und individuellen Befinden zu erkundigen (BENGEL et al. 1998). Der Begriff der Krankheit soll daher hier kurz erfasst werden.
Mit dem Begriff Krankheit versucht man im Allgemeinen abnorme und unerklärbare Veränderungen einer Person zu beschreiben. Vor allem Schmerzen verändern das Wohlbefinden auffallend und führen daher zu einer eingeschränkten Leistungsfähigkeit. Krankheit ist die Folge von in der Regel körperlichen Veränderungen einer Person (SCHULTE 1998).
Empfindet eine Person Schmerzen und begibt sich in die Rolle des Kranken, bezeichnet sich selbst also als krank, dann befindet er sich im Stadium des Kranksein. Wie PARSONS (1967) soziologisch gesehen beschreibt, begibt sich der Kranke in seine Krankenrolle, das heißt, dass er innerhalb der Gesellschaft einen neuen Platz zugewiesen bekommt. Er wird von einer Reihe von Aufgaben entbunden und soll sich neuen Aufgaben zuwenden, nämlich dem Erholen und dem gesund werden.
Krankheit ist folglich von verschiedenen Sichtweisen zu betrachten. Sie unterteilt sich in biologische Einflussgrößen, in das persönliche Empfinden von Unwohlsein sowie in die zugeschriebene Rolle innerhalb der Gesellschaft, in der man Mitleid und Hilfe empfängt (SCHULTE 1998).
Wie in Abbildung 1 veranschaulicht wird, ergibt sich aus dem Modell der Krankheit folgende Kette: (1) Krankheitsursachen - (2) Krankheit (Defekt) - (3) Kranksein (Erscheinungsbild) - (4) Krankenrolle (Folgen).
In der Regel gibt es aber keine einheitliche Krankheitsdefinition.
Krankheiten werden aus medizinischer Sicht spezifiziert und erhalten danach eigene Beschreibungen und Definitionen. Jede Krankheit wird so erfasst und kann genau analysiert werden. Festgehalten sind diese Krankheitsbeschreibungen in verschiedenen international normierten Klassifikationssystemen, zum Beispiel im ICD (International Classification of Diseases) oder im DSM (Diagnostic and Statistical Manual). Dadurch lässt sich relativ eindeutig feststellen, ob ein Patient eine bestimmte Krankheit hat oder nicht. Wie stellt man aber fest, ob ein Mensch ‚die Gesundheit’ hat?
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 1: Die Ebenen des allgemeinen Krank- heitsmodells (SCHULTE 1998)
PARSONS (1967) bietet dafür eine soziologische Definition des Begriffes Gesundheit an. Für ihn kann Gesundheit „… definiert werden als der Zustand optimaler Leistungsfähigkeit eines Individuums für die wirksame Erfüllung der Rollen und Aufgaben, für die er sozialisiert worden ist.“ Einem gesunden Menschen ist es demnach möglich, die an ihn gestellten Anforderungen gewissenhaft zu erfüllen und seine Rolle innerhalb der Gesellschaft einzunehmen.
Es lässt sich feststellen, dass Gesundheit und Krankheit immer miteinander einhergehen und trotzdem einen Kontrast bilden. Zwischen beiden Extrempolen gibt es einen Übergangsbereich, in dem sich die Menschen stetig hin und her bewegen. Ziel ist die Annäherung an den Pol „Gesundheit“ (FALTERMAIER 2005). Im Alltag sind solche Ansätze schwer umsetzbar, daher ist die Bestimmung von Krankheit und Gesundheit im Berufsleben lediglich abhängig von der Entscheidung des Arztes.
Daraus lässt sich schlussfolgern, dass es innerhalb der verschiedenen Wissenschaften unterschiedliche Ansichten über den Gesundheits- und Krankheitsbegriff gibt. Es ist auch deutlich geworden, dass Gesundheit heute vor allem mehrdimensional betrachtet werden muss und sich als fortlaufender Prozess versteht. Die meisten Erklärungsansätze versuchen heutzutage die Komplexität des Begriffes zu erfassen, um seiner Dynamik gerecht zu werden.
Daraus entstanden im Laufe der Zeit verschiedene Gesundheits- und Krankheitsmodelle. Damit diese in der Realität wirksam werden können sollten sie folgende Voraussetzungen erfüllen: Sie sollten zum Ersten das Erscheinungsbild der Krankheit oder „der Gesundheit“ beschreiben und dann deren Ursachen benennen. Danach sollte es möglich sein, Interventionsmöglichkeiten festzulegen. Einige dieser Modelle werden nun vorgestellt.
Das biomedizinische Modell ist ein pathogenetisches Modell, das sich im 19. Jahrhundert entwickelt hat und bis heute als ein Paradigma des
Gesundheitsversorgungssystems bezeichnet werden kann (FALTERMAIER 2005).
Ziel des biomedizinischen Modells ist das
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 2: Dichotomie des Gesundheitsbegriffes.
