Autismus-Spektrum-Störung im Kindesalter. Frühförderung von Kommunikation und Sprache bei minimal verbalen Kindern

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitu

2. Definitionen und Klassifikatio
2.1. Die autistische Störung als tiefgreifende Entwicklungsstörung
2.2. Historische Betrachtung der Autismusforschung
2.3. Frühkindlicher Autismus
2.4. Atypischer Autismus
2.5. Epidemiologie

3. Auffälligkeiten im Sprachverständnis und Sprachgebrauc
3.1. Sprache und Kommunikation
3.2. Spezifische Sprachentwicklungsstörung
3.3. Sprachdiagnostik bei Kindern mit ASS
3.4. Sprachliche Besonderheiten der Störung
3.4.1. Phoneme
3.4.2. Echolalie
3.4.3. Prosodie
3.4.4. Pragmatik
3.4.5. Mutismus

4 Ansätze zur sprachlichen Förderun
4.1. Früherkennung und Frühförderung
4.2. Individuelle Sprachtherapien
4.3. Der TEACCH-Ansatz
4.4. Aufmerksamkeits-Interaktions-Therapie (AIT)
4.5. Förderprogramme

5. Fazi

6 Literaturverzeichni

1. Einleitung

„Ich kann zwar sprechen, aber mich trotzdem manchmal nicht angemessen ausdrücken. Zu viele Reize, eine Flut an Gefühlen und der Gedanke an Erwartungen lassen mich manchmal verstummen. Bitte habe Geduld mit mir.“ (BAUERFEIND, 2017) „Autismus“ - Ein Begriff, mit dem sich jeder von uns schon einmal auseinandergesetzt hat oder ihm zumindest einige Male begegnet ist. So sehr wir uns mit dem Thema ver­traut fühlen, steckt doch mehr dahinter als die meisten von uns vermuten.

An meinen ersten Kontakt mit einem Autisten kann ich mich noch gut erinnern. Dies war zu Beginn meines Studiums während eines Praktikums in einer Freizeiteinrichtung für Kinder und Jugendliche mit körperlicher und psychischer Behinderung, in der ich heute noch tätig bin. Der Junge hatte stark ausgeprägte Symptome und wurde von der Einrichtung stundenweise betreut. Dort lernte ich ihn kennen. Bei meiner ersten Begeg­nung mit T. war ich etwas angespannt und nervös. Er wirkte sehr aufgedreht, sprang herum, gab nur einige Laute von sich und erweckte in mir den Eindruck, er ließe sich nicht bändigen. Man erkannte sofort ein rituelles, stereotypes Verhalten, indem er stän­dig Gegenstände oder Personen antippte und sich in den Handrücken biss. Zwar ging er auf Personen zu, zeigte aber keinerlei kommunikative Absichten. T. musste aufgrund seines Verhaltens oft von der Gruppe getrennt werden. Er fühlte sich in Menschenmen­gen sehr unwohl und zeigte dies, indem er aggressiv und handgreiflich gegenüber der anderen Kinder und Betreuer wurde. Am besten kam man mit ihm zurecht, wenn er mit einem Betreuer seine Lieblingstätigkeiten, wie Schwimmen oder Fahrradfahren, ausü­ben konnte.

Das waren meine ersten Erfahrungen mit einem autistischen Kind. Aufgrund dieses Erlebnisses entwickelte ich ein starkes Interesse, mich mit dem Thema Autismus im Kindesalter zu beschäftigen. Mein Hauptaugenmerk liegt dabei in der frühen Förderung von Kommunikation und Sprache, um autistischen Kindern bestmögliche Chancen auf ein soziales Leben bieten zu können. Doch welche Therapien und Förderprogramme eignen sich und bewirken sie auch wirklich das, was sie versprechen? Um diese Frage zu beantworten habe ich meine Arbeit in drei Kapitel unterteilt, die einen umfassenden Überblick zum Gesamtphänomen der Störung sowie Möglichkeiten zur Förderung und Therapie der kommunikativen und sprachlichen Entwicklung anbieten. Der erste Ab­schnitt der Arbeit beinhaltet eine allgemeine Erklärung des autistischen Syndroms mit Berücksichtigung auf die verschiedenen Formen des „Infantilen Autismus“ und des „Atypischen Autismus“. Geschichtliche Hintergrundinformationen und Häufigkeitsan­gaben sollen zusätzlich das Kapitel abrunden. Darauf folgen detaillierte Beschreibungen zu Sprachauffälligkeiten sowie zum Sprachgebrauch. Definitionen von allgemeiner Sprache und Kommunikation legen den Grundstein für die nachfolgenden Abschnitte. Zusätzlich wird ein kleiner Einblick in die Sprachdiagnostik gewährt. In dem sich an­schließenden Kapitel werden Sprachprogramme und Therapieansätze zur Förderung von Kommunikation vorgestellt. Dabei beschränke ich mich auf drei wesentliche Ansätze, die in diesem Bereich der Förderung großen Erfolg erlangten. Im letzten Punkt werden tabellarisch weitere Programme aufgeführt, die für die kommunikative Förderung von Bedeutung sind.