Eigene Darstellung Auftreten von spezifischen Krankheiten zu erklären, wobei es sich nach biologischen Parametern richtet. Das Grundprinzip des Modells ist die Dichotomie (vgl. Abbildung 2), wobei Gesundheit die Abwesenheit von Krankheit ist und das Individuum sich dabei entweder auf der Seite von Gesundheit oder auf der Seite von Krankheit befindet (BECKER 2001). FALTERMAIER (2005) fasst wichtige Kennzeichen des biomedizinischen Modells folgendermaßen zusammen:
- Ziel der Kausalität: Mittels objektiver Messungen von körperlichen Phänomenen und Funktionen sollen Behandlungen abgeleitet werden. Der Körper und die Krankheit werden dabei als Gegenstand betrachtet. Î „Maschinen-Metapher“: Der Körper wird als biologischer Organismus gesehen und soll analog einer Maschine funktionieren. Er ist also ein Naturgegenstand der nach den Naturgesetzen funktioniert. Maschinen sind jedoch in alle Einzelteile zerlegbar und haben keine eigenen Wertvorstellungen und Wünsche.
- Krankheit als Störung des Organismus: Die Krankheit wird dabei als ein Defekt gesehen, der durch körperliche Veränderungen sichtbar wird. Die biologischen Variablen liegen bei Messungen dann nicht mehr in der Norm. Ebenso werden die Untersuchungseinheiten aufgrund von Fortschritt und Wissenschaft immer kleiner (Organ => Zelle => Moleküle => Gene) Î Pathogenetische Sichtweise: Jeder Krankheit liegen spezifische Ursachen zugrunde, zum Beispiel durch das Eindringen von Viren oder Bakterien. Daraus entstehen charakteristische Reaktionen des Körpers, anhand derer die Krankheit zu erkennen ist. Dieser Erfolg war ein Grund für die Popularität des biomedizinischen Modells.
- Trennung von Körper und Psyche: Das biomedizinische Modell untersucht ausschließlich Veränderungen des Organismus und dessen Funktionen. Die Psyche des Menschen wird dabei außer Acht gelassen.
- Neutralität: Es besteht keinerlei Beziehung zwischen Arzt und Patient. Es ist eher eine technische Verbindung, bei der es die Aufgabe des Arztes ist, den Defekt zu reparieren. Eine kausale Therapie ist dabei aber der Idealfall und oftmals nicht realisierbar.
Viele dieser zentralen Punkte des biomedizinischen Modells führen direkt zu kritischen Anmerkungen, die sich besonders seit den 1970er Jahren immer mehr Gehör verschafften (BECKER 2001). Größter Kritikpunkt ist die fehlende Anwendbarkeit des Modells auf psychische Störungen bzw. psychiatrische Krankheiten. Durch diese Trennung von Körper und Geist wird die Ganzheitlichkeit des Menschen vollkommen außen vor gelassen. Weder seine gesellschaftliche Stellung noch sein Lebensumfeld finden Einbindung in die Behandlung. Es werden ausschließlich die Wirkweisen des „Organismus Mensch“ untersucht, nicht aber dessen soziales und psychisches Befinden (BECKER 2001, FALTERMAIER 2005). Aus dieser Diskussion entstanden neue Modelle, wie das bio-psycho-soziale Modell und das Risikofaktorenmodell.
Das bio-psycho-soziale Modell ist keine ausformulierte Theorie sondern eher eine heute weit verbreitete Grundüberzeugung der Mehrdimensionalität von Gesundheit
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 3: Das Bio-psycho-soziale Modell. Eigene Darstellung in Anlehnung an ENGEL 1979
wird, und deshalb die Einbeziehung von psychischen, sozialen und kulturellen Faktoren (vgl. Abbildung 3) unerlässlich sei. Daraus lässt sich schließen, dass auch die Lebensumstände einer Person seine Krankheit positiv oder negativ beeinflussen können. Daher sollte eine Beziehung zwischen Arzt und Patient aufgebaut werden, um diese Lebensumstände in Erfahrung zu bringen und den Erfolg der Therapie zu vergrößern.
Eine andere Erweiterung des biomedizinischen Modells stellt das Risikofaktorenmodell dar. Es entstand in den 1950er Jahren anhand von Ergebnissen aus epidemiologischen Studien einer Lebensversicherungsgesellschaft (BENGEL et al. 1998). Diese erforschten koronare Herzerkrankungen. Dabei fiel auf, dass es einen Zusammenhang zwischen Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Übergewicht, Tabakkonsum und psychischen Stressoren und dem Auftreten von koronaren Herzerkrankungen gab. Risikofaktoren sind bestimmte Verhaltensweisen, Umwelteinflüsse und körperliche Merkmale, die sich negativ auf den menschlichen Organismus auswirken. Es wurde deutlich, dass die Anzahl der Risikofaktoren, die bei einem Menschen vorhanden sind auch die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung, besonders bei Männern, erhöht (BENGEL et al. 1998).
Das Risikofaktorenmodell versucht anhand statistischer Berechnungen die Wahrscheinlichkeit zu bestimmen, mit der eine spezielle Krankheit in Bevölkerungseinheiten oder in der Gesamtbevölkerung auftritt (FRANZKOWIAK 2003). Daraus ergibt sich, dass bestimmte Menschen nicht zwangsläufig erkranken, obwohl bei ihnen eine Reihe von Risikofaktoren vorhanden sind. Die Aussagen treffen daher nicht auf jeden Einzelfall zu. Jedoch steigt die Wahr- scheinlichkeit einer Erkrankung oder eines frühzeitigen Todes, je mehr Risikofaktoren bei einer Person anzu- treffen sind (BENGEL et al. 1998). Wie FRANZKOWIAK (2003) und BENGEL et al. (1998) weiter beschreiben (vgl. Abb. 4: Risikofaktorenmodell. Eigene Darstellung in Anlehnung an BLOHMKE & SCHAEFER 1972 Abbildung 4), lassen sich Risikofaktoren in verschiedene Gruppen einteilen. Es gibt verhaltensgebundene bzw. primäre Risikofaktoren (z. B. Rauchen, Übergewicht, Bluthochdruck). Diese können für sich allein bereits schwere Schäden bewirken. Des Weiteren gibt es die so genannten verhältnisbezogenen bzw. sekundären Risikofaktoren (Sorgen, Stress, Angst), die meist nur in Verbindung mit anderen Faktoren krankmachend wirken. Die dritte Form beinhaltet nicht-veränderbare Risikofaktoren, z. B. das Geschlecht, das Alter oder bestimmte genetische Dispositionen.
Das Modell bietet dadurch die Möglichkeit, durch individuelle Verhaltensänderungen die persönliche Gesundheit zu fördern und die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung zu verringern. Aus diesem Grund ist das Risikofaktorenmodell besonders in der Prävention und Früherkennungsmedizin einzusetzen (FRANZKOWIAK 2003).
Ein weiterer Ansatz zur Beschreibung von Gesundheit ist das Modell der Salutogenese. Der Vater dieser Theorierichtung ist Aaron Antonovsky (1923-1994), der sich erstmals ausführlich damit beschäftigte, warum Menschen in bestimmten Situationen gesund bleiben.
Antonovsky wurde 1923 in Brooklyn/New York als Sohn osteuropäischer jüdischer Emigranten geboren. Er diente in der US Armee, bevor er an der Universität von Yale sein Studium absolvierte. Als Professor der Soziologie konzentrierte er sich besonders auf den Bereich der Medizinsoziologie. 1960 wanderte er mit seiner Frau nach Jerusalem/Israel aus, wo er an der Universität von Jerusalem sowie Beer- Sheva arbeitete. Dort nahm er an verschiedenen Forschungsprojekten teil, die den Zusammenhang von Stressfaktoren und Gesundheit untersuchten. Mit der Veröffentlichung mehrerer Artikel baute er Ende der 1960er Jahre seine führende Rolle im Bereich der Medizinsoziologie aus (SALUTOGENESIS & HEALTH 2006). Zu dieser Zeit begann Antonovsky die Bedeutung von Stressoren zu untersuchen, die seiner Meinung nach nicht grundsätzlich krankmachend sind. Ausschlaggebendes Moment seiner Forschung war Antonovskys Überlegung, dass man trotz extremer psychischer Belastung gesund bleiben kann. Er untersuchte Frauen verschiedener Herkunft, um die Auswirkungen der Wechseljahre festzustellen. Die untersuchten Frauen waren zwischen 1914 und 1923 geboren und im Zweiten Weltkrieg teilweise in Konzentrationslagern gefangen gewesen. Diese Frauen hatten eine signifikant stärkere gesundheitliche Belastung als andere Frauen und trotzdem konnten 29% von ihnen berichten, dass sie bei guter bis sehr guter psychischer und physischer Gesundheit seien (ANTONOVSKY 1997).
Daraufhin erweiterte Antonovsky seine Forschungstätigkeit zu diesem Bereich und veröffentlichte verschiedene Werke zum Konzept der Salutogenese. Besonders hervorzuheben sind seine beiden Werke „Health, stress and coping. New perspectives on mental and physical well-being” (1979) sowie 1987 das Werk “Unraveling the mystery of health. How people manage stress and stay well”. 1994 starb Antonovsky im Alter von 71 Jahren.
Da seine Forschung auf die Erkenntnisse der Pathogenese zurückgeht, sind viele seiner Ansätze bekannt. Die Art und Weise der Verarbeitung hat sich jedoch im Konzept der Salutogenese grundlegend verändert. „Was erhält Menschen gesund?“ ist die zentrale Frage in Antonovskys Modell und nicht die Frage danach, was Menschen krank macht (FALTERMAIER 2005).
Bei ANTONOVSKY (1997) spielt das Gesundheits-Krankheits-Kontinuum (vgl. Abb. 5) eine zentrale Rolle. Er beschreibt, wie Menschen sich zwischen zwei Polen (Gesundheit/ körperliches Wohl- befinden und Krankheit/ körperliches Miss- empfinden) bewegen. Das Individuum kann dabei niemals einen der beiden Pole komplett erreichen, denn auch wer gesund ist, hat irgendwo einige kranke Anteile und auch wer
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 5: Gesundheits-Krankheits-Kontinuum: Eigene Darstellung in Anlehnung an ANTONOVSKY
schwer krank ist hat noch gesunde Anteile solange er atmet. Im salutogenetischen Modell ist es nicht wichtig, ob jemand auf dem Kontinuum eher zu Gesundheit oder zu Krankheit tendiert, wichtig ist, wie weit er entfernt davon ist.