Ich möchte darauf hinweisen, dass ich der Einfachheit halber, wenn die Rede von Therapeuten, Forschern, Patienten, etc. ist, darauf verzichten werde, in jedem Fall auch die weibliche Form anzugeben. Selbstverständlich treffen derartige Aussagen auch auf Therapeutinnen, Forscherinnen, Patientinnen, etc. zu. Außerdem sind Worterklärungen, die ich aus eigenem Wissen in der Fußzeile notiert habe, nicht mit Literatur zu belegen. Marburg, im Juni 2019

2. Definitionen und Klassifikation

2.1. Die autistische Störung als tiefgreifende Entwicklungsstörung

Autistische Störungen sind vielschichtige Phänomene, welche durch symptomatische Auffälligkeiten, wie Einschränkungen in sozialer Interaktion und Kommunikation, der Sprache und das Festhalten von Gewohnheiten, gekennzeichnet sind. Die betroffenen Menschen haben die Schwierigkeit, ihre Welt und die ihrer Umgebung, einschließlich sich selbst, zu verstehen. Sie sehen weder einen sinnvollen Zusammenhang in Details, noch erscheint ihnen alles, was in der Welt vor sich geht, nachvollziehbar und geordnet. Man spricht von autistischer Störung, da es sich um eine Störung in einem breiten Ver­haltensspektrum handelt (vgl. Hartl, 2010, S. 25 f.). Aufgrund von schweren qualitati­ven Veränderungen eines offenbar eingeschränkten Repertoires an Interessen und Akti­vitäten und einer dramatischen Einschränkung in sozialer Interaktion wird die autisti­sche Störung als tiefgreifende Entwicklungsstörung (TE) bezeichnet. Sie ist aber auch unter Wahrnehmungsverarbeitungsstörung bekannt und kann nicht geheilt werden. Es existieren auch Merkmale autistischer Störungen in Abhängigkeit von mitbeteiligten Störungen, die stark variieren können. Daher hat die autistische Störung einen besonde­ren Stellenwert im Klassifikationssystem DSM-IV und bildet dort die Hauptkategorie in der Klasse der tiefgreifenden Entwicklungsstörung des Diagnostischen und Statistischen Manuals. Das DSM-IV dient der einheitlichen Gruppierung und Beschreibung psychi­scher Störungen und liegt seit 1996 in vierter und auch erstmals in deutscher Fassung vor. Das System bezieht sich innerhalb des Spektrums auf Symptomgruppen, die stärker abgegrenzt werden und die sich in klinischen Studien differentialdiagnostisch und von der Ätiopathogenese¹ unterscheiden. In seiner aktuellen Version werden tiefgreifende Störungen in der Gruppe der „Störungen, die gewöhnlich zuerst im Kleinkindalter, in der Kindheit oder der Adoleszenz diagnostiziert werden“ klassifiziert und sind, anders als im ICD-10², immer auf Belange der Forschung ausgelegt (nicht mehr nur aufkli­nisch-diagnostischen Hinblick). Innerhalb des DSM-IV wird die autistische Störung von anderen unterschieden, wie das Rett-Syndrom³, die Asperger-Störung und nicht näher bezeichnete tiefgreifende Entwicklungsstörungen, zu denen der atypische Autismus zählt. Auch mildere Formen der autistischen Störung können diagnostiziert werden. Es werden Indikatoren für diagnostische Entscheidungen vorgesehen, in denen es in der Klassifikation keine reine Form mehr gibt (vgl. Kusch/Petermann, 2001, S. 18-20).

Unter Einführung verschiedener Subgruppen der TE wird darauf hingewiesen, dass die Beeinträchtigungen in den Hauptkategorien der autistischen Störung eine Bandbreite ausgewählter Verhaltensauffälligkeiten und Besonderheiten aufweisen muss, um die Diagnose zu rechtfertigen. Das klinische Bild darf fortan milder ausgeprägt sein und steht weniger im Mittelpunkt (vgl. Kusch/Petermann, 2001, S. 22).

Neben den Klassifikationssystemen ICD-10 und DSM-IV werden weitere zusätzli­che Hilfsmittel zur Diagnose der autistischen Störung verwendet. Zum einen werden standardisierte Interviews mit Bezugspersonen durchgeführt, zum anderen hat man Be­obachtungsskalen, die bestimmte Verhaltensmerkmale genauer und qualitativer erfas­sen, als Untersuchungsinstrument eingeführt. Die aus dem überwiegend englischen Sprachraum stammenden Instrumente, die hier insbesondere in wissenschaftlichen Un­tersuchungen eingesetzt werden, haben sich im Laufe der Zeit als sehr positiv bewährt. Aus der Forschung heraus ließ sich ein allgemeines Bild schaffen, welches grundsätzli­che Merkmale der tiefgreifenden Entwicklungsstörung zugrunde legt (vgl. Remschmidt, 2002, S. 20f). Diese sind zum einen Auffälligkeiten in der Entwicklung kognitiver Fä­higkeiten. Hier können bei einigen Kindern sogenannte Fähigkeitsinseln (Begabungen oder Mehrfähigkeiten) beobachtet werden. Neben der vorliegenden Intelligenz, wie ausgeprägte mathematische oder künstlerische Begabung, wird jedoch auch recht häufig eine geistige Behinderung diagnostiziert (Intelligenzquotient 35-40). Es zeigen sich weiterhin auch Auffälligkeiten bei der Körperhaltung und Motorik, z. B. heftiges Be­wegen der Gliedmaßen, Springen, eigentümliche Hand- und Körperhaltung oder schlechte motorische Koordination. Die Merkmale können einzeln auftreten, aber auch in Kombination mit weiteren Beeinträchtigungen oder anderen Affekten. Die Beschrän­kung auf wenige Nahrungsmittel, exzessive Flüssigkeitszunahme oder ständiges Erwa­chen in der Nacht sind ebenso Eigenschaften, die für Menschen mit Autismus­Spektrum-Störung (ASS) nicht unnormal sind. Selbstschädigendes Verhalten, wie Kopfschlagen und Handgelenkbeißen sowie Stimmungsauffälligkeiten, z. B. Lachen oder Weinen aus unersichtlichem Grund, labile Stimmungsschwankungen, das Fehlen emotionaler Reaktionen und Mangel vor Gefahren sind weitere unersichtliche Beson­derheiten, die ein autistischer Mensch in verschiedenster Ausprägung aufweisen kann. Oft sind diese nicht ganz ungefährlich. Die betroffene Person kann mit seinem Verhal- ten nicht nur sich, sondern auch andere Menschen in eine ausweglose Situation bringen, z. B. plötzlich auf die Straße springen oder spielen mit Gefahrenquellen, wie Feuer oder kochendem Wasser (vgl. Kusch/Petermann, 2001, S. 22 f.).