Um möglichst nah an den Pol Gesundheit heranzurücken ist das Kohärenzgefühl (sense of coherence, SOC) bei Antonovsky von besonderer Bedeutung. Der SOC beinhaltet alle individuellen, kognitiven und affektiv-motivationalen Grundeinstellungen des Menschen. Je stärker sich der SOC bei einem Menschen ausgeprägt hat, umso höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass er gesünder ist als andere oder im Krankheitsfall schneller wieder gesund wird.
Der SOC entwickelt sich bis zum beginnenden Erwachsenenalter stets durch neue Lebenserfahrungen, danach ist es jedoch schwer, den SOC noch zu beeinflussen. Wie stark der SOC bei dem einzelnen Individuum ist macht Antonovsky von 3 Parametern abhängig.
(1) Verstehbarkeit (comprehensibility): Verstehbarkeit ist ein kognitives Verarbeitungsmuster, das es dem Menschen möglich macht, interne und externe Reize aufzunehmen, zu ordnen und zu verarbeiten.
(2) Handhabbarkeit (manageability): Handhabbarkeit beschreibt das kognitiv-emotionale Verhaltensmuster eines Menschen, das es ihm möglich macht, mittels eigener Ressourcen und Kompetenzen die eingehenden Reize zu bewältigen und Schwierigkeiten zu überwinden. Ebenso gehört der Glaube daran, ‚es zu schaffen’ zum Gefühl der Handhabbarkeit.
(3) Bedeutsamkeit (meaningfulness) Dieses affektiv-motivationale Verhaltensmuster des Menschen ist für Antonovsky das bedeutendste. Es beschreibt das Verständnis des Menschen, dass es sich lohnt, Anstrengungen zu investieren und Herausforderungen anzunehmen und dass man das Leben nicht als Last ansieht. Menschen die ihrem Leben keinen Sinn zuschreiben können, werden laut Antonovsky nie einen hohen SOC erreichen, auch wenn die Werte im Bereich von Verstehbarkeit und Handhabbarkeit hoch sind.
ANTONOVSKY (1997, S. 36) fasst den Inhalt des SOC in folgender Definition zusammen: „Der SOC (Kohärenzgefühl) ist eine globale Orientierung, die ausdrückt, in welchem Ausmaß man ein durchdringendes, andauerndes und dennoch dynamisches Gefühl des Vertrauen hat, daß
1. die Stimuli, die sich im Verlauf des Lebens aus der inneren und äußeren Umgebung ergeben, strukturiert, vorhersehbar und erklärbar sind;
2. einem die Ressourcen zur Verfügung stehen, um den Anforderungen, die diese Stimuli stellen, zu begegnen;
3. diese Anforderungen Herausforderungen sind, die Anstrengungen und Engagement lohnen.“
Wenn die bereits erwähnten Stimuli im weiteren Verlauf Stress erzeugen, dann bezeichnet man sie auch als Stressoren und es lässt sich im Vorhinein nicht feststellen, ob ein Reiz ein Stressor wird oder nicht. Dies erkennt man erst aus der jeweiligen Wirkung (BENGEL et al.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 6: Stressoren und Spannung - Das salutogenetische Verarbeitungs- muster. Eigene Darstellung
1998). Ein Stressor führt beim Menschen zuerst zu einem Spannungszustand. In diesem Zustand entscheidet er, wie er auf die Situation reagieren soll um den Spannungszustand zu bewältigen. Misslingt die Bewältigung entsteht Stress. Menschen mit einem starken SOC können den Reiz neutral bewerten und dann entscheiden, ob es sich um einen Stressor oder um einen Nicht-Stressor handelt (Vgl. Abbildung 6). Menschen mit schwachem SOC gelingt dies oft nicht und sie geraten in einen Spannungszustand, den sie nicht bewältigen können. Sie sehen den Reiz als Bedrohung und reagieren unangemessen und unstrukturiert. Personen mit einem starken SOC hingegen können den Reiz bewerten und entscheiden, ob er eine Bedrohung darstellt oder ob es sich um einen günstigen oder sogar irrelevanten Reiz handelt. Sollte es sich um eine Bedrohung handeln, so reagiert die Person angemessen und zielgerichtet, ohne aus der Bahn geworfen zu werden (ANTONOVSKY 1997).
Um diese Bewältigung zu erreichen entwickelte Antonovsky das Konzept der generalisierten Widerstandsressourcen. Das sind sowohl individuelle (z.B. körperliche Faktoren) als auch soziale und kulturelle Faktoren (z.B. finanzielle Lage) eines Menschen, die in jeder Lebenssituation wirksam werden (BENGEL et al. 1998). Ihr Ziel ist es, die Widerstandsfähigkeit einer Person zu erhöhen und immer neue Lebenserfahrungen zuzulassen. Diese formen dann wiederum den SOC, welcher den Gesundheitszustand einer Person verbessert. Dies bewirkt er durch Filtern und Verarbeiten von Informationen, durch die Mobilisierung der verfügbaren Ressourcen und durch die direkte Beeinflussung der Verhaltensweisen des Menschen. Personen mit einem hohen SOC beschäftigen sich umfassender mit gesunder Lebensweise und nutzen häufiger angebotene Vorsorgeuntersuchungen. Außerdem vermeiden sie gesundheitsgefährdende Maßnahmen (BENGEL et al. 1998).