Die Erstschreiber des Autismus ASPERGER und KANNER haben herausgefunden, dass die Störung entweder in allerfrühster Kindheit entstanden oder angeboren sein muss. Hierzu gibt es verschiedene Definitionen womit die Störung einhergehen kann. Unterschieden wird in den Systemen ICD-10 und dem uns schon bekannten DSM-IV. Im ICD-10 geht man davon aus, dass körperliche Krankheitsbilder (z. B. frühkindliche Cerebralparese⁴, Schädigungen durch Rötelninfektion der Mutter in der Schwanger­schaft, Störung des Fettstoffwechsels mit Gehirnbeteiligung) Gründe für die autisti­schen Störungen darstellen. Sie werden aufgrund des Verhaltens diagnostiziert, unab­hängig vom Vorhandensein oder Fehlen einer begleitenden körperlichen Erkrankung. Eine Intelligenzminderung ist sehr häufig, kommt aber nicht bei allen tiefgreifenden Entwicklungsstörungen vor. Das DSM-IV bezeichnet die ASS als eine schwere und tiefgreifende Beeinträchtigung in mehreren Entwicklungsbereichen (soziale Interaktion, Auftreten stereotyper Verhaltensweisen). Gekennzeichnet sind die qualitativen Ein­schränkungen bei dieser Störung durch deutliche Abweichungen von der Entwicklungs­stufe und von dem Intelligenzalter einer Person. Es muss darauf hingewiesen werden, dass die Störung früher unter den Begriffen „Psychose“ und „Schizophrenie in der Kindheit“ bekannt waren, diese sich jedoch von dem Terminus „tiefgreifende Entwick­lungsstörung“ unterscheidet (vgl. Remschmidt, 2002, S. 14).

Wie schon erwähnt ist die soziale Interaktion des Betroffenen massiv und anhaltend gestört. Verhaltensweisen, wie der Gebrauch nonverbaler Verständigungsmitteln und mangelhafter Aufbau von Beziehungen zu Gleichaltrigen, kennzeichnen den Menschen mit autistischer Störung. Sie sind in allen Kommunikationsarten insofern beeinträchtigt, da die Defizite der verbalen Sprachentwicklung nicht durch besonderes Bemühen um nonverbale Verständigungsmöglichkeiten kompensiert wird. Nur sehr selten suchen Kinder mit autistischer Störung andere Menschen auf, um Trost und Zuneigung zu er­fahren. Auch das Verhalten anderer wird selten imitiert. Es gibt in diesem Zusammen­hang drei Untergruppen, die die Vielfalt des Verhaltens autistischer Menschen darlegen. Die erste Gruppe werden „die Fernen“ genannt. Sie besitzen ein sehr hohes Maß an Gleichgültigkeit gegenüber anderen. „Die Passiven“ als zweite Untergruppe lassen sozi- ale Annäherung in einem gewissen Grad zu, ergreifen jedoch kaum die Initiative und „die Aktiven und Merkwürdigen“ nehmen zwar Kontakt zur Außenwelt auf, passen ihren Sprachgebrauch und ihr Verhalten jedoch nicht an und nehmen nur in Maßen Rücksicht auf ihre Mitmenschen (vgl. Weiß, 2002, S. 15 f.).

Aufgrund des breiten Spektrums der autistischen Störung bleiben in dessen Randbe­reich noch viele Fragen offen. Obwohl sich Forscher über die Merkmale bei einer Diag­nose der Störung weitgehend einig sind, bleibt die Klärung der frühzeitigen Erkennung und die Frage der Klassifikation der Störung bei älteren Betroffenen ein Problem, da sich die Untersuchungen zum größten Teil auf Kinder beziehen. Das Interesse der For­schung liegt in Zukunft weiterhin auf einer objektiven Zuordnung der Kinder zu diesem Störungsbild (vgl. Innerhofer/Klicpera, 2002, S. 219).

2.2. Historische Betrachtung der Autismusforschung

Der Autismusbegriffhat im Verlauf seiner Existenz eine vielfältige Entwicklung erlebt. Es wird vermutet, dass die ersten Beschreibungen über ein Kind mit dieser Störung älter als 200 Jahre sind, welche von Jean ITARD 1799 verfasst wurden („der wilde Junge von Aveyron“). Im Laufe der Zeit gab es viele verschiedene Vorstellungen über die Entste­hung des autistischen Verhaltens. Durch Berichte glaubte man, dass solche Kinder, auf­grund der minimalen Sprache, durch die Missachtung von Gesetzen, Ordnung und Re­geln, besonders religiös zur Welt kamen und sich für ein Leben jenseits jeglicher Kom­munikation entschieden. Man nannte sie deshalb „heilige Narren“ und sie erweckten den Eindruck, ihr Verhalten sei eine Verschlüsselung göttlicher Botschaften (vgl. Sinzig, 2011, S. 2).

Der Begriff Autismus (von griechisch „autos“ = selbst) wurde erstmals vom Schweizer Psychiater Eugen BLEULER (1911) eingeführt und charakterisierte damit das Grundverhalten schizophrener Erkrankter. BLEULER verwendete den Terminus als Sy­nonym für auftretende Verhaltensweisen, wie umweltabgewandtes Auftreten, traum­haft-phantasierende Gedanken, zunehmend abbauender Kontakt zu anderen und Zu­rückgezogenheit. Gleichzeitig beschrieben KANNER und ASPERGER mit dem Begriff das autistische Störungsbild bei Kindern. Hier gilt der Autismus nicht als ein aktives Begeben in eine Phantasiewelt, sondern als primäre (von Geburt an) eingeschränkte Fähigkeit soziale Kontakte zu entwickeln, was auf die ursprüngliche Bezeichnung von BLEULER nicht zutrifft. Viele verschiedene Autoren haben den Begriff jedoch beibehal­ten, da er mittlerweile weltweit gebräuchlich geworden ist.

Leo KANNER wurde 1896 in Österreich-Ungarn geboren. Er studierte Medizin und promovierte 1919 in Berlin. 1924 wanderte er in die USA aus, wo er am John-Hopkins­Hospital in Baltimore eine Kinder- und Jugendpsychiatrie eröffnete. KANNER gilt als Vater der Kinderpsychiatrie und beeinflusste viele psychiatrische Einrichtungen mit seinem Werk „Child Psychiatry“. Hans ASPERGER wuchs nach seiner Geburt 1906 in der Nähe von Wien auf. Nach seinem Studium arbeitete er als Assistent in der Wiener Universitäts-Kinderklinik, in der er später die heilpädagogische Anstalt übernahm. 1962 leitete er die Pädiatrie und die Kinderklinik in Wien und erlangte mit seinem Werk „Au­tistische Psychopaten im Kindesalter“ internationalen Erfolg. Das nach ihm benannte „Asperger-Syndrom“ beeinflusste die gesamte Autismusforschung (vgl. Remschmidt, 2002, S. 12).

Die Autistische Störung ist zunächst nicht der Rückzug von vorhandenen Beziehun­gen, sondern vielmehr von Anbeginn des autistischen Alleinseins, welches alles, was von außen auf das Kind einwirkt, nicht beachtet und ignoriert wird. REMSCHMIDT (2002) nimmt zu der Aussage von KANNER, dass diese herausragende fundamentale pathognomonische Störung die Unfähigkeit darstellt, sich in normaler Weise mit Perso­nen in Beziehung zu setzen, Stellung und berichtet schlussfolgernd: „Wir müssen also annehmen, dass diese Kinder zur Welt gekommen sind mit einer angeborenen Unfähig­keit, normale und biologische vorgesehene affektive Kontakte mit anderen Menschen herzustellen“ (Remschmidt, 2002, S. 9-11).

Das im Vordergrund stehende „Psychosekonzept“ nach BLEULER sieht den Begriff aus der Erwachsenenpsychiatrie übertragbar auch auf „Kindheitspsychosen“. Ein wich­tiger Entwicklungsaspekt ist hier, dass das Alter bei Krankheitsbeginn berücksichtig wird. Das diagnostische Interesse bestand vor allem in der validen Abgrenzung der Psy­chosen des frühen von denen des späten Kindesalters. KRAEPLIN (1919) verwendete die „Kindheitsschizophrenie“ für die Beschreibung sämtlicher schwerer Störungen des Kindesalters und ging davon aus, dass dies eine frühe Form der Erwachsenenschizo­phrenie sei. MAKITA (1966) und KOLVIN (1971) gelang jedoch der Nachweis, dass Kindheitspsychosen von den Erwachsenenpsychosen zu unterscheiden sind. KANNER stellte die These auf, dass beim infantilen Autismus, welcher als Prototyp der frühen Kindheitspsychose diente, sich das Kind bemühte, in eine Welt einzutreten, in der es von Anfang an ein Fremder war.

Die wesentlichen Bestimmungen des klinisch-phänomenologischen Störungsbildes be­zogen sich auf Kern- und Begleitsymptome, die zu einem Syndrom zusammenzufassen sind. Aufgrund Stereotyper und gleichzeitig bizarrer Verhaltensmuster wurde diese bis­lang als Psychose bezeichnet. Zu ihr gehört auch der frühkindliche Autismus nach KANNER.

RUTTER und SCHOPLER (1987) betrachten den Autismus als Entwicklungsstörung, da die ernsthafte Störung bei autistischen Personen zu Abweichungen im Verhalten führt. Bei einer Psychose geht der Realitätssinn nach einem bereits bestehenden norma­len Entwicklungsprozess verloren, weshalb sich beide Begrifflichkeiten voneinander unterscheiden. In den 60er Jahren entwickelten sich drei Initiativen, die zu einem besse­ren Verständnis zum Autismus verhelfen sollten: Langzeitstudien, psychologische und vergleichende Studien. Langzeitstudien wurden mit Kindern durchgeführt, die den di­agnostischen Kriterien des Kernautismus genügten. Alle Studien belegten, dass autisti­sche Symptome von der frühen Kindheit bis in das Erwachsenalter bestehen blieben. Auch fand man heraus, dass sich bei intelligenten autistischen Kindern keine Verbesse­rungen ereigneten, wenn sie vor dem fünften Lebensjahr keinen sinnvollen Sprachge­brauch erlernten. Psychologische Studien konzentrierten sich genau auf diesen Aspekt, da die Sprachentwicklung und ein gewisser Grad an Intelligenz wichtige Faktoren in der Betrachtung autistischer Kinder darstellen. Vergleichsstudien dienten seit Ende der 60er Jahre für die Untersuchungen auf Unterscheidungsmerkmale von autistischer, geistig behinderter und schizophrener Kinder. Während geistig behinderte Menschen durchaus soziales kompetentes Verhalten aufweisen und bei einer Schizophrenie der Entwick­lungsprozess vorhanden war, ist all das bei einer autistischen Störung nicht gegeben. Die Schizophrenieforschung entdeckte außerdem, dass Kindheitspsychosen entweder vor dem dritten oder nach dem elften Lebensjahr beginnen (vgl. Kusch/Petermann, 2002, S. 11-13).