Dies zeigt, dass der SOC direkten Einfluss auf die Gesundheit des Menschen hat und daher ein nicht zu unterschätzender Faktor im Gesundheitssystem ist. Ziel muss es demnach sein, den SOC bis zum Ende seiner Hauptausprägungsphase zu stärken, um Gesundheit im späteren Leben zu erhalten. Beginnen muss man dabei bereits in der frühen Kindheit im Elternhaus sowie in staatlichen Einrichtungen wie Kindergarten und Schule. Dem Kind müssen Ressourcen zur Verfügung gestellt werden, mit denen es umgehen kann. Dazu gehören neben Bildung und der elterlichen Zuwendung der Aufbau und die Erhaltung der körperlichen Fitness bzw. Gesundheit. Wird diese in der Kindheit und Jugend nicht gefördert, hat es das Kind im Erwachsenenalter schwer dies aufzuholen und ihm fehlen wichtige Ressourcen zur Bewältigung von Stress und Spannungszuständen. Welche Defizite deutsche Kinder heute aufweisen soll Hauptteil dieser Arbeit sein.
Alle Gesundheitsmodelle versuchen den Begriff Gesundheit anhand bestimmter Merkmale zu beschreiben. Tabelle 1 gibt eine zusammenfassenden Überblick über die genannten Modelle sowie deren Vor- und Nachteile.
Tabelle 1: Überblick über vier verschiedene Gesundheitsmodelle. Eigene Darstellung in Anlehnung an Becker 2001
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
„Epidemiologie ist die Untersuchung der Verteilung und Determinanten von gesundheitsbezogenen Zuständen oder Ereignissen in umschriebenen Bevölkerungsgruppen und die Anwendung der Ergebnisse zur Steuerung von Gesundheitsproblemen.“ (GORDIS 2001)
Die Epidemiologie (griech.: epi = auf/über, demos = Volk, logos = Lehre) verfolgt verschiedene Ziele. Sie will zum einen Ursachen einer Krankheit sowie mögliche Risikofaktoren erkennen. Des Weiteren will sie den Krankheitsverlauf und deren Prognose untersuchen. Drittens will die Epidemiologie die Verbreitung von verschiedenen Krankheiten innerhalb menschlicher Populationen und definierten Bevölkerungsgruppen bestimmen. Zusätzlich dazu werden neue präventive und therapeutische Maßnahmen evaluiert und die allgemeine medizinische Versorgung bewertet. Ziel ist die Schaffung weiterführender Maßnahmen im Bereich der Gesundheit und die Förderung und Unterstützung der Gesundheitspolitik (SWART 2006).
Themenschwerpunkte der Epidemiologie sind die 6 D: death (vorzeitiger Tod), disease (Krankheit sowie subjektive Krankheitserfahrungen), discomfort (Beschwerden wie z.B. Schmerz, Atemnot usw.), disability (Funktionsverlust und Verlust der sozialen Teilhabe), dissatisfaction (Unzufriedenheit aufgrund emotionalen Stresses) und destitution („Verelendung“ durch Verlust von sozialem und ökonomischem Kapital aufgrund der Krankheit) (SWART 2006).
Man unterscheidet epidemiologische Untersuchungen nach drei verschiedenen Tätigkeiten. Die deskriptive Epidemiologie beschreibt dabei die Verteilungsmuster von Krankheiten in der Bevölkerung und deren physiologische Variablen. Die analytische Epidemiologie untersucht mittels gezielter Hypothesen Zusammenhänge und Determinanten von Krankheiten und die experimentelle Epidemiologie untersucht die Wirksamkeit von Interventionsmaßnahmen mit Hilfe statistischer Versuchsplanung. In der Epidemiologie ist nicht der Patient allein Mittelpunkt der Untersuchungen sondern die Bevölkerung sowie die medizinische Gesamtversorgung der Gesellschaft (SWART 2006).
In Deutschland hat sich die klinische Epidemiologie als Methodenlehre seit den 1960er Jahren herausgebildet, wird jedoch nur wenig gepflegt und es gibt lediglich drei Professuren in Deutschland: in Halle, Münster und Lübeck (RASPE 2005).
Einer der Pioniere der Epidemiologie ist John Snow (1813-1858), ein britischer Arzt, der die Medizin durch die Einführung der Narkose und hygienischer Bestimmungen stark vorantrieb (FRERICHS 2006).