Den Durchbruch in der Autismusforschung gelangen HERMELIN und O'CONNOR (1970) durch ihre experimentellen Untersuchungen. Diese speziellen „Versuchspläne“ konnten die ASS durch genaue Beschreibungen und Berücksichtigung der autismusspe­zifischen Besonderheiten von anderen Störungen abgrenzen. Bei genaueren Untersu­chungen wurde bei vielen Formen der TE Intelligenz- und kognitive Defizite eng mit Störungen des Sozialverhaltens beobachtet, welche auch zusammen hingen. Weiterhin wurde klar, dass die Intelligenz nicht zur Erklärung des autistischen Verhaltens genutzt werden konnte (vgl. Kusch/Petermann, 2002, S. 14 f.).

Fünfzehn Jahre später gewannen BARON-COHEN, LESLIE und FRITH (1985) neue Er­kenntnisse aufgrund psychologischer Experimente und konnten somit nachweisen, dass autistische Kinder nicht in der Lage sind sich in andere Menschen hineinzuversetzen. Das kognitive Defizit wird als Störung der „theory-of-mind“ angesehen und verhindert gänzlich das Empfinden von Empathie und Sympathie. So kann die spezifische Störung des Sozialverhaltens bei Kindern mit autistischer Störung erklärt werden. In den späten 80er Jahren beschäftigten sich neurologische Studien damit, ob die Störung kognitiver Natur sei oder ob bestimmte Prozesse daran beteiligt sind, die unabhängig von den Kognitionen und der Intelligenz sind. Hierbei sind kognitive, sowie auch nicht­kognitive Faktoren zu berücksichtigen. Erst mit Hilfe der Magnetresonanztomografie (MRT) konnte nachgewiesen werden, dass die Amygdala nicht an der Regulation sozia­ler Interaktionsabläufe beteiligt ist. Die betroffene Studie hierzu wird dazu beitragen, völlig ungeklärte Pathogenese autistischer Störungen zu entschlüsseln.

Die Entwicklungspsychopathologie hat dazu beigetragen, dass „die Erforschung der Zusammenhänge zwischen neurologischen und psychologischen Prozessen in der Ent­wicklung der autistischen Störung zunehmend die Suche nach einzelnen ätiologischen Ursachenfaktoren ersetzt“ (vgl. Kusch/Petermann, 2002, S. 15-17).

Zwei wesentliche Aspekte sind für den Autismus bei der Fülle an Aktivitäten und Ergebnissen, die die Autismusforschung in den letzten Jahren gewonnen hat, zentral:

- Die Störung besteht seit der Geburt oder entwickelt sich in den ersten eineinhalb Jahren und
- die qualitativ abweichende Entwicklung des Sozialverhaltens.

Es wird empfohlen sich hauptsächlich auf Studien in der Darstellung des Autismus zu konzentrieren, die sich mit den sozialen Beeinträchtigungen von sehr jungen Kindern befassen, da für das Verständnis von Autismus die Entwicklung der Störung von Bedeu­tung ist (vgl. Kusch/Petermann, 2002, S. 18).

2.3. Frühkindlicher Autismus

Der austro-amerikanische Kinder- und Jugendpsychiater Leo KANNER veröffentlichte im Jahr 1943 erste Beschreibungen des frühkindlichen Autismus (daher auch Kanner- Syndrom genannt). Hierbei beobachtete er seit 1938 elf Kinder im Alter zwischen zwei und elf Jahren. Er entwickelte ein Modell mit dem Namen „Autistische Störung des affektiven Kontakts“ anhand von entwicklungstypischen Merkmalen und Beobachtun­gen von Verhaltensweisen der Patienten und deren Familien und klassifizierte darin Primär- und Sekundärsymptome (vgl. Hartl, 2010, S. 29 f.).

Gekennzeichnet ist der frühkindliche Autismus (early infantile) durch eine Anzahl von massiven Störungen, die den Entwicklungsverlauf in entscheidenden Dimensionen stagnieren lassen. Neben der Unfähigkeit in sozialer Interaktion, die eine spätere In­tegration nur schwer möglich machen, existieren auch noch Untersymptome, wie feh­lende und mangelnde Kontaktaufnahme der Kinder, ritualisierte Verhaltensweisen, eine gestörte Sprachentwicklung und der Beginn der Störung vor dem 30. Lebensmonat. Aufgrund der Vielzahl an Symptomen und der individuell unterschiedlichen Ausprä­gung der Störung ist eine Differentialdiagnose in der Frühphase recht schwierig. Häufig kann eine Diagnose erst gegen Ende der Vorschulzeit explizit gestellt werden. Der früh­kindliche Autismus wird auch als Syndrom bezeichnet, da sich dieser übergreifende Begriff aus verschiedenen Symptomen zusammensetzen lässt. Der Terminus wird von anderen Störungen, wie dem psychogenen Autismus, dem Hospitationssyndrom und dem Asperger-Syndrom, in der Kategorie der tiefgreifenden Entwicklungsstörung diffe­rentialdiagnostisch abgegrenzt (vgl. Janzowski, 1997, S. 39-41).