In der Mitte des 19. Jahrhunderts war er es, der die Ursachen für die beiden großen Cholera-Epidemien in London 1854 untersuchte. Mit Hilfe seiner Aufzeichnungen von Cholera-Todesfällen und Erkrankungen und der Verteilung der Trinkwasserzufuhr (vgl. Abbildung 7) fand Snow heraus, dass die Todesfälle besonders im Bereich von zwei Wasserversorgungsstätten lagen. Zusätzlich dazu ergaben Einzelfalluntersuchungen neue Erkenntnisse. Mitarbeiter einer Brauerei erkrankten weitaus weniger, da sie zur Herstellung des Bier besonders sauberes Wasser verwendeten und dieses auch selbst tranken. Nach dem Abschalten der verseuchten Quellen sank die Sterberate an Cholera deutlich (SWART 2006). Ein weiterer Begründer der Epidemiologie war Ignaz Semmelweis (1818-1865), ein ungarischer Gynäkologe, der als Assistenzarzt in der ersten Gebärklinik von Wien die Todesfälle durch Kindbettfieber aufklärte. Die Sterblichkeit der Kinder auf der Station für angehende Ärzte war bedeutend höher als die auf der Station für Hebammen- schülerinnen. Ein Kollege von Abb. 7: Karte der Cholera-Fälle in London nach SNOW 1854 Semmelweis verstarb, nachdem er sich an einem Seziermesser geschnitten hatte und zeigte vor seinem Tod ähnliche Symptome wie beim Kindbettfieber. Daraus schloss Semmelweis, dass die Ursache für die hohe Sterblichkeitsrate die fehlende Hygiene der angehenden Ärzte ist. Diese führten vormittags Autopsien an den verstorbenen Frauen durch und wuschen sich vor den gynäkologischen Untersuchungen die Hände lediglich mit Seife und Wasser. So kam es zur Infektion der Patientinnen durch Leichengift. Daraufhin ordnete Semmelweis im Jahre 1847 vor jeder Untersuchung eine Waschung mit Chlorkalk an. Als Folge nahm die Sterblichkeit in der Abteilung für Ärzte deutlich von 12,3 % auf letztendlich 1,3 % ab und sankt teilweise sogar unter die der Hebammen-Station (SWART 2006).
Sowohl Snow als auch Semmelweis haben frühzeitig bestimmte Techniken, wie z. B. die sorgfältige Datenanalyse oder das Einbeziehen von Einzelfällen angewandt. Diese gelten heute noch als Kriterien für epidemiologische Untersuchungen und sind teilweise in den Leitlinien der Deutschen Arbeitsgemeinschaft Epidemiologie verankert. Sie werden im Verlauf des Textes noch vorgestellt.
Nachdem viele Ärzte und Wissenschaftler die Grundzüge der Epidemiologie weiterentwickelt haben, sind heute die Krebsepidemiologie, Herz-Kreislauf- Epidemiologie und die Umweltepidemiologie traditionelle Anwendungsgebiete in diesem Bereich.
Die Epidemiologie hat sich etabliert und es werden weitere Fortschritte gemacht, um den aktuellen Wissensstand zu erweitern. So werden Gesundheitsberichte für Deutschland veröffentlicht und bundesweite Gesundheitssurveys (BGS) durchgeführt. Ebenso entstand ein bundesweiter Kinder- und Jugendsurvey, dessen Feldphase 2006 beendet wurde. Daten dieser und anderer Untersuchungen werden im Verlauf detailliert vorgestellt. Die Deutsche Arbeitsgemeinschaft Epidemiologie wurde Mitte der 1990er Jahre unter dem Mantel von drei Muttergesellschaften gegründet, konnte sich aber im Jahr 2006 selbständig machen und wurde zur Deutschen Gesellschaft für Epidemiologie (DGEpi).
Die Epidemiologie als Teildisziplin der Sozialmedizin nutzt die Methoden der empirischen Sozialforschung, um neue Daten zu erfassen. Die empirischen Daten dienen der Entwicklung und Überprüfung von vorher festgelegten Theorien. Dabei sind folgende Schritte einzuhalten:
- Definition des Problems
- Literaturrecherche Ö Hypothesenbildung
- Wahl des Untersuchungsplans bzw. Forschungsdesigns
- Datenanalyse
- Datenauswertung
- und Schlussfolgerungen (JOAS 2001)
Einige Faktoren können das Ergebnis negativ beeinflussen. Validität und Reliabilität sind dabei besonders von Bedeutung.
Die Validität (Gültigkeit) einer Untersuchung ist gegeben, wenn die Messung genau dass misst, was gemessen werden soll. Die Reliabilität (Zuverlässigkeit) gibt an, ob bei einer Wiederholung des Experiments die gleichen Ergebnisse produziert werden, also ob das Messinstrument zuverlässig ist (LUDWIG-MEYERHOFER 2006). Es gibt eine Vielzahl von verschiedenen Studientypen die hier kurz vorgestellt werden sollen.
Das Experiment ist durch drei Prinzipien (Willkürlichkeit, Variierbarkeit und Wiederholbarkeit) gekennzeichnet und wird am häufigsten unter Laborbedingungen durchgeführt (SWART 2006). Beim Experiment sollen kausale Einflüsse untersucht werden, die zwischen Stimulus und Zielgröße vermutet werden (LUDWIG- MEYERHOFER 2006). Dabei werden die Versuchsbedingungen gezielt manipuliert und andere Variablen bzw. Störgrößen gezielt konstant gehalten bzw. rechnerisch berücksichtigt. In der epidemiologischen Forschung wird das Experiment eher selten genutzt und ist lediglich zur Vollständigkeit hier aufgeführt (SWART 2006).
Die randomisierte, kontrollierte Studie vergleicht eine Therapiegruppe mit der Kontrollgruppe und untersucht dabei das Auftreten der festgelegten Endpunkte innerhalb einer Gruppe. Der Begriff Randomisierung beschreibt dabei ein Verfahren, bei der die Patienten zufällig per Computer oder anderer Mechanismen entweder der Therapiegruppe oder der Kontrollgruppe zugeteilt werden. Dies soll den Patienten eine Chancengleichheit zusichern und mögliche unbekannte Risiko- und Prognosefaktoren gleichmäßig auf beide Gruppen aufteilen. Das ist allerdings nur bei einer ausreichenden Studiengröße möglich. Gibt es am Ende der Studie in beiden Gruppen Unterschiede, so kann dieser dann mit Sicherheit der experimentellen Intervention zugeordnet werden (DONNER-BANZHOFF, KUNZ, LELGEMANN, LÜHMANN, WINDELER 2006).