Das auffälligste Symptom dieser Störung ist der extreme Rückzug auf das eigene Selbst. KANNER verwendete hierfür den Begriff „Autismus“, welcher durch den Aus­druck des In-sich-zurückgezogen-Seins bei Schizophrenen nach BLEULER geprägt wurde. Die frühkindliche Störung besteht von Beginn des Lebens und manifestiert sich in der frühen Kindheit. Erste Anzeichen machen sich bereits im Säuglingsalter bemerk­bar, wie fehlendes Lächeln, antizipatorische Haltung, kein Blickkontakt und keine Re­aktionen auf Sprache. Sie sind unfähig, Beziehungen in normaler Weise aufzunehmen und zu anderen Personen zu entwickeln. Jedoch entsteht bei den Kindern eine starke Faszination für bestimmte Objekte, an die sie sich binden. Bevorzugt werden solche Gegenstände, die kreiseln, schaukeln oder sich anders bewegen oder sich in eine be­stimmte Anordnung zueinander bringen lassen. Die Objekte an sich sind weniger faszi­nierend, viel mehr sind es die besagten Eigenschaften dieser Gegenstände. Kinder und Jugendliche mit der Diagnose „Frühkindlicher Autismus“ können Personen nicht von Objekten unterscheiden. Sie verhalten sich auch, als seien Menschen Dinge und keine Personen. Aus diesem Grund stellen sie keine Kommunikation zu Menschen her, auch der Versuch der Kommunikation von außen ist aussichtslos und wird vom betroffenen Kind eher als Störung wahrgenommen. Daher ist es nicht verwunderlich, warum nur die Hälfte aller autistischen Kinder sprechen (vgl. Sievers, 1982, S. 8-10).

Durch die mangelnde Abstraktionsfähigkeit⁵ wird vermehrt auf einen Intelligenzde­fekt zum Bild der Störung hingewiesen. Autismus ist meist mit verringerter Intelligenz verbunden, weshalb auch etwa die Hälfte der Kinder als geistig behindert eingestuft wird. Eine Vermutung für Intelligenzminderung sei der mangelnde Kontakt zur Außen­welt. Das betroffene Kind beraubt sich durch Einkapselung der pathologischen Ent­wicklungsreize seiner Umwelt. Jedoch zeigen sich auf der anderen Seite einige außeror­dentliche Gedächtnisleistungen, häufig verbunden mit erstaunlichem Umgang mit Zah­len. Kinder mit Autismus entwickeln nicht selten Stereotypien unterschiedlichster Art. Bezogen auf das motorische Verhalten sind es beispielsweise rhythmische Hin- und Herbewegungen des Kopfes oder des Körpers, sowie Auf- und Abbewegungen der Ar­me. Auch Gegenstände werden als Stereotype genutzt, z. B. das Kreiseln von Dosende­ckeln, das Anblasen von Papierstreifen, die dadurch flattern und das Sortieren und An­ordnen von Objekten. Das autistische Kind hat das Bedürfnis nach Gleichheit der räum­lichen und zeitlichen Struktur seiner Umwelt. Dieses Phänomen wird beschrieben als „Symptom des autistischen Alleinseins“ und ist nach KANNER eines der Hauptkriterien für die Diagnose „Infantiler Autismus“. In einer Definition zur Störung sagt er folgen­des:

„Das autistische Kind verlangt begierig danach, in einer statistischen Welt zu leben, eine Welt, in der keine Veränderung geduldet wird. Der Status quo muss um jeden Preis auf­rechterhalten werden. ... Die meisten seiner Tätigkeiten dienen dem ernsten, erhabenen, andächtigen Erzwingen der Aufrechterhaltung von Gleichheit, von absoluter Identität“ (Sievers, 1982 zit. n. Kanner, 1951, S. 8-16).

Eine bedeutende Voraussetzung für die Diagnose ist, dass das klinische Erscheinungs­bild nicht durch eine andere tiefgreifende Entwicklungsstörung besser erklärt werden kann. Im Weiteren lässt die Definition ein weites Spektrum möglicher Erscheinungs­formen und Schweregrade der Störung zu, sodass es „den“ Autismus nicht gibt (vgl. Hartl, 2010, S. 30). Dadurch wird ein multifaktorielles Verursachungs- und Bedin­gungsgeflecht (Autismusfaktor) vermutet, der sich aus vielen verschiedenen Facetten zusammensetzt und durch mehrere Faktoren bedingt ist (vgl. Janzowski, 1997, S. 39-41).

2.4. Atypischer Autismus

Man spricht von „Atypischem Autismus“, wenn eine tiefgreifende Entwicklungsstörung vorliegt, die dem frühkindlichen Autismus ähnelt, jedoch der typischen Definition nicht ganz entspricht. Hier werden autismusähnliche Symptome angenommen, die als Folge einer geistigen Behinderung mit einhergehen. In der amerikanischen Literatur spricht man beim atypischen Autismus von einer schweren geistigen Behinderung, da nicht alle Kriterien des infantilen Autismus auftreten. Dies tritt auch bei Kindern mit normaler Intelligenz auf, weshalb es eher dem Asperger-Syndrom entspricht (vgl. Jorgensen, 1998, S. 86).

Die atypische Störung zeigt das Vollbild des frühkindlichen Autismus, nur tritt die­ses viel später ein. Da die Auffälligkeiten nicht alle drei Bereiche des infantilen Autis­mus abdecken (Einschränkung der sozialen Interaktion, in der Kommunikation und des repetitiven Verhaltens) existieren im ICD-10 zwei Arten des atypischen Autismus:

- Autismus mit atypischem Erkrankungsalter, d. h. alle Kriterien werden nach dem Kanner-Syndrom erfüllt, jedoch erst nach dem 3. Lebensjahr und
- Autismus mit atypischer Symptomatologie, d. h. die Symptome werden zwar vor dem 3. Lebensjahr manifestiert, entsprechen aber nicht dem Vollbild des infanti­len Autismus.