Die Fall-Kontroll-Studie ist eine retrospektive Studie. Es werden dabei zwei Gruppen verglichen, wobei Gruppe 1 aus Personen mit einer Zielerkrankung (‚Fall’) besteht und Gruppe 2 aus Personen ohne Erkrankung (‚Kontrolle’). Dabei werden Unterschiede im Vorhandensein von Risikofaktoren bzw. protektiven Faktoren geprüft (DONNER-BANZHOFF et al. 2006).
Die Kohortenstudie als Sonderform der Längsschnittstudie ist eine vergleichende Beobachtungsstudie. Es werden dabei Personen (Kohorte mit oder ohne Intervention) über einen vorher bestimmten Zeitraum beobachtet, um dann festzustellen, ob es Unterschiede im Auftreten der Zielerkrankung gab. Dies ist sowohl prospektiv als auch retrospektiv möglich (DONNER-BANZHOFF et al. 2006).
Bei der Querschnittsstudie wird eine Personengruppe zu einem bestimmten Zeitpunkt bzw. in einem bestimmten Zeitfenster untersucht. Dabei werden Informationen zum Gesundheitszustand und zu Krankheiten gesammelt, die jedoch meist keinen Aufschluss über Zeitpunkt der Erkrankung oder die Krankheitsdauer geben. Man bezeichnet die Querschnittsstudie auch als Prävalenzstudie (RASPE 2005).
Bei einer Korrelationsstudie werden nicht einzelne Personen verglichen, sondern verschiedene Gruppen, die sich in ihrer Ausprägung unterscheiden, wie z. B. Personen aus verschiedenen Staaten, Landkreisen, Haushalten oder Milieus (SWART 2006).
Die DAE verabschiedete am 8. Oktober 1999 ‚Die Leitlinien und Empfehlungen zur Sicherung von Guter Epidemiologischer Praxis’ (GEP). Dies geschah nach einer mehrere Monate andauernden Entwicklung und Prüfung dieser Leitlinien durch die Arbeitsgruppe selbst und durch Kollegen während eines Workshops im Mai 1999 am Robert Koch-Institut.
Die Leitlinien der DAE sind für Personen gedacht, die mit der Planung, Vorbereitung, Durchführung, Auswertung und Beurteilung epidemiologischer Studien beschäftigt sind und wurden in einer Kurz- und einer Langversion veröffentlicht. Sie sollen die Qualitätsstandards sichern und den Handlungskorridor der Wissenschaftler definieren (ARBEITSGRUPPE EPIDEMIOLOGISCHE METHODEN 1999).
- Leitlinie 1 (Ethik): Epidemiologische Studien müssen im Einklang mit ethischen Prinzipien durchgeführt werden und Menschenwürde sowie Menschenrechte respektieren.
- Leitlinie 2 (Forschungsfrage): Die Planung jeder epidemiologischen Studie erfordert explizite und operationalisierbare Fragestellungen, die spezifisch und so präzise wie möglich formuliert sein müssen. Die Auswahl der zu untersuchenden Bevölkerungsgruppen muss im Hinblick auf die Forschungsfrage begründet werden.
- Leitlinie 3 (Studienplan): Grundlage einer epidemiologischen Studie ist ein detaillierter und verbindlicher Studienplan, in dem die Studiencharakteristika schriftlich festgelegt werden.
- Leitlinie 4 (Probenbanken): In vielen epidemiologischen Studien ist die die aktuelle und vorgesehene zukünftige Nutzung der Proben ist die dokumentierte Einwilligung aller Probanden erforderlich.
- Leitlinie 5 (Qualitätssicherung): In epidemiologischen Studien ist eine begleitende Qualitätssicherung aller relevanten Instrumente und Verfahren sicherzustellen.
- Leitlinie 6 (Datenerhaltung und -dokumentation): Für die Erfassung und Haltung aller während der Studie erhobenen Daten sowie für die Aufbereitung, Plausibilitätsprüfung, Kodierung und Bereitstellung der Daten ist vorab ein detailliertes Konzept zu erstellen.
- Leitlinie 7 (Auswertung): Die Auswertung epidemiologischer Studien soll unter Verwendung adäquater Methoden und ohne unangemessene Verzögerung erfolgen. Die den Ergebnissen zugrunde liegenden Daten sind in vollständig reproduzierbarer Form für mindestens 10 Jahre aufzubewahren.
-Leitlinie 8 (Datenschutz): Bei der Planung und Durchführung epidemiologischer Studien ist auf die Einhaltung der geltenden Datenschutzvorschriften zum Schutz der informationellen Selbstbestimmung zu achten.
- Leitlinie 9 (Vertragliche Rahmenbedingungen): Die Durchführung einer menbedingungen voraus. Hierzu sind rechtswirksame Vereinbarungen zwischen Auftraggeber und Auftragnehmer sowie zwischen Partnern von Forschungskooperationen anzustreben.