Dies trifft auf Kinder mit erheblicher Intelligenzminderung einhergehend mit Entwick­lungsstörungen in der Sprache zu, weshalb man auch von einer Intelligenzminderung mit autistischen Zügen spricht. Das ist insofern bedeutend für die Praxis, da Eltern eine Diagnose von „Autismus“ besser akzeptieren können, als das Aussprechen einer geisti­gen Behinderung. Der Verlauf und die Prognose hängen davon ab, ob sich Sprache ent­wickelt und ob sie kommunikativ gebraucht werden kann. Im Hinblick auf Ursachen und Behandlung gilt alles, was für den frühkindlichen Autismus vorgesehen ist (vgl. Remschmidt, 2002, S. 62 f.).

Die atypische Entwicklungsstörung besteht auch dann, wenn der Entwicklungsrück­stand der Kinder uncharakteristisch kontaktarm ist, aber gleichzeitig Stereotype der au­tistischen Störung aufweisen. Das Niveau der Fähigkeiten und der Sprache ist so sehr begrenzt, dass Abweichungen in der Kommunikation nicht zu beurteilen sind. Es ist nur allgemein feststellbar, dass kommunikative Fähigkeiten kaum entwickelt worden sind. Man geht davon aus, dass eine Hirnschädigung, begleitend von Epilepsie, eine wesent­liche Ursache dieser Störung ist. Anders als bei dem Asperger- und Kanner-Syndrom, bei dem überwiegend Jungen betroffen sind, ist hier die Geschlechterverteilung der Be­troffenen gleichmäßig (vgl. Jorgensen, 1998, S. 87).

2.5. Epidemiologie

Die Epidemiologie beschäftigt sich mit der räumlichen und zeitlichen Verteilung von Krankheiten und Störungen. Gefragt wird nach der Prävalenz, also nach der Häufigkeit von Störungen und Erkrankungen. Zum anderen wird nach der Inzidenz gefragt, d. h. nach der Anzahl neu auftretender Fälle im definierten Zeitraum. Bedeutende Ziele der epidemiologischen Untersuchungen sind einmal die Identifikation von Faktoren, die den Verlauf, den Behandlungsverlauf und die Entstehung mitbestimmen, die Identifikation neuer Syndrome, die Abschätzung des Handlungsbedarfs, die Förderung von bestimm­ten sozialen Präventionsmaßnahmen für die Risikopopulation und die Verbesserung von Behandlungsangeboten (vgl. Kusch/Petermann, 2001, S. 49).

In dem Bereich der Epidemiologie treten viele Schwierigkeiten auf, da das Krank­heitsbild eher selten ist und es Probleme in der Abgrenzung des infantilen Autismus zur schweren geistigen Behinderung gibt. Aufgrund des unterschiedlichen Entwicklungs­standes der Kinder erfolgt die Betreuung durch unterschiedliche Institutionen (geistige behinderte Einrichtungen, kinderpsychologische und psychiatrische Einrichtungen). Auch bei höherem kognitivem Entwicklungsstand gibt es etwaige Schwierigkeiten. Da­her wurde die Anwendung eines zweistufigen Verfahrens zur epidemiologischen Unter­suchung eingeführt, in dem alle Kinder erfasst werden, die autistische Symptome auf­weisen. Die Vorerhebung erfolgt hier in Einrichtungen und Schulen, bei der Betreuung von Kindern mit Behinderungen oder solchen, die emotional gestört und/ oder verhal­tensauffällig sind. Die ausgelesene Stichprobe wird dann einer zeitaufwändigen Unter­suchung unterzogen (vgl. Innerhofer, 2002, S. 202).

Die Meisten nach 1987 durchgeführten Studien orientieren sich am DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV oder ICD-10, wobei bis zu Beginn der 80er Jahre nur schlecht vergleichbare Studien durchgeführt wurden. Seit der großen Studie von WING und GOULD (1979) wurden neue Anforderungen an die Durchführung von epidemiologi- sehen Studien angelegt (sie untersuchen nicht nur den „reinen“ Autismus, sondern auch die Übergänge zu anderen Störungsgruppen). Hierbei sind folgende Kriterien zu be­rücksichtigen:

- soziale Beeinträchtigungen,
- verzögerte und veränderte Sprachentwicklung,
- stereotypes, wiederholtes und rituelles Verhalten.

Die genannten Störungskriterien bilden zusammen eine Verhaltenstriade des Autis- mussprektrums. Im Mittelpunkt steht die Berücksichtigung des gesamten Spektrums. Dazu gehört ebenso die Beachtung konfundierter⁶ und komorbider⁷ Entwicklungsstö­rungen (vgl. Kusch/Petermann, 2001, S. 49 f.).

Die Prävalenz autistischer Störungen hängt mit der Enge der Definition zusammen. Oft werden Störungen eingeschlossen, bei denen die Symptome nicht so gut ausgeprägt sind, weshalb es keine Studie mit genauen Prävalenzraten gibt. Forscher sind sich je­doch bis dato einig, dass etwa vier bis fünf Kinder auf 10.000 Kinder eine autistische Störung haben. Neue Untersuchungen belegen, dass die Rate etwa doppelt so hoch ist (ein Kind auf 1.000 Kinder). Die Untersuchungen, die eine größere Häufigkeit belegen, stützen sich auf Beeinträchtigungen in den Bereichen der sozialen Beziehungen, der Kommunikation und der Stereotypien. EHLERS und GILLBERG (1993) kamen zu der Erkenntnis, dass 0,3 % bis 0,7 % der Kinder Symptome des infantilen Autismus aufwei­sen, wobei Jungen etwa viermal häufiger betroffen sind als Mädchen, vor allem unter den intelligenteren autistischen Kindern. Mädchen sind im Durchschnitt stärker geistig behindert (vgl. Innerhofer, 2002, S. 202 f.).

Nach STEINHAUSEN (2000) sind ca. acht bis 16 auf 10.000 Kinder und Jugendliche von einer autistischen Störung betroffen. An dieser Stelle muss man sich fragen, ob hier der Begriff Autismus weiter gefasst wird und ob die Prävalenz der Störung, so wie wir sie kennen, zugenommen hat (vgl. Hansen, 2001, S. 17). Hierbei kann es sich auch um ein Artefakt handeln. Eine Verfälschung der Angaben ist möglich und kann durch Stichprobenfehler, gesteigerter Sensibilität gegenüber der Störung oder verfälschter Erhebungsmethoden begünstigt werden. Nach SPONHEIM und SKJELDAL (1998) kön­nen diagnostische Kriterien die Ursache dafür sein. Die ICD-9 Kriterien sind niedriger als die im ICD-10 und diese sind wiederum niedriger als die Kriterien im DSM-IV oder der psychosomatischen Verfahren. Gerade bei Kindern im Vorschulalter sind die Er­gebnisse niedrig, da die Kriterien nicht alle auf die autistische Störung zutreffen. Nach dem neuen Diagnosesystem „Zero to Three“ (1999) erhöht sich die Rate erneut (1:500). BAIRD (2000) belegt eine Prävalenzrate bei Kleinkindern im 18. Lebensmonat von 30,8 pro 10.000 Fälle, weshalb durch eine stärkere Beachtung des Entwicklungsaspektes gezeigt wird, dass mit mehr Fällen, durch die Verwendung entsprechender diagnosti­scher Systeme, zu rechnen ist (vgl. Kusch/Petermann, 2001, S. 52-54).

Neue Forschungsergebnisse stützen sich weitgehend auf die Verhaltenstriade. GILLBERG (1984) sieht soziale Störungen bei Kindern mit Autismus als typisch an, wenn man das Alter bei Krankheitsbeginn und Intelligenzminderung außer Acht lässt. Eine Differenzierung innerhalb der Gruppe sozialer Störungen zeigt folgende Prä­valenzraten.

Tabelle 1. Prävalenzrate (Wing und Gould, 1979)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Berücksichtigt man das Alter bei Krankheitsbeginn, so erhält man eine Prävalenzrate von 2,0 pro 10.000 bei den sozial zurückgezogenen Kindern. Dies entspricht auch ande­ren Studien, die sich auf das Kanner-Syndrom beziehen. Durch die Anhebung des Al­terskriteriums erhöht sich auch die Prävalenzrate von 2 auf etwa 4-5 pro 10.000 (bei besonderer Beachtung der Zurückgezogenheit von 5 auf 10 pro 10.000). Eine Subgrup­pierung nach der Art der sozialen Beeinträchtigung führt noch einmal zu einem Anstieg. Wing und Gould gehen davon aus, dass soziale Defizite, je nach Entwicklungsstand des Kindes und nach zurückliegenden neurologischen Defiziten, unterschiedlich manifes­tiert werden können (vgl. Kusch/ Petermann, 2001, S. 50 f.).

BURD (1987) erkannte in seinen Studien, dass die „wahren“ Raten der gesamten au­tistischen Störung höher anzusetzen sind. Dies gilt für solche Studien, die zwischen so­zial kompetenten, jedoch geistig behinderten und sozial gestörten Kindern differenziert. Die „wahren“ Prävalenzraten des Kanner-Syndroms sind dahingegen niedriger einzu­schätzen, da diese meist falsch-positive Fälle diagnostizieren.

Die erste epidemiologische Studie von BRYSON (1988) basiert auf starke entwick­lungspsychologische orientierte Untersuchungen der Risikopopulation mit standardi­sierten Verfahren (Befragung, Entwicklungs- und Verhaltensdiagnostik). Bei einer Ge- schlechterverteilung von 2,5 Jungen auf ein Mädchen steht die Prävalenzrate bei etwa 10 pro 10.000 Kinder. Nach BURD sind 62 % aller Kernautisten und 37 % aller anderen Kinder mit typischen Entwicklungsstörungen unter sechs Jahre alt (vgl. Kusch/Petermann, 2001: S. 52 f.).

[...]

¹ Erklärungsmodell für die Ursache und Entstehung von Krankheiten (ZiFF, 2019)

² Klassifikationssystem zur Erfassung von psychischen Krankheiten und Intelligenzstörungen.

³ Neurologische Entwicklungsstörung, die nur bei Mädchen vorkommt, (vgl. Mediaplanet DE, Rett­Syndrom, Online-Artikel)

⁴ Bewegungsstörung durch frühkindliche Himschädigungen (von Bracht, 2018).

⁵ Fähigkeit zum Verständnis und zur Bildung abstrakter Sachverhalte, um sie nachvollziehen zu können (DWDS - ein Projekt der Berlin- Brandenburgischen Akademie der Wissenschaft).

⁶ Variation in der Symptomatologie (vgl. Kusch/Petermann, 2001, S. 50).

⁷ Diagnostisch abgrenzbares Krankheitsbild, welches zusätzlich zu einer Grunderkrankung vorliegt (vgl. Freitag/Retz, 2007, S. 13).