- Leitlinie 10 (Interpretation): Die Interpretation der Forschungsergebnisse einer epidemiologischen Studie ist Aufgabe des/der Autor(s)/en einer Publikation. Grundlage jeder Interpretation ist eine kritische Diskussion der Methoden, Daten und Ergebnisse der eigenen Untersuchung im Kontext der vorhandenen Evidenz. Alle Publikationen sollten einem externen Review unterworfen werden.
- Leitlinie 11 (Kommunikation und Public Health): Epidemiologische Studien deren Anliegen die Umsetzung von Ergebnissen in gesundheitswirksame Maßnahmen ist, sollten die betroffenen Bevölkerungsgruppen angemessen einbeziehen und eine qualifizierte Risikokommunikation mit der interessierten Öffentlichkeit anstreben.
Die Langversion beinhaltet neben den Leitlinien Erläuterungen zu den einzelnen Punkten sowie Empfehlungen zur Umsetzung der einzelnen Leitlinien.
Zusammenfassend gesagt ist die Wissenschaftsdisziplin ‚Epidemiologie’ auf die Erfassung von Ursachen, Folgen und der Verbreitung von Krankheiten innerhalb der Gesellschaft gerichtet ist, um positiv zur Gesundheitsförderung beizutragen. Mittels verschiedener epidemiologischer Methoden werden neue Daten erfasst, um den aktuellen Wissensstand zu Verbreitung von Krankheiten zu erweitern. Um bei der Planung, Entwicklung und Durchführung solcher Studien eine einheitliche Verfahrensweise zu gewährleisten entstanden durch jahrelange Erfahrungen Leitlinien zur Sicherung guter epidemiologischer Praxis.
Die Evidenzbasierte Medizin (EbM) ist eine Variante der klinischen Medizin und wurde besonders von David Sackett und seinen Kollegen vorangetrieben. Die ‚evidence’ wurde im deutschen missverständlich mit ‚Evidenz’ übersetzt und bedeutet laut Wortursprung: sich sehen lassen (lat. evideri). Das würde bedeuten, dass die Erkenntnis in der Medizin allein durch an- bzw. hinschauen erlangt wird.
Dies ist mit ‚evidence’ nicht gemeint (RASPE 2005). Eine klarere Übersetzung wäre Abb.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
8: Erweitertes Modell für evidenzbasierte Entschei- dungen (HAYNES et al. 2002)
‚beweisgestützte’ Medizin, deren Ziel es ist, Aussagen zu beweisen und zu belegen. SACKETT et al. (1996) bieten uns eine klassische Definition von EbM: „Evidenzbasierte Medizin ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EbM bedeutet die Interpretation individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung.“
Wie Abbildung 8 zeigt, erweiterte HAYNES 2002 die Definition der EbM. Die bei Sackett benannte klinische Expertise bildet den Kern der Abbildung und wird eingerahmt von der individuellen, klinischen Erfahrung (interne Evidenz), von den Werten und Wünschen des Patienten und vom aktuellen Stand klinischer Forschung (externe Evidenz). Diese Einteilung ermöglicht es dem Arzt in Übereinstimmung mit dem Patienten zu entscheiden, welche Behandlung eingeleitet wird. Mit diesem Modell können Maßnahmen jetzt individueller getroffen werden, da allein die Evidenz nicht entscheidend ist, sondern ebenso z. B. das Alter des Patienten und deren Vorlieben (HAYNES 2002).
In der Praxis beschreibt die EbM also die medizinische Vorgehensweise des Arztes. Dazu gehören die umfassende Literaturrecherche sowie die Beurteilung der Evidenz nach epidemiologischen Gesichtspunkten. Alle genannten Aspekte fließen in die Entscheidungsfindung mit ein (RASPE 2005).
Die EbM ist um 1980 in den USA und Kanada als „a basic science for clinical medicine“ oder „science of the art of medicine“ entstanden (SACKETT et al. 1985). Bereits im 18. Jahrhundert kam es in Europa zur Entwicklung der EbM. In Großbritannien (1780) und in Frankreich (ca. 1830) wurden die Programme ‚medical arithmetic’ und ‚méthode numérique’ entwickelt, wurden aber unter dem Begriff der ‚medical statistics’ in den Bereich der Sozialhygiene und Public Health verdrängt (TRÖHLER 1988).
Ebenso wurde in Großbritannien die erste kontrollierte klinische Studie durchgeführt, die im Jahr 1753 von James Lind (1716-1794) veröffentlicht wurde. Er untersuchte dabei die Effekte der Behandlung von Skorbut mit Orangen oder Zitronen und veröffentlichte daraufhin sein Werk „A treatise of the scurvey“. Wiederentdeckt wurde der randomisierte klinische Versuch ebenfalls in England von Sir Austin Bradford Hill (1897-1991), als er die Benutzung von Streptomycin bei der Tuberkulosebehandlung untersuchte (RASPE 1996).
In Deutschland veröffentlichte Paul Martini (1889-1964) im Jahr 1932 sein Werk der „Methodenlehre der therapeutisch-klinischen Forschung“ und brachte dadurch die klinische Epidemiologie weiter voran (BAUER, SHELLEY 1999).
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